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AFRONTE TERAPUTICO PARANIOS Y ADOLESCENTES CONTRASTORNOS DE ANSIEDAD

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DIRECCIN EJECUTIVA DE INVESTIGACIN, DOCENCIAATENCIN ESPECIALIZADA DE NIOS Y ADOLESCENTES

INSTITUTO NACIONAL DE SALUD MENTAL

HONORIO DELGADO-HIDEYO NOGUCHI


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Ministerio

de Salud

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AFRONTE TERAPUTICO PARA

NIOS Y ADOLESCENTES CON

TRASTORNOS DE ANSIEDAD______________________________________________________________

DIRECCIN EJECUTIVA DE INVESTIGACIN, DOCENCIA

ATENCIN ESPECIALIZADA DE NIOS Y ADOLESCENTES




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AFRONTE TERAPUTICO PARA NIOS Y

ADOLESCENTES CON TRASTORNOS DE ANSIEDAD

Primera edicin: Julio 2010

Todos los Derechos Reservados

Edicin:


HONORIO DELGADO - HIDEYO NOGUCHI

Jr. Eloy Espinoza Saldaa No. 709, Urb. Palao.

San Martn de Porres. Lima 31, Per

Telfono: 614-9200, Fax: 614-9209

E-mail: [email protected] - [email protected] www.insm.gob.pe

Tiraje:

500 ejemplares

Hecho el Depsito Legal en

la Biblioteca Nacional del Per N 201008349

ISBN: 978-612-45810-0-7

Impresin:

Punto & Grafa S.A.C

Av. Del Ro N 113 - Pueblo Libre, Lima - Per

Telfono: (51-1) 332-2328

No se permite la reproduccin total o parcial de este libro, ni

almacenamiento en algn sistema informtico, ni la transmisin

de cualquier medio electrnico, mecnico, fotocopia, registro u

otros medios sin el permiso previo y por escrito de la institucin.

Impreso en el Per

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AFRONTE TERAPUTICO PARA NIOS Y ADOLESCENTES CON TRASTORNOS DE ANSIEDAD



AUTORIDADES DELMINISTERIO DE SALUD

DR. OSCAR RAL UGARTE UBILLUZMinistro de Salud

DR. ELAS MELITN ARCEVice-Ministro de Salud

DIRECTORIO DEL INSMHD-HN

PSIQ. ENRIQUE MACHER OSTOLAZADirector General

PSIQ. CARLOS CACHAY CHVEZSub-Director General

LIC. IRMA ATALAYA CHACNDirectora Ejecutiva de Administracin

DR. ROLANDO POMALIMA RODRIGUEZDirector Ejecutivo de la Direccin Ejecutiva de

Investigacin, Docencia y Atencin Especializadaen Nios y Adolescentes.

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AUTORES EQUIPO TCNICO

ROXANA VIVAR CUBA Psiquiatra Infantil

Coordinadora del Programa

MILITZA LVAREZ MACHUCA Psicloga

BLANCA MAHR ZACARIAS Trabajadora Social

GIANNINA MORN CORTIJO Psicloga

IRIS NOLI HINOSTROZA Enfermera

MARTN PADILLA LAY Psiclogo

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NDICE

PRLOGO................................................................................................................................ 09

PRESENTACIN...................................................................................................................... 11

INTRODUCCIN.......................................................................................................................13

I. OBJETIVOS..........................................................................................................15

II. CONSIDERACIONES GENERALES...................................................................16

III. PAUTAS DE EVALUACIN..................................................................................20

IV. PAUTAS DE TRATAMIENTO 23

V. PAUTAS DE SEGUIMIENTO 26

ANEXOS 27

ANEXO A - FLUXOGRAMA DE MANEJO 29

ANEXO B - PAUTAS PARA EL USO DE PSICOFRMACOS 33

ANEXO C - TALLER PSICOEDUCATIVO..................................................................................37

ANEXO D - PSICOTERAPIA DEL TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO......................... 49

ANEXO E - PSICOTERAPIA DE LA FOBIA SOCIAL ............................................................... 52

ANEXO F - INTERVENCIN PSICODINMICA CON NIOS 55

DINMICAS DEL TALLER PSICOEDUCATIVO...................................................................................... 61

JUEGOS DE INTERACCIN..................................................................................................................... 68

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 87

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PRLOGO

Los problemas de ansiedad que afectan al ser humano crendole zozobra e inseguridad

son los ms frecuentes en todo escenario donde se estudian los aspectos de la salud mental

en desajuste. A esta realidad no escapan los nios ni los adolescentes. Miedo, pnico, terror,

insomnio, angustia, fobia, pesadillas, inquietud, inhibicin y molestias somticas son las

diversas formas como el temor a lo real o imaginario se presenta exageradamente en los

pacientes que atendemos los paidopsiquiatras mediante los diversos programas que se han

desarrollado para ayudarlos.

Los trastornos de ansiedad son la primera causa de consulta. De cada 10 atenciones,

3 corresponden a estos problemas. Su impacto se reeja en la dicultad para vivir con

serenidad y conanza, demandando esfuerzos invalorables para el establecimiento del

equilibrio mental.

El Programa Teraputico conducido por la Dra. Vivar y su equipo de especialistas ha

asumido la tarea de ayudar a estos pacientes, desarrollando una metodologa que cada dase perfecciona y ayuda a quienes la requieren. Este es un modelo de atencin tcnicamente

bien acabado. Es auspicioso presentarlo para que sea conocido, aplicado y evaluado

constantemente.

Hctor Tovar PachecoEx-Director Ejecutivo

Direccin Ejecutiva de Investigacin, Docencia y

Atencin Especializada de Nios y Adolescentes

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PRESENTACIN

Los trastornos de ansiedad constituyen problemas importantes de salud pblica en lapoblacin infantojuvenil, lo que ha venido siendo demostrado por los estudios epidemiolgicosde salud mental que ha realizado el Instituto Nacional de Salud Mental desde hace 8 aos.

Los trastornos de ansiedad en nios y adolescentes incluyen: el trastorno de ansiedadgeneralizada, el trastorno de pnico, el desorden por ansiedad de separacin y el trastorno deansiedad fbica. Estos trastornos son altamente prevalentes entre los nios y los adolescentesde nuestro pas y existen investigaciones que consideran que los trastornos de ansiedad ennios y adolescentes tienden a ser crnicos, suelen presentarse asociados a otros trastornos deansiedad, a depresin y a otras enfermedades mentales. Adems de que suelen causar marcadodeterioro, son habitualmente sub-diagnosticados y tratados en forma inapropiada.

El objetivo de este manual es orientar a los profesionales de la salud mental en laevaluacin, tratamiento y seguimiento del nio y adolescente con diagnstico de trastornode ansiedad. La evaluacin del nio y del adolescente con trastorno de ansiedad debe serrealizada por un psiquiatra (de preferencia psiquiatra Infantil), una enfermera, un psiclogo y unasistente social. Los problemas de ansiedad moderados y severos necesitan un afronte holstico,en el que se consideren medidas psicoeducativas, psicofrmacos y psicoterapia. Se presentanpautas claras respecto a qu reas evala cada uno de los profesionales.

En este manual se ofrecen: pautas de evaluacin psiquitrica, psicolgica y de laestructura familiar; un modelo psicoeducativo dirigido al paciente y a sus padres o cuidadores,que ha resultado ser efectivo en el manejo de cientos de nios y adolescentes atendidos en laDireccin de Nios y Adolescentes de INSM HD-HN, en los ltimos 8 aos; en la seccin deanexos se consideran una serie de dinmicas y de juegos interactivos apropiados para estegrupo de pacientes y para sus padres; se ofrecen pautas para el uso de psicofrmacos en nios yadolescentes con diagnstico de trastorno de ansiedad; pautas para el manejo psicoteraputicocon la modalidad cognitivo conductual, para nios mayores de ocho aos, y con orientacinpsicodinmica para nios menores de esta edad; y fnalmente pautas de seguimiento.

Esta publicacin que auspicia nuestra institucin tiene el propsito de ser unaherramienta de fcil uso y de potencial importancia para los distintos niveles de atencin, de talmodo fue luego de su publicacin y difusin, sea adecuadamente utilizada, cuyos resultados seharn patentes en el mejor tratamiento de estos pacientes.

Psq. Enrique Macher OstolazaDirector General del Instituto Nacional de Salud Mental

Honorio Delgado-Hideyo Noguchi

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INTRODUCCIN

Dada la alta prevalencia, curso crnico y comorbilidad de los Trastornos de Ansiedaden nios y adolescentes, en el mes de mayo del 1998, en el Instituto Nacional de Salud Mental

Honorio Delgado-Hideyo Noguchi, se inicia un Programa de ansiedad para la atencin de

nios y adolescentes con estos diagnsticos, a cargo de las doctoras Roxana Vivar, Cecilia

Adrianzn y Beatricce Macciotta y de la Lic. Lucia Aldea. Posteriormente se conforma un

equipo multidisciplinario integrado por un mdico psiquiatra, tres psiclogos, una trabajadora

social y una enfermera.

El trabajo diario, el aporte tcnico y el conocimiento terico proveniente de otras

investigaciones han contribuido a consolidar el Programa. Al momento contamos con una

programacin que incluye actividades de evaluacin, tratamiento, seguimiento e investigacin;

habindose atendido desde su inicio a unos 120 pacientes y a sus familias.

Hace aproximadamente 14 meses iniciamos la evaluacin de este programa, con el n

de determinar si existan parmetros estadsticos que comprobaran la eciencia del mismo.

Se compararon dos grupos de pacientes, de ambos sexos, conformado por 18 sujetos cada

uno. El grupo experimental asisti regularmente al programa, mientras que el grupo control,

no. Las escalas empleadas fueron: Hamilton Ansiedad, Impresin Clnica Global de Severidad

de Enfermedad (ICG SE) y la Escala de Funcionamiento Global para nios; las cuales fueron

aplicadas en estado basal y al ao. Al contrastar los valores de ambos grupos, se comprob

que los pacientes atendidos en el Programa tenan valores mucho ms bajos en las escalas

empleadas que los pacientes del grupo control, lo que es estadsticamente signicativo.

Luego de la experiencia anterior, el equipo de profesionales de salud mental delPrograma de Ansiedad de la Direccin de Nios y Adolescentes del Instituto Especializado de

Salud Mental HD-HN propone el siguiente Manual de trabajo, con la nalidad de contribuir al

tratamiento integral de los nios y adolescentes diagnosticados con Trastornos de Ansiedad;

esperando sea de ayuda a los profesionales encargados de esta atencin.

Los autores

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I. OBJETIVOS

1.1. OBJETIVO GENERAL

El objetivo principal de este manual es brindar orientacin a los profesionales de salud mental, en

la atencin del nio y del adolescente afectado de algun transtorno de ansiedad.

1.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS

1.2.1. Servir de instrumento de consulta para profesionales de salud mental interesados

en el trabajo con los nios y adolescentes con transtornos de ansiedad.

1.2.2. Prestar orientacin en la evaluacin integral del nio y adolescente con Trastorno

de Ansiedad.

1.2.3. Ofrecer pautas prcticas, que han demostrado ser efectivas en el tratamiento

psicofarmacolgico del nio y adolescente con trastorno de ansiedad.

1.2.4. Brindar un esquema psicoteraputico prctico en el tratamiento del nio y

adolescente con Trastorno de Ansiedad.

1.2.5. Ofrecer un modelo psicoeducativo para el paciente con trastorno de ansiedad y su

familia.

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INSTITUTO NACIONALD E SALUD MENTAL

INSM - HONORIO DELGADO - HIDEYO NOGUCHI

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II. CONSIDERACIONES GENERALES

2.1. Ansiedad

Es una emocin natural, experimentada como desagradable, que surge en una situacin ante

la que el individuo percibe una amenaza, con posibles consecuencias negativas. Para afrontar

esta situacin y tratar de reducir las consecuencias negativas la persona se pone en alerta

(Porras, 2002).

2. 2. Trastorno de ansiedad

En ocasiones, sin embargo, el sistema de respuesta a la ansiedad se ve desbordado y funciona

incorrectamente; ms concretamente, la ansiedad es desproporcionada con la situacin o

se presenta en ausencia de cualquier peligro ostensible. El sujeto se siente paralizado, conun sentimiento de indefensin y, puede ocurrir un deterioro del funcionamiento psicosocial.

Se dice que cuando la ansiedad se presenta en momentos inadecuados y es tan intensa y

duradera que interere con las actividades normales de la persona, se la considera como un

trastorno (Lpez, 2002); es decir, la persona ha desarrollado un trastorno de ansiedad.

Para hacer el diagnstico clnico de estos trastornos se utilizan los criterios diagnsticos del

DSM IV y CIE 10. 1,2

2. 3. Tipos de trastornos de ansiedad

Existen diferentes tipos de trastornos de ansiedad, cada uno con sus propias caractersticas:

2.3.1. Trastorno de ansiedad generalizada (TAG): se trata de una tensin

crnica aun cuando nada parece provocarla. Esta preocupacin o nerviosismo

excesivo es casi diario y se diagnostica como tal cuando tiene una duracin

mnima de seis meses. El nio o adolescente se preocupa por diferentes

problemas al mismo tiempo, como: por la salud del padre, el trabajo de la

madre, su relacin con otros nios, etc.

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2.3.2. Trastorno de pnico o ataque de angustia (TP): el paciente experimentacrisis recurrentes de angustia que surgen espontneamente. Se trata de una

ansiedad aguda y extrema en la que es frecuente que la persona que la padece

crea que va a morir o que va a sufrir un ataque cardiaco o se va a volver loco.

Estos episodios repentinos de miedo intenso, no tienen una causa directa.

En ocasiones, los pacientes que sufren este trastorno, desarrollan angustia a

experimentar el prximo ataque. Es la llamada ansiedad anticipatoria.

2.3.3. Trastorno fbico simple (TFS): trastorno que tiene como rasgo esencial

la presencia de un temor irracional y persistente ante un objeto especco,

actividad o situacin con la consecuente evitacin del objeto temido. Por

ejemplo, el miedo a volar en avin, a los pjaros o a los espacios abiertos.

2.3.4. Trastorno fbico social (TFSo): trastorno que tiene como rasgo esencial

la presencia de un temor irracional y persistente ante situaciones sociales,

actuaciones en pblico, a la exposicin a personas que no pertenecen al

mbito familiar o a la posible evaluacin por parte de los dems. La persona

teme actuar de un modo que sea humillante o embarazoso. Los nios y

adolescentes son considerados como muy tmidos.

2.3.5. Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC): se trata de pensamientos o

acciones no voluntarios que el paciente no puede dejar de pensar o hacer y

que generan ansiedad. En todo caso, el sujeto reconoce el carcter absurdo

de sus pensamientos o acciones, pero no puede evitarlos. Por ejemplo: pensar

que est contaminado y lavarse las manos excesivamente.

2.3.6. Trastorno por estrs post-traumtico (TEPT): se da en aquellos casos

en los que se presentan secuelas psicolgicas desagradables tras el impacto

de un trauma emocional, una guerra, una violacin, etc. Se caracteriza por

los recuerdos persistentes del suceso traumtico: Es un estado emocional con

exaltada vigilancia y reduccin general de inters por los sucesos cotidianos.

Los trastornos de ansiedad descritos previamente se presentan tanto en

adultos como en nios; sin embargo, existe un trastorno que slo se presentaen nios que es el trastorno de ansiedad por separacin (TAS).

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2.3.7. Trastorno de ansiedad de separacin TAS: los sntomas de ansiedad enel nio ocurren ante la separacin real o probable de las guras a las que se

halla vinculado por temor a que les ocurra algo terrible. El paciente puede

desarrollar pesadillas en las que ocurren eventos trgicos para l mismo o

las guras de vinculacin por el hecho de haberse separado; estos sntomas

pueden dicultar la asistencia del paciente a la escuela o desencadenar crisis

de ansiedad cuando los padres asisten al trabajo.

2.4. Prevalencia

Eninvestigaciones realizadas a nivel internacional, se ha demostrado que los TA se presentancon bastante frecuencia en los nios y adolescentes. Bernstein y col. realizan esta armacin

basados en los estudios de Costello en 1989. Este autor estudi una muestra de 800 nios

de 7-11 aos de edad, que asistan a un servicio ambulatorio de Pediatra, y encontr que el

8,9% de ellos reunan criterios para, por lo menos, un trastorno de ansiedad. Este hallazgo

fue corroborado por Kashani y col. en 1988, quienes encontraron algn trastorno de ansiedad

en el 8.7% de una muestra de 150 adolescentes estudiados.3, 4,5

Con respecto a la prevalencia del T.A. en poblacin peruana, se conocen los datos estadsticos

reportados por el Instituto Especializado de Salud Mental Honorio Delgado - Hideyo Noguchi,

realizados tanto en la ciudad de Lima como en la sierra, en los aos 2002 y 2003, donde se

halla que el valor promedio de la prevalencia de fobia social en poblacin adolescente, era de

7,1 y 3,1 % respectivamente; mientras que el de trastorno de ansiedad generalizada fue 4,2.

y de 5,5 %.6, 7 Por otro lado, en la Direccin de Nios y Adolescentes de la citada institucin,

se ha observado que el T.A. es altamente prevalente entre los pacientes atendidos. Entre

los aos 2004 - 2006, los pacientes nuevos con algn tipo de trastorno de ansiedad han

oscilado entre 10 al 11% del total (siendo el promedio de pacientes nuevos 211). Estos datos

corroboran lo reportado a nivel internacional.8

Costello y Angold en 1995, rerindose a los T.A. en nios y adolescentes, puntualizan que

son trastornos muy comunes, incapacitantes, subdiagnosticados y frecuentemente tratados

en forma inadecuada.3

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2.5. Comorbilidad

Los T.A. generalmente se asocian a otros trastornos psiquitricos incluyendo otros tipos de T.A.

As, la depresin mayor se presenta en el 28 a 69% de nios y adolescentes con T.A.; mientras

que el trastorno de hiperactividad se presenta entre el 15 al 25% de nios con ansiedad de

separacin o trastorno de ansiedad generalizada. 3, 4

2.6. Pronstico

Con respecto al pronstico, es probable que algunos nios controlen su ansiedad y tenganpocos sntomas residuales en la adultez mientras que otros presenten exacerbaciones y

remisiones. Bernstein cit varios estudios de seguimiento de nios con T.A., como el de Keller

y col., en 1992, los que demostraron que los nios con T.A. frecuentemente tenan un curso

crnico. Cohen y col., en 1993, en un estudio longitudinal de 734 nios, hallaron que casi

la mitad de los nios con diagnstico basal de Trastorno de Sobreansiedad severa (hoy

trastorno de ansiedad generalizada) fueron rediagnosticados con el mismo trastorno a los

2.5 aos de seguimiento. En otra investigacin similar, realizada por Last y col. en 1996, se

encontr que casi un tercio de los nios con diagnstico de T.A. desarroll nuevos T.A. al cabode 3 a 4 aos de seguimiento; y que, en el 50% de esos nios, se encontraron criterios para

otro T.A.3,4, 5

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III. PAUTAS DE EVALUACIN 3.1 Evaluacin Diagnstica

3.1.1. Evaluacin Psiquitrica:

3.1.1.1. Evaluacin del paciente y determinacin del tipo de trastorno de

ansiedad, considerando los criterios diagnsticos del ICD 10 y del

DSM IV.

3.1.1.2. Confeccin de la historia clnica.

3.1.1.3. De considerarse necesario se realizarn interconsultas a los servicios

de Pediatra, Neuropediatra, Endocrinologa Peditrica, Gentica y

otros.

3.1.1.4. Solicitud de exmenes de laboratorio: hemograma, hemoglobina,pruebas hepticas; dosaje de glucosa, rea y creatinina; examen

completo de orina; pruebas de funcin tiroidea y otros exmenes

que se estime pertinentes.

3.1.1.5. Aplicacin de instrumentos de evaluacin: 9-13

i. Escala de Ansiedad de Hamilton (HAM-A).

ii. Escalas de Impresin clnica Global para severidad de la enfermedad

ICG-SE y para mejora global ICG-MG.

iii. Escala de Funcionamiento Global para nios.iv. Escala de Yale Brown, en pacientes con diagnstico de trastorno

obsesivo compulsivo.

v. Escala Multidimensional de Ansiedad para nios (MASC)

3.1.1.6. Confeccin del rbol genealgico considerando patologa

psiquitrica.

3.1.1.7. Derivaciones a los servicios de psicologa y servicio social para las

evaluaciones respectivas.

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3.1.2. Evaluacin Psicolgica:

3.1.2.1. Realizacin de la anamnesis psicolgica.

3.1.2.2. Identicacin del funcionamiento intelectual y los rasgos de

personalidad del paciente mediante la aplicacin de:

3.1.2.3. Escala de Inteligencia de Wechsler (WISC-III o WAIS-III).

3.1.2.4. Cuestionario de Personalidad de Eysenck (EPQ-Junior o EPQ-R).

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3.1.3. Evaluacin Sociofamiliar:

3.1.3.1. Deteccin de los factores de riesgo familiar, relacionados con la

aparicin y/o el mantenimiento del trastorno, as como la inuencia

del entorno social en la vida familiar del paciente mediante los

siguientes instrumentos de evaluacin:

i. Ficha de Estudio Socio-Familiar.

ii. Evaluacin de los Estilos de Crianza

iii. Evaluacin del funcionamiento familiar iv. Evaluacin de la ansiedad en los padres

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IV. PAUTAS DE TRATAMIENTOSe realizarn en las reas biolgica, psicolgica y social.

4.1. En el rea Biolgica:

Incluye el uso de psicofrmacos. (Pautas de uso de psicofrmacos en Anexo 1)

4.1.1. Se considerar la edad del nio, el tipo de trastorno de ansiedad y la gravedad

del mismo (Ver uxogramas).

4.1.2. Los pacientes mayores de 8 aos con diagnsticos de trastornos de ansiedad,

diferentes del trastorno obsesivo compulsivo (TOC), que tengan valores de15 o ms en la Escala de Ansiedad de Hamilton, y de 4 o ms en la escala

ICG-SE, recibirn tratamiento farmacolgico desde el inicio y, posteriormente,

recibirn adems psicoterapia. El manejo ser diferente si el paciente es

menor de 8 aos o si tiene menores puntuaciones en las escalas previamente

mencionadas. (Ver uxogramas de tratamiento).

4.1.3. Los pacientes con diagnstico de TOC, mayores de 8 aos, que tengan 16 o ms

en la escala de Yale Brown y 4 o ms en la escala de Impresin Clnica Global,recibirn tratamiento farmacolgico y psicoterapia cognitivo-conductual. Las

pautas de tratamiento sern diferentes si el paciente tiene otras caractersticas

(Ver uxogramas) 9-14

4.1.4. Durante las consultas de control, se deber aplicar los Instrumentos de

evaluacin (Hamilton Ansiedad, ICG SE, Escala de Funcionamiento Global,

Yale Brown, Escala Multidimencional de Ansiedad para nios MASC) 9-13, con

una frecuencia de por lo menos cada tres meses.

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4.1.5. El paciente permanecer bajo controles mdicos regulares por un perodo pro-medio de 2 aos.

4.2. En el rea Psico - Educativa:

La psicoeducacin es muy importante, puesto que se ha llegado a determinar que su impacto

puede ser similar a Psicoterapia.15En lugares donde no se cuente con profesionales

capacitados en psicoterapia, la psicoeducacin del paciente y sus padres se

convierte en un elemento crucial.

Para la realizacin de un taller psicoeducativo se debe tener en cuenta lo siguiente:

4.2.1. Los pacientes y sus padres deben ser informados sobre temas relacionados

con la enfermedad y la necesidad de seguir un tratamiento integral; as como

a cerca de temas que favorezcan la recuperacin y el mantenimiento de la

salud mental del paciente y de su familia. (Ver anexo)

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4.2.2. Estas actividades se deben dar en grupos diferenciados y en ambientesseparados (para padres y pacientes). Los pacientes deben ser clasicados

por grupo etreo, en nmero de 10-12. Cada uno de estos grupos debe ser

dirigido por un profesional del equipo multidisciplinario.

4.2.3. En total se desarrollarn 18 sesiones, con una frecuencia de una vez por

semana con 2 horas de duracin. El diseo de estas sesiones se presentar

en la seccin de Taller Psicoeducativo. Finalizadas las sesiones, el

paciente deber ser derivado al rea psicolgica para iniciar la psicoterapia.

4.3. En el rea Psicoteraputica:

4.3.1. Las modalidades de psicoterapia pueden ser: Cognitivo-Conductual o

Psicodinmica; dependiendo del tipo de trastorno de ansiedad, de la

comorbilidad y de la edad del paciente. Los objetivos a alcanzar en cada una

de las sesiones se presentan en los anexos respectivos.

4.3.2. Los pacientes con diagnstico de TOC, TAG, TPET, TFS, TP recibirn PsicoterapiaCognitivo-Conductual individual. (Ver anexo).

4.3.3. Los pacientes con diagnstico de fobia social, recibirn Psicoterapia Cognitivo

Conductual grupal. (Ver anexo).

4.3.4. En los casos de disfuncin familiar severa, se brindar psicoterapia familiar.

4.4. En el rea Social:

4.4.1. Luego de la evaluacin familiar, se realizar la intervencin socio familar segn

la problemtica de cada familia, durante un promedio de cuatro sesiones.

4.4.2. En casos necesarios se realizar la visita domiciliaria.

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V. PAUTAS DE SEGUIMIENTO5.1. El seguimiento del paciente ser llevado a cabo por el equipo de profesionales,

una vez concluidas tanto las actividades psicoeducativas como las sesiones de

psicoterapia programadas.

5.2. Durante el seguimiento, el paciente deber asistir a controles en forma

mensual por un perodo de tres meses. Despus, lo har trimestralmente por

espacio de un ao.

5.3. Si el paciente se mantiene libre de sntomas, se proceder a otorgar el alta

clnica denitiva al cabo de un ao de seguimiento.

5.4. Se tendr en consideracin aspectos clnicos subjetivos y la variacin de las

escalas usadas para medir ansiedad en las diferentes fases de evaluacin y

tratamiento.

5.5. La Escala de funcionamiento Global para nios se aplicar cada seis meses,

desde la integracin del paciente.

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ANEXO A

FLUXOGRAMA DE MANEJO DE PACIENTES MENORES DE 8 AOS:

Con trastorno de ansiedad generalizada, fobias especicas, trastorno de pnico, trastorno de

ansiedad de separacin y trastorno de estrs post-traumatico.

1. ACTIVIDADES DE EVALUACIN

2. ACTIVIDADES DE TRATAMIENTO

Evaluacin Psiquitrica: confeccin de HC. Aplicacin de instrumentos, exmenes de laboratorio, interconsultas, etc. Evaluacin Psicolgica. Evaluacin Social.

Controles Mdicos. Talleres Psicoeducativos:

para padres y pacientes. Orientacin y

Consejera Familiar.

Psicoterapia Psicodinmica. Posibilidad de usar frmacos.

MEJORASeguimiento 1 ao. NO MEJORA

Psicoterapia

Cognitivo-conductual

Posibilidad de usofrmacos.

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FLUXOGRAMA DEL MANEJO DE PACIENTES(MAYORES DE 8 AOS)

Con trastornode ansiedad generalizada, fobias especcas, trastorno de pnico, trastorno de

ansiedad de separacin, y trastorno de estrs post-traumtico.



Evaluacin Psiquitrica:HC exmenes de laboratorio, interconsultas, aplicacin de instrumentos. Evaluacin Psicolgica. Evaluacin Social.

1 Controles Mdicos(donde se determinarael esquema detratamiento a usar).

2 Taller psicoeducativo:para padres y pacientes.

3 Orientacin y Conseje-ra Familiar.

EsquemaNro. 1:

PsicoterapiaCC.Si pacientepresenta: HAM-A4

MEJORASeguimiento

1.

MEJORA- Continuar con

frmacos yPsicoterapia

C C:

NO MEJORA*Pasa a

Esquema 2.

NOMEJORA*- Cambiar o

asociarotros

frmacos.

EsquemaNro. 3:

- Frmacos. - Psic.

Psicodinmica.

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FLUXOGRAMA DE MANEJO DE PACIENTES CON TOC(MAYORES DE 8 AOS)16



Evaluacin Psiquitrica:HC exmenes de

laboratorio, interconsultas, aplicacin de instrumentos. Evaluacin Psicolgica. Evaluacin Social.

1 Consultas Psiquitri-cas.(donde se determi-

nara el esquema detratamiento a usar).2 Taller psicoeducativo:

para padres y pacientes.3 Orientacin y Conseje-

ra Familiar.

EsquemaNro. 1:

PsicoterapiaCC.Si el pacientepresenta: Y-BOCS4

MEJORASeguimiento

1 ao.

MEJORA- Continuar conpsicofrmacos,

PsicoterapiaC C:- Seguimiento

por ao.

NO MEJORA*Pasa a

Esquema 2.

NOMEJORA*- Cambiar o

asociarotrosfrmacos.- Contina

PsicoterapiaCC.

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32

FLUXOGRAMA DE ASOCIACIN DE FRMACOS EN PACIENTES CONTRANSTORNO DE ANSIEDAD REFRACTARIA O CON COMORBILIDAD

INICIAR CON ISRS

NO RESPUESTA YCON COMORBILIDAD

Asociar:

NO RESPUESTA Y SINCOMORBILIDAD:1.- Cambiar de ISRS2.- Iniciar Clomipramina3.- Asociar Antipsicotico

(baja dosis)

T. DEPRESIVOOtro antidepresivo

Litio

ECT

T. NEUROLGICO oAGRESIVIDAD

Carbamazepina

Otroanticonvulsivante

Litio

T. ansiedad(comorbilidad conotro T. de ansiedad)

Clonazepam

Otroansioltico

T. PSICTICO Antipsictico

TDAH Metilfenidato

atomoxetina

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33


ANEXO B

PAUTAS PARA EL USO DE PSICOFRMACOS15, 17-25

Descartar causa orgnica.

Considerar estado clnico actual, edad, nivel cognoscitivo, severidad de la

enfermedad y comorbilidad mdica y psiquitrica.

Considerar historia personal y familiar de respuesta a medicacin

antidepresiva.

Inicio con dosis pequeas, y de preferencia diurnas, para observar efectos

secundarios.

Si no se alcanza mejora signicativa luego de cuatro semanas, se debeconsiderar el incremento de la dosis.

Considerar posibles interacciones medicamentosas.

Pautas para el uso de ISRS

Efectividad demostrada en mutismo selectivo, fobia social, ansiedad

generalizada, TEPT, TOC, y Trastorno de ansiedad de separacin.

La FDA ha aprobado los siguientes ISRS para ser usados en nios: Sertralina,

desde los 6 aos; Fluoxetina, desde los 6 aos.

Se debe tener en consideracin que no se ha demostrado que ningn ISRS es

ms efectivo que otro para el tratamiento del T.A. en nios y adolescentes.

Las mayores diferencias entre ISRS radican en la diferencia de vida media y el

potencial de interacciones medicamentosas.

Los ISRS son de primera eleccin para TA en nios y en adultos (menor perl

de efectos secundarios, bajo potencial de abuso, seguridad en sobredosis).

Se debe comenzar con dosis bajas (Fluoxetina, 5 a 10 mg/da; y Sertralina

25 mg/da).

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34

Incrementos graduales de dosis en caso de ser necesario. Prestar especial atencin a medicaciones concomitantes.

El efecto ansioltico se alcanza luego de la primera semana o ms tiempo,

dependiendo de cun rpido se incrementa la dosis.

Dosis teraputicas para nios y adolescentes: 20 mg/da para uoxetina; 50 a

100 mg para sertralina. Algunos nios responden a dosis menores.

La eleccin del ISRS depende del tiempo de vida media y del uso de medicacin

concomitante.

Efectos adversos ms frecuentes: cefalea, nuseas, molestias gastrointestinales,

activacin que puede ser de leve o moderada, hasta franca mana.

El Clnico debe evaluar la historia familiar o personal de trastorno bipolar,

antes de iniciar tratamiento con ISRS.

Los ISRS de vida media corta son de eleccin en pacientes que toman otra

medicacin y cuando producen agitacin o viraje a mana. En estos

casos se recomienda solicitar la supervisin de un especialista.

Los efectos sobre funcin sexual, son poco frecuentes en adolescentes

(disminucin de livido).

Otros efectos adversos observados en adultos, y poco en nios, son: retencin

urinaria, sudoracin, disturbios visuales, acatisia, mareos y fatiga.

Contraindicaciones por uso de medicacin concomitante. Por ejemplo:

Fluoxetina incrementa niveles plasmticos de antidepresivos Tricclicos y

de pimizode.

No combinar con IMAOS.

Se debe considerar la advertencia dada por la FDA en febrero del 2004

(precauciones en nios y adolescentes con diagnstico de depresin que

reciben antidepresivos, incluyendo ISRS por el riesgo de agitacin y suicidio).Esto es vlido para nios y adolescentes con diagnstico comorbido de

depresin; en estos casos se recomienda monitoreo cercano especialmente al

inicio del tratamiento y durante los cambios de dosis.

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Pautas para el uso de Antidepresivos Tricclicos (ADT)

Aunque fueron considerados de primera lnea, actualmente estn siendo poco

usados especialmente en nios y adolescentes.

A excepcin de Clomipramina, no se ha demostrado ecacia de ADT en TA en

nios y adolescentes.

Clomipramina es de primera eleccin en casos de comorbilidad con enuresis

y/o Trastorno de hiperactividad y dcit de atencin.

Iniciar con dosis bajas e ir aumentando poco a poco.

Tener ECG basal y repetir cuando se incrementan las dosis.

Indicaciones: ansiedad severa que no responde a otras medicaciones.

Efectos secundarios ms frecuentes en poblacin peditrica: alteraciones

de la conduccin cardiaca; efectos anticolinrgicos e histaminrgicos (muy

importantes en la funcin cognoscitiva).

Contraindicaciones: enfermedad cardiaca, potencial sobredosis, uso

concomitante de ISRS, uso de otros anticolinrgicos, uso de medicacin

sedante o medicacin que afecte funcin cardiaca.

Toxicidad: arritmias.

En nios y adolescentes, 1gr. es potencialmente letal.

Pautas para el uso de otros Antidepresivos (RA)

Informes preliminares de ensayos controlados de venlafaxina en el tratamiento

de adolescentes con Trastorno de Ansiedad Generalizada y Fobia Social, sugieren

que este medicamento es bien tolerado y efectivo en adolescentes con este tipo

de trastorno de ansiedad.

Pautas para el uso de Benzodiazepinas

Existe muy poca informacin en nios y adolescentes.

Existen estudios realizados con Alprazolam y Clonazepam con resultados poco

alentadores.

Efectos secundarios: depresin respiratoria; depresin del SNC (fatiga, somnolencia

y dicultad en la concentracin); compromiso de memoria; en habilidades

cognoscitivas y motoras.

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Pueden precipitar desinhibicin manifestada por ira, agitacin e incremento dela impulsividad en casos de historia familiar de trastorno bipolar o enfermedad

orgnico cerebral.

Alto riesgo de dependencia fsica.

Contraindicadas cuando hay historia de abuso de sustancias, enfermedades

pulmonares como asma, y uso concomitante de otros medicamentos

depresores del SNC.

Se inician en nios y adolescentes con T.A., cuando no hay historia de abuso

de sustancias o de depresin mayor, cuando se requiere inmediato alivio de

ansiedad severa o cuando hay preocupacin sobre viraje o mana.

De segunda lnea y slo al inicio del tratamiento, cuando se requiere alivio

inmediato.

Iniciar a dosis muy bajas: Clonazepam 0.25-0.50 mg. una o dos veces por

da; 2 mg/da en casos severos; Alprazolam 0.25-0.50 mg. dosis mxima de

2 a 4 mg/da.

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ANEXO C

TALLER PSICOEDUCATIVO

Se expone el listado de los temas sugeridos y las razones por las que consideramos deben

desarrollarse:

TEMA 1: Trastornos de ansiedad en nios y adolescentes:

Los pacientes y sus familias necesitan conocer la enfermedad que padecen, las

necesidades de un tratamiento integral, la comorbilidad y el pronstico de la enfermedad.

Este conocimiento los ayuda a tener mayor responsabilidad en el manejo de su salud yfacilita su participacin.

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TEMA 2: Autoestima, Autoconcepto y Autoconanza:

Este tema facilita que el nio y adolescente se conozca, que acepte los aspectos positivos

y negativos de su persona y aprenda a respetarse. Adems, le permite reconocer que

tiene derecho a expresar y manejar sus emociones, lo cul incrementa la conanza en

s mismo.

TEMA 3: Factores Protectores:

Referido a un conjunto de recursos personales, circunstancias o personas signicativas

que inuyen en la salud mental de la persona. Tiene por nalidad contribuir a que lasfamilias y pacientes identiquen y fortalezcan los factores existentes en su entorno, a

favor del desarrollo integral del paciente, brindndole seguridad personal y facilitando

su mejor desempeo social. Indirectamente se identican factores de riesgo, los que

guardan estrecha relacin con los T. A.

TEMA 4: Habilidades Sociales:

Estos pacientes tienen en su mayora dcit en sus habilidades sociales. Al trabajar este

tema, se les brinda la oportunidad de mejorar el repertorio de conductas necesarias para

una adecuada interaccin social y se facilita su integracin al grupo de pares.

TEMA 5: Inteligencia Emocional:

La expresin terica prctica de este tema permitir que el paciente entre en contacto

con sus emociones y las exprese de manera adecuada. Adems, aprender a reconocer

y respetar los sentimientos de otras personas.

TEMA 6: Estilos de Crianza Saludable:

Brinda a los padres de familia pautas de crianza asertiva que contribuyan a fomentar un

adecuado autoconcepto y autoestima en los hijos a n de establecer una mejor relacin

familiar.

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TEMA I: Aspectos Tericos de los trastornos de ansiedad

OBJETIVO: Brindar conocimientos sobre el trastorno que padecen.

NMERO DE SESIONES:Dos

MTODO:

1ra. Sesin :

1. Dinmica de calentamiento.

2. Deniciones (Sndrome de ansiedad, Trastorno de ansiedad, Causas,

pronstico, Comorbilidad, tipos de trastornos de ansiedad).

3: Juego de interaccin: Mi nombre en el mundo. Al nal del manual se da el

listado de juegos de interaccin y dinmicas de grupo utilizados.

*Al nal del manual se da el listado de juegos de interaccin y dinmicas de grupo utilizados

CRONOGRAMA MODELO DE TALLER PSICOEDUCATIVO

Grupo de Adolescentes:

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2da. Sesin:1. Dinmica de calentamiento.

2. Deniciones de tipos de Trastornos de ansiedad y necesidad de tratamiento

integral: ( TOC, fobia social, fobia simple, TPET, trastorno de pnico, trastorno

de ansiedad generalizada, trastorno de ansiedad de separacin)

3. Juego de interaccin: A Escena!

TEMA II: Taller que Promueve el Desarrollo de la Autoestima, elAutoconcepto y la Autoconanza

OBJETIVO: Propiciar el desarrollo armnico de la Autoestima, Autoconcepto y

Autoconanza (A.A.A.).

NMERO DE SESIONES:Cinco

MTODO:

1ra. Sesin:1. Tcnicas de calentamiento.

2. Denicin: Autoestima.

3. Dinmica: Yo soy as.

2da. Sesin:

1. Tcnicas de calentamiento.

2. Denicin: Autoconcepto y autoconanza.

3. Dinmica: La silla de la autoestima.

3ra. Sesin:


2. Video Autoconcepto.

3. Juego interactivo: Agente 006.

4. Tarea: Confeccin del Muro del Orgullo.

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4ta. Sesin:1. Presentacin del Muro del Orgullo.

2. Discusin sobre los muros de orgullo presentados por cada participante.

3. Dinmica: La Maleta de la Vida.

5ta. Sesin:

1. Se realizar paseode integracin.

TEMA III: Factores Protectores y de Riesgo de la Salud Mental

OBJETIVO: Identicar los factores protectores y de riesgo que contribuyen al equilibrio de

la A-A-A.


MTODO:

1ra. Sesin:1. Dinmica grupal (buscando que los participantes expresen sus experiencias

personales y familiares con respecto a nuevos aprendizajes).

2. Tema: Factores protectores.

3. Juego Interactivo: Quin esta cerca de m?

2da. Sesin:

1. Dinmica grupal (buscando que los participantes expresen sus experiencias

personales y familiares con respecto a nuevos aprendizajes. Se propondraque el grupo actual continuara reunindose y apoyndose, conformando un

grupo de autoayuda).

2. Tema: Factores de riesgo.

3. Juego Interactivo: Encuentro con un amigo.

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TEMA IV: Habilidades Sociales

OBJETIVO:Desarrollar habilidades sociales bsicas.

NMERO DE SESIONES:Cuatro

MTODO:

1ra. Sesin:

1. Dinmica de animacin.

2. Prueba de entrada.

3. Tema: Comunicacin no verbal y paraverbal.

4. Dinmica de contenido: Juego de roles.

5. Discusin grupal.

2da. Sesin:


2. Tema: Estilos de Comunicacin: Pasiva, agresiva y asertiva. Tcnicas

asertivas.


4. Discusin grupal.

3era. Sesin:


2. Tema: Los derechos asertivos.


4. Dinmica de despedida: Abrazos musicales.

4ta. Sesin:


2. Tema: Prctica y retroalimentacin de temas tratados.

3. Pruebas de salida.

4. Dinmica de despedida: Mar y Tierra.

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TEMA V: Inteligencia Emocional

OBJETIVO:Promover el desarrollo de la inteligencia emocional.


MTODO:

1ra. Sesin

1. Dinmicas grupales: Me voy de viaje y me llevo un ...

2. Tema: Emociones y sentimientos.

3. Prctica: Juego de roles.

4. Juego interactivo: Encuentro con un amigo.

Las otras sesiones se realizarn buscando la expresin de emociones positivas

y negativas. (clera, tristeza, miedo, verguenza y afecto)

Una sesin para cada emocin.

Grupo de Padres:

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TALLER DE PADRES

TEMA I: Aspectos tericos de los trastornos de ansiedad

OBJETIVO: Brindar conocimientos sobre el trastorno que padecen sus hijos.


MTODO:

1ra. Sesin:


2. Deniciones (ansiedad, trastornos de ansiedad, causas, pronstico,

comorbilidad, tipos de trastornos de ansiedad)

3. Juego de interaccin: Frases asesinas.

2da. Sesin :


2. Aspectos tericos: TOC, fobia social, fobia simple, TPET, TAG, trastorno depnico, trastorno de ansiedad de separacin, y necesidad de tratamiento

integral.

3. Entrega de material escrito.

4. Juego de Interaccin: Connes familiares

TEMA II: Pautas para Favorecer el Desarrollo de la Autoestima, elAutoconcepto y la Autoconfianza

OBJETIVO: Propiciar el desarrollo armnico de la autoestima, auto concepto y

Autoconfianza en sus hijos.

NMERO DE SESIONES:Cuatro

MTODO:

1ra. Sesin:


2. Denicin: Autoestima.

3. Dinmica: Yo soy as.

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2da. Sesin:1. Tcnicas de calentamiento.

2. Denicin: Auto concepto y auto conanza.

3. Dinmica: La silla del autoestima.

3ra. Sesin:


2. Video-foro: Auto concepto.

3. Tarea: Confeccin Muro del Orgullo (Tanto de los padres como de sus hijos;

para exponerlo en la prxima sesin).

4ta. Sesin:

1. Presentacin: Muro del Orgullo (Exposicin)

2. Discusin grupal.

3. Dinmica: La maleta de la vida.

5ta. Sesin:

1. Se realizar paseode integracin.

Esta actividad favorece la prctica de habilidades sociales

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TEMA III: Factores Protectores y de riesgo de la salud mental

OBJETIVO:Identicar los factores protectores y de riesgo que contribuyen al equilibrio

de la A-A-A en sus hijos.


MTODO:

1ra. Sesin:

1. Dinmica grupal (buscando que los padres expresen sus experiencias

personales y familiares con respecto a nuevos aprendizajes).

2. Tema: Factores protectores.

3. Juego Interactivo: Quin esta cerca de m?

2da. Sesin:

1. Dinmica grupal (buscando que los padres expresen sus experiencias

personales y familiares con respecto a nuevos aprendizajes. Se propondra

que el grupo actual continuara reunindose y apoyndose, conformando un

grupo de autoayuda).

2. Tema: Factores de riesgo.

3. Juego Interactivo: Encuentro con un amigo.

TEMA IV: Habilidades Sociales

OBJETIVO:Desarrollar habilidades sociales que contribuyan al equilibrio de la A-A-A en

sus hijos.

NMERO DE SESIONES:Una

MTODO:

Sesin nica :


2. Tema: Importancia del desarrollo de habilidades sociales y formas de estimular

su desarrollo.

3. Juego de interaccin: Fantasas positivas.

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TEMA V: Inteligencia Emocional

OBJETIVO:Promover el desarrollo de la inteligencia emocional.


MTODO:

1ra. Sesin

5. Dinmicas grupales: Me voy de viaje y me llevo un ...

6. Tema: Emociones y sentimientos.

7. Prctica: Role play.

8. Juego interactivo: Encuentro con un amigo.

Las otras cuatro se haran buscando la expresin de las principales emociones.

TEMA VI: Estilos de crianza saludables.

OBJETIVO: Proponer la reformulacin de estilos de crianza saludables y mtodos

correctivos adecuados, que tengan como n mejorar sus estilos de vida.

NMERO DE SESIONES:Tres

MTODO:

1ra Sesin:

1. Dinmica grupal: El jardinero.

2. Deniciones: Importancia de la paternidad, crianza compartida, principales

caractersticas de los padres exitosos, Desarrollo de hbitos positivos en nios

y adolescentes.

3. Retroalimentacin, preguntas y respuestas.

2da Sesin:

1. Dinmica grupal.

2. Deniciones: Desarrollo de valores, Importancia del desarrollo de la autoestima

y disciplina asertiva.

3. Retroalimentacin, preguntas y respuestas. Entrega de material escrito.4. Tarea: Leer el Libro Un grito desesperado.

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3ra Sesin:

1. Presentacin de resumen y discusin del libro Un grito desesperado.

2. Dinmica grupal: Constelacin positiva.

3. Dinmica grupal: El diploma.

DINMICAS DEL TALLER PSICOEDUCATIVO

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ANEXO D

PSICOTERAPIA DEL TOC

MODALIDAD COGNITIVO-CONDUCTUAL (INDIVIDUAL)

El enfoque cognitivo-conductual parte del supuesto bsico que los sntomas son el resultado

de aprendizajes mal adaptativos; por lo tanto, la terapia consiste en un reaprendizaje de las

conductas adaptativas.31,32.Est demostrado que la terapia cognitiva-conductual es el trata-

miento de eleccin para el manejo del TOC en comparacin con la terapia farmacolgica.33,34.

Aspectos formales

Duracin del tratamiento: 22 sesiones.

Frecuencia: Una vez cada 15 das.

Modalidad: Individual.

Aspectos de contenido

Fase Evaluativa: 4 sesiones.

Evaluacin de cada conducta problema. Determinacin de la intensidad y frecuencia de las obsesiones.

Evaluacin del tipo de obsesiones que presenta el paciente (sexuales, agresivas, de

contaminacin etc.)

Determinacin del nivel de credibilidad de las obsesiones.

Determinacin de la intensidad y frecuencia de las obsesiones.

Determinacin del contenido de las compulsiones.

Determinacin de la intensidad de la actividad siolgica.

Determinacin de la intensidad de las emociones ms interferentes en el paciente.

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* Evaluacin de la motivacin para el cambio, tanto del paciente como de su familia.* Evaluacin de la percepcin del problema del paciente y de su familia, con el n de

eliminar prejuicios y desinformacin.

* Evaluacin de rasgos de personalidad, nivel de Autoestima y dcit de habilidades

sociales.

* Elaboracin de la historia clnica psicolgica.

* Aplicacin de Instrumentos de medicin del TOC.

Fase de intervencin: 18 sesiones.

Se les brindarn conocimientos tericos sobre la naturaleza de su problema para

conocer el mecanismo de accin de sus sntomas y su participacin en ellos.

Se realizar un contrato conductual, para dejar de lado los pensamientos durante el

tiempo que dure la sesin y poder as asimilar lo trabajado.

Se estimular al paciente a aplicar lo aprendido al momento de vivenciar el sntoma para

tomar distancia de lo experimentado.

Se dar la instruccin de escuchar en cassettes los contenidos obsesivos grabados de

manera circular para la consiguiente habituacin a dichos contenidos.

Los contenidos a aprender son:

En el mbito cognitivo:

- Identicar en s mismo la sintomatologa Obsesivo-Compulsiva.

- Modicar las creencias asociadas al Trastorno Obsesivo-Compulsivo.

- Conocer la curva de ansiedad.

- Disminuir la sensacin de responsabilidad de las cosas.

- Disminuir el nivel de perfeccionismo de sus actos y de su desempeo.

- Disminuir el nivel de credibilidad de las obsesiones.

- Dejar de buscar el no tener obsesiones, sino ms bien seguir funcionando a pesar de

ellas.

- Desestigmatizar la enfermedad.

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En el mbito conductual:- Exposicin a los estmulos temidos, tanto internos (pensamientos, imgenes) como

externos (objetos, personas o situaciones) abstenindose de ritualizar.

- Acostumbrarse a la ansiedad (Habituacin a la ansiedad).

- Eliminar la sensacin del poder mgico de los pensamientos y actos.

- Desconrmar la creencia en la catstrofe temida.

Cronograma

Sesin 1

Establecer la lnea base de la sintomatologa del paciente. Planicar y esclarecer

las metas de cambio. Disminuir la ganancia secundaria.

Sesiones 2 y 3

Dotar de conocimientos y de informacin acerca de la naturaleza de los

sntomas y su participacin en ellos. Erradicar mitos sobre la enfermedadObsesivo-compulsiva.

Sesiones 4, 5, 6, 7, 8, 10, 12 y 14

Incrementar la capacidad de habituacin respecto de sus obsesiones.

Exposicin a estmulos temidos, tanto internos (pensamientos, imgenes)

como externos (objetos, personas y situaciones). Eliminar la conducta de

evitacin tanto pasiva como activa (prevencin de rituales).

Sesiones 9, 11, 13, 15, 16, 17 y 18

Modicar las creencias asociadas al Trastorno Obsesivo Compulsivo.

Disminuir el nivel de credibilidad de las obsesiones.

Disminuir la sensacin de responsabilidad de las cosas.

Disminuir el nivel de perfeccionismo y autoexigencia.

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52

ANEXO E

PSICOTERAPIA DE LA FOBIA SOCIALMODALIDAD COGNITIVO-CONDUCTUAL (GRUPAL)

Existen estudios controlados que comparan la modalidad individual y la grupal; stos demues-

tran que se obtienen mejores resultados con el formato grupal. 35, 36.

Diversos autores han desarrollado programas de tratamiento sistemticos y especcos para

la fobia social. As, Heimberg y col. En 1990 37propusieron una combinacin de exposicin

y reestructuracin cognitiva, considerando que la reestructuracin cognitiva era el factor

determinante de la ecacia del tratamiento. En el 2001, Bados 38 propuso un programade tratamiento en el que inclua exposicin, reestructuracin cognitiva, entrenamiento en

habilidades sociales y relajacin.

Teniendo como referencia lo previamente expuesto, y considerando como un terico importante

a Bados, se ha diseado un taller de psicoterapia cognitivoconductual grupal, dirigido a nios

y adolescentes, en el que se incluyen exposicin, reestructuracin cognitiva, relajacin y

entrenamiento en habilidades sociales.

Fases de intervencin

El enfoque es grupal y se consideran las siguientes fases:

1 Entrega de informacin sobre el diagnstico y el modelo explicativo, deniendo el

problema y los objetivos.

2 Reestructuracin cognitiva, dirigida fundamentalmente hacia las ideas irracionales y

pensamientos automticos, intentando cambiar sus sentimientos de inseguridad ybuscando elevar, en denitiva, la autoestima.

52

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3 Entrenamiento en relajacin muscular, utilizando el entrenamiento en relajacinmuscular progresiva de Jacobson.

4 Exposiciones y entrenamiento en habilidades sociales, con el n de que lo aprendido y

practicado durante la sesin pueda ser proyectado a la vida real.

OBJETIVOS Y TCNICAS A APLICAR EN TERAPIA GRUPAL

Los objetivos conductuales consideran los tres sistemas de respuestas afectadas en el TrastornoFbico Social: el siolgico, el cognitivo y el motor. Para ello, se considera una serie de tcnicas

ampliamente validadas en la consecucin de los objetivos propuestos. Ver tabla 1.

Tabla 1.

OBJETIVOS TCNICAS

Disminuir niveles de activacin siolgica.

Entrenamiento en respiracin.Entrenamiento en relajacin muscularprofunda de Jacobson.

Mejorar autoestima.Disminuir intensidad y frecuencia depensamientos negativos.

Reestructuracin cognitiva.Modicacin de atribuciones de causalidad.

Dotar de estrategias de afrontamiento en lassituaciones sociales.

Entrenamiento en habilidades sociales.Tcnica de solucin de problemas.

DESARROLLO DE LAS SESIONES

El desarrollo de las sesiones, la evaluacin y las tcnicas teraputicas utilizadas pueden

verse en la tabla siguiente (Tabla 2). La periodicidad de las sesiones de una por semana,

considerndose para cada una un tiempo de 90 minutos.

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54

Tabla 2. Desarrollo de las sesiones

Sesiones PROCESO TERAPETICO

1 Informacin inicial. Cuestionario Fobia Social

2 Sesin psicoeducativa. Concepto de Fobia Social

3 Causas y Caractersticas

4 Relajacin Jacobson y modelo explicativo de intervencin: A-B-C

5 Relajacin J. y Reestructuracin cognitiva (Personalizacin)

6 Relajacin J. y Reestructuracin cognitiva (Catastrosmo)

7 Relajacin J. y Reestructuracin cognitiva (Sobregeneralizacin)

8 Relajacin J. y Reestructuracin cognitiva(Perfeccionismo)

9 Relajacin J. y Reestructuracin cognitiva (Debera)

10 Reestructuracin cognitiva (Consolidacin de reestruct.)

11 Habilidades Sociales: modelo explicativo de intervencin

12 Habilidades Sociales: introduccin

13 Relajacin J. y Habilidades Sociales: inicio conversacin14 Relajacin J. y Habilidades Sociales: mantenimiento conversacin

15 Relajacin J. y Habilidades Sociales : nalizacin conversacin

16 Relajacin J. y Habilidades Sociales : peticiones, favores

17 Relajacin J. y Habilidades Sociales : crticas positivas y negativas

18 Resolucin de problemas

19 Resolucin de problemas

20 Evaluacin nal. Clausura.

Las sesiones se desarrollan complementndose con diversas dinmicas que promueven y

facilitan la interaccin de los participantes en concordancia con los objetivos propuestos.

54

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ANEXO F

INTERVENCIN PSICODINMICA CON NIOS

OBJETIVO GENERAL:

1 Brindar atencin psicolgica especializada de orientacin psicodinmica en aspectos

de autoconcepto, autoestima, valores e inteligencia emocional a los nios pre-

escolares y escolares del Programa de Trastornos de Ansiedad de la DEIDAE de Nios y

Adolescentes.

OBJETIVOS ESPECIFICOS:

2 Estimular la verbalizacin de los sentimientos estableciendo una relacin de conanza con el

usuario.

3 Brindar un espacio para la expresin de emociones de gran intensidad que necesitan ser

manifestadas y aceptadas.

4 Reforzar el principio de realidad, para fortalecer los lmites reales del yo, repotenciando

sus propios recursos internos.

5 Observar los comportamientos de adaptacin, el grado de conanza en s mismo, nivel de

madurez e inteligencia, aspectos que se relacionan positivamente con una buena resolucin

del problema.

6 Identicar el nivel de ansiedad y los indicadores ms sugestivos que proyectan los nios

pre-escolares y escolares que asisten al Programa de Trastornos de Ansiedad.

INTERVENCIN:

La terapia tendr una duracin de 32 sesiones por cada grupo, divididas de la siguiente

manera:

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Grupo Preescolares Tcnica de intervencin: Expresin grca (10 sesiones)

Dinmica de expresin emocional: Tteres (8 sesiones)

Dinmica de expresin emocional: Caja de Juego (12 sesiones)

Dinmica de intervencin : Abrazo de la mariposa (2 sesiones)

Total 32 sesionesGrupo Escolares

Tcnica de Intervencin: Expresin grca (12 sesiones)

Dinmica de expresin emocional: Caja de Juego (12 sesiones)

Dinmica de expresin emocional: Caritas (04 sesiones)

Dinmica de expresin emocional: Globos (04 sesiones)

Total 32 sesiones

ACTIVIDADES:

TCNICA DE INTERVENCIN: EXPRESIN GRFICA 39,40(Para nios de 5 a 12 aos)

OBJETIVO

Usar el dibujo como un instrumento de diagnstico.

APLICACIN

Grupos de 8 a 20 nios.

MATERIAL

50 Hojas de papel Bond A4. 20 Cajas de crayolas o colores x 12 unidades.

20 lpices Mongol N 2.

DURACIN

La duracin de este ejercicio es aproximadamente de 60 minutos.

PROCEDIMIENTO

Se solicita a los nios que se dibujen a s mismos y, luego, que realicen un dibujo

cualquiera.

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Una vez que cada nio ha terminado se le pregunta qu dibuj. Si el nio no contesta,no importa, se respeta su silencio. S sabe escribir se le pedir que coloque un nombre

a lo dibujado; en caso de no saber, el terapeuta lo ayudar.

DINMICA DE INTERVENCIN:

EL ABRAZO DE LA MARIPOSA (Para nios de 4 a 12 aos)

OBJETIVO

Generar autoestima (emociones positivas) junto a una sensacin de seguridad

(autoconcepto - autovaloracin).

APLICACIN


DURACIN

La duracin de este ejercicio es de aproximadamente de 3 a 5 minutos.

PROCEDIMIENTO

Inicialmente el terapeuta muestra la tcnica: extiende los brazos a los lados del cuerpo

y lentamente los vas cerrando, para nalmente entrecruzarlos, a la altura del pecho, a

la vez que vas agachando la cabeza.

DINMICAS DE EXPRESIN EMOCIONAL

OBJETIVO

Generar la expresin emocional con la nalidad de desarrollar la inteligencia emocional

.

Fortalecer la autoarmacin y el sentimiento de esperanza.

APLICACIN


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TTERES

EDAD: Para nios de 4 a 08 aos.

MATERIAL

Tteres o muecos de trapo de diferentes formas, humanos o animales (Ej.: pap,

mam, hijo, hija, perro o gato).

DURACIN

La duracin de este ejercicio es de aproximadamente 60 minutos.

PROCEDIMIENTO

Se alcanza un ttere a cada uno de los nios, estableciendo de esta manera un

juego de roles que facilite la expresin emocional a travs de la simbolizacin.

CARITAS 41


MATERIAL:

Lminas de caritas con diferentes expresiones emocionales.

DURACIN


PROCEDIMIENTO

Se muestra cada una de las lminas y se les pregunta sobre el tipo de expresin de

emocin de stas y qu situaciones lo provocan, estableciendo de esta manera una

retroalimentacin grupal a modo de dinmica interaccional.

GLOBOS 41


MATERIAL:

2 bolsas de globos de diferentes colores N 7.

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DURACIN La duracin de este ejercicio es de aproximadamente 60 minutos.

PROCEDIMIENTO

El terapeuta invita a los nios a recordar una situacin o vivencia negativa para ellos

y les solicita que la expresen verbalmente de manera voluntaria. Seguidamente les

entrega un globo para que lo inen.

Se indica a cada nio que dibuje a la persona involucrada en la vivencia negativa, con

la ayuda de un plumn, en el globo. Al terminar, todos pondrn nombre al personaje

dibujado. El terapeuta invitar a la expresin emocional solicitando se tiren los

globos unos contra otros a manera de una guerrita.

CAJA DE JUEGO


MATERIAL: Una caja de juego teraputica.

DURACIN


PROCEDIMIENTO

Se desarrollar en la nia o nio la habilidad de jugar (segn los lineamientos de

la hora de juego teraputica), teniendo el terapeuta la disponibilidad de escucha y

atencin para lo que l o ella quiera comunicar. El juego es la va ms efectiva paratrabajar los sentimientos.

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Nombre: Yo Soy As

Tiempo: hasta 20 minutos.

Materiales: Hojas de papel, lpices, colores, tijeras, gomas, revistas, peridicos, etc.

Procedimiento:

El conductor entrega a todos los participantes materiales sucientes y les

pide que hagan un ache con dibujos, frases, guras, etc, y todo lo que su

creatividad les permita, en el que representen cmo es cada uno de ellos. Esta

descripcin debe incluir caractersticas de personalidad (aspectos positivos y

negativos), intereses y gustos, pasatiempos favoritos, habilidades, valores,

etc.

Luego que cada participante termine su ache, se le pide que lo exponga ante

los dems y que el grupo converse sobre los aches.

Recomendaciones:

Es importante que, en el momento de la exposicin de los aches, el conductor

cree un clima de conanza y respeto, resaltando los aspectos positivos de

cada uno de los participantes y abordando de forma constructiva los aspectos

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negativos. Nombre: La Silla de la Autoestima


Procedimiento:

El conductor rene a los participantes dispuestos en crculos y los motiva a

sealar las caractersticas positivas de sus compaeros. Uno de los participantes

(elegido por sorteo) se sienta en medio del crculo y los dems deben expresar

cosas positivas sobre la persona. No deben mencionarse comentarios negativos

a n de evitar bajar la Autoestima del participante. Despus de participar en

la silla de la Autoestima, se le brindan aplausos, con la nalidad de que sienta

el afecto de sus compaeros, el cual ser correspondido con una expresin

verbal de agradecimiento por parte de l.

Recomendaciones:

Para unamayor efectividad, es recomendable desarrollar esta actividad luego

de haber realizado dinmicas y reexiones que sensibilicen a los participantes

sobre el tema.

Tambin se recomienda que los participantes se conozcan de antemano.

S el grupo es muy grande, se puede subdividir en subgrupos de mximo 8

personas.

Nombre: Aceptndome tal como soy

Materiales: Pizarra, papeles y lapiceros.

Tiempo: Hasta 20 minutos.

Procedimiento:

Cada participante recibe 2 hojas de papel. En una anota sus cualidades y,

en otra, los aspectos negativos o defectos. Se les explica que las hojas son

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annimas. El conductor coloca en una pizarra 2 papelgrafos, uno con el ttulo lo que ms

nos gusta de nosotros, y otro titulado lo ms difcil de aceptar de nosotros.

Luego pide a los participantes que entreguen sus hojas y, seguidamente, se

procede a agrupar las cualidades comunes que ms gustan y las caractersticas

ms difciles de aceptar por cada uno. Despus, se invita a los participantes a

reexionar sobre lo expuesto y se registra todo en la pizarra.

Nombre: El Muro del Orgullo

Materiales: Un franelgrafo de 1.20 x 80cm.

Tiempo: 1hora.

Procedimiento:

El conductor explica a los participantes que las personas, a lo largo de nuestras

vidas, desarrollamos afectos por algunos objetos, eventos o situaciones y que

stos llegan a constituir un motivo de orgullo; por ejemplo: la fotografa que

nos tomamos junto a nuestro cantante favorito, la chaqueta que nos teji

nuestra abuela, el 20 que obtuvimos en computacin etc.

Estos objetos o situaciones pueden ser personales o estar relacionados con

alguna persona signicativa; como nuestros padres o nuestros hijos.

Se invita a los participantes a construir su muro del orgullo, pegando algo

relativo estos objetos signicativos en un franelgrafo, con una pequea

resea de la razn por la que dichos objetos o situaciones los enorgullecen.

Todos los participantes deben colocar su muro de orgullo en un lugar visible,como en una pizarra, y nalmente se invitar a todo el grupo a realizar un

anlisis sobre cada uno de los muros de orgullo presentados y a reexionar

como estos son un reejo de nuestro Autoconcepto o del Autoconcepto que

tenemos de nuestros hijos.

Recomendaciones:

Los participantes deben haber visto con anterioridad el video

Autoconcepto.

Si el grupo es muy grande, dividirlo en subgrupos de mximo 15 personas.

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Nombre: Me voy de viaje y me llevo un...


Procedimiento:

Se divide a los participantes en grupos pequeos y se les pide que se sienten

formando un crculo. Se les dice que se imaginen que se van a ir de viaje a

un lugar en el que no existen y no son necesarias las cosas materiales, y que

piensen en algo (una expresin de afecto, por ejemplo un abrazo, un apretn

de manos, una sonrisa etc.) que quisieran llevarse consigo a ese lugar Cada

participante deber decir la frase: Me voy de viaje y me llevo un..., y debe

ir agregando lo que dijo la persona anterior. (Ejemplo: Me voy de viaje y

me llevo un abrazo, un apretn de manos y una sonrisa). Los participantes,

a la vez que van diciendo lo que se llevan de viaje, deben manifestar estas

muestras de afecto a la persona de al lado, de tal manera que la ltima reciba

todo lo que se llevaron de viaje las dems. Finalmente, se pide a los participantes que compartan cmo se sintieron al

recibir expresiones de afecto, si les gust o no y por qu.

Luego el conductor puede propiciar un clima de conversacin sobre las

situaciones en que las personas se muestran afectuosas y cundo no.

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Nombre: La Encuesta


Materiales: hoja con preguntas, lapiceros.

Procedimiento:

Se entrega a todos los participantes una hoja con la lista de una serie de

intereses, pasatiempos, deportes, etc., con espacios en blanco para ser

llenados con nombres de personas. Cada participante debe buscar a aquellas

personas del grupo que cumplan con esas caractersticas. Al nal se comparten

las respuestas de la encuesta.

La actividad puede resultar ms amena, si se plantea como un concurso en el

que se premia (con aplausos, con un caramelo etc.) a las personas que logran

completar la encuesta en el menor tiempo.

Encuentra a alguien que... Nombre

...es hijo nico

...ha viajado a Ica

...le gusta acampar

...tiene dos hermanas

...le gusta comer cosas picantes

...naci en el mes de abril

...ha ganado un trofeo

...sabe hacer un postre

...ha escrito un poema alguna vez...puede tocar un instrumento musical

...se ha roto un hueso

...tiene por mascota un pajarito

...es el/la mayor de sus hermanos

...puede silbar con la ayuda de losdedos

...le gusta jugar voley

...ha tomado clases de algn baile

...es del signo Libra

...conoce Ayacucho

...su color favorito es el azul

...es fantico del Alianza Lima

...practica baloncesto

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Nombre: Constelacin positiva

Materiales: lpiz y papel.

Tiempo: Aproximadamente 15 minutos.

Procedimiento:

El conductor explica a los participantes que el ejercicio consiste en que cada

uno escoja para cada uno de sus compaeros un smbolo (estrella, corazn, sol,

balanza, etc.) que represente su manera de ser, indicando brevemente el motivo

por el que lo representa as.

Se debe resaltar que es muy importante que todos los smbolos se reeran

exclusivamente a cualidades de los dems y que sean cualidades reales. El

conductor debe indicar que, de ser posible, busquen smbolos con cierto toque

potico; por ejemplo, una estrella, porque las estrellas en la noche suelen

acompaar en los momentos difciles una rosa porque es bonita y delicada,

etc.

Durante unos minutos, estn todos en silencio, mientras cada uno escoge los

smbolos que mejor representan a cada uno de sus compaeros. Posteriormente

se forma una ronda y cada uno dice el smbolo de cada persona, anotando cada

uno su propia constelacin de smbolos.

Cuando todos han terminado, se tiene un intercambio sobre lo que a cada uno

le han dicho y cmo se ve l: si est de acuerdo, si est en desacuerdo; si le

han dicho cosas que nunca haba pensado, etc.

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Nombre: El Diploma

Materiales: diplomas, lapiceros.


Procedimiento:

El conductor entrega a los participantes un diploma y les dice que cada uno

se ha hecho merecedor de un diploma por alguna caracterstica o accin

realizada. Cada participante debe escribir porqu se ha hecho acreedor a este

diploma. Cuando todos hayan terminado, cada participante lee su diploma en

voz alta.

Nombre: La Maleta de la vida.

Materiales: Papeles con dibujo de bal y maleta, lpices.


Procedimiento:

El conductor distribuye a cada participante una hoja con el dibujo de una

maleta y un bal. Se les indica que van a realizar un viaje muy especial, el

viaje de su vida, y que necesitan hacer una maleta tambin especial, en la

que debern llevar sus cualidades, para que el viaje sea un xito. Se les pide

que escriban en el bal lo que dejo (defectos, aspectos negativos) y en la

maleta lo que me llevo (cualidades).

Terminado el ejercicio, se pide que voluntariamente compartan con sus

compaeros las cualidades que decidieron llevar y aquello que dejaron en el

bal. Se les pregunta:

Cmo podra desarrollar otras cualidades?

Cmo podran ir mejorando los aspectos negativos?

Qu se proponen a partir de este ejercicio?

Cmo podran llenar la maleta con mejores cualidades?

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JUEGOS DE INTERACIN

1- Deshielo

Este juego sirve para presentarse mutuamente a los miembros del grupo sin

recurrir al lenguaje verbal.

Esta dinmica requiere bastante espacio. Bastan cinco minutos para el juego.

Luego del juego hay que aadir un breve anlisis.

Desarrollo:

El conductor se dirige a los participantes y les dice lo siguiente:

Quisiera que se presentaran mutuamente ponindose en movimiento. No

usen palabras. Solo se admiten sonidos. Es importante que se muevan con

vivacidad.

Pnganse de pie y retiren las sillas y mesas de modo que quede mucho espacio

libre en el centro...Comiencen a moverse libremente sin seguir un orden.

(Despus de 15 segundos). Imaginen que son personas muy ancianas, que

tienen 98 aos. Cuando encuentren a otro anciano, saldenlo con seales de

cabeza...

(Despus de 15 segundos.) Ahora rejuvenezcan lentamente y caminen como

si tuvieran 80 aos bien llevados... Si quieren, saluden a otros con la mano

derecha...

(Despus de 15 segundos) Sigan rejuveneciendo. Ahora tienen 70 aos y

estn en buenas condiciones. Saluden a los otros con la mano izquierda.

(Despus de 15 segundos) Ahora ya solo tienen 60 aos. Caminen con energa

y estrechen las dos manos de los otros.

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(Despus de 15 segundos.) Ahora muvanse como vigorosos hombres de 50aos. Den a los conocidos, amigables palmaditas en la espalda...

(Despus de 15 segundos) Ahora con solo 40 aos, den a los otros un afectuoso

cachete...

(Despus de 15 segundos) Ahora comprtense como impetuosas personas de

treinta aos. Escrranse entre los otros, sin dejar tocarse por nadie.

Prense ahora y permanezcan inmviles donde se encuentren.

(Despus de 10 segundos) Ahora son unos chicos de 20 aos. Corran sin

orden tratando de agarrar a los otros por la oreja izquierda y eviten que otro

les agarre.

Prense y permanezcan inmviles donde se encuentran...

(Despus de 10 segundos) Ahora marche rpido como indomables ejecutivos...

rpidos, ms rpidos, evitando todo choque, rpido... (Cuando la velocidad

haya llegado a tope) grite:

Stop! Prense y qudense inmviles donde estn! Ahora cierren sus ojos!

Qu sienten?

Abran sus ojos y regresen a sus sitios.

Finalmente, preguntar:

1. Cundo he tenido la sensacin ms agradable?

2. Qu ha contribuido ha hacer que me sintiera bien?

3. Me he molestado con alguien?

4. Me he alegrado con alguien?

5. Cuntos aos creo que tengo ahora en sentido psicolgico?

6. Normalmente, cul es mi edad psicolgica en relacin a labiolgica?

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2- Mi nombre en el Mundo

Este juego ayuda a los adolescentes a experimentar el propio nombre y, por

lo tanto a s mismos, como importantes, creativos y ecientes.

Desarrollo:

El conductor dice: Voy a proponerles un juego agradable sobre vuestro

nombre

En general, escriben su nombre en un papel. Menos veces lo hacen con una

navaja en la corteza de un rbol o con una tiza en una pared. Ahora lo van a

hacer donde nunca lo han hecho y seguramente les gustar.

Tomen una postura cmoda: Pueden seguir sentados o echarse... Cierren

los ojos y concntrense en su cuerpo... Vuelquen su atencin en el interior

de sus cuerpos, y descubran lo que est sucediendo dentro de ustedes (30

segundos). Estn cmodos? Intenta encontrar una postura ms cmoda. Se

sienten relajados?... S no se encuentran todava relajados, traten de aojarsus msculos todo lo que puedan... S no lo logran, tensen lo ms que puedan

los msculos de la parte del cuerpo que tienen en tensin y reljenlos despus

de nuevo. Repitan este ejercicio varias veces.

Ahora escuchen su respiracin. Cmo es?... Sientan cmo el aire entra por la

nariz y la boca...Sientan que pasa por la garganta y llena sus pechos llegando

hasta el estmago...Imagnense que su respiracin va y viene como las olas

del mar que llegan a la playa. A cada inspiracin, la tensin disminuye, su

respiracin va y viene, y, cuando va se lleva la tensin. Noten cmo se van

relajando cada vez ms... (30 segundos)

Imagnense que ves un avin en el cielo y en su cola arrastra una gran tira de

tela con su nombre... Imagnense ahora que ven otro avin que deja detrs

de s su nombre escrito en el cielo con grandes letras blancas... Miren ahora

esos miles de personas colocadas: se pueden leer sus nombres... Imagnense

ahora que escriben sus nombre en una gran nube negra y amenazadora...

Escriban sus nombres en el fondo del ocano... Escriban sus nombres en la

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arena de un desierto desconocido...Escriban sus nombres en el innito cieloazul... Escriban sus nombres en la supercie de un mar en calma... Escriban

sus nombres entre dos estrellas... Escriban sus nombre entre el cielo y la

tierra como un arco iris...Escriban sus nombres con letras de fuego... Escriban

sus nombres con letras de oro... Cmo y dnde les gustara escribir todava

su nombre? Hganlo... Piensen en todas las posibilidades que tienen para

escribir sus nombres... Dentro de un momento pondrn de nuevo atencin en

el grupo... Abran los ojos y miren alrededor...

Formen un crculo y valoremos este juego.

Finalmente preguntar a todo el grupo:

Me ha gustado este juego?

Qu he sentido durante este juego?

Qu rma me ha gustado ms?

Qu puedo hacer para valorar ms mi nombre?

Tengo algo ms que decir?

3- A Escena!

Este juego de fantasa ayuda a los nios a enfrentar el temor de hablar ante

un grupo numeroso. El tiempo necesario es de 10 a 15 minutos.

Desarrollo:

El conductor se dirige al grupo diciendo:

Quiero probar con Uds. un juego muy divertido que les va a ayudar a sentirse

mejor cuando tengan que hablar ante muchas personas.

Pnganse de pie y cierren los ojos. Ahora levanten los brazos manteniendo los

ojos cerrados.

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Levntense sobre las puntas de los pies como si quisieran tocar el techocon la punta de los dedos...Traten de llegar ms arriba... un poco ms... (10

segundos).

Abran ahora los ojos y sintense o chense cmodamente. Cierren de nuevo

los ojos y mantnganlos cerrados hasta que yo les diga.

Busquen una posicin an ms cmoda.

Respiren profundamente: Imagnense que el aire se les mete hasta en las

piernas y los brazos.

Ahora espiren bien, de modo que echen fuera todo el aire.

Imagnense que estn en un teatro. En un teatro grande con muchas, muchas

localidades. El escenario esta cerrado con un teln de terciopelo rojo. Los

espectadores esperan impacientes el comienzo del acto.

Se levanta el teln. Imaginen ahora que una joven sale al escenario. Qu

aspecto tiene? El pblico aplaude. Oyes el aplauso? La artista interpreta

una cancin. Cul? La conoces? Los espectadores aplauden nuevamente, el

aplauso es fuerte y largo. La joven deja el escenario. Imaginen ahora que en

escena aparece un hombre que comienza a leer un poema. Puedes or sus

palabras? Qu poesa declama? El pblico escucha sobrecogido. El actor se

retira.

Ahora pisan la escena un nio y una nia. Cantan juntos una cancin. Qucancin es? El pblico aplaude entusiasmado. Tambin esos nios dejan el

escenario.

Imagina que ahora eres t el que sube al escenario. Mira al pblico que llena

la sala: esperan tu intervencin. Los reectores se centran en tu persona.

Tu voz clida e intensa capta la atencin del pblico. Los espectadores

aplauden. T, sonriente, insinas una inclinacin.

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Ahora cantas una cancin que te gusta. Puede ser una cancin que ya sabes ouna que te inventas en el momento. Qu cantas? El pblico entusiasmado grita:

Bravo! Bravo! Estalla un fragoroso aplauso. Te gusta que te aplaudan?

De nuevo se hace el silencio: el pblico espera. Les cuentas una larga historia.

Ves que te siguen con toda atencin. Les gusta. Maana la contarn a sus

amigos. Qu historia les cuentas?

Imagina que ahora eres de nuevo un espectador, sentado en la platea y que

te ves a ti mismo en el escenario. Te escuchas mientras cuentas tu historia...

Cmo la cuentas? Qu tono cobra tu voz? Ahora te vuelves a tu compaero

de asiento y le susurras al odo: Este actor es fenomenal, su historia es

apasionante! Tu vecino asiente entusiasmado.

Ahora ests de nuevo en el escenario. Terminas tu historia. El aplauso del

pblico se hace atronador. Ahora de nuevo te encuentras en la platea y te

aplaudes con entusiasmo.

Ahora, de nuevo en escena, declamas una breve composicin. De qu hablas?

Haz una pausa y deja que el aplauso del pblico te inunde. Siente el aplauso

en todo el cuerpo. Ahora de nuevo estas en la platea y te contemplas en el

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