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P. Déchelotte, Rouen
Nutrition périopératoire : quelles recommandations ?
Dénutrition du patient cancéreux
fréquente : 20 - 60% lors du diagnosticcorrelée à l ’extension de la maladievaleur pronostique propre
diagnostic précoceintervention active
risque nutritionel élevé
diagnostic
chirurgie
Réa Rx°-Ch° récidive
évaluation régulière +++
cachexie
bilan / RCT
Dénutrition du patient cancéreux
évaluation clinique : IMC, perte de poids %/ PF (Evaluation Subjective Globale) albumine, transthyrétine, CRP index de risque nutritionnel (Buzby) outil pratique : Nutristeps autres : composition corporelle (impédancemétrie,
DEXA), force musculaire
Evaluation préopératoire de la dénutrition
anorexie perturbations métaboliques
– hypercatabolisme protéique ( protéolyse)
– insulino-résistance
– réponse inflammatoire
– immuno- suppression
prevenir l’aggravation liée au stress
Intervention nutritionnelle précoce : cibles ?
périoperatoire
chirurgie
post-op
Prise en charge nutritionnelle en périopératoire
pré-op
NE/NP standard : recommandations (1994)
renutrition préoperatoire réservée aux patients sévèrement dénutris (7-10 d)
NA postopératoire : si dénutri, pas de NA préop, réalimentation orale dans les 7 j impossible ou insuffisante
parentérale or entéral, standardpas de support nutritionnel chez les
patients non-dénutris
NPT pré + postop supérieure à NPT post-op seule chez des cancéreux dénutris : réduction des complications (mortalité ?)
mais... durée de séjour hospitalier totale augmentée
Bozzetti, JPEN 2000
NE/NP standard : évolutions (1995-2000)
Nutrition post-opératoire :entérale ou parentérale,
y-a-t-il encore un débat ?
pourquoi choisir la NEP:
- éviter des complications de la NPT
* infectieuses , métaboliques, coûts induits)
* troubles moteurs (CCK, PYY)
* atteinte du GALT (IgA)
* budgétaires ... (5-10 / 40-50 euros)
NEP : l’approche physiopathologique
pourquoi choisir la NEP:
- rechercher des bénéfices de la NEP* trophicité et translocation ?
(cf Sedman 95, Reynolds 97, Hadfield 95)
* soutien de l’immunité muqueuse intestinale....
respiratoire et systémique (Kudsk)
* efficacité nutritionnelle (Hochwald 97, Yu 95)
NEP : l’approche physiopathologique
GLNARG
NE vs NPT en post-opératoire
Etudes ( n > 30) NE/NPT EvolutionSako 1981 33/35 mortalité NPT (NS)Baigrie 1996 50/47 9/15 compl.gravesReynolds 1997 33/34 13/20 compl infect.v. Meyenfeldt 1992 50/51 11/11 compl. totalesBraga 1998 55-55
/5618-20/30 compl. totalesDSH 13.7-16.1 / 17.5 j
Complications post-op liées à la nutrition
Etudes (n > 30) NE/NPT ComplicationsBaigrie 1996 50/47 20 / 21Reynolds 1997 33/34 pneumonies 6 / 9
infection KT 1 / 3v. Meyenfeldt 1992 50/51 8 GI / 6 gravesBraga 1998 55-55 /56 pneumonies 1 - 2 / 3
NE ou orale précoce supérieure à l ’absence de réalimentation Lewis, BMJ 2001
NE postopérative jéjunale : réduction de l ’incidence des complications et de la durée de séjour / NPT
Bozzetti F, Lancet 2001
NE/NP standard : évolutions récentes
préférer en règle la voie entérale pour la renutrition préoperatoire
NE préopératoire en ambulatoire en postop : en entéral si possible; inconfort
digestif acceptable mais incidence résiduelle de complications
encore élevée...
NE/NP standard : optimisations récentes
ne semblent pas tirer bénéfice d’une NE/NP standard
réalimentation précoce + compléments oraux standards
nutrition artificielle seulement en cas de complications ou d’anorexie persistante
NE/NP standard : quid des non-dénutris ?
définition
approche physiopathologique
modalités et type d’apport
indications et résultats
Immunonutrition entérale
Nutrition entérale précoce
administration nutriments par voie
intestinale < 24 h
très précoce : < 18 h
« immédiate » : < 6 h
Nutrition entérale précoce : définition
Nutrition entérale précoce :nourrir à temps
ou à contretemps ?
pourquoi la NEP peut-elle être difficile:
* gastroparésie (HTIC, stress, sédatifs,
hyperglycémie, hypoperfusion ...) --> site ?
* troubles motricité du grêle, « iléus » post-
opératoire (colon !) : obstacle relatif...
* anomalies de l’absorption ?
QUID des obstacles physiopathologiques ?...
interruptions fréquentes :
résidus, pb sondes
procédures diagnostiques et thérapeutiques
erreurs de retranscription
sous-nutrition fréquente (au mieux 75 %)
Berger 1997
et quelques problèmes pratiques ...
NE et objectifs nutritionnels ?
en post-opératoire: – site gastrique : 80% (Kemper 1992), – site jéjunal : 72 % (Reynolds 1997),
96 % (Braga 1998). en réanimation:
– pancréatites (jéjunal) : 71%/ 85 % (Mc Clave 1997), 66% de la NPT (Windsor 1998),
– réa polyvalente (gastrique) : 56% (Atkinson 1998)
« use it or lose it » : NEP réduit la survenue des
troubles moteurs ---> y penser tôt!
prokinétiques, lavements
sondes naso-jéjunales
conviction et persévérance
protocole de prescription, contrôle de qualité
Berger 1997
MAIS AUSSI DES SOLUTIONS ...
penser à la NE à la phase initiale de prise en
charge (précocité = meilleur succès)
SNG 20 ml/h puis + 10 ml/h / 8-12 h
prokinétiques si résidu > 250 ml / 6 heures
atteinte de l’objectif : > 75% à la 72° heure ?
discuter voie jéjunale, NP complémtaire
Berger 1997
Exemple de protocole de prescription
NE précoce : évolution des abords
site post-pylorique >> gastrique
sonde naso-duodénale ou -jéjunale
cathéter de jéjunostomie fine (Sarr 1999, Biffi 2000)
Pharmaconutrition entérale précoce
substrat
pharmaconutriment
énergie protéines
cible cible
+--
Nutrition périopératoire : l’ère de l’immunonutrition
Quelles cibles ?
muscle intestin immunité
ARGININE
GLUTAMINE
3
nucléotides
• Bénéfices d’une NPT post-opératoire supplémentée en glutamine après chirurgie lourde pour cancer :
• Morlion 1998• Powell-Tuck 1999• Jiang 1999• Fürst 1999 + Mertes 2001• Novak 2002 : meta-analysis --> réduction de la durée de séjour hospitalier et de l’incidence des complications infectieuses
Glutamine et NPT postopératoire :
Nutrition entérale précoce du traumatisé
Réduction des complications infectieuses chez
le polytraumatisé:
EN + Gln et Arg: Moore, J Trauma 1994
Kudsk, Ann
Surg 1996
Réduction des complications infectieuses chez
le polytraumatisé:
EN + Gln
PRCT - 0,5 g/kg.j ;
réduction des pneumonies
réduction du TNF Houdijk, Lancet 1998
Nutrition entérale précoce du traumatisé
Immunonutrition entérale post-opératoire
Daly et al, Ann Surg 1995
Impact° NE Standard (30) (30)
décès 1 2
infectés (n) 3/30* 13/30 DSH (j) 16 (0.9)* 22 (2.9)
Braga et al, Crit Care Med 1998
Impact ° NE Std NPT (55) (55) (56)
lachages 1 2 3 complications 18 20 29
score infection 4.0 (1.6)* 6.5 (3.0) 8.6 (4.5)DSH (j) 13 * 17 19 (dénutris)
Immunonutrition entérale post-opératoire
Senkal et al, Crit Care Med 1997
Impact ° NE standard (77) (77)
décès 3 2DSH (j) 27 30.6
complications précoces 12 11tardives 8* 17
Immunonutrition entérale post-opératoire
périoperatoire
chirurgie
post-op
Prise en charge nutritionnelle en périopératoire
pré-op
Immunonutrition périoperatoire
Braga et al, Arch Surg 1999
1 l/j x 7 j préop per os + NE jéjunale post-op
Impact ° NE standard (85) (86)
patients infectés (n) 9* 22antibiotiques (j) 6.7 (1.2)* 9.1 (2.5)DSH (j) 11.1 (4.4)* 12.9 (4.6)
Impact ° Std EN (77) (77)
infections 14* 27
LOHS (d) 22.2 25.8
Senkal et al, Arch Surg 1999
Immunonutrition périopératoire
1 l/j x 5 j pré-op per os + NE jéjunale post-op
Immunonutrition : méta-analyses
Beale 1997, Heys 1999, Heyland 2001
chirurgie pour cancer : réduction
significative de la durée de séjour et de l ’incidence des complications infectieuses
Immunonutrition périopératoire : patients dénutris
Braga et al, Arch Surg 2002
pré + post : la meilleure stratégie
- préop Impact° pré-op Impact° + Std EN + Std EN péri-op (50) (50) (50)
infections 21 14 9*
DSH (d) 15.3* 13.2* 12.0*#
chirurgie
pré-op
Immunonutrition pré-opératoire seule ?
Immunonutrition pré-opératoire chez des patients cancéreux non ou peu dénutris
Gianotti et al, Gastro 2002
5 j pré-op per os
Impact° Impact° pas pré-op pré + post-op de NA (102) (101) (102)
infections 14* 16* 31
DSH (j) 11.6* 12.2 14.0
Immunonutrition : aspect médico-économique
moins de complications / produit plus coûteux ?
économie /patient
Senkal 1997 Impact° 170Senkal 1999 Impact° 1133Mertes 2000 NPT-Gln 1495Braga 2001 Impact° 1733Gianotti 2003 Impact° 3260
c
bilan
chirurgie
conditionnement pré-op immédiat ?
diagnostic
Patient à faible risque nutritionnel ?
unité
Chirurgie élective
supplément glucidique avant l’interventionréalimentation précoce«multimodal enhanced recovery program» :
analgésie péridurale, contrôle de la douleur, mobilisation précoce
Ljungqvist Br J Surg 2003
compléments oraux
Immunonutrition et chirurgie cardiaque
placeboisoC, isoprotéiné
50 patients à risque
IMN oraleImpact°5-10 j, 7,2 l
Tepaske, Lancet 2001
immunité : HLA-DR , IL-6
infections : 4/23 vs 12/22 (p=0,013)
meilleure fonction rénale
ventilation, durée USI : NS
durée de séjour : 7,5 vs 9,5 (NS)
Immunonutrition et chirurgie cardiaque
Tepaske, Lancet 2001
Autres candidats possiblesà la pharmaconutrition...
Glycine et réponse immunitaire
limite la prolifération lymphocytaire la production de TNF production par les macrophages alvéolaires
effet protecteur in vivo au cours de l ’ischemie-reperfusion , de la transplantation or alcoolisation aigüe
Zhong, Schemmer, Yin, Moon
Stachlewitz, Wheeler
Taurine et défenses antioxydantes
maintien des fonctions macrophagiques
effets antioxidants sur les macrophages pulmonaires
Zhang
réduit la production de TNF par les cellules de Kuppfer
Seabra
Stapleton JPEN 1999
Cystéine et réponse immunoinflammatoire
rôle majeur dans les défenses antioxydantes, les fonctions immunitaires, prolifération, contrôle de la masse cellulaire
déplétion cysteine/GSH : apoptose et cachexie
supplémentation N-Ac-Cysteine : effets favorables (modèles expérimentaux, cancer, VIH)
pas d ’études en périopératoire
Micropharmaconutrition
vitamines et oligo: partie intégrante de la NA
objectifs spécifiques : cicatrisation, immunostimulant, anti-oxydant
supplémentation IV en Zn Cu, Se d’une NE chez le brûlé : réduction des complications (Berger 98)
vitamines C, E, -carotène, Cu, Zn, Se, EPA, -linolénique
anti-oxydant, anti-inflammatoire réduction de la gravité du SRDA et de
la durée de ventilation et de séjour en USI Gadek, Singer, Puntes-Arruda
intérêt potentiel en périopératoire ?
Micropharmaconutrition antioxydante
Nutrition lors des complications post-opératoires
The french Dipeptiven study (Crit Care Med 2006)
114 ICU patientsmultiple trauma (38) complicated surgery (65)
others (11) with an indication for TPN over > 5 days
Prospective randomized double-blind controlled trialisocaloric isonitrogenous TPN supplemented with
Statistics : intention to treat analysis
Alanyl-glutamine(Dipeptiven°) : 0.5 g x kg-1 x day-1
N=58 N=56Isonitrogenous control (alanine + proline) : 0.7 g x kg-1 x day-1
Clinical outcome (primary endpoint)
Dipeptiven Control p
complicated outcome 24 34 0.04 (41.4%) (60.7%)
nosocomial infections 0.45 0.71 <0.05 per patientwound alterations 1 1death during study 2 2
TISS score decreased over time in both groups (NS)Median ICU (12.5 vs 11.5 d), hospital LOS (30 vs 26 d), 6-months survival rate (72% vs 83%) : NS
Infectious complications
Dipeptiven Control p
total number of infectious episodes 26 40 pneumonia 10 19 <0.05surgical wound infection 3 7septic shock or sepsis 7 6urine infection 0 4IV catheter 1 2others 5 2
Metabolic tolerance
Dipeptiven Control p
total metabolic 38 56disorders (40 %) (60 %)hyperglycemia 20 30 <0.05requiring insulin 9 18 <0.05
hypertriglyceridemia 7 11
liver disorders 24 34total adverse event 116 159 <0.01
Déchelotte et al, Crit Care Med 2006
Glucose disposal Control Glutaminemg/kg.minday 4 1.9 ± 0.6 2.4 ± 0.7day 8 1.2 ± 0.6 2.2 ± 0.7 p=0.007
Parenteral glutamine and insulin resistance
Bakalar et al Crit Care Med 2006
• 40 severe multiple trauma patients• 0.4 alanyl-glutamine + 1.1 amino acid g/kg.d vs control TPN• euglycemic hyperinsulinemic clamp at day 4 and 8• glutamine reduced insulin resistance :
Parenteral glutamine and insulin resistance
Borel et al, JPEN 1998
• multicatheterized conscious dogs• hyperinsulinemic euglycemic clamp, isotopic study, combination hormone therapy• IV glutamine vs saline • Results :
- increased whole body glucose utilization +++ (hepatic and muscular utilization)- modest increase of glucose production
How glutamine influences insulin resistance ?
• inhibits lipolysis
(Cersosimo 1986, Déchelotte 1991)
• high load stimulates insulin secretion (Coeffier et
al AJP 2003)
• induces heat-shock proteins
• supports anti-oxidant defences (GSH)
• preserves gut barrier
33 patients with secondary peritonitis
Prospective randomized double-blind controlled trialisocaloric isonitrogenous TPN with
Alanyl-glutamineDipeptiven° 0.4 + 1.1 amino acid
g x kg-1 x day-1
n = 17
Isonitrogenous control standard amino acid,
1.5 g x kg-1 x day-1
n = 16
Glutamine-TPN in secondary peritonitis:
Fuentes-Orozco, Clin Nutr 2004
Glutamine-TPN in secondary peritonitis:
Fuentes-Orozco, Clin Nutr 2004
• 59 patients with major surgery (cardiac, pancreatic, colonic) • TPN + progressive standard enteral diet• PRCT : IV alanyl-glutamine (0.5 g/kg.d) vs std amino acidsResults in non-pancreatic surgery: • improved gln and GSH • reduced nosocomial infections : 13 vs 36 (p<0.005)(bacteremia, pneumonia, Staph A, fungal)
Ala-Gln-TPN in complicated surgical patients:
Ziegler TR ar al ESPEN 2004
Gln reduces mortality in ICU patients !
• Gln-TPN in severe ICU patients reduced 6-month mortality • reduced catheter related infections :
12/25 vs 21/27 reduced lethal fungal infections :
0/25 vs 6/27 Griffiths Nutrition 2002
• enhanced IFNγ and maintained Il-4 production by PBMC of ICU patients
Boelens Clin Nutr 2004
IV Gln and outcome in ICU patients:
Griffiths Nutrition 1997Goeters CCM 2002
• 31 patients with severe burns (50 % of body surface) • enterally fed with standard diet• randomized to supplemental intravenous glutamine (0.57 g/kg.d) or control amino acidsResults : • improved prealbumin, reduced CRP • reduced gram negative bacteremia : 1/12 vs 6/14 (p=0.04)
IV Glutamine in severely burned patients:
Wischmeyer et al, Crit Care Med 2001
No. of deaths(intention to treat)
No. of deaths(per protocol
analysis)
Control
Glutamine
12
2*
8
0* * = P < 0.05
Garrel D et al 2003, Crit Care Med 31:2444
Enteral glutamine in adult burn patients: decreased mortality and infectious morbidity
• Dechelotte 2006, Goeters 2002, Griffiths 1997 & 2002, Fuentes-Orozco, Powell-Tuck 1999, Wischmeyer 2001, Zhou 2004, Xian-Li 2005• 660 patients• reduced mortality : RR 0.67 (CI: 0.48-0.92), p=0.01• infections : RR 0.75 (CI: 0.54-1.04), p=0.08• LOS : p=0.08
IV Gln in ICU : updated metanalysis
Heyland et al , NutritionCriticalCare 2005
cancer
NE post-op précoce
chirurgie
NPT post-op
immunoNE post-péri-op / NPT-Gln
pharmaconutrition précoce anti-catabolique ?
immunoNE preop (perop ?)
t
bilandiagnostic