BAB IPENDAHULUAN

Malaria adalah penyakit yang menyerang manusia, yang disebabkan oleh infeksi protozoa genus plasmodium. World Health Organization (WHO), memperkirakan terdapat 300-500 juta orang terinfeksi malaria tiap tahunnya, dengan angka kematian berkisar 1,5 juta sampai 2,7 juta pertahun. Penyakit ini menjadi masalah kesehatan dilebih dari 90 negara, dan mengenai hampir 40 % populasi dunia. Lebih dari 90 % kasus malaria terjadi di sub-Sahara Afrika.1Di Indonesia berdasarkan Survei Kesehatan Rumah Tangga tahun 2001, terdapat 15 juta kasus malaria dengan 38.000 kematian tiap tahunnya. Diperkiraan 35 % penduduk Indonesia tinggal didaerah yang beresiko tertular malaria. Dari 293 kabupaten / kota, 167 diantaranya merupakan daerah endemis. Daerah dengan kasus malaria tertinggi adalah Papua, Nusa Tenggara Timur, Maluku dan Sulawesi Tenggara.1Malaria pada manusia disebabkan oleh 4 spesies dari genus Plasmodium, yaitu P vivax, P ovale, P malariae dan P falciparum, tetapi hanya spesies terahir yang menyebabkan malaria serebral. Plasmodium falsiparum sering dapat menyebabkan malaria berat. Plasmodium ini membunuh > 1 juta orang tiap tahunnya.2Malaria dengan komplikasi digolongkan sebagai malaria berat, yaitu menurut definisi WHO tahun 2006, merupakan infeksi Plasmodium falsiparum stadium aseksual dengan satu atau lebih komplikasi berupa : malaria cerebral, anemia berat, gagal ginjal akut, edema paru, hipoglikemi, syok, perdarahan, kejang, asidosis dan makroskopis hemoglobinuria.3Malaria serebral mungkin adalah penyebab paling umum dari koma di daerah tropis di dunia. Dari 400 orang yang tekena gigitan nyamuk malaria, hanya 200 orang akan terinfeksi oleh plasmodium, setengahnya (100 orang) akan memberikan gejala malaria klinis, dan hanya 2% akan menjadi malaria berat. Studi terhadap populasi di Indonesia menunjukkan bahwa risiko terkena malaria komplikasi setiap tahunnya 1,34 kali pada orang dewasa (>15 tahun) dan 0,25 kali pada anak-anak ( 1:200 dianggap sebagai infeksi baru ; dan test > 1:20 dinyatakan positif . Metode-metode tes serologi antara lain indirect haemagglutination test, immunoprecipitation techniques, ELISA test, radio-immunoassay.

3. Pemeriksaan PCR (Polymerase Chain Reaction)Pemeriksaan ini dianggap sangat peka dengan tekhnologi amplifikasi DNA, waktu dipakai cukup cepat dan sensitivitas maupun spesifitasnya tinggi. Keunggulan tes ini walaupun jumlah parasit sangat sedikit dapat memberikan hasil positif. Tes ini baru dipakai sebagai sarana penelitian dan belum untuk pemeriksaan rutin.

2.2.6 Malaria BeratMalaria berat adalah penyakit malaria akibat infeksi Plasmodium falsiparum aseksual dengan satu atau lebih komplikasi sebagai berikut (WHO 2006) 6 :1. Malaria serebral: koma tidak bisa dibangunkan, derajat penurunan kesadaran dilakukan penilaian GCS (Glasgow Coma Skale), < 11 , atau lebih dari 30 menit setelah serangan kejang yang tidak disebabkan oleh penyakit lain.2. Anemia berat (Hb < 5 gr% atau hematokit < 15%) pada hitung parasit > 10.000/L, bila anemianya hipokromik / mikrositik dengan mengenyampingkan adanya anemia defisiensi besi, talasemia/hemoglobinopati lainya.3. Gagal ginjal akut (urin < 400 ml/ 24 jam pada orang dewasa atau < 12 ml/kgBB pada anak setelah dilakukan rehidrasi, dan kreatinin >3 mg%).4. Edema paru / ARDS (Adult Respitatory Distress Syndrome)5. Hipoglikemi: gula darah 40 kali per menit pada balita, anak dibawah 1 tahun >50 kali per menit. Penurunan derajat kesadaran dengan GCS 10 parasit dalam 1 LPB- KuantitatifJumlah parasit dihitung permikroliter darah pada sediaan darah tebal atau sediaan darah tipis.

Pemeriksaan dengan tes diagnostik cepat (Rapid Diagnostic Test)Mekanisme kerja tes ini berdasarkan deteksi antigen parasit malaria, dengan menggunakan metoda immunokromatografi, dalam bentuk dipstik.

Tes serologiTes ini berguna untuk mendeteksi adanya antibodi spesifik terhadap malaria atau pada keadaan dimana parasit sangat minimal. Tes ini kurang bermanfaat sebagai alat diagnostik sebab antibodi baru terjadi setelah beberapa hari parasitemia. Manfaat tes serologi terutama untuk penelitian epidemiologi atau alat uji saring donor darah. Titer >1:200 dianggap sebagaiinfeksi baru, dan tes >1:20 dinyatakan positif

Tabel. 1. 3Indikasi Laboratorium dalam malaria serebral

Indicator Nilai

HematologiLeukositosis > 12.000/lAnemia ringan PCV 500.000/l>20% dari parasit mengandung pigmen trophozoit dan skizon>5% neutrofil termasuk yang visible pigment

BiokimiaHipoglikemia 5 mmol/lAsidosis pH Arteri 265 mol/l*Total bilirubin > 50 mol/lEnzim liver sGOT ( AST ) x 3 upper limit of normalEnzim Otot sGPT ( ALT ) x 3 upper limit of normalAsam urat > 600 mol/l l5-Nucleotidase CPK Myoglobin

CPK, kreatinin phosphokinase; PCV, Packed Cell Volume; sGOT (AST), Serum Glutamic Oxaloacetic Transferase ( aspartate aminotransferase); sGPT (ALT), serum glutamic pyruvic transaminase (alanine aminotransferase).*Merupakan kriteria untuk orang dewasa. Sedikit peningkatan nilai ditemukan pada beberapa anak dengan malaria

3.6 Diagnosis banding 4 Influenza Infeksi saluran kemih Demam typhoid Hepatitis Demam Dengue Leptospirosis3.7 PenatalaksanaanManajemen terapi atau penanggulangan malaria serebral meliputi: 71. Penanganan Umuma. Penderita harus dirawat di ruang perawatan intensif (ICU).Tindakan perawatan intensif (ICU) yaitu :1. Pertahankan fungsi vital : kesadaran, temperatur, nadi, tensi, dan respirasi kebutuhan oksigen.2. Hindarkan trauma : dekubitus, jatuh dari tempat tidur.3. Hati-hati komplikasi : kateterisasi, defekasi, edema paru karena overhidrasi4. Perhatikan timbulnya ikterus dan perdarahan.5. Monitoring : ukuran dan reaksi pupil, kejang, tonus otot.6. Pertahankan sirkulasi: bila hipotensi lakukan posisi Tredenlenburgs perhatikan warna dan temperatur kulit.7. Cegah hiperpireksi dengan antipiretik8. Menjaga keseimbangan cairan, elektrolit dan keseimbangan asam basa.9. Diet : porsi kecil & sering, cukup kalori, karbohidrat dan garam10. Kebersihan kulit : mandikan tiap hari dan keringkanb. Untuk di daerah endemis, terapi diberikan sesegera mungkin, kadang kadang sebelum konfirmasi parasitologik

2. Pengobatan MalariaObat anti malaria yang tersedia di Indonesia antara lain klorokuin, sulfadoksin-pirimetamin, kina, primakuin, serta derivate artemisin. Klorokuin merupakan obat antimalaria standar untuk profilaksis, pengobatan malaria klinis dan pengobatan radikal malaria tanpa komplikasi dalam program pemberantasan malaria, sulfadoksin-pirimetamin digunakan untuk pengobatan radikal penderita malaria falciparum tanpa komplikasi. Kina merupakan obat anti malaria pilihan untuk pengobatan radikal malaria falciparum tanpa komplikasi. Selain itu kina juga digunakan untuk pengobatan malaria berat atau malaria dengan komplikasi. Primakuin digunakan sebagai obat antimalaria pelengkap pada malaria klinis, pengobatan radikal dan pengobatan malaria berat. Artemisin digunakan untuk pengobatan malaria tanpa atau dengan komplikasi yang resisten multidrugs.7Karena meningkatnya resistensi klorokuin, maka WHO tahun 2006 merekomendasikan pengobatan malaria dengan menggunakan obat ACT (Artemisin base Combination Therapy) sebagai lini pertama pengobatan malaria, baik malaria tanpa komplikasi atau malaria berat.

Gambar 9. Wilayah dengan resistensi klorokuin

A. Derivat ArtemisininMerupakan pilihan pertama untuk pengobatan malaria berat, mengingat keberhasilan selama ini dan mulai didapatkannya kasus malaria falsiparum yang resisten terhadap klorokuin Golongan artemisin yang dipakai untuk pengobatan malaria berat.

Derivat ArtemisininArtesunate:2,4 mg/kg ( Loading dose ) IV, selanjutnya 1,2 mg/kg setelah 12 jam, kemudian 1,2 mg/kg/hari selama 6 hari, jika pasien dapat makan, obat dapat diberikan oralArtemether: 3,2 mg/kg ( Loading dose ) IM pada hari I selanjutnya 1,6 mg/kg/hari (biasanya diberikan 160 mg dilanjutkan dengan 80 mg) sampai pasien dapat makan, obat dapat diberikan oral dengan kombinasi Artesunat dan Amodiaquin selama 3 hari.Arteether: 150 mg sekali sehari intramuskular untuk 3 hari.

KINALoading dose: Kina dihidrokhlorida 20 mg / kg BB diencerkan dalam 10 ml/kg BB (2mg/ml) dektrose 5% atau dalam infuse dektrose dalam 4 jam.Dosis Maintenen: Kina dihidrokhlorida 10 mg /kgBB diencerkan dalam 10 ml/kg BB (1mg/ml ) dektrose 5 % ,pada orang dewasa dosis dapat diulang tiap 8 jam dan pada anak tiap 2 jam, diulang tiap 12 jam, sampai pasien dapat makan.Kina oral: Kina sulfat 10 mg /kg, tiap 8 jam sampai 7 hariSuatu penelitian besar di Asia tahun 2007 yang membandingkan terapi Artesunate intravena dengan kina pada 1461 pasien malaria berat dimana Artesunate lebih bermanfaat menurunkan angka kematian, dimana dengan terapi Artensunate angka kematian 15 % dibanding dengan kinin angka kematian 22 %, disamping efek samping Artesunate lebih rngan dari kina seperti hipoglikemia.14Suatu penelitian Sequamat di Bangladesh, Myanmar, Indonesia, India mendapatkan penurunan angka kematian 34,7 % dengan menggunakan Artesunate dibandingkan dengan terapi Kina intra vena

B. Kina (kina HCI/dihidro-klorida/kinin Antipirin)Kina merupakan obat anti malaria yang sangat efektif untuk semua jenis plasmodium dan efektif sebagai schizontocidal maupun gametocidal. Dipilih sebagai obat utama untuk malaria berat karena masih berefek kuat terhadap P. falciparum yang resisten terhadap klorokuin, dapat diberikan dengan cepat dan cukup aman.1. Dosis loading tidak dianjurkan untuk penderita yang telah mendapat kina atau meflokuin 24 jam sebelumnya, penderita usia lanjut atau penderita dengan pemanjangan QT interval / aritmia.2. Kina dapat diberikan secara intramuskuler bila melalui infus tidak memungkinkan. Dosis loading 20 mg/Kg BB diberikan i.m terbagi pada 2 tempat suntikan, kemudian diikuti dengan dosis 10 mg/Kg BB tiap 8 jam sampai penderita dapat minum per oral.3. Pemberian kina dapat diikuti dengan terjadinya hipoglikemi karenanya perlu diperiksa gula darah 8-12 jam4. Pemberian dosis diatas tidak berbahaya bagi wanita hamil.5. Bila pemberian sudah 48 jam dan belum ada perbaikan, atau gangguan fungsi hepar/ginjal belum membaik, dosis dapat diturunkan setengahnya

C. KinidinBila kina tidak tersedia maka isomernya yaitu kinidin cukup aman dan efektif. Dosis loading 15mg basa/kg BB dalam 250 cc cairan isotonik diberikan dalam 4 jam, diteruskan dengan 7,5mg basa/kg BB dalam 4 jam tiap 8 jam, dilanjutkan per oral setelah sadar, kinidin efektif bila sudah terjadi resistensi terhadap kina, kinidin lebih toksik terhadap jantung dibandingkan kina.

D. KlorokuinKlorokuin masih merupakan OAM yang efektif terhadap P. falciparum. Keuntungannya tidak menyebabkan hipoglikemi dan tidak mengganggu kehamilan. Dosis loading : klorokuin 10 mg basa/Kg BB dalam 500 ml cairan isotonis dalam 8 jam diulang 3 x. Bila cara per infus tidak memungkinkan dapat diberikan secara i.m atau subkutan dengan cara 3,5mg/KgBB klorokuin basa tiap 6 jam, dan 2,5 mg/Kg BB klorokuin tiap 4 jam.

E. Injeksi kombinasi sulfadoksin-pirimetamim (fansidar)- Ampul 2 ml : 200 mg S-D + 10 mg pirimetamin- Ampul 2,5 ml : 500 mg S-D + 25 mg pirimetami

F. Exchange transfusion (transfusi ganti)Tindakan exchange transfusion dapat mengurangi parasitemi dari 43% menjadi 1%. Penelitian MILLER melaporakan kegunaan terapi untuk menurunkan parasitemia pada malaria berat. Tindakan ini berguna mengeluarkan eritrosit yang berparasit, menurunkan toksin parasit, serta memperbaiki anemia.

Indikasi Tranfusi tukar (Rekomendasi CDC) :1. Parasitemia >30 % tanpa komplikasi berat2. Parasitemia > 10 % disertai komplikasi berat3. Parasitemia >10% dengan gagal pengobatan.

Komplikasi tranfusi tukar :1. Overload cairan.2. Demam, reaksi alergi3. Kelainan metabolic (hipokalsemia)4. Penyebaran infeksi.

a. Pengobatan malaria falciparum5 ( Departemen Kesehatan Republik Indonesia )Lini pertama: Artesunat+Amodiakuin+Primakuindosis artesunat= 4 mg/kgBB (dosis tunggal), amodiakuin= 10 mg/kgBB (dosis tunggal), primakuin= 0,75 mg/kgBB (dosis tunggal).Apabila pemberian dosis tidak memungkinkan berdasarkan berat badan penderita, pemberian obat dapat diberikan berdasarkan golongan umur. Dosis makasimal penderita dewasa yan dapat diberikan untuk artesunat dan amodiakuin masing-masing 4 tablet, 3 tablet untuk primakuin.

Tabel 2. Pengobatan Lini Pertama Malaria Falciparum Menurut Kelompok Umur 5.HariJenis obatJumlah tablet perhari menurut kelompok umur

0-1 bln2-11 bln1-4 th5-9 th10-14 th15 th

IArtesunat1234

Amodiakuin1234

Primakuin--1 22-3

IIArtesunat1234

Amodiakuin1234

IIIArtesunat1234

Amodiakuin1234

Kombinasi ini digunakan sebagai pilihan utama untuk pengobatan malaria falciparum. Pemakaian artesunat dan amodiakuin bertujuan untuk membunuh parasit stadium aseksual, sedangkan primakuin bertujuan untuk membunuh gametosit yang berada di dalam darah.Pengobatan lini kedua malaria falciparum diberikan bila pengobatan lini pertama tidak efektif.Lini kedua: Kina+Doksisiklin/Tetrasiklin+PrimakuinDosis kina=10 mg/kgBB/kali (3x/hari selama 7 hari), doksisiklin= 4 mg/kgBB/hr (dewasa, 2x/hr selama 7 hari), 2 mg/kgBB/hr (8-14 th, 2x/hr selama 7 hari), tetrasiklin= 4-5 mg/kgBB/kali (4x/hr selama 7 hari).Apabila pemberian dosis obat tidak memungkinkan berdasarkan berat badan penderita, pemberian obat dapat diberikan berdasarkan golongan umur.Tabel 3. Pengobatan Lini Kedua Untuk Malaria falciparumHariJenis obatJumlah tablet perhari menurut kelompok umur

0-11 bln1-4 th5- 9 th10-14 th 15 th

IKina*3x3x13x3x2-3

Doksisiklin---2x1**2x1***

Primakuin-122-2

II-VIIKina*3x3x13x3x2-3

Doksisiklin---2x1**2x1***

*: dosis diberikan per kgBB**: 2x50 mg doksisiklin***: 2x100 mg doksisiklin

d. KemoprofilaksisKemoprofilaksis bertujuan untuk mengurangi resiko terinfeksi malaria sehingga bila terinfeksi maka gejala klinisnya tidak berat. Kemoprofilaksis ini ditujukan kepada orang yang bepergian ke daerah endemis malaria dalam waktu yang tidak terlalu lama, seperti turis, peneliti, pegawai kehutanan dan lain-lain. Untuk kelompok atau individu yang akan bepergian atau tugas dalam jangka waktu yang lama, sebaiknya menggunakan personal protection seperti pemakaian kelambu, kawat kassa, dan lain-lain.3,7Obat yang dipakai dalam kebijakan pengobatan di Indonesia adalah Klorokuin, banyakdigunakan karena murah, tersedia secara luas, dan relatif aman untuk anak-anak, ibu hamil maupun ibu menyusui. Pada dosis pencegahan obat ini aman digunakan untuk jangka waktu 2-3 tahun. Efek samping berupa gangguan GI Tract seperti mual, muntah, sakit perut dan diare. Efek samping ini dapat dikurangi dengan meminum obat sesudah makan. Pencegahan pada anak, OAM yang paling aman untuk anak kecil adalah klorokuin. Dosis : 5 mg/KgBB/minggu. Dalam bentuk sediaan tablet rasanya pahit sehingga sebaiknya dicampur dengan makanan atau minuman, dapat juga dipilih yang berbentuk suspensi.Pencegahan perorangan dipakai oleh masing-masing individu yang memerlukan pencegahan terhadap penyakit malaria. Obat yang dipakai : Klorokuin. Cara pengobatannya:

Bagi pendatang sementara :7Klorokuin diminum 1 minggu sebelum tiba di daerah malaria, selamberada di daerah malaria dan dilanjutkan selama 4 minggu setelah meninggalkan daerah malaria.

Bagi penduduk setempat dan pendatang yang akan menetap :Pemakaian klorokuin seminggu sekali sampai lebih dari 6 tahun dapat dilakukan tanpa efek samping. Bila transmisi di daerah tersebut hebat sekali atau selama musim penularan, obat diminum 2 kali seminggu. Penggunaan 2 kali seminggu dianjurkan hanya untuk 3 - 6 bulan saja. Dosis pengobatan pencegahan: Klorokuin 5 mg/KgBB atau 2 tablet untuk dewasa.

Bagi wanita hamil : WHO merekomendasikan agar memberikan suatu dosis pengobatan (dosis terapeutik) anti malaria untuk semua wanita hamil di daerah endemik malaria pada kunjungan kehamilan yang pertama, kemudian diikuti kemoprofilaksis teratur. Saat ini kebijakan pengobatan malaria di Indonesia menghendaki hanya memakai klorokuin untuk kemoprofilaksis pada kehamilan. Ibu hamil dengan status non-imun sebaiknya menghindari daerah endemis malaria. Profilaksis mulai diberikan 1 sampai 2 minggu sebelum mengunjungi daerah endemis, dengan klorokuin (300 mg basa) diberikan seminggu sekali dan dilanjutkan sampai 4 minggu setelah kembali ke daerah non endemis. Beberapa studi memperlihatkan bahwa kemoprofilaksis menurunkan anemia maternal dan meningkatkan berat badan bayi yang dilahirkan

Namun sehubungan dengan laporan tingginya tingkat resistensi P. falciparum terhadap klorokuin, tahun 2006, WHO menetapkan bahwa doksisiklin menjadi pilihan. Doksisiklin diberikan setiap hari dengan dosis 2 mg/kgBB selama tidak lebih dari 4-6 minggu.

Efek Merugikan dari Obat Anti-Malaria Kina dan kinidin biasanya menyebabkan hipoglikemia, dan sejumlah efek samping minor, terlihat pada pemulihan kesadaran, yang meliputi tinitus, mual, dysphoria dan kehilangan pendengaran pada nada tinggi. Kuinidin biasanya menyebabkan perpanjangan pada interval QT dan hipotensi. Cairan infus harus diperlambat jika tekanan darah menurun, konsentrasi plasma melebihi 7 mg/ml atau interval QT meningkat lebih dari 25 %. Derivat Artemisinin ( Artemeter dan Artesunat ) tidak memiliki efek samping yang serius.Pengobatan lainnya A. Pengobatan Pada Gagal Ginjal Akut1. CairanBila terjadi oliguri infus N.Salin untuk rehidrasi sesuai perhitungan kebutuhan cairan, kalau produksi urin < 400 ml/24 jam, diberikan furosemid 40-80 mg. bila tak ada produksi urin (gagal ginjal) maka kebutuhan cairan dihitung dari jumlah urin +500 ml cairan/24 jam2. ProteinKebutuhan protein dibatasi 20gram/hari (bila kreatinin meningkat) dan kebutuhan kalori diberikan dengan diet karbohidrat 200 gram/hari3. DiuretikaSetelah rehidrasi bila tak ada produksi urin, diberikan furosemid 40 mg. setelah 2-3 jam tak ada urin (kurang dari 60cc/jam) diberikan furosemid lagi 80 mg, ditunggu 3-4 jam, dan bila perlu furosemid 100-250 mg dapat diberikan i.v pelan.

B.HipoglikemiaPeriksa kadar gula darah secara cepat pada setiap penderita malaria berat. Bila kadar gula darah kurang dari 40mg% maka :1. Beri 50ml dekstrose 40% i.v dianjutkan dengan2. Glukosa 10% per infus 4-6 jam3. Monitor gula darah tiap 4-6 jam4.Bila perlu obat yang menekankan produksi insulin seperti, glukagon atau somatostatin analog 50 mg subkutan.

C. Penanganan Edema ParuEdema paru merupakan komplikasi yang fatal, oleh karenanya pada malaria berat sebaiknya dilakukan penanganan mencegah terjadinya edema paru:1. Pemberian cairan dibatasi, sebaiknya menggunakan monitoring dengan CVP.Pemberian cairan melebihi 1500 ml menyebabkan edema paru.2. Bila anemi (HB5%.

BAB IVKESIMPULAN

Malaria adalah penyakit infeksi menular yang disebabkan oleh parasit dari genus Plasmodium. Malaria dapat menimbulkan berbagai komplikasi berat, yang disebut sebagai malaria berat. Salah satu komplikasi tersebut adalah malaria serebral. Malaria serebral ditandai demam yang sangat tinggi, gangguan kesadaran, kejang yang terutama terjadi pada anak, hemiplegi dan berakhir pada kematian jika tidak secepatnya mendapatkan perawatan yang tepat. Dasar patogenesis malaria serebral adalah abnormalitas eritrosir terinfeksi, yang mencakup berbagai proses patologi penting, yaitu sekuestrasi, sitoadherensi, dan rosetting eritrosit Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang, dimana sebelumnya pasien terbukti menderita malaria dan terdapat lebih dari satu manifestasi neurologis. Gold standard adalah menemukan parasit malaria dalam pemeriksaan sediaan apus darah tepi.Pencegahan malaria serebral sesuai dengan pencegahan malaria secara umum, yaitu dengan menghindari gigitan nyamuk dan memutus daur hidup nyamuk. Sejak tahun 2006 WHO merekomendasikan pemakaian derivat Artesunate untuk mlaria serebral. karena sudah banyak ditemukan reistensi obat dengan kloroquin. Prognosis umumnya buruk bila telah terjadi kegagalan lebih dari 2 organ.

DAFTAR PUSTAKA

1. Munthe CE. Malaria serebral: Laporan Kasus. Cermin Dunia Kedokteran 2001;131:5-6

2. Harijanto.Malaria. Epidemiologi, Patogenesis Manifestasi Klinis, & Penanganan.2000.

3. Warlow, charles. The Lancet handook of Treatment in Neurology. Spain : Elsevier.2006. Page : 313-3164. Brust, john. Lange : Currrent Diagnosis and Treatment. Unites States of America : Mc Graw Hill. 2007. Page : 440 4415. Malaria. http://www.brown.edu/Courses/Bio_160/Projects1999/malaria/cermal . Diakses tanggal 26 Maret 20136.Malaria Berat. http://internis.files.wordpress.com/2011/01/malaria-berat.pdf . Diakses tanggal 26 Maret 2013.7.Malaria Serebral. http://www.healthcaremagic.com/articles/Cerebral-Malaria . Diakses tanggal 25 Maret 2013.8. Pusat Informasi Penyakit Infeksi. Malaria. (available at www.infeksi.com, diakses tanggal 27 Maret 2013

9. Kakkilaya BS. Central nervous system involvement in P. Falciparum malaria. (available at www.malariasite.com , diakses tanggal 27 Maret 2013 )

10.Aktifasi Otak. http://www.aktivasiotak.com/fungsi_otak.htm. diakses pada tanggal 27 Maret 2013.

7