APPROCCIO MULTIDISCIPLINARE ALL'ITTERO OSTRUTTIVOVerona, 1 ottobre

2010

Caso clinico: un dilemma diagnosticoM Bortul1, S Scomersi1, F Vassallo2, T Stocca3

1 S.C.Clinica Chirurgica-Azienda Ospedaliero Universitaria-Trieste2 S.C. Pneumologia-Azienda Ospedaliero Universitaria-Trieste 3 S.C. Radiologia-Azienda Ospedaliero Universitaria-Trieste

A.DR. 69 aa

Febbraio 2008 - Valutazione Pneumologica

S.C. Pneumologia Trieste

- Ipertensione arteriosa polmonare severa (classe

funzionale NYHA/WHO III)

- BPCO moderata

- Iniziale scompenso cardiaco destro

Furosemide 50 mg x2/die ASA 100 mg/die

Digossina 0.125 mg/die Omeprazolo 20 mg/die

Salmeterolo Fluticasone 500/50 2 puff/die

Tiotropio 1 puff/dieO2 6-8 L/min

TERAPIA DOMICILIARE

Maggio 2008 S.C. Pneumologia AOU TS

Sildenafil 20 mg x3/die

Miglioramento clinico !!

TERAPIA DOMICILIARE

31.1.09

Ricovero Pneumologia (ULSS 7 Veneto)

“Scompenso cardiaco dx in paziente

affetto da grave ipertensione polmonare, BPCO”

Ciprofloxacina 500 mg X 2 per os

ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA

ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA

14.2.09

Ricovero Pneumologia (ULSS 7 Veneto)

“Broncopolmonite”

Levofloxacina 500 mg X 2/die 6 gg +

Amoxicillina/Ac.Clavulanico 1 g X3/die 6 gg

10.3.09

Esordio clinico a domicilio

Ittero ingravescente Prurito diffuso

Urine ipercromiche Feci ipocoliche

NO febbre, brivido, nausea/vomito, dolore

ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA

13.3.09

Ecografia addome(ULSS 7 -

Veneto)

“Fegato di dimensioni nei limiti,

ecostruttura riflettente di tipo steatosico esente da lesioni focali, colecisti

normodistesa, alitiasica a pareti regolari, vie biliari non dilatate”

ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA

19.3.09

Visita Pneumologica(AOU -

TS)

“ Ittero severo ... ricovero c/o Clinica

Chirurgica”

ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA

19.3.09

Paziente itterico, non dolore, non febbre,

non segni di scompenso cardiaco dx, fegato

palpabile

VALUTAZIONE CLINICA INIZIALE

Bil.Tot. 38.48 Bil.Dir. 25.00 AST 59

ALT 65 GGT 165

ALP 283

LABORATORIO

Albumina 3.4Pch 4518 INR 1.14 APTT 30.4CEA 3.6 CA19.9 114.9

19.3.09

QUALE ITER DIAGNOSTICO?

TC ADDOME CON MDC

“Non dilatazione VB, coledoco a pareti

ispessite, di calibro regolare”

19.3.09

19.3.09

TC ADDOME CON MDC

“Probabile tenue iperdensità

a

livello della papilla”

TC ADDOME CON MDC

19.3.09

COME PROSEGUIRE?

Valutazione presenza e livello ostruzione VB

Accuratezza 81-94%

HBP,2006;8:409-425

TC ADDOME CON MDC

Valutazione presenza e livello ostruzione VB

Sensibilità 95% Specificità

97%

Accuratezza 95%

Romagnuolo J et al. Ann Intern Med 2003;139:547-57Calderan L et al. Chirurgia Italiana 2006;58:151-162

COLANGIO-RMN

“Non dilatazione VB, colecisti distesa alitiasica, area

pancreatica regolare”

COLANGIO-RMN

19.3.09

COME PROSEGUIRE?

“Vie biliari nella norma”

23.3.09

Valut.epatologica: ERCP

Ittero ostruttivo?

IPOTESI DIAGNOSTICHE

Ittero in epatopatia medica?

HAV IgG Reattivo

HAV IgM Non reattivoHBV Antigene S

Non reattivo

Ab anti-HbsAg Non reattivo

HCV Non reattivo

HIV1/2 Non reattivo

LABORATORIO

CMV IgG Reattivo

CMV IgM Non reattivo

Ab anti VCA IgG Pos

Ab anti EBNA IgG Borderline

Ab anti Early Antigen IgG Neg

Ab anti VCA IgM Neg

Ittero ostruttivo?Ittero in epatopatia medica?

IPOTESI DIAGNOSTICHE

Ittero iatrogeno da farmaci?

!! ANAMNESI ....

Antibiotici / Sildenafil

Antibiotici + Sildenafil

27.3.09 Sospensione Sildenafil

31.3.09 Prednisone 25 mg/die

VALUTAZIONE EPATOLOGICA

Bil.Tot. 41.6Bil.Dir. 26.9

20/3 23/3 25/3 27/3 1/4 4/4 8/4 17/4 3/6

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

BIL.TOT

BIL.DIR

• 22.5.09

Bil.Tot. 2.07 Bil.Dir. 0.76

• 3.6.09

Bil.Tot. 1.64Bil.Dir. 0.50

• 21.12.09

Bil.Tot. 1.14Bil.Dir. 0.23

FOLLOW-UP

Paziente asintomaticobuon compenso respiratorio con Iloprost

Laboratorio

Ittero colestatico da farmaci

• Amoxicillina + Acido Clavulanico

• Sildenafil

IPOTESI DIAGNOSTICA CONCLUSIVA

ITTERO COLESTATICO

Harrison, Principi di Medicina Interna, 15°

ed.“Condizioni colestatiche che possono causare ittero”

TOSSICITÀ DA FARMACI

• colestasi pura

• epatite colestastica

• colestasi cronica

IN LETTERATURA...

Gastroenterol Clin Biol 2003;27:B21-B25

Hepathology 1997;26(3):664-669

Hepathology 1997;26(3):664-669

Livello di sospetto di DILI

Score 11 ...alto!

Inibizione Fosfodiesterasi tipo 5Aumento concentrazione cGMP

Aumento NOVasodilatazione

Revatio® Viagra®

SILDENAFIL

IN LETTERATURA...

Gastroenterol Clin Biol 2005;29(1):89

ITTERO COLESTATICOCONCLUSIONI

Harrison, Principi

di

Medicina

Interna, 15°

ed.

Percorso diagnostico

standardizzato

Integrazione multidisciplinare

(Chirurgo, Radiologo, Gastroenterologo, Epatologo)