Malaria Serebraldr.Hj.Sasmoyohati SpS (K)

Departemen SarafRSPAD Gatot Subroto

JAKARTA

PendahuluanMalaria adalah penyakit infeksi parasit yg disebabkan oleh plasmodium yg menyerang eritrosit dan ditandai dg ditemukannya bentuk aseksual didalam darah.Gejala berupa :

demam, menggigil, anemia dan splenomegali.Infeksi malaria bisa tanpa komplikasi atau mengalami komplikasi yg dikenal sebagai malaria berat.

WHO 2006 mendefinisikan malaria berat bila terdapat parasitemia plasmodium falsiparum fase aseksual dg disertai satu atau lebih gambaran klinis atau laboratoris sbb. :

1. Gambaran klinis : kelemahan, gangguan kesadaran, pernafasan asidosis, kejang berulang,

syok, edema paru, perdarahan abnormal, ikterik, hemoglobinuria.

2. Laboratoris : anemia berat, hipoglikemia,asidosis, gangguan fungsi ginjal,

hiperlaktatemia, hiperparasitemia.

Salah satu bentuk malaria berat adalah malaria serebral.Malaria serebral adalah suatu ensefalopati yang terjadi karena infeksi plasmodium falsiparum.

Warrel dkk memberikan definisi yg mengandung 3 kriteria :1. adanya koma yg dalam2. adanya infeksi plasmodium falsiparum3. tidak dijumpai penyebab lain dari koma.

Etiologi:Penyebab infeksi malaria adalah plasmodium.Plasmodium pd manusia menginfeksi eritrosit dan mengalami pembiakan aseksual di jaringan hati dan di eritrosit. Pembiakan seksual terjadi pada nyamuk anofeles betina.Plasmodium yg terdapat di Indonesia adalah -pl.vivax malaria tertiana (benign malaria)-pl. falsiparum malaria tropika (malignan malaria)-pl. malariae dan pl. ovale sangat jarang.

Distribusi dan InsidenInfeksi malaria tersebar di 100 negara di Asia, Afrika, Amerika Selatan, daerah Oseania dan kepulauan Karibia.Morbiditas 200-300juta/th. Mortalitas 1 juta/th.Di Indonesia, Kalimantan, Sulawesi Tengah sp Utara, Maluku, Irian Jaya, Lombok sp NTT merupakan daerah endemis malaria.

TransmisiInfeksi parasit malaria pd manusia mulai bila nyamuk anopheles betina menggigit manusia dan melepaskan sporozoit kedlm pemb.darah sebagian besar menuju hati dan sebagian kecil mati. Didlm sel parenkim hati terjadi perkembangan aseksual.Setelah sel parenkim hati terinfeksi , terbentuk sizont hati yg bila pecah akan mengeluarkan banyak merozoit ke sirkulasi darah.

Dalam sirkulasi darahmerozoit menyerang eritrosit dan masuk melalui reseptor permukaan eritrosit. Dlm waktu < 12 jam parasit berubah menjadi bentuk cincin. Parasit tumbuh setelah makan hemoglobin dan dlm metabolismenya membentuk pigmen yg disebut hemozoin. Eritrosit yg berparasit menjadi lebih elastis .Setelah 36 jam invasi kedalam eritrosit, parasit berubah menjadi sizont , dan bila sizont pecah akan mengeluarkan 6-36 merozoit dan siap menginfeksi eritrosit lain.

Didlm darah, sebagian parasit akan membentuk gamet jantan dan betina, dan bila nyamuk menghisap darah manusia yg sakit akan terjadi siklus seksual dlm tubuh nyamuk. Setelah terjadi perkawinan akan terbentuk dan menjadi lebih bergerak menjadi ookinet yg zygote menembus dinding perut nyamuk dan akhirnya menjadi bentuk oocyst yg akan menjadi masak dan mengeluarkan sporozoit yg akan bermigrasi kekelenjar ludah nyamuk siap menginfeksi manusia.

PatogenesisPatogenesis malaria serebral yg pasti sp saat ini belum jelas.Perhatian utama dlm patogenesis malaria berat adalah sekuestrasi eritrosit yg berisi parasit stadium matang kedalam mikrovaskuler organ organ vital.Faktor lain seperti induksi sitokin TNF- dan sitokin lainnya oleh toksin parasit malaria dan produksi nitrik oksid (NO) diduga berperan penting.

Faktor yg berperan dlm terjadinya malaria berat:= faktor parasit, meliputi intensitas transmisi dan

virulensi parasit.= faktor host, meliputi endemisitas, genetik, umur, status nutrisi dan imunologi.

Gejala klinisFaktor predisposisi malaria berat:- anak balita- wanita hamil- daya tahan tubuh rendah, yi pd penderita keganasan, HIV, dlm terapi kortikosteroid.- penduduk daerah endemis, lama meninggalkan daerah tsb kemudian kembali lagi.

Tanda dan gejala berupa penurunan kesadaran, apatis, disorientasi, somnolen, stupor, koma yg dapat terjadi secara akut ( 1-2 jam) atau perlahan ( bbrp hari).

Penurunan kesadaran selain karena kelainan neurologis juga diperberat oleh kelainan metabolisme spt asidosis, hipoglikemia.

Tidak didapatkan gejala neurologis fokal.

Kelainan yg sering adalah suatu ensefalopati sindrom otak organik akut berupa delirium, disorientasi, agitasi, perubahan kepribadian.

Manifestasi lain berupa perdarahan intrakranial, oklusi arteri serebral dan sindroma ekstrapiramidal berupa khorea, athetosis, mioklonus, tremor

Diagnosisa. Adanya parasitemia

- pemeriksaan tetes darah tipis dan tebal dg pewarnaan Giemsa.

- Pemeriksaan tetes tebal dg pewarnaan Field.

- Quantitative Buffy Coat (QBC)10 x lebih sensitif dr metode

konvensional.

- Rapid Manual Test (RMT)mendeteksi antigen plasmodium

falsiparum terlarut yg berasal dr stadium tropozoit.

-Pemeriksaan serologis, nilainya terbatas karena hasil yg positif hanya menyatakan adanya zat anti malaria.

- Pelacak DNA .Sensitivitasnya besar.

-

b. Pemeriksaan CSSUtk menyingkirkan penyebab ensefalopati lain.CSS jernih, tekanan kurang dari 200 mmHg, mikroskopis normal, ratio glukosa darah dan CSS normal.

c. Pemeriksaan lainNeuroimaging dapat menunjukkan edema otak, infark kortikal area hiperintens pd white matter.

PengobatanSecara garis besar terdiri 3 komponen :

1. Pengobatan suportif2. Pengobatan spesifik3. Pengobatan komplikasi

Pengobatan suportif- menjaga keseimbaran cairan elektrolit dan keseimbangan asam basa.- mengatasi hipertermia.- mengatasi anemia dg transfusi.- mengatasi kejang dg antikonvulsan.

Pengobatan spesifik:= artemisinObat pilihan pertama utk malaria berat, ada 2

- artemetherdosis 3,2 mg/kgBB/hr pada hr 1,

dilanjutkan 1,6 mg/kgBB/hr.Biasanya diberikan 160mg/hr

dilanjutkan 80 mg/hr selama 4 hari. (Bila penderita bisa minum obat).

- artesunatedosis 2,4 mg/kgBB I.V pd waktu

masuk, kmd pada jam ke 12 dan jam ke 24, selanjutnya setiap hari sekali sampai penderita dapat minum obat.= Kuinin HclKuinin Hcl 25 % 500 mg (BB 50 kg) dilarutkan dlm 500 cc D5% atau dekstrose dlm larutan saline diberikan selama 8 jam.

Diulang sampai penderita bisa minum peroral dosis 10 mg/kg BB/hr 3 x sehari.Total pemberian selam 7 hari.= Klorokuin jarang dipakai krn adanya resistensi plasmodium falsdiparum thd klorokuin.= Exchange transfusionberguna utk mengeluarkan eritrosit berparasit, menurunkan toksin hasil parasit dan metabolismenya dan memperbaiki anemia.

Indikasi exchange transfusion- parasitemia > 30% tanpa komplikasi

berat- parasitemia > 10% dg komplikasi berat

mis :malaria serebral, gagal ginjal akut,

edema paru.- parasitemia >10% setelah gagal

pengobatan setelah 12-24 jam pemberian kemoterapi antimalaria optimal, atau didapatkan skizon matang pd sediaan darah perifer.

PrognosisTergantung dari1. Kecepatan dan ketepatan diagnosis dan pengobatan.2. Kegagalan fungsi organ.3. Kepadatan parasit.Pada pemeriksaan hitung parasit, semakin banyak parasit semakin buruk prognosis.