Upload
medycyna-praktyczna
View
232
Download
2
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Zobacz jak wygląda Mały podręcznik "Choroby wewnętrzne" 2010 -
Citation preview
1 Objawy16. Kaszel
64
elektroniczny, ciekłokrystaliczny), miejsce pomiaru (w ustach, pod pachą, w uchu, w odbytnicy), pora doby, częstotliwość pomiarów oraz warunki i spo-sób pomiaru. Warto poprosić o pokazanie, jak pacjent mierzy temperaturę i jak przygotowuje termometr. Najmniej precyzyjny jest pomiar pod pachą (tempe-ratura niższa od podstawowej o ~0,8°C) i w uchu (duża zmienność zależna m.in. od obecności woskowiny). W jamie ustnej ciepłota jest niższa o ~0,5°C, natomiast w odbycie wyższa o ~0,5°C od podstawowej. Żucie gumy tuż przed pomiarem podwyższa ciepłotę w jamie ustnej i uchu; podobny wpływ na po-miar w jamie ustnej ma palenie tytoniu. Optymalnie pomiary należy wyko-nywać kilka razy dziennie podczas kilkudniowej diagnostyki w szpitalu wraz z równoczesnym pomiarem częstotliwości tętna, co umożliwia wyeliminowanie błędów oraz wykreślenie toru gorączki i tętna.2. Gorączka sztucznie wywoływana: na ogół utrzymuje się od dawna, pojawia się zwykle rano, towarzyszą jej zmienne i różnorodne objawy, przebieg choroby jest pogmatwany, a wywiad wskazuje na liczne hospitalizacje. Długotrwałej gorączce tego typu na ogół nie towarzyszy zmniejszenie masy ciała, a pacjenci są w dobrym stanie ogólnym. Leki przeciwgorączkowe zwykle są nieskuteczne. U większości pacjentów występują problemy psychologiczne i zaburzenia psy-chiczne lub osobowości; często stwierdza się choroby somatyczne. W szpitalu pacjenci na ogół odmawiają zgody na kontrolowane pomiary temperatury ciała i niektóre badania diagnostyczne. Przy pomiarach termometrem rtęciowym pacjenci mają na ogół bardzo wysoką temperaturę, bez jakiejkolwiek zmienno-ści dobowej. Skóra jest chłodna, występuje względna bradykardia. W warun-kach ambulatoryjnych lub szpitalnych po zmierzeniu gorączki poproś o próbkę moczu i zmierz jego temperaturę natychmiast po dostarczeniu (jest zawsze nieco wyższa od temperatury mierzonej w ustach lub pod pachą).
Leczenie objawowe gorączki1. Leki przeciwgorączkowe1) lek pierwszego wyboru – paracetamol p.o. lub p.r. 500–1000 mg, w razie
potrzeby powtarzaj co 6 h (maks. 4 g/d lub 2,5 g/d podczas stosowania przez kilka dni); gdy podawanie p.o. lub p.r. niemożliwe → i.v. (Perfalgan) 1000 mg co 6 h (maks. 4 g/d). U chorych z ciężką niewydolnością nerek (klirens kre-atyniny <10 ml/min) zwiększ odstęp między dawkami do 8 h. Dawka >2 g/d może spowodować zwiększenie aktywności ALT. Przedawkowanie → ostra niewydolność wątroby (już przy 8 g/d; ryzyko największe u osób głodujących i nadużywających alkoholu). Postępowanie w zatruciu →1069.
2) alternatywne leki przeciwgorączkowe – NSLPZ: a) ibuprofen p.o. 200–400 mg, w razie potrzeby powtarzaj co 5–6 h (maks. 2 g/d, działa-nia niepożądane →875); b) kwas acetylosalicylowy p.o. 500 mg, w razie potrzeby powtarzaj co 5–6 h (maks. 2,5 g/d, przeciwwskazania: choroba wrzodowa, skaza krwotoczna, astma aspirynowa).
2. Fizyczne metody ochładzania →1149: stosuj u chorego z bardzo wysoką gorącz-ką (>40°C) w razie nieskuteczności leków przeciwgorączkowych.
16. Kaszel
Odruch obronny, pozwalający na oczyszczenie dróg oddechowych z nadmiaru wydzieliny lub z ciał obcych – nasilony wdech, następ nie wydech przy począt-kowym krótkim zamknięciu głoś ni. Wytworzone wysokie ciśnienie w klatce piersiowej i w płu cach w momencie otwarcia głośni gwałtownie wy rzu ca po-wietrze, które porywa napotkane na swej drodze cząstki.
Patomechanizm i przyczyny1. Podział ze względu na czas trwania1) ostry – trwający <3 tyg.; przyczyny: najczęściej zakażenie, zwykle wi-
rusowe górnych dróg oddechowych, zapalenie oskrzeli, alergia; rzadziej
1Objawy16. Kaszel
65
zachłyśnięcie, zatorowość płucna, obrzęk płuc, zapalenie płuc; bywa fizjolo-giczną reakcją na ciało obce w drogach oddechowych, drażniące pyły i gazy
2) podostry – 3–8 tyg.; przyczyny: najczęściej przebyte zakażenie wirusowe3) przewlekły – trwający >8 tyg.; przyczyny →tab. 16-1, ponadto palenie ty-
toniu, ciało obce w drogach oddechowych, długotrwała ekspozycja na pyły i drażniące gazy, przedłużający się kaszel poinfekcyjny (zwłaszcza krztu-siec), podrażnienie kanału słuchowego zewnętrznego (rzadko; woskowina, ciało obce, stan zapalny).
2. Podział ze względu na charakter1) suchy – przyczyny: ACEI (do 15% przyjmujących te leki; zwykle pojawia się
w pierwszym tygodniu od zastosowania leku, ustępuje po jego odstawieniu), zakażenia wirusowe, astma, choroby śródmiąższowe płuc, niewydolność serca
Tabela 16-1.� Najczęstsze przyczyny przewlekłego kaszlu
Przyczyna Towarzyszące objawy, rodzaj kaszlu, plwocina
spływanie wydzieliny po tylnej ścianie gardła ( najczęstsza przyczyna kaszlu)
przewlekły nieżyt nosa ze spływającą po tylnej ścianie gardła wydzieliną; często alergia w wywiadach; towarzyszące przewlekłe zapalenie zatok przynosowych; plwocina najczęściej śluzowa, objaw „kostki brukowej” na tylnej ścianie gardła
astma lub (znacznie rzadziej) eozynofilowe zapalenie oskrzeli
napad kaszlu może być wywoływany przez ekspozycję na swoiste lub nieswoiste czynniki, takie jak alergeny, zimne powietrze, wysiłek fizyczny; często występuje w nocy; towarzyszą duszność i świsty; dobra odpowiedź na leki rozszerzające oskrzela i glikokortykosteroidy wziewne; plwocina śluzowa, bywa podbarwiona na żółto (dużo eozynofilów)
refluks żołądkowoprzełykowy
najczęściej występuje zgaga i inne objawy dyspeptyczne, choć może nie być żadnych objawów ze strony przewodu pokarmowego, czasem towarzyszy chrypka lub dysfonia; poprawa po zastosowaniu inhibitora pompy protonowej, czasem dopiero po kilku miesiącach leczenia
przebyte zakażenie górnych dróg oddechowych
zwykle etiologia wirusowa, zwykle ustępuje do 8 tygodni, ale może trwać do kilku miesięcy
przewlekłe zapalenie oskrzeli lub POChP
w wywiadach palenie tytoniu i częste zakażenia układu oddechowego; największe nasilenie nad ranem i zaraz po przebudzeniu; ustępuje często po odkrztuszeniu śluzowej wydzieliny
rozstrzenie oskrzeli duża ilość odkrztuszanej plwociny, zwłaszcza rano, często ropnej, barwy żółtozielonej
przyjmowanie ACEI kaszel suchy; ustępuje wkrótce po odstawieniu leku, ale czasem dopiero po kilku tygodniach
zapalenie płuc, ropień płuca, gruźlica, sarkoidoza, nowotwory
objawy choroby podstawowej, zależne od stopnia jej zaawansowania
niewydolność lewokomorowa, zwężenie zastawki mitralnej; tętniak aorty uciskający na tchawicę lub oskrzela
kaszel zazwyczaj w nocy, napadowy, możliwe świsty, zwykle suchy; w obrzęku płuc różowa, pienista wydzielina; objawy ze strony układu krążenia; znacznie powiększony przedsionek lewy lub poszerzona tętnica płucna może uciskać na nerw krtaniowy wsteczny i w ten sposób wywoływać chrypkę
kaszel idiopatyczny oraz psychogenny
bardzo rzadko, nie udaje się znaleźć przyczyny organicznej
1 Objawy27. Palce rąk, zniekształcone
80
Ryc. 27-1. Reumatoidalne zapalenie stawów. A – zmiany wczesne – symetryczny obrzęk sta-wów śródręczno-paliczkowych i międzypalicz-kowych bliższych. B – odchylenie łokciowe pal-ców rąk i podwichnięcia stawów śródręczno--paliczkowych. C – palce butonierkowate (III i IV). D – obrzęk stawów śródręczno-paliczko-wych i międzypaliczkowych bliższych, podwich-nięcia stawów śródręczno-paliczkowych, liczne guzki reumatoidalne nad stawami. E – deforma-cja palca V w kształcie łabędziej szyi
A
B
C
D
E
Ryc. 27-2. Łuszczycowe zapalenie stawów. A – zmiany łuszczycowe na skórze grzbietu obu rąk, palec I ręki prawej „teleskopowy”, charak-terystyczne zajęcie stawów międzypaliczko-wych dalszych obu rąk, podwichnięcie dystalne-go paliczka palca III ręki lewej, palec II ręki pra-wej „kiełbaskowaty”. B – zagłębienia w płytce paznokciowej (objaw naparstka).
A B
27. Palce rąk, zniekształcone
27.1. Palce rąk w chorobach reumatycznych
1Objawy27. Palce rąk, zniekształcone
81
27.2. Palce pałeczkowate
Patomechanizm i przyczynyPalce pałeczkowate (przypominające kształtem pałeczki dobosza) powstają w wyniku proliferacji tkanki łącznej na grzbietowej powierzchni dystalnych paliczków palców rąk, rzadziej stóp, co powoduje uniesienie paznokci, przyj-mujących kształt szkiełka zegarkowego →ryc. 27-6; często towarzyszy rumień okołopaznokciowy. Kąt pomiędzy płaszczyzną paznokcia a powierzchnią skóry w miejscu wnikania paznokcia do skóry wynosi ≥180o (prawidłowo ~160o). Mechanizm powstawania nieznany. Przyczyny: 1) płucne – rak płuca i inne nowotwory płuca, włóknienie płuc, przewlekłe choroby zapalne (np. POChP, ropień płuca, ropniak opłucnej, rozstrzenie oskrzeli, gruźlica płuc), mukowi-scydoza, sarkoidoza; 2) sercowe – wrodzone sinicze wady serca, bakteryjne zapalenie wsierdzia; 3) choroby układu pokarmowego – choroba Leśniowskiego
Ryc. 27-3. Choroba zwyrodnie-niowa stawów rąk – guzki Heberdena (nad stawami mię-dzypaliczkowymi dalszymi) więk-szości palców obu rąk, guzek Boucharda (nad stawem między-paliczkowym bliższym) palca III ręki lewej.
Ryc. 27-4. Twardzina układowa – skóra na pal-cach błyszcząca, stwardniała, utrudnia pełny wy prost i pełne zgięcie palców (objaw ciasnej rękawiczki).
Ryc. 27-5. Zapalenie wielomięśniowe i skórno- -mięśniowe. Sinawe grudki nad stawami między-paliczkowymi i śródręczno-paliczkowymi (grud-ki Gottrona).
Ryc. 27-6. Palce pałeczkowate
~160°>180°
palec pałeczkowaty stan prawidłowy
~160°>180°
palec pałeczkowaty stan prawidłowy
2 Choroby układu krążenia5. Choroba niedokrwienna serca
142
własnej tętnicy wieńcowej, lub z dowodami na nową utratę żywotnego mięśnia sercowego w badaniu obrazowym.4. Kryteria rozpoznania przebytego zawału serca: 1) pojawienie się nowych patologicznych załamków Q z towarzyszącymi objawami podmiotowymi albo bez takich objawów; 2) stwierdzenie w badaniu obrazowym obszaru utraty żywotnego mięśnia sercowego, który jest ścieńczały i się nie kurczy, jeśli nie ma innej przyczyny niż niedokrwienie.
Rozpoznanie różnicoweInne przyczyny: 1) bólu w klatce piersiowej →41; 2) zmian odcinka ST i załam‑ka T w EKG →1221; przetrwałe uniesienie odcinka ST (najczęściej w V2–V4) jest typowe dla tętniaka lewej komory; 3) zwiększonego stężenia troponin sercowych we krwi →1253.
➔ L e c z e n i e
Leczenie OZW bez uniesienia odcinka ST (UA/NSTEMI)
zasady ogólneLeczenie na oddziale intensywnej opieki kardiologicznej; przeniesienie chorego obciążonego dużym ryzykiem na zwykły oddział jest możliwe po ≥24 h niewy‑stępowania objawów niedokrwienia mięśnia sercowego, istotnych zaburzeń rytmu serca i niestabilności hemodynamicznej.1. Monitorowanie: monitoruj EKG ciągle przez 24–48 h od przyjęcia do szpitala i często oceniaj stan chorego – świadomość, ciśnienie tętnicze, gospodarkę wodno‑elektrolitową, wydolność serca i układu oddechowego (np. za pomocą pulsoksymetru).2. Oceń ryzyko zgonu lub zawału serca: użyj np. skali Antmana (TIMI Risk Score →tab. 5‑6 lub skali GRACE (GRACE Risk Score → www.outcomes.org/grace; in‑terpretacja wyniku dla ryzyka zgonu wewnątrzszpitalnego: <1% – małe, 1–3% – pośrednie, >3% – duże); od tego zależy sposób leczenia →ryc. 5‑3:
Tabela 5-6.� Skala Antmana (TIMI Risk Score) oceny ryzyka zgonu lub zawału serca w ciągu 14 dni w OZW bez uniesienia odcinka ST
Czynnik Punkty
wiek ≥65 lat 1
≥3 czynniki ryzyka choroby niedokrwiennej serca 1
istotne (≥50%) zwężenie tętnicy wieńcowej w koronarografii 1
zmiany odcinka ST o ≥0,05 mV 1
nasilone objawy niewydolności wieńcowej (≥2 razy w ciągu ostatnich 24 h) 1
przyjmowanie ASA w ciągu ostatnich 7 dni 1
podwyższone wskaźniki biochemiczne uszkodzenia mięśnia sercowego 1
Interpretacja
Liczba punktów Ryzyko Klasa ryzyka
0–2 2,9% małe
3–4 4,7–6,7% pośrednie
5–7 11,5–19,4% duże
2Choroby układu krążenia5. Choroba niedokrwienna serca
143
1) chorzy obciążeni dużym lub pośrednim ryzykiem, bez przeciwwska‑zań do postępowania inwazyjnego → wykonaj koronarografię w ciągu 72 h od przyjęcia do szpitala i w zależności od jej wyniku zabieg rewaskularyza‑cyjny (wczesna strategia inwazyjna). Chorzy z oporną lub nawracającą dławicą, dynamicznymi (zmieniającymi się w czasie) zmianami odcinka ST w EKG, niewydolnością serca lub niestabilnością hemodynamiczną, lub z groźnymi dla życia zaburzeniami rytmu serca wymagają pilnej (do 2 h) koronarografii i ew. leczenia inwazyjnego (pilna strategia inwazyjna)
2) chorzy obciążeni małym ryzykiem, u których nie występują nawroty bólu w klatce piersiowej, objawy niewydolności serca i nieprawidłowości
ACEI – inhibitor konwertazy angiotensyny, ASA – kwas acetylo-salicylowy, CABG – pomostowanie aortalno-wieńcowe, LVEF – frakcjawyrzutowa lewej komory, PCI – przezskórna interwencja wieńcowa
wczesna strategia inwazyjna
– nawrót objawów lub niedokrwienia– niewydolność serca– groźne zaburzenia rytmu
koronarografia i leczenie inwazyjne
(PCI lub CABG),jeśli wskazane
i możliwe
wczesna strategia zachowawcza
ocena czynności lewej komory
stan stabilny
LVEF <40% LVEF >40% większe ryzyko małe ryzyko
próba obciążeniowa
leczenie farmakologiczne
duże pośrednie małe
niestabilna dławica piersiowa lub zawał serca bez uniesienia ST
ryzyko zgonu lub zawału serca → np. tab. 5-6 lub www.outcomes.org/grace
klopidogrel + + +
β-bloker + + +
azotan + + +
ACEI + + +
statyna + + +
leki przeciwtrombinowe + + ±
bloker GP IIb/IIIa + ± –
ASA + + +
Ryc. 5-3. Algorytm postępowania w niestabilnej dławicy piersiowej lub w zawale serca bez unie-sienia ST (wg wytycznych ESC 2007, zmodyfikowane)
2 Choroby układu krążenia20. Nadciśnienie tętnicze
262
2) diuretyk tiazydowy + ARB, 3) bloker kanału wapniowego + ACEI, 4) blo‑ker kanału wapniowego + ARB. Najbardziej racjonalne połączenie 3 leków to lek działający na układ RAA (ACEI lub ARB) + bloker kanału wapniowego + diuretyk tiazydowy.
➔ M o n i t o r o w a n i e
Częstość wizyt kontrolnych zależy od całkowitego ryzyka sercowo‑naczynio‑wego i wysokości ciśnienia tętniczego u danego chorego, a także od współpracy chorego (np. samodzielnego mierzenia ciśnienia tętniczego w domu). Po osią‑gnięciu pożądanego ciśnienia tętniczego i opanowaniu innych czynników ry‑zyka częstość wizyt można znacznie zmniejszyć. Wizyta kontrolna powinna być poprzedzona tygodniowym okresem samodzielnych pomiarów ciśnienia
Tabela 20-5.� Szczególne wskazania i przeciwwskazania do stosowania głównych grup leków przeciwnadciśnieniowych (wg wytycznych ESH i ESC 2007, zmodyfikowane)
Grupa leków Szczególne wskazania Przeciwwskazania
diuretykitiazydowe izolowane nadciśnienie skurczowe (w pode-
szłym wieku), niewydolność serca, nadciśnie-nie tętnicze u osób rasy czarnej
dna, zespół metabolicz-nya, IGTa, ciążaa
pętlowe zaawansowana niewydolność nerek, niewy-dolność serca
antagoniści aldosteronu
niewydolność serca, przebyty zawał serca niewydolność nerek, hiperkaliemia
β-blokery dławica piersiowa, przebyty zawał serca, niewydolność serca, ciąża, tachyarytmie, jaskra
astma, blok AV IIº/IIIº, choroba tętnic obwodo-wycha, zespół metabo-licznya, IGTa, POChPa
blokery kanału wapniowegopochodne dihydro- pirydyny
izolowane nadciśnienie skurczowe (w pode-szłym wieku), dławica piersiowa, przerost lewej komory, miażdżyca tętnic szyjnych lub tętnic wieńcowych, ciąża, nadciśnienie tętni-cze u osób rasy czarnej
tachyarytmiea, niewydolność sercaa
werapamil i diltiazem
dławica piersiowa, miażdżyca tętnic szyjnych, częstoskurcz nadkomorowy
blok AV IIº/IIIº, niewydolność serca
ACEI niewydolność serca, dysfunkcja lewej komory, przebyty zawał serca, nefropatia cukrzycowa i niecukrzycowa, przerost lewej komory, miażdżyca tętnic szyjnych, białkomocz lub mikroalbuminuria, migotanie przedsionków, zespół metaboliczny
ciąża, obrzęk naczynio-ruchowy, hiperkaliemia, obustronne zwężenie tętnicy nerkowej, zwę-żenie tętnicy nerkowej jedynej nerki
blokery receptora angiotensynowego
niewydolność serca, przebyty zawał serca, nefropatia cukrzycowa, białkomocz lub mikro-albuminuria, przerost lewej komory, migotanie przedsionków, zespół metaboliczny, kaszel wywołany przez ACEI
ciąża, hiperkaliemia, obustronne zwężenie tętnicy nerkowej, zwę-żenie tętnicy nerkowej jedynej nerki
a przeciwwskazania względne; IGT – nieprawidłowa tolerancja glukozy
2Choroby układu krążenia20. Nadciśnienie tętnicze
263
Tabela 20-6.� Typowe dawkowanie doustnych leków przeciwnadciśnieniowych
Lek i preparaty Dawkowanie
β-blokery
acebutolol Sectral 200 mg 2 × dz.
atenolol Atenolol Sanofi 25–100 mg 1 × dz.
betaksolol Lokren 5–20 mg 1 × dz.
bisoprolol Antipres, Bisocard, Bisogamma, BisoHEXAL, Bisopromerck, Bisoratio, Concor, Corectin, Coronal
2,5–10 mg 1 × dz. (maks. 20 mg/d)
celiprolol Celipres 100–400 mg 1 × dz.
karwedilol Atram, Avedol, Carvedigamma, Carvedilol TEVA, Carvedilol‑ratiopharm, Carvetrend, Carvilex, Coryol, Dilatrend, Hypoten, Symtrend, Vivacor
6,25–25 mg 1–2 × dz.
metoprolol preparaty o standardowym uwalnianiu: Metocard, Metoprolol VPpreparaty o przedłużonym uwalnianiu: Betaloc ZOK, BETO ZK, Metocard ZK
25–100 1–2 × dz.
50–100 mg 1 × dz. (do 200 mg 1 × dz.)
nadolol 40–80 mg 1 × dz. (maks. 320 mg)
nebiwolol Ebivol, Nebicard, Nebilenin, Nebilet, Nebinad, Nebispes, Nebitrix, Nebivor, Nedal
5 mg 1 × dz.
pindolol Visken 5–10 mg/d 2 × dz. (do 20 mg/d można 1 × dz.); maks. 60 mg/d
propranolol Propranolol WZF 40–80 mg 2–4 × dz.
blokery kanału wapniowego
amlodypina Adipine, Agen, Aldan, Amlonor Amlodipine Arrow, Amlodipinum Farmacom, Amlodipinum Tad, Amlopin, Amloratio, Amlozek, Apo‑Amlo, Cardilopin, Lofral, Normodipine, Norvasc, Tenox, Vilpin
2,5–10 mg 1 × dz.
diltiazem preparaty o standardowym uwalnianiu: Diltiazem Polfarmex, Dilzem, Oxycardilpreparaty o przedłuż. uwalnianiu: Dilocard, Dilzem retard, Oxycardil
30–60 mg 3 × dz.
90–480 mg 1 × dz. lub 90–240 mg 2 × dz.
felodypina FeloHEXAL, Plendil 5–10 mg 1 × dz.
isradypina Lomir SRO 2,5–10 mg 1 × dz. lub 5 mg 2 × dz.
lacydypina Lacipil 4–6 mg 1 × dz.
nifedypina tylko preparat o przedłuż. uwalnianiu: Cordipin retard
20–40 mg 2 × dz.
nitrendypina Nitrendypina‑Anpharm 10–20 mg 1 × dz. (maks. 20 mg 2 × dz.)
werapamil preparaty o standardowym uwalnianiu: Isoptin, Staveranpreparaty o przedłuż. uwalnianiu: Isoptin SR, Isoptin SR‑E
40–120 mg 3–4 × dz.
120–240 mg 1–2 × dz.
24 Zabiegi diagnostyczne i lecznicze19. Drenaż ułożeniowy oskrzeli
1196
segmenty szczytowe górnych płatów płuc – pozycja siedząca; przy zmianach zlokalizo wanych w tylnej części płata chory siedzi nieco po chylony do przodu, a przy zmianach w przedniej części płata – nieco do tyłu
segmenty przednie górnych płatów płuc – przy zmianach obustronnych chory leży na wznak; przy zmianach zlokalizowanych lewostronnie leży na wznak z niewielkim skręceniem tułowia w prawo, a przy zmianach prawostronnych – z niewielkim skręceniem tułowia w lewo
segment tylny górnego płata płuca prawego – chory leży na lewym boku z tułowiem skrę-conym do przodu pod kątem ~45°
Ryc. 19-1. Pozycje do drenażu ułożeniowego statycznego
segment tylny górnego płata płuca lewego – chory leży na prawym boku z tułowiem skrę-conym do przodu pod kątem ~45°, ułożonym skośnie względem podłoża
24Zabiegi diagnostyczne i lecznicze19. Drenaż ułożeniowy oskrzeli
1197
segmenty podstawowe przednie dolnych płatów płuc – chory leży na wznak, nogi łóżka uniesione ~30 cm nad podłogą; przy zmianach lewostronnych z tułowiem nieco skręconym w prawo, a przy zmianach prawostronnych – w lewo
płat środkowy płuca prawego – chory leży na wznak z tułowiem skręconym w lewo pod kątem ~45°, nogi łóżka od strony stóp chorego uniesione ~30 cm nad podłogą
języczek płuca – chory leży na wznak z tułowiem skręconym w prawo pod kątem ~45°, nogi łóżka uniesione ~30 cm nad podłogą
segmenty szczytowe obu płatów dolnych płuc – chory leży na brzuchu z wałkiem umiesz-czonym pod miednicą i brzuchem; przy zmianach lewostronnych – z tułowiem nieco skręco-nym w prawo, a przy zmianach prawostronnych – w lewo
Ryc. 19-1. Pozycje do drenażu ułożeniowego statycznego (cd.)
27
1256
Badania laboratoryjne4. Badania płynu opłucnowego
Oznaczenie Wynik nieprawidłowy Przyczyny
glukoza <3,3 mmol/l (60 mg/dl) wysięki nowotworowe i parapneumoniczne, ropniak opłucnej, gruźlica, reumatoidalne zapalenie stawów
pH <7,2 powikłany płyn parapneumoniczny, ropniak opłucnej, pęknięcie przełyku
triglicerydy >1,24 mmol/l (110 mg/dl) wysięk chłonny (jeśli nie ma kryształów cholesterolu)
cholesterol >6,45 mmol/l (250 mg/dl) i kryształy
pseudochylothorax
amylaza ostre zapalenie trzustki, pęknięcie przełyku
deaminaza adenozyny
gruźlicze zapalenie opłucnej
hematokryt ≥50% wartości hematokrytu krwi obwodowej
krwiak opłucnej
neutrofile obecne zakażenie bakteryjne, zatorowość płucna
limfocyty obecne gruźlica, nowotwory
eozynofile >10% azbestoza, nowotwór, infestacja pasożytnicza, zespół Churga i Strauss, odczyn polekowy, obecność krwi lub powietrza w jamie opłucnej
kryteria Lighta różnicowania przesięku i wysięku opłucnowego: białkopłyn/białkosurowica >0,5, LDHpłyn/LDHsurowica >0,6, LDHpłyn/górna granica wartości referencyjnej LDHsurowica >2/3; każde z tych kryteriów wskazuje na płyn wysiękowy
4.� Badania płynu opłucnowego
Oznaczenie Interpretacja wyniku – zapalenie osierdzia
wirusowe bakteryjne gruźlicze autoimmunologiczne
wygląd surowiczy lub surowiczokrwisty
żółtawy, mętny surowiczokrwisty
surowiczy
liczba leukocytów
>5000/μl ( limfocyty i nieliczne makrofagi)
>10 000/μl (granulo cyty, bardzo liczne makrofagi)
>8000/μl (granulocyty i umiarkowana liczba makrofagów)
<5000/μl (limfocyty i nieliczne makrofagi)
deaminaza adenozyny
>40 j.m.
wynik ujemny, wynik dodatni
5.� Badania płynu osierdziowego
27
1257
Badania laboratoryjne6. Badania płynu otrzewnowego (puchlinowego)
Oznaczenie Wynik nieprawidłowy i przyczyny
albumina [S – P] ≥11 g/l nadciśnienie wrotne, marskość, alkoholowe zapalenie wątroby, liczne przerzuty w wątrobie, niewydolność serca
<11 g/l rozsiew nowotworowy do otrzewnej, gruźlica, zapalenie trzustki, zapalenie błon surowiczych, zespół nerczycowy
białko całkowite
<10 g/l w marskości wątroby zwiększenie ryzyka samoistnego bakteryjnego zapalenia otrzewnej
≥10 g/l zapalenie otrzewnej wtórne do perforacji przewodu pokarmowego
glukoza [P:S] <1,0 obecność w płynie leukocytów, bakterii, komórek nowotworowych; w perforacji przewodu pokarmowego glukoza może być nieoznaczalna
LDH [P:S] ~0,4 niepowikłane wodobrzusze w marskości wątroby
>1,0 zakażenie, nowotwór
amylaza [P:S] >1,0 choroby trzustki, w perforacji przewodu pokarmowego ~6,0, w niepowikłanym wodobrzuszu w marskości wątroby ~0,4
bilirubina [P:S] >1,0 perforacja dróg żółciowych
triglicerydy >2,26 mmol/l(200 mg/dl)
obecność chłonki w płynie (chyloperitoneum), często >11 mmol/l (1000 mg/dl)
[P] – stężenie lub aktywność w płynie, [S] – stężenie lub aktywność w surowicy
6.� Badania płynu otrzewnowego (puchlinowego)
Różnicowanie samoistnego (SBP) i wtórnego bakteryjnego zapalenia otrzewnej na podstawie badania płynu puchlinowego
SBP wtórne
neutrofile (w µl) 250–1200 >1200
pH >7 <7
glukoza (mg/dl) >60 <60
LDH (j./dl) <600 >600
białko (g/dl) <3,0 >3,0
bakterie tlenowe (zwykle 1 patogen) tlenowe i beztlenowe (flora mieszana)