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Maladie de Kienböck Ostéonécrose avasculaire du lunatum

Ph. Samson, A Gay

Historique

 Kienböck 1910 ◦  Interrup>on de la vascularisa>on après trauma poignet entraîne ostéonécrose lunatum

 Speed 1916 ◦ Cite la “maladie de Kienböck”

Historique

 Muller 1920: hypothèse é>ologique ◦ Microtrauma>smes répétés

◦ “lunatomalacie d’origine professionnelle”

 Hulten 1928 ◦ Fracture non détectée interrompt la vascularisa>on du lunatum

Etiologie

  Facteurs extrinsèques ◦  Variance ulnaire ◦  Morphologie du radius distal ◦  Antécédents trauma>ques ◦  Instabilité scapholunaire

  Facteurs intrinsèques ◦  Morphologie du lunatum

◦  Vascularisa>on du lunatum ◦  Schéma artériel

◦  Stase veineuse

Etiologie: variance ulnaire

 Surface proximale du lunatum à cheval entre TFCC et fosseWe lunarienne du radius

 Variance ulnaire nega>ve entraîne une augmenta>on des contraintes sur la par>e radiale du lunatum


 Popula>on normale (Hulten, 400 poignets) ◦ 61% variance neutre ◦ 23% Ulna -‐ ◦ 16% Ulna +

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  Pa>ents 23 Kienböck ◦ 74% Ulna -‐ ◦ 26% variance neutre

Etiologie: morphologie du radius

  Faible pente radiale chez les pa>ents présentant un Kienböck (Mirabello 1987)

Etiologie: fracture du lunatum

 Fracture du lunatum ◦ Stahl (1947)† ◦ transversale, 1/3 moyen

Etiologie: vascularisation artérielle

 Vascularisa>on précaire ◦ L’apport sanguin est assuré par des arcades palmaire et dorsale ◦ Le lunatum est presque en>èrement recouvert de car>lage ◦  Les foramens vasculaires se trouvent uniquement au niveau des cornes palmaire et dorsale

Etiologie: vascularisation artérielle

 3 schémas vasculaires * ◦ En Y: le plus courant ◦ En X: le moins courant ◦ En I : le plus précaire?

 Apport palmaire seul pour 20% des trapèzes†

59% 31% 10% *Gelberman RH et al. J Hand Surg 5: 272, 1980 † Panagis JS et al. J Hand Surg 8A: 375, 1983

Etiologie: congestion veineuse

 La mesure peropératoire de la pression veineuse dans 10 cas de lunatum aWeints étaient augmentée/ capitatum et radius distal: Rôle de la conges>on veineuse *

 La pression intraosseuse dans 16 cas de nécrose du lunatum est plus élevé que pour des lunatums sains, aWeignant une pression supérieure à la pression artérielle systolique †

*Jensen CH. (1993) J Hand Surg 18A: 355-‐9 †Schiltenwolf et al. (1996). Handchir, Mikrochir, Plas>sche Chir. 28(4): 215-‐9.

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Etiologie

  Pas de cause unique

  Conjonc>on de plusieurs facteurs ◦  Surcharge osseuse: fracture unique ou microtrauma>smes répétés ◦  Facteurs morphologiques: variance ulnaire, pente radiale, forme du

lunatum, état des ligaments inrracarpiens ◦  Prédisposi>on vasculaire: anatomie artérielle ◦  Stase veineuse

Diagnostic

 Terrain ◦ H > F ◦ Adulte jeune (18-‐40) ◦ Travail manuel ◦ Côté dominant

Diagnostic

 Histoire de la maladie ◦ Appari>on progressive des symptômes en 12-‐24 mois

◦ Généralement appari>on spontanée ◦ Trauma>sme modéré possible

Diagnostic

 Symptômes ◦ Douleur carpienne dorsale médiane

◦  IntermiWente puis permanente ◦  Impotence croissante

Diagnostic

 Examen ◦ Douleur à la palpa>on du lunatum

◦ Diminu>on de la force de préhension ◦ Diminu>on des amplitudes en flexion/extension ◦ Pronosupina>on conservée

Diagnostic: radiographies

 Normales au début

 Variance ulnaire nega>ve fréquente

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 Signes plus tardifs et progressifs:

•  densifica>on du lunatum






•  apla>ssement du lunatum







•  fragmenta>on du lunatum







•  fragmenta>on du lunatum

•  collapsus carpien et arthrose

Diagnostic: scintigraphie

 Hyperfixa>on localisée  Non spécifique (tumeurs, kystes, trauma)

Diagnostic: IRM

 Sensible et spécifique  Précoce  Hyposignal T1 ++  Signal T2 variable

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Diagnostic: scanner

 Etude morphologique

Classification

 Stahl 1947  Lichtman 1977, 2001

 Stade I ◦ Radiographies normales, fracture linéaire excep>onnelle ◦ Hyposignal T1 ◦ Hyperfixa>on scin>graphique

◦ Douleurs intermiWentes, oedème modéré, diminu>on de la force

Classification

 Stade II ◦ Rx: augmenta>on densité lunatum

◦ Douleurs persistantes, diminu>on amplitudes possible

Classification

  Stade IIIA ◦  Diminu>on de hauteur du lunatum ◦  Débute à sa par>e radiale ◦  Face: aspect triangulaire du lunatum ◦  Profil: lunatum allongé

◦  Pas de flexion du scaphoïde

Classification

 Stade IIIB: collapsus carpien ◦ Flexion du scaphoïde

Classification

 Stade IV ◦ Arthrose carpienne

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Traitement: méthodes

 Immobilisa>on

 Décompression du lunatum ◦ Raccourcissement du radius ◦ Ostéotomie cunéïforme radiale

◦ Raccourcissement du capitatum ◦ Arthrodèses intracarpiennes

 Revascularisa>on du lunatum

 Pallia>f ◦ Dénerva>on ◦ Résec>on 1ere rangée ◦ Arthrodèse radiocarpienne

Raccourcissement du radius

 Seulement si variance ulnaire nega>ve

 Raccourcissement de 2 à 3mm diminue les contraintes radiolunaires

 Dispari>on des symptoms douloureux

 Modifica>ons radiologiques inconstantes

Ostéotomie cunéïforme

  Peut être proposé sur les variances neutres

  2 methodes: augmenta>on ou diminu>on de la pente radiale

  modifica>on de l’angle de 4 à 6° entraîne une diminu>on de 35% des contraintes radiolunaires

Raccourcissement du capitatum

 Diminue les contraintes radiolunaires de 66%

 Indiqué pour les variances neutres ou posi>ves

Arthrodèses intracarpiennes

  Scaphocapitale ou STT   Diminu>on des contraintes radiolunaires

  Main>en de la hauteur carpienne

  15% dim F/E et 26% dim IRU

Revascularisation

 Objec>f: améliorer directement la vascularisa>on

 2 méthodes décrites ◦  Implanta>on pédicule artérioveineux ◦ Greffe osseuse vascularisée

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Implantation de pédicule artérioveineux

  Hori 1993

  Pédicule intermétacarpien dorsal ◦  Néovascularisa>on ◦  Régression de la sclérose

◦  Pas de preven>on de la fragmenta>on

Greffe osseuse vascularisée

 Greffon radial pédiculé sur carré pronateur  Pisiforme vascularisé

 Greffons radiaux dorsaux ◦ Travaux anatomiques(Sheetz, Bishop, Berger, 1995)

◦ Greffons basés sur des pédicules rétrogrades

Greffe osseuse vascularisée

  Greffon face dorsale du radius

  Vascularisa>on par branche artérielle profonde (4-‐5)

Traitements palliatifs

  Indica>ons ◦  Collapsus carpien ◦  Arthrose ◦  Echec du traitement ini>al

Traitements palliatifs

 Lunarectomie

 Résec>on de la première rangée des os du carpe

 Arthrodèse totale du poignet  Dénerva>on du poignet

Indications: stade I

 Immobilisa>on

 Surveillance clinique + IRM

 Si pas d’améliora>on à 3 mois: TRT idem stade II

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Indications: stade II et IIIA

 Décompression lunatum: ◦ Si ulna -‐ : Raccourcissement radius

◦ Si ulna neutre ou +: Raccourcissement capitatum

Et/ou:

Revascularisa>on par greffe osseuse vascularisée

Indications: stade IIIB

Objec>f: restaurer la hauteur carpienne: Arthrodèse par>elle +/-‐ lunarectomie

Pour certains: résec>on de la première rangée

Indications: stade IV

Traitements pallia>fs en fonc>on de l’âge et des besoins fonc>onnels

Evolution

 Stades I et II : régression de la maladie possible

 Stade III: améliora>on clinique habituelle, stabilisa>on des lésions

 Stade IV: évolu>on selon op>on thérapeu>que choisie

 Intérêt d’un diagnos>c précoce

Documents

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