BAB 1PENDAHULUANDengan makin pesatnya kemajuan lalu lintas baik dari segi jumlah pemakai jalan, jumlah kendaraan, jumlah pemakai jasa angkutan dan bertambahnya jaringan jalan dan kecepatan kendaraan maka mayoritas kemungkinan terjadinya fraktur adalah akibat kecelakaan lalu lintas. Sementara trauma trauma lain yang dapat mengakibatkan fraktur adalah jatuh dari ketinggian, kecelakaan kerja, dan cedera olah raga.

Batang femur dapat mengalami fraktur oleh trauma langsung, puntiran (twisting), atau pukulan pada bagian depan lutut yang berada dalam posisi fleksi pada kecelakaan jalan raya. Femur merupakan tulang terbesar dalam tubuh dan batang femur pada orang dewasa sangat kuat. Dengan demikian, trauma langsung yang keras, seperti yang dapat dialami pada kecelakaan automobil, diperlukan untuk menimbulkan fraktur batang femur. Perdarahan interna yang masif dapat menimbulkan renjatan berat.Frakturbukan hanya persoalan terputusnya kontinuitas tulang dan bagaimana mengatasinya, akan tetapi harus ditinjau secara keseluruhan dan harus diatasi secara simultan. Harus dilihat apa yang terjadi secara menyeluruh, bagaimana, jenis penyebabnya, apakah ada kerusakan kulit, pembuluh darah, syaraf, dan harus diperhatikan lokasi kejadian, waktu terjadinya agar dalam mengambil tindakan dapat dihasilkan sesuatu yang optimal.BAB IITINJAUAN PUSTAKAI. ANATOMI FEMUR

Femur pada ujung bagian atasnya memiliki caput, collum, trochanter major dan trochanter minor. Bagian caput merupakan lebih kurang dua pertiga bola dan berartikulasi dengan acetabulum dari os coxae membentuk articulatio coxae. Pada pusat caput terdapat lekukan kecil yang disebut fovea capitis, yaitu tempat perlekatan ligamentum dari caput. Sebagian suplai darah untuk caput femoris dihantarkan sepanjang ligamen ini dan memasuki tulang pada fovea.

Bagian collum, yang menghubungkan kepala pada batang femur, berjalan ke bawah, belakang, lateral dan membentuk sudut lebih kurang 125 derajat (pada wanita sedikit lebih kecil) dengan sumbu panjang batang femur. Besarnya sudut ini perlu diingat karena dapat dirubah oleh penyakit.

Trochanter major dan minor merupakan tonjolan besar pada batas leher dan batang. Yang menghubungkan dua trochanter ini adalah linea intertrochanterica di depan dan crista intertrochanterica yang mencolok di bagian belakang, dan padanya terdapat tuberculum quadratum.

Bagian batang femur umumnya menampakkan kecembungan ke depan. Ia licin dan bulat pada permukaan anteriornya, namun pada bagian posteriornya terdapat rabung, linea aspera. Tepian linea aspera melebar ke atas dan ke bawah.Tepian medial berlanjut ke bawah sebagai crista supracondylaris medialis menuju tuberculum adductorum pada condylus medialis.Tepian lateral menyatu ke bawah dengan crista supracondylaris lateralis. Pada permukaan posterior batang femur, di bawah trochanter major terdapat tuberositas glutealis, yang ke bawah berhubungan dengan linea aspera. Bagian batang melebar ke arah ujung distal dan membentuk daerah segitiga datar pada permukaan posteriornya, disebut fascia poplitea.

Ujung bawah femur memiliki condylus medialis dan lateralis, yang di bagian posterior dipisahkan oleh incisura intercondylaris. Permukaan anterior condylus dihubungkan oleh permukaan sendi untuk patella. Kedua condylus ikut membentuk articulatio genu. Di atas condylus terdapat epicondylus lateralis dan medialis. Tuberculum adductorium berhubungan langsung dengan epicondylus medialis.II. DEFINISI FRAKTURFraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan/atau tulang rawan yang umumnya disebabkan oleh ruda paksa. Trauma yang menyebabkan tulang patah dapat berupa trauma langsung, misalnya benturan pada lengan bawah yang menyebabkan patah tulang radius dan ulna, dan dapat berupa trauma tidak langsung, misalnya jatuh bertumpu pada tangan yang menyebabkan tulang klavikula atau radius distal patah.Akibat trauma pada tulang tergantung pada jenis trauma, kekuatan dan arahnya. Trauma tajam yang langsung atau trauma tumpul yang kuat dapat menyebabkan tulang patah dengan luka terbuka sampai ke tulang yang disebut patah tulang terbuka. Patah tulang di dekat sendi atau mengenai sendi dapat menyebabkan patah tulang disertai luksasi sendi yang disebut fraktur dislokasi.III. KLASIFIKASISalah satu kiasifikasi fraktur batang femur dibagi berdasarkan adanya luka yang berhubungan dengan daerah yang patah. Jadi, dalam klasifikasi ini, dapat dibagi menjadi tertutup dan terbuka.Fraktur terbuka dibagi menjadi 3 derajat yang ditentukan oleh berat ringannya luka dan berat ringannya fraktur2, sebagaimana yang terlihat padaTabel 1.

Tabel 1. Derajat Patah Tulang Terbuka Menurut Gustillo dan Anderson (1976)

Kemudian Gustillo et al. (1984) membagi tipe III dari klasifikasi Gustillo dan Anderson (1976) menjadi tiga subtipe, yaitu tipe IIIA, IIIB dan IIIC (Tabel 2).

IIIA terjadi apabila fragmen fraktur masih dibungkus oleh jaringan lunak, walaupun adanya kerusakan jaringan lunak yang luas dan berat.

IIIB fragmen fraktur tidak dibungkus oleh jaringan lunak sehingga tulang terlihat jelas atau bone expose, terdapat pelepasan periosteum, fraktur kominutif. Biasanya disertai kontaminasi masifdan merupakan trauma high energy tanpa memandang luas luka.

III C terdapat trauma pada arteri yang membutuhkan repair agar kehidupan bagian distal dapat dipertahankan tanpa memandang derajat kerusakan jaringan lunak.

Tabel 2. Klasifikasi lanjutfraktur terbuka tipe III (Gustillo dan Anderson, 1976) oleh Gustillo, Mendoza dan Williams (1984)IV. GAMBARAN KLINISBagian paha yang patah lebih pendek dan lebih besar dibanding dengan normal serta fragmen distal dalam posisi eksorotasi dan aduksi karena empat penyebab:

a. Tanpa stabilitas longitudinal femur, otot yang melekat pada fragmen atas dan bawah berkontraksi dan paha memendek, yang menyebabkan bagian paha yang patah membengkak.b. Aduktor melekat pada fragmen distal dan abduktor pada fragmen atas. Fraktur memisahkan dua kelompok otot tersebut, yang selanjutnya bekerja tanpa ada aksi antagonis.c. Beban berat kaki memutarkan fragmen distal ke rotasi eksterna.d. Femur dikelilingi oleh otot yang mengalami laserasi oleh ujung tulang fraktur yang tajam dan paha terisi dengan darah, sehingga terjadi pembengkakan.V. PENATALAKSANAANa. Pertolongan PertamaFraktur biasanya menyertai trauma. Untuk itu sangat penting untuk melakukan pemeriksaan terhadap jalan napas (airway), proses pernafasan (breathing) dan sirkulasi (circulation), apakah terjadi syok atau tidak. Bila sudah dinyatakan tidak ada masalah lagi, baru lakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik secara terperinci. Waktu tejadinya kecelakaan penting ditanyakan untuk mengetahui berapa lama sampai di RS, mengingat golden period 1-6 jam. Bila lebih dari 6 jam, komplikasi infeksi semakin besar. Lakukan anamnesis dan pemeriksaan fisis secara cepat, singkat dan lengkap. Kemudian lakukan foto radiologis. Pemasangan bidai dilakukan untuk mengurangi rasa sakit dan mencegah terjadinya kerusakan yang lebih berat pada jaringan lunak selain memudahkan proses pembuatan foto.

Perdarahan dari fraktur femur, terbuka atau tertutup, adalah antara 2 sampai 4 unit (1-2 liter). Jalur intravena perlu dipasang dari darah dikirim ke laboratorium untuk pemeriksaan hemoglobin dan reaksi silang. Jika tidak terjadi fraktur lainnya, kemungkinan transfusi dapat dihindari, tetapi bila timbul trauma lainnya, 2 unit darah perlu diberikan segera setelah tersedia.

Fraktur terbuka biasanya terbuka dan dalam/luar dengan luka di sisi lateral atau depan paha. Debridemen luka perlu dilakukan dengan cermat dalam ruang operasi dan semua benda asing diangkat. Jika luka telah dibersihkan secara menyeluruh, setelah debridemen luka dapat ditutup; tetapi bila terkontaminasi, luka lebih baik dibalut dan dirawat dengan jahitan primer yang ditunda (delayed primary suture). Antibiotika dan antitetanus sebaiknya diberikan, seperti pada setiap fraktur terbuka.b. Penatalaksanaan FrakturBila keadaan penderita stabil dan luka telah diatasi, fraktur dapat diimobilisasi dengan salah satu dan empat cara berikut ini:1. Traksiadalah Tarikan pada bagian distal anggota badan pasien dengan tujuan mengembalikan fragmen tulang ke tempat semula.Comminuted fracturedan fraktur yang tidak sesuai untuk intramedullary nailingpaling baik diatasi dengan manipulasi dibawah anestesi danbalanced sliding skeletal tractionyang dipasang melaluitibial pin. Traksi longitudinal yang memadai diperlukan selama 24 jam untuk mengatasi spasme otot dan mencegah pemendekan, dan fragmen harus ditopang di posterior untuk mencegah pelengkungan. Enam belas pon biasanya cukup, tetapi penderita yang gemuk memerlukan beban yang lebih besar dari penderita yang kurus membutuhkan beban yang lebih kecil. Lakukan pemeriksaan radiologis setelah 24 jam untuk mengetahui apakah berat beban tepat; bila terdapat overdistraction, berat beban dikurangi, tetapi jika terdapat tumpang tindih, berat ditambah.Pemeriksaan radiologi selanjutnya perlu dilakukan dua kali seminggu selama dua minggu yang pertama dan setiap minggu sesudahnya untuk memastikan apakah posisi dipertahankan. Jika hal ini tidak dilakukan, fraktur dapat terselip perlahan-lahan dan menyatu dengan posisi yang buruk.Ada 2 cara :

1. Traksi Kulit (skin traction). Beban pada traksi kulit sebesar 1/7 dari berat badan, maksimal 5 kg.2. Traksi Skeletal (skeletal traction)

Traksi skeletal untuk jangka pendek pada fraktur femur ( tibia proksimal .Traksi skeletal untuk jangka panjang pada fraktur femur ( femur distal .

2. Fiksasi InternaIntramedullary nailideal untuk fraktur transversal, tetapi untuk fraktur lainnya kurang cocok. Fraktur dapat dipertahankan lurus dan terhadap panjangnya dengannail, tetapi fiksasi mungkin tidak cukup kuat untuk mengontrol rotasi.Nailing diindikasikan jika hasil pemeriksaan radiologi memberi kesan bahwa jaringan lunak mengalami interposisi di antara ujung tulang karena hal ini hampir selalu menyebabkannon-union. Keuntunganintramedullary nailingadalah dapat memberikan stabilitas longitudinal serta kesejajaran (alignment) serta membuat penderita dapat dimobilisasi cukup cepat untuk meninggalkan rumah sakit dalam waktu 2 minggu setelah fraktur. Kerugian meliput anestesi, trauma bedah tambahan dan risiko infeksi.

Closed nailingmemungkinkan mobilisasi yang tercepat dengan trauma yang minimal, tetapi paling sesuai untuk fraktur transversal tanpa pemendekan.Comminuted fracturepaling baik dirawat denganlocking nailyang dapat mempertahankan panjang dan rotasi.

3. Fiksasi EksternalBila fraktur yang dirawat dengan traksi stabil dan massa kalus terlihat pada pemeriksaan radiologis, yang biasanya pada minggu ke enam,cast bracedapat dipasang. Fraktur dengan intramedullary nailyang tidak memberi fiksasi yangrigidjuga cocok untuk tindakan ini.

VI. KOMPLIKASI

a. Sindroma kompartemen

Sindroma kompartemen adalah suatu sindrom yang terjadi karena beberapa hal, bisa disebabkan oleh fraktur, di mana terjadi peningkatan tekanan intrakompartemen sehingga terjadi iskemia jaringan. Peningkatan tekanan inidisebabkan oleh terisinya cairan ke dalam kompartemen (fascia), dan tidak diikuti oleh pertambahan luas/volume kompartemen itu sendiri. Cairan tersebut dapat berupa darah atau edema yang disebabkan oleh fraktur. Dengan meningkatnya tekanan intrakompartemen (interstitial) yang melampaui tekanan perfusi kapiler (pembuluh darah), akan menyebabkan aliran darah yang seyogyanya mensuplai oksigen dan nutrisi ke jaringan menjadi tidak adekuat (kolaps). Hal ini akan memicu terjadinya iskemia jaringan, yang menyebabkan edema sehingga tekanan intrakompartemen tersebut akan semakin meningkat. Bila hal ini tidak diatasi, maka iskemia yang terjadi akan menimbulkan kematian jaringan dan nekrosis, yang pada akhirnya dapat mengancam nyawa.Secara umum terdapat beberapa tanda (sign) untuk sindroma kompartemen, yang disingkat menjadi 5P:

1. Pain (nyeri), yang sering ditemukan dan terjadi di awal sindrom

2. Parestesia, yaitu gangguan pada saraf sensorik

3. Paralisis, yaitu gangguan motorik yang ditemukan setelah beberapa waktu

4. Pallor, yaitu pucat pada kulit akibat berkurangnya suplai darah

5. Pulselessness, yaitu kehilangan denyut arteri

Cara untuk mengatasi hal ini adalah dengan teknik fasciotomi, suatu tindakan operatif untuk membebaskan cairan yang terperangkap di dalam kompartemen.b. Cedera vascularCedera vaskular, terutama cedera arteri merupakan konsekuensi berbahaya dari fraktur yang dapat mengancam jaringan dan nyawa. Pembuluh darah dapat mengalami cedera di mana saja, namun ada tempat-tempat tertentu yang sangat rentan terhadap cedera vaskular. Di ekstremitas atas, bagian aksila, lengan atas anterior dan medial serta fossa antecubital adalah daerah yang berisiko tinggi, sedangkan di ekstremitas bawah, daerah inguinal, paha medial dan fossa popliteal adalah daerah yang berisiko tinggi jika mengalami cedera vaskular. Pada daerah-daerah tersebut, hanya terdapat satu arteri tunggal yang berjalan sepanjang daerah tertentu sebelum bercabang (furcatio) di daerah yang lebih distal. Arteri tunggal ini nantinya akan bercabang menjadi dua di ekstremitas atas (a. brachialis bercabang menjadi a.radialis dan a.ulnaris setelah fossa cubiti) dan tiga di ekstremitas bawah (a.femoralis akan bercabang menjadi a.tibial anterior, a.tibial posterior, dan a.fibular/peroneal setelah fossa popliteal). Dengan demikian, apabila terjadi cedera vaskular pada arteri tunggal ini menyebabkan iskemia yang luas pada jaringan yang lebih distal. Hal ini akan berbeda jika cedera vaskular terjadi di daerah yang lebih distal setelah percabangan, di mana risiko iskemia jaringan tidak seluas yang ditimbulkan oleh cedera arteri tunggal. Braten et al mengemukakan bahwa penanganan cedera vaskular paling baik dalam jangka waktu 6 jam setelah terjadinya fraktur. Penanganan tersebut meliputi imobilisasi ekstremitas, penekanan (namun tidak menggunakan torniket), serta tindakan operatif. Setelah itu disarankan untuk dilakukan fasciotomi demi mencegah terjadinya sindroma kompartemen.

c. Major blood lossFraktur dengan kehilangan darah (major blood loss) paling sering terjadi pada fraktur pelvis dan fraktur femur. Hal ini disebabkan vaskularisasi yang ekstensif pada kedua daerah tersebut. Apabila terjadi perdarahan secara signifikan (lebih dari 1 liter) dapat berakibat secara sistemik, seperti shock, hipotensi, dan takikardia. Sekitar 40 persen pasien dengan fraktur pelvis mengalami perdarahan intraabdominal yang dapat berujung pada kematian.

Pada fraktur pelvis, terdapat beberapa lokasi yang sangat rentan terjadinya perdarahan setelah fraktur:

1. Perdarahan intraosseus (periosteal, kapsular, intramuscular)

2. Perdarahan intrapelvis (a.gluteus superior, obturator, pudendal, dan iliaka)

3. Perdarahan intraabdominal (visceral dan intraabdominal mayor)

4. Perdarahan melalui luka terbuka

Pada fraktur yang disertai dengan rotasi eksternal pelvis, di mana terjadi robekan ligamen pelvis, dapat terjadi pengumpulan darah dalam jumlah besar di ruang retroperitoneal dan dapat berekstravasasi ke sekitar pelvis.

Hampir sama dengan fraktur pelvis, fraktur femur juga dapat menyebabkan kehilangan darah yang sangat masif karena strukturnya yang sangat vaskular. Lieurance et al mengemukakan bahwa sekitar 40 persen penderita fraktur femur mengalami kehilangan darah rata-rata sebanyak 1.276 cc. Hal ini dapat diminimalisasi dengan cara mengimobilisasi tulang yang mengalami fraktur, memperbaiki deformitas, menyambung (ligasi) pembuluh darah serta resusitasi.

d. InfeksiPada fraktur, infeksi dapat terjadi melalui 3 jalur:

1. Fraktur terbuka yang disertai luka yang terpajan ke lingkungan luar

2. Fraktur yang disertai hematoma, di mana bakteri dibawa oleh aliran darah

3. Infeksi pasca operasi

Infeksi pada fraktur dapat dibagi menjadi infeksi luar (superfisial) dan infeksi dalam. Pada infeksi luar, penanganan dapat dilakukan dengan pemberian antibiotik dan pembersihan serta mengelola luka dengan baik. Jika infeksi terjadi di dalam, maka drainase pus, pembersihan jaringan nekrotik dan mengelola luka merupakan penanganan yang baik. Pemberian antibiotik juga dapat dilakukan, namun tidak semua antibiotik memiliki spektrum yang tepat. Sebaiknya dilakukan analisis mikroorganisme sebelum pemberian antibiotik.e. Non-unionNon-union adalah suatu kondisi di mana tidak terjadi penyatuan (penyembuhan) tulang yang mengalami fraktur setelah beberapa waktu, di mana normalnya tulang tersebut seharusnya sudah menyatu. Sebagai contoh untuk tulang panjang dikatakan non-union jika setelah 6 bulan tidak ada penyatuan, atau 3 bulan untuk bagian leher tulang femur.

Non-union bisa disebabkan oleh beberapa faktor, seperti usia, nutrisi yang kurang baik/adekuat, efek penggunaan steroid, terapi radiasi, infeksi, suplai darah yang tidak adekuat, atau imobilisasi yang kurang benar. Non-union bisa dibagi menjadi beberapa tipe:

2. Hypertropic non-union, di mana terbentuk kalus tulang namun tidak terbentuk penulangan antara tulang yang fraktur.

3. Oligotropic non-union, di mana tidak terbentuk kalus tulang untuk penyatuan namun keadaan lain seperti vaskular membaik.

4. Atropic non-union, di mana tidak terbentuk kalus tulang dan keadaan lain seperti vaskular tidak membaik.

5. Gap non-union, di mana penyatuan tidak terjadi akibat terpotongnya pusat penulangan (diafisis) pada saat fraktur.

f. MalunionMalunion adalah penyembuhan fraktur dalam posisi yang tidak anatomis (abnormal). Biasanya disebabkan oleh penanganan yang kurang adekuat. Malunion dapat menyebabkan gangguan fungsional dan estetik, dan paling sering terjadi sebagai komplikasi fraktur tulang phalangs. Beberapa contoh malunion adalah malrotasi (terjadi pada fraktur spiral atau oblik), angulasi, dan pemendekan (shortening).Bila fragmen menyambung pada posisi yang tak memuaskan (angulasi, rotasi, atau pemendekan yang tak dapat diterima) fraktur itu dikatakan malunion. Penyebabnya adalah tidak tereduksinya fraktur secara cukup, kegagalan mempertahankan reduksi ketika terjadi penyembuhan, atau kolaps yang berangsur-angsur pada tulang yang osteoporotic atau kominutif.

Gambaran Klinik

Deformitas biasanya jelas, tetapi kadang-kadang tingkat malunion yang sebenarnya hanya tampak pada sinar-X. deformitas rotasional pada femur, tibia, humerus atau lengan bawah dapat terlewatkan kecuali kalau tungkai itu dibandingkan dengan anggota di sebelahnya.

Sinar-X diperlukan untuk mengecek posisi fraktur ketika sedang terjadi penyatuan. Ini terutama diperlukan selama 3 minggu pertama ketika keadaan dapat berubah tanpa tanda-tanda sebelumnya.Terapi

Malunion insipien mungkin memerlukan terapi bahkan sebelum fraktur benar-benar menyatu; keputusan untuk melakukan remanipulasi atau koreksi itu mungkin sangat sukar. Ada beberapa petunjuk:

1. Pada orang dewasa, fraktur harus direduksi sedekat mungkin dengan posisi anatomis. Tetapi, aposisi kurang begitu penting dibandingkan alignment dan rotasi. Angulasi lebih dari 15 derajat pada tulang panjang, atau deformitas rotasional yang nyata mungkin membutuhkan koreksi dengan manu=ipulasi ulang, atau membutuhkan osteotomi dan fiksasi internal.

2. Pada anak-anak, deformitas sudut dekat ujung tulang biasanya akan berubah bentuknya sejalan dengan waktu; sedang deformitas rotasional tidak.

3. Pada tungkai bawah, pemendekan lebih dari 2,5 cm jarang dapat diterima oleh pasien dan prosedur pemanjangan tungkai dapat diindikasikan.

4. Harapan pasien (sering didorong oleh penampilan kosmetik) dapat amat berbeda dari harapan ahli bedah; ini tidak boleh diabaikan

5. Pembahasan bersama dengan pasien, dan pemandangan dengan panduan sinar-X, akan membantu dalam pemantauan kebutuhan terapi dan dapat mencegah kesalahpahaman di kemudian hari

6. Efek-efek jangka panjang dari deformitas sudut yang kecil terhadap fungsi sendi dangat sedikit yang diketahui. Tetapi, tampaknya malposisi lebih dari 15 derajat pada setiap bisang dapat menyebabkan pembebanan asimetris pada sendi di atasnya atau dibawahnya dan menyebabkan munculnya osteoarthritis sekunder di kemudian hari; ini terutama berlaku pada sendi-sendi yang menahan beban besar.g. Delayed unionDelayed union adalah keterlambatan penyembuhan/penyatuan fraktur. Tidak ada batasan waktu yang jelas kapan suatu penyembuhan fraktur dikatakan delayed union. Beberapa penyebab delayed union antara lain infeksi dan suplai darah yang inadekuat.VII. Kesimpulan

a. Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan/atau tulang rawan yang umumnya disebabkan oleh ruda paksa.b. Penanganan pertama pada fraktur adalah melakukan pemeriksaan terhadap jalan napas (airway), proses pernafasan (breathing) dan sirkulasi (circulation), apakah terjadi syok atau tidak. Bila sudah dinyatakan tidak ada masalah lagi, baru lakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik secara terperinci. Waktu tejadinya kecelakaan penting ditanyakan untuk mengetahui berapa lama sampai di RS, mengingat golden period 1-6 jam. Bila lebih dari 6 jam, komplikasi infeksi semakin besar.c. Pemasangan bidai dilakukan untuk mengurangi rasa sakit dan mencegah terjadinya kerusakan yang lebih berat pada jaringan lunak selain memudahkan proses pembuatan foto.d. Komplikasi dari fraktur meliputi sindroma kompartemen, cedera vaskuler, major blood loss, nonunion, malunion, delayed union. Untuk itu perlu penatalaksanaan yang tepat agar tidak terjadi komplikasi yang tersebut diatasDAFTAR PUSTAKAApley, Graham A., Solomon, Louis. Buku Ajar Ortopedi dan Fraktur Sistem Apley. 7th ed. Jakarta : Widya Medika: 1995

Sjamsuhidajat R., Wim De Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. ed revisi. EGC. Jakarta: 1998. pp. 1138-96Swiontkowski MF, Stovitz SD.Manual of orthopaedics. 6thed. US: Lippincott Williams and Wilkins; 2001.Koval KJ, Zuckerman JD.Handbook of fractures.3rded. US: Lippincott Williams and Wilkins; 2006.Braten M, Helland P, Mhyhre H, Malste A, Terjesen T.11 femoral fractures with vascular injury -good outcome with early vascular repair and internal fixation.Acfa Orthop Scand1996 [cited 2009 Dec 8]; 67 (2): 1614.Lieurance R, Benjamin JB, Rappaport WD.Blood loss and transfusion in patient with isolated femur fracture.J Orthop Trauma 1992 [cited 2009 Dec 8];6(2):175-9.Wheeless CR. Vascular Injuries from Pelvic Fracture [Online]. 2009 July 5 [cited 2009 Dec 8]; Available from: URL:http://www.wheelessonline.com/ortho/vascular_injuries_from_pelvic_fractures3