MAGNETINIO REZONANSO TOMOGRAFIJOS REIKŠM Ė …

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA

Vaida Atstupėnaitė

MAGNETINIO REZONANSO TOMOGRAFIJOS REIKŠMĖ

VERTINANT GIMDOS KAKLELIO VĖŽIO IŠPLITIMĄ IR CHEMOSPINDULINIO

GYDYMO EFEKTYVUMĄ

Daktaro disertacija Biomedicinos mokslai, medicina (07 B)

Kaunas, 2011

2

Disertacija rengta 2006–2010 metais Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijoje.

Mokslinis vadovas prof. dr. Algidas Basevičius (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, biomedicinos mokslai, medicina – 07 B)

Konsultantė doc. dr. Daiva Vaitkienė (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, biomedicinos mokslai, medicina – 07 B)

3

TURINYS

SANTRUMPOS..........................................................................................4

ĮVADAS.....................................................................................................6 Temos aktualumas...................................................................................6 Darbo mokslinis naujumas ......................................................................6 Darbo praktinė reikšmė ...........................................................................7

1. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI.....................................................9 1.1. Darbo tikslas ....................................................................................9 1.2. Darbo uždaviniai ..............................................................................9

2. LITERATŪROS APŽVALGA..............................................................10 2.1. Gimdos kaklelio vėžio paplitimas, etiologija, patomorfologija, klasifikacija...........................................................................................10 2.2. Gimdos kaklelio vėžio diagnostika klinikiniais ir instrumentiniais tyrimo metodais ....................................................................................13 2.3. Gimdos kaklelio vėžio diagnostika magnetinio rezonanso tomografu..............................................................................................17

2.3.1. Konvencinė magnetinio rezonanso tomografija........................19 2.3.2. Difuzinė magnetinio rezonanso tomografija.............................29

3. TYRIMO MEDŽIAGA IR METODIKA...............................................37 3.1. Tiriamųjų kontingentas...................................................................37 3.2. Gimdos kaklelio tyrimas magnetinio rezonanso tomografu .............39 3.3. Statistinė duomenų analizė .............................................................45

4. REZULTATAI......................................................................................49 4.1. Tyrimo grupių homogeniškumo įvertinimas ...................................49 4.2. Konvencinės magnetinio rezonanso tomografijos rezultatai ............52 4.3. Difuzinės magnetinio rezonanso tomografijos rezultatai .................65

5. REZULTATŲ APTARIMAS................................................................82

6. IŠVADOS.............................................................................................88

7. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS.....................................................89

8. ATEITIES TYRINĖJIMŲ PERSPEKTYVOS ......................................90

9. BIBLIOGRAFIJOS SĄRAŠAS ............................................................91

10. MOKSLINIŲ PUBLIKACIJŲ SĄRAŠAS........................................104

11. PADĖKA ..........................................................................................106

4

SANTRUMPOS

ADC – tariamasis difuzijos koeficientas (angl. Apparent

diffusion coefficient)

ANOVA – dispersinė analizė (angl. Analysis of variance)

DW–MRT – difuzinė magnetinio rezonanso tomografija

EPI – echo plokštuminis vaizdo gavimas (angl. Echo planar

imaging)

ESUR – Europos urogenitalinės radiologijos draugija (angl. European Society of Urogenital Radiology)

FDG – Fluorodeoksigliukozė

FIGO – Tarptautinė akušerių ir ginekologų federacija (angl. International Federation of Gynecology and Obstetrics )

FOV – apžvalgos laukas (angl. Field of view)

FS – riebalų saturacija (angl. Fat saturation)

GRE – skenavimo seka, kai po mažesnio nei 90O sužadinančio impulso refokusavimui nauojami magnetinio lauko gradientai (angl. Gradient recalled echo)

KT – kompiuterinė tomografija

LSMU – Lietuvos sveikatos mokslų universitetas

MA – Medicinos akademija

MRT – magnetinio rezonanso tomografija

NPV – neigiama prognostinė vertė

NSA – signalo vidurkių indeksas (angl. Number of signal

averages)

PD – protonų tankis (angl. Proton density)

PET – pozitronų emisijos tomografija

PI – pasikliautinasis intervalas

ROC – tyrimo jautrumo ir specifiškumo diagrama (angl. Receiver operating characteristic)

T – Tesla

TE – echo laikas (angl. Echo time)

5

TF – turbo faktorius (angl. Turbo factor)

TI – inversijos laikas (angl. Inversion time)

TIRM – skenavimo seka, taikant riebalų slopinimą (angl. Turbo

inversion recovery with a magnitude display)

TPV – teigiama prognostinė vertė

TR – pasikartojimo laikas (angl. Repetition time)

TSE – skenavimo seka, kai po sužadinančio 90O laipsnių impulso naudojami daugybiniai 180O refokusuojantys impulsai, leidžiantys išgauti daugybinius echo signalus (angl. Turbo spin echo)

UG – ultragarsinis tyrimas

USPIO – ultra smulkus superparamagnetinės geležies oksidas (angl. Ultrasmall superparamagnetic iron oxide)

ŽPV – žmogaus papilomos virusas

6

ĮVADAS

Temos aktualumas

Gimdos kaklelio vėžys yra viena dažnesnių moterų onkologinių ligų. Po gimdos kūno ir kiaušidžių vėžio jis užima trečią vietą pasaulyje tarp moterų lytinių organų navikų. Lietuvoje sergamumas gimdos kaklelio vėžiu yra vienas didžiausių Europos Sąjungoje [3, 39].

Pastebėta, kad neretai ši liga diagnozuojama jau pažengusi, kai chirur-ginis gydymas nebegalimas. Vertinant vietinį naviko išplitimą, klinikinis ginekologinis tyrimas nėra labai tikslus. Daugiausia diagnostinių sunkumų sukelia auglio dydžio išmatavimas, naviko plitimo į parametriumą įverti-nimas ir metastazių limfmazgiuose nustatymas. Nepaisant šių apribojimų, gimdos kaklelio vėžys neretai stadijuojamas remiantis vien klinikiniu ištyrimu [7, 65].

Magnetinio rezonanso tomografija (MRT) papildo klinikinį ištyrimą ir yra optimalus spindulinės diagnostikos metodas vertinant invazinio gimdos kaklelio vėžio išplitimą. Ji padeda tiksliau parinkti tinkamiausią gydymo metodą kiekvienai pacientei – chirurginį, spindulinį ar darnųjį chemo-spindulinį gydymą. Jei nėra naviko vietinio išplitimo požymių, šio tyrimo dėka galima išvengti tokių invazinių procedūrų, kaip cistoskopija, rekto-romanoskopija ar kolonoskopija. MRT vaizduose aiškiau matomas gimdos kaklelio auglys, jo išplitimas į gretimus audinius ir organus bei metastazės limfmazgiuose. Minėtu tyrimu tiksliau įvertinama naviko forma ir augimo kryptis. Tai pagerina spindulinės terapijos planavimą. MRT tyrimo meto-dika taip pat naudinga spindulinio arba darniojo chemospindulinio gydymo efektyvumo įvertinimui ir naviko recidyvo nustatymui. Šiais atvejais svarbu taikyti intraveninį paramagnetinį kontrastinį vaizdo sustiprinimą, nes jis padeda atskirti likusį naviką nuo fibrozinių randinių pakitimų bei išryškina galimas fistules [7, 52, 100].

Nepaisant išvardintų MRT privalumų, norima pasiekti maksimalų šio tyrimo tikslumą vertinant gimdos kaklelio piktybinį auglį ir liekamąjį naviko audinį po gydymo. Todėl siekiama tobulinti ligonių paruošimo, skenavimo bei vaizdų vertinimo metodikas.

Darbo mokslinis naujumas

Difuzinė (DW) MRT yra santykinai nauja tyrimo technologija, praplėtusi MRT diagnostines galimybes. Šio tyrimo principas remiasi vandens mo-lekulių judėjimo biologiniuose audiniuose skirtumais. Maždaug dvidešimt

7

metų DW–MRT buvo taikoma tik galvos smegenų ligų – insulto, traumos, epilepsijos, depresijos, demencijos, intoksikacijos – vertinimui. Jos dėka ankstyvus ir subtilius pakitimus smegenyse įmanoma pastebėti anksčiau, negu konvenciniais spindulinės diagnostikos metodais [68, 69].

Pastaraisiais metais, vystantis bei tobulėjant tyrimų technologijoms, atsirado galimybė DW–MRT pritaikyti kitų anatominių sričių – pilvo ir dubens – ištyrimui. Minėta tyrimo metodika santykinai neseniai pradėta taikyti piktybinių navikų diagnostikoje [31, 140]. Pasaulinėje literatūroje aprašomi moksliniai tyrimai, kuriuose nagrinėjamos galvos ir stuburo smegenų, kepenų, blužnies bei tiesiosios žarnos piktybinių auglių ir metastazių, patologinių limfmazgių bei taukinės karcinozės difuzijos ypatybės [30, 68, 83].

Šiuo metu ypač domimasi DW–MRT pritaikymu vertinant piktybinių auglių atsaką į chemospindulinį gydymą. Klinikinių tyrimų su žmonėmis autoriai paskelbė, kad veiksmingas stuburo metastazių bei galvos smegenų piktybinių auglių gydymas sąlygoja MRT signalo intensyvumo mažėjimą DW vaizduose. Tyrėjai, kurie vertino hepatoceliulinės karcinomos, galvos smegenų gliomų, minkštųjų audinių sarkomos, krūties vėžio bei jo metasta-zių kepenyse gydymo efektyvumą, pastebėjo, kad sėkmingo gydymo atve-jais tariamojo difuzijos koeficiento (angl. Apparent diffusion coefficient – ADC) skaitinė reikšmė ženkliai pakyla, o neveiksmingo gydymo atvejais – nepadidėja [30, 68, 83].

Pasaulyje pastaraisiais metais atlikta nedaug DW–MRT mokslinių tyrimų, kuriuose vertinamas gimdos kaklelio vėžys. Daugumoje jų dalyvavo nedidelis tiriamųjų skaičius [12, 14, 15, 45, 81, 87, 93, 104, 147, 150]. Pirmasis klinikinis tyrimas publikuotas japonų autorių 2005 metais. Jame palygintos 10 sveikų ir 12 ligonių ADC skaitinės reikšmės sveikame ir vėžio pažeistame gimdos kaklelyje [91].

Lietuvos sveikatos mokslų universiteto (LSMU) ligoninės Kauno klinikų Radiologijos klinikoje DW–MRT metodika pradėta taikyti 2008 metais. Šis klinikinis tyrimas yra pirmasis Lietuvoje, kuriuo vertinamas gimdos kaklelio vėžys DW–MRT metodu, todėl jis turi nemažą mokslinę vertę optimi-zuojant MRT panaudojimo galimybes gimdos kaklelio vėžio diagnostikoje.

Darbo praktinė reikšmė

Klinikinėje praktikoje, kaip jau minėta, MRT yra optimalus spindulinės diagnostikos metodas vertinant gimdos kaklelio piktybinį auglį ir jo išplitimą bei pasirenkant gydymo taktiką. Šis tyrimo metodas taip pat yra tinkamiausias vertinant chemospindulinio gydymo efektyvumą ir nustatant ligos recidyvą.

8

Įtraukti DW seką į gimdos kaklelio vėžio MRT ištyrimo protokolą nėra labai sudėtinga, nes DW–MRT nereikia papildomos aparatūros, specialaus ligonių paruošimo tyrimui ar intraveninio kontrastinio vaizdo sustiprinimo. Šis tyrimas atliekamas gana greitai – per 1–5 minutes; gaunama ne tik kokybinė, bet ir kiekybinė informacija apie naviką [68, 69].

Gimdos kaklelio vėžio, kaip ir kitų navikų, diagnostikoje DW–MRT nepakeičia konvencinės MRT, o ją papildo. Be to, taikant šį metodą, tampa nebūtinas intraveninis paramagnetinis kontrastinis vaizdo sustiprinimas, dažniausiai naudojamas konvencinės MRT metu.

9

1. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI

1.1. Darbo tikslas

Nustatyti konvencinės ir difuzinės MRT reikšmę vertinant gimdos kaklelio vėžio išplitimą ir chemospindulinio gydymo efektyvumą.

1.2. Darbo uždaviniai

1. Įvertinti konvencinės MRT metodu nustatytų gimdos kaklelio vėžio prognozės veiksnių tarpusavio ryšį su klinikinio ir histologinio tyrimų duomenimis.

2. Apskaičiuoti konvencinės MRT diagnostinės vertės parametrus gimdos kaklelio piktybiniam augliui ir liekamajam po chemospin-dulinio gydymo naviko audiniui.

3. Palyginti ADC skaitinės reikšmės vidurkį sveikame gimdos kakle-lyje, vėžio pažeistame ir po chemospindulinio gydymo. Nustatyti gimdos kaklelio vėžiui būdingą ADC skaitinės reikšmės ribą. Įver-tinti ADC skaitinės reikšmės tarpusavio ryšį su įvairiais klinikinio ir histologinio tyrimų duomenimis.

4. Apskaičiuoti konvencinės ir difuzinės MRT derinio diagnostinės vertės parametrus gimdos kaklelio piktybiniam augliui ir liekamajam po chemospindulinio gydymo naviko audiniui.

10

2. LITERATŪROS APŽVALGA

2.1. Gimdos kaklelio vėžio paplitimas, etiologija, patomorfologija, klasifikacija

Gimdos kaklelio vėžys – viena dažniausiai diagnozuojamų moterų pik-tybinių ligų. Vidutiniškai šia liga serga 16 iš 100 000 moterų. Ji užima trečią vietą tarp moterų lytinių organų navikų ir yra trečia pagal dažnumą moterų mirties nuo vėžio priežastis po krūties ir plaučių vėžio pasaulyje. Per metus diagnozuojama apie pusė milijono naujų invazinio gimdos kaklelio vėžio atvejų ir miršta apie ketvirtis milijono moterų. Apie 85 proc. gimdos kaklelio vėžiu sergančių moterų gyvena besivystančiose šalyse, nega-linčiose skirti pakankamai lėšų kovai su vėžiu [39]. Tose šalyse, kuriose 20–30 metų vykdomos gimdos kaklelio vėžio atrankinės patikros progra-mos, sergamumas ir mirtingumas nuo šios ligos gerokai sumažėjo [55]. Lietuvoje atrankinės patikros programa buvo pradėta 2004 metų liepos mėnesį, tačiau kol kas nepastebėta sergamumo gimdos kaklelio vėžiu sumažėjimo [131]. Ši liga mūsų šalyje daugelį metų užima 3–4 vietą pagal sergamumą piktybiniais navikais tarp moterų. Lietuvoje sergamumas gimdos kaklelio vėžiu yra vienas didžiausių Baltijos ir visos Šiaurės Euro-pos šalyse – nuo 20 iki 26 atvejų iš 100 000 moterų. Jis keturis kartus didesnis nei Suomijoje, du kartus – nei Švedijoje ir pusantro karto – nei Norvegijoje [39]. Europos Sąjungoje didžiausias sergamumas ir mirtingu-mas nuo gimdos kaklelio vėžio yra dviejuose regionuose – Baltijos šalyse (Estija, Latvija ir Lietuva) ir Pietryčių Europoje (Bulgarija ir Rumunija) [3].

Sergančiųjų šia liga bendras amžiaus vidurkis – 52 metai. Susirgimų gimdos kaklelio vėžiu ypač padaugėja 35 ir 70 metų amžiaus grupėse. Tai antra pagal paplitimą onkologinė liga, diagnozuojama jaunesnėms nei 45 metų moterims [1, 3, 56, 131, 145]. Įvairių literatūros šaltinių duomenimis, didelę įtaką susirgti gimdos

kaklelio vėžiu turi tam tikri žmogaus papilomos viruso (ŽPV) tipai. Šis virusas randamas beveik visoms (nuo 90 iki 100 proc.) moterims, sergan-čioms gimdos kaklelio vėžiu [125]. Pažymėtina, kad net ir užsikrėtus ŽPV, žmogaus imuninė sistema jį dažniausiai sunaikina per vienerius – dvejus metus, bet imunitetas infekcijai neatsiranda. Viruso buvimui, raiškai ir gimdos kaklelio vėžio atsiradimui įtakos turi šie rizikos veiksniai: ankstyva lytinio gyvenimo pradžia, dažna lytinių partnerių kaita, didelis gimdymų skaičius, hormoninių kontraceptikų vartojimas, rūkymas, lėtinės gimdos kaklelio uždegiminės ligos, imuniteto sumažėjimas, paveldimumas, aplinkos tarša, maitinimosi įpročiai ir kt. [6, 9, 35, 59, 118].

11

Histologiškai 80–90 proc. gimdos kaklelio navikų atvejų būna plokščia-ląstelinė karcinoma, 10–20 proc. – adenokarcinoma. Kartais pasitaiko ir mišraus tipo karcinoma, kuri turi abiejų minėtų navikų bruožų. Vėžinių ląstelių diferenciacijos laipsnis rodo, kiek navikinės ląstelės pakitusios, lyginant su ląstelėmis, iš kurių jos išsivystė. Jei navikinių ląstelių diferen-ciacija yra aukšto laipsnio (pakitimai nedideli) – liga mažiau piktybiška, linkusi lėčiau progresuoti. Kuo vėžinių ląstelių diferenciacijos laipsnis žemesnis (ląstelės labiau pakitusios ir mažiau panašios į sveikąsias), tuo ligos eiga agresyvesnė. Naviko ląstelių diferenciacijos laipsnis žymimas simboliu G: G1 – gerai diferencijuotas navikas, G2 – vidutiniškai, G3 – blogai, o G4 – nediferencijuotas navikas [5, 54, 92].

Iki 2009 metų gimdos kaklelio vėžio išplitimo vertinimui buvo rekomen-duojama naudotis dviem klasifikacijomis: klinikine TNM bei sudaryta Tarp-tautinės akušerių ir ginekologų federacijos – FIGO [4, 5, 54, 75] (2.1.1 lentelė).

Gimdos kaklelio vėžys vadinamas invaziniu, kai navikinės ląstelės perauga gimdos kaklelio bazinę membraną ir įauga į stromą. Naviko augimas gali būti egzofitinis (susiformuoja virš gimdos kaklelio iškilęs navikas), endofitinis (infiltruojamas gimdos kaklelis arba šalia jo esantys audiniai, atsiranda išopėjimų) ir mišrus. Invazinis gimdos kaklelio vėžys tiesiogiai plinta į makštį, gimdos kūną, parametriumą, šlapimo pūslę ir tiesiąją žarną. Per limfą navikas metastazuoja pirmiausia į sritinius limfmazgius: paracervikalinius, parametrinius, užtvarinius, vidinius, išori-nius bei bendruosius klubinius, priekryžkaulinius ir šoninius kryžkaulio, vėliau į paraaortinius. Gimdos kaklelio vėžiui plintant per kraują, atsiranda atokiosios metastazės kepenyse, plaučiuose bei kauluose. Tačiau tai pasi-taiko gana retai, paprastai ligai įsisenėjus [5, 4, 39, 54].

2009 metų birželio mėnesį FIGO komitetas pristatė pataisytą bei at-naujintą gimdos kaklelio vėžio klasifikaciją [107] (2.1.2 lentelė).

Nors atnaujinta FIGO klasifikacija neapima tyrimo metodikų, tačiau komitetas pirmą kartą ragina naudoti įvairias diagnostikos technologijas, kad kuo tiksliau būtų įvertinti tokie gimdos kaklelio vėžio prognozės veiks-niai, kaip naviko dydis, parametriumo ir dubens šoninės sienos infiltracija, plitimas į gretimus organus bei metastazės limfmazgiuose [7, 107].

12

2.1.1 lentelė. Gimdos kaklelio vėžio TNM ir FIGO (Tarptautinė kovos su

vėžiu sąjunga, 1997) klasifikacijos

TNM FIGO Apibūdinimas

Tis 0 Carcinoma in situ

T1 T1a T1a1 T1a2 T1b T1b1 T1b2

I IA IA-1 IA-2 IB IB-1 IB-2

Navikas apima tik gimdos kaklelį Invazinė karcinoma, diagnozuojama tik mikroskopiškai Mažas, mikroskopiškai nustatytas navikas skverbiasi į stromą Navikas mažesnis negu 5 mm, horizontaliai išplitęs mažiau negu 7 mm Navikas didesnis negu T1a2 ar IA-2 Kliniškai matomi pakenkimai iki 4 cm dydžio Kliniškai matomi pakenkimai didesni negu 4 cm

T2 T2a T2b

II IIA IIB

Navikas pažeidžia gimdos sieną, bet nesiekia dubens sienos ar makšties apatinio trečdalio Navikas neišplitęs į parametriumą Navikas išplitęs į parametriumą

T3 T3a T3b

III IIIA IIIB

Navikas infiltruoja audinius iki dubens sienos ir/arba pažeidžia makšties apatinį trečdalį ir/arba vystosi hidronefrozė ar sutrinka inksto funkcija Navikas pažeidžia makšties apatinį trečdalį, bet nesiekia dubens sienos Navikas infiltruoja audinius iki dubens sienos ir/arba vystosi hidronefrozė ar sutrinka inksto funkcija

T4 N1 M1

IV Navikas perauga šlapimo pūslės arba tiesiosios žarnos gleivinę ir/arba išplinta už dubens Metastazės į regioninius limfmazgius Atokiosios metastazės

Apibendrinant išsakytas mintis galima teigti, kad gimdos kaklelio vėžys yra palyginti dažna moterų onkologinė liga. Lietuvoje sergamumas ja – vienas didžiausių Europoje. Didelės įtakos veiksnys susirgti šia liga yra ŽPV infekcija gimdos kaklelyje, kai kartu veikia ir kiti rizikos veiksniai. Dažniausiai sutinkamas gimdos kaklelio vėžio histologinis tipas – plokščia-ląstelinė karcinoma. Naviko augimas gali būti egzofitinis, endofitinis arba mišrus. Invazinis gimdos kaklelio vėžys tiesiogiai plinta į makštį, gimdos kūną, parametriumą, šlapimo pūslę, tiesiąją žarną, limfa – į sritinius limf-mazgius, krauju – į kitus organus. Gimdos kaklelio vėžio išplitimui įvertinti naudojamos dvi klinikinės klasifikacijos: TNM ir FIGO, kuri buvo at-naujinta 2009 metais.

13

2.1.2 lentelė. Nauja gimdos kaklelio vėžio klasifikacija (FIGO Ginekologinės

onkologijos komitetas, 2009)

FIGO Apibūdinimas

I IA

IA-1 IA-2 IB

IB-1 IB-2

Navikas lokalizuojasi gimdos kaklelyje (galimas plitimas į gimdos kūną) Invazinė karcinoma, nustatoma tik mikroskopiškai, infiltracija ≤5 mm gylyje ir ≤7 mm plotyje Stromos infiltracija ≤3 mm gylyje ir ≤7 mm plotyje Stromos infiltracija 3–5 mm gylyje ir ≤7 mm plotyje Kliniškai matomi pakitimai, kurie lokalizuojasi tik gimdos kaklelyje, arba kliniškai nematomi pakitimai, tačiau didesni negu IA stadijoje Kliniškai matomi pakitimai, kurių didžiausias matmuo ≤4 cm Kliniškai matomi pakitimai, kurių didžiausias matmuo >4 cm

II IIA IIA-1 IIA-2 IIB

Navikas plinta už gimdos ribų, bet nesiekia dubens sienos ar makšties apatinio trečdalio Nėra parametriumo infiltracijos Kliniškai matomi pakitimai, kurių didžiausias matmuo ≤4 cm Kliniškai matomi pakitimai, kurių didžiausias matmuo >4 cm Yra akivaizdi parametriumo infiltracija

III

IIIA IIIB

Navikas infiltruoja audinius iki dubens sienos ir/arba plinta į makšties apatinį trečdalį ir/arba vystosi hidronefrozė ar sutrinka inksto funkcija Navikas infiltruoja makšties apatinį trečdalį, bet nesiekia dubens sienos Navikas infiltruoja audinius iki dubens sienos ir/arba vystosi hidronefrozė ar sutrinka inksto funkcija

IV

IVA IVB

Navikas plinta už dubens ribų arba perauga šlapimo pūslės ar tiesiosios žarnos gleivinę (histologiškai patvirtinta). Išreikšta edema neįgalina priskirti tumoro IV stadijai. Plitimas į gretimus organus Atokiosios metastazės

2.2. Gimdos kaklelio vėžio diagnostika klinikiniais ir instrumentiniais

tyrimo metodais

Gimdos kaklelio vėžio diagnozė įtariama remiantis ligos simptomais bei apžiūros rezultatais. Gimdos kaklelio ir makšties apžiūrai naudojami šie tyrimai – ginekologinis bimanualinis, rektovagininis ir citologinis. Citolo-giniame tepinėlyje aptikus atipinių ląstelių, atliekama kolposkopija. Jeigu minėtais tyrimų metodais įtariamas gimdos kaklelio navikas, pakitimus

14

būtina patvirtinti – atlikti pakitusios gimdos kaklelio vietos biopsiją ir morfologiškai ištirti gautą medžiagą [5, 29, 54].

Patvirtinus gimdos kaklelio vėžio diagnozę, labai svarbu nustatyti ligos išplitimo laipsnį, nes nuo to priklauso tolimesnė gydymo taktika ir ligos prognozė. Vertinant vietinį naviko išplitimą, bimanualinis ar rektovagininis tyrimai nėra labai jautrūs. Literatūros šaltinių duomenimis, neatitikimas tarp kliniškai nustatytos ir chirurgiškai patvirtintos ligos stadijos yra gana žymus – iki 32 proc. IB stadijos ir iki 65 proc. III stadijos gimdos kaklelio vėžio atvejais. Kai kurie autoriai nurodo šios klaidos dažnį nuo 24 proc. iki 39 proc. [100]. Klinikinio ištyrimo metu sunkiausia tiksliai įvertinti naviko dydį, parametriumo bei šoninės dubens sienos infiltraciją, taip pat meta-stazes limfmazgiuose. Vienok, nepaisant šių apribojimų, gimdos kaklelio vėžys iš visų moters lytinių organų navikų kliniškai klasifikuojamas tiks-liausiai [7, 42]. Cistoskopija, rektoromanoskopija, kolonoskopija, radio-izotopine renografija bei intravenine pieloureterografija nustatomas vietiškai pažengęs naviko išplitimas į parametriumą, šlapimo pūslę ir tiesiąją žarną. Krūtinės ląstos rentgenografija atliekama atokiosioms metastazėms krūtinės ląstoje nustatyti. Vertinant gimdos kaklelio vėžio išplitimą tikslesni yra tokie šiuolaikiniai spindulinės diagnostikos metodai, kaip ultragarsinis (UG) tyrimas, kompiuterinė tomografija (KT), magnetinio rezonanso tomografija (MRT), pozitronų emisijos tomografija (PET) ir hibridinis PET/KT tyrimas [4, 5, 34, 52, 54].

UG tiriama arba per makštį – transvagininis UG, arba per tiesiąją žarną – transrektinis UG. Tyrimas per priekinę pilvo sieną naudingas tuomet, kai navikinis procesas išplitęs – metastazėms limfmazgiuose, kepenyse bei inkstų hidronefrozei nustatyti. Esant ankstyvai gimdos kaklelio vėžio stadijai, UG tyrimo galimybes riboja santykinai maža aparato skiriamoji geba, dėl ko naviko audinį sunku atskirti nuo šalia esančių sveikų gimdos kaklelio audinių. Naviko atsiradimas, augimas, plitimas, metastazavimas bei jautrumas chemospinduliniam gydymui labai priklauso nuo neoangioge-nezės – naujų kraujagyslių atsiradimo iš jau esančių, todėl UG metu taikomas ir doplerometrinis tyrimas, kuriuo įvertinama auglio kraujotaka. Įvairių literatūros šaltinių duomenimis, transrektinio UG tikslumas nustatant gimdos kaklelio naviką svyruoja nuo 87 iki 94 proc.. Vertinant para-metriumo infiltraciją šio tyrimo jautrumas svyruoja nuo 78 iki 100 proc., specifiškumas – nuo 89 iki 90 proc., teigiama prognostinė vertė (TPV) yra apie 50 proc., neigiama prognostinė vertė (NPV) – apie 100 proc.. Trans-vagininio UG tyrimo jautrumas nustatant gimdos kaklelio stromos infiltra-ciją naviko masėmis svyruoja nuo 94 iki 100 proc., o vertinant paramet-riumo infiltraciją yra apie 60 proc.. Klinikinių tyrimų duomenimis, UG jautrumas nustatant metastazes sritiniuose limfmazgiuose yra apie 23 proc.,

15

specifiškumas – 98 proc., TPV – 71 proc., NPV – 84 proc. [2, 5, 33, 53, 84, 135].

KT tyrimo metodas taikomas gimdos kaklelio vėžio vietinio išplitimo, patologinių limfmazgių, tolimųjų metastazių nustatymui, spindulinės tera-pijos planavimui bei gydymo efektyvumo vertinimui.

Gimdos kaklelio vėžys natyviniuose KT vaizduose matomas tik kaip padidėjęs gimdos kaklelis aiškiomis arba neaiškiomis ribomis. Po intrave-ninio kontrastinio vaizdo sustiprinimo jis matomas kaip minkštųjų audinių tankio darinys, didinantis gimdos kaklelį, silpniau kaupiantis kontrastinę medžiagą, lyginant su sveiku gimdos kaklelio audiniu. Jeigu navikas už-spaudžia gimdos kaklelio kanalą, gimda dažniausiai būna padidėjusi, jos ertmė pripildyta skysčio. Dėl naviko išplitimo į makštį atsiranda vietinis jos sienelės sustorėjimas. KT metodu galima nustatyti, ar vėžys lokalizuojasi tik gimdos kaklelyje, ar jau yra išplitęs į parametriumą. Literatūros šaltiniuose nurodomi šie naviko išplitimo į parametriumą KT kriterijai: • nevienalytės struktūros, mišraus tankio masės parametriume, • periureterinių riebalinių audinių sunykimas, • netaisyklinga arba neryški gimdos kaklelio sienelė. Gimdos kaklelio vėžio išplitimas link šoninės dubens sienos (IIIB stadija)

KT vaizduose matomas kaip nevienalytės struktūros minkštųjų audinių masės, neaiškiomis bei nelygiomis ribomis, spaudžiančios arba peraugan-čios musculus obturatorius internus ir musculus piriformis. Jeigu KT vaizduose matoma išsiplėtusi inksto kolektorinė sistema, kuri atsiranda dėl distalinės šlapimtakio dalies obstrukcijos, gimdos kaklelio auglys taip pat priskiriamas IIIB stadijai. Gretimų organų (šlapimo pūslės, tiesiosios žar-nos) navikinė infiltracija matoma kaip netolygus organo sienelės sustorė-jimas, mazginis įlinkis arba sienelėje matomas auglys. Tiriant KT matomos ir gimdos kaklelio vėžio metastazės į limfmazgius. Didelė tikimybė, kad limfmazgiai yra patologiniai, jeigu jų trumpasis skersinis matmuo didesnis nei 1 cm arba jie yra apvalios formos.

KT metodu nustatant gimdos kaklelio vėžio vietinį išplitimą bei naviko metastazes, pasitaiko diagnostikos klaidų. Hiperdiagnostika galima, kai normalūs arba dėl uždegimo sustorėję parametriumo minkštieji audiniai interpretuojami kaip naviko masės, o limfmazgių padidėjimas dėl uždegimo – kaip metastazės. Taip pat dubens kraujagyslės ar gimdos raiščiai kartais gali būti neteisingai interpretuoti kaip naviko masės. Hipodiagnostika ga-lima tais atvejais, kai kompiuterinio tomografo skiriamoji geba yra per maža vizualizuoti organo pakitimus ankstyvoje ligos stadijoje ar labai mažas metastazes, ypač limfmazgiuose [4, 5, 52, 75, 86, 149].

16

KT tikslumas nustatant gimdos kaklelio vėžio stadiją, įvairių autorių duomenimis, svyruoja nuo 58 iki 88 proc.. Vertinant parametriumo infil-traciją KT tyrimo tikslumas yra vidutiniškai 76 proc., jautrumas – 65 proc., specifiškumas – 81 proc., TPV – 58 proc., NPV – 85 proc.. Nustatant me-tastazes limfmazgiuose minėto tyrimo tikslumas yra apie 85 proc., jautrumas – 44 proc., specifiškumas – 93 proc., TPV – 61 proc., NPV – 87 proc. [34, 39, 51, 52, 86].

PET yra vienas naujausių spindulinės diagnostikos metodų, taikomų gimdos kaklelio vėžio diagnostikoje. Šio tyrimo metodo principas remiasi gliukozės apykaitos ir baltymų sintezės padidėjimu naviko ląstelėse. PET tyrimo metu pacientui į veną suleidžiama fluorodeoksigliukozės (18F-FDG) ir po tam tikro laiko fiksuojamas jos kaupimasis atskiruose audiniuose bei organuose. Minėto preparato kaupimasis naviko pažeistuose audiniuose būna padidėjęs [13].

PET tyrimo jautrumas vertinant pirminį gimdos kaklelio naviką svyruoja nuo 91 iki 100 proc.. Įvairių literatūros šaltinių duomenimis, šio tyrimo jautrumas nustatant patologinius limfmazgius svyruoja nuo 75 iki 91 proc., specifiškumas – nuo 92 iki 100 proc., TPV – nuo 90 iki 100 proc., NPV – nuo 96 iki 100 proc. [39, 113, 117].

Pastaraisiais metais gimdos kaklelio vėžio diagnostikoje pradėtas taikyti hibridinis PET/KT tyrimo metodas – šie du tyrimai atliekami vienu metu ir papildo vienas kitą. A. Lofta ir bendraautorių tyrimo duomenimis, nustatant naviko židinius dubens ir paraaortiniuose limfmazgiuose PET/KT jautrumas – 75 ir 100 proc., specifiškumas – 96 ir 99 proc., TPV – 75 ir 94 proc., NPV – 96 ir 100 proc., tolimąsias metastazes – 100 proc., 94 proc., 63 proc. ir 100 proc.. Šis tyrimas yra geriausias metodas vertinant gimdos kaklelio vėžio plitimą į limfmazgius, tačiau nei PET/KT, nei PET aparatūros Lietuvoje kol kas nėra [39, 82].

Taigi, gimdos kaklelio vėžio diagnozė nustatoma remiantis biopsijos metu gautos medžiagos morfologinio tyrimo duomenimis. Diagnozavus ligą, labai svarbu nustatyti jos išplitimo laipsnį, nes nuo to priklauso tolimesnė gydymo taktika ir prognozė. Šiuo atveju klinikinis tyrimas nėra labai jautrus. Vertinant gimdos kaklelio vėžio išplitimą tikslesni yra tokie šiuolaikiniai spindulinės diagnostikos metodai, kaip UG, KT, MRT, PET ir PET/KT. UG yra pirmo pasirinkimo tyrimas, tačiau esant ankstyvoms vėžio stadijoms, jo galimybes riboja santykinai maža aparato skiriamoji geba. KT taikoma toli pažengusio gimdos kaklelio vėžio vietiniam išplitimui, pato-loginiams limfmazgiams, tolimosioms metastazėms nustatyti, spindulinei terapijai planuoti bei gydymo efektyvumui vertinti. PET ir PET/KT tyrimai labiausiai tinka metastazėms limfmazgiuose vertinti.

17

2.3. Gimdos kaklelio vėžio diagnostika magnetinio rezonanso tomografu

MRT papildo klinikinį ištyrimą ir yra optimalus spindulinės diagnostikos metodas vertinant IB-1 ir aukštesnės stadijos gimdos kaklelio vėžio iš-plitimą.

Šis tyrimo metodas padeda išvengti tokių invazinių procedūrų, kaip cistoskopija, rektoromanoskopija ar kolonoskopija, ypač jei nėra naviko vietinio išplitimo požymių. MRT padeda tiksliau parinkti tinkamiausią gy-dymą kiekvienai pacientei – chirurginį, spindulinį arba darnųjį chemospin-dulinį [11, 43].

Literatūros šaltinių duomenimis, šis tyrimo metodas įtakoja gydymo planavimą apytiksliai pusei ligonių. MRT taikoma gimdos kaklelio vėžio prognozės veiksniams – naviko dydžiui, parametriumo ir dubens šoninės sienos infiltracijai, plitimui į gretimus organus bei metastazėms limfmazgiuose įvertinti. Nuo jų priklauso, ar bus pasirinktas radikalus, ar paliatyvus gydymas [7, 100, 139].

Santykis tarp gimdos kaklelio vėžio FIGO stadijos, MRT vaizdo ir gydymo taktikos pasirinkimo pteiktas 2.3.1 lentelėje.

MRT tyrimo metodika taip pat taikoma spindulinio arba darniojo che-mospindulinio gydymo efektyvumui įvertinti bei naviko recidyvui nustatyti. Nėra tiksliai apibrėžtas laikas, kada optimalu kartoti MRT tyrimą po gydymo. Įvairūs autoriai siūlo gydymo efektyvumo įvertinimui tyrimą kar-toti praėjus nuo 3 savaičių iki 6 mėnesių po gydimo, dažniausiai po 3–6 mėnesių. Taip pat nėra bendros nuomonės dėl tolimesnio ligonių stebėjimo. Vienuose literatūros šaltiniuose MRT tyrimą rekomenduojama atlikti kasmet iki 5 metų, kituose – tik jei įtariamas ligos recidyvas [7, 32, 37].

Gimdos kaklelio vėžio diagnostikai dažniausia naudojamas 1,5 teslos (T) galingumo magnetinio rezonanso tomografas. Literatūros šaltiniuose aptinkama tik keletas klinikinių tyrimų, atliktų 3,0 T galingumo tomografu, sudarančiu sąlygas tiksliau nustatyti naviko stadiją bei liekamąjį audinį po gydymo. Remiantis naujausių publikacijų duomenimis, tyrimų 1,5 T ir 3,0 T galingumo tomografais tikslumas laikomas lygiaverčiu, nors vaizdų, gautų 3,0 T galingumo aparatu, kokybė ir yra geresnė [50, 79, 132].

Taigi, MRT yra optimalus spindulinės diagnostikos metodas vertinant gimdos kaklelio vėžio išplitimą. Šis tyrimo metodas taip pat taikomas spindulinio arba darniojo chemospindulinio gydymo efektyvumo įvertini-mui, gimdos kaklelio vėžio recidyvo nustatymui ir tolimesniam ligonių stebėjimui.

18

2.3.1 lentelė. Gimdos kaklelio vėžio FIGO stadijos, MRT vaizdo ir gydymo

taktikos santykis. Pritaikyta iš V. Nicolet ir bendraautorių publikacijos [99]

FIGO stadija MRT vaizdas Gydymo taktika

0 Carcinoma in situ Naviko nematyti Chirurginis

Apima tik gimdos kaklelį

IA Mikroskopiškas

IA-1 stromos infiltracija < 3 mm gylyje

Naviko nematyti Chirurginis

IA-2 stromos infiltracija > 3 mm, bet < 5 mm gylyje ir < 7 mm plotyje

Gali būti matomas mažas intensyvus navikas

Chirurginis

IB Kliniškai matomas (> 5 mm)

Matomas navikas, apsuptas nepažeistos stromos žiedo

Chirurginis

IB-1 < 4 cm – Chirurginis

I

IB-2 > 4 cm – Chemospindulinis

Plinta už gimdos ribų, bet nesiekia dubens sienos ar makšties apatinio trečdalio

IIA Plinta į makštį, parametriumo neinfiltruoja

Suardoma žemo signalo intensyvumo makšties sienelė (viršutinių dviejų trečdalių)

Chirurginis (jei < 4 cm), chemospindulinis (jei > 4 cm)

II

IIB Infiltruoja parametriumą

Visiškai suardomas stromos žiedas, navikas plinta į parameriumą

Chemospindulinis

Plinta į apatinį makšties trečdalį ar minkštuosius audinius iki dubens sienos, vystosi hidronefrozė

IIIA Plinta į apatinį makšties trečdalį

Plinta į apatinį makšties trečdalį

Chemospindulinis

III

IIIB Plinta į minkštuosius audinius iki dubens sienos, vystosi hidronefrozė

Plinta į dubens raumenis arba plečiasi šlapimtakis

Chemospindulinis

19

2.3.1 lentelės tęsinys

FIGO stadija MRT vaizdas Gydymo taktika

Išplinta į gretimus organus aba už dubens ribų

IVA Perauga šlapimo pūslės arba tiesiosios žarnos gleivinę

Suardoma žemo signalo intensyvumo šlapimo pūslės ar tiesiosios žarnos sienelė

Chemospindulinis

IV

IVB Atokiosios metastazės – Chemospindulinis arba chemoterapija

2.3.1. Konvencinė magnetinio rezonanso tomografija

Prieš MRT tyrimą pacientę reikia atitinkamai paruošti. Siekiant pagerinti tyrimo kokybę bei rezultatų informatyvumą, literatūros šaltiniuose siūlomos įvairios pacientės paruošimo metodikos. Vieni autoriai pataria nieko nevalgyti 6 val. prieš tyrimą, kiti siūlo suleisti į veną arba į raumenis žar-nyno peristaltiką slopinančių preparatų. Taip pat rekomenduojama makštį arba tiesiąją žarną užpildyti steriliu geliu. Antiperistaltiniai preparatai efektyviausiai mažina žarnų judesio artefaktus. Į raumenis suleidžiama 1 mg gliukagono („Glucagen“, Novo Nordisk, Bagsveras, Danija) arba 20 mg butilskopolamino („Buscopan“, Boehringer Ingelheim GmbH, Ingelheimas, Vokietija). Preparatų vartojimo kontraindikacijos – diabetas arba feochro-mocitoma. Optimaliam dubens organų įvertinimui šlapimo pūslė turėtų būti vidutiniškai prisipildžiusi. Užpildyti makštį geliu patartina tuomet, kai kliniškai įtariamas gimdos kaklelio naviko plitimas į makštį, ypač į užpa-kalinį jos skliautą. Ši metodika padeda lengviau atskirti gimdos kaklelio vėžio stadiją FIGO IIA nuo FIGO IB [65, 111].

Dubens MRT tyrimą galima atlikti ir viso kūno rite, tačiau dažniausiai naudojamasi dubens rite, nes tuomet pagerėja aparato skiriamoji geba ir sutrumpėja tyrimo laikas. Literatūros šaltiniuose yra duomenų ir apie ert-minių ričių panaudojimą. E. M. Charles-Edwards ir bendraautoriai savo klinikiniame tyrime naudojasi vaginine rite. M. J. Kim ir kolegų aprašytame moksliniame tyrime pastebėta, kad naudojantis rektine rite buvo matyti 88 proc., o išorine dubens rite – tik 77 proc. gimdos kaklelio piktybinio naviko atvejų [12, 64, 99].

Literatūros šaltiniuose nurodomi įvairūs gimdos kaklelio vėžio MRT tyrimo protokolai. Skenavimo sekų skaičius įvairuoja nuo trijų iki penkių ir daugiau. Europos urogenitalinės radiologijos draugija (ESUR) rekomen-duoja, kad būtiniausią tyrimo protokolą sudarytų ne mažiau nei dvi T2W

20

skenavimo sekos statmenose viena kitai projekcijose – šoninėje ir ašinėje įstrižinėje (statmenai gimdos kaklelio kanalui) ir bent viena T1W skenavimo seka. Gimdos kaklelio naviko vizualizavimui ir jo plitimo į gimdos kūną, parametriumą bei gretimus organus įvertinimui labiausiai tinka T2W tyrimo sekos. Naudoti riebalų slopinimą nerekomenduojama, nes parametriumo riebalai padeda geriau atskirti naviko ribas. Tyrimo pjūvių sluoksnių storis 3,0–6,0 mm, tarpas tarp sluoksnių („žingsnis“) – 0,25–3,0 mm. Optimaliai vaizdų kokybei gauti reikia, kad apžvalgos laukas (angl. Field of view – FOV) nebūtų didelis: 20–25 cm ir 512×512 matrica [7]. Kai kurie autoriai papildomai dar naudoja T2W tyrimo seką priekinėje projekcijoje plonų sluoksnių pjūviais (3,0–4,0 mm / 0,4 mm) parametriumo navikinei infil-tracijai nustatyti. Limfmazgiai gerai matomi tiek T1W, tiek T2W skenavimo sekų ašinėse projekcijose, kurias rekomenduojama planuoti nuo kairiojo inksto venos iki išorinių lytinių organų. Be to T1W tyrimo sekos yra nau-dingos metastazėms kauluose nustatyti [66, 74].

Dažniausiai paramagnetinio vaizdo sustiprinimui naudojamas intrave-ninis kontrastavimas medžiagomis, kurių pagrindinė sudedamoji dalis yra gadolinis („Omniscan“ GE Healthcare AS, Oslas, Norvegija; „Gadovist“,

„Magnevist“ Bayer Schering Pharma, Berlynas, Vokietija). Literatūros šaltiniuose randama klinikinių tyrimų, kuriuose, vertinant gimdos kaklelio vėžio išplitimą MRT metodu, intraveninis kontrastavimas nenaudojamas. Ankstyvoje dinaminio kontrastavimo fazėje naviko intensyvumas yra žemesnis negu raumeninio sluoksnio, o vėlyvoje – aukštesnis, todėl MRT vaizdus lengviau vertinti ankstyvoje intraveninio kontrastavimo fazėje [10, 46]. Intraveninių kontrastinių medžiagų panaudojimas sustiprina signalo kontrastą tarp naviko ir nepažeistos gimdos kaklelio stromos, todėl pagerina auglio vizualizavimą. Intraveninis kontrastavimas ypač naudingas mažų navikų įvertinimui bei vietiškai išplitusio gimdos kaklelio vėžio peraugimo į gretimus organus patikslinimui. Po chemospindulinio gydymo jis padeda atskirti likusį arba recidyvavusį naviką nuo fibrozinių randinių pakitimų bei išryškina fistules [83, 137].

Vidutiniškai dubens MRT ištyrimas dėl gimdos kaklelio vėžio trunka 25–30 min.

Gimdos kaklelio vėžio išplitimui įvertinti U. Lemke ir B. Hamm reko-menduoja tirti šiomis standartinėmis skenavimo sekomis ir projekcijomis: • T2W/TSE (angl. Turbo spin echo) skenavimo seka šonine ir ašine įstrižine projekcijomis – auglio riboms nustatyti,

• T1W/TSE/PD (agl. Proton density) skenavimo seka ašine projekcija – mažojo dubens limfmazgiams įvertinti.

21

Papildomai rekomenduojamos tyrimo sekos: • T2W/GRE (angl. Gradient recalled echo) skenavimo seka priekine

projekcija (esant indikacijoms) – įtariamai hidronefrozei įvertinti, • T2W/TSE skenavimo seka (taikant riebalų slopinimą bei kvėpavimo

sulaikymą) ašine projekcija – paraaortiniams limfmazgiams įvertinti, • T2W/TSE skenavimo seka ašine projekcija – galimoms fistulėms

nustatyti, • T1W/TSE skenavimo seka (taikant riebalų slopinimą) ašine projek-

cija naudojant paramagnetinį kontrastinį vaizdo sustiprinimą – naviko peraugimui į šlapimo pūslę ir tiesiąją žarną įvertinti,

• T1W/TSE režimu šonine projekcija naudojant paramagnetinį kon-trastinį vaizdo sustiprinimą – galimoms fistulėms nustatyti [76].

Planuojant MRT tyrimą dėl gimdos kaklelio vėžio C. Balleyguier ir bendraautoriai rekomenduoja naudotis šiuo protokolu [7] (2.3.1.1 lentelė):

2.3.1.1 lentelė. Gimdos kaklelio vėžio MRT skenavimo protokolas.

Modifikuota iš C. Balleyguier ir bendraautorių publikasijos [7] Skenavimo

seka Projekcija Sluoksnio storis Tarpas tarp

sluoksnių Matrica

T2 Ašinė 5,0 mm (dubeniui), 6,0 mm (pilvui)

0,5 mm (dubeniui), 1,0 mm (pilvui)

> 400400×

T2 Šoninė 5,0 mm 0,5 mm > 400400×

T2 Ašinė įstrižinė 4,0 mm 0,4 mm > 400400×

Neprivaloma (prieš tyrimą): Badavimas, antiperistaltinių preparatų naudojimas, makšties/tiesiosios žarnos užpildymas steriliu geliu; Neprivaloma (mažų auglių ir recidyvų diagnostikai ): T1W skenavimo sekos šonine projekcija taikant intraveninį paramagnetinį kontrastinį vaizdo sustiprinimą (iš viso 5 skenavimo sekos – 1 prieš ir 4 po kontrastavimo); DW skenavimo seka.

Norint išsamiai apibūdinti gimdos kaklelio vėžį, MRT vaizduose reikia įvertinti patį naviką, taip pat vietinį jo išplitimą bei metastazes limfmaz-giuose.

Gimdos kaklelio auglys T2W skenavimo sekose yra aukštesnio signalo intensyvumo nei gimdos kaklelio stroma. Jis gali augti į išorę – egzofitinis, į gimdos kaklelio kanalą – statinės formos, infiltruoti pastarąjį – infiltracinis. Jaunoms moterims vėžys labiau linkęs augti į išorę, o vyresnėms – į gimdos kaklelio kanalą. Vertinant MRT vaizdus turėtų būti apibūdinta naviko forma ir augimo kryptis, nes ši informacija svarbi planuojant spindulinį gydymą

22

[73]. Auglio dydis turi būti vertinamas ne mažiau kaip dviejose statmenose viena kitai projekcijose – nustatomi trys matmenys. Labai svarbu išmatuoti tiksliai, nes tai gali lemti gydymo taktikos pasirinkimą. Vaisingumą tausojančios operacijos galimos tik tuomet, kai navikas mažesnis nei 2 cm [57, 78, 85, 128]. Jei jis didesnis negu 4 cm – dažniausiai taikomas chemospindulinis gydymas. Jeigu navikas yra didesnis nei 4 cm, gimdos ertmėje gali kauptis sekretas, tuomet MRT vaizduose padidėja gimdos centrinė aukšto signalo intensyvumo zona. Kartais T2W tyrimo sekose aug-lio dydis pervertinamas dėl aplinkinių audinių uždegiminės reakcijos ar edemos [89, 98, 108].

Vertinant vietinį gimdos kaklelio vėžio išplitimą, svarbu atkreipti dėmesį į makštį, gimdos kūną, parametriumą, dubens sieną, šlapimo pūslę ir tiesiąją žarną.

Gimdos kaklelio vėžio išplitimas į makštį T2W tyrimo sekose matomas kaip aukšto signalo intensyvumo netolygus segmentinis jos sienelės sustorėjimas. Analizuojant MRT duomenis turėtų būti nurodoma, kurią makšties sienelę – priekinę ar užpakalinę, taip pat kurį jos trečdalį infiltruoja navikas. Jeigu pažeidimai apima makšties viršutinius du trečdalius – vėžys priklauso FIGO IIA stadijai, jei siekia apatinį trečdalį – IIIA stadijai [47, 120].

Prieš planuojant gimdos kaklelio naviko spindulinį gydymą, svarbu MRT tyrimo metodu įvertinti ir patologinių pokyčių plitimą į gimdos kūną arba iš kūno į kaklelį, nes šiuo atveju klinikinis ištyrimas yra netikslus. MRT gana svarbi ir navikų diferencinei diagnostikai. Kliniškai neretai gana sunku atskirti išplitusį gimdos kaklelio vėžį nuo gimdos sąsmaukos auglių, plin-tančių į kaklelį. Dažniausiai auglys priskiriamas tai anatominei sričiai, kurioje koncentruojasi pagrindinis jo tūris [41, 123, 134].

Gimdos kaklelio vėžio išplitimas į parametriumą geriausiai matomas T2W skenavimo sekoje ašinėje įstrižinėje projekcijoje (statmenai gimdos kaklelio kanalui). Aukšto signalo intensyvumo naviko masės pažeidžia žemo signalo intensyvumo gimdos kaklelio stromos fibrozinį žiedą (tai nėra labai specifinis požymis, jo TPV tik 50 proc.), parametriume matomos jį deformuojančios patologinės masės, kurios gali būti išsidėsčiusios asimet-riškai, siekti gretimas kraujagysles. Jeigu gimdos kaklelio stromos fibrozinis žiedas nesuardytas – vėžio išplitimo į parametriumą nėra, šis MRT požymis labai specifinis, aptinkamas nuo 96 proc. iki 99 proc. atvejų. Hidronefrozė taip pat yra susijusi su vėžio plitimu į parametriumą. Mikroskopinė parametriumo infiltracija gali būti jau tuomet, kai pažeistas tik stromos žiedas, bet dar nesimato aiškių patologinių pakitimų pačiame parametriume [71, 110]. Literatūros šaltinių duomenimis, parametriumo infiltracija būna nuo 40 proc. iki 73 proc. atvejų, kai jame dar nematyti naviko masių. Šiais

23

atvejais pasitaiko daugiausia MRT diagnostikos klaidų – klaidingai neigiami radiniai. Kartais aplink auglį esanti uždegiminė infiltracija traktuojama kaip naviko plitimas į parametriumą – klaidingai teigiami radiniai. Parametriumo infiltraciją galima nustatyti ir pagal auglio dydį. Navikas būna išplitęs į parametriumą (89 proc. tikslumas), jeigu T2W skenavimo sekoje ašinėje įstrižinėje projekcijoje jo išilginis matmuo didesnis negu 3 cm [114, 130].

Dubens raumenų (musculi obturatorius internus, piriformis, levator ani) navikinė infiltracija atrodo panašiai – pažeistos struktūros yra nenormaliai aukšto signalo intensyvumo T2W skenavimo sekose [7].

Jeigu gimdos kaklelio vėžys išplinta į šlapimo pūslę ar tiesiąją žarną, jų normali žemo signalo intensyvumo sienelė T2W skenavimo sekose būna netolygiai sustorėjusi, mazguota, sugriuvusi. Kartais patologinės masės matomos ir šlapimo pūslės ar žarnos ertmėje. Vien tik hiperintensinis šla-pimo pūslės sienelės sustorėjimas dar nerodo navikinės infiltracijos; jis gali atsirasti dėl gleivinės edemos. Vis dėlto, pastebėjus užpakalinės šlapimo pūslės sienelės edemos požymius, reikia kruopščiai išanalizuoti MRT vaizdus, nes edema gali būti susijusi su vėžio infiltracija [20, 21].

Nors į FIGO klasifikaciją limfmazgių būklės vertinimas neįtrauktas, naviko plitimas į limfmazgius yra vienas svarbiausių gimdos kaklelio vėžio prognozės veiksnių. Jeigu pilvo/dubens limfmazgio trumpasis skersinis matmuo didesnis negu 1 cm – galima įtarti metastazę. Trumpasis skersinis matmuo yra patikimesnis diagnostikos kriterijus negu ilgasis matmuo [22, 90]. Mažesni limfmazgiai taip pat gali būti piktybiniai, ypač esantys du-benyje, todėl, vertinant MRT vaizdus, reikia atkreipti dėmesį ne tik į limf-mazgio dydį, bet ir į kitus piktybiškumo požymius – apvalią formą, kontūrų nelygumą, artimą navikui signalo intensyvumą ir nekrozę [18, 23, 63].

Standartinis vietiškai išplitusio gimdos kaklelio vėžio (> IB-1 FIGO stadija) gydymas yra darnusis chemospindulinis. Chirurginio gydymo to-kiais atvejais paprastai vengiama dėl dažnų komplikacijų – šlapinimosi su-trikimų bei didelės šlapimo takų pažeidimo rizikos, nes atsakas į chemo-spindulinį gydymą yra labai geras [67, 94]. Po gydymo MRT protokolas yra toks pat, kaip ir prieš gydymą, tik ypač siūloma naudoti intraveninį paramagnetinį kontrastinį vaizdo sustiprinimą, nes jis padeda atskirti likusį naviką nuo fibrozinių randinių pakitimų bei išryškinti fistules. Fistulė ma-toma kaip žemo signalo intensyvumo „takelis“ T1W skenavimo sekose. Vi-siško atsako į chemospindulinį gydymą MRT kriterijai yra šie: • Gimdos kaklelyje bei gretimose anatominėse srityse naviko nematyti; • Gimdos kaklelio stroma homogeniškos struktūros, žemo signalo in-

tensyvumo T2W tyrimo sekose;

24

• Homogeniškas ir vėlyvas intraveninės kontrastinės medžiagos kau-pimasis gimdos kaklelyje po intraveninio kontrastavimo [7, 138].

MRT tyrimo planavimas ir vertinimas stebint gimdos kaklelio būklę po chemospindulinio gydymo yra susijęs su jo būkle prieš gydymą. Siekiant palengvinti liekamojo naviko audinio nustatymą, naudinga palyginti tyrimo vaizdus prieš ir po gydymo [27, 28, 31].

Tolimesnė ligonių stebėjimo taktika po chemospindulinio ar chirurginio gydymo literatūros šaltiniuose nėra tiksliai apibrėžta. Dažniausiai MRT tyrimas atliekamas tik tuomet, kai kliniškai įtariamas ligos recidyvas. Po vaisingumą tausojančių operacijų recidyvai pasitaiko dažniau, todėl šį tyrimą tikslinga kartoti po 6 mėnesių ir po 1 metų [40, 121, 126, 142].

Pagrindiniai MRT privalumai – tyrimo metu pacientė neapšvitinama, nes jis paremtas ne jonizuojančiąja spinduliuote. Ligonę galima tirti ašine, priekine ir šonine plokštumomis nekeičiant jos padėties. Intraveniniam kon-trastavimui vartojamos medžiagos pagrindinė sudedamoji dalis yra ne jodas, o gadolinis, todėl šis tyrimas yra tinkamas ir jodui jautrioms pacientėms.

MRT taikymą kiek riboja metaliniai svetimkūniai organizme, uždarų patalpų baimė, santykinai ilga jo trukmė. Taip pat šis tyrimas neturėtų būti atliekamas nėščiosioms iki 12-tos nėštumo savaitės dėl galimo vaisiaus perkaitimo.

Kaip jau minėta, MRT turi didelę reikšmę nustatant gimdos kaklelio vėžio išplitimo laipsnį, planuojant gydymo taktiką, vertinant jo efektyvumą bei nustatant ligos recidyvą. Literatūros šaltiniuose aptinkama nemažai publikacijų, kurių autoriai siekė įvertinti minėto tyrimo metodo diagnostinės vertės parametrus [8, 19, 20, 22, 26, 33, 49, 58, 60, 61, 97, 101, 102, 106, 109, 113, 115, 116, 119, 129, 133, 135, 141]. Šių 23 klinikinių tyrimų rezultatai pateikti 2.3.1.2 lentelėje.

H. Hricak ir kolegos apžvelgė įvairių mokslinių tyrimų duomenis bei palygino MRT ir KT diagnostinės vertės parametrus vertinant parametriumo infiltraciją ir metastazes limfmazgiuose [52] (2.3.1.3 lentelė).

25

2.3.1.2 lentelė. MRT diagnostinės vertės parametrai vertinant gimdos

kaklelio vėžio išplitimą

MRT radiniai Autorius

Tikslu-mas

(proc.)

Jautru-mas

(proc.)

Specifiš-kumas (proc.)

TPV (proc.)

NPV (proc.)

Naviko tūris A.Jena – 59,26 – – –

Stromos infiltracija L.L.Subak 78–88 – – – –

Plitimas į gimdos kūną

A.Sahdev – – 99 – 88

S.Bipat – 74 – – –

S.H.Choi 94 – – – –

N.M. de Souza* – 80 91,3 – –

D.Fischerova 94,7 – – – –

K.K.Yu 89–91 – – – –

J.J.Oellinger 86 – – – –

A.Sahdev – – 97 – 100

M.H.Sheu 95–97 – – – –

Parametriumo infiltracija

L.L.Subak 76 – – – –

S.H.Choi 81 87 – – –


Plitimas į makštį

M.H.Sheu 83 – – – –

S.Bipat – 75 91 – –

I.J.Choi – – – – 100


Šlapimo pūslės infiltracija

A.G.Rockall – – – – 100

S.Bipat – 75 – – –

I.J.Choi – – – – 100


Tiesiosios žarnos infiltracija

A.G.Rockall – – – – 100

Plitimas iki dubens šoninės sienos

A.Sahdev – – 98 86 98

S.H.Choi 77 – – – –

K.K.Yu 89–91 – – – –


O.Ozsarlak 86 – – – –

S.Postema – 89 – – –

M.H.Sheu 83–84 – – – –

Ligos stadija

L.L.Subak 90 – – – –

26

2.3.1.2 lentelės tęsinys

MRT radiniai Autorius

Tikslu-mas

(proc.)

Jautru-mas

(proc.)

Specifiš-kumas (proc.)

TPV (proc.)

NPV (proc.)

S.Bipat – 60 – – – S.H.Choi 97 36 – – – H.H.Chung 67,5 64,3 69,1 – – N.M. de Souza* – 78,6 72,5 – – K.S.Hong – 70,0 99,3 31,3 95,8 K.K.Yu 85–91 – – – – K.Narayan 75 – – – – J.J.Oellinger 69 – – – – W.Park – 57 73 57 73 M.J.Reinhardt – 73 83 67 – A.G.Rockall** – 82–100 87–97 59–82 91–100 A.Sahdev – 27–37 92–99 – – M.H.Sheu 86–87 – – – – L.L.Subak 86 – – – –

Metastazės limfmaz-giuose

A.C.Testa – 27 – – – Y.Yamashita 64–82 – – – – Ligos

recidyvas E.Vincens – 80 – – – *MRT tyrimai atlikti naudojant vagininę ritę. **MRT atlikti naudojant intraveninį kontrastavimą medžiaga, sudaryta iš ultra smulkių superparamagnetinės geležies oksido (USPIO) dalelių.

2.3.1.3 lentelė. MRT ir KT diagnostinės vertės parametrai. Pritaikyta iš H.

Hricak ir bendraautorių publikacijos [52]

Tyrimo metodas Tikslumas (proc.)

Jautrumas (proc.)

Specifišku-mas (proc.)

TPV (proc.)

NPV (proc.)

Parametriumo infiltracija

MRT KT

90 76

71 65

94 81

67 58

95 85

Metastazės limfmazgiuose

MRT KT

88 85

50 44

95 93

66 61

90 87

V. Nicolet ir bendraautoriai apibendrino skirtingų literatūros šaltinių

MRT diagnostinės vertės parametrus vertinant gimdos kaklelio vėžio iš-plitimą [100] (2.3.1.4 lentelė).

27


kaklelio vėžio išplitimą. Pritaikyta iš V. Nicolet ir bendraautorių

publikacijos [100]

MRT radiniai Tikslumas

(proc.) Jautrumas

(proc.) Specifiškumas

(proc.)

Parametriumo infiltracija 90–94 71 94

Plitimas į makštį 83–94 – –

Plitimas iki dubens šoninės sienos 86–95 – –

Plitimas į šlapimo pūslę 96–99 83 100

Metastazės limfmazgiuose 88–91 89 70–95

Gimdos kaklelio vėžys 76–91 – –

S. H. Chiang ir kt. publikacijoje apžvelgti MRT diagnostinės vertės

parametrų duomenys vertinant gimdos kaklelio vėžio išplitimą [16] (2.3.1.5 lentelė).


kaklelio vėžio išplitimą remiantis S. H. Chiang ir bendraautorių publikacija

[16]

MRT radiniai

Tikslumas (proc.)

Jautrumas (proc.)

Specifiškumas (proc.)

TPV (proc.)

NPV (proc.)

Naviko stadija 77–83 – – – –

Stromos infiltracija 81 – – – –

Makšties infiltracija 93 – – – –

Šlapimo pūslės infiltracija 99 83 100 – –

Metastazės limfmazgiuose 75–88 – – – –

Ligos recidyvas 64–82 – – 86 97

28

K. R. Zand ir bendraautoriai išanalizavo įvairių literatūros šaltinių duomenis, kuriuose nagrinėjama gimdos kaklelio vėžio diagnostika, ir pateikė apibendrintus rezultatus [148] (2.3.1.6 lentelė).


kaklelio vėžio išplitimą remiantis K. R. Zand ir bendraautorių publikacija

[148]

MRT radiniai

Tikslumas (proc.)

Jautrumas (proc.)

Specifiškumas (proc.)

Naviko dydis 93 – –

Stromos infiltracija – 93 –

Parametriumo infiltracija 77–96 – –

Makšties infiltracija 86–93 – –

Šlapimo pūslės infiltracija 99 83 99

Plitimas iki dubens šoninės sienos – 86–100 96–100

Metastazės limfmazgiuose* – 27–29 –

Metastazės limfmazgiuose** – 82–100 94–97

Ligos recidyvas – 90–91 22–38

* Vertinant limfmazgių dydį. ** Vertinant USPIO kontrastinės medžiagos kaupimo pobūdį.

Trumpai apibendrinant literatūros šaltinius, kuriuose nagrinėjama gimdos kaklelio vėžio diagnostika konvencinės MRT metodu, galima teigti, kad gimdos kaklelio piktybinis auglys ir jo išplitimas į makštį, gimdos kūną, parametriumą, šlapimo pūslę, tiesiąją žarną ir sritinius limfmazgius ge-riausiai matomas T2W skenavimo sekoje šoninėje ir ašinėje įstrižinėje projekcijose. Intraveninių kontrastinių medžiagų panaudojimas pagerina auglio ir jo vietinio išplitimo įvertinimą. Po gydymo MRT tyrimo proto-kolas yra toks pat, kaip ir prieš gydymą, tik ypač siūloma naudoti intra-veninį paramagnetinį kontrastinį vaizdo sustiprinimą. Vertinant vietinį gim-dos kaklelio vėžio išplitimą konvencinė MRT pasižymi dideliu tikslumu, specifiškumu ir NPV, taip pat didesniu negu vidutinis jautrumu ir TPV. Nustatant ligos recidyvą – dideliu jautrumu, TPV ir NPV, didesniu negu vidutinis tikslumu ir nedideliu specifiškumu. Tyrimo metu į veną sušvirkš-čiant USPIO kontrastinės medžiagos, metastazės limfmazgiuose nustatomos esant labai dideliam jautrumui ir specifiškumui.

29

2.3.2. Difuzinė magnetinio rezonanso tomografija

Maždaug dvidešimt metų DW–MRT buvo taikoma tik galvos smegenų ligų – insulto, traumos, epilepsijos, depresijos, demencijos ar intoksikacijos vertinimui. Šiuo tyrimo metodu ankstyvus ir subtilius pakitimus smegenyse įmanoma pastebėti anksčiau nei konvenciniais spindulinės diagnostikos metodais. Pastaraisiais metais, vystantis bei tobulėjant tyrimų technologijoms, atsirado galimybė DW–MRT pritaikyti kitų anatominių sričių – pilvo ir dubens organų – ištyrimui [31, 140].

DW–MRT vaizdų kontrastingumas yra paremtas vandens molekulių judėjimo audiniuose skirtumais. Vandenyje molekulės juda pagal Brauno dėsnį, tai vadinama laisva difuzija (2.3.2.1 pav.).

2.3.2.1 pav. Santykinai laisva vandens molekulių difuzija.

Pritaikyta iš D. M. Koh ir bendraautorių publikacijos [68]

30

Biologiniuose audiniuose vandens molekulės sąveikauja su ląstelių membranomis ir makromolekulėmis. Tai keičia ir riboja jų judėjimą – ribota difuzija. Jos ribojimo laipsnis atvirkščiai priklauso nuo audinio ląstelingumo ir ląstelių vientisumo. Piktybinių navikų audiniuose ląstelingumas labiau padidėjęs, juose yra daugiau nepažeistų ląstelių membranų, todėl vandens molekulių judėjimas labiau ribotas [68, 127, 143] (2.3.2.2 pav.).

2.3.2.2 pav. Ribota vandens molekulių difuzija.

Pritaikyta iš D. M. Koh ir bendraautorių publikacijos [68]

DW–MRT vandens molekulių judėjimas registruojamas kaip signalo intensyvumo silpimas. Buvo pastebėta, kad signalo intensyvumas sumažėja proporcingai vandens molekulių difuzijos padidėjimui. Kiekybinę infor-maciją apie audinio ląstelingumą ir ląstelių membranų būklę suteikia ADC. Audiniuose, kuriuose vandens molekulių judėjimas yra mažiau ribotas,

31

registruojama didesnė ADC skaitinė reikšmė lyginant su audiniais, kuriuose judėjimas labiau ribotas [69, 105] .

Viskonsino (JAV) universiteto mokslininkai E. O. Stejskal ir J. E. Tanner aprašė MRT eksperimentą, kuriuo buvo nustatyta bei kiekybiškai įvertinta vandens difuzija in vivo. Difuzijos išmatavimui jie pritaikė standartinę T2W skenavimo seką, panaudodami simetrinę bipoliarinių gradientų porą šalia 180° refokusuojančio impulso. Nejudančios molekulės iš pirmojo difuzijos gradiento gauna fazinę informaciją, kuri netrukus panaikinama antrojo gradiento, todėl matuojamo signalo intensyvumas žymiau nepakinta. Ju-dančios vandens molekulės taip pat iš pirmojo gradiento gauna informaciją, bet jos nespėja visiškai panaikinti antrasis gradientas dėl molekulių judėjimo, todėl registruojamo signalo intensyvumas sumažėja. Taigi, vandens molekulių judėjimo laipsnis yra proporcingas signalo intensyvumo silpimo laipsniui DW vaizduose. Minėto eksperimento principas pastaruoju metu yra kliniškai taikomos DW–MRT pagrindas [68, 146].

DW–MRT skenavimo sekos jautrumas vandens judėjimui gali kisti priklausomai nuo gradientų amplitudės, jų trukmės bei laiko intervalo tarp porinių gradientų. Diagnostiniuose MRT aparatuose difuzijos jautrumas įvairuojamas keičiant parametrą, vadinamą „b skaitine reikšme“, kuris pro-porcingas minėtiems trims dydžiams. Kai keičiasi b skaitinė reikšmė, daž-niausiai kinta gradientų amplitudė, rečiau trukmė ar laiko intervalas tarp jų [69].

Gerai judančių vandens molekulių, kurių difuzijos distancija yra ilga, (esančių intravaskuliniame tarpe) signalas silpnėja veikiant mažoms b skai-tinėms reikšmėms (50–100 s/mm2). Didelės b skaitinės reikšmės (1000 s/mm2) dažniausiai reikalingos pastebėti lėtai judančioms vandens mole-kulėms, turinčioms mažą difuzijos distanciją, kadangi mažėjant b skaitinėms reikšmėms jų signalas silpnėja labiau laipsniškai.

Apskaičiuota, kad, matuojant difuziją, vandens molekulės pajuda apy-tiksliai 8 µm. Palyginimui, vidutinis žmogaus kūno ląstelių dydis yra apie 10 µm [44, 68].

DW–MRT standartiškai atliekama naudojant mažiausiai dvi b skaitines reikšmes – 0 s/mm2 ir kitą iki 1000 s/mm2 tam, kad tyrimo duomenys būtų tinkamai interpretuoti. Kuo didesnė b skaitinė reikšmė, tuo didesnis vandens molekulių signalo silpimas. Taigi, audinį galima apibūdinti remiantis van-dens difuzijos skirtumais, kuriuos atspindi MRT signalo silpimas. Mišrios struktūros augliuose, turinčiuose cistų ir nekrozės komponentų, vandens difuzija mažiau ribojama, todėl esant aukštai b skaitinei reišmei signalas silpnėja. Naviko dalyse, kurių struktūra solidinė, ląstelingumas yra didesnis, todėl signalo intensyvumas išlieka aukštas. Signalo intensyvumo silpimo

32

vizualus įvertinimas DW–MRT vaizduose taikomas piktybinių auglių nustatymui, apibūdinimui bei gydymo efektyvumo įvertinimui [17, 62, 112].

Analizuojant DW–MRT vaizdus neretai pasitaiko diagnostikos sunkumų. Vertinamo MRT signalo intensyvumas priklauso ne tik nuo vandens difuzijos, bet ir nuo relaksacijos laiko T2W skenavimo sekose. Dėl šios priežasties anatominės sritys, kurių T2 relaksacijos laikas yra labai ilgas, gali išlikti aukšto signalo intensyvumo DW skenavimo sekose. Dažnai paprasčiausias skystis gali būti klaidingai įvertintas kaip ribota difuzija. Šis reiškinys vadinamas „T2 prasiskverbimo“ (angl. „T2 shine-through“) efek-tu (2.3.2.3 pav.). Jį kartais galima sumažinti keičiant skenavimo parametrus – didinant b skaitinę reikšmę. „T2 prasiskverbimo“ efektas gali būti potenciali klaidų priežastis vertinant DW–MRT vaizdus ir riboti tyrimo naudingumą, kai lyginami rezultatai tarp mokslinių tyrimų, atliktų naudojant skirtingus skenavimo protokolus [68, 70].

2.3.2.3 pav. „T2 prasiskverbimo“ efektas. Dubens organų DW–MRT,

b = 50 s/mm2

(A) ir b = 400 s/mm2 (B).

Gimdos kaklelyje matomas aukšto signalo intensyvumo navikas (1); šlapimo pūslės turinys

taip pat yra atitinkamo intensyvumo (2)

1

2

A

1

2

B

33

Kitas reiškinys, kuris gali būti netikėtas, yra difuzijos anizotropija. Tai skirtinga difuzija įvairiomis kryptimis, kuri atsiranda dėl audinio struktūros ypatybių. Difuzijos anizotropiją gana aiškiai galima pastebėti vidinėje galvos smegenų kapsulėje. Vandens molekulių judėjimas atrodo reliatyviai laisvas skenuojant išilgai baltosios smegenų medžiagos traktų, bet skersai neuronų skaidulų – ribotas. Anizotropija gali padėti atpažinti naviko peraugimą į gretimus audinius, tačiau piktybiniuose augliuose difuzija paprastai būna izotropinė, nes piktybinės ląstelės auga netvarkingai [69].

Literatūros šaltiniuose nurodoma, kad vertinant DW–MRT tyrimo duomenis klaidingai teigiami rezultatai pasitaiko dėl audinių uždegimo arba edemos po termokoaguliacijos, o klaidingai neigiami – dėl nekrozės, cistinių pakitimų bei žemo naviko ląstelių diferenciacijos laipsnio (G1) [48, 88, 95]. Šių tyrimų autoriai siūlo interpretuojant minėto tyrimo rezultatus atsižvelgti į visus turimus anatominius ir klinikinius duomenis. ADC skaitinė reikšmė koreliuoja su tokiomis audinio specifinėmis histologinėmis ypatybėmis, kaip struktūra, ląstelių tankis, proliferacijos indeksas, diferenciacijos laips-nis (G), nekrozė ir apoptozė (jeigu vertinamas chemospindulinio gydymo efektyvumas).

Pastaraisiais metais ypač domimasi DW–MRT pritaikymu vertinant piktybinių auglių atsaką į chemospindulinį gydymą. Efektyvus priešvėžinis gydymas sąlygoja naviko audinio irimą, ląstelių membranų vientisumo pažeidimą, ekstraląstelinės erdvės padidėjimą, todėl vandens difuzija pa-gerėja. Gydymo metu ADC skaitinė reikšmė nuolat kinta. Pradėjus chemo-terapiją arba spindulinį gydymą, netrukus atsiranda ląstelių pabrinkimas, dėl to auglio ADC sumažėja. Po to seka ląstelių nekrozė ir irimas – ADC padidėja. Gydymas taip pat gali sukelti auglio apoptozę bei jo ląstelių susitraukimą – ADC padidėja. Susitraukusios ląstelės taip pat gali suirti. Baigus gydymą, prasideda pusiausvyros atstatymo procesas – ekstraląs-telinio skysčio rezorbcija, todėl ADC truputį sumažėja. Jeigu navikas atauga – ADC gali labiau sumažėti [91, 103, 136] (2.3.2.4 pav.).

34

2.3.2.4 pav. ADC kitimas gydymo eigoje.

Pritaikyta iš B. M. Moffat ir bendraautorių publikacijos [91]

Nereikia pamiršti, kad vandens difuzijos išmatavimui gali būti svarbi ir perfuzija kraujagyslėse. Gydymo metodikos, mažinančios piktybinio auglio kraujotaką, gali sukelti ADC sumažėjimą, ypač kai DW vaizdai gaunami naudojant žemas b skaitines reikšmes, kurios yra jautrios perfuzijos po-veikiui [68].

Moksliniai tyrimai su gyvūnais patvirtino, kad ADC skaitinė reikšmė padidėja, pradėjus chemoterapiją arba spindulinį gydimą, jeigu gydymas yra veiksmingas. Be to, dėl ląstelių pabrinkimo, kuris sąlygoja trumpalaikį ADC sumažėjimą, poveikis gali būti pastebėtas jau per 24 valandas nuo gydymo pradžios.

Klinikinių tyrimų su žmonėmis autoriai paskelbė, kad veiksmingas stuburo metastazių ir galvos smegenų piktybinių auglių gydymas sąlygoja MRT signalo intensyvumo mažėjimą DW vaizduose. Tyrėjai, kurie vertino hepatoceliulinės karcinomos, galvos smegenų gliomų, minkštųjų audinių sarkomos, krūties vėžio ir jo metastazių kepenyse gydymo efektyvumą, pastebėjo, kad sėkmingo gydymo atvejais ADC skaitinė reikšmė ženkliai pakyla, o neveiksmingo – nepadidėja [30, 68, 83].

Tiriant DW–MRT panaudojimą piktybinių auglių diagnostikoje buvo pastebėta, kad ADC skaitinės reikšmės išmatavimas gali padėti numatyti

35

naviko atsaką į chemoterapiją ar spindulinį gydimą. Klinikiniuose tyri-muose, kuriuose nagrinėtos tiesiosios žarnos vėžio, smegenų gliomų ir kepenų metastazių difuzijos ypatybės, pastebėta, kad tie navikai, kurių ADC skaitinė reikšmė prieš chemoterapiją ar spindulinį gydymą būna žemesnė, geriau pasiduoda gydimui negu tie, kurių ADC prieš gydymą būna aukštesnė. Šią tendenciją galima būtų paaiškinti tuo, kad aukštos ADC skaitinės reikšmės navikų audiniai yra labiau nekrotizuoti. Tokie audiniai dažnai būna labiau hipoksiški, acidoziniai, blogai maitinami, todėl jų jautrumas chemospinduliniam gydymui sumažėjęs. Smegenų gliomų ir krūties vėžio tyrimų metu taip pat pastebėta, kad ankstyvas (pradėjus gydymą) ADC skaitinės reikšmės padidėjimas, kai dar nematoma naviko tūrio sumažėjimo, prognozuoja geresnį atsaką į gydymą.

Nepaisant to, jog dauguma mokslinių tyrimų buvo atlikti dalyvaujant mažam pacientų skaičiui, galima teigti, kad ADC skaitinės reikšmės iš-matavimas gali suteikti unikalios prognostinės informacijos. ADC kitimas chemoterapijos ir spindulinio gydymo eigoje ateityje turėtų būti labiau ištirtas [68, 77, 122].

Kaip minėta, DW–MRT yra nauja tyrimo technologija, santykinai neseniai pradėta taikyti piktybinių auglių diagnostikoje. Pasaulyje atlikta nedaug mokslinių tyrimų, kuriuose vertinamas gimdos kaklelio vėžys DW–MRT metodu. Daugumoje jų dalyvavo nedidelis tiriamųjų skaičius [12, 14, 15, 45, 81, 87, 93, 104, 147,150] (2.3.2.1 lentelė).

Lietuvoje mūsų klinikinis tyrimas yra pirmasis, kuriame DW–MRT me-todu vertinamas gimdos kaklelio vėžys. Pagrindiniai metodo privalumai – tyrimas atliekamas gana greitai (per 1–5 minutes), jam nereikalingas intra-veninis kontrastinis vaizdo sustiprinimas, tyrimo metu navikui įvertinti gaunama ne tik kokybinė, bet ir kiekybinė informacija.

Trumpai apibendrinant galima teigti, kad DW–MRT principas remiasi vandens molekulių judėjimo biologiniuose audiniuose skirtumais. Ši tyrimo metodika santykinai neseniai pradėta taikyti piktybinių navikų diagnos-tikoje. Šiuo metu ypač domimasi DW–MRT pritaikymu vertinant piktybinių auglių atsaką į chemospindulinį gydymą. Pasaulyje atlikta nedaug mokslinių tyrimų, kuriuose nagrinėjamos gimdos kaklelio vėžio difuzijos ypatybės. Lietuvoje tai pirmasis tokio pobūdžio klinikinis tyrimas.

36

2.3.2.1 lentelė. Klinikinių tyrimų, kuriuose vertinamas gimdos kaklelio vėžys

DW–MRT metodu, apžvalga Tiriamųjų

skaičius ADC

(× 10–3 mm2/s) Autorius

Publi-kacijos metai vėžys norma vėžys norma

p

S.Naganawa 2005 12 10 1,09±0,20 1,79±0,24 <0,01

V.Zhang 2007 20 16 0,97±0,13 1,71±0,14 <0,01

P.Z.McVeigh 2008 47 26 1,09±0,20 2,09±0,46 <0,01

ADC koreliacija su MRT atsaku

0,01 V. N. Harry 2008 20 –

ADC koreliacija su klinikiniu atsaku

0,03

H.D.Xue 2008 24 24 0,98±0,17 1,73±0,31 <0,01

E.V.Charles-Edwards

2008 18 15 0,757±0,110 1,331±0,159 <0,0001

Y.Liu 2009 42 15 0,88±0,15 1,50±0,16 0,0000

Y.Liu 2009 17 – Pasveikusiųjų ADC prieš gydymą žymiai mažesnis, negu

dalinai pasveikusiųjų

0,005

Y.B.Chen 2010 26 30 0,98±0,19 1,77±0,23 0,00

J.Chen 2010 33 20 1,110±0,175 1,593±0,151 <0,001

G.S.Payne 2010 62 – 1,117±0,183 1,724±0,195 <0,001

37

3. TYRIMO MEDŽIAGA IR METODIKA

3.1. Tiriamųjų kontingentas

Šis perspektyvinis klinikinis tyrimas atliktas LSMU Medicinos akade-mijos (MA) Radiologijos klinikoje 2008–2010 metais.

Tyrimo protokolas buvo patvirtintas Kauno regioninio biomedicininių tyrimų etikos komiteto posėdyje ir gautas komiteto leidimas atlikti minėtą tyrimą (Nr. BE-2-52).

Minėtame tyrime dalyvavo LSMU Akušerijos ir ginekologijos bei Onkologijos klinikų pacientės, kurioms Radiologijos klinikoje MRT atlikta dėl kliniškai įtariamo arba jau nustatyto gimdos kaklelio vėžio, taip pat ligonės, kurioms gimdos kaklelio vėžys neįtartas, o MRT atlikta dėl kitų dubens organų ligų.

Klinikiniam tyrimui buvo nustatyti pacienčių įtraukimo ir atmetimo kriterijai. Įtraukimo į tyrimą kriterijai:

1. Pacientės, kurioms: a) kliniškai įtariamas arba diagnozuotas gimdos kaklelio vėžys; b) gimdos kaklelio vėžys neįtariamas, tačiau MRT

tyrimas tikslingas dėl kitų dubens organų ligų. 2. Gimdos kaklelio vėžys nepradėtas gydyti. 3. Kūno masė iki 150 kg. 4. Sutikimas dalyvauti tyrime.

Atmetimo kriterijai: 1. Metaliniai prietaisai, protezai ar svetimkūniai tiriamųjų kūne. 2. Klaustrofobija. 3. Inkstų funkcijos nepakankamumas (kreatinino koncentracija

kraujo serume mažesnė nei 1,3 mg/dL). 4. Priklausymas pažeidžiamajai grupei. 5. Techniniu požiūriu nekokybiškai atliktas MRT tyrimas.

Į klinikinį tyrimą įtrauktos tik 1a arba 1b bei likusius tris įtraukimo kriterijus atitinkančios pacientės. Visos pacientės buvo supažindintos su MRT tyrimo metodo ypatybėmis.

Tiriamosios ir kontrolinės grupių imčių tūriai apskaičiuoti (žr. 3.3 po-skyrį) remiantis S. Naganawa ir bendraautorių atlikto klinikinio tyrimo duomenimis [93].

Konvencinės MRT ir DW–MRT metodais pagal protokolą iš pradžių buvo tiriamos 182 pacientės, tačiau 5 iš jų neatitiko įtraukimo kriterijų: 2 pacientėms tyrimas nebaigtas dėl sunkios bendros būklės (skausmas,

38

dusulys), 1 – dėl klaustrofobijos ir 2 ligonių MRT vaizdai buvo nekokybiški dėl judesio artefaktų, todėl jų duomenys neanalizuoti.

Taigi, perspektyviniame klinikiniame tyrime dalyvavo 177 ligonės. Į tiriamąją grupę įtrauktos 128 pacientės, kurioms MRT atlikta dėl įtariamo arba jau nustatyto gimdos kaklelio vėžio. Rezultatai palyginti su biopsijos metu gautos medžiagos morfologinio tyrimo duomenimis. Siekiant sumažinti galimą ADC paklaidą, 11 tiriamųjų iš tolimesnių skaičiavimų eliminuotos, nes 6 iš jų histologiškai patvirtinto gimdos kaklelio vėžio nebuvo matyti nei konvencinės MRT, nei DW–MRT tyrimų metodais (IA stadija), o 5 nustatytas kitos lokalizacijos ar etiologijos vėžys (3 – gimdos kūno, 1 – makšties, 1 – limfoma). Tiriamojoje grupėje liko 117 pacienčių. 52 jų MRT buvo atlikta tik vieną kartą – vertinant gimdos kaklelio piktybinį auglį prieš gydymą (34 jų išoperuotos, 5 taikytas spindulinis gydymas, o 13 po chemospindulinio gydymo dėl MRT nesikreipė). Likusios 65 pacientės šiuo metodu tirtos du kartus – vertinant gimdos kaklelio piktybinį auglį prieš gydymą bei praėjus 6 mėnesiams po chemospindulinio gydymo. Kontrolinę grupę sudarė 49 pacientės, kurioms gimdos kaklelio vėžys neįtartas, o MRT tyrimas buvo atliktas dėl kitos dubens organų patologijos (3.1.1 pav.).

3.1.1 pav. Klinikinio tyrimo schema

Įtrauktos į tyrimą (n = 177)

Neįtrauktos į tyrimą (n = 5)

Pacientės, kurioms atlikta MRT (n = 182)

Tirtos dėl gimdos kaklelio vėžio (n = 128)

MRT nustatytas gimdos kaklelio vėžys

(n = 117)

Eliminuotos iš tyrimo

(n = 11)

MRT kartota po gydymo (n = 65)

Tirtos dėl kitos patologijos (n = 49)

Nepasveiko (n = 13)

MRT nekartota po gydymo (n = 52)

Pasveiko (n = 52)

39

Analizuojant duomenis vertintas gimdos kaklelio auglio dydis, plitimas į parametriumą, makštį, gimdos kūną, šlapimo pūslę, tiesiąją žarną ir dubens limfmazgius. Taip pat vertinta ADC skaitinė reikšmė gimdos kaklelio audinyje: sveikame, vėžio pažeistame ir po chemospindulinio gydymo. Be to analizuota ADC priklausomybė nuo pacientės amžiaus, ligos stadijos, naviko histologinio tipo, diferenciacijos laipsnio, augimo pobūdžio, dubens limfmazgių būklės, todėl tiriamosios suskirstytos į atitinkamas grupes.

Vertinant chemospindulinio gydymo efektyvumą, MRT rezultatai paly-ginti su klinikinio ištyrimo duomenimis apytikriai MRT tyrimo metu ir praėjus 6–12 mėnesių po tyrimo.

3.2. Gimdos kaklelio tyrimas magnetinio rezonanso tomografu

Dubens organų MRT tyrimai atlikti 1,5 T galingumo magnetinio rezo-nanso tomografu „Siemens Magnetom Avanto Syngo MR B 15“, naudojant dubens ritę, pacientėms gulint ant nugaros, iškeltomis virš galvos rankomis ir ištiestomis kojomis per klubų bei kelių sąnarius.

Prieš numatomą MRT tyrimą pacientėms rekomenduota apie 6 val. nieko nevalgyti, siekiant sumažinti galimus žarnyno peristaltikos bei dujų sąly-gotus vaizdo artefaktus. Optimaliam dubens organų įvertinimui šlapimo pūslė turėtų būti vidutiniškai prisipildžiusi, todėl ligonėms patarta nesi-šlapinti 32 − val. prieš tyrimą.

Tirta priekine, šonine, ašine ir ašine įstrižine plokštumomis, naudojantis dubens tyrimo protokolu (3.2.1 lentelė).

Pirmajame MRT tyrimo etape taikytas natyvinis skenavimas T1W/TIRM seka (angl. Turbo inversion recovery with a magnitude display; tyrimo seka su riebalų slopinimu), priekine projekcija (3.2.1 pav.), T1W/TSE seka, šonine projekcija (3.2.2 pav.) ir T2W/TSE seka, šonine ir ašine įstrižine projekcijomis (3.2.3 pav.).

40

3.2.1 lentelė. Dubens organų MRT skenavimo protokolas

Skenavimo seka T1/TIRM T2/TSE T1/TSE T1/SE/FS D/EPI

Projekcija Priekinė Šoninė Ašinė įstrižinė Šoninė Ašinė Ašinė

TR (ms) 3500 4100 4000 470 580 2200

TE (ms) 22 81 72 11 11 83

NSA 2 3 3 2 2 12

Sužadinimo kampas (°) 150 150 150 150 180 –

TI (ms) 160 – – – – –

Sluoksnio storis (mm) 5 4 3 4 4 4

Tarpas tarp sluoksnių (mm)

1,5 1,6 2,1 2,0 2,0 2,0

TF* 6 13 14 2 2 144*

Dažnių diapazonas (Hz/Px)

191 161 161 180 186 1302

Vaizdo matrica 256×320 256×320 256×320 240×320 192×256 144×192

FOV (mm) 380 230 200 230 222 250

TR – angl. Repetition time, pasikartojimo laikas; TE – angl. Echo time, echo laikas; NSA – angl. Number of signal averages, signalo vidurkių indeksas; TI – angl. Inversion time, inversijos laikas; FOV – angl. Field of view, apžvalgos laukas; TF – angl. Turbo factor, turbo faktorius; EPI – angl. Echo planar imaging; echo plokštuminis vaizdo gavimas. *DW/EPI skenavimo sekoje vietoj TF naudojamas EPI faktorius.

3.2.1 pav. Dubens MRT T1W/TIRM tyrimo seka, priekinė projekcija.

Gimdos kaklelyje matomas aukšto signalo intensyvumo navikas

(pažymėta rodykle)

41

3.2.2 pav. Dubens MRT T1W/TSE tyrimo seka, šoninė projekcija.

Gimdos kaklelis stambus dėl naviko (pažymėta rodykle)

3.2.3 pav. Dubens MRT T2W/TSE tyrimo seka, šoninė (A) ir ašinė (B)

projekcijos. Gimdos kaklelyje aukšto signalo intensyvumo navikas (siaura rodyklė); kairėje –

patologinio signalo intensyvumo limfmazgis (plati rodyklė)

Antrajame etape atlikta DW/EPI tyrimo seka, ašine projekcija, naudojant 50, 400 ir 800 s/mm2

b skaitines reikšmes (3.2.4 pav.).

A B

42

3.2.4 pav. Dubens MRT DW/EPI tyrimo seka, ašinė projekcija, b reikšmės

50 (A), 400 (B) ir 800 (C) s/mm2.

Gimdos kaklelyje matomas aukšto signalo intensyvumo navikas (pažymėta rodykle)

Trečiajame etape tirta T1W/TSE seka, šonine ir T1W/SE/FS seka (angl. Fat saturation; tyrimo seka, taikant riebalų saturaciją), ašine projekcijomis, taikant intraveninį paramagnetinį kontrastinį vaizdo sustiprinimą (3.2.5 pav.).

3.2.5 pav. Dubens MRT taikant intraveninį kontrastavimą: T1W/TSE tyrimo

seka, šoninė projekcija (A) ir T1W/SE/FS tyrimo seka, ašinė projekcija (B). Gimdos kaklelyje patologinio signalo intensyvumo navikas (rodyklė)

A B

A B

C

43

Intraveniniam kontrastavimui naudoti preparatai, kurių pagrindinė sudedamoji dalis yra gadolinis – „Omniscan“ GE Healthcare AS, Oslas, Norvegija; „Gadovist“, „Magnevist“ Bayer Schering Pharma, Berlynas, Vokietija. Kontrastinė medžiaga buvo sušvirkščiama į periferinę (dilbio) veną, tikslus jos kiekis apskaičiuojamas pagal pacientės kūno masę: 1ml preparato / 5 kg kūno masės arba 15 ml / 75 kg.

ADC žemėlapiai rekonstruoti iš DW vaizdų (b= 50, 400 ir 800 s/mm2) (3.2.6 pav.).

3.2.6 pav. ADC žemėlapis.

Matomas gimdos kaklelio navikas, kurio ADC skaitinė reikšmė yra nedidelė –

0,634×10−3

mm2/s (pažymėta rodykle)

Jie, kartu su kitais MRT skenavimo metu gautais vaizdais, persiųsti į antrąją radiologo darbo vietą, kur buvo analizuojami, redaguojami ir ver-tinami naudojantis „Syngo MMWP VE27A“ programiniu paketu.

MRT duomenis analizavo ir vertino šio darbo autorė, vertinimo kontrolę atliko darbo mokslinis vadovas. Tyrimo duomenų analizė atlikta dviem etapais.

Pirmajame etape konvencinės MRT natyviniuose vaizduose (T1W/ TIRM, T2W/TSE ir T1W/TSE skenavimo sekos) ir kontrastiniuose vaiz-duose (T1W/TSE ir T1W/SE/FS sekos) buvo nustatomas gimdos kaklelio navikas, vertinamas jo dydis, struktūra, parametriumo infiltracija, plitimas į makštį ir gimdos kūną, peraugimas į šlapimo pūslę ir tiesiąją žarną. Taip pat vertinti dubens limfmazgiai.

Antrajame etape konvencinės MRT natyviniai ir kontrastiniai vaizdai bei DW–MRT vaizdai palyginti su ADC žemėlapiu. Viename ADC žemėlapio vaizde apskritimu buvo apibrėžiama analizuojamoji gimdos kaklelio sritis, kurioje išmatuojamas ADC. Tiriamojoje grupėje buvo stengiamasi apibrėžti kuo didesnę gimdos kaklelio auglio dalį, neapimant išopėjimų, turinčių oro ir skysčio intarpų [87, 93] (3.2.7 pav.).

44

3.2.7 pav. Dubens MRT T2W/TSE tyrimo seka, ašinė projekcija (A),

atitinkamas ADC žemėlapis (B). Rodykle pažymėtas aukšto signalo intensyvumo gimdos kaklelio navikas, apskritimu

apibrėžta analizuojamoji sritis

Kontrolinėje grupėje buvo apibrėžiama analizuojamoji nepakitusio gim-dos kaklelio audinio sritis, neapimant stromos ir gleivinės (3.2.8 pav.).

3.2.8 pav. Dubens MRT T2W/TSE tyrimo seka, ašinė projekcija (A),

atitinkamas ADC žemėlapis (B). Rodykle pažymėtas nepakitęs gimdos kaklelis,

apskritimu apibrėžta analizuojamoji sritis

A B

A B

45

Gimdos kaklelio piktybiniai augliai pažeidžia ir infiltruoja gimdos

kaklelio stromą, todėl ji turėtų būti apimama apibrėžiant analizuojamąją sritį. Gimdos kaklelio stroma yra žemo signalo intensyvumo T2W skena-vimo sekose. Matuojant ADC audiniuose, turinčiuose žemas T2 skaitines reikšmes, yra didelė klaidos tikimybė, todėl nepaisant ankstesnio paste-bėjimo, gimdos kaklelio stroma neapimta [68, 69, 93].

3.3. Statistinė duomenų analizė

Statistinė duomenų analizė atlikta naudojantis programų paketu „SPSS

15.0 for Windows“ bei „Microsoft Excel 2003“ programa. Pasirinktas statistinio reikšmingumo lygmuo p<0,05. Kiekybiniai kintamieji pateikti vidurkio ir standartinio nuokrypio

išraiška. Kokybiniai kintamieji – absoliutaus kiekio ir procentine išraiška. Tiriamosios ir kontrolinės grupių imčių reikšmių pasiskirstymui įvertinti

ir grafiškai pavaizduoti sudaryti santykinių dažnių poligonai ir histogramos. Santykinių dažnių poligonas gaunamas surašius imties reikšmes į lentelę, vadinamą statistiniu intervaliniu santykinių dažnių skirstiniu (3.3.1 lentelė).

3.3.1 lentelė. Statistinis intervalinis santykinių dažnių skirstinys

[ )ii αα ;1− [ )10 ;αα [ )21;αα . . . [ ]

kk αα ;1−

ix 1x 2x . . . kx

in 1n 2n . . . kn

n

ni

n

n1 n

n2 . . . n

nk

čia 2

1 iiix

αα += − , ∑ =

i

i nn , ∑ =i

i

n

n1 .

[ )ii αα ;1−

, ki ,1= – daliniai intervalai, min0 x=α , maxxk =α ,

in – imties reikšmių, patekusių į dalinį intervalą, skaičius.

Santykinių dažnių poligonu vadinama laužtė, jungianti taškus

n

nx i

i ;

[24].

46

Santykinių dažnių histograma – tai laiptuota figūra, sudaryta iš stačiakampių, kurių pagrindai yra intervalai [ )

ii αα ;1− , intervalų ilgis

1−−= iih αα , o stačiakampių aukščiai lygūs

nh

ni [124].

Mažesnių grupių imčių reikšmių pasiskirstymui įvertinti taikytas Kolmo-gorovo–Smirnovo testas.

Dviejų normaliųjų populiacijų generalinių aibių dispersijoms palyginti taikytas Fišerio kriterijus F pagal formulę:

22

21 / ssF = ,

čia 21s , 2

2s – imčių dispersijos [124].

Požymių tarpusavio priklausomumui įvertinti naudotas 2χ kriterijus. Jis taikomas, kai imčių tūriai pakankamai dideli ir nagrinėjamos populiacijos bet kokios, nebūtinai tik normaliosios. Jis taikomas ir tada, kai nagrinėjami parametrai suskirstyti į k grupių (k ≥ 2). Dydis 2χ apskaičiuojamas pagal formulę:

−= ∑∑

= =

r

i

s

j ji

ij

mn

nn

1 1

22 1χ ,

čia r – vieno požymio atskirų klasių skaičius; s – kito požymio klasių skaičius; ijn – atvejų skaičius pirmojo požymio i-oje klasėje ir antrojo

požymio j-oje klasėje; in – pirmojo požymio atvejų skaičius i-oje klasėje;

jm antrojo požymio atvejų skaičius j-oje klasėje;

sr mmmnnnn +++=+++= ...... 2121 – visų atvejų skaičius. Laisvės

laipsnių skaičius ( )( )11 −−= srf [24, 124]. ADC skaitinių reikšmių vidurkiams lyginti taikytas Stjudento kriterijus t,

kuris apskaičiuojamas pagal formulę:

( ) ( )( )

21

2121

222

211

2

11 nn

nnnn

snsn

yxt

+−+

⋅−+−

−= ,

čia x1, x2, ...,1nx – imtis iš pirmosios populiacijos, y1, y2, ...,

2ny – imtis iš

antrosios populiacijos, 1n – pirmosios imties tūris, 2n – antrosios imties

tūris, x ir y – imčių vidurkiai, 21s

ir 22s

– imčių dispersijos [24, 25]. Lyginant daugiau negu dviejų imčių vidurkius, kurių duomenys buvo

pasiskirstę pagal normalųjį dėsnį, taikyta dispersinė analizė – ANOVA [25].

47

Lyginant daugiau negu dviejų imčių vidurkius, kurių duomenys nebuvo pasiskirstę pagal normalųjį dėsnį, taikytas Kruskalo–Voliso kriterijus [25].

Priklausomybei tarp ADC ir tiriamųjų amžiaus bei navikų dydžio įvertinti taikyta Pirsono koreliacinė analizė [25].

Tarpusavyje lyginant konvencinę MRT ir DW–MRT, apskaičiuotas mi-nėtų tyrimo metodikų jautrumas, specifiškumas, TPV, NPV ir tikslumas (3.3.2 lentelė) [38].

3.3.2 lentelė. Diagnostinės vertės parametrų skaičiavimo schema

Testai Etaloninis testas

teigiamas Etaloninis testas

neigiamas

Tyrimo rezultatas teigiamas a b

Tyrimo rezultatas neigiamas c d

Tyrimo metodo jautrumas – tai rodiklis, apibūdinantis diagnostikos

metodo tikslumą, ir rodantis tikimybę, jog sergančio žmogaus tyrimo duomenys patvirtina ligą. Tai yra ligonių, kuriems liga nustatyta tam tikru tyrimo metodu, ir visų ligonių, kuriems liga patvirtinta etaloniniu testu, santykis. Tyrimo metodo jautrumas apskaičiuojamas pagal formulę:

Jautrumas (proc.) = ( ) 100/ ×+ caa ,

a – teisingai teigiami atvejai, c – klaidingai neigiami atvejai. Tyrimo metodo specifiškumas – tai rodiklis, apibūdinantis diagnostikos

metodo tikslumą ir rodantis tikimybę, kad sveiko žmogaus tyrimo duomenys patvirtina, jog jis tikrai yra sveikas. Tai yra pacientų, kuriems liga nenustatyta tam tikru tyrimo metodu, ir visų pacientų, kuriems liga nenustatyta etaloniniu testu, santykis. Šis rodiklis apskaičiuojamas pagal formulę:

Specifiškumas (proc.) = ( ) 100/ ×+ dbd ,

b – klaidingai teigiami atvejai, d – teisingai neigiami atvejai. TPV – tai tikimybė, kad žmogus serga, jei diagnostikos metodu nustatyta

liga. Tai yra sergančių asmenų, kuriems tyrimo metodu nustatyta liga, ir visų tirtų asmenų, kuriems tyrimo metodu nustatyta liga, santykis. Ši tikimybė apskaičiuojama pagal formulę:

TPV (proc.) = ( ) 100/ ×+ baa .

NPV – tai tikimybė, kad žmogus yra sveikas, jeigu diagnostikos metodu liga nenustatyta. Tai sveikų asmenų, kuriems tyrimo metodu liga

48

nenustatyta, ir visų tirtų asmenų, kuriems tyrimo metodu liga nenustatyta, santykis. Ši tikimybė apskaičiuojama pagal formulę:

NPV (proc.) = ( ) 100/ ×+ dcd .

Tyrimo metodo tikslumas – teisingų diagnostinių testų (teisingai teigiamų ir teisingai neigiamų) ir visų diagnostinių testų santykis. Tikslumas apskaičiuojamas pagal formulę:

Tikslumas (proc.) = a + ( ) 100/ ×+++ dcbad [38].

Nustatant slenkstinę ADC reikšmę tarp vėžio pažeisto ir nepakitusio gimdos kaklelio audinio taikyta ROC kreivės (tyrimo jautrumo ir specifiškumo diagramos, angl. Receiver operating characteristic) analizė [25].

Tiriamosios ir kontrolinės grupių imčių tūriai apskaičiuoti remiantis S. Naganawa ir bendraautorių atlikto klinikinio tyrimo duomenimis, kuriame vertintos ADC skaitinės reikšmės sveikame ir vėžio pažeistame gimdos kaklelyje [93]. Imties tūris apskaičiuotas pagal formulę:

2

22

∆=

szn ,

čia n – stebėjimų skaičius (imties tūris), z – normaliojo skirstinio

( )2

11,0

PN

+ kvantilis, 2

s – imties dispersija, ∆ – generalinės aibės vidurkio

įvertinimo tikslumas (maksimali absoliutinė paklaida, numatyta tyrėjo), P – pasikliautinumo lygmuo [124].

Mūsų atveju tiriamojoje grupėje taikant reikšmes: 95,0=P , 96,1=z ,

01,0=∆ , 04,02 =s , gauta 6246,61 ≈=n ; kontrolinėje grupėje – 95,0=P ,

96,1=z , 01,0=∆ , 03,02 =s , gauta 3556,34 ≈=n . Taigi, norint, kad klinikinio tyrimo rezultatai būtų statistiškai patikimi,

tiriamojoje grupėje turėtų būti ne mažiau 62 pacienčių, o kontrolinėje – grupėje ne mažiau 35 pacienčių.

49

4. REZULTATAI

4.1. Tyrimo grupių homogeniškumo įvertinimas

Konvencinės MRT ir DW–MRT tyrimai pagal dubens skenavimo protokolą atlikti 177 pacientėms.

Tiriamąją grupę pradžioje sudarė 128 ligonės, kurioms dubens MRT at-likta dėl įtariamo arba jau nustatyto gimdos kaklelio vėžio. Šios grupės pacienčių amžius svyravo nuo 21 iki 87 metų, amžiaus vidurkis –

57,294,50 ± metų. Kontrolinę grupę sudarė 49 tiriamosios, kurioms gimdos kaklelio vėžys

nebuvo įtartas, o MRT atlikta dėl kitų dubens organų ligų – gimdos kūno miomų, kiaušidžių cistų, cistadenomų ir dubens abscesų. Šios grupės pacienčių amžius svyravo nuo 31 iki 88 metų, amžiaus vidurkis –

83,404,56 ± metų (4.1.1 pav.).

4.1.1 pav. Ligonių pasiskirstymas pagal amžiaus grupes

Palyginus tiriamosios grupės MRT rezultatus su biopsijos metu gautos medžiagos morfologinio tyrimo duomenimis, 123 pacientėms patvirtintas gimdos kaklelio vėžys. 5 ligonėms nustatytas kitos lokalizacijos ar etiolo-gijos vėžys (3 – gimdos kūno, 1 – makšties, 1 – limfoma). Šios pacientės iš tolimesnės klinikinio tyrimo eigos eliminuotos.

50

Pagal histologinį tipą daugiausiai nustatyta plokščialąstelinių neragė-jančių karcinomų – 57 (46,3 proc.), kiek mažiau plokščialąstelinių ra-gėjančių karcinomų – 36 (29,3 proc.), mažiausiai adenokarcinomų – 22 (17,9 proc.) ir kito tipo piktybinių gimdos kaklelio auglių – 8 (6,5 proc.) (4.1.2 pav.).

4.1.2 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal gimdos kaklelio vėžio

histologinį tipą. 1 – plokščialąstelinės neragėjančios karcinomos, 2 – plokščialąstelinės ragėjančios

karcinomos, 3 – adenokarcinomos, 4 – kito tipo piktybiniai gimdos kaklelio augliai

Pagal histopatologinę struktūrą 20 (16,2 proc.) tiriamųjų nustatyta gera

(G1), 76 (61,8 proc.) – vidutinė (G2), 27 (22,0 proc.) – bloga (G3) navikų diferenciacija.

Vadovaujantis FIGO klasifikacija, IA ligos stadija nustatyta 6 (4,9 proc.), IB – 16 (13,0 proc.), IIA – 18 (14,6 proc.), IIB – 49 (39,9 proc.), IIIA – 10 (8,1 proc.), IIIB – 17 (13,8 proc.), IVA – 5 (4,1 proc.), IVB – 2 (1,6 proc.) ligonėms. IA (n = 6) stadijos navikai nebuvo matomi nei konvencinės MRT, nei DW–MRT tyrimų vaizduose, todėl, siekiant sumažinti ADC paklaidą, minėtos 6 pacientės iš tolimesnių skaičiavimų eliminuotos (4.1.1 lentelė).

51

4.1.1 lentelė. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal FIGO stadijas

Atvejų skaičius Stadija

n proc.

IA 6 4,9 I

IB 16 13,0

IIA 18 14,6 II

IIB 49 39,9

IIIA 10 8,1 III

IIIB 17 13,8

IVA 5 4,1 IV

IVB 2 1,6

Iš viso 123 100,0

Pagal naviko augimo pobūdį 62 (53,0 proc.) tiriamosioms nustatyti endofitinio, 30 (25,6 proc.) – egzofitinio, 25 (21,4 proc.) – mišraus tipo augliai.

Kontrolinėje grupėje gimdos kaklelio patologijos nerasta (4.1.3 pav.).

4.1.3 pav. Kontrolinės grupės pacienčių pasiskirstymas pagal nustatytą

diagnozę. 1 – miomos, 2 – kiaušidžių cistos, 3 – kiaušidžių cistadenomos, 4 – dubens abscesai,

5 – be patologijos

52

16 kontrolinės grupės ( 49=n ) pacienčių diagnozuotos gimdos kūno miomos (32,7 proc.), 15 (30,6 proc.) – kiaušidžių cistos, 8 (16,3 proc.) – kiaušidžių cistadenomos, 3 (6,1 proc.) – dubens abscesai, 7 (14,3 proc.) – jokios patologijos nenustatyta.

4.2. Konvencinės magnetinio rezonanso tomografijos rezultatai

Konvencinės MRT metodu tiriamojoje grupėje įvertintas gimdos kaklelio auglių dydis, navikų plitimas į parametriumą, makštį, gimdos kūną, perau-gimas į šlapimo pūslę ir tiesiąją žarną. Taip pat nustatyti padidėję patolo-giniai dubens limfmazgiai.

Gauti rezultatai palyginti su klinikinių ir histologinių tyrimų duomenimis, siekiant nustatyti statistiškai reikšmingą ryšį tarp jų ir navikų histologinio tipo, diferenciacijos laipsnio bei augimo pobūdžio.

Tiriamojoje grupėje navikų dydis svyravo nuo 0,6 cm iki 11,0 cm (įvertintas didžiausias matmuo), dydžio vidurkis – 4,88± 0,38. Iš visų auglių 51 (43,6 proc.) buvo iki 4,0 cm, 66 (56,4 proc.) – daugiau nei 4,0 cm dydžio. Gimdos kaklelio navikų pasiskirstymas pagal dydį pateiktas 4.2.1 paveiksle.

4.2.1 pav. Gimdos kaklelio navikų pasiskirstymas pagal dydį

Navikų dydis palygintas su histologinių tyrimų duomenimis (4.2.1–4.2.3 lentelės).

53

4.2.1 lentelė. Navikų dydžio ir histologinio tipo palyginimas

Navikų histologinis tipas Navikų dydžio grupė

PRK PNK AK Kita Iš viso

≤ 4 cm Atvejų skaičius Dydžio grupės dalis, proc. Histologinio tipo dalis, proc. Iš viso, proc.

13 26,0 39,4 11,1

25 50,0 45,5 21,4

8 16,0 38,1 6,8

4 8,0

50,0 3,4

50 100,0 42,7 42,7

> 4 cm Atvejų skaičius Dydžio grupės dalis, proc. Histologinio tipo dalis, proc. Iš viso, proc.

20 29,9 60,6 17,1

30 44,8 54,5 25,6

13 19,4 61,9 11,1

4 6,0

50,0 3,4

67 100,0 57,3 57,3

Iš viso Atvejų skaičius Dydžio grupės dalis, proc. Histologinio tipo dalis, proc. Iš viso, proc.

33 28,2

100,0 28,2

55 47,0 100,0 47,0

21 17,9

100,0 17,9

8 6,8

100,0 6,8

117 100,0 100,0 100,0

PRK – plokščialąstelinė ragėjanti karcinoma, PNK – plokščialąstelinė neragėjanti karcinoma, AK – adenokarcinoma

4.2.2 lentelė. Navikų dydžio ir diferenciacijos laipsnio palyginimas

Navikų diferenciacijos laipsnis Navikų dydžio grupė

G1 G2 G3 Iš viso

≤ 4 cm Atvejų skaičius Dydžio grupės dalis, proc. Diferenciacijos laipsnio dalis, proc. Iš viso, proc.

7 14,0 38,9 6,0

31 62,0 41,9 26,5

12 24,0 48,0 10,3

50 100,0 42,7 42,7

> 4 cm Atvejų skaičius Dydžio grupės dalis, proc. Diferenciacijos laipsnio dalis, proc. Iš viso, proc.

11 16,4 61,1 9,4

43 64,2 58,1 36,8

13 19,4 52,0 11,1

67 100,0 57,3 57,3

Iš viso Atvejų skaičius Dydžio grupės dalis, proc. Diferenciacijos laipsnio dalis, proc. Iš viso, proc.

18 15,4

100,0 15,4

74 63,2

100,0 63,2

25 21,4

100,0 21,4

117 100,0 100,0 100,0

54

4.2.3 lentelė. Navikų dydžio ir augimo pobūdžio palyginimas Navikų augimo pobūdis

Navikų dydžio grupė Endo-fitinis

Egzo-fitinis

Mišrus Iš viso

≤ 4 cm Atvejų skaičius Dydžio grupės dalis, proc. Augimo pobūdžio dalis, proc. Iš viso, proc.

29 58,0 46,8 24,8

12 24,0 40,0 10,3

9 18,0 36,0 7,7

50 100,0 42,7 42,7

> 4 cm Atvejų skaičius Dydžio grupės dalis, proc. Augimo pobūdžio dalis, proc. Iš viso, proc.

33 49,3 53,2 28,2

18 26,9 60,0 15,4

16 23,9 64,0 13,7

67 100,0 57,3 57,3

Iš viso Atvejų skaičius Dydžio grupės dalis, proc. Augimo pobūdžio dalis, proc. Iš viso, proc.

62 53,0

100,0 53,0

30 25,6

100,0 25,6

25 21,4 100,0 21,4

117 100,0 100,0 100,0

Statistiškai reikšmingo ryšio nenustatyta tarp auglių dydžio ir histolo-ginio tipo ( 674,02 =χ , 3=df , 873,0=p , 815,72

95,0 =χ , 95,0=P ), taip pat

tarp navikų dydžio ir diferenciacijos laipsnio (G) ( 413,02 =χ , 2=df ,

813,0=p , 991,5295,0 =χ , 95,0=P ).

Taip pat nenustatyta priklausomumo tarp navikų dydžio ir jų augimo pobūdžio ( 2χ = 0,968, df = 2, p = 0,616, 991,52

95,0 =χ , P = 0,95).

Įvertinus konvencinės MRT rezultatus, 78 (66,7 proc.) invazinio gimdos kaklelio vėžio atvejais nustatyta parametriumo infiltracija patologinėmis naviko masėmis, 39 (33,3 proc.) – nenustatyta. MRT duomenys palyginti su navikų histologiniu tipu, diferenciacijos laipsniu ir augimo pobūdžiu (4.2.4–4.2.6 lentelės).

55

4.2.4 lentelė. Parametriumo infiltracijos ir naviko histologinio tipo

palyginimas

Histologinis tipas Parametriumo infiltracija


Yra Atvejų skaičius Parametriumo infiltracijos dalis, proc. Histologinio tipo dalis, proc. Iš viso, proc.

24 30,8 72,7 20,5

39 50,0 70,9 33,3

10 12,8 47,6 8,5

5 6,4

62,5 4,3

78 100,0 66,7 66,7

Nėra Atvejų skaičius Parametriumo infiltracijos dalis, proc. Histologinio tipo dalis, proc. Iš viso, proc.

9 23,1 27,3 7,7

16 41,0 29,1 13,7

11 28,2 52,4 9,4

3 7,7

37,5 2,6

39 100,0 33,3 33,3

Iš viso Atvejų skaičius Parametriumo infiltracijos dalis, proc. Histologinio tipo dalis, proc. Iš viso, proc.

33 28,2 100,0 28,2

55 47,0

100,0 47,0

21 17,9

100,0 17,9

8 6,8

100,0 6,8

117 100,0 100,0 100,0


4.2.5 lentelė. Parametriumo infiltracijos ir naviko diferenciacijos laipsnio

palyginimas

Diferenciacijos laipsnis Parametriumo infiltracija

G1 G2 G3 Iš viso

Yra Atvejų skaičius Parametriumo infiltracijos dalis, proc. Diferenciacijos laipsnio dalis, proc. Iš viso, proc.

10 12,8 55,6 8,5

53 67,9 71,6 45,3

15 19,2 60,0 12,8

78 100,0 66,7 66,7

Nėra Atvejų skaičius Parametriumo infiltracijos dalis, proc. Diferenciacijos laipsnio dalis, proc. Iš viso, proc.

8 20,5 44,4 6,8

21 53,8 28,4 17,9

10 25,6 40,0 8,5

39 100,0 33,3 33,3

Iš viso Atvejų skaičius Parametriumo infiltracijos dalis, proc. Diferenciacijos laipsnio dalis, proc. Iš viso, proc.

18 15,4

100,0 15,4

74 63,2

100,0 63,2

25 21,4 100,0 21,4

117 100,0 100,0 100,0

56

4.2.6 lentelė. Parametriumo infiltracijos ir naviko augimo pobūdžio

palyginimas

Augimo pobūdis Parametriumo infiltracija Endo-

fitinis Egzo-fitinis

Mišrus Iš viso

Yra

Atvejų skaičius Parametriumo infiltracijos dalis, proc. Naviko augimo pobūdžio dalis, proc. Iš viso, proc.

47 60,3 75,8 40,2

11 14,1 36,7 9,4

20 25,6 80,0 17,1

78 100,0 66,7 66,7

Nėra Atvejų skaičius Parametriumo infiltracijos dalis, proc. Naviko augimo pobūdžio dalis, proc. Iš viso, proc.

15 38,5 24,2 12,8

19 48,7 63,3 16,2

5 12,8 20,0 4,3

39 100,0 33,3 33,3

Iš viso Atvejų skaičius Parametriumo infiltracijos dalis, proc. Naviko augimo pobūdžio dalis, proc. Iš viso, proc.

62 53,0

100,0 53,0

30 25,6 100,0 25,6

25 21,4

100,0 21,4

117 100,0 100,0 100,0

Nepastebėta statistiškai reikšmingo ryšio tarp parametriumo infiltracijos bei vėžio histologinio tipo ( 482,42 =χ , 3=df , 214,0=p ,

815,7295,0 =χ , 95,0=P ) ir diferenciacijos laipsnio (G) ( 318,22 =χ , 2=df ,

314,0=p , 991,5295,0 =χ , 95,0=P ).

Pastebėtas priklausomumas tarp parametriumo infiltracijos ir navikų augimo pobūdžio. Dažniausiai parametriumą infiltruodavo endofitiškai, rečiau mišriai ir egzofitiškai augantys navikai ( 481,162 =χ , 2=df ,

0,0=p , 991,5295,0 =χ , 95,0=P ).

Tiriamojoje grupėje 41 (35,0 proc.) pacientei nustatytas gimdos kaklelio vėžio plitimas į makštį, likusioms 76 (65,0 proc.) – nenustatytas.

MRT duomenys palyginti su navikų histologiniu tipu, diferenciacijos laipsniu ir augimo pobūdžiu (4.2.7–4.2.9 lentelės).

57

4.2.7 lentelė. Navikų plitimo į makštį ir histologinio tipo palyginimas

Navikų histologinis tipas Navikų plitimas į makštį


Yra Atvejų skaičius Plitimo į makštį dalis, proc. Histologinio tipo dalis, proc. Iš viso, proc.

13 31,7 39,4 11,1

21 51,2 38,2 17,9

2 4,9 9,5 1,7

5 12,2 62,5 4,3

41 100,0 35,0 35,0

Nėra Atvejų skaičius Plitimo į makštį dalis, proc. Histologinio tipo dalis, proc. Iš viso, proc.

20 26,3 60,6 17,1

34 44,7 61,8 29,1

19 25,0 90,5 16,2

3 3,9

37,5 2,6

76 100,0 65,0 65,0

Iš viso Atvejų skaičius Plitimo į makštį dalis, proc. Histologinio tipo dalis, proc. Iš viso, proc.

33 28,2

100,0 28,2

55 47,0

100,0 47,0

21 17,9

100,0 17,9

8 6,8

100,0 6,8

117 100,0 100,0 100,0


4.2.8 lentelė. Navikų plitimo į makštį ir diferenciacijos laipsnio palyginimas

Navikų diferenciacijos laipsnis

Navikų plitimas į makštį G1 G2 G3 Iš viso

Yra Atvejų skaičius Plitimo į makštį dalis, proc. Diferenciacijos laipsnio dalis, proc. Iš viso, proc.

8 19,5 44,4 6,8

26 63,4 35,1 22,2

7 17,1 28,0 6,0

41 100,0 35,0 35,0

Nėra Atvejų skaičius Plitimo į makštį dalis, proc. Diferenciacijos laipsnio dalis, proc. Iš viso, proc.

10 13,2 55,6 8,5

48 63,2 64,9 41,0

18 23,7 72,0 15,4

76 100,0 65,0 65,0

Iš viso Atvejų skaičius Plitimo į makštį dalis, proc. Diferenciacijos laipsnio dalis, proc. Iš viso, proc.

18 15,4

100,0 15,4

74 63,2

100,0 63,2

25 21,4 100,0 21,4

117 100,0 100,0 100,0

58

4.2.9 lentelė. Navikų plitimo į makštį ir augimo pobūdžio palyginimas

Navikų augimo pobūdis Navikų plitimas į makštį Endo-


Mišrus Iš viso

Yra Atvejų skaičius Plitimo į makštį dalis, proc. Augimo pobūdžio dalis, proc. Iš viso, proc.

28 68,3 45,2 23,9

5 12,2 16,7 4,3

8 19,5 32,0 6,8

41 100,0 35,0 35,0

Nėra Atvejų skaičius Plitimo į makštį dalis, proc. Augimo pobūdžio dalis, proc. Iš viso, proc.

34 44,7 54,8 29,1

25 32,9 83,3 21,4

17 22,4 68,0 14,5

76 100,0 65,0 65,0

Iš viso Atvejų skaičius Plitimo į makštį dalis, proc. Augimo pobūdžio dalis, proc. Iš viso, proc.

62 53,0 100,0 53,0

30 25,6

100,0 25,6

25 21,4

100,0 21,4

117 100,0 100,0 100,0

Pastebėtas statistiškai reikšmingas ryšys tarp navikų plitimo į makštį ir histologinio tipo – dažniausiai makštį pažeisdavo plokščialąstelinės karcinomos, rečiausiai – adenokarcinomos ( 17,92 =χ , 3=df , 027,0=p ,

815,7295,0 =χ , 95,0=P ). Statistinio ryšio tarp auglio plitimo į makštį ir

diferenciacijos laipsnio (G) nenustatyta ( 244,12 =χ , 2=df , 537,0=p ,

991,5295,0 =χ , 95,0=P ). Pastebėtas priklausomumas tarp makšties

pažeidimo ir vėžio augimo pobūdžio – endofitiškai augantys navikai dažniausiai pažeisdavo makštį, rečiau – mišriai ir egzofitiškai augantys ( 341,72 =χ , 2=df , 025,0=p , 991,52

95,0 =χ , 95,0=P ).

Navikų plitimas į gimdos kūną nustatytas 38 (32,5 proc.) invazinio gimdos kaklelio vėžio atvejais, 79 (67,5 proc.) – plitimo požymių nebuvo. MRT duomenys palyginti su navikų histologiniu tipu, diferenciacijos laipsniu ir augimo pobūdžiu (4.2.10– 4.2.12 lentelės).

59

4.2.10 lentelė. Navikų plitimo į gimdos kūną ir histologinio tipo palyginimas

Navikų histologinis tipas

Navikų plitimas į gimdos kūną PRK PNK AK Kita Iš viso

Yra Atvejų skaičius Plitimo į gimdos kūną dalis, proc. Histologinio tipo dalis, proc. Iš viso, proc.

12 31,6 36,4 10,3

16 42,1 29,1 13,7

7 18,4 33,3 6,0

3 7,9

37,5 2,6

38 100,0 32,5 32,5

Nėra Atvejų skaičius Plitimo į gimdos kūną dalis, proc. Histologinio tipo dalis, proc. Iš viso, proc.

21 26,6 63,6 17,9

39 49,4 70,9 33,3

14 17,7 66,7 12,0

5 6,3

62,5 4,3

79 100,0 67,5 67,5

Iš viso Atvejų skaičius Plitimo į gimdos kūną dalis, proc. Histologinio tipo dalis, proc. Iš viso, proc.

33 28,2

100,0 28,2

55 47,0

100,0 47,0

21 17,9

100,0 17,9

8 6,8

100,0 6,8

117 100,0 100,0 100,0


4.2.11 lentelė. Navikų plitimo į gimdos kūną ir diferenciacijos laipsnio

palyginimas

Navikų diferenciacijos laipsnis Navikų plitimas į gimdos kūną

G1 G2 G3 Iš viso

Yra Atvejų skaičius Plitimo į gimdos kūną dalis, proc. Diferenciacijos laipsnio dalis, proc. Iš viso, proc.

5 13,2 27,8 4,3

25 65,8 33,8 21,4

8 21,1 32,0 6,8

38 100,0 32,5 32,5

Nėra Atvejų skaičius Plitimo į gimdos kūną dalis, proc. Diferenciacijos laipsnio dalis, proc. Iš viso, proc.

13 16,5 72,2 11,1

49 62,0 66,2 41,9

17 21,5 68,0 14,5

79 100,0 67,5 67,5

Iš viso Atvejų skaičius Plitimo į gimdos kūną dalis, proc. Diferenciacijos laipsnio dalis, proc. Iš viso, proc.

18 15,4

100,0 15,4

74 63,2

100,0 63,2

25 21,4

100,0 21,4

117 100,0 100,0 100,0

60

4.2.12 lentelė. Navikų plitimo į gimdos kūną ir augimo pobūdžio palyginimas Navikų augimo pobūdis

Navikų plitimas į gimdos kūną Endo-fitinis

Egzo-fitinis

Mišrus Iš viso

Yra Atvejų skaičius Plitimo į gimdos kūną dalis, proc. Augimo pobūdžio dalis, proc. Iš viso, proc.

23 60,5 37,1 19,7

5 13,2 16,7 4,3

10 26,3 40,0 8,5

38 100,0 32,5 32,5

Nėra Atvejų skaičius Plitimo į gimdos kūną dalis, proc. Augimo pobūdžio dalis, proc. Iš viso, proc.

39 49,4 62,9 33,3

25 31,6 83,3 21,4

15 19,0 60,0 12,8

79 100,0 67,5 67,5

Iš viso Atvejų skaičius Plitimo į gimdos kūną dalis, proc. Augimo pobūdžio dalis, proc. Iš viso, proc.

62 53,0

100,0 53,0

30 25,6

100,0 25,6

25 21,4 100,0 21,4

117 100,0 100,0 100,0

Statistiškai reikšmingo ryšio nepastebėta tarp gimdos kūno pažeidimo bei navikų histologinio tipo ( 614,02 =χ , 3=df , 893,0=p , 815,72

95,0 =χ ,

95,0=P ), diferenciacijos laipsnio (G) ( 241,02 =χ , 2=df , 886,0=p ,

991,5295,0 =χ , 95,0=P ) ir augimo pobūdžio ( 668,42 =χ , 2=df ,

097,0=p , 991,5295,0 =χ , 95,0=P ).

Analizuojant sritinius dubens limfmazgius, vertintas jų dydis. Jeigu mažesnysis skersinis matmuo buvo didesnis nei 1,0 cm, limfmazgiai trak-tuoti kaip patologiniai. Tiriamojoje grupėje patologiniai dubens limfmazgiai nustatyti 69 (59,0 proc.) pacientėms, 48 (41,0 proc.) – nenustatyti. MRT duomenys palyginti su navikų histologiniu tipu, diferenciacijos laipsniu, augimo pobūdžiu ir dydžiu (4.2.13– 4.2.16 lentelės).

61

4.2.13 lentelė. Patologinių limfmazgių ir navikų histologinio tipo

palyginimas

Navikų histologinis tipas Patologiniai limfmazgiai


Yra Atvejų skaičius Patologinių limfmazgių dalis, proc. Histologinio tipo dalis, proc. Iš viso, proc.

20 29,0 60,6 17,1

33 47,8 60,0 28,2

11 15,9 52,4 9,4

5 7,2 62,5 4,3

69 100,0 59,0 59,0

Nėra Atvejų skaičius Patologinių limfmazgių dalis, proc. Histologinio tipo dalis, proc. Iš viso, proc.

13 27,1 39,4 11,1

22 45,8 40,0 18,8

10 20,8 47,6 8,5

3 6,2 37,5 2,6

48 100,0 41,0 41,0

Iš viso

Atvejų skaičius Patologinių limfmazgių dalis, proc. Histologinio tipo dalis, proc. Iš viso, proc.

33 28,2

100,0 28,2

55 47,0

100,0 47,0

21 17,9 100,0 17,9

8 6,8

100,0 6,8

117 100,0 100,0 100,0


4.2.14 lentelė. Patologinių limfmazgių ir navikų diferenciacijos laipsnio

palyginimas

Navikų diferenciacijos laipsnis Patologiniai limfmazgiai

G1 G2 G3 Iš viso

Yra Atvejų skaičius Patologinių limfmazgių dalis, proc. Navikų augimo pobūdžio dalis, proc. Iš viso, proc.

14 20,3 77,8 12,0

44 63,8 59,5 37,6

11 15,9 44,0 9,4

69 100,0 59,0 59,0

Nėra Atvejų skaičius Patologinių limfmazgių dalis, proc. Navikų augimo pobūdžio dalis, proc. Iš viso, proc.

4 8,3 22,2 3,4

30 62,5 40,5 25,6

14 29,2 56,0 12,0

48 100,0 41,0 41,0

Iš viso Atvejų skaičius Patologinių limfmazgių dalis, proc. Navikų augimo pobūdžio dalis, proc. Iš viso, proc.

18 15,4

100,0 15,4

74 63,2

100,0 63,2

25 21,4

100,0 21,4

117 100,0 100,0 100,0

62

4.2.15 lentelė. Navikų dydžio ir patologinių limfmazgių palyginimas Patologiniai limfmazgiai

Navikų dydžio grupė Yra Nėra Iš viso

≤ 4 cm Atvejų skaičius Dydžio grupės dalis, proc. Patologinių limfmazgių dalis, proc. Iš viso, proc.

21 42,0 30,4 17,9

29 58,0 60,4 24,8

50 100,0 42,7 42,7

> 4 cm Atvejų skaičius Dydžio grupės dalis, proc. Patologinių limfmazgių dalis, proc. Iš viso, proc.

48 71,6 69,6 41,0

19 28,4 39,6 16,2

67 100,0 57,3 57,3

Iš viso Atvejų skaičius Dydžio grupės dalis, proc. Patologinių limfmazgių dalis, proc. Iš viso, proc.

69 59,0

100,0 59,0

48 41,0

100,0 41,0

117 100,0 100,0 100,0

4.2.16 lentelė. Patologinių limfmazgių ir navikų augimo pobūdžio

palyginimas

Navikų augimo pobūdis Patologiniai limfmazgiai Endo-


Mišrus Iš viso

Yra Atvejų skaičius Patologinių limfmazgių dalis, proc. Augimo pobūdžio dalis, proc. Iš viso, proc.

33 47,8 53,2 28,2

21 30,4 70,0 17,9

15 21,7 60,0 12,8

69 100,0 59,0 59,0

Nėra Atvejų skaičius Patologinių limfmazgių dalis, proc. Augimo pobūdžio dalis, proc. Iš viso, proc.

29 60,4 46,8 24,8

9 18,8 30,0 7,7

10 20,8 40,0 8,5

48 100,0 41,0 41,0

Iš viso Atvejų skaičius Patologinių limfmazgių dalis, proc. Augimo pobūdžio dalis, proc. Iš viso, proc.

62 53,0

100,0 53,0

30 25,6 100,0 25,6

25 21,4

100,0 21,4

117 100,0 100,0 100,0

Statistiškai reikšmingo ryšio nerasta tarp patologinių dubens limfmazgių bei auglio histologinio tipo ( 479,02 =χ , 3=df , 924,0=p , 815,72

95,0 =χ ,

95,0=P ), diferenciacijos laipsnio (G) ( 955,42 =χ , 2=df , 084,0=p ,

991,5295,0 =χ , 95,0=P ) ir augimo pobūdžio ( 365,22 =χ , 2=df ,

307,0=p , 991,5295,0 =χ , 95,0=P ).

63

Nustatytas statistiškai reikšmingas ryšys tarp gimdos kaklelio naviko dydžio ir patologinių dubens limfmazgių – didesnių negu 4,0 cm auglių grupėje dažniau būdavo randami patologiniai limfmazgiai ( 398,102 =χ ,

1=df , 001,0=p , 841,3295,0 =χ , 95,0=P ).

Tiriamojoje grupėje 18 (15,0 proc.) pacienčių nustatytas invazinio gim-dos kaklelio vėžio peraugimas į šlapimo pūslę, likusioms 99 (85,0 proc.) – nenustatytas.

Dar rečiau vėžys peraugdavo į tiesiąją žarną – tik 13 (11,1 proc.) ligonių nustatytas tiesiosios žarnos pažeidimas, likusioms 104 (88,9 proc.) – tiesiosios žarnos pažeidimo požymių nebuvo.

Kontrolinėje grupėje įvertinta gimdos kaklelio struktūra – aukšto MRT signalo intensyvumo gimdos kaklelio kanalo, tarpinio intensyvumo glei-vinės, žemo intensyvumo stromos ir tarpinio intensyvumo raumeninio sluoksnio vienalytiškumas. Patologinių pakitimų nenustatyta.

Kaip jau buvo minėta, palyginus tiriamosios grupės ( 128=n ) MRT rezultatus su biopsijos metu gautos medžiagos morfologinio tyrimo duomenimis, 123 pacientėms patvirtintas gimdos kaklelio vėžys. 5 ligonėms nustatytas kitos lokalizacijos ar etiologijos vėžys (3 – gimdos kūno, 1 – makšties, 1 – limfoma). Konvencinės MRT tyrimo metodu gimdos kaklelio vėžys nustatytas 119 pacienčių, iš jų 117 – teisingai teigiamai ir 2 – klaidingai teigiamai. 9 pacientėms minėtu tyrimo metodu gimdos kaklelio vėžys nenustatytas; iš jų 6 – klaidingai neigiamai ir 3 – teisingai neigiamai (4.2.2 pav.).

4.2.2 pav. Konvencinės MRT diagnostinės vertės parametrų, nustatant

gimdos kaklelio vėžį, apskaičiavimo schema

Nustatytas gimdos kaklelio vėžys

(n = 119)

Nenustatytas gimdos kaklelio vėžys

(n = 9)

Atlikta konvencinė MRT (n = 128)

Teisingai teigiamai (n = 117)

Klaidingai neigiamai

(n = 6)

Klaidingai teigiamai (n = 2)

Teisingai neigiamai

(n = 3)

64

Siekiant nustatyti minėto tyrimo metodo efektyvumą įvertinant gimdos kaklelio piktybinį auglį (prieš gydymą), apskaičiuotas jo jautrumas, specifiškumas, TPV, NPV ir tikslumas. Konvencinės MRT jautrumas buvo 95,12 proc. (95 proc. pasikliautinasis intervalas (PI) 9889 − proc.), specifiškumas – 60,00 proc. (95 proc. PI 9414 − proc.), TPV – 98,31 proc. (95 proc. PI 9994 − proc.), NPV – 33,33 proc. (95 proc. PI 707 − proc.), tikslumas – 93,75 proc. (95 proc. PI 9788− proc.).

Vertinant chemospindulinio gydymo efektyvumą, 65 tiriamosios grupės pacientėms MRT pakartotinai atlikta praėjus 6 mėnesiams po gydymo. MRT rezultatai palyginti su klinikinio ištyrimo duomenimis tuo metu ir praėjus 126 − mėnesių po tyrimo. Ligonių stebėjimo mediana – 340 dienų (11 mėnesių ir 11 dienų).

Konvencinės MRT tyrimo metodu likęs piktybinio gimdos kaklelio naviko audinys nustatytas 12 pacienčių, iš jų 9 – teisingai teigiamai ir 3 – klaidingai teigiamai. 53 pacientėms likusio gimdos kaklelio naviko audinio nebuvo nustatyta, iš jų 50 – teisingai neigiamai ir 3 – klaidingai neigiamai (4.2.17 lentelė).

4.2.17 lentelė. Konvencinės MRT diagnostinės vertės parametrų, vertinant

chemospindulinio gydymo efektyvumą, apskaičiavimo schema

Testai Kliniškai patvirtinta Kliniškai nepatvirtinta

Konvencine MRT nustatyta 9 3

Konvencine MRT nenustatyta 3 50

Vertinant chemospindulinio gydymo efektyvumą, konvencinės MRT

jautrumas siekė 75,00 proc. (95 proc. PI 9442 − proc.), specifiškumas – 94,33 proc. (95 proc. PI 9884 − proc.), TPV – 75,00 proc. (95 proc. PI

9442 − proc.), NPV – 94,33 proc. (95 proc. PI 9442 − proc.), tikslumas – 90,77 proc. (95 proc. PI 9781− proc.).

65

4.3. Difuzinės magnetinio rezonanso tomografijos rezultatai

DW–MRT metodu kontrolinės ir tiriamosios grupių pacientėms apskaičiuotas ADC gimdos kaklelio audiniuose. Siekiant įrodyti, kad ADC reikšmės abiejose grupėse yra pasiskirsčiusios pagal normalųjį (Gauso) dėsnį, sudaryti santykinių statistinių dažnių poligonai ir histogramos.

Kontrolinės grupės imties reikšmės išdėstytos didėjančia tvarka. ADC koeficiento reikšmių imties tūris 49=n , mažiausia ir didžiausia reikšmės –

94,09398,0min ≈=x ir 54,15348,1max ≈=x .

Sudarytas statistinis intervalinis santykinių dažnių skirstinys. Intervalų skaičius nk lg322,31+= . Mūsų atveju 6=k . Intervalų ilgis

k

xxh minmax −= . Mūsų atveju 1,0=h . Sudaryta lentelė (4.3.1 lentelė).

4.3.1 lentelė. Kontrolinės grupės statistinis intervalinis santykinių dažnių

skirstinys

Intervalo eilės Nr.

[α i – 1; α i) xi ni ni /n ni /nh

1 [0,94; 1,04) 0,99 7 0,1429 1,429

2 [1,04; 1,14) 1,09 16 0,3265 3,265

3 [1,14; 1,24) 1,19 14 0,2858 2,858

4 [1,24; 1,34) 1,29 5 0,1020 1,020

5 [1,34; 1,44) 1,39 5 0,1020 1,020

6 [1,44; 1,54] 1,49 2 0,0408 0,408

Σ 49 1

Tiriamosios grupės imties reikšmės išdėstytos didėjančia tvarka. ADC koeficiento reikšmių imties tūris 117=n , mažiausia ir didžiausia reikšmės –

3253,0min =x ir 9906,0max =x .

Sudarytas statistinis intervalinis santykinių dažnių skirstinys. Intervalų skaičius 8=k . Intervalų ilgis 0844,0=h . Sudaryta lentelė (4.3.2 lentelė).

66

4.3.2 lentelė. Tiriamosios grupės statistinis intervalinis santykinių dažnių

skirstinys Intervalo eilės Nr. [α i – 1; α i) xi ni ni /n ni /nh

1 [0,3253; 0,4097) 0,3675 5 0,0427 0,5059

2 [0,4097; 0,4941) 0,4519 4 0,0342 0,4052

3 [0,4941; 0,5785) 0,5363 22 0,1880 2,2275

4 [0,5785; 0,6629) 0,6207 26 0,2223 2,6327

5 [0,6629; 0,7473) 0,7051 33 0,2821 3,3424

6 [0,7473; 0,8317) 0,7895 20 0,1709 2,0249

7 [0,8317; 0,9161) 0,8739 5 0,0427 0,5059

8 [0,9161; 0,9906] 0,9534 2 0,0171 0,2026

Σ 117 1

Remiantis minėtų lentelių duomenimis, nubraižyti kontrolinės ir tiria-

mosios grupių santykinių dažnių poligonai ir histogramos, iš kurių matosi, kad abiejų grupių ADC reikšmės yra išsidėsčiusios pagal normalųjį dėsnį (4.3.1, 4.3.2 pav.).

67

4.3.1 pav. Kontrolinės grupės ADC reikšmių santykinių dažnių poligonas

(A) ir histograma (B)

68

4.3.2 pav. Tiriamosios grupės ADC reikšmių santykinių dažnių poligonas

(A) ir histograma (B)

69

Pritaikius Fišerio kriterijų, gauta: 2413,1=F , 4621,1=pF , pFF < .

Skirtumas tarp dispersijų nėra statistiškai patikimas – dispersijos lygios. Tiriamosios grupės pacienčių ADC vidurkis ( 310120,0658,0 −×± mm2/s)

buvo ženkliai mažesnis nei kontrolinės grupės vidurkis ( 310134,0169,1 −×± mm2/s) (4.3.3 lentelė).

4.3.3 lentelė. Tiriamosios ir kontrolinės grupių ADC vidurkių palyginimas

Pacienčių grupė n Vidurkis* s p Min* Max*

Tiriamoji Kontrolinė

117 49

0,658 1,169

0,120 0,134

0,011 0,019

0,325 0,940

0,991 1,535

* ×10−3 mm2/s

Lyginant vidurkius apskaičiuotas Stjudento kriterijus t ( 123,24=t , 02,0=p ), kurį palyginus su

2

1 Pt + reikšme iš Stjudento skirstinio lentelių

( 97,12

1 =+Pt , 2

1 Ptt +> ), nustatytas statistiškai patikimas (esminis) skirtumas

tarp lyginamų imčių vidurkių (4.3.3 pav.).

4.3.3 pav. Tiriamosios ir kontrolinės grupių ADC reikšmių palyginimas

( ,24,123t = 0,02p = )

Vertinant ADC priklausomybę nuo ligos stadijos, histologinio tipo, augi-mo pobūdžio, diferenciacijos laipsnio, dubens limfmazgių būklės, tiria-mosios grupės pacientės suskirstytos į atitinkamas mažesnes grupes.

70

Apskaičiuotas ADC vidurkis pagal FIGO stadiją: I – 310141,0672,0 −×±

mm2/s, II – 310107,0670,0 −×± mm2/s, III – 310130,0618,0 −×± mm2/s, IV

– 310151,0660,0 −×± mm2/s (4.3.4 lentelė).

4.3.4 lentelė. ADC vidurkių palyginimas pagal FIGO stadiją

95 proc. PI Stadija n

Vidur-kis*

s p Nuo Iki

Min* Max*

I II III IV

Iš viso

16 67 27 7 117

0,672 0,670 0,618 0,660 0,657

0,141 0,107 0,130 0,151 0,120

0,035 0,013 0,025 0,057 0,011

0,597 0,644 0,567 0,521 0,635

0,747 0,696 0,669 0,799 0,679

0,351 0,373 0,325 0,376 0,325

0,856 0,985 0,991 0,788 0,991

* ×10−3 mm2/s

Kolmogorovo – Smirnovo testu patvirtinta, kad ADC reikšmės visose grupėse yra pasiskirsčiusios pagal normalųjį dėsnį ( 125,0=p , 178,0=p ,

200,0=p ir 200,0=p ), todėl vidurkių lyginimui taikyta dispersinė analizė – ANOVA. Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp vidurkių nerasta ( 298,1=F , 279,0=p , ( ) 680,2113,305,0 =F , 05,0FF < ) (4.3.4 pav.).

4.3.4 pav. ADC reikšmių palyginimas pagal FIGO stadiją

( =F 1,298, =p 0,279)

71

Apskaičiuotas ADC vidurkis pagal navikų histologinį tipą. Adeno-karcinomų ADC vidurkis – 310145,0664,0 −×± mm2/s, plokščialąstelinių

ragėjančių karcinomų – 310128,0668,0 −×± mm2/s, plokščialąstelinių

neragėjančių karcinomų – 310097,0645,0 −×± mm2/s, kito tipo piktybinių

auglių – 310173,0678,0 −×± mm2/s (4.3.5 lentelė).

4.3.5 lentelė. ADC vidurkių palyginimas pagal navikų histologinį tipą

95 proc. PI Tipas n Vidurkis* s p

Nuo Iki Min* Max*

AK PRK PNK KPA

Iš viso

21 33 55 8

117

0,664 0,668 0,645 0,678 0,657

0,145 0,128 0,097 0,173 0,120

0,032 0,023 0,013 0,061 0,011

0,598 0,622 0,619 0,533 0,635

0,729 0,715 0,671 0,823 0,679

0,373 0,325 0,376 0,387 0,325

0,985 0,866 0,819 0,991 0,991

* ×10−3 mm2/s, AK – adenokarcinoma, PRK – plokščialąstelinė ragėjanti karcinoma, PNK – plokščialąstelinė neragėjanti karcinoma, KPA – kiti piktybiniai augliai

Kolmogorovo–Smirnovo testu patvirtinta, kad ADC reikšmės visose grupėse pasiskirsčiusios pagal normalųjį dėsnį ( 200,0=p , 200,0=p ,

200,0=p ir 200,0=p ), todėl vidurkių lyginimui taikyta dispersinė analizė – ANOVA. Statistiškai patikimo skirtumo tarp minėtų grupių vidurkių nerasta ( 387,0=F , 763,0=p , ( ) 68,2113,305,0 =F , 05,0FF < ) (4.3.5 pav.).

4.3.5 pav. ADC reikšmių palyginimas pagal navikų histologinį tipą

( 0,387F = , 0,763p = )

72

Apskaičiuotas ADC vidurkis pagal navikų augimo pobūdį. Endofitiškai augančių navikų ADC vidurkis buvo 310136,0654,0 −×± mm2/s, egzofi-

tiškai – 310119,0655,0 −×± mm2/s, mišriai – 310083,0666,0 −×± mm2/s (4.3.6 lentelė).

4.3.6 lentelė. ADC vidurkių palyginimas pagal navikų augimo pobūdį

95 proc. PI Augimas n Vidurkis* s p

Nuo Iki Min* Max*

1 2 3

Iš viso

62 30 25 117

0,654 0,655 0,666 0,657

0,136 0,119 0,083 0,120

0,017 0,022 0,017 0,011

0,620 0,610 0,632 0,635

0,688 0,699 0,701 0,679

0,325 0,477 0,523 0,325

0,991 0,985 0,788 0,991

* ×10−3 mm2/s, 1 – endofitinis, 2 – egzofitinis, 3 – mišrus

Kolmogorovo–Smirnovo testu patvirtinta, kad ADC reikšmės visose grupėse pasiskirsčiusios pagal normalųjį dėsnį ( 082,0=p , 196,0=p ir

071,0=p ), todėl vidurkių lyginimui taikyta dispersinė analizė – ANOVA. Statistiškai patikimo skirtumo tarp minėtų grupių vidurkių nerasta ( 094,0=F , 910,0=p , ( ) 07,3114,205,0 =F , 05,0FF < ) (4.3.6 pav.).

4.3.6 pav. ADC reikšmių palyginimas pagal navikų augimo pobūdį

( 0,094F = , 0,910p = )

73

Apskaičiuotas ADC vidurkis pagal navikų diferenciacijos laipsnį. Gerai diferencijuotų auglių (G1) – 310115,0722,0 −×± mm2/s, vidutiniškai dife-

rencijuotų (G2) – 310107,0654,0 −×± mm2/s, blogai diferencijuotų (G3) – 310145,0618,0 −×± mm2/s (4.3.7 lentelė).

4.3.7 lentelė. ADC vidurkių palyginimas pagal navikų diferenciacijos

laipsnį

95 proc. PI G n Vidurkis* s p

Nuo Iki Min* Max*

G1 G2 G3

Iš viso

18 74 25

117

0,722 0,654 0,618 0,657

0,115 0,107 0,145 0,120

0,027 0,012 0,029 0,011

0,665 0,629 0,559 0,635

0,779 0,679 0,678 0,679

0,558 0,325 0,351 0,325

0,991 0,866 0,853 0,991

* ×10−3 mm2/s

Kolmogorovo–Smirnovo testu nustatyta, kad gerai diferencijuotų navikų grupėje (G1) ADC reikšmės nėra pasiskirsčiusios pagal normalųjį dėsnį ( 030,0=p ), todėl vidurkių lyginimui taikytas Kruskalo–Voliso kriterijus. Gerai diferencijuotų navikų grupėje (G1) ADC vidurkis buvo nežymiai didesnis, o blogai diferencijuotų navikų grupėje (G3) nežymiai mažesnis negu kitose grupėse, tačiau nustatytas skirtumas pasirodė esąs statistiškai nereikšmingas ( 657,52 =χ , 2=df , 991,52

95,0 =χ ; 05,0=α , 059,0=p ,

α>p ) (4.3.7 pav.).

4.3.7 pav. ADC reikšmių palyginimas pagal navikų diferenciacijos laipsnį

( 5,657=2χ , 2df = , 0,059p = )

74

Apskaičiuotas gimdos kaklelio auglių ADC vidurkis tiriamųjų grupėse, kuriose nustatyti ir nenustatyti patologiniai dubens limfmazgiai. Kaip jau minėta, analizuojant sritinius dubens limfmazgius, vertintas jų dydis. Jeigu mažasis skersinis matmuo buvo didesnis negu 1,0 cm – limfmazgiai traktuoti kaip patologiniai. Patologinių limfmazgių grupėje ADC vidurkis –

310115,0671,0 −×± mm2/s, nepatologinių limfmazgių grupėje – 310126,0636,0 −×± mm2/s (4.3.8 lentelė).

4.3.8 lentelė. ADC vidurkių gimdos kaklelyje palyginimas pagal dubens

limfmazgių būklę

Grupė pagal limfmazgių būklę n Vidurkis* s p Min* Max*

Patologinių Nepatologinių

69 48

0,671 0,636

0,115 0,126

0,014 0,018

0,368 0,325

0,991 0,856

* ×10−3 mm2/s Kolmogorovo – Smirnovo testu patvirtinta, kad ADC reikšmės grupėse

pasiskirsčiusios pagal normalųjį dėsnį ( 200,0=p ir 200,0=p ), todėl vidurkių lyginimui taikytas Stjudento kriterijus t ( 589,1=t , 02,0=p ,

97,12

1 =+Pt , 2

1 Ptt +< ). Statistiškai patikimo skirtumo nerasta.

Priklausomybei tarp ADC ir tiriamųjų amžiaus įvertinti taikyta Pirsono koreliacinė analizė. Apskaičiuotas koreliacijos koeficientas ( 337,0−=r ,

000,0=p ; 0,3 < |r| < 0,5). Nustatyta silpna neigiama priklausomybė tarp ADC ir tiriamųjų amžiaus (4.3.8 pav.).

4.3.8 pav. ADC reikšmių ir pacienčių amžiaus linijinės regresijos grafikas

( 0,337r −= , 0,000p = )

75

Priklausomybei tarp ADC ir navikų dydžio įvertinti taip pat taikyta koreliacinė analizė ( 013,0−=r , 888,0=p ). Žymesnės priklausomybės tarp ADC ir navikų dydžio nenustatyta (4.3.9 pav.).

4.3.9 pav. ADC reikšmių ir navikų dydžio linijinės regresijos grafikas

( 0,013r −= , 0,888p = ) Pasveikusiųjų po chemospindulinio gydymo pacienčių ADC vidurkis

padidėjo iki 310138,0111,1 −×± mm2/s, nepasveikusiųjų ligonių ADC

vidurkis išliko mažesnis – 310073,0733,0 −×± mm2/s (4.3.9 lentelė).

4.3.9 lentelė. Pasveikusių ir nepasveikusių pacienčių ADC vidurkių

palyginimas po gydymo


Pasveikusios Nepasveikusios

52 13

1,111 0,733

0,138 0,073

0,019 0,020

0,838 0,603

1,580 0,824

* ×10−3 mm2/s Skirtumas tarp pasveikusiųjų pacienčių ADC vidurkių prieš ir po

gydymo buvo statistiškai reikšmingas – 310127,0655,0 −×± mm2/s ir 310138,0111,1 −×± mm2/s ( 214,19=t , 03,0=p , 0,2

2

1 =+Pt , 2

1 Ptt +> )

(4.3.10 pav.).

76

4.3.10 pav. ADC reikšmių palyginimas prieš ir po gydymo pasveikusiųjų

grupėje ( 19,214t = , 0,03p = )

Skirtumas tarp nepasveikusiųjų ADC vidurkių prieš ir po gydymo buvo nežymus – 310079,0658,0 −×± mm2/s ir 310073,0733,0 −×± mm2/s ( 58,3=t , 02,0=p , 18,2

2

1 =+Pt , 2

1 Ptt +> ) (4.3.11 pav.).

4.3.11 pav. ADC reikšmių palyginimas prieš ir po gydymo nepasveikusiųjų

grupėje ( 3,58t = , 0,02p = )

77

Tarpusavyje palyginus pasveikusiųjų ir nepasveikusiųjų vidurkius nu-statyta, kad skirtumas tarp minėtų grupių vidurkių yra statistiškai patikimas (esminis) ( 158,9=t , 04,0=p , 97,1

2

1 =+Pt , 2

1 Ptt +> ) (4.3.12 pav.).

4.3.12 pav. Pasveikusiųjų ir nepasveikusiųjų pacienčių grupių ADC

reikšmių palyginimas ( 9,158t = , 0,04p = )

Kontrolinės grupės pacienčių ADC vidurkis buvo nežymiai didesnis ne-gu pasveikusiųjų ( 114,2=t , 03,0=p , 98,1

2

1 =+Pt , 2

1 Ptt +> ) ir statistiškai

reikšmingai didesnis negu nepasveikusiųjų ( 329,11=t , 04,0=p ,

0,22

1 =+Pt , 2

1 Ptt +> ) (4.3.13 pav.).

78

4.3.13 pav. Pasveikusiųjų, nepasveikusiųjų ir kontrolinės pacienčių grupių

ADC reikšmių palyginimas ( 2,114t = , 0,03p = ir 11,329t = , 0,04p = )

Palyginti pasveikusiųjų ir nepasveikusiųjų pacienčių ADC vidurkiai prieš gydymą (4.3.10 lentelė).

4.3.10 lentelė. Pasveikusių ir nepasveikusių pacienčių ADC vidurkių

palyginimas prieš gydymą



52 13

0,655 0,658

0,127 0,079

0,018 0,022

0,325 0,512

0,991 0,765

* ×10−3 mm2/s

Žymesnio skirtumo nepastebėta – 310127,0655,0 −×± mm2/s ir 310079,0658,0 −×± mm2/s ( 59,0=t , 04,0=p , 0,2

2

1 =+Pt , 2

1 Ptt +> ).

Siekiant išvengti gimdos kaklelio auglių histologinio tipo įtakos, ADC vidurkiai prieš gydymą buvo tarpusavyje palyginti tik tų pasveikusiųjų ir nepasveikusiųjų pacienčių, kurioms nustatytos plokščialąstelinės karcino-mos (4.3.11 lentelė).

79

4.3.11 lentelė. Pasveikusių ir nepasveikusių pacienčių, kurioms nustatyta

plokščialąstelinė karcinoma, ADC vidurkių palyginimas prieš gydymą



45 11

0,665 0,653

0,106 0,084

0,016 0,025

0,325 0,512

0,866 0,765

* ×10−3 mm2/s

Statistiškai patikimo skirtumo nepastebėta – 310106,0665,0 −×± mm2/s

ir 310084,0653,0 −×± mm2/s ( 37,0=t , 03,0=p , 0,22

1 =+Pt , 2

1 Ptt +< ).

Konvencinės MRT ir DW–MRT tyrimų metodų deriniu gimdos kaklelio vėžys nustatytas 119 pacienčių, iš jų 117 – teisingai teigiamai ir 2 – klaidingai teigiamai. 9 pacientėms minėtu tyrimo metodu gimdos kaklelio vėžys nenustatytas, iš jų 6 – klaidingai neigiamai ir 3 – teisingai neigiamai (4.3.12 lentelė). 4.3.12 lentelė. Konvencinės ir difuzinės MRT derinio diagnostinės vertės

parametrų, nustatant gimdos kaklelio vėžį, apskaičiavimo schema

Testai Histologiškai patvirtinta Histologiškai nepatvirtinta

MRT nustatyta 117 2

MRT nenustatyta 6 3

Vertinant piktybinį gimdos kaklelio auglį (prieš gydymą), konvencinės MRT ir DW–MRT derinio diagnostinės vertės parametrai buvo tokie pat, kaip vien tik konvencinės MRT: jautrumas – 95,12 proc. (95 proc. PI

9889 − proc.), specifiškumas – 60,00 proc. (95 proc. PI 9414 − proc.), TPV – 98,31 (95 proc. PI 9994 − proc.), NPV – 33,33 proc. (95 proc. PI

707 − proc.), tikslumas – 93,75 proc. (95 proc. PI 9788 − proc.). Atlikus ROC kreivės analizę, nustatyta 310945,0 −× mm2/s ADC slenksti-

nė reikšmė, diferencijuojant vėžio pažeistą ir nepakitusį gimdos kaklelio audinį, esant 98,0 proc. jautrumui ir 98,3 proc. specifiškumui (4.3.14 pav.)

80

4.3.14 pav. ADC reikšmių, diferencijuojant vėžio pažeistą ir nepakitusį

gimdos kaklelio audinį, ROC kreivė (plotas po kreive 0,999, 0,01p < )

Vertinant chemospindulinio gydymo efektyvumą po 6 mėnesių, konven-cinės MRT ir DW–MRT tyrimų metodų deriniu likęs piktybinio gimdos kaklelio naviko audinys nustatytas 14 pacienčių, iš jų 11 – teisingai teigiamai ir 3 – klaidingai teigiamai. 51 pacientei likusio gimdos kaklelio naviko audinio nebuvo nustatyta, iš jų 50 – teisingai neigiamai ir 1 – klaidingai neigiamai (4.3.13 lentelė).

4.3.13 lentelė. Konvencinės ir difuzinės MRT derinio diagnostinės vertės

parametrų, vertinant chemospindulinio gydymo efektyvumą, apskaičiavimo

schema

Testai Kliniškai patvirtinta Kliniškai nepatvirtinta

MRT nustatyta 11 3

MRT nenustatyta 1 50

Konvencinės MRT ir DW–MRT derinio jautrumas vertinant chemospindulinio gydymo efektyvumą buvo 91,66 proc. (95 proc. PI

9961− proc.), specifiškumas – 94,33 proc. (95 proc. PI 9884 − proc.), TPV – 78,57 proc. (95 proc. PI 9549 − proc.), NPV – 98,03 proc. (95 proc. PI 9989 − proc.), tikslumas – 93,85 proc. (95 proc. PI 9885 − proc.).

Atlikta ROC kreivės analizė (4.3.15 pav.).

81

4.3.15 pav. ADC reikšmių, vertinant gimdos kaklelio vėžio chemospindulinio

gydymo efektyvumą, ROC kreivė (plotas po kreive 0,966, 0,01p < )

Nustatyta 310830,0 −× mm2/s ADC slenkstinė reikšmė diferencijuojant liekamąjį naviko audinį ir sveiką gimdos kaklelio audinį po chemospin-dulinio gydymo, esant 94,5 proc. jautrumui ir 100,0 proc. specifiškumui.

82

5. REZULTATŲ APTARIMAS

Įvairių literatūros šaltinių duomenimis, MRT yra itin svarbus spindulinės diagnostikos metodas nustatant vietinį gimdos kaklelio vėžio išplitimą, nes nuo to priklauso gydymo taktikos pasirinkimas ir ligos prognozė. Taip pat tai optimalus tyrimo metodas vertinant spindulinio arba darniojo chemo-spindulinio gydymo efektyvumą [7, 52, 100].

Literatūros šaltiniuose randama nedaug duomenų apie gimdos kaklelio vėžio prognozės veiksnių ryšį su klinikinio ir histologinio tyrimų duome-nimis [37, 72, 96, 99, 144], todėl buvo tikslinga atlikti tyrimą šiuo aspektu.

A. F. Fuller ir bendraautoriai, išanalizavę 431 pacientės duomenis, nustatė koreliaciją tarp gimdos kaklelio piktybinių navikų dydžio bei dife-renciacijos laipsnio ir patologinių limfmazgių. Didėjant navikų tūriui ir jų diferenciacijos laipsniui, dažnėja metastazės limfmazgiuose [37]. A. Le-bioda ir kolegos savo atliktame tyrime, įvertinę 49 ligonių klinikinius bei MRT duomenis, nustatė patikimą ryšį tarp navikų dydžio bei parametriumo infiltracijos ir patologinių dubens limfmazgių. Didėjant pastariesiems, ati-tinkamai didėja ir metastazių dubens limfmazgiuose tikimybė. Koreliacijos tarp patologinių dubens limfmazgių ir navikų histologinio tipo, diferen-ciacijos laipsnio bei pacienčių amžiaus šiame tyrime nebuvo aptikta [72]. K. Narayan ir bendraautoriai išanalizavo 70 pacienčių, sergančių gimdos kaklelio vėžiu, duomenis. Buvo rastas patikimas ryšys tarp navikų plitimo į gimdos kūną ir dubens limfmazgius. Vienok koreliacijos tarp auglių dydžio ir metastazių limfmazgiuose nenustatyta [99]. Vėlesniame klinikiniame tyrime K. Narayan ir kt. išnagrinėjo 179 gimdos kaklelio vėžiu sergančių ligonių klinikinius ir MRT duomenis. Buvo įvertinta navikų FIGO stadija, histologinis tipas, dydis, plitimas į gimdos kūną bei pacienčių amžius. Nustatyta stipri teigiama koreliacija tarp ligos stadijos, navikų dydžio ir plitimo į gimdos kūną [96]. H. C. Wagenaar ir bendraautoriai apibendrino 126 moterų, sergančių gimdos kaklelio vėžiu, MRT duomenis. Nustatyta teigiama priklausomybė tarp navikų dydžio ir metastazių limfmazgiuose [144].

Mūsų klinikiniame tyrime pastebėtas patikimas ryšys tarp navikų augimo pobūdžio ir MRT metodu nustatytos parametriumo infiltracijos – daž-niausiai parametriumą infiltruoja endofitiškai, rečiau mišriai ir egzofitiškai augantys navikai. Taip pat pastebėtas priklausomumas tarp gimdos kaklelio vėžio augimo pobūdžio bei histologinio tipo ir MRT metodu nustatyto jo plitimo į makštį. Dažniausiai makštį pažeisdavo endofitiškai augantys navikai, rečiau – mišriai ir egzofitiškai. Plokščialąstelinės karcinomos makštį pažeisdavo dažniau negu adenokarcinomos. Aptiktas patikimas ryšys tarp MRT metodu nustatytų gimdos kaklelio navikų dydžio ir patologinių

83

dubens limfmazgių. Pacienčių grupėje, kurioms MRT metodu nustatyti didesni nei 4,0 cm piktybiniai augliai, dažniau buvo randami patologiniai limfmazgiai.

Mūsų klinikiniame tyrime nepastebėta patikimo ryšio tarp gimdos kaklelio auglių dydžio, plitimo į gimdos kūną bei patologinių dubens limfmazgių ir navikų histologinio tipo, diferenciacijos laipsnio bei augimo pobūdžio. Nerasta priklausomumo tarp parametriumo infiltracijos ir navikų histologinio tipo bei diferenciacijos laipsnio. Patikimo ryšio tarp navikų plitimo į makštį ir jų diferenciacijos laipsnio taip pat nenustatyta.

Apibendrinant galima teigti, kad mūsų tyrime ir daugumoje kitų apžvelgtų klinikinių tyrimų pastebėta teigiama priklausomybė tarp gimdos kaklelio auglių dydžio ir metastazių dubens limfmazgiuose [37, 72, 144]. Viename apžvelgtame tyrime pastebėta teigiama priklausomybė tarp navikų diferenciacijos laipsnio ir metastazių dubens limfmazgiuose [37], o mūsų klinikiniame tyrime šios priklausomybės nenustatyta. Viename klinikiniame tyrime nustatytas patikimas ryšys tarp parametriumo infiltracijos ir patologinių limfmazgių [72], viename – tarp navikų plitimo į gimdos kūną ir dubens limfmazgius [99], viename – tarp navikų FIGO stadijos ir plitimo į gimdos kūną bei navikų dydžio ir plitimo į gimdos kūną [96]. Mūsų klinikinio tyrimo uždaviniuose šias pastarąsias priklausomybes nebuvo numatyta nagrinėti.

Nežiūrint to, kad literatūros šaltiniuose yra nemažai duomenų apie konvencinės MRT diagnostinės vertės parametrų reikšmes nustatant vietinį gimdos kaklelio vėžio išplitimą [8, 12, 16, 19, 20, 22, 26, 33, 49, 51, 52, 58, 60, 61, 86, 97, 100, 101, 102, 106, 109, 110, 113, 115, 116, 119, 129, 133, 135, 141, 148], duomenų apie jų reikšmes vertinant gimdos kaklelio piktybinį auglį prieš gydymą yra nedaug [12, 26, 33, 51, 100, 110]. Apžvalginių publikacijų duomenimis, konvencinės MRT tikslumas gimdos kaklelio piktybiniam augliui svyruoja nuo 76 iki 91 proc. [16, 33, 100]. Tačiau šiose publikacijose nėra duomenų apie jautrumą, specifiškumą, TPV ir NPV.

Keliuose klinikiniuose tyrimuose apskaičiuoti konvencinės MRT diagnostinės vertės parametrai įvertinant gimdos kaklelio piktybinį auglį prieš gydymą [12, 26, 86]. Remiantis E. M. Charles–Edwards ir kolegų tyrimo duomenimis, konvencinės MRT jautrumas vertinant gimdos kaklelio piktybinį naviką – 55,6 ir 66,7 proc., specifiškumas – 41,7 ir 75,0 proc., TPV – 46,2 ir 62,5 proc., NPV – 62,5 ir 69,2 proc., tikslumas – 52,4 ir 66,7 proc. [12]. H. Hricak ir kt. klinikiniame tyrime apskaičiuotas gimdos kaklelio vėžio MRT diagnostikos jautrumas – 40–57 proc., specifiškumas – 77–80 proc., TPV – 32–39 proc., NPV – 83–87 proc. [86]. Pagal N. M. de

84

Souza ir kolegų publikacijos duomenis, tyrimo jautrumas ir specifiškumas piktybiniam gimdos kaklelio navikui – 87 proc. ir 65 proc. [26].

Mūsų klinikiniame tyrime konvencinės MRT jautrumas, tikslumas ir TPV įvertinant gimdos kaklelio piktybinį auglį buvo dideli (95,12 proc., 93,75 proc. ir 98,31 proc.), specifiškumas – vidutinis (60,0 proc.), o NPV –nedidelė (33,33 proc.).

Apibendrinant galima teigti, kad mūsų klinikiniame tyrime apskaičiuotas konvencinės MRT tikslumas yra nežymiai didesnis, negu nurodoma literatūros šaltiniuose [16, 33, 100]. Šį faktą iš dalies galėjo įtakoti tai, kad mūsų atveju dažniausiai gimdos kaklelio vėžio diagnozė buvo histologiškai patvirtinta prieš atliekant MRT. Mūsų klinikiniame tyrime apskaičiuotą jautrumą, specifiškumą, TPV ir NPV lyginti su cituotų klinikinių tyrimų duomenimis nebūtų visai prasminga, nes juose MRT metodu vertinti tik labai maži navikai – iki IB stadijos imtinai [12, 26, 86].

Literatūros šaltiniuose nurodoma, kad nustatant gimdos kaklelio vėžio recidyvą, konvencinės MRT jautrumas svyruoja nuo 80 iki 91 proc., specifiškumas – nuo 22 iki 55 proc., tikslumas – nuo 64 iki 82 proc., TPV yra apie 86 proc., NPV – apie 97 proc. [16, 58, 141, 148].

Mūsų klinikiniame tyrime nustatant liekamąjį naviko audinį po chemo-spindulinio gydymo, konvencinės MRT jautrumas, TPV ir tikslumas buvo mažesni, tačiau specifiškumas ir NPV – didesni, negu vertinant gimdos kaklelio piktybinį auglį prieš gydymą, atitinkamai 75,00 proc., 75,00 proc., 90,77 proc., 94,33 proc. ir 94,33 proc.. Jautrumas ir NPV buvo artimi, specifiškumas ir tikslumas – didesni, o TPV – mažesnė, negu nurodoma literatūros šaltiniuose [16, 58, 141, 148]. Šį dalinį neatitikimą galėjo sąlygoti tai, kad vertinant chemospindulinio gydymo efektyvumą pacientės buvo sekamos vidutiniškai 11,3 mėnesių. Literatūros šaltiniuose nurodoma, kad visiškai pasveikusios yra tos pacientės, kurioms liga neatsinaujina iki 5 metų [7, 52, 92, 100].

Pastaraisiais metais onkologinių ligų diagnostikoje pradėtas taikyti DW–MRT tyrimo metodas, kuris praplėtė MRT diagnostines galimybes. Pir-miausia buvo nagrinėjamos galvos ir stuburo smegenų, kepenų bei tiesiosios žarnos piktybinių auglių ir metastazių difuzijos ypatybės [30, 68, 83]. Pasaulyje atlikta nedaug mokslinių tyrimų, kuriuose DW–MRT metodu vertinamas gimdos kaklelio vėžys [12, 14, 15, 45, 80, 81, 87, 93, 104, 147, 150] (2.3.2.1 lentelė). Daugumoje šių tyrimų dalyvavo nedidelis pacienčių skaičius [12, 14, 15, 45, 81, 93, 147, 150]. Pirmoji publikacija šia tema paskelbta japonų autorių 2005 metais [93]. Lietuvoje mūsų tyrimas yra pirmasis, kuriame vertinamas gimdos kaklelio vėžys DW–MRT metodu, todėl palyginti jo duomenis su Lietuvos autorių duomenimis nėra gali-mybės.

85

Apibendrinant mūsų bei aukščiau apžvelgtų klinikinių tyrimų [12, 14, 15, 45, 80, 81, 87, 93, 104, 147, 150] rezultatus galima teigti, kad gimdos kaklelio vėžio ADC skaitinė reikšmė yra ženkliai mažesnė, negu nepakitusio gimdos kaklelio audinio. Skirtumai tarp įvairiose klinikinėse studijose gautų ADC skaitinių reikšmių gali būti sąlygoti MRT aparatūros, tyrimo protokolų skirtumo (b reikšmės 50, 400, 800 s/mm2 ir b reikšmės 0, 300, 600 s/mm2) bei nepakankamai didelio tiriamųjų skaičiaus kai kuriose grupėse [12, 14, 15, 45, 81, 93, 147, 150]. Mūsų ir cituotų tyrimų duomenimis, po efektyvaus chemospindulinio gydymo ADC skaitinė reikšmė padidėja, tampa artima vėžio nepažeisto gimdos kaklelio audinio koeficiento reikšmei, bet vis vien išlieka mažesnė [15, 45, 81, 87, 93, 150]. Dviejuose cituotuose tyrimuose palyginti pasveikusiųjų ir nepasveikusiųjų pacienčių gimdos kaklelio ADC vidurkiai prieš ir po chemospindulinio gydymo [81, 87]. Viename iš jų nustatyta, kad pasveikusiųjų ADC vidurkis prieš gydymą buvo nežymiai mažesnis negu nepasveikusiųjų [87]. Kitame klinikiniame tyrime apskaičiuota, kad pasveikusiųjų pacienčių gimdos kaklelio ADC vidurkis prieš gydymą buvo žymiai mažesnis, negu dalinai pasveikusiųjų [81]. Kitose aptartose publikacijose šie ADC vidurkiai tarpusavyje nebuvo lyginami [15, 45, 93, 150].

Pasaulinėje literatūroje aprašomi klinikiniai tyrimai, kuriuose nagrinė-jamos kitų organų piktybinių auglių ADC reikšmės. Kai kuriuose šių tyrimų pastebėta, kad tie navikai, kurių ADC skaitinė reikšmė prieš chemoterapiją ar spindulinį gydymą būna mažesnė, geriau pasiduoda gydimui nei tie, kurių ADC prieš gydymą būna didesnė. Ši tendencija aiškinama tuo, kad didelės ADC skaitinės reikšmės navikų audiniai yra labiau nekrotizuoti. Tokie audiniai dažnai būna labiau hipoksiški, acidoziniai, blogai maitinami, todėl jų jautrumas chemospinduliniam gydymui esti sumažėjęs [68, 77, 122]. Mūsų klinikiniame tyrime, palyginus pasveikusiųjų ir nepasveikusiųjų pacienčių ADC vidurkius prieš gydymą, žymesnio skirtumo nepastebėta. Tai galėjo sąlygoti ADC išmatavimo ypatybės – matuojant buvo sten-giamasi apibrėžti kuo didesnę gimdos kaklelio auglio dalį, neapimant išo-pėjimų ir nekrozės, kad į analizuojamąją sritį nepatektų skysčio ir oro intarpų, esančių gimdos kaklelio kanale [87, 93].

Kai kurių aptartų mokslinių tyrimų autoriai bandė nustatyti koreliaciją tarp gimdos kaklelio vėžio ADC vidurkio ir ligos stadijos, navikų dydžio, histologinio tipo, diferenciacijos laipsnio, augimo pobūdžio, metastazių limfmazgiuose bei pacienčių amžiaus [82, 87, 104]. Viename tyrime nustatytas patikimas ryšys tarp auglių T stadijos ir ADC vidurkio – T1/T2a stadijų navikų ADC vidurkis ženkliai mažesnis, negu T2b ir T3/T4 stadijų [87]. Vertinant mūsų tyrimo rezultatus pagal ligos stadiją, žymesnio skirtumo tarp vidurkių nenustatyta. Viename cituotame moksliniame tyrime

86

aptiktas patikimas ryšys tarp navikų diferenciacijos laipsnio ir ADC vidurkio – gerai (G1) ir vidutiniškai (G2) diferencijuotų piktybinių auglių ADC vidurkis buvo reikšmingai didesnis nei blogai (G3) diferencijuotų auglių ADC vidurkis [104]. Mūsų tyrime pastebėta, kad gerai diferencijuotų navikų grupėje (G1) ADC vidurkis yra nežymiai didesnis, o blogai diferencijuotų navikų grupėje (G3) nežymiai mažesnis, negu kitose grupėse, tačiau nustatytas skirtumas pasirodė esąs statistiškai nereikšmingas. Taip pat viename klinikiniame tyrime rastas patikimas ryšys tarp navikų histologinio tipo ir ADC vidurkio – plokščialąstelinių karcinomų ADC vidurkis buvo mažesnis negu adenokarcinomų [80]. Mūsų tyrimo duomenimis, statistiškai patikimo skirtumo tarp įvairaus histologinio tipo gimdos kaklelio piktybinių navikų vidurkių nerasta.

Literatūros šaltiniuose nurodoma, kad gimdos kaklelio vėžiu sergančių moterų amžiaus vidurkis – apytikriai 52 metai [1, 3, 56, 131, 145]. Mūsų tiriamojoje grupėje amžiaus vidurkis – 57,294,50 ± metai. Taigi, gauti rezultatai yra labai artimi literatūros šaltinių duomenims. Nei viename aukščiau cituotame moksliniame tyrime nenustatyta patikimo ryšio tarp gimdos kaklelio vėžio ADC ir ligonių amžiaus. Mūsų moksliniame darbe pastebėta silpna neigiama koreliacija tarp ADC ir tiriamųjų amžiaus – didėjant pacienčių amžiui nežymiai mažėja gimdos kaklelio vėžio ADC skaitinė reikšmė.

Trijuose aukščiau aptartuose moksliniuose tyrimuose nustatyta ADC slenkstinė reikšmė diferencijuojant vėžio pažeistą ir nepakitusį gimdos kaklelio audinį: Y. B. Chen ir bendraautorių klinikiniame tyrime –

31028,1 −× mm2/s, E. M. Charles–Edwards ir kolegų – 310100,1 −× mm2/s, J.

Chen ir kt. – 310359,1 −× mm2/s [12, 14, 15]. Mūsų klinikiniame tyrime

nustatyta 310945,0 −× mm2/s ADC slenkstinė reikšmė, diferencijuojant vėžio pažeistą ir nepakitusį gimdos kaklelio audinį. Skirtumai tarp mūsų ir cituotuose klinikiniuose tyrimuose gautų ADC slenkstinių reikšmių gali būti sąlygoti MRT aparatūros, tyrimo protokolų skirtumo ir nepakankamai didelio pacienčių skaičiaus kitose grupėse [12, 14, 15]. Taip pat mūsų tyrime nustatyta 310830,0 −× mm2/s ADC slenkstinė reikšmė, diferencijuojant liekamąjį naviko audinį ir sveiką gimdos kaklelio audinį po chemospindulinio gydymo. Kituose aukščiau cituotuose klinikiniuose tyrimuose ši reikšmė nebuvo nustatoma [15, 45, 81, 87, 93, 150].

Literatūros šaltiniuose yra labai nedaug duomenų apie gimdos kaklelio vėžio DW–MRT diagnostinės vertės parametrus. Apžvalginių publikacijų šia tema neaptikta. E. M. Charles–Edwards ir bendraautorių klinikiniame tyrime apskaičiuotas konvencinės MRT ir DW–MRT derinio jautrumas gimdos kaklelio piktybiniam augliui – atitinkamai 77,8 ir 88,9 proc.,

87

specifiškumas – 58,3 ir 66,7 proc., TPV – 58,3 ir 66,7 proc., NPV – 77,8 ir 88,9 proc., tikslumas – 66,7 ir 76,2 proc. [12]. Y. B. Chen ir kolegų tyrimo duomenimis, ADC koeficiento jautrumas įvertinant gimdos kaklelio pikty-binį naviką – 96 proc., specifiškumas – 100 proc., TPV – 100 proc., NPV – 97 proc., tikslumas – 98 proc. [14]. J. Chen ir kt. moksliniame straipsnyje nurodomas 100,0 proc. ADC jautrumas ir 84,8 proc. specifiškumas, atskiriant vėžio pažeistą nuo nepakitusio gimdos kaklelio audinio [15].

Mūsų klinikiniame tyrime, invaziniam gimdos kaklelio piktybinam navikui, konvencinės MRT ir DW–MRT derinio diagnostinės vertės parametrai gauti tokie pat, kaip vien tik konvencinės MRT: jautrumas – 95,12 proc., specifiškumas – 60,00 proc., TPV – 98,31 proc., NPV – 33,33 proc., tikslumas – 93,75 proc.. Vienodus rodiklius sąlygojo tai, kad DW–MRT metodu nepavyko pamatyti labai mažų auglių, kurių nesimatė ir konvencinės MRT metodu. Palyginus su E. M. Charles–Edwards ir kt. tyrimo duomenimis [12], mūsų apskaičiuoti jautrumas, TPV ir tikslumas – gerokai didesni, o specifiškumas panašus. Šį faktą galėjo įtakoti tai, kad cituotame tyrime DW–MRT metodu vertinti tik labai maži – IA ir IB-1 stadijų navikui, be to, tyrimams naudota vagininė ritė. Mūsų tyrime nustatytą mažesnę NPV reikšmę iš dalies galėjo sąlygoti tai, kad daugumoje atvejų gimdos kaklelio vėžio diagnozė buvo histologiškai patvirtinta prieš atliekant MRT. Kitų dviejų klinikinių tyrimų duomenis [14, 15] lyginti su mūsų tyrimu nėra prasminga, nes juose apskaičiuoti ne konvencinės MRT ir DW–MRT derinio, o tik ADC koeficiento diagnostinės vertės parametrai.

Duomenų apie konvencinės MRT ir DW–MRT derinio diagnostinės vertės parametrus, vertinant chemospindulinio gydymo efektyvumą literatūros šaltiniuose neaptikta. Mūsų tyrime konvencinės MRT ir DW–MRT derinio jautrumas, TPV, NPV ir tikslumas (91,66 proc., 78,57 proc., 98,03 proc. ir 93,85 proc.) apskaičiuoti aukštesni nei vien tik konvencinės MRT, specifiškumas nesiskyrė – 94,33 proc.. Aukštesnius rodiklius sąlygojo tai, kad keletu atvejų būtent DW–MRT metodu fibrozinių randinių pakitimų fone buvo aptiktas liekamasis naviko audinys.

88

6. IŠVADOS

1. Pagal MRT metodu nustatytą makšties infiltracija galima patikimai spręsti apie gimdos kaklelio piktybinio auglio histologinį tipą. Pagal makšties ir parametriumo infiltraciją taip pat galima spręsti ir apie gimdos kaklelio vėžio augimo pobūdį. Yra patikimas teigiamas ryšys tarp MRT metodu nustatytų gimdos kaklelio piktybinio naviko dydžio ir patologinių dubens limfmazgių.

2. Konvencinė MRT pasižymi dideliu jautrumu, TPV ir tikslumu, vidutiniu specifiškumu ir nedidele NPV įvertinant gimdos kaklelio piktybinį auglį prieš gydymą. Nustatant liekamąjį naviko audinį po chemospindulinio gydymo, jautrumas, TPV ir tikslumas pastebimai ma-žesni, tačiau specifiškumas pastebimai, o NPV žymiai didesni.

3. ADC skaitinė reikšmė gimdos kaklelio vėžio atveju ženkliai mažesnė nei nepažeisto gimdos kaklelio audinio. Po efektyvaus chemospin-dulinio gydymo ji padidėja, tampa artima vėžio nepažeisto gimdos kaklelio audinio koeficiento reikšmei, bet vis vien išlieka mažesnė.

4. Diferencijuojant vėžio pažeistą ir nepakitusį gimdos kaklelio audinį, nustatyta 310945,0 −× mm2/s, o diferencijuojant liekamąjį naviko audinį

ir sveiką gimdos kaklelio audinį, apskaičiuota 310830,0 −× mm2/s ADC slenkstinė reikšmė, esant labai dideliam jautrumui ir specifiškumui.

5. Pagal gimdos kaklelio vėžio ADC skaitinę reikšmę negalima patikimai spręsti apie naviko dydį, histologinį tipą, diferenciacijos laipsnį, augimo pobūdį, ligos stadiją bei metastazes dubens limfmazgiuose. Tačiau didėjant pacienčių amžiui nežymiai mažėja ADC skaitinė reikšmė.

6. Įvertinant gimdos kaklelio piktybinį auglį prieš gydymą, konvencinės ir difuzinės MRT derinys pasižymi tokiais pat diagnostinės vertės parametrais, kaip vien tik konvencinė MRT. Nustatant liekamąjį naviko audinį po chemospindulinio gydymo, konvencinės ir DW–MRT derinio jautrumas ženkliai, o TPV, NPV ir tikslumas nežymiai didesni. Specifiškumas abiem atvejais vienodas.

89

7. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS

MRT tyrimas nėra pirmo pasirinkimo spindulinės diagnostikos metodas nustatant gimdos kaklelio vėžį. Gimdos kaklelio vėžio diagnozė nustatoma remiantis ligos simptomais ir klinikinio ištyrimo duomenimis bei patvir-tinama biopsijos metu gautos medžiagos morfologinio tyrimo rezultatais.

Gimdos kaklelio vėžio vietiniam išplitimui įvertinti pirmo pasirinkimo tyrimas turėtų būti UG.

Dubens organų MRT tyrimas indikuotinas detaliau įvertinti vietinį gimdos kaklelio vėžio išplitimą bei patologiniams limfmazgiams nustatyti.

Vertinant chemospindulinio gydymo efektyvumą, MRT rekomen-duojama atlikti praėjus vidutiniškai 6 mėnesiams nuo gydymo pabaigos. Minėtais atvejais greta konvencinės MRT ypač patartina atlikti DW–MRT, nes ši tyrimo metodika padeda geriau atskirti liekamąjį naviko audinį nuo fibrozinių randinių pakitimų (7.1 pav.).

7.1 pav. Gimdos kaklelio vėžio MRT ištyrimo algoritmas

Jeigu po chemospindulinio gydymo atliktoje MRT įtariamas naviko lie-kamasis audinys, tyrimą patartina kartoti vidutiniškai po 3 mėnesių.

Įtariamas ir/arba patvirtintas gimdos

kaklelio vėžys

Konvencinė MRT +

DW – MRT ≤ IB-1 stadija

UG

Operacija Praėjus 6 mėn. po gydymo pabaigos

konvencinė MRT + DW – MRT

> IB-1 stadija

Chemo- spindulinis gydymas

90

8. ATEITIES TYRINĖJIMŲ PERSPEKTYVOS

Pastaruoju metu pasaulyje labai domimasi DW–MRT panaudojimu nu-matant piktybinių auglių atsaką į chemoterapiją arba spindulinį gydymą. Atrasta, kad ADC skaitinės reikšmės išmatavimas gali suteikti unikalios prognostinės informacijos

Kai kuriuose klinikiniuose tyrimuose, sekant navikų ADC skaitinės reikšmės kitimą gydymo eigoje pastebėta, kad ankstyvas ADC padidėjimas, kai dar nematoma auglio sumažėjimo, prognozuoja geresnį atsaką į gydymą [30, 68, 83].

Mūsų klinikiniame tyrime gimdos kaklelio vėžio ADC skaitinės reikšmės kitimas chemospindulinio gydymo eigoje nebuvo sekamas, vertinta tik ADC reikšmė prieš ir po gydymo. Taip atsitiko dėl riboto MRT tyrimų skaičiaus esant intensyviam aparatūros apkrovimui. Tik viename cituotame klini-kiniame tyrime analizuotas ADC skaitinės reikšmės kitimas gydymo eigoje [81]. Šiame tyrime dalyvavo labai nedaug (tik 17) pacienčių.

Kadangi mūsų klinikiniame tyrime ADC skaitinės reikšmės kitimas chemospindulinio gydymo eigoje nebuvo sekamas, o literatūros šaltiniuose apie tai yra nedaug duomenų, šis aspektas ateityje turėtų būti plačiau ištirtas.

91

9. BIBLIOGRAFIJOS SĄRAŠAS

1. Anttila A, Ronco G, Clifford G, Bray F, Hakama M, Arbyn M et al. Cervical cancer screening programmes and policies in 18 European countries. Br J Cancer 2004;91:935-41.

2. Aoki S, Hataa T, Senoha D, Makiharaa K, Hataa K, Takamiyaa O, Kitaoa M. Parametrial invasion of uterine cervical cancer assessed by transrectal ultrasonography: preliminary report. Gynecol Oncol 1990; 36(1):82-9.

3. Arbyn M, Antoine J, Valerianova Z, Mägi M, Stengrevics A, Smailyte G, Suteu O, Micheli A. Trends in cervical cancer incidence and mortality in Bulgaria, Estonia, Latvia, Lithuania and Romania. Tumori 2010;96:517-23.

4. Atstupėnaitė V, Basevičius A, Gaikštas G. KT ir MRT tyrimų gali-mybės diagnozuojant gimdos kaklelio vėžį. Sveikatos mokslai 2005; 15(4):103-7.

5. Atstupėnaitė V, Gaikštas G, Basevičius A, Jokubkienė L, Vaitkienė D. Invazinio gimdos kaklelio vėžio radiologinė diagnostika. Lietuvos akušerija ir ginekologija 2005;8(2):161-6.

6. Baaya MFD,Verhoevenb V , Peremansb L, Avontsb D, Vermorkenac JB. General practitioners’ perception of risk factors for cervical cancer development: consequences for patient education. Patient Educ Couns 2006;62(2):277-81.

7. Balleyguier C, Sala E, Da Cunha T, Bergman A, Brkljacic B, Danza F, Forstner R, Hamm B, Kubik-Huch R, Lopez C, Manfredi R, McHugo J, Oleaga L, Togashi K, Kinkel K. Staging of uterine cervical cancer with MRI: guidelines of the European Society of Urogenital Radiology. Eur Radiol 2011;21(5):1102-10.

8. Bipat S, Glas AS, van der Velden J, Zwinderman AH, Bossuyt PM, Stoker J. Computed tomography and magnetic resonance imaging in staging of uterine cervical carcinoma: a systematic review. Gynecol Oncol 2003;91(1):59-66.

9. Bosch FX, Lorincz A, Munoz N, Meijer CJLM, Shah KV. The causal relation between human papillomavirus and cervical cancer. J Clin Pathol 2002;55:244-65.

10. Brown M, Martin D, Semelka R. Future directions in MR imaging of the female pelvis. Magn Reson Imaging Clin N Am 2006;14(4):431-7.

11. Camisao CC, Brenna SMF, Lombardelli KVP, Djahjah MCR, Zeferino LC. Magnetic resonance imaging in the staging of cervical cancer. Radiol Bras 2007;40:207-15.

92

12. Charles-Edwards EM, Messiou C, Morgan VA, De Silva SS, McWhinney NA, Katesmark M, Attygalle AD, DeSouza NM. Diffu-sion-weighted imaging in cervical cancer with an endovaginal tech-nique: potential value for improving tumor detection in stage Ia and Ib1 disease. Radiology 2008;249(2):541-50.

13. Chastan M, Manrique A, Baron M, Sanson AE, Diologent B, Vera P, Hitzel A. Prognostic value of pretherapeutic 18F-FDG PET/CT in cancer of the uterine cervix: a retrospective study of 53 patients. Gy-necol Obstet Fertil 2010;38(4):244-9.

14. Chen YB, Hu CM, Chen GL, Hu D, Liao J. Staging of uterine cervical carcinoma: whole-body diffusion-weighted magnetic resonance imag-ing. Abdom Imaging 2010;(online first).

15. Chen J, Zhang Y, Liang B, Yang Z. The utility of diffusion-weighted MR imaging in cervical cancer. Eur J Radiol 2010;74(3):e101-6.

16. Chiang SH, Quek ST. Carcinoma of the cervix: role of MR imaging. Ann Acad Med Singapore 2003;32(4):550-6.

17. Choi EK, Kim JK, Choi HJ, Park SH, Park BW, Kim N, Kim JS, Im KC, Cho G, Cho KS. Node-by-node correlation between MR and PET/CT in patients with uterine cervical cancer: diffusion-weighted imaging versus size-based criteria on T2WI. Eur Radiol 2009;19(8): 2024-32.

18. Choi HJ, Kim SH, Seo SS, Kang S, Lee S, Kim JY, Kim YH, Lee JS, Chung HH, Lee JH, Park SY. MRI for pretreatment lymph node staging in uterine cervical cancer. AJR Am J Roentgenol 2006;187(5): W538-43.

19. Choi SH, Kim SH, Choi HJ, Park BK, Lee HJ. Preoperative magnetic resonance imaging staging of uterine cervical carcinoma: results of prospective study. J Comput Assist Tomogr 2004;28(5):620-7.

20. Choi IJ, Kwak BG, Cha MS. The efficacy of MRI to diagnosis the bladder and rectal invasion in cervical cancer. Korean J Gynecol Oncol 2007;18(1):26-31.

21. Chung H, Ahn HS, Kim YS, Lee EJ, Ryu HS, Chang KH, Kim SJ. The value of cystoscopy and intravenous urography after magnetic reso-nance imaging or computed tomography in the staging of cervical carcinoma. Yonsei Med J 2001;42(5):527-31.

22. Chung HH, Kang KW, Cho JY, Kim JW, Park NH, Song YS, Kim SH, Chung JK, Kang SB. Role of magnetic resonance imaging and positron emission tomography/computed tomography in preoperative lymph node detection of uterine cervical cancer. Am J Obstet Gynecol 2010; 203(2):156.e1-5.

93

23. Chung HH, Kang SB, Cho JY, Kim JW, Park NH, Song YS, Kim SH, Lee HP. Can preoperative MRI accurately evaluate nodal and parametrial invasion in early stage cervical cancer? Jpn J Clin Oncol 2007;37(5):370-5.

24. Čekanavičius V., Murauskas G. Statistika ir jos taikymai I. Vilnius: TEV; 2000.

25. Čekanavičius V., Murauskas G. Statistika ir jos taikymai II. Vilnius: TEV; 2000.

26. De Souza NM, Dina R, McIndoe GA, Soutter WP. Cervical cancer: value of an endovaginal coil magnetic resonance imaging technique in detecting small volume disease and assessing parametrial extension. Gynecol Oncol 2006;102(1):80-5.2.

27. Dimopoulos JC, Schard G, Berger D, Lang S, Goldner G, Helbich T, Potter R. Systematic evaluation of MRI findings in different stages of treatment of cervical cancer: potential of MRI on delineation of target, pathoanatomic structures, and organs at risk. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006;64(5):1380-8.

28. Dimopoulos JC, Schirl G, Baldinger A, Helbich TH, Potter R. MRI assessment of cervical cancer for adaptive radiotherapy. Strahlenther Onkol 2009;185(5):282-7.

29. Dzik-Jurasz AS. Pelvic malignancy: integrating form and function. Br J Radiol 2005;78(2):S86-93.

30. Einarsdottir H, Karlsson M, Wejde J, Bauer HC. Diffusion-weighted MRI of soft tissue tumours. Eur Radiol 2004;14:959-63.

31. Engin G. Cervical cancer: MR imaging findings before, during, and after radiation therapy. Eur Radiol 2006;16(2):313-24.

32. Engin G, Kucucuk S, Olmez H, Hasiloglu ZI, Disci R, Aslay I. Correlation of clinical and MRI staging in cervical carcinoma treated with radiation therapy: a single-center experience. Diagn Interv Radiol 2011;17(1):44-51.

33. Fischerova D, Cibula D, Stenhova H, Vondrichova H, Calda P, Zikan M, Freitag P, Slama J, Dundr P, Belacek J. Transrectal ultrasound and magnetic resonance imaging in staging of early cervical cancer. Int J Gynecol Cancer 2008;18(4):766-72.

34. Follen M, Levenback CF, Iyer RB, Grigsby PW, Boss EA, Delpassand ES, Fornage BD, Fishman EK. Imaging in cervical cancer. Cancer 2003;98(9):2028-38.

35. Franceschi S, Plummer M, Clifford G, de Sanjose S, Bosch X, Herrero R, Munoz N, Vaccarella S. Differences in the risk of cervical cancer and human papillomavirus infection by education level. Br J Cancer 2009;101:865-70.

94

36. Freire GM, Dias RS, Giordani AJ, Ribalta JCL, Segreto HRC, Segreto RA. Magnetic resonance imaging in the evaluation of standard radiotherapy field borders in patients with uterine cervix cancer. Radiol Bras 2010;43(3):175-8.

37. Fuller AF Jr, Elliott N, Kosloff C, Hoskins WJ, Lewis JL Jr. Deter-minants of increased risk for recurrence in patients undergoing radical hysterectomy for stage IB and IIA carcinoma of the cervix. Gynecol Oncol 1989;33(1):34-9.

38. Grabauskas V. ir kt. Fundamentinė epidemiologija. Kaunas: KMU; 2003.

39. Grigienė R, Grigaitė K, Letautienė S. Šiuolaikinių radiologinių metodų reikšmė nustatant gimdos kaklelio vėžio išplitimą. Medicinos teorija ir praktika 2009;15(3);201-5.

40. Hadjiev J, Cselik Z, Bogner P, Kovacs A, Lakosi F, Kotek G, Repa I. Application of MRI for improved local control in complex radiotherapy of cervical cancer. Arch Oncol 2006;14(3-4):95-100.

41. Haider MA, Patlas M, Jhaveri K, Chapman W, Fyles A, Rosen B. Adenocarcinoma involving the uterine cervix: magnetic resonance imaging findings in tumours of endometrial, compared with cervical, origin. Can Assoc Radiol J 2006;57(1):43-8.

42. Hancke K, Heilmann V, Straka P, Kreienberg R, Kurzeder C. Pretreatment staging of cervical cancer: is imaging better than pal-pation? Role of CT and MRI in preoperative staging of cervical cancer: single institution results for 255 patients. Ann Surg Oncol 2008;15(10): 856-61.

43. Harry VN, Deans H, Ramage E, Parkin DE, Gilbert FJ. Magnetic resonance imaging in gynecological oncology. Int J Gynecol Cancer 2009;19(2):186-93.

44. Harry VN. Novel imaging techniques as response biomarkers in cervical cancer. Gynecol Oncol 2010;116(2):253-61.

45. Harry VN, Semple SI, Gilbert FI, Parkin DE. Diffusion-weighted magnetic resonance imaging in the early detection of response to chemoradiation in cervical cancer. Gynecol Oncol 2008;111:213-20.

46. Hawighorst H. Dynamic MR imaging in cervical carcinoma. Radiology 1999; 213:617-8.

47. Hertel H, Kohler C, Elhawary T, Michels W, Possover M, Schneider A. Laparoscopic staging compared with imaging techniques in the staging of advanced cervical cancer. Gynecol Oncol 2002;87(1):46-51.

48. Ho KC, Lin G, Wang JJ, Lai CH, Chang CJ, Yen TC. Correlation of apparent diffusion coefficients measured by 3T diffusion-weighted

95

MRI and SUV from FDG PET/CT in primary cervical cancer. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2009;36(2):200-8.

49. Hong KS, Ju W, Choi HJ, Kim JK, Kim MH, Cho KS. Differential diagnostic performance of magnetic resonance imaging in the detection of lymph node metastases according to the tumor size in early-stage cervical cancer patients. Int J Gynecol Cancer 2010;20(5):841-6.

50. Hori M, Kim T, Murakami T, Imaoka I, Onishi H, Tomoda K, Tsutsui T, Enomoto T, Kimura T, Nakamura H. Uterine cervical carcinoma: preoperative staging with 3.0-T MR imaging – comparison with 1.5-T MR imaging. Radiology 2009;251(4):96-104.

51. Hricak H, Gatsonis C, Coakley FV, Snyder B, Reinhold C, Schwartz LH et al. Early invasive cervical cancer: CT and MR imaging in preo-perative evaluation – ACRIN/GOG comparative study of diagnostic performance and interobserver variability. Radiology 2007;245:491-8.

52. Hricak H, Yu KK. Radiology in invasive cervical cancer. AJR Am J Roentgenol 1996;167:1101-8.

53. Hsu KF, Su JM, Huang SC, Cheng YM, Kang CY, Shen MR, Chang FM, Chou CY. Three-dimensional power doppler imaging of early-stage cervical cancer. Ultrasound Obstet Gynecol 2004;24(6):664-71.

54. Inčiūra A, Juozaitytė E. Gimdos kaklelio vėžio diagnostikos bei gydymo gairės. Medicina 2004;40(4):394-403.

55. Inčiūra A, Kajėnas S, Juozaitytė E. Suderintas chemospindulinis gim-dos kaklelio vėžio gydymas. Lietuvos akušerija ir ginekologija 2005; 8(2):152-60.

56. Inčiūra A, Kajėnas S, Juozaitytė E. Priešoperacinė gimdos kaklelio vėžio chemoterapija. Lietuvos akušerija ir ginekologija 2005;8(2):145-51.

57. Itoh K, Shiozawa T, Ohira S, Shiohara S, Konishi I. Correlation between MRI and histopathologic findings in stage I cervical carcinomas: influence of stromal desmoplastic reaction. Int J Gynecol Cancer 2006;16(2):610-4.

58. Yamashita Y, Harada M, Torashima M, Takahashi M, Miyazaki K, Tanaka N, Okamura H. Dynamic MR imaging of recurrent posto-perative cervical cancer. J Magn Reson Imaging 1996;6(1):167-71.

59. Yaren A, Ozkilinc G, Guler A, Oztop I. Awareness of breast and cervical cancer risk factors and screening behaviours among nurses in rural region of Turkey. Eur J Cancer Care 2008;17(3):278-84.

60. Yu KK, Hricak H, Subak LL, Zaloudek CJ, Powell CB. Preoperative staging of cervical carcinoma: phased array coil fast spin-echo versus body coil spin-echo T2-weighted MR imaging. AJR Am J Roentgenol 1998;171(3):707-11.

96

61. Jena A, Oberoi R, Rawal S, Das SK, Pandey KK. Parametrial invasion in carcinoma of cervix: role of MRI measured tumour volume. Br J Radiol 2005;78(936):1075-7.

62. Kilickesmez O, Bayramoglu S, Inci E, Cimilli T, Kayhan A. Quantitative diffusion-weighted magnetic resonance imaging of normal and diseased uterine zones. Acta Radiol 2009;50(3):340-7.

63. Kim HJ, Kim WC. Pretreatment tumor diameter/volume and pelvic lymph node status assessed by magnetic resonance imaging for uterine cervical carcinoma treated with concurrent chemotherapy and radiotherapy. J Obstet Gynaecol Res 2008;34(4):529-37.

64. Kim MJ, Chung JJ, Lee YH, Lee JT, Yoo HS. Comparison of the use of the transrectal surface coil and the pelvic phased-array coil in MR imaging for preoperative evaluation of uterine cervical carcinoma. AJR Am J Roentgenol 1997;168:1215-21.

65. Kinkel K. Pitfalls in staging uterine neoplasm with imaging: a review. Abdom Imaging 2006;31(2):164-73.

66. Kirova G, Nedialkov K, Sergieva S. Magnetic resonance imaging and its value in the staging of cervical carcinoma – comparison of magnetic resonance imaging and pathological images with FIGO staging system. J BUON 2004;9(2):127-38.

67. Kodaira T, Fuwa N, Toita T, Nomoto Y, Kuzuya K, Tachibana K, Furutani K, Ogawa K. Clinical evaluation using magnetic resonance imaging for patients with stage III cervical carcinoma treated by radiation alone in multicenter analysis: its usefulness and limitations in clinical practice. Am J Clin Oncol 2003;26(6):574-83.

68. Koh DM, Collins DJ. Diffusion-weighted MRI in the body: appli-cations and challendges in oncology. AJR Am J Roentgenol 2007;188: 1622-35.

69. Koh DM, Thoeny HC, editors. Diffusion-weighted MR imaging. Berlin: Springer; 2010.

70. Koyama T, Togashi K. Functional MR imaging of the female pelvis. J Magn Reson Imaging 2007;25(6):1101-12.

71. Lai CH, Yen TC, Ng KK. Surgical and radiologic staging of cervical cancer. Curr Opin Obstet Gynecol 2010;22(1):15-20.

72. Lebioda A, Makarewicz R, Zyromska A, Szymanski M, Sokolska E. Measurement of tumour volume by MRI to evaluate risk of pelvic nodal metastases in early cervical carcinoma patients. Reports of Practical Oncology and Radiotherapy 2009;14(4):146-50.

73. Lee DW, Kim YT, Kim JH, Kim S, Kim SW, Nam EJ, Kim JW. Clinical significance of tumor volume and lymph node involvement

97

assessed by MRI in stage IIB cervical cancer patients treated with concurrent chemoradiation therapy. J Gynecol Oncol 2010;21(1):18-23.

74. Lee JKT, Sagel SS, Stanley RJ, Heiken JP, editors. Computed body tomography with MRI correlation. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2005. p. 1244-51.

75. Lehmann KJ, van der Molen AJ. Female pelvis. In: Prokop M, Galanski M, editors. Spiral and multislice computed of the body. New York: Thieme; 2003. p. 699-724.

76. Lemke U, Hamm B. Pretreatment diagnostic evaluation of cervical cancer. Rofo 2009;181(5):433-40.

77. Lin G, Ho KC, Wang JJ, Ng KK, Wai YY, Chen YT, Chang CJ, Ng SH, Lai CH, Yen TC. Detection of lymph node metastasis in cervical and uterine cancers by diffusion-weighted magnetic resonance imaging at 3T. J Magn Reson Imaging 2008;28(1):128-35.

78. Liyanage SH, Roberts CA, Rockall AG. MRI and PET scans for primary staging and detection of cervical cancer recurrence. Womens Health 2010;6(2):251-69.

79. Lim RP, Lee VS, Bennett GL, Chen Q, McGorty KA, Taouli B, Hecht EM. Imaging the female pelvis at 3.0 T. Top Magn Reson Imaging 2006;17(6):427-43.

80. Liu Y, Bai R, Sun H, Liu H, Wang D. Diffusion-weighted magnetic resonance imaging of uterine cervical cancer. J Comput Assist Tomogr 2009;33(6):858-62.

81. Liu Y, Bai R, Sun H, Liu H, Zhao X, Li Y. Diffusion-weighted imaging in predicting and monitoring the response of uterine cervical cancer to combined chemoradiation. Clin Radiol 2009;64(11):1067-74.

82. Lofta A, Berthelsena AK, Roedb H, Ottosenc C, Lundvallc L, Knud-senc J, Nedergaardd L, Hojgaarda L, Engelholmb SA. The diagnostic value of PET/CT scanning in patients with cervical cancer: a pro-spective study. Gynecol Oncol 2007;106(1):29-34.

83. Low RN. Diffusion-weighted MRI (DWI) in the oncology patient: value of breathhold DWI compared to unenhanced and gadolinium-enhanced MRI. J Magn Reson Imaging 2007;25(4):848-58.

84. Mamsen A, Ledertoug S, Horlyck A, Knudsen HJ, Rasmussen KL, Nyland MH, Jakobsen A. The possible role of ultrasound in early cervical cancer. Gynecol Oncol 1995;56(2):187-90.

85. Manfredi R, Gui B, Giovanzana A, Marini S, Di Stefano M, Zannoni G et al. Localized cervical cancer (stage <IIB): accuracy of MR imaging in planning less extensive surgery. Radiol Med 2009;114(6):960-75.

98

86. Matsukuma K, Tsukamoto N, Matsuyama T, Ono M, Nakano H. Preo-perative CT study of lymph nodes in cervical cancer – its correlation with histological findings. Gynecol Oncol 1989;33(2):168-71.

87. McVeigh PZ, Syed AM, Milosevic M, Fyles A, Haider MA. Diffusion-weighted MRI in cervical cancer. Eur Radiol 2008;18:1058-64.

88. Messiou C, Morgan VA, De Silva SS, Ind TE, deSouza NM. Diffusion weighted imaging of the uterus: regional ADC variation with oral contraceptive usage and comparison with cervical cancer. Acta Radiol 2009;50(6):696-701.

89. Mitchell DG, Snyder B, Coakley F, Reinhold C, Thomas G, Amendola M et al. Early invasive cervical cancer: tumor delineation by magnetic resonance imaging, computed tomography, and clinical examination, verified by pathologic results, in the ACRIN 6651/GOG 183 intergroup study. J Clin Oncol 2006;24:5687-94.

90. Mitchell DG, Snyder B, Coakley F, Reinhold C, Thomas G, Amendola MA, Schwartz LH, Woodward P, Pannu H, Atri M, Hricak H. Early invasive cervical cancer: MRI and CT predictors of lymphatic metastases in the ACRIN 6651/GOG 183 intergroup study. Gynecol Oncol 2009;112(1):95-103.

91. Moffat BA, Chenevert TL, Lawrence TS, Meyer CR, Johnson TD, Dong Q, Tsien C, Mukherji S, Quint DJ, Gebarski SS, Robertson PL, Junck LR, Rehemtulla A, Ross BD. Functional diffusion map: a non-invasive MRI biomarker for early stratification of clinical brain tumor response. Proc Natl Acad Sci USA 2005;102(15):5524-9.

92. Moore DH. Cervical cancer. Obstet Gynecol 2006;107(5):1152-61. 93. Naganawa S, Sato Ch, Kumada H, Ishigaki T, Miura Sh, Takizawa O.

Apparent diffusion coefficient in cervical cancer of the uterus: comparison with the normal uterine cervix. Eur Radiol 2005;15:71-8.

94. Nam H, Huh SJ, Park W, Bae DS, Kim BG, Lee JH, Kim CK, Park BK. Prognostic significance of MRI-detected bladder muscle and/or serosal invasion in patients with cervical cancer treated with radio-therapy. Br J Radiol 2010;83(994):868-73.

95. Namimoto T, Awai K, Nakaura T, Yanaga Y, Hirai T, Yamashita Y. Role of diffusion-weighted imaging in the diagnosis of gynecological diseases. Eur Radiol 2009;19(3):745-60.

96. Narayan K, Fisher R, Bernshaw D. Significance of tumor volume and corpus uteri invasion in cervical cancer patients treated by radiothe-rapy. Int J Gynecol Cancer 2006;16(2):623-30.

97. Narayan K, Hicks RJ, Jobling T, Bernshaw D, Mckenzie AF. A com-parison of MRI and PET scanning in surgically staged loco-regionally

99

advanced cervical cancer: potential impact on treatment. Int J Gynecol Cancer 2001;11(4):263-71.

98. Narayan K, McKenzie A, Fisher R, Susil B, Jobling T, Bernshaw D. Estimation of tumor volume in cervical cancer by magnetic resonance imaging. Am J Clin Oncol 2003;26(5):e163-8.

99. Narayan K, McKenzie AF, Hicks RJ, Fisher R, Bernshaw D, Bau S. Relation between FIGO stage, primary tumor volume, and presence of lymph node metastases in cervical cancer patients referred for radiotherapy. Int J Gynecol Cancer 2003;13(5):657-63.

100. Nicolet V, Carignan L, Bourdon F, Prosmanne O. MR imaging of cervical carcinoma: a practical staging approach. Radiographics 2000;20(6):1539-49.

101. Oellinger JJ, Blohmer JU, Michniewicz K, Siewert C, Wust P, Gut-berlet M, Lichtenegger W, Felix R. Pre-operative staging of cervical cancer: comparison of magnetic resonance imaging (MRI) and com-puted tomography (CT) with histologic results. Zentralbl Gynakol 2000;122(2):82-91.

102. Ozsarlak O, Tjalma W, Schepens E, Corthouts B, Op de Beeck B, Van Marck E, Parizel PM, De Schepper AM. The correlation of preo-perative CT, MR imaging, and clinical staging (FIGO) with histopa-thology findings in primary cervical carcinoma. Eur Radiol 2003; 13(10):2338-45.

103. Padhani AR, Khan AA. Diffusion-weighted (DW) and dynamic contrast-enhanced (DCE) magnetic resonance imaging (MRI) for monitoring anticancer therapy. Target Oncol 2010;5(1):39-52.

104. Payne GS, Schmidt M, Morgan VA, Giles S, Bridges J, Ind T, DeSouza NM. Evaluation of magnetic resonance diffusion and spectroscopy measurements as predictive biomarkers in stage 1 cervical cancer. Gynecol Oncol 2010;116(2):246-52.

105. Park SO, Kim JK, Kim KA, Park BW, Kim N, Cho G, Choi HJ, Cho KS. Relative apparent diffusion coefficient: determination of reference site and validation of benefit for detecting metastatic lymph nodes in uterine cervical cancer. J Magn Reson Imaging 2009;29(2):383-90.

106. Park W, Park YJ, Huh SJ, Kim BG, Bae DS, Lee J, Kim BH, Choi JY, Ahn YC, Lim DH. The usefulness of MRI and PET imaging for the detection of parametrial involvement and lymph node metastasis in patients with cervical cancer. Jpn J Clin Oncol 2005;35(5):260-64.

107. Pecorelli S. Revised FIGO staging for carcinoma of the vulva, cervix, and endometrium. Int J Gynaecol Obstet 2009;105(2):103-4.

100

108. Pereral SD. Evaluating cervical cancer with magnetic resonance imag-ing (MRI): a pictorial review. Sri Lanka journal of Obstetrics and Gynaecolog 2009;31:55-8.

109. Postema S, Pattynama PM, van den Berg-Huysmans A, Peters LW, Kenter G, Trimbos JB. Effect of MRI on therapeutic decisions in invasive cervical carcinoma. Direct comparison with the pelvic examination as a preperative test. Gynecol Oncol 2000;79(3):485-9.

110. Rajaram S, Chopra A, Abdi S. Accuracy of preoperative MRI in staging primary cervical cancer – 3 year experience. ESUR, Munich 2008.

111. Ramirez PT, Frumovitz M, Milam MR, Deavers M, dos Reis R, Iyer RB, Bhosale P, Schmeler KM. Limited utility of magnetic resonance imaging in determining the primary site of disease in patients with inconclusive endometrial biopsy. Int J Gynecol Cancer 2010;20(8): 1344-9.

112. Rechichi G, Galimberti S, Signorelli M, Perego P, Valsecchi MG, Sironi S. Myometrial invasion in endometrial cancer: diagnostic per-formance of diffusion-weighted MR imaging at 1.5-T. Eur Radiol 2010;20(3):754-62.

113. Reinhardt M, Ehritt-Braun C, Vogelgesang D, Ihling C, Hogerle S, Mix M, Moser E, Krause TM. Metastatic lymph nodes in patients with cervical cancer: detection with MR imaging and FDG PET. Radiology 2001;218:776-82.

114. Reinhold C, Gallix BP, Ascher SM. Uterus and cervix. In: Semelka RC, Ascher SM, Reinhold C, editors. MRI of abdomen and pelvis. New York: Wiley-Liss; 1997. p. 585-660.

115. Rockall AG, Ghosh S, Alexander-Sefre F, Babar S and Younis MT, Naz S, Jacobs IJ, Reznek RH. Can MRI rule out bladder and rectal invasion in cervical cancer to help select patients for limited EUA? Gynecol Oncol 2006;101(2):244-9.

116. Rockall AG, Sohaib SA, Harisinghani MG, Babar SA, Singh N, Jeyarajah AR, Oram DH, Jacobs IJ, Shepherd JH, Reznek RH. Diagnostic performance of nanoparticle-enhanced magnetic resonance imaging in the diagnosis of lymph node metastases in patients with endometrial and cervical cancer. J Clin Oncol 2005;23(12):2813-21.

117. Rose PG, Adler LP, Rodriguez M, Faulhaber PF, Abdul-Karim FW, Miraldi F. Positron emission tomography for evaluating para-aortic nodal metastasis in locally advanced cervical cancer before surgical staging: a surgicopathologic study. J Clin Oncol 1999;17(1): 41–5.

118. Ruffin MT. Family physicians' knowledge of risk factors for cervical cancer. J Womens Health 2004;12(6):561-7.

101

119. Sahdev A, Sohaib SA, Wenaden AE, Shepherd JH, Reznek RH. The performance of magnetic resonance imaging in early cervical carcino-ma: a long-term experience. Int J Gynecol Cancer 2007;17(3):629-36.

120. Sahdev A, Reznek RH. Magnetic resonance imaging of endometrial and cervical cancer. Ann NY Acad Sci 2008;1138:214-32.

121. Saida T, Tanaka YO, Ohara K, Oki A, Sato T, Yoshikawa H, Minami M. Can MRI predict local control rate of uterine cervical cancer immediately after radiation therapy? Magn Reson Med Sci 2010;9(3): 141-8.

122. Sala E, Rockall A, Rangarajan D, Kubik-Huch RA. The role of dynamic contrast-enhanced and diffusion weighted magnetic resonance imaging in the female pelvis. Eur J Radiol 2010;76(3):367-85.

123. Sala E, Wakely S, Senior E, Lomas D. MRI of malignant neoplasms of the uterine corpus and cervix. AJR Am J Roentgenol 2007;188:1577-87.

124. Sapagovas J., Vilkauskas L., Rašymas A., Šaferis V. Informatikos ir matematinės statistikos pradmenys. Kaunas: KMU; 2000.

125. Schiffman M, Castle P, Jeronimo J, Rodriguez A, Wacholder S. Human papillomavirus and cervical cancer. Lancet 2007;370(9590):890-907.

126. Sethi TK, Bhalla NK, Jena AN, Rawat S, Oberoi R. Magnetic resonance imaging in carcinoma cervix-does it have a prognostic relevance. J Cancer Res Ther 2005;1(2):103-7.

127. Shen SH, Chiou YY, Wang JH, Yen MS, Lee RC, Lai CR, Chang CY. Diffusion-weighted single-shot echo-planar imaging with parallel technique in assessment of endometrial cancer. AJR Am J Roentgenol 2008;190(2):481-8.

128. Sheu M, Chang C, Wang J, Yen M. MR staging of clinical stage I and IIa cervical carcinoma: a reappraisal of efficacy and pitfalls. Eur J Radiol 2001;38(3):225-31.

129. Sheu MH, Chang CY, Wang JH, Yen MS. Preoperative staging of cervical carcinoma with MR imaging: a reappraisal of diagnostic accuracy and pitfalls. Eur Radiol 2001;11(9):1828-33.

130. Shiraiwa M, Joja I, Asakawa T, Okuno K, Shibutani O, Akamatsu N, Kudo T, Hiraki Y. Cervical carcinoma: efficacy of thin-section oblique axial T2-weighted images for evaluating parametrial invasion. Abdom Imaging 1999;24(5):514-9.

131. Smailytė G, Rimienė J, Gudlevičienė Ž, Aleknavičienė B. Gimdos kaklelio patologijos patikros programos vykdymo įtaka sergamumui gimdos kaklelio vėžiu Lietuvoje. Medicinos teorija ir praktika 2010; 16(2):152-7.

102

132. Soutter WP, Hanoch J, D'Arcy T, Dina R, McIndoe GA, DeSouza NM. Pretreatment tumour volume measurement on high-resolution magnetic resonance imaging as a predictor of survival in cervical cancer. BJOG 2004;111(7):741-7.

133. Subak LL, Hricak H, Powell CB, Azizi L, Stern JL. Cervical carcinoma: computed tomography and magnetic resonance imaging for preoperative staging. Obstet Gynecol 1995;86(1):43-50.

134. Takeuchi M, Matsuzaki K, Nishitani H. Diffusion-weighted magnetic resonance imaging of endometrial cancer: differentiation from benign endometrial lesions and preoperative assessment of myometrial inva-sion. Acta Radiol 2009;50(8):947-53.

135. Testa AC, Ludovisi M, Manfredi R, Zannoni G, Gui B, Basso D, di Legge A, Licameli A, di Bidino R, Scambia G, Ferrandina G. Trans-vaginal ultrasonography and magnetic resonance imaging for assess-ment of presence, size and extent of invasive cervical cancer. Ultra-sound Obstet Gynecol 2009;34(3):335-44.

136. Thoeny HC, Ross BD. Predicting and monitoring cancer treatment response with diffusion-weighted MRI. J Magn Reson Imaging 2010; 32(1):2-16.

137. Togashi K, Morikawa K, Kataoka ML, Konishi J. Cervical cancer. J Magn Reson Imaging 1998;8(2):391-7.

138. Toita T, Kakinohana Y, Shinzato S, Ogawa K, Yoshinaga M, Iraha S, Higashi M, Sakumoto K, Kanazawa K, Sawada S. Tumor diameter/ volume and pelvic node status assessed by magnetic resonance imaging (MRI) for uterine cervical cancer treated with irradiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999;43(4):777-82.

139. Toita T, Kodaira T, Uno T, Shinoda A, Akino Y, Mitsumori M, Teshima T. Patterns of pretreatment diagnostic assessment and staging for patients with cervical cancer (1999-2001): patterns of care study in Japan. Jpn J Clin Oncol 2008;38(1):26-30.

140. Vandecaveye V, de Keyzer F, Hermans R. Diffusion-weighted MRI moves beyond brain. Diagnostic Imaging 2008;24(2):21-31.

141. Vincens E, Balleyguier C, Rey A, Uzan C, Zareski E, Gouy S, Pautier P, Duvillard P, Haie-Meder C, Morice P. Accuracy of magnetic resonance imaging in predicting residual disease in patients treated for stage IB2/II cervical carcinoma with chemoradiation therapy : corre-lation of radiologic findings with surgicopathologic results. Cancer 2008;113(8):2158-65.

142. Vives A, Castelo-Branco C, Iglesias X, Tomas X, Palombo H, Pahisa J, Lejarcegui JA, Salvador A, Puig-Tintore L. Is MRI helpful in evaluat-

103

ing the response of cervical cancer to neoadjuvant chemotherapy? Acta Obstet Gynecol Scand 1995;74(6):467-71.

143. Vrang M, Johannesen HH, Logager V, Moller JM, Mosgaard BJ. Diffusion-Weighted MR imaging in endometrial cancer. ESUR, Munich 2008.

144. Wagenaar HC, Trimbos JB, Postema S, Anastasopoulou A, van der Geest RJ, Reiber JH, Kenter GG, Peters AA, Pattynama PM. Tumor diameter and volume assessed by magnetic resonance imaging in the prediction of outcome for invasive cervical cancer. Gynecol Oncol 2001;82(3):474-82.

145. Waggoner S. Cervical cancer. Lancet 2003;361(9376):2217-25. 146. Whittaker CS, Coady A, Culver L, Rustin G, Padwick M, Padhani AR.

Diffusion-weighted MR imaging of female pelvic tumors: a pictorial review. Radiographics 2009;29(3):759-78.

147. Xue HD, Li S, Sun F, Sun HY, Jin ZY, Yang JX, Yu M. Clinical application of body diffusion weighted MR imaging in the diagnosis and preoperative N staging of cervical cancer. Chin Med Sci J 2008;23(3):133-7.

148. Zand KR, Reinhold C, Abe H, Maheshwari S, Mohamed A, Upegui D. Magnetic resonance imaging of the cervix. Cancer Imaging 2007;7:69-76.

149. Zaspel U, Hamm B. Cervical cancer. In Hamm B, Forstner R, editors. MRI and CT of female pelvis. Berlin: Springer; 2007. p. 121-80.

150. Zhang Y, Liang BL, Gao L, Ye RX, Shen J, Zhong JL. Diffusion weighted imaging features of normal uterine cervix and cervical carcinoma. Ai Zheng 2007;26(5):508-12.

104

10. MOKSLINIŲ PUBLIKACIJŲ SĄRAŠAS

Publikacijos disertacijos tema

1. Atstupėnaitė V, Basevičius A. Magnetinio rezonanso tomografijos vertė diagnozuojant gimdos kaklelio vėžį. Medicinos teorija ir praktika 2009; 15(3):240-4.

2. Atstupėnaitė V, Basevičius A, Vaitkienė D, Inčiūra A. Difuzinės mag-netinio rezonanso tomografijos reikšmė nustatant gimdos kaklelio vėžį ir vertinant gydymo efektyvumą. Medicinos teorija ir praktika 2011;17(2): 181-8.

Kitos publikacijos

1. Basevičius A, Zaveckienė J, Atstupėnaitė V. Gydytojo ir paciento san-

tykių aspektai diagnostinėje radiologijoje. Lietuvos bendrosios prak-tikos gydytojas 2008;12(6):428-33.

2. Atstupėnaitė V, Hofertienė V, Mitraitė D, Basevičius A, Zaveckienė J, Poškienė L. Teratomų diagnostika ultragarsiniu ir kompiuterinės tomo-grafijos tyrimų metodais. Lietuvos bendrosios praktikos gydytojas 2009; 13(6-8):400-5.

3. Atstupėnaitė V, Hofertienė V, Mitraitė D, Basevičius A, Zaveckienė J, Poškienė L. Ultragarsinio tyrimo ir kompiuterinės tomografijos galimy-bės diagnozuojant teratomas. Medicinos teorija ir praktika 2009;15(3): 316-20.

4. Bubalienė D, Stirbienė J, Zaveckienė J, Atstupėnaitė V, Bučinskas U, Basevičius A. Profilaktinių rentgenodiagnostinių tyrimų tikslumas ir reikšmė. Medicinos teorija ir praktika 2009;15(3):252-6.

5. Zaveckienė J, Jegorenko V, Pilkauskaitė G, Atstupėnaitė V, Kaušaitė D. Vegenerio granuliomatozė. Medicinos teorija ir praktika 2009;15(3): 302-6.

6. Janionytė J, Banevičienė I, Atstupėnaitė V. Kontrastinės medžiagos, vartojamos magnetinio rezonanso tomografijai. Lietuvos bendrosios praktikos gydytojas 2010;14(1):47-50.

7. Atstupėnaitė V, Chmeliauskienė A, Basevičius A, Vaičiūnas K, Za-veckienė J. Retų limfomos formų diagnostikos ypatumai. Lietuvos bendrosios praktikos gydytojas 2010;14(4):291-4.

105

Pranešimai konferencijose

1. Atstupėnaitė V, Hofertienė V. Teratomų radiologinė diagnostika. Lie-tuvos Radiologų Asociacijos VII suvažiavimas ir XVII konferencija „Radiologija 2009“, Panevėžys, 2009.

2. Atstupėnaitė V. Radiologiniai tyrimai ginekologijoje. „Radiologiniai tyrimai akušerijoje ginekologijoje“, Kaunas, 2011.

106

11. PADĖKA

Noriu padėkoti visiems, kurie man padėjo atlikti šį mokslinį darbą.

Esu nuoširdžiai dėkinga:

• Pacientėms, kurios sutiko dalyvauti atliekamame tyrime. • LSMU Radiologijos klinikos vadovui profesoriui A. Basevičiui už

nuolatinę pagalbą, pasidalinimą patirtimi, vertingus patarimus ir pastabas.

• LSMU Akušerijos ir ginekologijos klinikos vadovei profesorei R. J. Nadišauskienei už palaikymą ruošiantis šiam moksliniam darbui, ypač vertingas pastabas ir reiklumą.

• Docentei D. Vaitkienei už nuolatinę pagalbą, vertingus patarimus ir pastabas.

• Docentui A. Inčiūrai už visokeriopą pagalbą ir vertingus patarimus atliekant šį mokslinį darbą.

• Radiologijos klinikos laborantams, dirbantiems Magnetinio rezo-nanso tomografijos kabinete už pagalbą atliekant MRT tyrimus.

• Radiologijos klinikos darbuotojams už moralinį palaikymą ir kole-giškumą.

• Akušerijos ir ginekologijos klinikos gydytojams už bendradarbia-vimą atliekant šį klinikinį tyrimą.

• Savo šeimai už visokeriopą paramą.

Documents

MAGNETINIO REZONANSO TOMOGRAFIJOS REIKŠM Ė …