MAKALAH TUTORIAL

PNEUMOTHORAX

TUTORIAL A2

FAKULTAS KEDOKTERAN

UPN VETERAN JAKARTA

Rahmi Islamiati 1110211022

Fia Melia 1110211029

Meilani Sepwita 1110211036

Geraldo Primaman 1110211040

Qisthina Novita 1110211162

Andhika Perkasa 1110211091

Kindy Agustin 1110211139

Anna Zhafarina 1110211145

Ferrina Ufiani 1110211159

I Putu Danu Amerta Yoga 1110211172

Truni Tusthi Maitri 1110211002

2013

BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Paru-paru merupakan unsur elastis yang akan mengempis

seperti balon dan mengeluarkan semua udaranya melalui trakea

bila tidak ada kekuatan untuk mempertahankan

pengembangannya. Paru-paru sebenarnya mengapung dalam

rongga toraks, dikelilingi oleh suatu lapisan tipis cairan pleura

yang menjadi pelumas bagi gerakan paru-paru di dalam rongga.

Jadi pada keadaan normal rongga pleura berisi sedikit cairan

dengan tekanan negatif yang ringan (1).

Pneumotoraks adalah keadaan terdapatnya udara atau gas

dalam rongga pleura. Dengan adanya udara dalam rongga pleura

tersebut, maka akan menimbulkan penekanan terhadap paru-paru

sehingga paru-paru tidak dapat mengembang dengan maksimal

sebagaimana biasanya ketika bernapas. Pneumotoraks dapat

terjadi baik secara spontan maupun traumatik. Pneumotoraks

spontan itu sendiri dapat bersifat primer dan sekunder.

Sedangkan pneumotoraks traumatik dapat bersifat iatrogenik dan

non iatrogenik (2).

Insidensi pneumotoraks sulit diketahui karena episodenya

banyak yang tidak diketahui. Namun dari sejumlah penelitian yang

pernah dilakukan menunjukkan bahwa pneumotoraks lebih sering

terjadi pada penderita dewasa yang berumur sekitar 40 tahun.

Laki-laki lebih sering daripada wanita, dengan perbandingan 5 : 1 (2).

Sesuai perkembangan di bidang pulmonologi telah banyak

dikerjakan pendekatan baru berupa tindakan torakostomi disertai

video (VATS = video assisted thoracoscopy surgery), ternyata

memberikan banyak keuntungan pada pasien-pasien yang

mengalami pneumotoraks relaps dan dapat mengurangi lama

rawat inap di rumah sakit (2).

B. TUJUAN

Tujuan dari penulisan tinjauan pustaka (referat) ini adalah

untuk mengetahui definisi dari pneumotoraks, serta cara

menegakkan diagnosa pneumotoraks secara tepat sesuai jenis

dan luasnya pneumotoraks, karena hal tersebut akan

berpengaruh pada penanganannya.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

Pneumotoraks adalah suatu keadaan terdapatnya udara atau

gas di dalam pleura yang menyebabkan kolapsnya paru yang terkena (3).

B. Klasifikasi

Menurut penyebabnya, pneumotoraks dapat dikelompokkan

menjadi dua, yaitu (2), (3) :

1. Pneumotoraks spontan

Yaitu setiap pneumotoraks yang terjadi secara tiba-tiba.

Pneumotoraks tipe ini dapat diklasifikasikan lagi ke dalam dua

jenis, yaitu :

a. Pneumotoraks spontan primer, yaitu pneumotoraks yang

terjadi secara tiba-tiba tanpa diketahui sebabnya.

b. Pneumotoraks spontan sekunder, yaitu pneumotoraks yang

terjadi dengan didasari oleh riwayat penyakit paru yang telah

dimiliki sebelumnya, misalnya fibrosis kistik, penyakit paru

obstruktik kronis (PPOK), kanker paru-paru, asma, dan infeksi

paru.

2. Pneumotoraks traumatik,

Yaitu pneumotoraks yang terjadi akibat adanya suatu trauma,

baik trauma penetrasi maupun bukan, yang menyebabkan

robeknya pleura, dinding dada maupun paru.

Pneumotoraks tipe ini juga dapat diklasifikasikan lagi ke

dalam dua jenis, yaitu :

a. Pneumotoraks traumatik non-iatrogenik, yaitu pneumotoraks

yang terjadi karena jejas kecelakaan, misalnya jejas pada

dinding dada, barotrauma.

b. Pneumotoraks traumatik iatrogenik, yaitu pneumotoraks yang

terjadi akibat komplikasi dari tindakan medis. Pneumotoraks

jenis inipun masih dibedakan menjadi dua, yaitu :

1) Pneumotoraks traumatik iatrogenik aksidental

Adalah suatu pneumotoraks yang terjadi akibat

tindakan medis karena kesalahan atau komplikasi dari

tindakan tersebut, misalnya pada parasentesis dada,

biopsi pleura.

2) Pneumotoraks traumatik iatrogenik artifisial (deliberate)

Adalah suatu pneumotoraks yang sengaja

dilakukan dengan cara mengisikan udara ke dalam

rongga pleura. Biasanya tindakan ini dilakukan untuk

tujuan pengobatan, misalnya pada pengobatan

tuberkulosis sebelum era antibiotik, maupun untuk

menilai permukaan paru.

Dan berdasarkan jenis fistulanya, maka pneumotoraks dapat

diklasifikasikan ke dalam tiga jenis, yaitu (4) :

1. Pneumotoraks Tertutup (Simple Pneumothorax)

Pada tipe ini, pleura dalam keadaan tertutup (tidak ada jejas

terbuka pada dinding dada), sehingga tidak ada hubungan

dengan dunia luar. Tekanan di dalam rongga pleura awalnya

mungkin positif, namun lambat laun berubah menjadi negatif

karena diserap oleh jaringan paru disekitarnya. Pada kondisi

tersebut paru belum mengalami re-ekspansi, sehingga masih ada

rongga pleura, meskipun tekanan di dalamnya sudah kembali

negatif. Pada waktu terjadi gerakan pernapasan, tekanan udara di

rongga pleura tetap negatif.

2. Pneumotoraks Terbuka (Open Pneumothorax),

Yaitu pneumotoraks dimana terdapat hubungan antara

rongga pleura dengan bronkus yang merupakan bagian dari dunia

luar (terdapat luka terbuka pada dada). Dalam keadaan ini

tekanan intrapleura sama dengan tekanan udara luar. Pada

pneumotoraks terbuka tekanan intrapleura sekitar nol. Perubahan

tekanan ini sesuai dengan perubahan tekanan yang disebabkan

oleh gerakan pernapasan (4).

Pada saat inspirasi tekanan menjadi negatif dan pada waktu

ekspirasi tekanan menjadi positif (4). Selain itu, pada saat inspirasi

mediastinum dalam keadaan normal, tetapi pada saat ekspirasi

mediastinum bergeser ke arah sisi dinding dada yang terluka

(sucking wound) (2).

3. Pneumotoraks Ventil (Tension Pneumothorax)

Adalah pneumotoraks dengan tekanan intrapleura yang

positif dan makin lama makin bertambah besar karena ada fistel di

pleura viseralis yang bersifat ventil. Pada waktu inspirasi udara

masuk melalui trakea, bronkus serta percabangannya dan

selanjutnya terus menuju pleura melalui fistel yang terbuka. Waktu

ekspirasi udara di dalam rongga pleura tidak dapat keluar (4).

Akibatnya tekanan di dalam rongga pleura makin lama makin

tinggi dan melebihi tekanan atmosfer. Udara yang terkumpul

dalam rongga pleura ini dapat menekan paru sehingga sering

menimbulkan gagal napas (2).

Sedangkan menurut luasnya paru yang mengalami kolaps, maka

pneumotoraks dapat diklasifikasikan menjadi dua, yaitu (4) :

1. Pneumotoraks parsialis, yaitu pneumotoraks yang menekan pada

sebagian kecil paru (< 50% volume paru).

2. Pneumotoraks totalis, yaitu pneumotoraks yang mengenai

sebagian besar paru (> 50% volume paru).

C. Penghitungan Luas Pneumotoraks

Penghitungan luas pneumotoraks ini berguna terutama dalam

penentuan jenis kolaps, apakah bersifat parsialis ataukah totalis. Ada

beberapa cara yang bisa dipakai dalam menentukan luasnya kolaps

paru, antara lain :

1. Rasio antara volume paru yang tersisa dengan volume hemitoraks,

dimana masing-masing volume paru dan hemitoraks diukur

sebagai volume kubus (2).

Misalnya : diameter kubus rata-rata hemitoraks adalah 10cm dan

diameter kubus rata-rata paru-paru yang kolaps

adalah 8cm, maka rasio diameter kubus adalah :

83 512______ = ________ = ± 50 % 103 1000

2. Menjumlahkan jarak terjauh antara celah pleura pada garis vertikal,

ditambah dengan jarak terjauh antara celah pleura pada garis

horizontal, ditambah dengan jarak terdekat antara celah pleura

pada garis horizontal, kemudian dibagi tiga, dan dikalikan sepuluh (2).

% luas pneumotoraks

A + B + C (cm) = __________________ x 10

3

3. Rasio antara selisih luas hemitoraks dan luas paru yang kolaps

dengan luas hemitoraks (4).

D. Gejala klinis

Berdasarkan anamnesis, gejala dan keluhan yang sering

muncul adalah (2), (4), (5) :

1. Sesak napas, didapatkan pada hampir 80-100% pasien. Seringkali

sesak dirasakan mendadak dan makin lama makin berat.

Penderita bernapas tersengal, pendek-pendek, dengan mulut

terbuka.

2. Nyeri dada, yang didapatkan pada 75-90% pasien. Nyeri dirasakan

tajam pada sisi yang sakit, terasa berat, tertekan dan terasa lebih

nyeri pada gerak pernapasan.

3. Batuk-batuk, yang didapatkan pada 25-35% pasien.

4. Denyut jantung meningkat.

5. Kulit mungkin tampak sianosis karena kadar oksigen darah yang

kurang.

6. Tidak menunjukkan gejala (silent) yang terdapat pada 5-10%

pasien, biasanya pada jenis pneumotoraks spontan primer.

(L) hemitorak – (L) kolaps paru

(AxB) - (axb)_______________ x 100 % AxB

Berat ringannya keadaan penderita tergantung pada tipe

pneumotoraks tersebut, (2):

1. Pneumotoraks tertutup atau terbuka, sering tidak berat

2. Pneumotoraks ventil dengan tekanan positif tinggi, sering

dirasakan lebih berat

3. Berat ringannya pneumotoraks tergantung juga pada keadaan paru

yang lain serta ada tidaknya jalan napas.

4. Nadi cepat dan pengisian masih cukup baik bila sesak masih

ringan, tetapi bila penderita mengalami sesak napas berat, nadi

menjadi cepat dan kecil disebabkan pengisian yang kurang.

E. Pemeriksaan fisik

Pada pemeriksaan fisik torak didapatkan (3), (4):

1. Inspeksi :

a. Dapat terjadi pencembungan pada sisi yang sakit (hiper

ekspansi dinding dada)

b. Pada waktu respirasi, bagian yang sakit gerakannya

tertinggal

c. Trakea dan jantung terdorong ke sisi yang sehat

2. Palpasi :

a. Pada sisi yang sakit, ruang antar iga dapat normal atau

melebar

b. Iktus jantung terdorong ke sisi toraks yang sehat

c. Fremitus suara melemah atau menghilang pada sisi yang

sakit

3. Perkusi :

a. Suara ketok pada sisi sakit, hipersonor sampai timpani dan

tidak menggetar

b. Batas jantung terdorong ke arah toraks yang sehat, apabila

tekanan intrapleura tinggi

4. Auskultasi :

a. Pada bagian yang sakit, suara napas melemah sampai

menghilang

b. Suara vokal melemah dan tidak menggetar serta bronkofoni

negatif

F. Pemeriksaan Penunjang

1. Foto Röntgen

Gambaran radiologis yang tampak pada foto röntgen kasus

pneumotoraks antara lain (6):

a. Bagian pneumotoraks akan tampak lusen, rata dan paru yang

kolaps akan tampak garis yang merupakan tepi paru.

Kadang-kadang paru yang kolaps tidak membentuk garis,

akan tetapi berbentuk lobuler sesuai dengan lobus paru.

b. Paru yang mengalami kolaps hanya tampak seperti massa

radio opaque yang berada di daerah hilus. Keadaan ini

menunjukkan kolaps paru yang luas sekali. Besar kolaps paru

tidak selalu berkaitan dengan berat ringan sesak napas yang

dikeluhkan.

c. Jantung dan trakea mungkin terdorong ke sisi yang sehat,

spatium intercostals melebar, diafragma mendatar dan

tertekan ke bawah. Apabila ada pendorongan jantung atau

trakea ke arah paru yang sehat, kemungkinan besar telah

terjadi pneumotoraks ventil dengan tekanan intra pleura yang

tinggi.

d. Pada pneumotoraks perlu diperhatikan kemungkinan terjadi

keadaan sebagai berikut (3):

1) Pneumomediastinum, terdapat ruang atau celah hitam

pada tepi jantung, mulai dari basis sampai ke apeks. Hal

ini terjadi apabila pecahnya fistel mengarah mendekati

hilus, sehingga udara yang dihasilkan akan terjebak di

mediastinum.

2) Emfisema subkutan, dapat diketahui bila ada rongga

hitam dibawah kulit. Hal ini biasanya merupakan

kelanjutan dari pneumomediastinum. Udara yang tadinya

terjebak di mediastinum lambat laun akan bergerak

menuju daerah yang lebih tinggi, yaitu daerah leher. Di

sekitar leher terdapat banyak jaringan ikat yang mudah

ditembus oleh udara, sehingga bila jumlah udara yang

terjebak cukup banyak maka dapat mendesak jaringan

ikat tersebut, bahkan sampai ke daerah dada depan dan

belakang.

3) Bila disertai adanya cairan di dalam rongga pleura, maka

akan tampak permukaan cairan sebagai garis datar di

atas diafragma

Foto Rö pneumotoraks (PA), bagian yang ditunjukkan

dengan anak panah merupakan bagian paru yang kolaps

2. Analisa Gas Darah

Analisis gas darah arteri dapat memberikan gambaran

hipoksemi meskipun pada kebanyakan pasien sering tidak

diperlukan. Pada pasien dengan gagal napas yang berat secara

signifikan meningkatkan mortalitas sebesar 10%.

3. CT-scan thorax

CT-scan toraks lebih spesifik untuk membedakan antara

emfisema bullosa dengan pneumotoraks, batas antara udara

dengan cairan intra dan ekstrapulmoner dan untuk membedakan

antara pneumotoraks spontan primer dan sekunder.

G. Penatalaksanaan

Tujuan utama penatalaksanaan pneumotoraks adalah untuk

mengeluarkan udara dari rongga pleura dan menurunkan

kecenderungan untuk kambuh lagi. Pada prinsipnya, penatalaksanaan

pneumotoraks adalah sebagai berikut :

1. Observasi dan Pemberian O2

Apabila fistula yang menghubungkan alveoli dan rongga

pleura telah menutup, maka udara yang berada didalam rongga

pleura tersebut akan diresorbsi. Laju resorbsi tersebut akan

meningkat apabila diberikan tambahan O2. Observasi dilakukan

dalam beberapa hari dengan foto toraks serial tiap 12-24 jam

pertama selama 2 hari (2). Tindakan ini terutama ditujukan untuk

pneumotoraks tertutup dan terbuka (4).

2. Tindakan dekompresi

Hal ini sebaiknya dilakukan seawal mungkin pada kasus

pneumotoraks yang luasnya >15%. Pada intinya, tindakan ini

bertujuan untuk mengurangi tekanan intra pleura dengan membuat

hubungan antara rongga pleura dengan udara luar dengan cara (2) :

a. Menusukkan jarum melalui dinding dada terus masuk rongga

pleura, dengan demikian tekanan udara yang positif di rongga

pleura akan berubah menjadi negatif karena mengalir ke luar

melalui jarum tersebut (2), (4).

b. Membuat hubungan dengan udara luar melalui kontra ventil :

1) Dapat memakai infus set

Jarum ditusukkan ke dinding dada sampai ke

dalam rongga pleura, kemudian infus set yang telah

dipotong pada pangkal saringan tetesan dimasukkan

ke botol yang berisi air. Setelah klem penyumbat

dibuka, akan tampak gelembung udara yang keluar

dari ujung infus set yang berada di dalam botol (4).

2) Jarum abbocath

Jarum abbocath merupakan alat yang terdiri dari

gabungan jarum dan kanula. Setelah jarum ditusukkan

pada posisi yang tetap di dinding toraks sampai

menembus ke rongga pleura, jarum dicabut dan kanula

tetap ditinggal. Kanula ini kemudian dihubungkan

dengan pipa plastik infus set. Pipa infuse ini

selanjutnya dimasukkan ke botol yang berisi air.

Setelah klem penyumbat dibuka, akan tampak

gelembung udara yang keluar dari ujung infuse set

yang berada di dalam botol (4).

3) Pipa water sealed drainage (WSD)

Pipa khusus (toraks kateter) steril, dimasukkan ke

rongga pleura dengan perantaraan troakar atau

dengan bantuan klem penjepit. Pemasukan troakar

dapat dilakukan melalui celah yang telah dibuat

dengan bantuan insisi kulit di sela iga ke-4 pada linea

mid aksilaris atau pada linea aksilaris posterior. Selain

itu dapat pula melalui sela iga ke-2 di garis mid

klavikula.

Setelah troakar masuk, maka toraks kateter

segera dimasukkan ke rongga pleura dan kemudian

troakar dicabut, sehingga hanya kateter toraks yang

masih tertinggal di rongga pleura. Selanjutnya ujung

kateter toraks yang ada di dada dan pipa kaca WSD

dihubungkan melalui pipa plastik lainnya. Posisi ujung

pipa kaca yang berada di botol sebaiknya berada 2 cm

di bawah permukaan air supaya gelembung udara

dapat dengan mudah keluar melalui perbedaan

tekanan tersebut (3), (4).

Penghisapan dilakukan terus-menerus apabila

tekanan intrapleura tetap positif. Penghisapan ini

dilakukan dengan memberi tekanan negatif sebesar

10-20 cm H2O, dengan tujuan agar paru cepat

mengembang. Apabila paru telah mengembang

maksimal dan tekanan intra pleura sudah negatif

kembali, maka sebelum dicabut dapat dilakukuan uji

coba terlebih dahulu dengan cara pipa dijepit atau

ditekuk selama 24 jam. Apabila tekanan dalam rongga

pleura kembali menjadi positif maka pipa belum bisa

dicabut. Pencabutan WSD dilakukan pada saat pasien

dalam keadaan ekspirasi maksimal (2).

3. Torakoskopi

Yaitu suatu tindakan untuk melihat langsung ke dalam rongga

toraks dengan alat bantu torakoskop.

4. Torakotomi

5. Tindakan bedah (4)

a. Dengan pembukaan dinding toraks melalui operasi,

kemudian dicari lubang yang menyebabkan pneumotoraks

kemudian dijahit

b. Pada pembedahan, apabila ditemukan penebalan pleura

yang menyebabkan paru tidak bias mengembang, maka

dapat dilakukan dekortikasi.

c. Dilakukan resesksi bila terdapat bagian paru yang

mengalami robekan atau terdapat fistel dari paru yang rusak

d. Pleurodesis. Masing-masing lapisan pleura yang tebal

dibuang, kemudian kedua pleura dilekatkan satu sama lain

di tempat fistel.

H. Pengobatan Tambahan

1. Apabila terdapat proses lain di paru, maka pengobatan tambahan

ditujukan terhadap penyebabnya. Misalnya : terhadap proses TB

paru diberi OAT, terhadap bronkhitis dengan obstruksi saluran

napas diberi antibiotik dan bronkodilator (4).

2. Istirahat total untuk menghindari kerja paru yang berat (4).

3. Pemberian antibiotik profilaksis setelah setelah tindakan bedah

dapat dipertimbangkan, untuk mengurangi insidensi komplikasi,

seperti emfisema (3).

I. Rehabilitasi(4)

1. Penderita yang telah sembuh dari pneumotoraks harus dilakukan

pengobatan secara tepat untuk penyakit dasarnya.

2. Untuk sementara waktu, penderita dilarang mengejan, batuk atau

bersin terlalu keras.

3. Bila mengalami kesulitan defekasi karena pemberian antitusif,

berilah laksan ringan.

4. Kontrol penderita pada waktu tertentu, terutama kalau ada keluhan

batuk, sesak napas.

BAB III

KESIMPULAN

Pneumotoraks merupakan suatu keadaan dimana rongga pleura

terisi oleh udara, sehingga menyebabkan pendesakan terhadap jaringan

paru yang menimbulkan gangguan dalam pengembangannya terhadap

rongga dada saat proses respirasi. Oleh karena itu, pada pasien sering

mengeluhkan adanya sesak napas dan nyeri dada.

Berdasarkan penyebabnya, pneumotoraks dapat terjadi baik

secara spontan maupun traumatik. Pneumotoraks spontan itu sendiri

dapat bersifat primer dan sekunder. Sedangkan pneumotoraks traumatik

dapat bersifat iatrogenik dan non iatrogenik. Dan menurut fistel yang

terbentuk, maka pneumotoraks dapat bersifat terbuka, tertutup dan ventil

(tension).

Dalam menentukan diagnosa pneumotoraks seringkali didasarkan

pada hasil foto röntgen berupa gambaran translusen tanpa adanya

corakan bronkovaskuler pada lapang paru yang terkena, disertai adanya

garis putih yang merupakan batas paru (colaps line). Dari hasil röntgen

juga dapat diketahui seberapa berat proses yang terjadi melalui luas area

paru yang terkena pendesakan serta kondisi jantung dan trakea.

Pada prinsipnya, penanganan pneumotoraks berupa observasi

dan pemberian O2 yang dilanjutkan dengan dekompresi. Untuk

pneumotoraks yang berat dapat dilakukan tindakan pembedahan.

Sedangkan untuk proses medikasi disesuaikan dengan penyakit yang

mendasarinya. Tahap rehabilitasi juga perlu diperhatikan agar

pneumotoraks tidak terjadi lagi.

DAFTAR PUSTAKA

1. Guyton, Arthur, C. Hall, John, E. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran.

Edisi 9. Jakarta : EGC; 1997. p. 598.

2. Sudoyo, Aru, W. Setiyohadi, Bambang. Alwi, Idrus. K, Marcellus,

Simadibrata. Setiati, Siti. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II.

Edisi IV. Jakarta : Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit

Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2006. p. 1063.

3. Bowman, Jeffrey, Glenn. Pneumothorax, Tension and Traumatic.

Updated: 2010 May 27; cited 2011 January 10. Available from

http://emedicine.medscape.com/article/827551

4. Alsagaff, Hood. Mukty, H. Abdul. Dasar-Dasar Ilmu Penyakit Paru.

Surabaya : Airlangga University Press; 2009. p. 162-179

5. Schiffman, George. Stoppler, Melissa, Conrad. Pneumothorax

(Collapsed Lung). Cited : 2011 January 10. Available from :

http://www.medicinenet.com/pneumothorax/article.htm

6. Malueka, Rusdy, Ghazali. Radiologi Diagnostik. Yogyakarta :

Pustaka Cendekia Press; 2007. p. 56