Diagnosa dan Managemen

Nyeri Abdomen Acut

dr Djoko Judojoko Sp. B

PIT VI IDI KOTA BOGOR

November 2013

INTRODUKSI

• Dari 1000 kasus AAP

– Non Spesifik Abdominal Pain 34%

– Acut appendicitis 28%

– Obstruksi usus 4%

– Perforasi GI Tract 3%

– Pancreacitis 3%

– Difercucitis 2%

– Lain lain 13%

INTRODUKSI

• Nyeri Abdomen Acut 20-40%

pengunjung IGD

• 50-60% Inaccurate Initial Diagnosis

Abdominal Pain

• Viceral Pain

• Parietal Pain

• Referred Pain

Viceral Pain

– Distensi, Inflamasi, dan ischemia

– Localisasi

• Forgut – Epigastrium

• Midgut Umbilicus

• Hindgut Hipogastric

Parietal Pain

– Dinding Abdomen

– Sesuai Dermatome

Referred Pain

Generalized AP

• Perforation

• AAA

• Acute pancreatitis

• DM

• Bilateral pleurisy

Central AP

• Early appendicitis

• SBO

• Acute gastritis

• Acute pancreatitis

• Ruptured AAA

• Mesenteric

thrombosis

Epigastric pain

• DU / GU

• Oesophagitis

• Acute pancreatitis

• AAA

RUQ pain

• Gallbladder disease

• DU

• Acute pancreatitis

• Pneumonia

• Subphrenic abscess

LUQ pain

• GU

• Pneumonia

• Acute pancreatitis

• Spontaneous splenic

rupture

• Acute perinephritis

• Subphrenic abscess

Suprapubic pain• Acute urinary retention

• UTIs

• Cystitis

• PID

• Ectopic pregnancy

• Diverticulitis

RIF pain• Acute appendicitis

• Mesenteric adenitis (young)

• Perf DU

• Diverticulitis

• PID

• Salpingitis

• Ureteric colic

• Meckel’s diverticulum

• Ectopic pregnancy

• Crohn’s disease

• Biliary colic (low-lying gall

bladder)

Loin pain• Muscle strain

• UTIs

• Renal stones

• Pyelonephritis

LIF pain• Diverticulitis

• Constipation

• IBS

• PID

• Rectal Ca

• UC

• Ectopic pregnancy

Key Point Anamnesa

• Site

• Nature & character

• Duration

• Intensity

• Precipitating & relieving factors

• Associated symptoms

Riwayat Penyakit Lalu

• Riwayat Abdominal pain

• MCU

• Operasi

• Penyakit Cronis

• Immuno supresif

• Medication (NSAID)

Pemeriksaan Fisik

• Observasi sangat penting

• Observasi

– Bongkok ke depan: Chronic Pancreatitis

– Jaundiced: obstruksi CBD

– Dehidrasi:

• Peritonitis,

• Obstruksi Usus Halus

Pemeriksaan Fisik

• Pemeriksaan Fisik Abdomen

– Inspeksi

• Scapoid / Datar --- Ulcus Pepticum

• Despended :

– obstruksi Usus

– Acites

• Darm Countur dan Darm Steifung

– Obstruksi Usus

Pemeriksaan Fisik

• Palpasi

– Cek hernia

– Defance musculer

– Rebound Tedernes

– Nyeri tekan

• Nyeri Abdomen

– Local right illiac fossa• Appendicitis acut

• Salpingitis acut

– Lowgrade poorly localiced• Obstruksi usus

– Nyeri hebat seluruh perut• Mesenteric ischemia

• Acut pancreatitis

– Nyeri pinggang / low backpain• Peri nephric abcees

• Retrocaecal appendicitis

Pemeriksaan Fisik

• Auscultasi

– Bising usus / peristaltik

– Minimal dua menit untuk (negatif)

– Peristaltik meningkat – obstruksi

– Bruit di epigastrik - AAA

Pemeriksaan Fisik

• Colok Dubur

– Nyeri

– Indurasi

– Masa

– Darah dan lendir

Pemeriksaan Fisik

• Colok Vagina

– Darah

– Discharge

– Nyeri goyang portio

– Nyeri / masa abnesa

– Ukuran uterus

Manegemen Awal

Nyeri Abdomen Acut

• 20 detik pertama diagnosis hanya tiga

– Very ill (mengancam jiwa)

– ill (perlu tindakan segera)

– Reasonably well (elektif)

• Very ill

– Mengancam jiwa / going to die

– Cari bantuan

• Perawat resusitasi

• Sesama dokter jaga

• Senior Konsultan diberi tahu

• ill (perlu tindakan segera)

– Stabil dalam beberapa jam

– Investigasi segera (urgent)

– Initial diagnosis

– Initial management

Reasonably well (elektif)

– Investigasi seperlunya

– Formulat diagnosis

– Terapi simtomatik

– Rujuk poli spesialis elektif

Initial Management

ABCDE

Resusitasi dan analgetik (Opioid iv)

Full monitoring (urin output)

Minta bantuan senior (cito)

Initial Lab Investigasi

- Darah rutin

- Amylase (pancreatitis)

- Ureum, creatinim dan lft

- BLT, CLT, PT, APTT (Acut pancreatitis, sepsis, DIC)

- GDS

- AGD

- ECG

- Cardiag enzim

- Urinalisa (Murah dan simple)

- Tes kehamilan

CT Scaning

- No significant advantage in DD of AAP

- Delay of necessary treatment

- Routing use not justified

Fast (Fucus assesment with sonografy for trauma)

- Nilai diagnostik untuk trauma tinggi

Laparoscopy Diagnostik

- Early diagnostik laparoskopi may result non

spesifik abdominal pain

- Acurat

- Prompt

- Efficient management of AAP

- Reduces the rate of unnesessary laparatomi

- Increases the diagnosis accuracy

- May be a key to soving the diagnostik dilema of

NSAP

Suggesions

- Hal penting untuk dinilai dari AAP

- Initial diagnostic

- Pilihan pemeriksaan pembantu yang tepat

- Initial treatment yang tepat

- Persingkat length of stay

- Cost effectiveness

Studi Kasus

Tanggal Klinis Laboratorium Radiologi

16 Okt 2013 S : Ulu hati nyeri

O : Nyeri tekan ulu hati

B U (+)

A : W.D. / Dispepsi

Kolik Abdomen

P : Alganax 1 x 1

Rebamid 3 x 1

Trolac 3 x 1

Fastro 2 x 1

Jolocid 1 x 1

Lekosit 14000

Identitas Kasus :

- Laki-laki

- Umur 67 tahun

Tanggal Klinis Laboratorium Radiologi

17 Okt 2013 S : Mengeluh sakit sekali

O : T = 110 / 70

N = 80 S = 36

RR = 20

A : W.D. / Dispepsi

Kolik Abdomen

P : Teruskan

USG :

- Hepar normal

- KE dinding

menebal sedikit

- SLUDGE

- Kesan

cholecystitis

18 Okt 2013 S : Sakit + + +

O : USG cholecystitis

dengan sludge

A : Dispepsi Kolik

Abdomen ec

cholecystitis

P : Urdafalk 3 x 1

MST 10 2 x1

HB = 11,2

HT = 34

L = 12000

Tanggal Klinis Laboratorium Radiologi

19 Okt 2013 S : Sakit perut +++

Demam +, Batuk

O :

- Nyeri tekan ulu hati

- C/P dalam batas

normal

A :

Dispepsi Kolik Abdomen

ec cholecystitis

P : Terapi lanjutkan

Thoraxfoto :

- Cor normal

- CTR 55%

- Pulmo effusi

pleura kiri

- Sudut

costophrenicus

tumpul

20 Okt 2013 S : status quo ante - Natrium 133

- Calium 4.0

- CL 107

Tanggal Klinis Laboratorium Radiologi

21 Okt 2013 S :

- Ku Lemah

- Diare +

O :

- Ku lemah Cm

- T = 120 / 70, N = 84,

S = 36, RR = 20

-C/P tak

- Abdomen nyeri tekan +

- Akral hangat

A :

- Dispepsi Kolik

Abdomen ec

Cholecystitis

- GEA

P :

- Lodia

- Terapi lain teruskan

- Lekosit 8900

- LED 82

Tanggal Klinis Laboratorium Radiologi

22 Okt 2013 S :

-Demam naik turun

(catatan perawat)

- BAB cair

- Kedua kaki bengkak

O :

- Ku Lemah

- T = 110 / 70, N = 88,

S = 36, RR = 20

A :

-Dispepsi Kolik

Abdomen ec

cholecystitis

- GEA

P :

- Cek Elektrolit

- Cek Albumin

- Lain2 teruskan

- Albumin 2.2

- N a = 130

Tanggal Klinis Laboratorium Radiologi

23 Okt 2013

Jam 18:15

S :

- Perut Kembung

- Nyeri seluruh perut

- Demam (+)

O :

- Ku Lemah Cm

- T = 130 / 70, N = 88

S = 38,3, RR = 20

- C/P tak

- Abdomen kembung

(destended)

- Defance musc (+)

- Hepar/Lien sulit diraba

- Edman (–)

A :

- suspect ileus paralitik

- DD obstruksi

- Dispepsi Kolik

Abdomen ec cholecystitis

dengan SLUDGE

Jam 19:10

- HB = 11

- L = 19800

- NA = 130

Abdomen 3

posisi, hasil

adalah :

- Preperitonial fat

menebal

- Air fluid level (+)

- Free air (-)

Tanggal Klinis Laboratorium Radiologi

23 Okt 2013

Jam 18:15

A :

- GEA

- Hipo Albumin

P :

- Konsul SPB

- Puasa

- NGT dekompresi

- Abdomen 3 posisi

- Albuminar 100 25%

- DPL

- Elektrolit ulang

Tanggal Klinis Laboratorium Radiologi

23 Okt 2013

Jam 20:43

S : Sakit seluruh perut

O :

- Keadaan umum

kesakitan

- T = 110 / 70, N = 88

S = 36, RR = 20

-C/P tak

Abdomen

- Destended

- Peritonitis (+)

- Bu (-)

- Nyeri tekan (+)

- Nyeri lepas (+)

- Defance Musc (+)

A :

- Peritonitis umum

- APP perforasi

- Cholecystitis ruptur

Jam 23:32

- HB = 10,5

- HT = 31

- L = 20800

- T = 421

Usg :

- Cholelithiasis

- Abdomen 3

posisi

- Air fluid level (+)

- Preperitoneal fat

menebal

- Kesan peritonitis

umum

Tanggal Klinis Laboratorium Radiologi

23 Okt 2013

Jam 20:43

P :

- Infus teruskan

- Puasa

- NGT kateter tampung

ukur

- Anjuran ekplorasi

- Laparatomi cito

-Terapi tambah

- Trichodasol 1 x 1,5 gr

O.S. dilakukan Laparotomi

3 hari kemudian

karena masih pikir-pikir

Hasil Laparotomi ?

1. Initial diagnosis :

- Very ill (mengancam jiwa)

- ill (perlu tindakan segera)

- Reasonably well (elektif)

2. Very ill dan ill -> konsul Spb

Reasonably well -> konsul poliklinik bedah

3. DD

- Infeksi intra abdomen

- Obstruksi GI tract

- Bleeding intra abdomen

- Ischemia organ intra abdomen

Take home messages :

Thank You