Maladies éruptives de l ’enfant

fevrier 2007, I Abadie

Les objectifs

Diagnostiquer et distinguer:

• Une infection virale: - rougeole - varicelle

- rubéole - herpes

- mégalérythème épidémique

- exanthème subit

- MNI

• Une infection bactérienne: scarlatine

• Une maladie de kawasaki

Introduction

• La majorité des fièvres éruptives sont virales et de pronostic bénin

• Un diagnostic urgent: le syndrome de kawasaki

• le diagnostic repose essentiellement sur la clinique : - données épidémio et vaccinations

- circonstances de survenue

- caractéristiques de l ’éxanthème

- signes associés (gg , énanthème …)

Rappel: sémiologie des lésions dermatologiques

• Macules: simple modification de la coloration normale des téguments

- Erythémateuses: par dilatation des Vx dermiques, s ’effacent à la vitroP°

- Purpuriques: extravasation d ’hématies dans le derme, ne s ’effacent pas à la vitroP°

• Papules: petites lésions circonscrites et en relief, taille tête d ’épingle à grosse lentille résolutives sans cicatrice

• Vésicules: petit soulèvement épidermique taille tête d ’épingle à gros pois avec présence de liquide

Les érythèmes viraux

La rougeole • Incubation 10- 15 jours • Virus : paramyxovirus• Prodromes: fièvre (39-40),

catarrhe oculo-respiratoire, enfant grognon

• Lésions élémentaires: maculopapules en relief et confluentes

• Topographie: derrière les oreilles puis tronc et membres. Évolution descendante,1 seule poussée

• Énanthème: Signe de köplick

Courbe thermique au cours de la rougeole

Énanthème:

Signe de köplick

• Évolution

- guérison en 8-10 jours avec desquamation fine

- complications: pneumopathies, kératites, laryngites, encéphalites aiguës ou subaiguës (leuco-encéphalite sclérosante subaiguës )

Mortalité élevée en Afrique

• Examen: sérologie Ig M utile dans les formes atypiques

• Traitement: symptomatique

• Prévention: vaccin à 9 mois + rappel < 2 ans

La rubéole• Incubation 14-21 jours • Virus : togavirus• Prodromes: fièvre modérée• Lésions élémentaires: rose pâle

morbiliforme, fugace• Topographie: début au visage, s ’étend

en 24 h au thorax• Autres signes : adénopathies cervicales

postérieures• Bio: lympho ou plasmocytose• Évolution: guérison en 6-10 j

attention aux femmes enceintes dans l ’entourage

Exanthème subit ou roséole ou 6ème maladie

• Incubation 10- 15 jours

• Virus : HHV 6

• Prodromes: fièvre (39-40) 3 j avant éruption bien tolérée

• Lésions élémentaires: éruption au 4ème -5ème jour morbilliF discrète et fugace

• Topographie: prédominant au tronc, visage respecté

• Énanthème: papules voile du palais

• Évolution : bénin, 1 à 2 j bombement de la fontanelle, convulsions

Mégalérythème épidémique

• Incubation 5- 14 jours

• Virus : ParvoV B19

• Prodromes: 0 (peu fièvre et BEG)

• Lésions élémentaires: aspect souffleté du visage

• Topographie: visage puis membres: aspect maculeux en « maille de filet »

• Évolution : bénin, guérison en 6 à 10 j. Possibilité de résurgence pdt pls sem au soleil, à effort...

Varicelle

• Incubation:14 jours

• Virus : herpès virus (VZV)

• Prodromes: fièvre modérée début 1 ou 2 j avant éruption

• Lésions élémentaires: maculo-papules rouges puis vésicules puis croûte (sur 6/10 j), prurit

• Topographie: disséminée d’ emblée

• Enanthème: érosions buccales/ génitales

• Autres signes : adénopathies

• Évolution: - 2 à 3 poussées successives à 2-3 j intervalle- complications: neurologiques (ataxie cérébelleuse), surinf cutanée, PTI, chez ID ...

Les Enterovirus : Coxsachie , Echo-virus

Le sd pieds-mains-bouche• virus coxsachie• épidémies printemps été• enfants de 1 à 10 ans • Énanthème : vésicules +/-

herpangine • Exanthème vésiculeux (pieds

et mains )• Signes associées: fièvre, gg

cervicaux, diarrhée, vomt• Évolution: guérison 7 à 10 j

Les adenovirus

• Exanthème morbilliforme ou roseoliforme

• Localisation : visage et tronc

• Évolution : éruption très brève

• Autres manifestations : bronchiolites et diarrhée chez le nourrisson...

MNI • Virus : EBV

• Tableau : fièvre, angine , AEG,adénopathies, SMG

• Rash cutané survenant en dehors de toute prise médicamenteuse:

- survenue à la fin de la 1ère semaine

- éruption +++ morbilliforme parfois scarlatiniforme , purpurique ou urticarienne

- Localisation: diffuse, parfois paume et plante

- Régression en qq jours

• Éruption post ampicilline : début 2 j après prise ATB, macopapulles du tronc puis généralisées, s ’atténuant en 3-4 j

• Diagnostic: NFS, MNI test , sérologie EBV (Ig M anti VCA)

Les érythèmes d ’origine bactérienne

Scarlatine • Incubation 2 à 5 jours

• Age : 5 à 10 ans

• Bactérie : streptocoque A

• Prodromes: fièvre39-40 , angine rouge, vomissements

• Lésions élémentaires: macules d ’extension rapide confluent sans intervalle de peau saine

• Topographie: tronc puis mb (+++ plis d ’extension)

• Autres signes : gg sous max, desquamation des extrémités

• Enanthème: glossite: langue blanche puis desquamant en

partant de la pointe devenant framboisée vers J 5, lisse vers J 9 Bio: hyperleuco, strepto test +Évolution: guérison 8-10 j, complic: sd post strepto (GNA, RAA), inf ORLTTT: oracilline ou erythromycine

Les syndomes et maladies de système

Syndrome de KawasakiSyndrome adéno cutanéo muqueux

Vascularite fébrile multisystémique

• Les signes cliniques- fièvre > 5 jours

- conjonctivite

- Exanthème: morbilliforme ou scarlatiniforme de topographie variée +++ tronc et membres

- Enanthème: chéilite, pharyngite et langue framboisée

- Lésions des extrémités : érythème palmo-plantaire, œdème des extrémités et desquamation en doigts de gant

- adénopathies

- Autres manifestations : arthrites (25 %), S digestifs, atteinte neurologique , atteintes cardiques (25 % , pericardite, anevrysme des cornaires)

• Biologie: hyperleuco à PNN, sd inflammatoire, hyperplaquettose

• Diagnostic : clinique +++

• TTT: gammaglobulines IV et Aspirine (100 mg/kg/j)

• Pronostic: lié à l ’atteinte cardiaque (risque diminué par un ttt précoce de 20 à 3 %) surveillance échographique +++

Maladie de Still• Forme systémique de la polyarthrite chronique juvénile

• clinique:

- fièvre élevée (1 pic /j)

- éruption maculaire fugace en différents points du corps

adénopathie et SMG inconstantes

- atteinte des séreuses : péricardite

- Signes articulaires inconstants (artralgies , arthrites +++ poignets , genoux et chevilles)

• Biologie :

non spécifique, sd inflammatoire, hyperleucocytose à PNN, hyperplaquettose, FAN et FR -

• Evolution: lente et imprévisible, complication = péricardite +++

• TTT: aspirine, corticothérapie

Maladie lupique• Rare avant 12 ans • Clinique:- mode de révélation souvent bruyant et brutal- Fièvre, asthénie, amaigrissement, poly-adénopathie et

HSMG- Douleurs musculaires et articulaires- Eruption (36 %) ou autres manifestations cutanées (80

%): vespertilio, photosensibilité, ulcérations buccales, lésions de vascularite ou rash +++ morbilliforme

• Biologie: Sd inflammatoire, anomalies variées de la NFS, Ac

anti DNA natifs + et complément abaissé

Cas cliniqueMathilde 4 ans vient vous voir en consultation pour une hyperthermie à

40 ° depuis 3 j accompagnés d’une dysphagie et de vomissements. Depuis 24 H est apparue une éruption ayant débuté au thorax ;

A l’examen, sa nuque est souple et vous notez des adénopathies sous maxillaires, une éruption maculeuse étendue du thorax gagnant vers les membres inférieurs, une angine rouge et une langue saburrale.

1) Quels sont les principaux diagnostics à évoquer devant un éxanthème très fébrile

2) Quel est le diagnostic le plus probable ? Comment orienter ce diagnostic ?

3) Vous confirmez ce diagnostic. Quel est l’évolution attendue ?4) Quelles sont les complications possibles en l’absence de

traitement ?5) Faites vous des examens complémentaires ? Si oui, lesquels ?6) Quel traitement proposez-vous ? Et que préconisez-vous pour le

petit frère de 3 ans ?

Sephora, 8 mois sans ATCD est admise pour une fièvre à 39 depuis 6 j avec depuis 24 H une franche altération de l’état général , et une moins bonne prise des biberons. A l’examen vous retrouvez un bébé grognon et fatigué présentant une rhinopharyngite avec une langue framboisée, un éxanthème du thorax, une hyperhémie conjonctivale, des adénopathies cervicales mais pas d’HSMG. Les tympans sont normaux. L’auscultation cardiopulmonaire ne retrouve pas d’anomalie. Vous faites également une BU qui est négative.

1. Quels diagnostics évoquez vous ?2. Quel bilan faites vous en première intention pour orienter votre diagnostic ?3. Vous ne retrouvez pas de point d’appel infectieux mais à l’ hémogramme il

existe une petite anémie microcytaire, 12 000 GB/mm 3 et 490 000 plaquettes. La CRP est à 75mg/l

4. Malgré une injection de ceftriaxone, elle reste fébrile et son état s’aggrave.5. Quel est maintenant le diagnostic le plus probable ? Sur quels arguments ?6. Quel traitement instaurez-vous ? 7. Quelle est la complication principale ? Comment la dépistez-vous ?8. La maman vous demande quelle va être l’évolution à cours et à long terme et

quelles seront les modalité de suivi. Que lui répondez vous ?

Yoan, âgé de 1 an et demi, est amené aux urgences pédiatrique par sa grand-mère pour fièvre à 39° depuis la veille et apparition d’une éruption cet après-midi. A l’examen clinique, l’enfant est fatigué, marbré et il vomit. Il est douloureux à la mobilisation des membres. Son examen cutané montre des lésions purpuriques, de type pétéchial sur les membres inférieurs qui augmentent en nombre.

1. Quel est le premier diagnostic à éliminer ?2. Quel est le germe impliqué ?3. Quelle va être votre première prescription ?4. Quels éléments indispensables manquent dans l’examen clinique ?5. Quelle est votre deuxième prescription ?

Des examens biologiques ont été réalisés. L'hémostase montre : fibrinogène 1.26 g/l, TP 32%, TCK 59/35, PDF > 40 µg/ml, complexes solubles > 60 µg/ml.

6. Comment interprétez-vous ces résultats ?7. Avec ces résultats, complétez-vous les examens complémentaires par une

ponction lombaire ?8. Dans quel service hospitalisez-vous cet enfant ?9. Si vous aviez reçu ce patient dans votre cabinet de ville, qu’auriez-vous

fait ?10. Quelles mesures préventives effectuez-vous?

Maxime, 7 ans est amené aux urgences pour un fébricule avec une éruption du tronc, de la face et du cuir chevelu ayant débutée depuis 24 H et formée de vésicules développées sur des macules rosées. Il existe une micro-polyadénopathie cervico-axillaire et la rate est juste perceptible. L’état général est bon. La mère ajoute que son fils a une poussée d’aphtes buccaux.

1) Quel est le diagnostic le plus probable, sur quels arguments ?

2) Faites vous des examens complémentaires ?

3) Quelle est votre attitude thérapeutique ?

4) Un frère plus agé reçoit pour une maladie de still une corticothérapie. Quelle est votre conduite à son égard ?

5) Quel est le risque ? Comment auriez vous pu le prévenir ?