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Mailton Arruda
2016.2
Caso clínico
• Um grupo de amigos estava na festa de aniversário do Projeto que participam, quando resolvemesticar a noite em um posto de gasolina na Av. Santos Dumont. Uma das moças presentes nuncahavia andado de moto, então pede a um dos rapazes, que estava pilotando uma, para dar uma voltasobre duas rodas. O rapaz só tinha um capacete e, gentilmente, ofereceu a ela. Durante o percurso,devido ao efeito do álcool e ao excesso de velocidade, eles sofrem um acidente e caem do veículo. Ajovem apresenta alguns machucados na perna e no antebraço direito, já o motoqueiro, que estavasem capacete, apresenta um grande sangramento na cabeça e na coxa direita. Ao notar que eleestava consciente, porém desorientado, a moça liga imediatamente pro SAMU 192.
Introdução
• 90% das mortes hospitalares por Trauma envolvem lesão cerebral
• Vítimas sobreviventes de TCE -> Dano neurofisiológico, invalidez... -> problema de saúde público
• Objetivo do tratamento : prevenir lesão cerebral secundária
Oxigenação +PA
ABCDE Lesão de massa
TC de crânio
Anatomia
Anatomia
Couro cabeludoCrânio
MeningesEncéfalo
Sistema VentricularCompartimentos intracranianos
Encéfalo
Sistema ventricular
Compartimentos intracranianos
Anatomia
cérebro
tronco
cerebelo mesencéfalo
ponte
bulbo
↑ sangue ↓ reabsorção de LCR ↑ PIC
SupratentorialInfratentorialIII NCHerniação do uncus
Fisiologia
• Pressão intracraniana
• Doutrina de Monro-Killie
→ volume constante
→ sangue venoso e LCR comprimidos pra fora
↑ PIC ↓ Perfusão cerebral
Fisiologia
• Fluxo sanguíneo corporal
→ vasos cerebrais pré-capilares
→ PPC = PAM - PIC
50 < x < 150 (autorregulada)
TCE grave
PAM ↓ - isquemiaPAM ↑ - ↑ PIC
Tratamento clínico
Se ao tecido nervoso lesado for oferecido um ambiente ótimo para a recuperação, esta pode ser alcançada e o neurônio
recuperar sua função normal
• Fluidos intravenoso
→ líquido hipotônico
→ solução glicosada
→ solução isotônica ou Ringer Lactato
Tratamento clínico
• Hiperventilação
↓ PaCO2 – vasoconstricção cerebral
Pcte com hematoma intracraniano - ↓PIC
Caso clínico
• Cerca de 8 minutos após a ligação, a usa 96, comandada pelo dr. Maurício, chega à cena.Rapidamente a equipe imobiliza completamente o rapaz e o coloca na ambulância. Já é pego oacesso venoso e iniciado volume. Ao exame físico, o paciente estava com um grande sangramentono crânio , no osso temporal, com afundamento de calota. Tinha ainda uma fratura aberta defêmur na perna direita. PA de 90x60 mmHg e saturando 82% ao ar ambiente. Ao exameneurológico, o jovem estava com Glasgow de 6 (AO1 RV1 RM4) e pupilas anisocóricas (pupiladireita dilatada ao estímulo luminoso). De imediato o dr. Maurício procede com a intubaçãoorotraqueal e imobilização da coxa direita do paciente juntamente a compressão a fim de estacaro sangue, bem como compressão para diminuir sangramento craniano. A usa começadeslocamento até o IJF, com o paciente recebendo soro fisiológico corrente e sendohiperventilado (cerca de uma 20 ventilações/min).
• A usb 80 prestou serviços de primeiros socorros à moça no próprio local.
Lesões cranianas
Lesões cranianas
• Fratura de base de crânio
Lesões cranianas
• Intracraniana focal→ epidural
Lesões cranianas
Artéria meníngea média
• Intracraniana focal→ subdural
Lesões cranianas
Dilaceração de vasos superficiais pequenos
• Intracraniana focal→ intercerebral
Lesões cranianas
TC’s repetidas – 24h
Caso clínico
• Chegando ao IJF, o paciente foi levado até a sala de reanimação. Lá os parâmetros foramnovamente avaliados. ABCDE refeito. O rapaz estava saturando 98%, a frequência cardíaca estavaem 100 bpm e a pressão em 110x80 mmHg. Glasgow 3 e pupilas ainda anisocóricas. O serviço deneurocirurgia e o de ortopedia foram acionados. Paciente foi encaminhado para a radiologia parafazer TC de crânio de emergência e logo após um TC de abdome.
Tratamento conforme a gravidade do TCE
Tratamento da TCE leve
• Quadro clínico:
→ confuso
→ sonolento
→ déficit neurológico focal : hemiparesia
• 10 a 20% pioram e entram em coma
• Podem apresentar piora rápida com hipoventilação - ↓estado mental
Tratamento da TCE moderado
Tratamento da TCE moderado
• Hipotensão + hipóxia = ↑relativo de 75% risco de mortalidade
• Intubação endotraqueal precoce
• Circulação→ hemorragia intracraniana não pode gerar choque hemorrágico
→ hipotensão: sangue / solução isotônica
Tratamento da TCE grave
Estabilidade cardiopulmonar
O2> 98%PaCO2 ↓ (monitorização em ventilador)
• No centro de referência
Se PAS < 100 mmHg → FAST / Laparotomia
Se PAS > 100 mmHg → TC de crânio
• Exame neurológico
Glasgow
Resposta pupilar à luminosidade
Tratamento da TCE grave
Caso clínico
• A TC de crânio revelou um hematoma epidural com desvio de 1cm da linha média e duas áreasde contusões nos lobos frontais. A TC de abdome do doente não revelou nenhuma lesão. Emrazão da lesão intracraniana e da piora no escore de coma de Glasgow, o rapaz foi levado para asala de cirurgia para descompressão urgente do hematoma epidural.
Tratamento cirúrgico
Lesões de couro cabeludo
Lesões intracranianas de
massa
Afundamento de crânio
Ferimentos encefálicos penetrantes
Sangramento abundante
Pressão direta
cauterizaçãoLigamento de vasos
Redução cirúrgica• depressão > espessura• grosseiramente contaminado
neurocirurgião
trepanação
antibioticoterapia
NÃO retirar até: 1. excluir lesãovascular2. TTO neurocirúrgico
estabelecido
MORTE CEREBRAL
Glasgow = 3
Pupilas não reativas
Reflexos do tronco cerebral
ausentes
Ausência de esforço
ventilatório espontâneo
Caso clínico
• O paciente foi operado com sucesso para a evacuação do hematoma epidural, e posteriormentefoi tratado da fratura de fêmur. Após esses procedimentos ele recebeu alta para tratamento noSarah Kubitschek, centro de reabilitação onde fez fisioterapia, terapia ocupacional e treinamentoda fala. O paciente espera após a recuperação poder voltar a pilotar sobre duas rodas.
Obrigado