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Lutte contre les B actéries M ulti- R ésistantes aux Antibiotiques (BMR):. Dr. S. Malavaud UOH - Toulouse Rangueil. Bactéries et antibiotiques. - PowerPoint PPT Presentation
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FELIN, 2007
Lutte contre les Bactéries Multi-Résistantes aux Antibiotiques
(BMR):
Dr. S. Malavaud
UOH - Toulouse Rangueil
FELIN, 2007
• Chaque espèce bactérienne est naturellement sensible à une ou plusieurs molécules d’une même famille ou de familles différentes: profil de sensibilité de l’espèce aux AB– Ex: souches « sauvages » de S. doré sont sensibles aux
pénicillines V et M
• Chaque molécule d’AB est active sur les souches sauvages d’un certain nombre d’espèces bactériennes: spectre d’activité de l’AB
• Une bactérie peut donc être naturellement résistante à un AB (résistance naturelle) ou devenir résistante à un AB (résistance acquise)
Bactéries et antibiotiques
FELIN, 2007
Les Bactéries Multi-Résistantes aux AB
Accumulation des résistances naturelles et acquises
Ne sont plus sensibles qu ’à un petit nombre d ’AB ou familles d ’AB
habituellement actifs
FELIN, 2007
La résistance bactérienne aux antibiotiques
• Résistance naturelle – chromosomique– Transmise à la descendance
(« souches sauvages »)
FELIN, 2007
• Résistance acquise– Support
– Chromosomique par mutation – Plasmides, transposons, intégrons
– Transférable à la descendance mais aussi à d’autres souches
La résistance bactérienne aux antibiotiques
FELIN, 2007
• Résistance acquise
Par mutation de gènes pré-existants
– Chromosomique
– Rares 10 -6 10 -9
– Stables
– Héréditaires, transmission verticale
– Le + svt, 1 AB ou famille d’AB
– Bactérie malade, ne persiste que grâce à la pression de sélection des AB
Par acquisition de gènes extérieurs
– Éléments génétiques mobiles conférant des propriétés additionnelles
– Instables– Transmission horizontale et
verticale– xx AB– Bactéries
physiologiquement normales, persistent longtemps après après arrêt des AB
FELIN, 2007
Se traduit par:– Inactivation de l’AB– Imperméabilité– Modification de la cible – Efflux actif
FELIN, 2007
Colonisation et infection
• Infection: présence de BMR avec des signes d’infection, cliniques ou biologiques dans un site anatomique, qu’il soit normalement stérile ou nonIl y a des lésions tissulaires correspondant à l’invasion par
les germes + la réaction inflammatoire
• Colonisation: présence de BMR, sans signes cliniques ou biologiques d’infection dans un site anatomique où l’espèce bactérienne est soit habituellement absente, soit présente sous sa forme « sauvage »Il n’y a aucun signe histologique associé
• Porteur: personne infectée ou colonisée, susceptible de participer à la diffusion de la souche, à plus forte raison lorsqu’il est méconnu
FELIN, 2007
Staphylococcus aureus Infections
nosocomiales et communautaires
• Cutanées (furoncles,impétigo…)
• TIAC• ISO, IU, PP,
bactériémies
Prévention
Isolement si SARM
Réservoirs
• Environnement: air, eau, surfaces, matériels…
• Homme (portage)• SasM:Rhinopharyngé stable
20%, intermittent 60%; DID, dialyse, toxicoIV, lésions cutanéees chroniques, SIDA
• Portage cutané% nasal
• Cutané: mains, cuir chevelu, périnée
• Intestinal (20-30%)
Hygiène mains, AS peau, DSF matériel et surfaces, entretien environnement
FELIN, 2007
• SARM– Résistent à toutes les lactamines– Souvent R aux aminosides (nouveau clone avec
70% restitution de la sensibilité)– ±macrolides, FQ
FELIN, 2007
Virulence et pathogénicité
• Moyens de défense de l’organisme– Barrière cutanéo-muqueuse– Cellulaires non spécifiques: polynucléaires,
quantitatif et qualitatif
• Moyens d’agression de S.aureus– Constituants de paroi– Enzymes: coagulase, fibrinolysine,
hyaluronidase– Exoprotéines: hémolysines, leucocidines– Toxines: entérotoxines °Tst, exfoliatines,
TSST-1
FELIN, 2007
Physio-pathologie
• Coagulase microthrombi vasculaires septiques nv foyer initail
• Fibrinolysine fragmentation, bactériémie• Protéine A, peptidopglycane, acide téchoïque, coagulase
s’opposent à l’opsonisation• Adhésines, exopolysaccahrides (slime)
adhésion aux épithéliums et matériel étranger favorisent le passage à la chronicité, +++ sur matériel étranger
• toxines superantigènes staphylococcies non suppuratives
(ex: leucocidine de Panton et Valentine)
FELIN, 2007
Facteurs de risque chez les patients
• Diabète +++
• Plaies chroniques
• Dialyse
• Immuno-dépression
• Toxicomanie
FELIN, 2007
SARM en chiffres…
• Portage: 1 à 8% de la population, personnel soignant
• 25-40% porteurs de BMR dès leur admission• 50-75% porteurs asymptomatiques en période
épidémique • Portage prolongé: durée moyenne: 40 mois• 5-12 % des IN bactériennes
FELIN, 2007
• USA 1990 : 20-25% des Sa; 1999, USA: >50%• Prévalence (2006)
– 57% des Sa sont des SARM 38% prévalence des patients infectés par un SARM
• Dans les différentes régions: 34 à 42% 0,45 à 1,05 /100 admis
• Réseau BMR– 0.62/1000j hosp– 62 à 68000 nouveaux cas/an (prélèvements à visée
diagnostic); 5000 bactériémies/an
• GISA: 1 à 2% des SARM; existence de SARM Van R, par acquisition du gène VanA-entérocoque
FELIN, 2007
Escherichia coli Infections
nosocomiales et communautaires
• urinaires (adhésines)• intestinales (toxines)• bactériémies
Prévention
Isolement si R (EBLSE, EBCASE)
Réservoirs• Végétaux, terre, eau
(témoin de contamination fécale)
• Tube digestif humain• Matériels et produits
contaminés
Lavage des mains, sondage aseptique, désinfection du matériel
FELIN, 2007
Pseudomonas aeruginosa Infections nosocomiales (10 % des IN)
• Cutanées: escarres, ulcères, brulûres
• pulmonaires: noso ou non (BPCO, mucoviscidose…)
• IU, bactériémies, IGI Prévention
Isolement si MR
Réservoirs• Environnement humide:
eau, plantes, légumes, surfaces…
• Matériels humides ou avec réservoirs, AS solutions contaminées
Lavage mains, suppression réservoirs humides, eau stérile pour aérosols ethumidificateurs, gestion AS, DSF matériel
Pyo MR: 22% en France
10 à 17% Europe du Nord
FELIN, 2007
FDR PyoMR:• AB préalable: carbapénems, FQ, C3G• Ventilation• Durée d’hospitalisation• Comorbidités: diabète, suppurations
pulmonaires chroniquesEn cas d’épidémie:• Contamination environnement +++
rapportée dans 75% des publications– Robinets, source humides, – Mains
FELIN, 2007
Les Entérocoques Résistants à la Vancomycine ERV
• Résistance naturelle chez E. gallinarum, casseliflavus et flavescens (gène VanC, R de bas niveau)
• Résistance acquise chez E. faecium et parfois E. faecalis (acquisition gène VanA, R de haut niveau à tous les glycopeptides; ou gène VanB, plus bas niveau à la Vanco, teico respectée)
• ERV= résistance acquise• Risque majeur: transfert du gène Van A au SARM
en cas de co-portage SARM ERV
FELIN, 2007
• USA: 1990<1% des entérocoques, 15% en 1997, 28.5 en 2003 en USI
• Europe du Sud: 10%• Co-portage ERV SARM: 55%???• France:
– depuis 2004, signalements (96 signalements entre 1/8/01 et /06/06), sur 56 ETS, total 716 cas, dont 142 infections; 19 épisodes de cas groupés
– 6 épidémies d’ampleur inhabituelle en 2005– ONERBA: <2%d ’ERV sur l’ensemble des
entérocoques, 5% parmi les E.faecium– Services + à risque: néphro-dialyse, réa, hémato-onco– ATCD glycopeptides et C3G, IMP, mtronidazole– Forte proportion de portage digestif– 9% portage digestif en population générale (chaîne
alimentaire)
FELIN, 2007
• Transmission: mains, matériel et environnement, facilitée par la diarrhée, incontinence fécale et suppurations
• Outre précautions contact, intérêt pour maîtriser une épidémie:– Tenir une liste de patients porteurs à jour: en cas de
réadmission, isolement immédiat + dépistage selles– Lorsque 3 prélèvements hebdomadaires sont revenus
(-): transfert possible du(s) patient(s), mais en maintenant l’isolement et le dépistage hebdomadaire
– En SLD: lorsque l’épidémie est maîtrisée, espacer le dépistage (1 à 2x/mois); en cas de traitement AB , repasser à une fréquence hébdomadaire
FELIN, 2007
Acinetobacter MR• USA: 53%• VEB, IMPR• FDR
– AB préalable: carbapenems, C3G, FQ, aminosides– Ventilation mécanique– Durée hospitalisation en USI– Trachéo, CVC, CA
• Contamination de l’environnement– Toujours +++– Respirateurs, systèmes d’aspiration, AMBU, pompes à
perfusion, matelas, pourtour de lavabos, souris d’ordinateur…
– mains
FELIN, 2007
Autres BMR
• EBLSE et EBCASE– USA: K.pneumoniae: >10% en 1997 à 20% en 2003
– Europe:• France, Italie, Espagne: 36%
• Belgique: 13%, Pays-Bas: 12%; Allemagne: 5%
– France: réseau BMR 2004:• DI: 0.15 p 1000JH
• Variations régionales+++ (0.04-0.26)
• 2x + élevé en court séjour
• 13% dans pvts respiratoires, 62% urines; 5% hémos; 5% pus profonds
• 33% médecin, 29% SSR, 17% chirurgie, 14% réa
FELIN, 2007
Clostridium difficile
• Le problème n’est pas pour l’instant MR aux AB mais la production de toxine par certaines souches, voire l’hyper-production (O27)
• 15 à 25% des diarrhées post-AB, 95% colites pseudo-membraneuse
• 1ère cause de diarrhée nosocomiale chez l’adulte• Les infections à Cd diagnostiquées à l’hôpital sont
nosocomiale dans 70% cas• Évolution:
incidence x8 an CND, x3 aux USA depuis 1996 formes sévères létalitéx3 depuis 1990 échecs au Flagyl, et rechutes– Émergence O27 (prévalence 51% des CD en 2000-2003
USA)
FELIN, 2007
• Épidémies services à risque: réa, hémato, géronto• 1 à 10 nouveaux cas/1000 admissions• Clone O27 très virulent: 10 à 20% de formes
sévères, létalité 14% (x3), sensibilité au métronidazole; clone France-sud
• Germe anaérobie, sporulé– Toxine A (entérotoxine)– Toxine B (cytotoxine)– Toxine binaire
• Hôte: >65 ans enfants<6 ans, rare <2ans• FDR: patho digestive chronique,
immunodépression, ATCD diarrhée après AB, hospitalisation (durée, réa, LS), gestes sur le tractus digestif
FELIN, 2007
• Portage – Adulte: 1-3%; adulte hospitalisé: 10-20%; adulte après
AB: 45% ; enfant<2ans: 70% – asymptomatique 2/3
• Seules les souches toxinogènes sont pathogènes• Habitat:
– Sol 20%– Eau 50-80%– Tube digestif de nombreux mammifères
• Contamination par voie oro-fécale, transmission manuportée directe ou à partir de l’environnement contaminé (spores persistent dans l’environnement xx mois)– Prélèvements d’environnement (+) dans 50% des
chambres des patients symptomatiques
FELIN, 2007
Prévention• Précautions contact: patients symptomatiques,
jusqu’à 72h après disparition de la diarrhée• Pas de dépistage chez les patients non
symptomatiques; pas de traitement systématique des porteurs asymptomatiques
• Hygiène des mains:Lavage simple + FHA OU lavage antiseptique
• DSF surfaces: détersion+ rinçage+ eau de javel 0.5% (dilution 1/5), temps de contact 10mn min
Enlève les spores(action mécanique)
Désinfecte (formes végétatives et
autres germes)
FELIN, 2007
BMR et hôpital: et après?
Une fois introduit dans une structure de soins, persistance et transmission d’une BMR dépend
Concentration de malades à haut risque infectieux (procédures invasives, immunodéprimés, âgés, débilités, sévérité…)
pression de colonisation: malades infectés (pus, émonctoires) et colonisésVRE: >50% présents en USI, risque d’acquisition pour les
autres Pression de sélection des AB: utilisation intempestive
et/ou massive d ’AB sélectionnantsNiveau d’observance des mesures de prévention
FELIN, 2007
• Transmission croisée: manuportage+++– À l’occasion des soins
– Par contact avec des surfaces contaminées dans l’environnement du patient porteur
• Accrue par la présence d’une diarrhée pour les bactéries à portage digestif
• Rôle du personnel dans la diffusion– Colonisation persistante ou intermittente
– Rôle modeste sauf si:• Sinusite chronique
• Infection respiratoire
• Dermatose surinfectée
FELIN, 2007
Rôle respectif
transmission croisée/pression de sélection?
Hygiène des mais
Précautions particulières
Environnement
Adéquation des prescriptions d’AB:
molécules, doses durées
FELIN, 2007
Conséquences des BMR manifestations cliniques ne diffèrent pas morbidité : fréquence parmi les IN (2/3 à 3/4 des
patients avec BMR sont infectés); BMR responsables de 25 à 30% des IN.
Patients colonisés à SARM font plus souvent des infections que ceux colonisés à Sasm
Mortalité • virulence?
Mortalité plus élevée si bactériémie, médiastinite post-op et ISO à SARM; mortalité si GISAR vanco facteur prédicitif de décès dans les bactériémies à entérocoque
• Pb du retard à l’AB thérapie adaptée,• Pb du délai d’action des AB restant actifs
…voire impasse thérapeutique!
FELIN, 2007
coût du traitement: type de molécules, voie d ’administration, allongement durée de séjour (4 à 8j pour SARM)- Surcoût de 74% des infections à SARM par rapport aux infections à Sams;
- coût imputable à une infection à SARM: 10 000 à 36 000 euros
indicateur de (non) qualitéTransmission exogène +++ pour le SARM
Aggravation de la multirésistanceDiffusion extra-hospitalière
FELIN, 2007
BMRRéservoir• humain pour les SARM,
EBLSE, ERV• Contamination de
l ’environnement immédiat du patient colonisé ou infecté Transmission
• Manuportée +++• Matériel • Surfaces • Air (Acineto)
contaminées
FELIN, 2007
Prévention et contrôle des BMR• Programme national de maîtrise de la diffusion des
BMR, CTIN 99 (mise à jour en cours)
• 100 recommandations, 1999 (mise à jour annoncée pour 2008)
• Plan de lutte contre les infections nosocomiales 2005-2008– Tableau de bord: Taux de SARM/1000 journées
d’hospitalisation (fin 2007)
– Objectif: le taux de SARM a baissé de 25% dans au moins 75% des établissements
Fréquence élevéePotentiel pathogèneCaractère commensalclonalité
SARM
EBLSE
Les autres BMR: selon conditions locales
FELIN, 2007
• Management of multidrug-resistant organisms in healthcare settings, CDC, 2006
• Guidelines for control and prevention of MRSA in health carefacilities, by the Joint BSAC/HIS/ICNA working party on MRSAJournal of Hospital Infection, 2006, 63S, S1-S44
• Guide de bonnes pratiques pour la prévention des infections liées aux soins réalisés en dehors des établissements de santé, Ministère de la santé, DGS, 2006
FELIN, 2007
• Les entérocoques résistants aux glycopeptides:– Situation en France en 2005, BEH n°13/2006, 28 mars
2006
– Avis du CTINILS relatif à la maîtrise de la diffusion des entérocoques résistants aux glycopeptides, dans les établissements de santé français, 6 octobre 2005
• Les Acinetobacter baumanii, multi-résistants– Recommandation CCLIN paris Nord, octobre 2003
– Mesures de contrôle et de prévention, InVS 2004
FELIN, 2007
• Clostridium difficile– Avis du CTINILS relatif à la maîtrise de la
diffusion des infections à Clostridium difficile, dans les établissements de santé français, 21 aôut 2006
– Circulaire n°2006-404 du 15 septembre 2006… dans les établissements hébergeant des personnes âgées et dans les unités de soins de longue durée
– Avis du CTINILS concernant la désinfection des endoscopes vis à vis de Clostridium difficile 4 décembre 2006
FELIN, 2007
Prévention des Infections
• Bonnes pratiques de pose et gestion des dispositifs invasifs (DIV, sondes vésicales); de prévention à l’occasion des gestes invasifs; de prévention des pneumoptahies
• Diagnostic en temps utile des infections
• Choix judicieux et bonne utilisation des AB
FELIN, 2007
Prévention de la transmission des BMR
• Hygiène des mains• Précautions contact jusqu’à négativation• Dépistage (voire mesures préventives en attendant
les résultats du dépistage à l’entrée• Formation, voire obligation de formation• Renforcement du nettoyage de l’environnement• Amélioration de la transmission de l’information
aux structures et/ou professionnels de santé assurant la prise en charge
2 circonstances
Contrôler une épidémie
Réduire la transmission endémique
FELIN, 2007
Dans tous les cas:
appui de l’administration
bonnes pratiques d’utilisation des AB
existence d’une surveillance
précautions standard et précautions contact
environnement
formation, éducation; évaluation par des audits
mesures de décolonisation
FELIN, 2007
1. Appui de l’administration
• Amélioration des outils de communication• Adéquation personnel/charge en soins• Outils informatiques ex: alertes informatisées pour
identifier patients porteurs: – connus dès la (ré)admission,
– à partir du labo, dès identification et caractérisation de la souche
• Équipements Ex: postes de DSF des mains
FELIN, 2007
2. La surveillance
des BMR isolées dans les prélèvements « cliniques »
Intérêt– Individuel: étiologie d’un état infectieux +
traitement AB adapté– Collectif: écologie microbienne d’un service,
d’une spécialité• Analyse de tendances, mesurer l’impact d’une
intervention
• Détecter une émergence ou une transmision
• Adéquation des prescriptions AB
FELIN, 2007
Indicateur: taux d’incidence:/1000 d’hosp dans le secteur, l’ETS; /mois; /an…
Limites:– Pas de distinction colonisé/infecté– Pas de distinction acquis/importé– Possibilités de prélèvements cliniques (-), chez
un patient colonisé
FELIN, 2007
Dépistage de certaines BMR ciblées, prélèvements à visée « écologique »
intérêt:– Recherche de cas additionnels lors d’épidémies
– Faciliter la maîtrise de la transmission endémique
– Améliorer les connaissances épidémiologiques face à un pathogène émergent
•Dans certaines unités à haut risque–En préopératoire, chir cardiaque et orthopédique avec implantation matériel étranger–À l’entrée en réanimation, puis 1x/s
•De certains patients–En provenance de réanimation, gérontologie, unité à forte endémie ou en période épidémique–Lésions cutanées chroniques
Mise en place précautions contact précoces, jusqu’à l’assurance d’un résultat négatif
Adaptation AB prophylaxie pré-opératoire
FELIN, 2007
VRE:
SARM
Dépistage ou pas dépistage? Ssi:– Pvts faits, et correctement– Labo analyse et répond vite 7j/7– Comm rapide et efficace au personnel soignant– Qui déclenche les bonnes décisions concernant
les précautions particulières– Suivies, bien et par tous!
dépistage seul: améliore la transmission de 39%
Dépistage + isolement préventif: 65%Perencevich et al: Clin Infect Dis,2004
Dépistage + isolement > pvts cliniques+isolementBootsma et al,Proc Natl Acad Sci USA 2006
FELIN, 2007
• A l’heure actuelle, l’indicateur taux de SARM dans le tableau de bord réglementaire en France– En complément de l’ICSHA– Mesure les effets de la lutte contre la transmission
croisée– Incidence annuelle des patients atteints d’une IN à
SARM, en se limitant aux seuls prélèvements à visée diagnostique, en excluant ceux à visée écologique (dépistage)
– Sans distinction des souches importées ou acquises
FELIN, 2007
• outil interne, opérationnel, de maîtrise des BMR à potentiel épidémiogène
Rôle +++ du laboratoire: information/alerte
• Au jour le jour– S’assurer que les précautions pour éviter la
transmission croisée sont mises en place dès le diagnostic fait
– Distinguer les cas acquis des cas importés– Élaborer des courbes, transmises aux services
les plus exposés
SARM: bon indicateur d’hygiène des mains
FELIN, 2007
• Détecter tout « dérapage sur un mode épidémique » du nombre habituel de cas de colonisation et
infections cas acquis/cas importés– Raccourcissement du délai d’acquisition des BMR en situation d’infection
(bactériémies)
FELIN, 2007
Au total, identification précoce des porteursDétection- Prélèvements à visée diagnostic/syndrome
infectieux, écoulement…- Dépistage à titre systématique
- « en routine », dans les secteurs à haut risque ou patients à risque, chez les patients
- En période épidémique- Recherche de cas supplémentaires chez les patients- Recherche chez le personnel soignat
Notification
Signalisation
Au service et à l’EOHH
Par tout moyen approprié
Porte
Dossiers de soins
Bons de demande d’examens, Cs, EF…
FELIN, 2007
BMR portage Transmission croisée
Prélèvement dépistage
Contamination environnement
SARM ++
Nez, peau
Tube digestif
+++ Nez, ± gorge, peau
±périnée
+
EBLSE ++
Tube digestif
+++ Gorge,
Selles ou écouvillon rectal
+
EBCASE ++
Tube digestif
+ +
ERV ++
Tube digestif
++ Selles ou écouvillon rectal
+
Acinetob TICR
++
Oropharynx, peau, tube digestif
++ Gorge, peau
Selles ou écouvillon rectal
+++
PYOMR +
Oropharynx, tube digestif
+ Selles ou écouvillon rectal
++
FELIN, 2007
3. PrécautionsPourquoi?• Précautions standard: seule réponse aux portages non
détectés (non recherchés, et faux négatifs)• Précautions particulières: +++ en période épidémique
– Pour tous les colonisés ou infectés– Préventif pour les entrants dépistés en attendant le résultat
• Risque de transmission croisée à partir d’un patient colonisé SARM+ – isolé: 0.009 (Jenigan, 1996, Am. J. Epidemiol)– non isolé: 0.14 x 16 à 38
• ERV– Risque x 1.8 (Byers, 2001, Infect.Control.Hosp.Epidemiol)– x 4 (Austin, 1999, Proc. Natl. Sci.USA)
FELIN, 2007
Comment?Précautions standard
– Prévention des Accidents par Exposition au Sang: bonnes pratiques, port de gants
PROTECTION DES SOIGNANTS– Prévention de la transmission croisée par
manuportage (flore commensale et flore transitoire – seule solution adaptée aux portages méconnus!): hygiène des mains, avant etaprès port de gants
A RESPECTER POUR TOUS LES MALADES, QUEL QUE SOIT LEUR STATUT INFECTIEUX, CONNU OU NON
PROTECTION « universelle » DE TOUS LES MALADES
FELIN, 2007
Précautions particulièresSe surajoutent aux précédentes, en fonction
– Des voies de transmission
– Des voies de pénétration
pour un micro-organisme donné
dans des circonstances données
« ISOLEMENT SEPTIQUE »
• Isolement septique. Recommandations pour les établissements de soins,CTIN, SFHH, 1996
• 100 recommandations pour la lutte …, 1999, n°52, 53 et 54
FELIN, 2007
Principes
Sur prescription médicale (dossier)La mesure et ses modalités d’application s’imposent
à l’ensemble du personnel– de l’unité signalisation (porte, dossier,
planification de soins…)
– et hors unité, se déplaçant au lit du malade, ou l’accueillant en plateau technique (Cs, EF, imagerie…)
signalisation sur les bons de demande…
– Des établissements d’accueilfiches régionales?
Information des visiteurs support et message adaptés
FELIN, 2007
Temps après la 1ère admission (mois)
SARM+ (n/N)
0-1 5/10
1-3 8/18
3-6 9/16
6-9 9/11
9-12 5/8
12-18 5/11
18-24 5/9
>24 1/1
Toujours mise en œuvre et levée des précautions particulières, mais problème des porteurs ex: SARM 1/2 vie estimée du portage: 40 mois (Sanford, CID, 1994) (MacKinnon, JHI, 2000)
En pratique:
-jusqu’à la sortie OU
- VRE: 3 selles ou écouvillonnages rectaux (-) à 1 semaine d’intervalle
- SARM: 3 pvts (-) sur 1 à 2 semaines, en l’absence d’AB depuis plusieurs semaines
et que, s’agissant d’une épidémie, celle-ci est contrôlée VRE: portage intermittent> 1 an
FELIN, 2007
Deux volets
Volet géographique– Chambre seule (ou
cohorte de porteurs d’un même germe)
– Porte fermée
– Entrées et sorties contrôlées
– signalisation
Volet technique– Précautions standard:
hygiène des mains +++
– Barrières vestimentaires de protection, choix et combinaison selon le type d’isolement
L’isolement géographique facilite l’observance des mesures techniques
FELIN, 2007
Volet géographique– Chambre seule, porte
fermée
– Signalisation
– Déplacements limités, soins ou visites en dernier
– Matériel et instruments à UU ou dédié
– Linge sale: sac fermé
– Déchets: poche fermée
Volet technique– DSF des mains entrée et
sortie
– Port de gants dès l’entrée dans la chambre
– Port de surblouse ou tablier en cas de contact patient, draps, surfaces
– Masque selon le cas
– Renforcement bionettoyage
Colonisations ou infections à BMR
Infections entériques: C.difficile, ECECP, rotav
Infections cutanées: herpès, zona, gale, impétigo…
Précautions « C » contactPrécautions standard
+
Mesures « C »
chambre
FELIN, 2007
• Parfois:– Cohorte de malades porteurs– Équipe soignante dédiée et sectorisée– Secteur géographique réservé– Fermeture totale ou partielle d’un service!
FELIN, 2007
Rappels: Hygiène des mains– Lavage avec un savon antiseptique– Friction hydro-alcoolique
entre deux patients, deux activités
avant et après port de gantsAprès soins donnés à des patients ERV (+), 39%
mains gantées ERV (+); retrait des gants: 29% mains ERV (+)
intérêt SHA +++
FELIN, 2007
• Rentabilité des stratégies d’isolement
Plusieurs études relatives à des stratégies ciblées d’isolement de porteurs de SARM en réanimation concluent à un rapport bénéfice-risque favorableChaix, 1999, JAMA
Papia, 1999, Infect.Control.Hosp.Epidemiol
FELIN, 2007
Effets pervers des précautions particulières
des visites, des examens cliniques: impact sur la qualité des soins
Anxiété des patients, des scores de dépression, de l’insatisfaction
À gérer avec prudence…
FELIN, 2007
Cas particulier en gérontologie et LS
• Adaptation+++ pour préserver le lien social• Traiter les infections cliniques et les maintenir
dans leur chambre pendant la phase aigüe• Décontamination (SARM): en cas d’échec,
nouvelle tentative, puis stop• Patients colonisés: autoriser les lieux de vie
– En insistant sur leur hygiène des mains (FHA)
– En recouvrant les plaies (pansements secs, resserage du bas des pantalon…)
– Informer + SHA visiteurs
FELIN, 2007
• Environnement+++– Échantillonnage de zones en contact avec les mains en
SLD (zones de soins, zones d’activité du service hors soins, tenues du personnel, espaces communs des patients
– Sur 435 échantillons: 17% SARM+ dans l’environnement, 28% au niveau des tenues, 30 à 50% pour bips, portables, stylos, chariots de soins
– Biocontamination liée au degré de dépendance (Gir)
– Rôle FHA: conso myenne 6.4Ml/patient/jours, biocontamination SARM moyenne: 6.8% (vs 2ml 22.8%)
Meunier O. et al, TH 693, sept-oct2005
FELIN, 2007
Décontamination des porteurs
Traitement adapté des infections cliniques
maîtrise AB: bonnes pratiques d’utilisation• Posologie, durée• Pas de traitement local des plaies surinfectées à SARM
(éviter la sélection de résistances)
•Nez: pommade nasale
FUC ou MUP selon ABg 3x/j pdt 5j
•Peau, cheveux: toilette/douche
savon chlorhexidine 5j
•Nez: pommade nasale
FUC ou MUP selon Abg 3x/j pdt 5j
•Peau, cheveux: toilette/douche
Savon doux + Pulvérisations Chlorhéxidine (Biseptine°) 5j
Réduire l’inoculum bactérien et la circulation du SARM dans l’unité
OU
4. Décontamination
FELIN, 2007
5. Environnement
• surfaces, équipements, literie nettoyage et désinfection, pendant le séjour, au départ du patient
• petit matériel médical : à UU ou dédié• Flacons et sachets de consommables utiliser de
petits conditionnements, limiter le stockage dans la chambre (24h d’utilisation, par ex)
• Attention à l’entretien des pièces techniques et de stockage
• Renforcer le bionettoyage, pluriquotidien (!)• Pas de prélèvements d’environnement en routine
(parfois utiles en cours d’épidémie, mais pb délai attente résultats)
FELIN, 2007
6. Formation
• Formation : information sur les recommandations, adéquation des protocoles pour certains secteurs à haut risque
• Information des visiteurs
• Les épidémies sont d’excellents prétextes aux formations para-médicales et médicales
• Evaluation de l’observance par des audits
FELIN, 2007
7. SignalementSARM: en situation d’infection, si décès ou cas graves,
souches particulières, VISA, ou selon contexte épidémiologique
Acinetobacter MR en situation d’infection, si décès ou cas graves, souches particulières, ou selon contexte épidémiologique (± colonisations)
ERV, tout cas d’infection ou colonisation, au titre de « résistance rare ou particulière », à plus forte raison, tout épisode de cas groupés d’infections et colonisations
EBLSE, EBCASE: en situation d’infection, si décès ou cas grave, souches particulières, ou selon contexte épidémiologique
Cl difficile: si infection grave, ou épisode de cas groupé d’infections