ASPEKTY PSYCHOLOGICZNE W ŁUSZCZYCY

Katedra i Klinika Dermatologii, Chorób Przenoszonych Drogą Płciową i Immunodermatologii CM UMK w Toruniu

Kierownik: Prof. dr hab. nauk med. Waldemar Placek

Lek. Luiza Marek

Łuszczyca jest przewlekłą chorobą skóry o złożonej etiologii.

Istotną rolę w etiopatogenezie odgrywają takie czynniki jak:

- podłoże genetyczne - podłoże immunologiczne - czynniki środowiskowe - stan emocjonalny pacjenta

Skóra jako organ komunikacji i percepcji odgrywa istotną rolę w kontaktach interpersonalnych.

Łuszczyca wywiera ogromny wpływ na stan emocjonalny chorego, jego samopoczucie, własną akceptację czy odbiór przez otoczenie.

Robert Adler -1980r

Układ Układ Układ Psychika

nerwowy endokrynny odpornościowy

SKÓRA

PSYCHODERMATOLOGIA

WPŁYW STRESU PSYCHOLOGICZNEGO NA PROCESY ŁUSZCZYCOWE ( Janowski i wsp. 2005)

STRES PSYCHOLOGICZNY

Aktywacja hormonalna Aktywacja nerwowa

Oś podwzgórze-przysadka –nadnercza Autonomiczny układ nerwowy

Hormony glikokortkykosteroidowe Neuropeptydy skórne

Deficyt immunosupresji Immunoaktywacja Modulacja funkcji

(działanie ogólne) (działanie lokalne) komórek tucznych

Układ immunologiczny ( aktywacja) PROCESY

ŁUSZCZYCOWE: - reakcje zapalne w skórze - proces angiogenezy - proliferacja keratynocytów

WPŁYW UKŁADU NEUROENDOKRYNNEGO I ODPORNOŚCIOWEGO NA PSYCHIKĘ CZŁOWIEKA

- GKS indukują objawy zaburzeń psychicznych, nastroju-depresji i manii związane z wpływem kortyzolu na neuropeptydy

- Chorzy na depresję- uruchomienie mechanizmów odporności komórkowej (cytokiny prozapalne uwalniane z makrofagów, białka ostrej fazy z wątroby), wzrost poziomu cytokin (IL-1, IL-6, TNF), wzrost aktywnosci podwzgórzowo -przysadkowo -nadnerczowej

- INF alfa (wzw t.c) – nasilenie gniewu, depresji, wrogości- Badania doświadczalne na kotach- wstrzyknięcie IL-1 w

okolicę przyśrodkową podwzgórza i istotę szarą – wzrost wściekłości, a injekcja IL-2 hamowanie wściekłosci.

Dotychczasowe kierunki badań pacjentów z łuszczycą:

- stygmatyzacja - jakość życia - stres, strategie radzenia sobie ze stresem - czynniki psychogenne - wsparcie społeczne, wiedza pacjentów na

temat łuszczycy, przebiegu choroby i metod leczenia

- kontakty interpersonalne

Jakość życia pacjentów z łuszczycą

Definicja: Jakość życia związana ze zdrowiem określa

poziom sprawności i satysfakcji tych sfer życia, na które wpływ ma stan zdrowia pacjenta, odzwierciedla subiektywne postrzeganie wpływu choroby czy leczenia na fizyczne, psychologiczne i społeczne funkcjonowanie pacjenta.

Wpływ łuszczycy na jakość życia jest porównywalny do tego, jaki wywierają choroby układu sercowo-naczyniowego!!!

Jakość życia c. d.

- 80% pacjentów uważa za najgorszą cechę swojej choroby skrępowanie, tym większe, gdy zmiany obejmują odsłonięte części ciała (wg Stankler).

- Około 84% pacjentów zgłaszało trudności w nawiązywaniu nowych znajomości (wg Jobling).

- Około 50% chorych uważa, że łuszczyca jest główną przyczyną zahamowań w ich życiu płciowym, jest odczuwana jako dyskredytujące piętno, które separuje od innych osób i przerywa kontakty z nimi (wg Ramsay i O Reagan).

jakość życia c.d.

- 17% pacjentów było zakłopotanych faktem, że inni ludzie patrzą na nich lub zadają im pytania związane z ich zmianami skórnymi ( wg Dooley i Finlay).

- Kobiety częściej niż mężczyźni odczuwają większy stopień dyskomfortu w odniesieniu do życia społecznego, uprawiania sportu, czy relacjach z przyjaciółmi (wg Roenick i Roenick).

- Pacjenci z łuszczycą uważają, że ich ciało jest „nieczyste” oraz, że ich choroba jest traktowana przez innych jako zakaźna.

jakość życia c.d.

- 74% pacjentów twierdziło, że szczególnie uciążliwe były problemy związane ze świądem i drapaniem w przebiegu łuszczycy, dodatkowo 51% zgłaszało trudności w akceptacji złuszczania się wykwitów (Koo).

- Trudności domowe mogą być również związane z procesem leczenia, a przede wszystkim z koniecznością stosowania maści.

- Aspekt ekonomiczny, około 22% chorych nie ma środków na terapię (Gupta).

Stygmatyzacja

Definicja:Zdarzenia i sytuacje w życiu człowieka , które są

rozpoznawane przez otoczenie jako zjawiska piętnujące daną jednostkę i prowadzące do jej odtrącenia, co w konsekwencji wypacza bądź niszczy jej społeczną akceptację i status społeczny.

stygmatyzacja c.d.

Łuszczyca jako przewlekła i nieuleczalna choroba skóry często bywa powodem społecznego odrzucenia, co prowadzi do stopniowej separacji i wycofywania się z życia społecznego dotkniętych nią osób.

Wielu pacjentów unika pływania i opalania się , uprawiania sportu, kupowania odzieży (z obawy przed jej przymierzaniem), korzystania z publicznych środków transportu, wizyt u fryzjera.

stygmatyzacja c.d.

Osoby chorujące na łuszczycę często czują się odpychające fizycznie, obawiają się też, że inni mogą czuć odrazę przy bliskim kontakcie z ich zmianami skórnymi.

W rzeczywistości, pacjenci doświadczają zarówno subtelnego jak i otwartego odrzucenia ze strony ludzi, którzy odczuwają niechęć na widok zmian skórnych i/ lub obawiają się że widoczne schorzenie może okazać się zaraźliwe

stygmatyzacja c.d.

Pacjenci mają obawy przed nawiązywaniem nowych kontaktów, czy aktywnym uczestniczeniem w działalności grupy.

Często nie mogą znaleźć zatrudnienia z powodu długotrwałych hospitalizacji lub ograniczeń fizycznych.

Na stan emocji pacjenta wpływają nie tylko objawy fizyczne i aspekt wizualny choroby skóry.

Przyczyniają się do tego także np. zmęczenie, odczuwana bezradność oraz ograniczony dostęp do wsparcia społecznego.

Czynniki te wpływają negatywnie na jakość życia pacjentów z łuszczycą bardziej niż ogólny stan kliniczny chorego.

Łuszczyca jest chorobą psychofizjologiczną w której zmiany mogą być wywoływane bądź mogą się nasilać pod wpływem czynników emocjonalnych.

Do najczęstszych obserwowanych reakcji emocjonalnych należą:

- depresja , niepokój, gniew

Ponadto negatywne stany emocjonalne mogą być przyczyną lub mogą zaostrzać zmiany skórne, taka interakcja często leży u podstaw tzw. błędnego koła, zachodzącego między stanem skóry a emocjami.

W grupie pacjentów z łuszczycą zgłaszających nasilenie zmian po stresie stwierdzono:

- zmniejszoną produkcję kortyzolu - wzrost ciśnienia krwi i akcji serca - wzrost poziomu epinefryny

Interwencje psychologiczne u tych pacjentów przynoszą poprawę w leczeniu (sesje psychoterapii, hipnozy).

Okresy psychologicznej adaptacji do choroby:

1. Szoku

2. Zaprzeczania3. Złości i smutku4. Akceptacji

Pacjent musi zaakceptować wygląd zmian chorobowych, reakcje innych

ludzi, zmienić styl życia.

Mobilizacja do walki z chorobą i aktywne radzenie sobie w trudnych

sytuacjach.

Konsekwencje psychologiczne:

Ocena osobowości pacjentów przy użyciu testu MMPI, stwierdzono podwyższoną liczbę punktów w skali psychastenii (główne jej cechy to: brak pewności siebie i obniżona samoocena , często związana z głębokim poczuciem winy) i w skali histerii (charakteryzuje ja zaabsorbowanie dolegliwościami fizycznymi, objawy depresyjne i lękowe) (Goldsmith i wsp.)

Chorzy ujawniali znacząco niższe wyniki w zakresie wizerunku własnej osobowości, oraz sceptycyzm, przeżywanie stanów zwątpienia, niepokoju i wątpliwości (Gieler i wsp.)

Konsekwencje psychologiczne c.d.

Doświadczane przez pacjentów z łuszczycą odczucia: obniżonej samooceny i odsunięcia są związane z istnieniem wykwitów chorobowych, natomiast dodatkowe odczucie odrzucenia – z lokalizacją zmian skórnych w okolicach odkrytych (Schmid-Ott i wsp).

Obecność objawu punkcikowatego krwawienia, jest najsilniejszym symbolem odczuć napiętnowania i rozpaczy doświadczanych przez pacjentów z łuszczycą (Ginsburg i Link).

Konsekwencje psychologiczne c.d.

Chorzy ujawniali znacząco niższe wyniki w zakresie wizerunku własnej osoby, oraz sceptycyzm, przeżywanie stanów zwątpienia, niepokoju i wątpliwości (Gieler i wsp.)

Podwyższone wyniki w zakresie agresji w stosunku do otoczenia, natomiast obniżone dla autoagresji (Matussek i wsp.)

Zachowania lękowe(Giordano i wsp.)

Obecność zaburzeń neurotycznych (Duran i wsp.)

Wzrost tendencji obsesyjnych (Hardy i Cotteril)

Konsekwencje psychologiczne c.d.

9,7% pacjentów z łuszczycą wykazywało

pragnienie swojej śmierci związane z istnieniem

choroby, natomiast u 5,5% stwierdzono aktywne myśli

samobójcze w trakcie prowadzonych badań

(Gupta i wsp.)

konsekwencje psychologiczne c.d.

Według Zalewskiej i inn. istnieje zależność między wiekiem chorych a ich ogólnym stanem zdrowia psychicznego. Wraz z wiekiem pacjenci prezentowali większy niepokój (głównie kobiety) oraz nasilenie objawów depresyjnych (głównie mężczyźni). Młodsi mężczyźni są w znacząco lepszej kondycji psychosocjalnej oraz rzadziej odczuwają wstyd czy zmartwienie.

Wykazano, że pacjenci prezentujący podwyższony poziom lęku i niepokoju potrzebowali prawie 2x więcej czasu na wyleczenie niż chorzy, u których poziom lęku i niepokoju był niski.

Pogorszenie nastroju spowodowane chorobą jest reakcją naturalną.

Łuszczyca silnie wpływa na psychologiczne i społeczne aspekty funkcjonowania pacjenta. Niezależnie od nasilenia objawów i lokalizacji zmian mogą im towarzyszyć takie zaburzenia

jak depresja, czy stany lękowe.

OBJAWY NIEPOKOJĄCE:

- obniżenie nastroju, uczucie pustki, smutku- zmęczenie, utrata energii - uczucie bezwartościowości, lub nadmierne i

nieuzasadnione poczucie winy- obniżona zdolność myślenia lub koncentracji uwagi,

niezdecydowanie- zmniejszenie zainteresowania codziennymi czynnościami,

brak odczuwania przyjemności- znaczna utrata masy ciała, lub nadmierny przyrost masy- bezsenność lub nadmierna senność - pobudzenie lub zahamowanie psychoruchowe- myśli samobójcze

terapia c.d.

Pacjenci którzy zdradzają sposób myślenia, sugerujący możliwość skrzywdzenia siebie lub innych, pacjenci u których stwierdza się czynne objawy psychotyczne, osoby które w zauważalny sposób cierpią na silne stany lękowe, depresję i podniecenie powinni zostać skierowani do psychiatry, psychologa.

Terapia

Niefarmakologiczne metody leczenia łuszczycy rzadko są stosowane w postaci monoterapii , najczęściej wykorzystuje się je w ramach terapii wspomagającej, towarzyszącej leczeniu tradycyjnymi środkami, prowadzi to do zmniejszenia dawkowania leków oraz kliniczną poprawę stanu zdrowia pacjenta.

Wykres potencjalnego zwiększenia poprawy klinicznej w terapii skojarzonej

(Richard G i wsp. Niefarmakologiczne metody postępowania w najczęściej występujących chorobach skóry i zaburzeniach psychodermatologicznych.

Dermatologica 5/2008)

terapia c.d.

Do najczęstszych metod zalecanych w łuszczycy należy:

- psychoterapia behawioralno-poznawcza - modyfikacja zachowania- terapia wglądowa- terapia rodzinna- psychoterapia wsparcia

terapia c.d.

Pacjenci uczęszczający na spotkania w ramach terapii poznawczo-behawioralnej wykazali się 3-krotnie wyższą poprawą kliniczną w porównaniu z grupą w której stosowano tylko leczenie konwencjonalnymi środkami.

Sposoby radzenia sobie w trudnych sytuacjach:

- ekspresja emocji ( okazywanie złości)- wsparcie społeczne- odwracanie uwagi- zmiana sposobu myślenia i postrzegania sytuacji

wzbudzających lęk- zdecydowane sposoby radzenia sobie z

komentarzami, lub trudnymi sytuacjami społecznymi

„ Nie chodzi tu po prostu o tryumf ducha nad materią, a o to, że ten duch ma znaczenie”