LUTSσενέαγυναίκα

Α.Αθανασόπουλος–Α.Αποστολίδης

ΈντυποδήλωσηςσυμφερόντωνΑθανασόπουλος

•  Υπήρξεήείναι:•  Σύμβουλος,ΕρευνητήςήΟμιλητήςγιατιςφαρμακευτικές

εταιρείες:•  Pfizer,•  Astellas,•  Lilly,•  UCB,•  Allergan,•  Galenica,•  Meditrina,•  Ranbaxy•  ΜαυρογένηςΕλλάς(Coloplast),

ΈντυποδήλωσηςσυμφερόντωνΑποστολίδης

•  Πολυκεντρικάήαυτόνομαερευνητικάπρωτόκολλα•  Συμβουλευτική•  Τιμητικήαμοιβήγιαομιλίες•  Κάλυψησυνεδριακώνσυμμετοχών

�  AstellasPharma,Inc.,�  Allergan,Inc.,�  PfizerInc,� ΜαυρογένηςΕλλάς(Coloplast),�  Galenica,�  PierreFabreMedicament.

Τοπρόβλημα•  Ασθενής29ετών•  Εκτίμησημετάαπόεμπύρετοουρολοίμωξηκαιενδονοσοκομειακήνοσηλεία

•  Ιστορικό:– ακράτειαούρωνμικτούτύπου,κυρίωςεπιτακτικού

– 2-3σερβιέτες/24ωρο– συχνουρίαανά2h,νυκτουρίαΧ1-2– ανεπαρκήςανταπόκρισησετολτεροδίνη2mg– υποτροπιάζουσεςκυστίτιδες–δύσοσμαούρα– από3ετίαςτουλάχιστον

Ατομικόαναμνηστικό•  Αναφέρει‘φυσιολογικάευρήματα’σεγυναικολογικήεξέταση

•  Δυσκοιλιότητα–Duspatalin•  Ήπιακατάθλιψη–έλαβεZanipramγιασύντομοδιάστημααλλάδιέκοψε•  Συγγενήςσυναδέλφου

•  Κλινικάευρήματα– Απουσίακυστεοκήλης-ορθοκήληςσεValsalva–  Δοκιμασίαβήχαήπια(+)σεέπειξηπροςούρηση–  Υπόλευκακολπικάυγρά–ογυναικολόγοςτης‘ταθεωρείάνευσημασίας’

Ερώτηση Καθόλου Λιγότεροαπό1στις5

Λιγότερεςαπότιςμισές

φορές

Περίπουτιςμισέςφορές

Περισσότερεςαπότιςμισές

φορές

Σχεδόνπάντα

Αίσθημαατελούςκένωσης

0 1 2 3 4 5

Συχνουρία<2ώρες

0 1 2 3 4 5

Διακεκομμένηούρηση

0 1 2 3 4 5

Επιτακτικότητα 0 1 2 3 4 5

Ελαττωμένηροή

0 1 2 3 4 5

Δυσχέρειαέναρξης

0 1 2 3 4 5

Νυκτουρία 0 1 2 3 4 5

Πολύευχαριστη

μένη

Ικανοποιημένη

Μάλλονικανοποιημέ

νη

Ούτεικανοποιημέ

νηούτεδυσαρεστημ

ένη

Μάλλονδυσαρεστημένη

Δυστυχισμένη

Ποιότηταζωής 0 1 2 3 4 5

Ουροροομετρία:άμεσαμετάνοσηλεία

-Καλλιέργειαούρων:αρνητική

– Όγκοςούρησης27ml– Qmax10,8ml/s– PVR18ml

Αντιμετώπιση(1)•  Κυστεοσκόπηση•  Καλλιέργειεςκολπικού-τραχηλικούεπιχρίσματος•  Ημερολόγιοούρησης•  ΑξονικήτομογραφίαΑ.Κ.Ο.•  Ουροδυναμικόςέλεγχος

•  Αντιχολινεργικό•  β3-διεγέρτης•  Χημειοπροφύλαξη•  Συμπληρώματα–φυτικάεκχυλίσματα

Στησυνέχεια...•  Κυστεοσκόπηση:•  Απουσίαχωροκατακτητικήςεξεργασίας•  Μακροσκοπικήεικόνα‘τριγωνίτιδας’

•  Μιραμπεγρόνη50mgεπί3μηνο

•  ΥποκειμενικήβελτίωσηLUTS:50%•  Παραμονήβαθμούακράτειας–νυκτουρίας•  1-2βοηθήματαακράτειας/24ωρο•  Ωστόσο,νέοεπεισόδιοουρολοίμωξηςπροτουτέλουςτηςαγωγής

•  Καλλιέργεια:σταφυλόκοκκοςπηκτάση(-)>106όπωςκατάτηνοσηλεία

•  ΝέαεπιδείνωσηLUTS

Βιβλιογραφία:Ηπαρουσίαουρολοίμωξηςεπιβαρύνειτηνακράτειαούρων

•  913υγιείςμετεμμηνοπαυσιακέςγυναίκες•  60%ανέφερανακράτεια,μ.ο.4.7επεισόδια/μήνα

•  Μ.ό.απωλειών2.64/μήνασεγυναίκεςχωρίςUTIέναντι4.60φορές/μήνασεγυναίκεςμεUTI(P=0.04).

•  ΣτιςγυναίκεςπουανέπτυξανUTI(n=78),Χ1.5φοράμεγαλύτερες/συχνότερεςαπώλειεςούρωντις3πρώτεςμέρεςμετάτηνέναρξητηςλοίμωξης

MooreEEetal.ObstetGynecol.2008;111(2Pt1):317-23

Κλινικάσημαντικήβακτηριουρία

•  >103cfu/mLουροπαθογόνωνσεδείγμααπότομέσοούρησης(MSU)σεοξείεςμηεπιπλεγμένεςκυστίτιδεςσεγυναίκες

•  >104cfu/mLουροπαθογόνωνσεMSUσεοξείεςμηεπιπλεγμένεςπυελονεφρίτιδεςσεγυναίκες

•  >105cfu/mLουροπαθογόνωνσεMSUσεγυναίκες,ή>104cfu/mLουροπαθογόνωνσεMSUσεάνδρες,ήσεδείγμαούρωναπόκαθετήρασεγυναίκες,σεεπιπλεγμένηλοίμωξη

M.Graßeetal.EAUGuidelinesonUrologicalInfec8ons2014

Επιπολασμός“χαμηλής“βακτηριουρίαςσεγυναίκεςμεακράτεια

•  Προοπτική,διασταυρούμενημελέτησυχνότηταςβακτηριουρίας≥103CFU/mlσεδείγματακαθετηριασμού

•  Ν=213•  Τετραπλάσιαπιθανότηταβακτηριουρίαςσεγυναίκεςμεακράτειαέναντιεγκρατών(OR4.06;p=0.036)

•  Χαμηλήβακτηριουρίαστα2/3τωνδειγμάτων•  Μεβάσητηνδιάγνωση,συσχετισμόςμευπεραισθησίατηςκύστης(OR13.8;p=0.0017).

WalshCAetal.IntUrogynecolJ.2011Oct;22(10):1267-72

Μηανιχνεύσιμηβακτηριουρία/ουρολοιμώξειςσεOABασθενείς

OAB74%

ΑσθενείςμεLUTSΧωρίςοξείαδυσουρία/

συχνουρίαΑναζήτησηιατρικής

βοήθειας

Στείραπυουρία24%

ΘετικήκαλλιέργειαMSU21%

Φυσιολογικήανάλυση

55%

KhasriyaR,etal.JUrol.183,1843-1847,2010

Συσχετισμοί‘ασυμπτωματικής’βακτηριουρίαςμεOABκαικυστικόάλγος

Bacteriuria NoBacteriuriaICIQ-FLUTSSymptomItem Mean(SE) Mean(SE) Pvalue2a Nocturia 2.50(0.48) 1.46(0.12) 0.013a UrinaryUrgency 2.44(0.31) 1.67(0.12) 0.034a BladderPain 2.33(0.50) 0.83(0.11) 0.055a Day�meFrequency 1.50(0.58) 0.96(0.12) 0.156a Hesitancy 1.00(0.47) 0.78(0.11) 0.257a Straining 1.00(0.44) 0.51(0.09) 0.878a Intermi�ency 1.11(0.35) 0.95(0.11) 0.869a UrgencyInconvnence 1.94(0.42) 1.12(0.12) 0.0210a InconvnenceEpisodeFrequency 2.44(0.42) 1.48(0.11) 0.0211a StressInconvnence 1.56(0.58) 1.39(0.15) 0.0612a UnconsciousIncon�nence 0.88(0.33) 0.54(0.10) 0.2213a NocturnalEnuresis 0.78(0.40) 0.33(0.08) 0.06

SorrenMnoF,etal.NeurourologyandUrodynamics2014;DOI10.1002/nau

Ουροροομετρία

Υπόλοιπο:30ml

Αντιμετώπιση2

•  Αντιβιωτικήαγωγήωςεπίοξείαςκυστίτιδας•  Αντιβίωση+Χημειοπροφύλαξη•  Συμπληρώματα–φυτικάεκχυλίσματα•  Καλλιέργειεςκολπικού-τραχηλικούεπιχρίσματος

•  Ημερολόγιοούρησης•  Ουροδυναμικόςέλεγχος•  ΑξονικήτομογραφίαΑ.Κ.Ο.

Ημερολόγιοούρησης:ανεπαρκές,αλλάενδεικτικό

Ησυνέχεια

•  ΑξονικήΑΚΟ:χωρίςευρήματα•  Προγραμματισμόςγιαουροδυναμικόέλεγχομεαρνητικήκαλλιέργεια

•  ΧΜΠμεκεφαλοσπορίνηβ΄γενιάς(μεβάσητοαντιβιόγραμμα)

ΠροτεινόμενηΧΜΠσεμακροχρόνιαβάση(3-6μήνεςκαθημερινήςήεβδομαδιαίας

χορήγησης)

M.Graßeetal.EAUGuidelinesonUrologicalInfec8ons2014

ΠροτεινόμενηΧΜΠμονοδόσηςμετάαπόσεξ.επαφή

M.Graßeetal.EAUGuidelinesonUrologicalInfec8ons2014

Μηαντιμικροβιακήπροφύλαξη•  Ανοσοδιεγερτικά– OM-89(Uro-Vaxom®)(LE:1a,GR:B)–  StroVac®,Solco-Urovac®(LE:1a,GR:C)

•  Προβιοτικά(λακτοβάκιλλοι)–κολπικήχρήση–  Lactobacilluscrispatus:μίαμελέτησεπρο-εμμηνοπαυσιακέςγυναίκες(LE:1b,GR:B)

–  L.rhamnosusGR-1/L.reuteriRC-14:(LE:4,GR:C)–  Perosλήψη–στελέχηGR-1καιRC-14αποκαθιστάκολπικούςλακτοβάκιλλους,ανταγωνίζεταιουροπαθογόνακαιπρολαμβάνειβακτηριακέςκολπίτιδες(LE:1b,GR:C)

M.Graßeetal.EAUGuidelinesonUrologicalInfec8ons2014

Ουροδυναμικόςέλεγχος

1

2

Θεραπευτικήπρόταση•  Προσθήκησολιφενακίνης5mgστηνυπάρχουσααγωγή

•  ΣυνέχισηΧΜΠ(επιθυμίασυναδέλφου)•  Επανέλεγχοςσεέναμήνα–βελτίωση70%

• Υπόλοιπο:76ml• Ενημέρωσηκαιαύξησηδόσηςσολιφενακίνηςσε10mg• Υποκειμενικήβελτίωση80%• Ωστόσο,νέαUTIστο2μηνο–επιδείνωσηLUTSεκνέου• Καλλιέργεια(+)γιαE.Coli>106

Σολιφενακίνη+ΜιραμπεγρόνηστηνOAB:ημελέτηSYMPHONY

Σημαντικήβελτίωσηστουςόγκουςούρησης,συχνουρίακαιεπιτακτικότηταέναντιμονοθεραπείαςμεσολιφενακίνη5mgκυρίωςμεσυνδυασμούς5+50mg,

10+25mg,10+50mg

Αποτελεσματικότητα:μεταβολήτουμέσουαριθμούεπεισοδίωνακράτειας/24ωρο

-2 .0

-1 .5

-1 .0

-0 .5

0 .0

Me

an

(S

E)

ad

jus

ted

ch

an

ge

fro

m B

as

eli

ne

to

Eo

TB a s e lin e (S E )

-1 .8 0

-1 .5 3-1 .6 7

3 .1 5 (0 .1 0 ) 3 .2 4 (0 .1 1 ) 3 .3 1 (0 .1 2 )

(n = 7 0 4 ) (n = 7 0 6 ) (n = 6 9 7 )

S o life n a c in 5 m g S o life n a c in 1 0 m gC O M B IN A T IO N

Διαφοράθεραπείας-0,26(CI:-0,47έως-0,05)

p=0,001

Σολιφενασίνη5mg ΣΥΝΔΥΑΣΜΟΣ Σολιφενασίνη10mg

Έναρξη(SE)

Μέση(SE)προ

σαρμ

οσμέ

νη

μεταβο

λήαπό

τηνέναρ

ξηέωςτοΕοΤ

DrakeMJetal.EurUrol.2016Mar7.pii:S0302-2838(16)00207-4.

Αποτελεσματικότητα:Μεταβολήτουμέσουαριθμούουρήσεων/24ωρο

-2.0

-1.5

-1.0

-0.5

0.0

Mea

n (S

E) a

djus

ted

chan

ge fr

om B

asel

ine

to E

oTBaseline (SE) 9.13 (0.10)8.90 (0.10) 8.97 (0.10)

-1.14

-1.59

-1.12

(n=704) (n=706) (n=697)

Solifenacin 5 mg Solifenacin 10 mgCOMBINATION

Διαφοράθεραπείας-0,45(CI:-0,67έως-0,22)

p<0,001

Σολιφενασίνη5mg Σολιφενασίνη10mgΣΥΝΔΥΑΣΜΟΣ

Έναρξη(SE)Μέση(SE)προ

σαρμ

οσμένημεταβ

ολή

απότηνέναρ

ξηέωςτοΕοΤ

DrakeMJetal.EurUrol.2016Mar7.pii:S0302-2838(16)00207-4.doi:10.1016/j.eururo.2016.02.030.

Αντιμετώπιση3

•  Αντιβίωση+ΤροποποίησηΧΜΠ•  Καλλιέργειεςκολπικού-τραχηλικούεπιχρίσματος

•  Καλλιέργειασπέρματοςσυζύγου•  Συμπληρώματα–φυτικάεκχυλίσματα•  Συζήτησηγιαδιαλείποντεςκαθετηριασμούς•  Νευρολογικήεκτίμηση

Ησυνέχεια3

•  Αντιβίωση+τροποποίησηΧΜΠ:προσωρινήανακούφισησυμπτωμάτων

•  Λήψησκευάσματοςμύρτιλλου•  Διαδοχικέςυποτροπέςμε(+)καλλιέργειακάθεφορά

ΟχυμόςμύρτιλλουκαταστέλλειτηνπροσκόλλησηκλινικάουροπαθογόνωνστελεχώνE.Coliσεμοριακόεπίπεδο

Y.Tao,etal.JMedFood14(7=8)2011,739–745

Εκχυλίσματα/παράγωγαμύρτιλλου(cranberry-Vacciniummacrocarpon)

ΟιπροανθοκυανιδίνεςτουμύρτιλλουκαταστέλλουντονσχηματισμόβιομεμβρανώνCandidaalbicansσετεχνητάούρα.

RaneHSetal.JAn8microbChemother2014;69:428-36

ΜύρτιλλοέναντιΧΜΠ:προεμμηνοπαυσιακέςγυναίκες

BosmansJ,etal.PLOSONE2014;9(4):e91939

ΜύρτιλλοέναντιΧΜΠ:προεμμηνοπαυσιακέςγυναίκες

BosmansJ,etal.PLOSONE2014;9(4):e91939

Μύρτιλοκαιουρολοιμώξεις:έκρηξηδεδομένωνστηβιβλιογραφία

•  LetouzeyV,etal.Cranberrycapsulestopreventnosocomialurinarytractbacteriuriaa¥erpelvicsurgery:arandomisedcontrolledtrial.BJOG.2017.[Epubaheadofprint]

•  LeddaA,etal.Highlystandardizedcranberryextractsupplementa�on(Anthocran®)asprophylaxisinyounghealthysubjectswithrecurrenturinarytractinfec�ons.EurRevMedPharmacolSci.2017Jan;21(2):389-393.

•  GunnarssonAK,etal.Cranberryjuiceconcentratedoesnotsignificantlydecreasetheincidenceofacquiredbacteriuriainfemalehipfracturepa�entsreceivingurinecatheter:adouble-blindrandomizedtrial.ClinIntervAging.2017Jan13;12:137-143.

•  Juthani-MehtaM,etal.EffectofCranberryCapsulesonBacteriuriaPlusPyuriaAmongOlderWomeninNursingHomes:ARandomizedClinicalTrial.JAMA.2016;316(18):1879-1887.

•  SinghI,GautamLK,KaurIR.Effectoforalcranberryextract(standardizedproanthocyanidin-A)inpa�entswithrecurrentUTIbypathogenicE.coli:arandomizedplacebo-controlledclinicalresearchstudy.IntUrolNephrol.2016Sep;48(9):1379-86.

•  MakiKC,etal.Consump�onofacranberryjuicebeverageloweredthenumberofclinicalurinarytractinfec�onepisodesinwomenwitharecenthistoryofurinarytractinfec�on.AmJClinNutr.2016Jun;103(6):1434-42..

•  Occhipin�A,GermanoA,MaffeiME.Preven�onofUrinaryTractInfec�onwithOximacro,ACranberryExtractwithaHighContentofA-TypeProanthocyanidins:APre-ClinicalDouble-BlindControlledStudy.UrolJ.2016;13(2):2640-9.

Αντιμετώπιση4

•  ΑλλαγήΧΜΠ•  Συνέχιση/αλλαγήστασυμπληρώματα–φυτικάεκχυλίσματα

•  Καλλιέργειεςκολπικού-τραχηλικούεπιχρίσματος

•  Καλλιέργειαούρων-σπέρματοςσυζύγου•  Λοιμωξιολόγος•  Νευρολογικήεκτίμηση

Τοπερινεϊκόμικροβίωμασχετίζεταιμεαιδοιοκολπίτιδεςκαιουρολοιμώξεις

Χ8πιθανότηταουρολοίμωξηςσεκορίτσιαμεαιδοιοκολπίτιδα.I.Gorbachinskyetal.TherAdvUrol2014,Vol.6(6)224–229

Τοπερινεϊκόμικροβίωμασχετίζεταιμεαιδοιοκολπίτιδεςκαιουρολοιμώξεις

I.Gorbachinskyetal.TherAdvUrol2014,Vol.6(6)224–229

Μικροβίωμαανδρικούουρογεννητικούσυστήματος:συσχέτισημεασυμπτωματικές

σεξουαλικάμεταδιδόμενεςλοιμώξεις

PLOSONE2010|Volume5|Issue11|e14116

Όλαταδείγματαούρωνπεριείχανευρύφάσμαβακτηριακώνγενών

Μικροβίωμαανδρικούουρογεννητικούσυστήματος

• Πολλάαπόταδείγματαπεριείχανστελέχηπουαποικίζουντογυναικείογεννητικόσύστημα• ΜηκαλλιεργούμεναβακτήριαπαθογόνατουγυναικείουγεννητικούσυστήματοςάφθονασταούραανδρώνμεSTIPLOSONE2010|Volume5|Issue11|e14116

Ησυνέχεια4•  Αλλαγήσενέοσκεύασμα‘πρόληψηςουρολοιμώξεων’μεσυνδυασμόπρόπολης+ιβίσκου+ξυλογλυκάνης

•  ΔιακοπήΧΜΠ•  Καλλιέργειεςγεννητικώνεπιχρισμάτωναρνητικέςγιαμυκόπλασμα-ουρεάπλασμα

•  Καλλιέργειακολπικού:(+)γιασταφυλόκοκκο•  Καλλιέργειαούρων-σπέρματοςσυζύγου:αρνητική

Ησυνέχεια5•  Νευρολογικήεκτίμηση:διάγνωσησκλήρυνσηςκατάπλάκας!

•  Έναρξηειδικήςθεραπείας•  Βελτίωσηκλινικήςεικόναςκαιμείωσηυπολειπόμενου

•  Συνέχισηκύκλουνέωνεπεισοδίωνκυστίτιδαςμεπαράλληληεπιδείνωσηακράτειαςκαιβελτίωσηςακράτειας/LUTSμετησυνεχιζόμενησυνδυαστικήαγωγήσταμεσοδιαστήματατωνουρολοιμώξεων

•  ΔιακοπήU�proplus•  Προγραμματισμός6μηνιαίωνεπανελέγχων

Σαςευχαριστούμε!