M6講義 ショックM6講義 ショック

ショックの分類循環血液減少性

ショック血液分布異常性

ショック心原性ショック

閉塞性ショック

出血性 感染性（敗血症性）心筋性 心タンポナ デ出血性

体液喪失性（脱水）

感染性（敗血症性）① hyperdynamic② hypodynamic

心筋性①心筋梗塞②心筋症

心タンポナーデ

緊張性気胸体液喪失性（脱水）

アナフィラキシー 機械製①乳頭筋断裂

緊張性気胸

肺塞栓症

神経原性

①乳頭筋断裂（大動脈弁閉鎖

不全症など）

肺塞栓症

不整脈

出血性ショック 病態出血性ショック 病態

• 本態 血液や体液喪失のため 循環血液量• 本態 血液や体液喪失のため、循環血液量

• 血圧• 血圧

• 心拍数

末梢血管抵抗• 末梢血管抵抗

• 中心静脈圧

皮膚所見 温 冷• 皮膚所見 温 冷

蒼白 紅潮 チアノーゼ

乾燥 冷汗

出血性ショック 治療（ABC・・・）出血性ショック 治療（ABC・・・）

• 適切な換気と酸素化適切な換気と酸素化

• 循環血液量補充▫ まず、乳酸加リンゲル液。

その後、膠質液（5%アルブミン溶液など）や輸血

• 出血源の確認と止血

付随する症状に対する治療• 付随する症状に対する治療

▫ 低血圧 ⇒ カテコラミン（DOA、DOB）▫ 遷延する代謝性アシドーシス⇒重炭酸ナトリウム

▫ 疼痛 ⇒ 鎮痛薬

出血性ショック 体位出血性ショック 体位

• 脳血流を維持する体位• 脳血流を維持する体位

▫ Trendelenburg体位▫ Trendelenburg体位嘔吐や呼吸運動障害に注意する！

原則 輸血の間に合わない重症の出血性ショックに原則、輸血の間に合わない重症の出血性ショックに対しておこなう。（それ以外は水平の仰臥位）

ショックの禁忌肢ショックの禁忌肢

• 出血性ショック出血性ショック▫ ノルアドレナリンは禁忌

血管収縮作用が強く、出血性ショック時に使用した場合、血圧が上昇しても組織の阻血を生じる危険性があるしても組織の阻血を生じる危険性がある。

末梢血管拡張によるショック（＝アナフィラキシーショック）時に投与することあり

アナフィラキシ シ ク以外のシ クで初期から投与されることアナフィラキシーショック以外のショックで初期から投与されることはない！

アナフィラキシーショック• 本態 『即時型(I型)アレルギー反応』▫ IgE抗体によるアレルギー反応

暴露後間もなく(多くは 分以内)発症する▫ 暴露後間もなく(多くは30分以内)発症する

▫ 抗原-抗体反応により、肥満細胞や好塩基球からヒスタミン、セロトニン、SRS-Aなどの血管性アミンが遊離

• 病態 血管透過性の亢進、血管拡張、粘液の分泌、気管支平滑筋の攣縮等を惹起してシ ク症状を引き

(SRS-A ; Slow reacting substance of anaphylaxis)

支平滑筋の攣縮等を惹起してショック症状を引き起こす

アナフィラキシーといえば、

• 治療 酸素投与（気道確保）

アドレナリン（エピネフリン）

アドレナリン

大量輸液（血管確保）

注．ステロイドは第一選択薬ではない

アナフィラキシーショック• 原因物質▫ ハチ毒

食物； 卵 牛乳 小麦（三大 ゲ ）大豆 魚類 肉類 甲殻類（ ビ

▫ ラテックス

▫ 食物； 卵、牛乳、小麦（三大アレルゲン）大豆、魚類、肉類、甲殻類（エビ、カニ等）、野菜、果物

そば、ピーナッツ（落花生）；食物アレルギーの頻度は高くないものの、アナフィラキシ を起こす等重症化しやすい

▫ 薬物；ペニシリン等の抗生物質、アスピリン等の解熱鎮痛剤、

医療機関で検査に用いられる造影剤等

アナフィラキシーを起こす等重症化しやすい

食物依存性運動誘発性アナフィラキシーショック

• 特定の食物摂取後、運動した時に限ってアナフィラキシー症状が出る

• 原因食物 小麦が圧倒的に多い

次いで、甲殻類（エビ、カニ）

M6講義 熱傷M6講義 熱傷

重症度

• Burn index =Ⅱ度(%)2 ＋Ⅲ度(%)

▫ 重症；10-15以上

植皮必要面積を示している

2

▫ 植皮必要面積を示している

▫ 死亡率と正の直線的相関を示している

• Prognostic burn index = 年齢 + 熱傷面積(%)

▫ 患者の予後を予測する；100以上 予後不良

70以下 生存の可能性が高い70以下 生存の可能性が高い

① 重症 （特定 医療機関や救命セ タ で 集中治療が必要）

【Artzの基準(1969年)】① 重症 （特定の医療機関や救命センターでの集中治療が必要）

• II度熱傷が体表の30%以上• III度熱傷が体表の10%以上• III度熱傷が体表の10%以上• 気道熱傷の合併• 軟部組織損傷・骨折の合併• ショック症状のあるもの

１目はうつろとなる ２呼吸は速く浅く なまぐさくなる ３脈拍は弱く速い１目はうつろとなる。２呼吸は速く浅く、なまぐさくなる。３脈拍は弱く速い。４冷や汗が出る。５表情はぼんやりして、無欲・無関心の状態になる。６唇は紫色か白っぽくなる。７体はこきざみに震える。８皮膚は青白く冷たい。

② 中等度（ 般病院で入院加療を必要とする）② 中等度（一般病院で入院加療を必要とする）

• II度熱傷が体表の15～30% • III度熱傷が体表の2～10% 度熱傷が体表の

③ 軽症 （一般外来で治療する）

度熱傷が体表 未満• II度熱傷が体表の15%未満• III度熱傷が体表の2%未満＊）意識障害を伴う場合、高齢者、乳児、新生児は専門施設で治療する。

熱傷面積

熱傷の深さと深達度

熱傷の深さと深達度日本熱傷学会 外国語 外見 知覚 治癒期間

I度

epidermalburn

発赤 疼痛（＋），知覚敏感

数日

(EB)

Partialthickness浅達性

superficialdermalb

水疱（＋）発赤

疼痛（＋＋） 約10日～2週間程度

thicknessburn

浅達性II度 burn

(SDB)deep

d l水疱（＋），表皮脱落面

疼痛（＋＋），知覚低下

2週～3週間

深達性II度

dermalburn

(DDB)

表皮脱落面はピンク～白色

で湿潤

知覚低下prick test （

－）

III度

deepburn

(DB)

full thicknessburn

灰白色～黄褐色乾燥した表

面表在静脈血栓

無痛prick test （

－）

自然治癒なし瘢痕拘縮皮膚移植

(DB) 表在静脈血栓形成

羊皮紙様

【概念】

気道熱傷【概念】

火災や爆発で生じた高温の空気や蒸気による上気道の熱損傷と、煙中に含まれる有毒化学物質の吸入による局所および全身の化学的障害を総称。気道熱傷があれば重症熱傷とみなす。

【病態生理】①上気道の熱損傷による咽頭・喉頭浮腫 ②有毒化物質の吸引による気道の攣縮や化学的損傷③一酸化炭素（CO）やシアンによる中毒などから呼吸障害（換気不全、低酸素血症）と酸素代謝障害③ 酸化炭素（CO）やシアンによる中毒などから呼吸障害（換気不全、低酸素血症）と酸素代謝障害

（密閉した室内での火焔熱傷→一酸化炭素中毒 ；合成樹脂の火災→シアン中毒）

【臨床像】顔面、口腔、鼻腔の熱傷を伴うことが多く、意識障害があればCOやシアンによる酸素代謝障害を疑う。喘鳴 頻呼吸 嗄声 呼吸困難などの症状は受傷 時間以内に出現し 無呼吸 肺水腫 成人呼吸窮喘鳴、頻呼吸、嗄声、呼吸困難などの症状は受傷24時間以内に出現し、無呼吸、肺水腫、成人呼吸窮迫症候群（ARDS）などが生じると肺酸素化能が障害され、早い時期からの肺感染症を合併しやすい。

【検査所見】【検 所見】煤の付着、発赤、びらん、浮腫、出血などが咽頭、喉頭、気管、気管支の粘膜に見られ、受傷早期にPaO2は必ずしも低下しない。PaCO2は頻呼吸により低下することが多く、逆に正常以上に高い場合は気道狭窄を疑う。一酸化炭素ヘモグロビン（CO-Hb）濃度が高値を示すことがあり、重症例では代謝性アシドーシスや酸化炭素 グ （ ）濃度 高値を示す あり、重症例 代謝性ア ド や高尿酸血症が見られる。

気道熱傷【診断】

受傷時の状況と臨床像、検査所見を疑い、受傷早期の診断には気管支鏡を用いる。

【治療】気道確保による換気不全、低酸素血症の回避が最も重要。症状がなくても、疑われる場合には入院による経過観察が必要で、気道狭窄の症状があれば、気管挿管による気道確保を躊躇せず実施する。管による気道確保を躊躇せず実施する。CO-Hbが高値であれば100%酸素投与をおこなう。無気肺、肺炎を防止するために気管内吸引、体位変換、肺理学療法を積極的に行い、肺水腫やARDSには人工呼吸管理で対処する。感染予防に抗菌薬を投与する。

【予後】気道熱傷を合併する熱傷患者は呼吸障害の合併率が高く、気道熱傷を合併しない熱傷より死亡例が高いです

熱傷早期の生理的反応および変化熱傷早期の生理的反応および変化

• 急性期もしくはショック期急性期もしくはショック期▫ 受傷より48時間以内（72時間以内とする場合もある）

▫ 血管透過性の亢進により血漿が血管外に大量に漏出し、循環血漿量の減少が生じる（循環血液量減少性ショック）少が生じる（循環血液量減少性ショック）

▫ 大量の体液の喪失。

▫ 皮膚表面の細菌感染防御力喪失。

汗腺 皮膚腺の破壊▫ 汗腺、皮膚腺の破壊。

▫ 疼痛 等。

熱傷の初期治療熱傷の初期治療

• 輸液療法輸液療法▫ II度熱傷面積が小児で7%以上、成人で15%以上で輸液療法を開始する

輸液の種類• 輸液の種類▫ 初期24時間 ﾘﾝｹﾞﾙ液

▫ 24時間以降 ｺﾛｲﾄﾞ液（ｱﾙﾌﾞﾐﾝ）＋5%ﾌﾞﾄﾞｳ糖

▫ 全血輸血，赤血球輸血は禁忌

熱傷初期は血管透過性が亢進しており、細胞外液が喪失し、血液は濃縮される。全血輸血，赤血球輸血は血液濃縮を増悪させるために禁忌!!

• 輸液方法；Baxterの公式

l 熱傷面積(%) 体重(k ) / 時間= 4.oml x 熱傷面積(%) x 体重(kg) / 24時間★ 初めの8時間で ½量； その後16時間で ½量

熱傷の初期治療熱傷の初期治療• 気管挿管

▫ 顔面熱傷や鼻毛の焦げ 閉鎖空間でのガス爆発による受傷など気道熱傷▫ 顔面熱傷や鼻毛の焦げ，閉鎖空間でのガス爆発による受傷など気道熱傷が疑われたら，気管挿管し人工呼吸を行う。気道浮腫のため挿管不能になることもあるので，疑ったら早めに行う必要がある。

• 減張切開▫ Ⅲ度熱傷では皮膚は弾力性を失い硬化する。よって頸部や上半身では胸

郭の拡張障害から一回換気量低下を来し，四肢では仝周に及ぶと末梢側の血行障害と壊死を起こす。切開は，長軸方向に行う。

• 創部処置▫ 水疱膜は汚染がなければ除去しない。局所消毒とガーゼによる被覆など

清潔保持を行う。清潔保持を行う。

• 抗菌剤の予防投与は行わない

急性期以降の治療急性期以降の治療

• débridementと植皮術déb de e と植皮術▫ Ⅲ度熱傷，深達性Ⅱ度熱傷；受傷早期（１週間以内）に壊死組織の除去

（＝débridement）＆ 植皮

• 栄養管理▫ 高蛋白 ＆ 高カロリー

• 合併症対策▫ Curling潰瘍による上部消化管出血；ﾋｽﾀﾐﾝH2受容体拮抗剤やﾌﾟﾛﾄﾝﾎﾟﾝﾌﾟCurling潰瘍による上部消化管出血；ﾋｽﾀﾐﾝH2受容体拮抗剤やﾌ ﾛﾄﾝﾎ ﾝﾌ

拮抗剤の投与

熱傷の【KEY WORD】

① 気道確保

受傷直後には、臨床症状やPaO2の低下がみられなくても急速に気道閉塞が進行する場合があるため、

いつでも気道確保できる準備をしておき、早めの対応が求められる。いつでも気道確保できる準備をしておき、早めの対応が求められる。気道熱傷および60%以上の全身熱傷→早めに気道挿管を考慮する

② カーリング（Curling）潰瘍

範 傷受傷 急広範囲熱傷受傷直後から生じるストレスによる急性胃潰瘍

③ 血色素尿（ヘモグロビン尿）

広範囲熱傷の際 熱による赤血球の破壊（血管内溶血）から遊離 モグロビンが大量に血中に出現し広範囲熱傷の際、熱による赤血球の破壊（血管内溶血）から遊離ヘモグロビンが大量に血中に出現し、

これが尿中に排泄されると尿は赤ワイン様になる。これを血色尿素（ヘモグロビン尿）という。血中遊離ヘモグロビンはハプトグロビンと結合して代謝されるが、過剰の遊離ヘモグロビンは急性尿管細管壊死を引き起こし、急性腎不全の原因となります

熱傷の禁忌肢熱傷の禁忌肢

• 2か月以内の広範囲熱傷か月以内の広範囲熱傷▫ サクシニルコリンは禁忌

熱傷部からのカリウムイオン遊離のため、高カリウム血症となり、不整脈 心室細勤 心停止を起こす整脈、心室細勤、心停止を起こす

• 広範囲熱傷の初期治療▫ 全血輸血あるいは赤血球輸血は禁忌

熱傷初期は血管透過性が亢進しており、細胞外液が喪失し、血液は濃縮される。全血輸血，赤血球輸血は血液濃縮を増悪させるために禁忌!!縮 れ 輸 ，赤 球輸 液濃縮 増悪 禁忌

▫ マンニトールは禁忌

マンニトールは浸透圧利尿作用があり 熱傷初期で循環血液量が減少マンニトールは浸透圧利尿作用があり、熱傷初期で循環血液量が減少している患者には禁忌!!

M6講義 熱中症M6講義 熱中症

熱中症 分類と症状熱中症の分類と症状日射病 熱けいれん 熱疲労 熱射病

(Ⅰ度） （Ⅱ度） （Ⅲ度）

病態発汗による循環血液量減少

Na喪失による脱水

循環不全高熱による細胞障害・多臓器障害

体温（直腸） ＜38℃ ＜38℃ 38℃＜ ＜40℃ 40℃＜

皮膚 蒼白 蒼白 蒼白 紅潮，熱感

発汗 （＋） （＋）大量 （＋）大量 （－）乾燥

筋けいれん （－） 一過性有痛性 有痛性 （－）筋けいれん （ ） 過性有痛性 有痛性 （ ）

意識障害 （－） （－）～不穏（－）～不穏，軽度意識障害

見当識障害，昏睡，全身けいれん

他の神経症状 頭痛，めまい 頭痛，めまい 頭痛，めまい

循環器系症状 頻脈 頻脈頻脈，血圧低下傾向

頻脈，血圧低下，ショック血圧低下傾向 ショック

その他の症状悪心・嘔吐，脱力感

悪心・嘔吐，腹痛

悪心・嘔吐，高度な疲労感

多臓器不全，呼吸不全，DIC

熱中症の治療 （現場での応急処置）熱中症の治療 （現場での応急処置）

• 気道確保 • 日陰に移動気道確保▫ 可能なら酸素投与

• 着衣を緩める

日陰に移動▫ 風通しが良く、涼しい場所

• 全身マッサージ着衣 緩▫ 可能なら裸にする

身▫ 血液循環改善による熱放散を期待する

• 冷却▫ 積極的な冷却は38℃まで

▫ ゆっくり冷却することが重要!!

• 水分・塩分の補給▫ 熱けいれん ；食塩水

けいれんの原因はNaと循環血液量の減少による

▫ 熱けいれん以外；薄めの食塩水 or 水

熱中症の治療 （病院での処置）熱中症の治療 （病院での処置）

• 気道確保と酸素投与気道確保と酸素投与

• 冷却

• 輸液▫ 乳酸加ﾘﾝｹﾞﾙ or 生理食塩水

• 鎮静薬，抗けいれん薬の投与

• 膀胱留置ｶﾃｰﾃの挿入と尿量測定▫ 0.5-1.0ml/kg/hr.を目標に輸液を投与する

• 集中治療

熱中症の重症度

重症度 症 状 治 療

Ⅰ度 めまい，立ちくらみ，こむら返り，体が

重症度 症 状 治 療

Ⅰ度

（軽症） だるい，汗を吹いてもふいても出てくる，痛い（倦怠感、筋肉痛），体がふるえる（痙攣）、

水分補給

Ⅱ度

（中等症）

（痙攣）、

頭ががんがんする（頭痛），吐き気がする（吐き気・嘔吐），体がだるい（強い

足を高くして休むすぐに病院へ！輸液

（中等症）

Ⅲ度水や氷で体を冷

る（吐き気 嘔吐），体がだるい（強い倦怠感）

輸液

Ⅲ度

（重症）

水や氷で体を冷やすすぐに病院へ！身体冷却と輸液

呼びかけても変な返事（せん妄），立てない，足がふらふらする 身体冷却と輸液足 す

小児は発汗・血圧機能調節が未発達なので、熱中症になる危険性が大きい症になる危険性 大熱中症は予防が大切！

小児は発汗・血圧機能調節が未発達で、高齢者は体温・循環・

体液調節機能が老化している体液調節機能が老化している。

熱中症は室内でも起こる。（室内での温度管理にも注意しましょう）

暑さを避けましょう。暑さを避けましょう。

こまめに水分を補給しましょう 。

暑くなり始めや急に暑くなった日は特に注意しましょう。

睡眠不足や体調不良だと危険性が増すので注意しましょう 。

M6講義 中毒M6講義 中毒

中毒と言えば胃洗浄や催吐だが…胃洗浄は基本摂取後１時間以内に実施 遅くとも４時間以内に実施する

• 胃洗浄が禁忌の中毒物強酸 強ｱﾙｶﾘなどの粘膜腐食物質

胃洗浄は基本摂取後１時間以内に実施。遅くとも４時間以内に実施する

▫ 強酸・強ｱﾙｶﾘなどの粘膜腐食物質

▫ 石油精製物

• 催吐が禁忌の中毒物▫ 強酸・強ｱﾙｶﾘなどの粘膜腐食物質

▫ 石油精製物

意識がないけいれんを起こしている▫ 石油精製物

中毒患者に酸素を投与したいのだが…中毒患者に酸素を投与したいのだが

• 酸素投与が禁忌の中毒物▫ パラコート▫ パラコート

主な中毒物質主な中毒物質

症 状 治 療

有機リン

症 状 治 療

縮瞳 硫酸アトロピン、PAM

パラコート１～２週間後に急激な呼吸障害

（間質性肺炎、肺線維症） 酸素投与、高圧酸素療法

メチルアルコール１８～２４時間以内に発症する眼症状（失明、散瞳、視力障害、眼瞼下垂など）

エチルアルコール

50%前後；意識混濁

CO中毒 酸素投与、高圧酸素療法CO-Hｂ濃度

5 前後；意識混濁60% ；意識消失80% ；致死的

硫黄化合物（硫化水素 二酸化硫黄） 咳 痰 肺水腫（硫化水素、二酸化硫黄） 咳、痰、肺水腫

亜硝酸塩（亜硝酸アミル）卵の腐ったような臭い