Management of Infertility with family medicine approach

Dr. Alfaina Wahyuni,M.Kes, SpOG

Assalamu’alaikum wr.wb...

Kasus

Well, itulah kasus yang sering terjadi di masyarakat dimana wanita selalu disalahkan apabila suatu hubungan pernikahan tak kunjung dikarunia momongan. Hal itu bisa memicu banyak masalah, misalnya depresi pada sang istri karena desakan untuk segera memiliki momongan, rumah tangga bisa hancur *diforced*, sang suami akan mencari WIL dan lain-lain... Oleh sebab itu sebagai dokter keluarga apabila ada pasien datang dengan masalah seperti ini, kita harus meluruskan pikiran sang suami dan keluarga dengan memberikan edukasi. Edukasi yang seperti apa????? Edukasi mengenai segala aspek baik dari biologisnya ( misalnya apa yang dimaksud infertilitas, faktor-faktor penyebab dll), maupun aspek psikologis.

Seorang P0A0, 32 tahun datang ke klinik kedokteran keluarga ingin konsultasi karena sudah menikah 4 tahun tetapi belum mempunyai anak. Dia cemas karena selalu mendapat pertanyaan yang sama , “sudah punya anak berapa, bu?”. Suami adalah anak tunggal dan selalu menyalahkan istrinya dan tidak pernah mau diajak periksa. Sebagai dokter keluarga, bagaimana edukasi anda?

Segitiga setan therapetic ; bahwa seorang dokter bertugas tidak hanya mengobati pasien tapi juga keluarga. Maksudnya?? Keluarga itu merupakan “sesuatu” yang secara direct maupun indirect berpengaruh terhadap kehidupan pasien, oleh sebab itu keterlibatan keluarga dalam therapeutic sangat penting.

ANGKA KEJADIAN INFERTILITAS

Secara umum mencapai 15 % pasangan usia subur. Angka kejadian semakin meningkat oleh karena :

NEGARA BERKEMBANG

- Faktor kesehatan secara umum

- Infeksi genital , radang panggul ( STD )

- Pengetahuan yang belum memadai

NEGARA MAJU

- Perubahan pola hidup & emansipasi wanita

- Menunda perkawinan

- Menunda kehamilan

- Peningkatan pemakaian kontrasepsi

- Aborsi lebih liberal

- Menunggu kemapanan ekonomi

ETIOLOGI

- Suami à 40 % ( cenderung meningkat )

- Istri à 40 %

- Pasangan yang tidak diketahui 20 %

FAKTOR YANG BERPENGARUH

- Makin tua usia pasangan à fertilitas berkurang

- Pasangan yang tinggal berjauhan

- Perhitungan masa subur – senggama

- Lingkungan obat, pestisida, spermatisida, radiasi

- Rokok, alkohol

- Operasi organ genitalia

- Infeksi hubungan seksual ( STD )

- Infeksi Non STD

PENYEBAB INFERTILITAS SUAMI

--------------------------------------------------------------------------------------

PENYEBAB FREKWENSI %

--------------------------------------------------------------------------------------

Tidak diketahui 50

Varicocele 20

Epididimiditis 15

Kegagalan testikuler 10

Kwalitas sperma tidak baik 5

--------------------------------------------------------------------------------------

PENYEBAB INFERTILITAS ISTRI

--------------------------------------------------------------------------------------

PENYEBAB FREKWENSI %

--------------------------------------------------------------------------------------

Oklusi tuba 30

Gangguan ovulasi 25

Tidak diketahui 20

Masalah serviks 15

Gangguan hormonal 10

--------------------------------------------------------------------------------------

Sumber : The FIGO Manual of Human Reproduction

Dampak biopsikososial

• Biologi

Jika tidak ditangani, akan makin memperberat infertilitasnya & memperkecil kemungkinan kehamilan. Usia semakin tua, kemampuan reproduksi menurun

Psikologis Sedih, stress , merasa tidak berguna Pasien menjadi sensitif, tidak sabar Pasien merasa rendah diri karena tidak mampu menjalankan peran/fungsi dalam

keluarga sebagai mana mestinya (penerus keturunan) Pengobatan yang lama dengan hasil yang belum bisa dipastikan à putus asa, stres,

kurang percaya diri à berdampak negatif terhadap neuroendokrin Dampak sosial –ekonomi

Dampak fisik dan mental berpengaruh terhadap fungsi dan interaksi sosial pasien dalam keluarga & masyarakat, misal:

Hubungan dengan anggota keluarga lainnya terganggu karena masalah psikologis pasien. Merasa minder, dan tidak mau berinteraksi dengan orang lain karena kecemasan ditanya tentang keturunan

Timbul konflik dalam keluarga Secara ekonomi à banyak pengeluaran untuk penanganan infertilitas à dampak

terhadap produktifitas kerja sangat tergantung pada motivasi

Pengelolaan pasangan infertil memerlukan pendekatan yang simpatik dan penuh kesabaran (Lim & Ratnam, 1992)

Konsultasi harus melibatkan kedua pasangan suami isteri sejak permulaan (Mac Lennan,1991)

Sebelum melakukan pemeriksaan pada isteri, harus dilakukan pemeriksaan lebih dahulu pada suaminya (Mackey, 1979)

SYARAT FERTIL

Syarat fertil bagi SUAMI adalah :

1. Testis minimal satu à menghasilkan sperma normal

2. Saluran epididimis dan vas deferens patent3. Mampu ereksi – dan melakukan penetrasi 4. Ejakulasi adekuat à sperma masuk vagina sempurna

ISTRI

1. Sistem neuroendokrin hipotalamus – hipofisis – ovarium –mampu menghasilkan ovum /oosit

2. Tuba Fallopii minimal satu berfungsi baik ( patent )

3. Vagina normal dan mampu menerima spermatozoa

4. Uterus dan sistem hormonal mampu menerima dan membesarkan embrio

Gambar diatas sepertinya temen2buletin holic udah ngerti semuakan?? Itu merupakan proses fertilisasi dan kehamilan...Okelah kalo sudah paham semua, editor lanjut ke slide berikutnya.. tancappp..

Nah, apabila ada kasus seperti itu dan dokter sudah melakukan edukasi baik pada pasutri maupun pada keluarga, maka dokter tersebut perlu mengajukan apakah kedua pasutri tersebut mau dilakukan pemeriksaan untuk mengetahui sebenernya gangguannya dimana. Apabila kedua belah pihak menyetujui untuk dilakukan pemeriksaan, maka dari pihak suamilah yang diperiksa terlebih dahulu?? Lhoh ?? Whyyyy ?? Yap, suami di periksa terlebih dahulu karena pemeriksaan infertilitas pada laki-laki jauh lebih simple dan lebih cepat, karena yang diperiksa hanya fisik dan dari si Helm Berekor alias “sperma” sedangkan pemeriksaan pada wanita ituuuu -___- , ya bisa dilihat di slide berikutnya..

Pengelolaan Infertilitas

A. PEMERIKSAAN SUAMI

1. Anamnesis

- lama nikah

- cara hubungan / senggama

- pengobatan / usaha infertilitas sebelumnya

- penyakit sitemik yang kronis / Parotitis

- riwayat pengobatan khusus / lama

- pernah trauma / dilakukan pembedahan

- infeksi : STD , Non STD

- risiko lingkungan / pekerjaan

- kebiasaan rokok, alkohol , narkoba

2. Pemeriksaan fisik

- keadaan umum, tanda vital , TB dan BB

- fisik umum

- tanda kelamin sekunder, ginekomastia

- penis : bentuk, ukuran, hipospadia, sikatriks

- testis : tempat, ukuran, epididimis, vas deferens, varikokel

- palpasi prostat

3. Analisis semen

metoda : WHO Laboratory Manual for The Examination of Human and Semen – Cervical Mucus Interaction .

Dilakukan minimal 2 pemeriksaan à jarak minimal 2 minggu

Nomenklatur ( Eliasson et.al )

1. Normosprnia à ejakulat sesuai standar normal

2. Oligozoospermia à konsentrasi < standar

3. Asthenozoospermia à motilitas < standar

4. Teratozoospermia à morfologi normal < standar

5. Oligoasthenoteratozoospermia à kombinasi

6. Azoospermia à tidak ada sperma dalam ejakulat

7. Aspermia à tidak ada ejakulat

B. PEMERIKSAAN ISTRI

1. Anamnesis

- perkawinan

- haid à gambaran haid ovulasi / anovulasi

- kebiasaan senggama à masa subur ?

- riwayat obstetri

- komplikasi waktu hamil – persalinan

- pemakaian kontrasepsi

- pemeriksaan / pengobatan infertilitas seblmnya

- penyakit sistemik

- pembedahan terutama organ genitalia

- infeksi panggul, keputihan dll

- infeksi STD maupun Non STD

- keluar ASI

2. Pemeriksaan fisik umum

– tanda vital, TB & BB

– tanda kelamin sekunder

– keluar ASI

– penyakit sistemik yang berpengaruh

3. Periksa ginekologik

– genitalia eksterna

– genitalia interna : kelainan bentuk, infeksi endometriosis

4. Suhu Badan Basal à bifasik

5. Uji lendir serviks à menilai pengaruh estrogen terhadap

lendir serviks

6. Uji Pasca Sanggama à melihat interaksi antara lendir serviks & kemampuan spermatozoa melewati lendir serviks

7. Pemeriksaan HSG à mengetahui cavum uteri, patensi tuba

8. Pemeriksaan USG à mengetahui kelainan uterus , adneksa, folikel, tebal endometrium

9. Laparoskopi à diagnosis + operatif ( endometriosis , adhesi ) tes kromotubasi

10. Hormonal à mengetahui profil menstruasi dan hormonal

Permasalahan Tekhnologi Rekayasa Reproduksi

1. Dapat terjadi kehamilan multipel oleh karena jumlah folikel yang berkembang/ ruptur tidak bisa dikontrol dengan tepat

2. permasalahan secara psikologis seperti perasaan bersalah, kemarahan serta kehilangan rasa percaya diri.

3. BIAYA TINGGI , SERING PERLU WAKTU LAMA

4. TRR à MENIMBULKAN DEBAT (donor sperma, donor embrio simpan beku, persewaan rahim,cloning )

Keberhasilan tergantung :

1. Pemeriksaan dasar yang benar2. Diagnosis benar3. Pengelolaan dan terapi yang rasional sesuai dengan diagnosis4. Peran dokter pada pelayanan awal à mempermudah pengelolaan pada pusat rujukan5. Memanfaatkan tehnologi rekayasa reproduksi secara proporsional

PENGELOLAAN INFERTILITAS SAAT INI & MASA MENDATANG dengan TEHNIK REKAYASA REPRODUKSI

• TRR dalam 20 th à maju pesat

• Dimungkinkan koleksi spermatozoa pada kasus azoospermia.

• Cara induksi ovulasi semakin baik.

• Penyimpanan beku à sperma, oosit, embrio

• Tehnologi cloning

• Kemungkinan persewaan uterus

Hambatan negara berkembang :

• kemampuan ekonomi

• penunjang diagnosis

• mahalnya harga obat

• medikolegal , agama , kultur

wassalamu’alaikum wr.wb

_hippo 19 _