Madde Bağımlılığına Genel Bakış

Merkez sinir sistemini etkileyerek, kişinin mental durumunda ve davranışlarında değişiklik yapan ve zamanla “kötüye kullanım (abuse)” ya da “bağımlılık (dependence)” oluşturan maddelere değişik zamanlarda değişik isimler verilmiştir.

Bu maddeleri beyni etkileyen maddeler (brain-altering substances) olarak nitelemek mümkünse de nelere beyni etkileyen madde denileceği tartışmalıdır. Amerikan Psikiyatri Birliği, DSM-III-R’de bunlara psikoaktif maddeler (psychoactive substances) adını verir-ken DSM-IV’de sadece “madde” (substance) terimini kullanmayı tercih etmiş ve bunlarla ilişkili bozukluklara da “maddeyle ilişkili bozukluklar” (substance-related disorders) adını vermiş; DSM-IV-TR bu terminolojide bir değişiklik yapmamıştır. Dünya Sağlık Teşkilatı ise ICD-10’da psikoaktif maddeler (psychoactive substances) terimini kullanmaya devam etmektedir.

“Psikoaktif (psychoactive)” terimi, bağımlılık yapan ya da kötüye kullanılan mad-deleri, sadece primer olarak beyni etkileme aktivitesine sahip olan maddelerle (mesela, kokain) sınırladığı ve böyle olmayan bir çok maddeyi dışladığı için terk edilmiştir. Ayrıca psikoaktif madde konsepti, beyni etkileme özellikleri olan bazı kimyasal maddeleri (me-sela, organik çözücüler) kapsamaz ki bunlar gerek maksatlı olarak ve gerekse kaza ile alınabilen maddelerdir.

Her ne kadar kötüye kullanılan veya bağımlılık yapan maddelere “yasadışı” veya “yasaklı-kısıtlı” (illegal substance; illicit drug) gibi isimler verilirse de; bir çok legal madde (mesela, morfi n) sıklıkla illegal yollarla elde edilebildiği ve tedavi dışı amaçlar-la kullanılabildiği için, maddeleri “legal” (yasal) ve “illegal” (yasadışı) maddeler diye ayırmak da mümkün değildir.

İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri 201 TÜRKİYE’DE SIK KARŞILAŞILAN PSİKİYATRİK HASTALIKLARSempozyum Dizisi No:62 •Mart 2008 S:201-220

MADDE BAĞIMLILIĞINA GENEL BAKIŞ

Prof. Dr. Musa Tosun

Madde Bağımlılığına Genel Bakış 202

Son yıllara kadar kullanılan “drug” terimi de, sadece tedavi amacı ile üretilmiş kimyasal maddeleri içermesi sebebiyle bırakılmıştır. Çükü kötüye kullanılabilen bir çok madde natürel olarak mevcut olabildiği gibi (mesela, opium), bir çokları da insan tüketimine has bir madde bile değildir (mesela, yapıştırıcılar).

Bugün artık bilimsel literatürde sadece “madde” (substance) terimi kullanılmakta, bu konuyla ilgili yazı ve kitapların başlığı da “Madde ile İlişkili Bozukluklar” (Substance-Related Disorders) olarak atılmaktadır.

SINIFLAMA

Amerikan Psikiyatri Birliği, DSM-IV-TR’de, bağımlılık yapan ya da kötüye kullanılan maddeleri aşağıdaki gibi 11 grupta sınıfl amıştır. ( Sıralama, İngilizce yazılışlarına göre alfabetiktir ve bu maddelerden bir kaçının bir arada kullanılması ve bilinmeyen madde kullanımları eklenince grup sayısı 13’ e çıkmaktadır):

1. Alkol (alcohol) 2. Amfetamin (amphetamines) veya benzer etkili simpatomimetikler 3. Kafein (caffeine) 4. Kannabis (cannabis) 5. Kokain (cocaine) 6. Hallüsinojenler (hallucinogens) 7. İnhalanlar (inhalants) 8. Nikotin (nicotine) 9. Opiyatlar (opioids) 10. Fensiklidin ( phencyclidine, PCP ) veya benzer etkili arilsikloheksilaminler 11. Sedatifl er, hipnotikler ve anksiyolitikler (Sedatives, hypnotics, or anxiolytics) 12. Çoğul madde (Polysubstance) 13. Diğer veya bilinmeyen madde (Other or unknown substance) Bu maddelerin her biri ile oluşan Madde ile İlişkili Bozukluklar (Substance-Related

Disorders) ise DSM-IV-TR’de, aşağıdaki gibi sınıfl anmaktadır: 1- Madde Kullanım Bozuklukları ( Substance Use Disorders )

a- Madde Bağımlılığı ( Substance Dependence )b- Madde Kötüye Kullanımı (Substance Abuse)

2- Madde Kullanımının Yol Açtığı Bozukluklar ( Substance-Induced Disorders)a- Madde Entoksikasyonub- Madde Yoksunluğuc- Madde Kullanımının Yol Açtığı Deliryumd- Madde Kullanımının Yol Açtığı Kalıcı Demanse- Madde Kullanımının Yol Açtığı Kalıcı Amnestik Bozukluk

Prof. Dr. Musa Tosun 203

f- Madde Kullanımının Yol Açtığı Psikotik Bozuklukg- Madde Kullanımının Yol Açtığı Duygudurum Bozukluğuh- Madde Kullanımının Yol Açtığı Anksiyete Bozukluğui- Madde Kullanımının Yol Açtığı Cinsel İşlev Bozukluğuj- Madde Kullanımının Yol Açtığı Uyku Bozukluğuk- Madde Kullanımının Yol Açtığı Başka Türlü Adlandırılmayan Bozukluk

DSM-IV-TR’e göre, madde gruplarına eşlik eden teşhislerin bazıları (bağımlılık, kö-tüye kullanım, entoksikasyon ve yoksunluk) Tablo-1’de verilmiştir. Bu dört teşhis üzeri-nde kısaca durulacak, bu yazının sınırlarının darlığı sebebi ile madde kullanımının yol açtığı diğer bozukluklar üzerinde ayrıca durulmayacaktır.

Madde Kötüye Kullanımı (Substance Abuse): Bu tür kullanma biçiminde, bağımlılık kriterlerini karşılamamakla beraber, kişinin klinik olarak aşikar bir bozulma ya da sıkıntıya yol açacak şekilde uygunsuz bir madde kullanımı söz konusudur. Madde kullanımı yüzün-

Bağımlılık Kötüye Kullanım Entoksikasyon Yoksunluk

Alkol

Amfetaminler

Kafein

Kannabis

Kokain

Hallüsinojenler

İnhalanlar

Nikotin

Opiyatlar

Fensiklidin

Sedatifl er, hipnotikler ve anksiyolitikler

Çoğul madde

Diğer

Tablo-1 Madde Gruplarına Eşlik Eden Teşhisler

X X X X

X X X X

X

X X X

X X X X

X X X

X X X

X X

X X X X

X X X

X X X X

X

X X X X

(DSM-IV-TR’den alınmıştır )

den okul, ev veya iş sorunları ortaya çıkmakta, eş ile sorunlar olabilmekte ve madde kullanımı fi ziki açıdan tehlikeli olabilmekte (araba kullanma gibi) veya yasal sorunlara yol açabilmektedir. DSM-IV-TR’ye göre madde kötüye kullanımı teşhis kriterleri, Tablo-2’de verilmiştir.

Tablo-2 Madde Kötüye Kullanımı için Teşhis Kriterleri

A- Aşağıdakilerden biri (ya da daha fazlası) ile kendini belli edecek şekilde, son 12 aylık bir peryod içinde ortaya çıkan, klinik olarak anlamlı bir bozulmaya ya da sıkıntıya yol açan maladaptif madde kullanım patterni:l- Kişinin işinde, okulunda ya da evinde yükümlü bulunduğu önemli rollerini yerine get-

irmesinde yetersizliğe yol açan tekrarlayıcı biçimde madde kullanması (mesela, madde kullanımı ile ilgili olarak tekrarlayan biçimde işe gitmeme ya da işteki performansın zayıfl aması; madde kullanımı ile ilişkili olarak okula gitmeme, okulu asma veya okuldan atılmalar; çocukları veya ev halkını ihmal etme)

2- Tekrarlayan biçimde fi zik olarak tehlikeli durumlarda madde kullanımı (mesela, madde kullanımının ortaya çıkardığı etkiler olduğu halde otomobil sürme veya bir makineyi çalıştırma)

3- Madde ile ilişkili olarak tekrarlayan yasal problemler (mesela, maddeyle ilişkili davranış bozuklukları yüzünden tutuklanmalar)

4- Maddenin etkileriyle ortaya çıkmış veya alevlenmiş, sürekli ya da tekrarlayan sosyal ya da kişiler arası problemlere rağmen madde kullanımına devam edilmesi (mesela, eşiyle entoksikasyonun sonuçları hakkında sürüp giden tartışmalar, fi ziki kavgalar)

B- Bu semptomlar, bu grup madde için Madde Bağımlılığı kriterlerini hiç bir zaman doldurmamıştır.

(DSM-IV-TR’den alınmıştır)

Madde Bağımlılığı (Substance Dependence) : Alışılmış olan herhangi bir ilaç veya maddenin, kişi için psikolojik ve fi zyolojik bir ihtiyaç haline gelmesi, alınması için en-gellenmesi imkansız bir istek duyulması, alınan miktarın ve alınma sıklığının giderek artması, alınmadığı zaman yoksunluk belirtilerinin ortaya çıkması ve bu ilaç veya madde alınmadan günlük hayatın sürdürülmesinin imkansız hale gelmesidir DSM-IV-TR’ye göre madde bağımlılığının teşhis kriterleri, Tablo-3’de verilmiştir.

DSM-III, 1980’de, bağımlılığın teşhis kriterleri içinde “fi zik bağımlılığın” varlığını arar-ken, DSM-III-R, 1987 de, fi zik ve psikolojik bağımlılık ayırımına son vererek, bağımlılığın teşhis kriterlerinden, “fi zik bağımlılığın gelişmiş bulunması” şartını çıkarmıştır. DSM-IV ise 1994’de tekrar fi zik ve psikolojik bağımlılık terimlerini kullanmaya başlamış, madde bağımlılığı teşhis kriterlerinin altında “fi zyolojik bağımlılığın” bulunup bulunmadığının belirtilmesini istemiş ve “fi zyolojik bağımlılık” kriteri olarak da toleransın (tolerance) veya yoksunluk (withdrawal) sendromunun varlığını kabul etmiştir.



Ancak fi zyolojik bağımlılığın varlığı veya yokluğunu aşırı şekilde önemseyerek, fi zik ve psikolojik bağımlılığı tamamıyla birbirinden bağımsız kabul etmek, tıpkı organik-fonksi-yonel ayırımı gibi hatalı olabilir. Çünkü ve hiç şüphe yok ki psikolojik veya davranışsal (behavioral) bağımlılık da beynin davranışla ilgili merkezlerinde fi zyolojik değişikliklere yol açabilir.

Tablo-3 Madde Bağımlılığı için Teşhis Kriterleri

Aşağıdakilerden üçü (ya da daha fazlası) ile kendini belli edecek şekilde, 12 aylık bir peryod içinde herhangi bir zaman ortaya çıkan, klinik olarak anlamlı bir bozulmaya ya da sıkıntıya yol açan maladaptif madde kullanım patterni:

A. Aşağıdakilerden biri ile belirlenen tolerans’ın varlığı:a. Entoksikasyonun veya arzu edilen etkinin sağlanabilmesi için aşikar bir şekilde, daha

fazla madde miktarlarına ihtiyaç duyulması b. Maddenin aynı miktarları kullanılmaya devam edildiği halde, elde edilen etkinin aşikâr

bir şekilde daha az olmasıB. Aşağıdakilerden biri ile belirlenen yoksunluk’un varlığı:

a. Söz konusu madde için karakteristik olan yoksunluk sendromu (Spesifi k maddelerin yoksunluk kriterlerinin A ve B kriterlerine bakınız)

b. Yoksunluk semptomlarından kurtulmak ya da kaçınmak için aynı (veya çok yakın ilişkili) maddenin alınması

1. Madde genellikle niyetlenildiğinden daha yüksek miktarlarda ve daha uzun periyotlarla kullanılır.

2. Madde kullanımını bırakmak ya da kontrol altına almak için sürekli bir arzu ya da başarısız çabalar vardır.

3. Maddeyi elde etmek için (mesela, çok sayıda doktora baş vurmak, uzun mesafelere ara-bayla gitmek), maddeyi kullanmak için (mesela, zincirleme sigara içmek) veya etkilerinden kurtulmak, ayılmak için gerekli olan aktivitelerde çok fazla zaman harcanması.

4. Çok önemli sosyal, mesleki veya eğlence ile ilgili aktivitelerin, madde kullanımı yüzünden terk edilmesi veya azaltılması.

5. Maddenin sebep olmuş veya alevlendirmiş olabileceği mümkün olabilen, sürekli olarak mevcut olan veya tekrarlayan bir şekilde ortaya çıkan fi zik ya da psikolojik bir rahatsızlığın varlığının bilinmesine rağmen madde kullanımına devam edilmesi (mesela, kokainin sebep olduğu bir depresyonun var olduğu bilinmesine rağmen kokain kullanımına devam edilmesi veya alkol alınması ile kötüleşen bir ülserin varlığının bilinmesine rağmen içmeye devam edilmesi)

Seyir belirleyicileri: Erken tam remisyon Erken kısmi remisyon Kalıcı tam remisyon Kalıcı kısmi remisyon Agonist tedavide Denetimli çevrede

Eğer varsa belirtiniz: Fizyolojik bağımlılık ile birlikte: Tolerans

veya Yoksunluğun delili vardır (Yani yukarıdaki teşhis kriterlerinin 1. veya 2. maddesi vardır )

Fizyolojik bağımlılık olmaksızın: Tolerans veya yoksunluğun delili yoktur.(Yani 1. veya 2. maddelerden herhangi biri yoktur)

(DSM-IV-TR’den alınmıştır.)


Zehirlenme (Intoxication): Herhangi bir maddenin kişi tarafından alınması ile o madde-ye özgü bir reversibl sendromun gelişmesidir. Bir maddenin (alkol veya diğer) kullanımı sırasında ya da hemen sonra, maddenin merkezi sinir sistemindeki etkisine bağlı olarak, psiko-fi zyolojik ve davranışla ilgili geçici değişiklikler ortaya çıkar. Bu değişikliklerin tabiatı, kişiye ve maddeye göre değişir. Mesela alkolle entoksike olan bazı kimseler neşeli veya agressif olurken, bazı kimseler de kederlenir, durgunlaşır veya ağlarlar. Ortaya çıkan değişikliklerin veya entoksikasyonun derecesi de genellikle alınan madde miktarıyla ve kişinin o maddeyle daha önce karşılaşmış olup olmamasıyla ilişkilidir. DSM-IV-TR’ye göre madde entoksikasyonu için teşhis kriterleri Tablo-4’de verilmiştir.

Tablo-4 Madde Entoksikasyonu için Teşhis Kriterleri

A- Bir maddeyle ilişkili spesifi k ve reversibl bir sendromun, yakın bir geçmişte o maddenin alımına (veya o maddeye maruz kalınmasına) bağlı olarak gelişmesi. Not: Değişik mad-deler birbirine benzer veya özdeş sendromlar ortaya çıkarabilir.

B- Maddenin kullanımı sırasında ya da kullanımından çok kısa bir süre sonra gelişen, mad-denin merkez sinir sistemi üzerindeki etkisine bağlı olarak ortaya çıkan, klinik olarak belirgin uygunsuz davranışla ilgili veya psikolojik değişikliklerin (mesela, kavgacılık, mizaç labilitesi, kognitif bozukluk, muhakeme bozukluğu, sosyal ve mesleki fonksiyonlarda bozulmanın) ortaya çıkması

C- Bu semptomlar bir genel tıbbi duruma bağlı değildir ve başka bir mental bozuklukla daha iyi açıklanamaz.

(DSM-VI-TR’den alınmıştır.)

Yoksunluk Sendromu (Withdrawal Syndrome) : Alışılmış olan ilaç veya maddenin alınamaması veya alınan miktarın azaltılması halinde ortaya çıkan bir hastalık tablosu, bir kriz durumudur. DSM-IV-TR’ye göre yoksunluk sendromu için teşhis kriterleri Tablo-5’de verilmiştir.

Tablo-5 Madde Yoksunluğu için Teşhis Kriterleri

A- Fazla miktarda ve uzun süreli bir madde kullanımına son verilmesine (ya da dozun azaltılmasına) bağlı olarak, o maddeye özgü-spesifi k bir sendromun gelişmesi.

B-Bu maddeye özgü-spesifi k sendrom, klinik olarak belirgin şekilde bir sıkıntıya veya sosyal mesleki ya da diğer önemli alanlarla ilgili fonksiyonlarda bozulmaya yol açar.

C-Bu semptomlar bir genel tıbbi duruma bağlı değildir ve başka bir mental bozuklukla daha iyi açıklanamaz.

(DSM-VI-TR’den alınmıştır.)


ETYOLOJİ

Bazı insanların niçin madde kullanıcısı veya bağımlısı olduğu ve diğer insanların niçin olmadığının cevabı henüz kesin olarak verilememişse de, madde kullanımının ortaya çıkmasında üç faktörün bir araya gelmesinin önemli olduğu kabul edilir:

• Maddenin elde edilebilirliği (availability of substances)• Yatkın bir kişilik (vulnerable personality)• Sosyal çevre (social environment).

Yani bağımlılık yapacak bir madde ile bağımlı olmaya yatkın özellikler taşıyan bir kişinin, o bağımlılığın sürdürülmesinin şartlarını hazırlayan uygun bir çevrede karşılaşması gereklidir. Bu üç faktör bir araya gelip, kişi bir defa düzenli olarak madde kullanma-ya başlayınca, nöro-kimyasal ve farmakolojik faktörler de madde kötüye kullanımı ve bağımlılığının gelişip, şekillenmesinde önemeli bir rol oynarlar.

Maddenin elde edilebilirliği (availability of substances): Herhangi bir maddenin kullanılabilmesi ve o maddeye karşı bağımlılığın oluşabilmesi için öncelikle, maddenin kendisinin bulunması gereklidir. Mesela, eroin olmadan eroin bağımlılığının, alkol bulun-mayan bir yerde alkol bağımlılığının ortaya çıkması söz konusu olamaz.

İnsanlar kötüye kullandıkları veya bağımlı oldukları maddeleri genellikle üç kaynaktan elde ederler: doktor reçetesi, yasal olarak satın alma ve yasa dışı kaynaklardan madde temini.

1- Doktor reçetesiyle verilen ilaçlar: Günümüzde özellikle psikotrop ilaçların kötüye kullanılması ve bağımlılığına ilk adım genellikle doktor reçetesi ile atılmaktadır. Doktorun belli bir süre için ve belli bir amaçla verdiği ilaçlar (mesela, benzodiazepin türevleri) hasta tarafından amacını aşan bir şekilde kullanılmakta ve bağımlılık ortaya çıkabilmektedir.

2- Bağımlılık yapan yasal maddeler: Günümüzde bütün dünyada, alım satımı yasal olan ve insanların bağımlı olabildikleri maddelerin başında sigara gelmektedir. Alkol için de (bazı İslam ülkeleri hariç) aynı durum söz konusudur. Son yıllarda yaygınlaşan ve insan tüketimine has olmayan, ancak yasal olarak alınıp satılan (inhalanlar, yapıştırıcılar, vs. gibi) bazı maddeler de böyledir.

3- Yasa dışı kaynaklar: Kötüye kullanılan veya bağımlılık yapan bir çok madde ise (esrar, eroin, kokain vs.), günümüzde hemen bütün dünyada yasa dışıdır (illegal-illicit substances) ve yasa dışı kaynaklardan yasa dışı yollarla temin edilir. Ancak morfi n gibi yasal olan ve reçete ile verilen bazı ilaçların yasa dışı yollardan temini de mümkündür (street drugs).

Yatkın kişilik (vulnerable personality): Madde kullanımı veya bağımlılığı için spesifi k bir kişilik yapısı belirlenememiş ise de anti-sosyal kişilik bozukluğu ile madde kullanımı arasında, normal popülasyona göre, çok büyük bir komorbidite oranı (% 35 ila 60) söz konusudur.

Ayrıca, başta reçeteye girmeyen maddeleri kullanan genç popülasyon olmak üzere, madde kullanıcısı olan insanların çoğunun, madde kullanımına başlamazdan önce çeşitli


derecelerde kırılgan, kolay etkilenip incinebilen ve madde bağımlısı olmaya yatkın kişilik özellikleri (vulnerable personality) gösterdiği tesbit edilmiştir. Bu kişilerin genel özel-likleri şöyle sıralanabilir:

• Egoları yetersiz, bağımlı, aşırı güvensiz kişilerdir.• Günlük hayatın zorlukları ile başa çıkabilecek yeterliliğe, birikime ve rekabet gücüne

sahip değildirler.• Engellenmeye dayanma eşikleri düşüktür. • Kararsız bir duygulanım gösterirler.• Sürekli olarak heyecan arayışı içindedirler, impulsif davranışlar gösterirler ve zevk

düşkünlüğü (hedonism) hayatlarını önemli ölçüde yönlendirir.• Devamlı olarak okulu kırar, çeşitli suçlar işler ve eğitimde başarısız olurlar.• Güvensizlik, güçsüzlük ve başarısızlıklarını kapatabilmek için sürekli olarak toplu-

mu ve otoriteyi eleştirirler, kuralları ve yasaları çiğneme eğilimi gösterirler.Madde kullananların bir çoğunda depresyon ve anksiyeteye sık rastlanır. Ancak bu-

nun madde kullanımının bir sebebi mi yoksa sonucu mu olduğu pek belirlenemez. Yine madde kullananların bir çoğunun ailesinde, psikiyatrik hastalığı veya kişilik bozukluğu olan bireyler vardır. Ayrıca aile içi düzensizlikler, cinsel tacizler, anne baba veya kardeşler arasında madde kullanan bireylerin bulunuşu ve parçalanmış aileler de çocukları madde kullanımına yatkın hale getiren önemli faktörlerdir.

Sosyal çevre (Social environment): Sosyal çevre, hem kişiyi etkileyip madde kullanımına yatkın hale getirerek, hem maddenin elde edilebilirliğini kolaylaştırarak ve hem de madde alt-kültürlerini (substance subculture) oluşturarak madde kullanımı ve bağımlılığının ortaya çıkması ve sürdürülmesinde etkili olur.

Bir toplumda madde kullanımının hoş karşılanması madde kötüye kullanımı ve bağımlılığının yaygınlaşması riskini artırır. Buna karşılık, toplumun değer yargılarının madde kullanımına karşı çıktığı ve desteklemediği ortamlarda, madde kolay elde edilebilse bile kullanımı çok düşük kalabilmektedir. Herhangi bir maddenin kullanımının kişiye bir üstünlük veya sosyal statü kazandırdığı durumlarda bu maddelerin bağımlılığına daha çok rastlanır. Mesela sigara içmenin erkeklik ve üstünlük işareti sayıldığı alt ve orta ekono-mik tabakalarda sigara bağımlılığına, kokain kullanmanın moda olduğu ve kişiye itibar kazandırdığı üst ekonomik tabakalarda kokain bağımlılığına daha çok rastlanır. Akranlar ve arkadaş grupları kişileri madde kullanımına özendirebilir. İşsizlik, evsizlik ve başka ekonomik sorunlar da madde kullanımı üzerinde etkili olabilen sosyal faktörlerdir.

Madde alt-kültürü (substance subculture, substance subgroup): Madde alt kültürü, herhangi bir maddeyi kullanan bireylerin genel popülasyon içinde oluşturdukları, ken-dine has kural ve gelenekleri olan ve madde kullanımının bir hayat tarzı haline geldiği alt grupları ifade eder. Madde alt kültürüne giren bireyler, ortak bir düşünme ve davranış tarzı geliştirirler ve birbirlerini nerede görseler tanıyacak müşterek özelliklere sahip olurlar. Bu alt-kültürün üyeleri, kullandıkları maddenin nereden, nasıl, kaç paraya temin edilebileceğini; o maddenin kullanma yol ve biçimlerini; polisle başları derde girdiğinde


neler yapacaklarını; hangi durumlarda sağlıklarının tehlikeye girdiğini ve bu durumlarda ne gibi tedbirler alınması gerektiğini birbirlerine öğretir ve sıkı bir dayanışma içerisine gi-rerler. Kendilerine has buluşma yerleri, haberleşme şekilleri ve konuşma biçimleri vardır. Özel bir jargonla konuşurlar ve sadece grup üyelerinin anlayabildiği parola sayılabilecek terimleri vardır. Alt-kültürün kurallarına uymayanlar dışlanırlar ve alt-kültürün dışında ka-lan kişilerin madde kullanımını sürdürmeleri zorlaşır.

Hemen her madde için ayrı bir alt kültür oluşur ve bazen birinden diğerine geçiş olur. Mesela önceleri esrar alt-kültürüne giren bir kişi sonra eroin alt kültürüne girebilir veya memleket değiştirmek ya da kullanılan maddenin ortadan kalkması gibi sebeplerle başka alt kültürlere geçişler olabilir.

Madde Kullanım Bozukluklarının Oluşumunu Açıklayan Teoriler

Bir maddenin bulunması ve yatkın bir kişinin uygun bir çevrede o maddeyle karşılaşması her zaman ve her kişide madde kötüye kullanımı veya bağımlılığına yol açmamaktadır. Bir çok kimse herhangi bir maddeyi kullandığı (use) halde, kötüye kullanma aşamasına (abuse) geçmemekte, kötüye kullanımı olan bir çok kimse (abuser) de bağımlı (depen-dent) hale gelmemektedir. Bu sebeple, madde kullanımlarının (use, abuse, dependence) etiyolojisi üzerine bir çok teori geliştirilmiştir. Bunlar hakkında kısa bilgiler verilecektir.

Psikodinamik Teoriler: Klasik psikodinamik teorilere göre, madde kullanımı, mastür-basyon eşdeğeri bir davranış, eşcinsel impulslere karşı bir savunma veya oral regresyonun bir tezahürüdür.

Son psikodinamik formülasyonlar ise madde kullanımı ile depresyon arasındaki ilişki üzerine kurulmuştur ya da madde kullanımını bozulmuş ego fonksiyonlarının bir yansıması olarak kabul ederler. Buna göre, madde kötüye kullanımını, psikoseksüel gelişmenin oral fazına bir regresyon olmaktan daha çok, uyum ve korunmaya yönelik (adaptif ve defansif) bir davranıştır. Kullanılan bir madde, öfke ve utanç gibi yoğun duygulanımlara (affect) karşı gelişmiş, zayıf savunmaları pekiştirip kuvvetlendirebileceği için, regressif durumlar her hangi bir maddenin kullanılması yoluyla tersine çevrilebilir ve dolayısıyla kişi re-gresyondan kurtulup çevresine uyum sağlayabilir. Bundan başka, madde bağımlılığı olan kişiler, kendine bakımda (self-care), erken gelişimsel bozukluklardan kaynaklanan, önem-li eksiklikler gösterirler ve bu kişilerin, ebeveynlerini içselleştirmelerinde (internalization) de çeşitli aksaklıkları olabilir.

Sonuç olarak madde bağımlısı kişiler, kendilerini sakinleştirmekte ve impuls kont-rolünü ve benlik saygısını (self-esteem) düzenlemekte güçlük çekerler.

Madde kullanan kişiler, alkolik kişilere göre, daha düzensiz bir çocukluk çağı geçirmişlerdir, bu maddelerle kendi kendilerini tedavi eğilimleri daha çoktur ve psiko-terapiden daha çok yararlanırlar. Çok sayıda araştırma, kişilik bozuklukları ile madde bağımlılığının gelişmesi arasında ilişki olduğunu göstermiştir.

Psikososyal Teoriler: Bu teoriler madde kullanımı ile aile ve genel olarak içinde yaşanılan toplum arasındaki ilişkiler üzerine kurulmuştur ve bu açıdan ( sosyal çevre fak-


törü üzerinde durulurken belirtildiği gibi ) aile ve toplumun çok önemli rolleri vardır. Ancak aynı sosyal baskıların altında ve aynı sosyo-ekonomik zorluklar içinde yaşayan çocukların hepsinin madde kötüye kullanımı veya bağımlılığı göstermemesi başka faktör-lerin de etkili olduğunu düşündürmektedir.

Davranış Teorileri: Madde bağımlılığını açıklamaya yönelik bazı davranışsal (behavi-oral) modeller, fi zik bağımlılık semptomlarından çok “madde arama davranışı” (substance seeking behavior) üzerine odaklanmışlardır. Kalkış noktaları da her kötüye kullanılan maddenin fi zyolojik bağımlılık geliştirmemesidir. Fizyolojik bağımlılık gelişmediği hal-de “madde arama davranışı”nı ortaya çıkaran dört büyük davranışsal prensip üzerinde durulmaktadır:

Birinci ve ikinci prensip, bazı maddelerin “olumlu pekiştirme nitelikleri” (posi-tive reinforcing) ve zıt (advers) etkileridir. Kötüye kullanılan maddelerin çoğu, ilk defa alınışlarından hemen sonra olumlu bir tecrübe, alınış amaçlarına uygun bir etki (mesela, öfori veya anksiyete azalması ) ortaya çıkarırlar ve böylece bu maddeler, daha sonraki “madde arama davranışı” için, bir “olumlu pekiştirici” (positive reinforcer) olarak rol oy-narlar ve kişilerin madde kulanımına yol açan davranışlarının sıklığı artar. Bazı maddeler ise, ortaya çıkan zıt-ters (advers) etkileri sebebiyle “madde arama davranışı”nı azaltıcı bir etkiye sahiptirler. Üçüncü prensip, kişinin, kötüye kullandığı maddeyi, diğer madde-lerden farklı kılan bir algılamasının olabilmesidir. Dördüncü prensip ise, hemen hemen bütün madde arama davranışlarının, madde alınışının ortaya çıkardığı farklı bir tecrübe ve yaşantıya bağlı olarak gelişen “harekete geçirici veya yönlendirici etkilerle” (cue) birlikte oluşudur.

Fizyolojik bağımlılığı olan insanlarda, ortaya çıkan yoksunluk semptomları da “madde arama davranışı”nı beklenen bir sonuç haline getirir ve bireyler, yoksunluk semptomlarının hoş olmayan etkilerden, daha çok madde alarak kurtulmaya çalışırlar. Ancak, aşikâr yok-sunluk semptomlarının kaybolmasından aylarca sonra kişinin kullandığı maddeyi almak için yoğun bir istek ve arzu duyabilmesi, madde arama davranışının, sadece yoksunluk semptomlarının zorlaması ile açıklanamayacağını gösterir. Madde kullanımı ile daha önceleri ilişkili olan ve aylar sonra tekrar ortaya çıkabilen, özel psikolojik ve sosyal uya-ranlar, tıpkı yoksunluk semptomlarının yaptığı gibi, çok şiddetli madde alma istek ve ar-zusunu tetikleyebilir. Bu peryod sırasında sadece bir defa madde alınması bile bağımlılığın çok hızlı bir şekilde ve tam olarak tekrar ortaya çıkmasına (nüksetmesine, relapse’a) yol açar ki buna maddenin “eski duruma döndürme etkisi ” (reinstatment effect) denir.

Genetik Teoriler: Alkol kötüye kullanımının etiyolojisinde genetik faktörlerin önemli bir rol oynadığı, ikizler, evlat edinilmiş çocuklar ve birbirinden ayrı büyütülmüş çocuklar üzerinde yapılan çalışmalarla gösterilmiştir. Ancak alkol dışında kalan diğer maddeler-le oluşan kötüye kullanım veya bağımlılıklar üzerinde genetik faktörlerin rolü ile ilgili bilgiler daha azdır. Bununla birlikte, son zamanlarda, özellikle RFLP (restriction frag-ment length polymorphism) tekniği ile yapılan bazı çalışmalarda, alkol dışındaki madde bağımlılığı ve kötüye kullanımlarının da genetik bir temeli olduğu gösterilmiştir.


Nörokimyasal Teoriler: Alkol hariç, kötüye kullanılan maddelerin çoğu için, bu maddelerin etkilerini sağlayan özel nörotransmitterler veya nörotransmitter reseptörle-ri belirlenmiştir. Mesela, opiyatlar, özel “opiyat reseptörleri” üzerine etki ederler ve bu yüzden çok az endojen opiyat aktivitesine (mesela, düşük endorfi n konsantrasyonuna) veya çok fazla endojen opiyat antagonist aktivitesine sahip olan bir kişide opiyat bağımlılığının gelişme riski daha fazladır.

Bir kişi, tamamiyle normal endojen reseptör fonksiyonuna ve nörotransmitter konsant-rasyonuna sahip olsa bile, kötüye kullanılan bir maddenin uzun süre kullanılması, giderek beyindeki reseptör sistemlerini değiştirir ve beyinde bu alışılan maddenin de içinde olduğu yeni bir denge durumu (homeostasis) ortaya çıkar ve sonuçta beyin bu yeni denge du-rumunu sürdürebilmek için bu dış kaynaklı maddenin (exogenous substance) varlığına ihtiyaç duyar. Bir maddeye karşı, Merkez Sinir Sisteminde (MSS) tolerans gelişmesinin mekanizmasını, reseptör seviyesindeki bu tür değişikliklerle açıklamak mümkündür.

Nitekim, “Tolerans” ve “Yoksunluk” fenomenlerinin, beyindeki bu tür nöro-adaptif değişiklikler sonucunda oluştuğu ve bu fenomenlerin, madde alındığında ortaya çıkan, akut farmakolojik etkilere karşı geliştirilen homeostatik proçeslerin bir parçası olduğu çeşitli şekillerde gösterilmiştir. Mesela, alkol, barbitüratlar ve benzodiazepinler gibi, sıkıntı geçirme ve uyku getirme (anxiolytic ve hypnotic) özellikleri olan ve bağımlılık yapabilen maddelerin, akut farmakolojik etkilerinden biri de beyindeki GABA (Gama Amino Butirik Asid) fonksiyonlarını arttırmalarıdır. Bu maddeler alınmaya devam edildikçe, beyindeki GABA ve benzodiazepin reseptör duyarlılığında, GABA nörotrans-misyonunu kolaylaştırarak bu maddelerin etkilerini dengelemeye ve böylece yeni duruma uyum sağlamaya yönelik (adaptive) değişiklikler olur. İşte bu durum, bireyin aynı farma-kolojik etkiyi sağlamak için giderek daha fazla miktarda madde almaya ihtiyaç duyması ile sonuçlanan tolerans (tolerance) fenomeninin gelişmesi demektir.

Eğer, alınan madde birden bire bırakılırsa, reseptör fonksiyonlarında devam etmekte olan adaptif değişiklikler, GABA aktivitesinde ani bir düşmeye yol açabilir ki bu du-rum da yoksunluk (withdrawal) fenomeninin ortaya çıkması demektir. Anksiyolitik ilaç bağımlılığına bağlı yoksunluk sendromlarında görülen anksiyete, uykusuzluk ve epilepsi nöbetleri gibi klinik belirtilerin bir çoğu, beyinde GABA fonksiyonlarının azalması ile açıklanabilir.

Anksiyolitikler, hipnotikler ve alkol arasında bu ortak mekanizmalar sebebiyle oluşan “çapraz tolerans” (cross-tolerance), alkol yoksunluk sendromlarının benzodiazepinler ile tedavi edilebilmesi gibi imkânlar sağlar.

Diğer maddelerin kötüye kullanımında görülen tolerans ve yoksunluk fenomenlerin-de de benzer adaptif değişiklikler söz konusudur. Mesela, opiyatların akut kullanımı, beyin sapındaki noradrenalin hücre gövdelerindeki ateşlenmeyi azaltır ve bu maddelerin sürekli kullanımı ile tekrar tekrar ortaya çıkan bu etki, muhtemelen opiyat reseptörlerinin duyarlılığında adaptif değişikliklere sebep olarak “tolerans” gelişmesine yol açar. Eğer opi-yatlar birdenbire kesilirse, noradrenalin nöronlarının ateşlemesinde ve terminal bölgelerden noradrenalin salınımında ani bir artış olur. Noradrenerjik aktivitenin artması ise, terleme,


taşikardi, hipertansiyon ve anksiyete gibi, akut opiat yoksunluk sendromlarında görülen klinik belirtilerin ortaya çıkmasına sebep olur. Bu bilgilerden hareketle, bir noradrena-lin oto-reseptör agonisti olan “Clonidine” opiyat yoksunluk sendromlarının tedavisinde kullanılır.

MADDE KULLANIMINDA ERKEN TEŞHİS

Madde kullanım bozukluklarının erken teşhis edilmesi ve bağımlılık tablosu tam olarak yerleşmeden, davranış kalıpları sabitleşmeden ve İV madde kullanımına ait komplikasyon-lar ortaya çıkmadan önce tedaviye başlanması çok önemlidir. Bu sebeple, erken teşhiste geçerli olan bazı genel prensiplerin verilmesi doğru olacaktır.

Madde bağımlılarının tedavisine alışkın olmayan psikiyatristler, diğer hastalarında görmeye alışık olmadıkları bazı davranışlara karşı hazırlıklı olmalıdır:

• Bu hastalar, abartılı konuşmaya ve yalan söylemeye çok yatkındırlar ve hekimlerini çeşitli şekillerde yanıltmaya çalışırlar.

• Kullandıkları maddenin dozunu olduğundan daha az veya çok gösterebilirler. • Asıl amaçları maddeyi tamamen bırakmak olmayabilir. Hastalandıkları veya be-

densel olarak zayıf düştükleri için hastaneye yatarak iyileştikten ve eski güçlerini yeniden kazandıktan sonra madde kullanmaya devam etmeyi amaçlıyor olabilirler.

• Tehlikeli günlük dozlara yaklaştıklarını ve hayatlarının risk altına girdiğini hissede-rek ya da almakta oldukları günlük doz çok pahalıya mal olmaya başladığı için kullandıkları maddenin dozunu düşürebilmek için tedaviye gelmiş olabilirler.

• Birden çok madde kullandığı halde bunu saklayabilirler. • Samimi olarak maddeyi bırakmak için hastaneye yatanların bile, gerek yatış sırasında

kendileri ve gerekse yatarken ziyarete gelen arkadaşları vasıtasıyla içeriye madde sokma eğilimleri vardır ve akla gelebilecek her yolla kliniğe madde sokabilirler.

İyi bir anamnez ile, kullanılan maddenin dozu, kullanma süresi, fi yatı ve kaynağı hakkında hastanın anlattıklarının kendi içinde tutarlı olup olmadığı araştırılmalı ve ayrıca bu bulguların başka kaynaklardan elde edilecek bilgilerle doğrulanmasına çalışılmalıdır. Özellikle kolların ön yüzü ve dirsek çukurlarında olmak üzere vücudun çeşitli yerlerindeki iğne izleri, toplar damar trombozları ve yaralar gibi bazı klinik bulgular İV yolla madde kullanımının göstergesi olabilir. Kollardaki iğne yerlerinin görünmesini önlemek için çok sıcak havalarda bile uzun kollu gömlek veya elbiseler giyerler. Deri altı apseleri ve hepatiti olan hastaların İV yolla madde kullanıp kullanmadıkları araştırılmalıdır.

Madde bağımlılığına işaret eden davranış değişiklikleri :

• Okula veya işe gitmeme ve performans kaybı.• Kendine bakımda yetersizlik ve bakımsız bir dış görünüş• İçe kapanma


• Ani arkadaş ve çevre değişikliği (eski arkadaşlardan uzak durulması ve genellikle bir madde alt-kültürüne üye olan yeni arkadaşlar edinilmesi)

• Konuşma tarzında değişiklikler ve madde alt-kültürüne ait ( ispiyon, zula, kıyakçılık vs gibi) terimlerin kullanılmaya başlanması

• Bilinç ve emosyonel durumda günlük değişiklikler ( Daha önceleri mutat olmayan, gece uykusuzlukları, gündüz uyuklama, dikkat dağınıklığı, sinirlilik, sebepsiz neşe ve keder vs )

• Sürekli burun akıntısı, müphem karın ağrıları, sık sık hastalık bahanesi ile iğne yaptırılması

• Gençlerin harçlık isteklerinde, büyüklerin harcamalarında alışık olunmayan artışlar• Kendi ev veya iş yerinden habersiz para alma veya başka yerlerden hırsızlık yapma• Kendisinden yaşça büyük ve paralı erkek veya kadınlarla ilgilenmeye başlama veya

fuhuş .

Poliklinik şartlarında sorulacak birkaç basit soru ile, bir kişide alkol ve madde kulanım sorununun olup olmadığı ve hatta bu sorunun ciddiyetini tespit etmek mümkündür. Anahtar kelimelerin baş harfl erinin KESİ şeklinde bir kısaltma oluşturduğu dört soru şöyledir:

• Hiç alkol (veya madde) kullanımını Kesmeniz gerektiğini hissettiniz mi?• Hiç alkol (veya madde) kullanmanızın Eleştirilmesinden rahatsız oldunuz mu? • Alkol (veya madde) kullanımı yüzünden Suçluluk duydunuz mu? • Hiç, mahmurluk çözmek ya da akşamdan kalmalığın etkilerini atmak için, sabah-

leyin İlk aldığınız şey alkol (veya madde) oldu mu?

Dört sorudan herhangi birine verilen, – 1 “evet” cevabı “alkolizm” (ya da madde kullanımı) ihtimalini düşündürür.– Birden fazla “evet” cevabı “alkolizm” (ya da madde kullanımı) probleminin ciddi

düzeyde olduğunu düşündürür.

TEDAVİNİN GENEL PRENSİPLERİ

Madde kullanımının ve bağımlılığının en iyi ve en kolay tedavisi o maddeye hiç başlanmamasını sağlamaktır. Zira madde bağımlılığı oluştuktan sonra tedavisi çok zordur. Dolayısıyla, kişiyi ve toplumu bu maddelere karşı koruyacak tedbirlerin alınmasına önce-lik verilmelidir. Bu sebeple, konuyu koruyucu tedbirler ve tedavi ve rehabilitasyon olmak üzere iki başlık altında incelemek doğru olacaktır.

Koruyucu tedbirler

Koruyucu tedbirlerin başında yoksulluk, işsizlik, göç, eğitim kurumlarının yetersizliği, aile ve toplum yapısının çözülmesi, gelenek ve göreneklerin unutulması, dini inançların zayıfl aması ve kültürel yozlaşma gibi kişi ve toplumu madde kullanımına yatkın hale getiren sosyal sorunlara karşı devletlerin alacağı tedbirler gelir. Yine, devletlere düşen


bir önemli görev de maddenin elde edilebilirliğinin kısıtlanması için gerekli tedbirleri-nin alınması ve ayrıca uyuşturucu kaçakçılığı ile etkin bir şekilde mücadele edebilecek, eğitilmiş istihbarat ve polis gücünün sağlanmasıdır.

Doktorların, benzodiazepin türevleri ve diğer anksiyolitikler gibi bağımlılık yapa-bilen ilaçları yazarken dikkatli olmaları ve hastalarını bu maddelere karşı uyarmaları çok önemlidir. Ayrıca bu tür ilaçların eczanelerden reçetesiz satılması önlenmelidir. Ülkemiz-de uygulanan, kontrole tabi ilaç reçetesi (yeşil reçete), iyatrojenik madde bağımlılığını azaltması açısından faydalı, ancak yeterli değildir. Zira, kasıtlı olarak kötüye kullananlar bu ilaçları sokaklardan ve yasa dışı yollardan kolayca temin edilebilmekte, yeşil reçete ise sadece o ilaca (tedavisi açısından) ihtiyacı olan hastaların ilaç teminini güçleştiren bir uygulama olmaktadır.

Eğitim programları, madde kullanımından korunmada tek başına etkili olmazsa da, çeşitli panel, konferans ve başka toplantılarla toplumun aydınlatılması, özellikle gençlere, gerek okullarındaki ders programları ve gerekse medya kanalıyla madde kullanımının zarar ve tehlikelerinin anlatılması faydalıdır. Ancak gençlerin maddeye karşı merak ve ilgisini arttırıcı tavır ve bilgilerin fayda yerine zarar getireceği unutulmamalıdır.

Madde kullanımı ve bağımlılığının oluşmasında çok büyük bir katkısı ve özel bir yeri olan aile problemlerinin tesbit edilip çözülmesi veya tedavi edilmesi, koruyucu tedbirlerin en önemlilerinden biridir.

Tedavi ve Rehabilitasyon

Madde kullanımının tedavisinde iki büyük hedef amaçlanır: Birinci hedef, maddenin tamamıyla terk edilmesinin (complete abstinence) sağlanmasıdır. Madde kullanıcılarının ve kötüye kullanılan maddelerin hemen tamamı için tek çözüm budur. Bazı kişilerde ve bazı maddelerde kötüye kullanım (abuse) halinden, kontrollü ve daha az kullanım ha-line geçiş mümkünse de bu çok istisnai bir durumdur. İkinci hedef ise, hastanın hem or-ganik ve hem de psikolojik rahatsızlıklarının ortadan kaldırılması, psiko-sosyo-ekonomik sorunlarının çözülmesi ve kişinin tam bir iyilik ve sağlık haline kavuşturulmasıdır. Belli bir süre madde kullanan kişilerin, organik ve psikolojik sağlıkları bozulduğu gibi genellikle sosyo-ekonomik durumları da sarsılır. Dolayısıyla madde kullanımını bırakan kişilerin, maddeden uzak durmayı sürdürebilmeleri için tedavilerine paralel olarak sosyo-ekonomik açıdan desteklenmesi de şarttır.

Madde kullanımı, henüz kötüye kullanım (abuse) aşamasında iken, bağımlılık (depen-dence) haline gelmeden önce, etkili bir şekilde tedavi edilmelidir. Daha ileri aşamalarda olduğu gibi bu aşamada da yapılması gereken ilk ve en önemli işlem, kişiyi madde alımını bırakması için teşvik ve motive etmektir. Bunun için kişiye madde kullanmaya devam et-mesi halinde karşılaşacağı olumsuz sonuçlar hakkında bilgi verilmeli, maddeyi bırakması için yapması gerekenler konusunda tavsiyelerde bulunulmalı ve kişinin ortaya çıkmış olan psikolojik ve sosyal sorunlarının çözümü için yardımcı olunmalıdır. Eğer kişi başka madde kullanıcıları ile görüşüyorsa onlardan ayrılması için veya bir madde alt-kültürünün içinde ise o ortamdan uzaklaşması için ısrar edilmeli ve yeni dostlar, yeni bir çevre ve yeni zevk


ve ilgiler bulması için yönlendirilmelidir.Madde kullanımı bağımlılık (dependence) aşamasına gelmişse tedavinin ilk ve en

önemli basamağı, kişinin hastaneye yatırılarak bir “temizleme-arındırma”(detoxifi cation) tedavisine alınmasıdır. Ancak sadece maddeyi kesmek ve ortaya çıkan yoksunluk krizi-ni tedavi etmek tek başına yeterli olmayıp, kişinin kapsamlı bir tedavi ve rehabilitasyon programına alınması zorunludur.

Bu tedavi sürecinde psikoterapinin yeri çok önemlidir. Bireysel ve aile tedavileri ile grup tedavilerinden yararlanılmalıdır. Hastanın madde kullanımının yakın ve uzak risk ve zararları açısından eğitilmesi ve maddeyi bırakmak için harcadığı çabalarının desteklen-mesi bu tedavilerin başlıca hedefl eridir. Ayrıca, hastanın kötüye kullandığı maddeden uzak durmasını sağlamak için (mesela alkolizmde disülfi ram) veya yoksunluk semptomlarının şiddetini azaltmak için (mesela eroin tedavisinde methadone) ya da altta yatan muhtemel bir psikiyatrik rahatsızlığın tedavisi için (mesela depresyon varsa antidepresanlar) gibi psikoterapötik ilaçlardan da gerekli durumlarda yararlanılabilir.

Bağımlılığın ayaktan takip ve tedavisi teorik olarak mümkünse de uygulamalar, hastanın bir kliniğe yatırılarak sürekli bir tedavi ve rehabilitasyon programına alınmasının daha doğru olduğunu göstermektedir.

Arındırma-Temizleme Tedavisi (Detoxifi cation, Withdrawal): Madde bağımlılığının tedavisinde en önemli problemlerden biri, madde kesildiğinde ortaya çıkan yoksunluk sendromudur. Maddeyi bırakan kimsenin uygun bir tedavi ile bu kriz durumundan fazla sıkıntı çekmeden kurtarılması gerekir. Withdrawal ya da Detoxifi cation isimleri verilen bu toksik maddeden temizleme tedavisinde amaç, mümkünse yoksunluk sendromunun ortaya çıkmasını önlemek, bu mümkün olmuyorsa yoksunluk semptomlarının şiddetini azaltmak ve muhtemel komplikasyonları önlemektir.

Detoksifi kasyon tedavisinin hastanede yapılmasında fayda vardır ve özellikle opiyat ve barbitürat türevlerinin tedavilerinin hastanede yapılması şarttır. Eğer çok yüksek doz-larda alınmıyorsa ve birlikte barbitürat kullanımı da yoksa uyarıcı (stimulant) maddeler ve benzodiazepinlerin detoksifi kasyon tedavileri poliklinikte yapılabilir. Gene de bu mad-delerin bağımlılarının, yoksunluk peryodu süresince depresyon ve intihar riski taşıdıkları unutulmamalı ve eğer mümkünse tedavileri hastaneye yatırılarak yapılmalıdır.

Sürdürme Tedavisi (Maintenance Therapy): Kullandığı maddeyi bırakmak için istekli olmayan bir madde bağımlısına, bağımlı olduğu maddenin yerini tutacak, ancak ona göre daha zayıf ve daha az iptila yapıcı etkiye sahip olan başka bir maddenin verilmesi, ayrıca kişinin sosyal problemlerinin çözümüne yardımcı olunması ve bağımlı olduğu mad-deyi bırakması için ikna edici gayretlerin gösterilmesidir. Bazı ülkelerde uygulanan ama bizim ülkemizde henüz izin verilmemiş olan en meşhur uygulama, eroin yerine methadone verilmesidir. Böyle bir yaklaşım iki açıdan faydalı olabilir:

• Bir sağlık kuruluşundan belli bir dozda ve belli bir düzen içinde (ancak yoksun-luk sendromunun ortaya çıkmasını engellemeye yetecek kadar) madde temin eden bağımlı kişi, sokakta satılan yasa dışı maddeleri aramayacak, bu maddeleri satın alacak parayı temin edebilmek için hırsızlık, soygun gibi suçlara yönelmeyecek,


diğer madde bağımlıları ve madde alt-kültürü ile ilişkisini sürdürmek zorunda kalmayacaktır. Ayrıca uyuşturucu kaçakçılığı ve dağıtıcılığı da kârlı olmaktan çıkacaktır.

• Psikolojik ve sosyal destek ve yardım gören madde bağımlısının, hayatı daha nor-mal bir hale gelecek, bağımlılıktan kurtulması kolaylaşacak ve bu verilen maddeyi bırakmak istemesi de mümkün olacaktır.

Ancak metadon tedavisinin bazı kimselerde faydalı olması ve belli ölçüde sosyal stabi-

lite sağlamasına karşılık, bazı kimselerin metadon ile yapılan sürdürme tedavisine rağmen, yoğun bir şekilde madde kullanımına devam ettiği ve tıbbi ve sosyal açıdan daha kötü duruma düştükleri de görülmektedir.

Ayrıca bazı madde bağımlılarının bu uygulamayı istismar edecekleri ve kötüye kullanacakları unutulmamalıdır. Daha yoğun etki sağlamak amacıyla, ağız yoluyla alınması için verilen tablet veya kapsüllerin, özel işlemlerden geçirilerek damar yoluyla kullanılmaları tehlikeli sonuçlar doğurabilmektedir. Eğer metadon dağıtımı çok iyi kont-rol edilemez ve istismarı önlenemez ise, kaş yapayım derken göz çıkaran bir uygulama haline gelebilir.

Zararı azaltma programları (Harm-reduction programmes): Böyle programlarda amaç, madde bağımlılarını tedavi için özendirmek, tedavi için baş vuranların sayısını arttırmak ve madde kullanımını tamamıyla bırakmasını (total abstinence) sağlamak, eğer bu mümkün olmuyorsa madde kullanımının bireysel ve sosyal zararlarını ve risklerini azaltmaktır. Özellikle HIV enfeksiyonlarının (AIDS’in) yaygınlaşması bu programların önemini arttırmıştır. (Bir çok çalışmada, IV yolla madde kullananların yarısından çoğunda HIV pozitif bulunmuştur ).

Eğer kişiler madde kullanmaya devam ediyor ve bunun önü alınamıyorsa, bu kişilerin HIV enfeksiyonlarına karşı eğitilmesi ve bu kişilere koruyucu pratik yardımların sağlanması madde bağımlıları arasında AIDS oranını azaltabilir. Mesela, IV yolla madde kullananlara steril enjeksiyonların ücretsiz dağıtılması, fi lim ve konferanslarla HIV enfeksiyonları ve hepatit ile ilgili koruyucu bilgilerin verilmesi vs gibi “zararı azaltma programı”na katılan madde bağımlılıları arasında AIDS oranının, katılmayanlara göre daha düşük olduğu tesbit edilmiştir.

Bağımlılara devlet eliyle madde verilmesi (drug maintenance) de bu “zararı azaltma programları”nın bir parçasıdır.

Fizik komplikasyonların tedavisi: Madde kullananlarda ortaya çıkan fi zik kompli-kasyonların başında intravenöz (IV) yoldan madde kullanımına ve kendi kendine enjek-siyon yapmaya bağlı komplikasyonlar gelir. Venöz trombüsler, atardamar hasarları, deri ve deri altı enfeksiyonları, apseler, deri ve kas dokusunda nedbe ve trofi k bozukluklar, septisemi, hepatit-B, HIV enfeksiyonları gibi lokal ve genel komplikasyonlar ciddi tıbbi ve cerrahi tedaviyi gerektirecek boyutta olabilir. Gerek hastaların kendi kendilerine hatalı enjeksiyon yapmaları sebebiyle ve gerekse enjekte edilen maddenin damar tıkanması veya


nekroza sebep olma gibi direkt etkilerine bağlı olarak ortaya çıkan deri ülserasyonları ve diğer trofi k bozuklukların greftlerle kapatılması gerekebilir.

Psikoterapi: Hastanın madde kullanımının yakın ve uzak risk ve zararları açısından eğitilmesi ve maddeyi bırakmak için harcadığı çabalarının desteklenmesine yönelik bi-reysel psikoterapi yanında, aile tedavileri ve grup tedavilerinden yararlanılmalıdır. Grup psikoterapilerinde hastaya kişisel ve kişiler arası problemleri hakkında içgörü (insight) kazandırılabilir. Ayrıca bazı hastalar, madde kullanımının karakter ve kişiler arası ilişkiler üzerindeki etkilerinin, “tedavi amaçlı grubun” destekleyici ortamı içinde, açık bir şekilde tartışılmasından yararlanabilirler.

Kognitif ve davranışçı tedavi tekniklerinden de faydalanılabilir. Bu tedavi tekniklerinde kişinin maddeyi ve madde alt-kültürünü bir zevk ve tatmin olma kaynağı olarak görmek-ten kurtarılması amaçlanır ve bunun için zevk ve ilgi alanlarının değiştirilmesine ve kişisel becerilerinin desteklenip güçlendirilmesine çalışılır. Aile, eş ve arkadaşlarla yapılacak işbirliği bu tedavilerin etkinliğini daha da arttırır.

Nüks önleme (relapse prevention) yöntemi, alkolizm tedavisinde olduğu gibi, madde kullanıcılarının maddeyi bıraktıktan sonra tekrar başlamalarını önlemek için de uygu-lanabilir. Bu teknikte, kişilerarası problemler veya başka durumlar gibi, kişide şiddetli madde alma isteği doğuran tetik olayların belirlenmesi ve sonra kişiye bu durumlarla başa çıkabilmek için yeni, alternatif metotların bulunup öğretilmesi amaçlanır.

Bu yöntemlerden biri de “arzunun üstüne gitme” (cue exposure) tekniğidir. Bilindiği gibi, madde kullanıcısı olan bir kişi, madde alma istek ve arzusunu harekete geçiren (per-sonal cue) ve kendisini madde almaya zorlayan bir durumla karşılaştığında, şiddetli madde alma arzusunun da eşlik ettiği ani bir huzursuzluk ve sıkıntı içine girer. Bu durum göz önüne alınarak uygulanan “arzunun üstüne gitme” tekniğinde, madde bağımlısı kişi, madde alma arzu ve isteğini doğuran durumlarla tekrar tekrar yüzleştirilir ve bunların üstüne gitmesi sağlanır. Tekrarlanan üstüne gitme deneyimleri sonucunda kişiler, bu durumların madde almaya zorlayan etkilerine ve ortaya çıkan sıkıntı ve huzursuzluklara karşı duyarsızlaşırlar (desensitization). Böylece kişinin maddeden uzak durabilme yeteneği kuvvetlendirilmiş ve madde kullanmaksızın yaşama şansı pekiştirilmiş olur. Teorik olarak geçerli gibi görünen bu tip önleme tekniklerinin etkinliği henüz yeterince gösterilememiştir ve tabir caizse ateşle oynamaya benzer. Dolayısıyla kişiyi maddeden ve madde çevresinden uzak tutacak ve kişinin madde alma arzu ve isteklerinin ortaya çıkmasını önleyecek yöntemlerin tercih edilmesinde fayda vardır.

Psikoterapide, madde kullanımının altında yatabilecek psikiyatrik bozukluklar da dik-kate alınmalı ve gerekiyorsa tedavi buna göre planlanmalıdır.

Rehabilitasyon: Madde kullanıcılarının ve bağımlılarının en önemli problemi toplum tarafından dışlanmaları ve kendilerini ayrı bir dünyanın insanı olarak görmeleridir. Duygu ve düşünme tarzları, yaşama biçimleri, davranışları değişmiş; eşleri ve aileleri ile ilişkileri bozulmuş; işlerini kaybetmiş veya çeşitli ekonomik güçlükler içine düşmüş; ba-zen tutuklanıp hapis yatmış ve fi zik ve psikolojik sağlıkları bozulmuş insanların, maddeyi


bıraksalar bile sorunlarını çözmeleri ve topluma tekrar uyum sağlamaları kolay değildir. Dolayısıyla, madde bağımlılarının rehabilitasyonlarında hedefl enmesi gereken ilk amaç, bu kişilerin madde alt-kültüründen (substance subculture) kopmalarını ve yeni sosyal ilişkiler kurabilmelerini sağlamak olmalıdır. Bu başarılmadıkça bütün tedavi çabaları boşa gidecektir.

Bir kuruma yatırılarak detoksifi kasyon tedavisinden ve bir psikoterapi programından geçirilen hastanın, taburcu edilmesi ile birlikte yapılması gereken ilk şey kendisine bir iş bulunması ve çevresindeki sosyal aktivitelere katılmasının sağlanmasıdır. Bu ko-nuda aileye ve madde alt-kültürüne üye olmayan arkadaş ve yakınlara önemli görevler düşmektedir. Hastanın ailesi ve sağlam bir çevresi yoksa barınacak yer bulunmalı ve bu-nun için özel yurt ve oteller kurulmalıdır. Hastanın iş bulması, yeni arkadaşlar edinme-si, günlük hayatını çevresindeki insanlar gibi sorunsuz yaşamaya başlaması ve topluma uyum sağlaması halinde bile sosyal destek ve yardımların sürdürülmesi, nüksün önlenmesi açısından son derece önemlidir.

KaynaklarAmerican Psychiatric Association: Diagnostic anda Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edi-

tion, Text Revision, American Psychiatric Association, Washington, 2000.Ewing JA: Detecting Alcoholism: The CAGE Questionnaire. JAMA 252 : 1905-1907,1984.Galanter, M.(Chairperson) : Psychoactive Substance Use Disorders (Alcohol), in Treatments of Psy-

chiatric Disorders : A Task Force Report of the American Psychiatric Association, Volume 2, Ameri-can Psychiatric Association, Washington, 1989.

Gelder,M.G, Lopez-Ibor J, Andreasen N: New Oxford Textbook of Psychiatry. Oxford Universty Press, Oxford, 2000.

Ghodse H : Drugs and Addictive Behaviour. A Guide to Treatment. Third ed. Cambridge University Pres, Cambridge, 2005.

Jaffe J.H, Anthony J.C: Substance-Related Disorders: Introduction and Overview. In: Sadock BJ, Sa-dock VA, eds. Kaplan & Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry. Eighth ed. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2005.

Kaplan, H.I., Sadock, B. J., Grebb, J. A.: Synopsis of Psychiatry, Eighth Edition, Middle East Edition, Mass Publishing Co., Egypt, l998.

Kleber, H.D. (Chairperson) : Psychoactive Substance Use Disorders (Not Alcohol), in Treatments of Psychiatric Disorders : A Task Force Report of the American Psychiatric Association, Volüm 2, American Psychiatric Association, Washington, 1989.

Ögel,K., Tamar,D., Karalı,A., Çakmak, D.: Alkol ve Madde Kullanım Bozuklukları El Kitabı. Amatem, Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Hastanesi, 1998.

Özden,S.Y., Tosun,M., Kalyoncu,C., Mutlu,B., Tunçkaya, Ş.: Alkol Bağımlılığı Sendromunda Biyolojik Tedavi Giderlerinin Araştırılması. XVIII. Ulsal Psikiyatri ve Nörolojik Bilimler Kongresi Kitabı, İstanbul, 6- 10 Eylül 1982.

Özden,S.Y., Yazıcı,S., Tosun,M., Kalyoncu,C., Baslo,P. : Alkol Bağımlılığı Sendromunda Periferik Sinirlerin Elektromiyografi k Yöntemle İncelenmesi. Düşünen Adam, Cilt : l Sayı : 1 Mart 1984

Özden S.Y. : Uyuşturucu Madde Bağımlılığı. Nobel Tıp Kitabevleri, İstanbul, 1992.Öztürk, M.O.: Ruh Sağlığı ve Bozuklukları. Yenilenmiş 5.Baskı, Hekimler Yayın Birliği, Ankara,

1994.Schuckit M.A: Alcohol-Related Disorders. In: Sadock BJ, Sadock VA, eds. Kaplan & Sadock’s Com-


prehensive Textbook of Psychiatry. Eighth ed. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2005.Tosun,M., Özden,S.Y., Ziyalar,A. : Kronik Alkolizma Zemininde Gelişen ve Ağır Nöro-psikiyatrik Be-

lirtilerle Seyreden Bir Pellegra Vak’ası. Yeni Symposium, Yıl : 19 Sayı : 4, Ekim 1981. Tosun,M., Özden,S.Y., Ziyalar,A. : İlginç ve Komplikasyonlu Bir Politoksikomani Vak’ası. Yeni Sym-

posium, Yıl : 20 Sayı : 2, Nisan 1982.Tosun, M : Alkol ve Diğer Maddelerle İlişkili Bozukluklar. İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakül-

tesi Yayınları, Rektörlük Yayın no:4215, Fakülte Yayın No:229, İstanbul, 2000.Tosun, M : Madde ile İlişkili Bozukluklar. Ed. İlkay E. Cerrahpaşa Psikiyatri, İstanbul Üniversite-

si Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Yayınları, Rektörlük Yayın no:4326, Fakülte Yayın No240, İstanbul, 2002.

World Health Organization.: The ICD-10 Clasifi cation of Mental and Behavioural Disorders, Clinical description and diagnostic guidelines, World Health Organization, Geneva, 1992.

Documents

Madde Bağımlılığına Genel Bakış