1. Mekanisme nyeri abdomen berdasarkan jenis, sifat dan letaknya

Definisi

Abdominal pain (nyeri abdomen) merupakan sensasi subjektif tidak menyenangkan yang terasa di setiap regio abdomen.Nyeri abdomen akut biasanya digunakan untuk menggambarkan nyeri dengan onset mendadak, dan atau durasi pendek. Nyeri abdomen kronis biasanya digunakan untuk menggambarkan nyeri berlanjut, baik yang berjalan dalam waktu lama atau berulang/ hilang timbul. Nyeri kronis dapat berhubungan dengan eksaserbasi akut.

Nyeri abdomen berdasarkan jenisnya

Nyeri perut dapat berupa nyeri viseral maupun nyeri somatik, dan dapat berasal dari berbagai proses pada berbagai organ di rongga perut atau di luar rongga perut, misalnya di rongga dada.

a.NyeriViseral

Nyeri viseral terjadi bila terdapat rangsangan pada organ ataustruktur dalam rongga perut, misalnya karena cedera atau radang. Peritoneum viserale yang menyelimuti organ perut dipersarafi oleh sistem saraf otonom dan tidak peka terhadap perabaan, atau pemotongan.Dengan demikian sayatan atau penjahitan pada usus dapat dilakukan tanpa terasa oleh pasien. Akan tetapi bila dilakukan tarikan, regangan atau terjadi kontraksi yang berlebihan pada otot yang menyebabkan iskemia,seperti pada kolik atau radangakan timbul nyeri. Pasien yang mengalami nyeri viseral biasanya tidak dapat menunjukkan secara tepat letak nyeri sehingga biasanya ia menggunakan seluruh telapak tangannya untuk menunjuk daerah yang nyeri.

Nyeri viseral memperlihatkan pola yang khas sesuai dengan persarafan embrional organ bersangkutan. Saluran cerna yang berasal dari usus depan (foregut), yaitu lambung, duodenum, sistem hepatobilier dan pankreas menimbulkan nyeri di ulu hati atau epigastrium. Bagian saluran cerna yang berasal dari usus tengah (midgut),yaitu usus halus dan usus besar sampai pertengahan kolon transversum menyebabkan nyeri di sekitar umbilikus. Bagian saluran cernalainnya yaitu pertengahan kolon transversum sampai dengan kolon sigmoid yang berasal dari usus belakang (hindgut) menimbulkan nyeri di perut bagian bawah. Demikian juga nyeri dari buli-buli dan rektosigmoid (lihat Gambar 2.1A).Karena tidak disertai rangsangan peritoneum, nyeri ini tidak dipengaruhi oleh gerakan sehingga penderita biasanya dapat aktif bergerak.

b.Nyeri somatik

Nyeri somatik terjadi karena rangsangan pada bagian yang dipersarafi saraf tepi, misalnya regangan pada peritoneum parietalis, dan luka pada dinding perut.Nyeri dirasakan seperti ditusuk atau disayat, dan pasien dapat menunjuk letak nyeri dengan jarinya secara tepat. Rangsang yang menimbulkan nyeri ini dapat berupa rabaan, tekanan, rangsang kimiawi atauproses radang.

Tabel 2.1. Persarafan sensorik organ perut

Organ atau struktur

Saraf

Tingkat persarafan

Bagian tengah diafragma

N. frenikus

C3-5

Tepi diafragma, lambung, pankreas, kandung empedu, usus halus

Pleksus seliakus

Th 6-9

Apendiks, kolon proksimal, dan organ panggul

Pleksus mesenterikus

Th 10-11

Kolon distal, rektum, ginjal, ureter, dan testis

N. splanknikus kaudal

Th 11-L1

Buli-buli, rektosigmoid

Pleksus hipogastrikus

S2-S4

(Sjamsuhidajat dkk, 2011)

Gesekan antara viseral yang meradang akan menimbulkan rangsang peritoneum dan menyebabkan nyeri. Peradangannya sendiri maupun gesekan antara kedua peritoneum dapat menyebabkan perubahan intensitas nyeri. Gesekan inilah yang menimbulkan nyeri kontralateral pada apendisitis akut. Setiap gerakan penderita, baik berupa gerakan tubuh maupun gerakan nafas yang dalam atau batuk, akan menambah rasa nyeri sehingga penderita gawat perut yang disertai rangsang peritoneum berusaha untuk tidak bergerak, bernafas dangkal dan menahan batu.

Tabel 2.2.Letak nyeri somatik

Letak

Organ

Abdomen kanan atas

Kandung empedu*, hati, duodenum, pankreas, kolon, paru, miokard

Epigastrium

Lambung*, pankreas, duodenum, paru, kolon

Abdomen kiri atas

Limpa*, kolon, ginjal, pankreas, paru

Abdomen kanan bawah

Apendiks*, adneksa*, sekum, ileum, ureter

Abdomen kiri bawah

Kolon*, adneksa*, ureter

Suprapubik

Buli-buli*, uterus, usus halus

Periumbilikal

Usus halus

Pinggang/ punggung

Pankreas*, aorta, ginjal

Bahu

Diafragma*

* Organ yang paling sering menimbulkan nyeri somatik

(Sjamsuhidajat dkk, 2011).

Nyeri abdomen berdasarkan letak dan sifat

Nyeri viseral dari suatu organ biasanya sesuai letaknya dengan asal organ tersebut pada masa embrional, sedangkan letak nyeri somatik biasanya dekat dengan organ sumber nyeri sehingga relatif mudah menentukan penyebabnya (lihat Tabel 2.2, Gambar 2.1 dan Gambar 2.2).Nyeri pada anak pra sekolah sulit ditentukan letaknya, karena mereka selalu menunjuk daerah sekitar pusat bila ditanya tentang nyerinya. Anak yang lebih besar baru dapat menentukan letak nyerinya.

Gambar 2.1 Nyeri perut

A. (1) nyeri viseral dari lambung, duodenum, system hepatobilier, dan pancreas (foregut) dirasakan di ulu hati, (2) nyeri dari duodenum sampai pertengahan kolon transversum (midgut) dirasakan di perut tengah, disekitar pusat, (3) kelainan pada saluran cerna dari pertengahan kolon transversum sampai sigmoid (hindgut) menyebabkan nyeri yang dirasakan diperut bagian bawah.

B. Kolik empedu pada mulanya mungkin dirasakan di epigastrium atau hipokondrium kanan; (4) umumnya terdapat nyeri alih ke daerah ujung skapula di punggung (titik Boas), (5) nyeri dari pelvis renalis dan kolik ureter biasanya dirasakan di genitalia eksterna dan daerah inguinal.

C. Seperti pada gambar B, (4) titik Boas, (6) kelainan organ dan struktur retroperitoneal seperti pankreas dan ginjal lazim menyebabkan nyeri pinggang, (7) kelainan uterus dan rektum dirasakan di region sakrum, (8) nyeri alih dari diafragma dirasakan di bahu.

(Sjamsuhidajat dkk, 2011)

Sifat nyeri

Berdasarkan letak atau penyebarannya nyeridapat bersifat nyeri alih,dan nyeri yang diproyeksikan. Untukpenyakit tertentu, meluasnya rasa nyeri dapat membantu menegakkan diagnosis. Nyeri bilier khas menjalar ke pinggang dan ke arah belikat (skapula), nyeri pankreatitis dirasakan menembus ke bagian pinggang. Nyeri pada bahu menunjukkan adanya rangsangan pada diafragma (lihat Gambar 2.1C).

a.Nyeri alih

Nyeri alih terjadi jika suatu segmen persarafan melayani lebih dari satu daerah. Misalnya diafragma yang berasal dari regio leher C3-C5 pindah ke bawah pada masa embrional sehingga rangsangan pada diafragma oleh perdarahan atau peradangan akan dirasakan di bahu (lihat Gambar 2.1C dan 2.3). Demikian juga pada kolestitis akut, nyeri dirasakan didaerah ujung belikat (lihat Gambar 2.1B dan 2.1C).Abses dibawah diafragma atau rangsangan karena radang atau trauma pada permukaan atas limpa atau hati juga dapat menyebabkan nyeri di bahu.Kolik ureter atau kolik pielum ginjal, biasanya dirasakan sampai ke alat kelamin luar seperti labium mayor atau testis (lihat Gambar 2.1B). Kadang nyeri ini sukar dibedakan dari nyeri alih.

Gambar 2.3 Persarafan diafragma dan bahu; rangsangan pada pleura atau peritoneum dapat dirasakan sebagai nyeri bahu.

A. Inervasi diafragma dan bahu oleh saraf servikal : (1) saraf C3, C4, dan C5, (2) n. frenikus.

B. (1) Iritasi n. frenikus dapat dirasakan di bahu : daerah bahu yang disarafi, (2) paru-paru dan pleura viseralisnya, (3) diafragma dengan pleura parietalis disebelah kranial dan peritoneum parietalis disebelah kaudal, (4) hepar dan peritoneum viserale, (5) rongga abdomen.

(Sjamsuhidajat dkk, 2011)

b. Nyeri proyeksi

Nyeri proyeksi adalah nyeri yang disebabkan oleh rangsangan saraf sensoris akibat cedera atau peradangan saraf. Contoh yang terkenal ialah nyeri fantomsetelah amputasi, atau nyeri perifer setempat pada herpes zoster. Radang saraf ini pada herpeszoster dapat menyebabkan nyeri hebat di dinding perut sebelum gejala atau tandaherpes menjadi jelas dan rasa nyeri ini dapat menetap bahkan setelah penyakitnya sudah sembuh.

c. Hiperestesia

Hiperestesia atau hiperalgesia sering ditemukan dikulit jika ada peradangan pada rongga dibawahnya.Pada gawat abdomen, hiperestesia sering ditemukan pada peritonitis local maupun peritonitis umum.

Nyeri peritoneum parietalis dirasakan tepat pada tempat terangsangnya peritoneum sehingga penderita dapat menunjuk dengan tepat, dan pada tempat itu terdapat nyeri tekan, nyeri gerak, nyeri batuk, nyeri lepas, serta tanda rangsang peritoneum lain dan defans muskuler yang sering disertai hiperestesia kulit setempat.

d. Nyeri kontinu

Nyeri akibat rangsangan pada peritoneum parietale akan dirasakan terus-menerus karena proses berlangsung terus, misalnya pada reaksi radang. Pada saat pemeriksaan penderita peritonitis, ditemukan nyeri tekan setempat. Otot dinding perut menunjukkan defans muskuler, kontraksi dinding perut yang terjadi secara refleks untuk melindungi bagian yang meradang dari tekanan setempat.

e.Nyeri kolik

Kolik merupakan nyeri visceral akibat spasme otot polos organ berongga dan biasanya disebabkan oleh hambatan pasase organ tersebut (obstruksi usus, batu ureter, batu empedu, peningkatan tekanan intralumen). Nyeri ini timbul karena hipoksia yang dialami oleh jaringan dinding saluran.Karena kontraksi ini berjeda, kolik dirasakan hilang timbul. Fase awal gangguan pendarahan dinding usus juga berupa nyeri kolik.

Serangan kolik biasanya disertai perasaan mual, bahkan sampai muntah. Saat serangan, pasien sangat gelisah, kadang sampai berguling-guling ditempat tidur atau di jalan. Yang khas adalah trias kolik yang terdiri atas serangan nyeri perut yang kumatan disertai mual atau muntah dan gerak paksa.

f.Nyeri iskemik

Nyeri perut juga dapat berupa nyeri iskemik yang sangat hebat, menetap, dan tidak menyurut. Nyeri ini merupakan tanda adanya jaringan yang terancam nekrosis. Lebih lanjut akan tampak tanda intoksikasi umum, seperti takikardia, merosotnya keadaan umum, dan syok karena resorbsi toksin dari jaringan nekrosis.

g. Nyeri pindah

Nyeri dapat berubah sesuai dengan perkembangan patologi. Pada tahap awal apendisitis, sebelum radang mencapai permukaan peritoneum, nyeri viseral dirasakan disekitar pusat disertai rasa mual karena apendiks termasuk usus tengah. Setelah radang terjadi diseluruh dinding termasuk peritoneum viserale, terjadi nyeri akibat rangsangan peritoneum yang merupakan nyeri somatik. Pada saat ini, nyeri dirasakan tepat pada letak peritoneum yang meradang, yaitu diperut kanan bawah. Jika apendiks kemudian mengalami nekrosis dan gangrene (apendisitis gangrenosa), nyeri berubah lagi menjadi nyeri iskemik yang hebat, menetap dan tidak menyurut, kemudian penderita dapat jatuh dalam keadaan toksis (lihat Gambar 2.4 A) .

Pada perforasi tukak peptik duodenum, isi duodenum yang terdiri atas cairan asam hidroklorida dan empedu masuk ke rongga abdomen yang sangat merangsang peritoneum setempat. Si sakit merasa sangat nyeri ditempat rangsangan itu, yaitu diperut bagian atas. Setelah beberapa waktu, cairan isi duodenum mengalir ke kanan bawah, melalui jalan di sebelah lateral kolon asendens sampai ke tempat kedua, yaitu rongga perut kanan bawah, sekitar sekum. Nyeri itu kurang tajam dan kurang hebat dibandingkan nyeri pertama karena terjadi pengenceran. Pasien sering mengeluh bahwa nyeri yang mulai di ulu hati pindah ke kanan bawah. Proses ini berbeda sekali dengan proses nyeri pada apendisitis akut. Akan tetapi kedua keadaan ini, apendisitis akut maupun perforasi lambung atau duodenum, akan mengakibatkan peritonitis purulenta umum jika tidak segera di tanggulangi dengan tindak bedah (lihat Gambar 2.4B).

Gambar 2.4 Nyeri yang pindah

A.Apendisitis akut: awalnya nyeri bersifat difus dan berangsur dirasakan di ulu hati atau sekitar pusat sebagai nyeri viseral, lalu berubah menjadi nyeri lokal akibat rangsangan peritoneum setempat kanan bawah yang terasa lebih hebat, menetap, dan dipengaruhi oleh setiap gerakan peritoneum terhadap organ dan struktur sekitarnya.

B.Pada perforasi tukak peptik duodenum, awal nyeri sangat tajam dan hebat; nyeri ini berpindah ke fosa iliaka kanan bawah dan berangsur berkurang karena cairan isi duodenum mengalami pengenceran.

(Sjamsuhidajat dkk, 2011)

Daftar pustaka :

Sjamsuhidajat, R, dkk.2011.Buku Ajar Ilmu Bedah.Edisi ke 3.Jakarta.EGC.