ÉVALUATION PÉRIOPÉRATOIRE DU PATIENT PULMONAIRE

ÉVALUATION PRÉOPÉRATOIRE DU

PATIENT PULMONAIRE

Anna Fabrizi MD

Octobre 2011

PLAN 1. ÉVALUATION PRÉOPÉRATOIRE

Pour qui?

Pourquoi?

Comment?

2. LE PATIENT SUBISSANT UNE CHIRURGIE THORACIQUE

3. PRÉPARATION PRÉOPÉRATOIRE Les cinq axes d’intervention

4. TECHNIQUE ANESTHÉSIQUE

5. TRAITEMENT DE LA DOULEUR

Introduction

Selon la définition utilisée (T, toux, leucocytose, anomalie radiologique, alt. gaz artériel ) la fréquence de complications pulmonaires post-op varie de 9 à 76% dans la population générale

Selon le site:

40-80% chx abdominale haute

2-20% chx abdominale basse

L ’évaluation pré-opératoire doit servir à reconnaître le patient susceptible de compliquer en post-op et de vérifier l ’effet des thérapeutiques utilisées Étude de Arozullah et al. Ann Intern Med. 2001

Étude de 160 805 pts… opérés de 09/1995 à

08/1999

Echelle de Shapiro


Pour qui?

Pourquoi?

Comment?


3. PRÉPARATION PRÉOPÉRATOIRE Les cinq axes d ’intervention



1. ÉVALUATION PRÉOPÉRATOIRE.

A) Pour QUI?

Les symptômes respiratoires seront recherchés pour tout les patients

toux, intolérance à l ’exercice, expectorations, tabagisme etc.

à l ’E/O on recherchera une diminution du MV, des sibillances, une matité, des ronchis etc.

On peut séparer les facteurs de risque selon qu ’ils soient pulmonaires ou non pulmonaires

proximité du diaphragme,durée chirurgicale, âge, obésité sévère

Auparavant on se fiait aux critères de Tisi (1979), plus larges

La valeur des examens « de routine » est controversée

« blowing away dollars »

De Nino et al, Chest 1997, TFR de routine avant laparotomie même si non indiquée coûte 29-112M$/an

Consensus: TFR pour les patients devant subir une résection pulmonaire

1990 American College of Physicians (ACP) suggère d ’obtenir une spirométrie si :

tabac/dyspnée et pontages coronariens ou chx abdominale haute

dyspnée ou Sx pulmonaires si ORL, orthopédie ou chx abdominale basse

En 1995 Celli propose lui aussi un algorithme


Pour qui?

Pourquoi?

Comment?





B) Pourquoi

Le but premier est de diminuer le risque des populations à haut risque

aucune donnée ne suggère que les tests vont identifier des patients à risque qui n ’auront pas d ’évidence clinique de maladie pulmonaire

il n ’y a pas de chiffre magique pour refuser une anesthésie

expérience en chirurgie thoracique (greffe, réduction pulmonaire)

les tests ne sont pas faits pour exclure des patients de chirurgie nécessaire

suivi des thérapeutiques

Est-ce que l ’évaluation par des tests vaut quelque chose (1999)

Smetana

Accuracy of the Preoperative Assessment in Predicting Pulmonary Risk after Nonthoracic Surgery

McAlister et al, AMERICAN JOURNAL OF RESPIRATORY AND CRITICAL

CARE MEDICINE 2003

Clinical Assessment of the Reliability of the Examination

(CARE) study group ( http://www.carestudy.com)

Groupe canadien qui avait tenté de trouver les facteurs prédictifs de complications pulmonaires en faisant une méta-analyse (Am. Jour. Med. 2002)

De 1966 à 2001, 1484 articles sortis… 95 évalués… 7 retenus

16 variables retenues OR de 2,2 à 5,1 pour les positives et de 0,2 à 0,8 pour les négatives

Les facteurs habituels plus… l’insertion d’un Levine !! (OR 5,1 sensibilité 81%, spécificité 84%)

Analyse prospective sur 272 patients référés pour évaluation avant chirurgie non-thoracique - compl. pulmonaires (symptomatiques et cliniquement significatives) dans les 7 jours post-op - 22 pts (8%) ont eu des complications

Pas de tests de « routine » mais selon consultant


Pour qui?

Pourquoi?

Comment?





C) Comment tester

Imagerie

Radiographie pulmonaire de routine…

Loeder (Anaesthesia 1977) pas de bénéfice si <30 ans mais essentiels >30 ans…

Selon Roizen, avec une analyse statistique, si tous les patients avaient un RX on aurait une diminution de la mortalité de 0,000095/1000 chirurgies….évaluation 32 M$ par vie sauvée

étude de Charpak et al 1988

protocole pour demander RX selon état clinique, histoire, procédure envisagée

1101 RX/ 3866 pts (28%)

566 anormaux (52%)

166 (15 %) considérés utiles par anesthésiologiste

51 (5%) ont eu un impact sur le déroulement de l ’anesthésie

2 pts /2765 qui n ’ont pas eu de RX auraient pu en bénéficier selon anesthésiste (pas après revue du dossier)


Pour qui?

Pourquoi?

Comment?






Problème : Quelle est la mortalité péri-opératoire accepta-

ble pour une pathologie qui est mortelle à 100%?

Un des buts du screening est de ne pas exclure des patients qui auraient pu bénéficier d’une chirurgie diminuer le risque en intervenant pour réduire la

morbidité ? (souhait ACCP)

Au moment du diagnostic de néoplasie pulmonaire 15-25% des patients sont inopérables

Année : 2011

H F

Cas 13 200 12200

Taux d’incidence* 65 51

Rang pour l’incidence 2e 2

Décès 11 300 9 300

Taux de mortalité* 56 39

Survie à 5 ans (2004-2006) 13% 19%

Chest 2002

Opérés n=43 128 pts stade I ou IIa

Nil n=49

Rötx n=36

Guidelines de l’ACCP, Chest 2003

15 recommandations … gradées B et C

Pas d’algorithme

…pas simple

Tentative de simplification et de résumé par Mazzone et al.

Lung cancer : Preoperative pulmonary evaluation of the lung resection candidate Am. Jour. Of Medicine 2005

Et puis après ? Article de Bollinger et al. Preoperative assessment for

lung cancer surgery Current Opinion in Pulmonary Medicine 2005

Difficulté d’obtenir tests spécialisés rapidement (cartographie, split-function test)

Études comparant exercices simples et VO2max

2007, seconde édition… 15 recommandations et on nous fourni un algorithme

1) Pts devraient être évalués par une équipe multidisciplinaire pour déterminer possibilité de résection pulmonaire (1C) Chirurgien

Oncologue (médical et radiotx)

Pneumologues

2) Pas de contre-indication si âge avancé (1B) Différence de mortalité chez les pts > 70 ans

s’explique par co-morbidités

3) Si facteurs de risques cardiaques une consultation en cardiologie est de mise (1C)

Étude japonaise, rétrospective

Gr1 146 pts +80 ans (moy 82,6 ans)

Gr2 contrôle 926 pts (moy 56,2 ans)

4) Si VEMS > 2l ou >80% chirurgie possible (même pneumonectomie). Si VEMS > 1,5l possibilité de lobectomie. Seulement si absence de dyspnée à l’effort modéré ou suspicion de maladie interstitielle (1C)

5) Si dyspnée disproportionnée (undue) à l’effort modéré ou suspicion de maladie interstitielle, une mesure de la DLCO est recommandée (1C)

- chirurgie ok si DLCO > 80%

6) Si le patient pas clairement identifié comme opérable après test initial (VEMS ou DLCO < 80%), estimer TFR post-op (1C)

Scan ventilation, perfusion, CT scan quantitatifs et estimation anatomique tous produisent une estimation valable

Si pneumonectomie un scan de perfusion au Tc-99 devrait être utilisé car le poumon malade contribue habituellement moins à la fonction globale, l’estimation anatomique sous-estime donc la fonction résiduelle

Seuil ? Plusieurs considérés ( dont ppoVEMS>0,8l) mais un % serait plus juste pour personnes âgées ou petite stature

%ppoVEMS ou %ppoDLCO >40% risque acceptable

PPO VEMS = VEMS X (1- y/tot) où y est le nombre de segments fonctionnels à réséquer

Exemple : lobectomie supérieure D si VEMS 1,8l

%ppo VEMS = 1,8 X (1-6/42) = 1,54l

%ppVEMS

N = 125

7) Si ppoVEMS ou ppoDLCO<40% un risque accru est prévu, un test à l’exercice (CPET) est recommandé (1C)

Le VO2max peut être mesuré dans des laboratoires spécialisés en préop

Si VO2max > 20 ml/kg/min ok pour chirurgie

Si VO2max < 10 ml/kg/min risque élevé de mortalité periop

Souvent CPET non disponible… On considérait qu’un patient pouvait subir

pneumonectomie si montait 5 étages et 3 pour lobectomie mais mesures non standardisées (vitesse, temps alloué, nombre de marches etc.) En général;

5 étages = VO2max >20 ml/kg/min

Moins d’un étage = VO2max <10 ml/kg/min

Alternative = test navette (shuttle walk ) i.e. deux marques à 10 mètres de distance avec signal audio pour rythme Si moins de 25 = VO2max <10 ml/kg/min

Tests composites à l’étude

8) Si ppoVEMS< 30% ou que le produit de ppoVEMS et ppoDLCO (en%) est <1650 alors le risque de décès ou de complications cardiopulmonaires est prohibitif, envisager autres options ( 1C)

9) Si VO2max < 10 ml/kg/min alors le risque de décès ou de complications cardiopulmonaires est prohibitif, envisager autres options ( 1C)

10) Si VO2max <15 ml/kg/min ET %ppoVEMS <40% ET %ppoDLCO <40% alors le risque de décès ou de complications cardiopulmonaires est prohibitif, envisager autres options ( 1C)

11) Si pts incapables de marcher 250m (25 shuttles) à deux occasions ou si ne peuvent monter plus d’un étage alors le risque de décès ou de complications cardiopulmonaires est prohibitif, envisager autres options ( 1C)

12) Une PaCO2 > 45 mmHg n’est pas un risque indépendant de complications mais une évaluation physiologique est recommandée (1C)

Deux séries ont démontré l’absence de corrélation entre l’hypercapnée pré-op et les complications post-op

13) Une SpO2 < 90% indique un risque augmenté, une

évaluation physiologique est recommandée (1C)

14) Chez les patients ayant une fonction pulmonaire

très altérée mais avec un cancer intéressant un lobe supérieur emphysémateux il est recommandé de procéder à une chirurgie de réduction pulmonaire et à la résection du cancer si VEMS et DLCO > 20% (1C)

15) Tous les patients devraient avoir un counselling pour cesser de fumer (1C)

Linden et al. Lung Resection in Patients With Preoperative FEV1 < 35% Predicted Chest 2005 - 100 pts avec masse pulmonaire ayant VEMS pré-op < 35% - pas d’autres critères de sélection (gaz, DLCO, VO2max etc)

Explication : étage dévoué à thoracique, épidurale pour tous les patients, majorité des patients ont une thoracoscopie


Pour qui?

Pourquoi?

Comment?





3. PRÉPARATION PRÉOPÉRATOIRE

Tune-up pulmonaire est-il possible?

Concept nouveau?

Thoren 1954 instructions pré-op

Palmer 1953 isoprotérénol en nébulisation et physiothérapie

Le rôle de quel intervenant???

3. PRÉPARATION PRÉOPÉRATOIRE

Les cinq axes d ’intervention de la préparation respiratoire pré-op

Stein et Cassara JAMA 1970

77 pts randomisés

G1 (43) fctn pulmonaire normale

G2 (48) fctn pulmonaire anormale

G2A (23) préparation pré-op : cessation du tabagisme, AB prn, bronchodilatateurs, aérosols humides, physio respiratoire 1-3 jrs, retarder chirurgie prn

G2B (25) pas de préparation

complications gradées de 1 à 4 selon sévérité

G1 : 3 pts complications 3,2,2

G2A : 5 pts complications 1et 2

G2B : 15 pts avec complications (4 fatales)

A) Tabagisme

Le tabac a un effet irritant sur la muqueuse, il diminue la fonction ciliaire et provoque une diminution de la lumière bronchique

environ 10-20% des patient cesseront de fumer après une recommandation médicale

la fameuse étude de Warner (1984 et 1989)

200 pts PAC électif, complications pulmonaires variées

fumeurs actifs 33% non-fumeurs 11,9%

ex-fumeurs < 2 mois 57% >2 mois 14%

ex-fumeurs > 6mois 11,9%

A) Tabagisme (suite) En 2011 une nouvelle étude…

A) Tabagisme (suite)

Abstinence de 24-48 heures a des bénéfices cardiovasculaires importants

diminution de taux de CoHb qui cause un shift de la courbe vers la gauche

taux de CoHb de 6% si pt fume 1 pqt/jr… diminue à 1% après 12 heures (7% à 2% si 2 paquets /jr)

MCAS : dim de CoHb aura un effet bénéfique sur le seuil angineux (transport d ’O2, décharge adrénergique)

taux de nicotine seront diminués de façon importante après 9 hres ( dim HTA, tachy, arythmies)

A) Tabagisme (suite)

Bénéfices à continuer de fumer

Anxiété moindre

sevrage de la nicotine

diminution de la fréquence de TPP

B) Bronchodilatation

Population qui en bénéficierait le plus : fumeurs, « atopiques », MPOC , asthmatiques

Anesthesiology 1999, Warner et al, chx abdominale

135 pts

VEMS <40% (moyenne 0,9 l)

VEMS/CVF <Normale

35 ans ou plus

20 pqts/an

135 pts « matchés » (VEMS moyen 2,9 l)

OR de bronchospasme 6,9 mais pas d ’intubation prolongée ni admission SIC

B) Bronchodilatation (suite)

Stéroides inhalés et systémiques

efficacité dans le traitement à long terme de l ’asthme

Kabalin et al 1995

étude rétrospective sur 71 patients asthmatiques

prednisone ou hydrocortisone pré-op

complications i.e. exacerbation asthme, insuff. Surrénalienne, infection, retard de cicatrisation… inchangées

complications pulmonaires 4,5% (vs 24%)

Rock 2001

stéroides 24-48 heures pré-op ad 1-2 jrs post-op

B) Bronchodilatation (suite)

B2 agonistes très utiles si sibillances

anticholinergiques à considérer si MPOC

première ligne selon Celli

théophylline a considérer seulement si patient sensible

chromoglycolate jamais étudié en péri-op

C) Fluidification des secrétions

Humidification des sécrétions augmente le transport trachéal

aérosol humide 20 min

hydratation

mucomyst (dépolymérisation des mucopoly-saccharides)

peu utilisé car provoque irritation bronchique secondaire

Une surinfection bronchique cause une augmentation de la qté et de la viscosité des sécrétions

C) Fluidification des secrétions Antibiotiques pré-op

Takka et al. 1987, randomisée, prospective

diminution des complications pulmonaires après 7 jrs de céfuroxime

Cooper 1981, randomisée prospective, 221 pts chx cardiaque

mortalité passait de 17% à 9% !!!!!!!!

Dans Miller (5eme éd), Roizen suggère de faire un gram et culture chez les MPOC si changement des sécrétions

attendre 5 semaines si IVRS

AB si nécessaire

D) Drainage des sécrétions et expansion pulmonaire

Lever le pt augmente la CRF de 10-20%

La physiothérapie respiratoire augmente plus la clairance des sécrétions des voies aériennes

centrales et périphériques percussion thoracique

vibration

drainage postural

toux

MPOC limite souvent l’efficacité de la toux

Selon Warner (Anesthesiology 2000), la mesure la plus efficace pour réduire les complications post-op est l ’éducation des patients aux manœuvres d ’expiration forcée, de toux dirigée etc.

CI

abcès pulmonaire

métastases osseuses

hémoptysies significatives

hypoxémie sévère

IPPB

efficace chez dystrophie musculaire, myasthénie, SLA

E) Mesures générales …vœux pieux

Activité physique

recrutement diaphragmatique, aug. CRF

Diminution du poids si obèse

Palliation si dénutrition

Pape 1991, GH , augmentation du poids de 1,37 Kg en 3 sem, aug de la MIP de 25%

Laaban 1995

dénutrition affecte 19-63 % des patients

risque de pneumonie nosocomiale indirectement prop. à l ’albuninémie et la protéinémie pré-op

•Expérience Brésilienne (2007) -50 Pts évalués au temps 0 et après deux semaines

pas d’effet sur CVF et FEV1, amélioration de MVV,IPF,EPF -pas de chirurgie….

E) Mesures générales (suite)

Traitement du cor pulmonale

O2

digoxine

Traitement de l ’apnée du sommeil

étude de Renotte et al 1995

14 patients avec CPAP pré et post op, pas de complications malgré usage libéral de sédatifs et d ’analgésiques

Stratégies résumées par Smetana (NEJM 1999)

Mise en perspective 2009

Est-ce que ça marche, êtes-vous convaincus - tiré de Kaplan et Slinger


Pour qui?

Pourquoi?

Comment?





4.TECHNIQUE ANESTHÉSIQUE

L ’anesthésie, le positionnement, la technique ainsi que le site chirurgical auront un effet sur la fonction respiratoire

Aucune étude n’a pu démontrer une diminution de l ’incidence des complications post-op majeures selon la technique utilisée

Régionale offre l ’avantage de ne pas instrumenter les voies aériennes

Si AG ;

résistance des voies aériennes

propofol<thiopental = étomidate

action sympathicomimétique de la kétamine en fait un bon choix si pt est en bronchospasme

lidocaine 1,5 mg iv 1-3 min avant intubation ou extubation peut diminuer bronchoconstriction réflexe

lidocaine IT idem mais peut provoquer bronchospasme

maintient avec agents inhalés

selon Stoelting sévo serait le meilleur

extubation « profonde » si possible et sécuritaire

utilisation de B2-agonistes si nécessaire

Si pt MPOC

éviter N2O si bulles d ’emphysème

si longue chirurgie humidifier gaz frais

temps expiratoire suffisant

curares longue action ?


Pour qui?

Pourquoi?

Comment?





5 .TRAITEMENT DE LA DOULEUR De façon intuitive on peut croire qu’un patient

bien soulagé aura moins de difficultés respiratoires en post-op

1998 Ballantyne et al AnesthAnalg Méta-analyse cumulative d ’études randomisées et

contrôlées

diminution des complications pulmonaires si épidurale avec anesthésiques locaux vs morphiniques systémiques (OR 0,58%)

critiquée par Warner 2000

Master trial, Lancet 2002 Bénéfices pulmonaires sans changement sur la

mortalité

Liu, Anesth Analg 2007

Slinger croit qu’on peut prendre en charge un patient différemment selon qu ’il ait une épidurale ou non

Conclusion

Application d’un algorithme chez la population générale (comme AHA) ?

Possibilité de prévenir complications pulmonaires ?

Plus récemment Smetana 2006

On peut aussi séparer les facteurs selon qu ’ils soient reliés au patient et /ou à la procédure

Smetana NEJM 1999

Preoperative pulmonary evaluation

malheureusement il n ’existe pas d ’algorithme clair indiquant qui bénéficiera d ’une évaluation poussée (vs cardio avec ACC/AHA task force 1996)

Shapiro (1991) a proposé une échelle de risque de complication post-op

Wong 1995 a pu corréler cette échelle tout comme la classe ASA chez les MPOC sévères

Et les chirurgiens ??? Annals thoracic surg. 2003

Smoking and Timing of Cessation Impact on Pulmonary Complications After Thoracotomy

Barrera et al, Chest 2005

Documents

ÉVALUATION PÉRIOPÉRATOIRE DU PATIENT PULMONAIRE