PREGTIREA PSIHOLOGIC A PERSONALULUI DIN DOMENIUL SECURITII NAIONALE

MANAGEMENTUL STRESULUI OPERAIONAL PREVENIA PTSD

recomandri clinice de actualitate

dr. Doru Vasile MARINEANU

email: vasile.marineanu@g.unibuc.ro

ASPECTE INTRODUCTIVE PRIVIND STRESUL PARTICIPRII LA MISIUNI

CARACTERISTICI ALE EVENIMENTELOR TRAUMATICE/INCIDENTELOR CRITICE

REACII LA STRESUL OPERAIONAL/MSURI DE CONTROL

TULBURAREA DE STRES POSTTRAUMATIC (PTSD) CRITERII - DSM IV/V

PRINCIPII PRIVIND MANAGEMENTUL STRESULUI OPERAIONAL

RECOMANDRI PENTRU MANAGEMENTUL STRESULUI ACUT/PREVENIA PTSD

TEHNICI DE INTERVENIE N STRESUL OPERAIONAL

PROCEDURI TERAPEUTICE UTILIZATE N PTSD

AGENDA

ACCEPIUNI ALE STRESULUI

situaie stresant

stare a organismului (McGrath, Lazarus, 1968)

FORME DE STRES: profesional/ocupaional, situaional/cultural, traumatic etc.

PARTICIPAREA LA MISIUNI EXTERNE (FM 6-22.5, 2009)

stresul de lupt include incidente singulare provenite din surse multiple (vtmare corporal, uciderea combatanilor, asistarea la moartea cuiva, rniri grave etc)

stresul operaional include stresori de lupt multipli sau expunerea prelungit la acetia (misiuni lungi, medii ostile, condiii geografice extreme, calitate redus a vieii, separarea prelungit de familie i comunicare limitat etc)

MANIFESTRI ALE STRESULUI OPERAIONAL

reacii la stres

stres acut (ASD)

stres postraumatic (PTSD)

ASPECTE INTRODUCTIVE PRIVIND STRESUL CARE NSOETE PARTICIPAREA LA MISIUNI

CARACTERISTICI ALE EVENIMENTELOR TRAUMATICE/INCIDENTELOR CRITICE

TIPUL EVENIMENTELOR (Brown & Fromm)

dezastre naturale (cutremure, tornade, vulcani, furtuni etc)

agresiuni umane (violuri, rpiri, tortura, holocaustul)

SEVERITATEA EVENIMENTELOR

surprinderea

intensitatea

lipsa de control

FACTORII ELEMENTELOR TRAUMATIZANTE

frica i ameninarea

pierderea real sau simbolic (proprietate, reea social, moarte)

expunerea la situaii extreme (suferin, agonie)

Separarea sau lipsa informaiilor

REACII LA STRESUL OPERAIONAL

FIZICE: probleme respiratorii, tulburri cardiovasculare, tulburri digestive, tremor,

tulburri de somn, dureri de cap, stare de epuizare, ameeli, tulburri de vedere etc

COGNITIVE: stare de alert, laten mare, tulburri de atenie, tulburri de

raionament, amintiri negative obsesive, stri de dezorientare i confuzie, mergnd pn

la halucinaii

COMPORTAMENTALE: neglijen, stri de impulsivitate, blocaje, retragere social,

conduite imprevizibile, dezinteres, stare de prostraie, apatie, tulburri de vorbire sau de

coordonare a micrilor, tulburri de adaptare/reinserie familial

EMOIONALE: univers afectiv dezarticulat i imprevizibil, anxietate, culpabilizare,

mnie, pierderea controlului, team, panic, depresie, sentimente de neajutorare i

neputin, atitudine de detaare i indiferen, pierderea simului umorului etc

TULBURAREA DE STRES POSTTRAUMATIC CRITERII - DSM IV/ DSM V

Existena unui eveniment traumatic

A1 direct, martor, indirect

A2 reacie subiectiv specific

Retrirea persistent a evenimentului traumatic

Evitarea persistent a stimulilor asociai/paralizie

Evitare activiti sau situaii

Alterri negative persistente n cogniie i dispoziie

Simptome persistente de activare crescut/reactivitate

Durata simptomelor mai mare de o lun

Suferin clinic sau dificultii de adaptare

PRINCIPIUL MAXIMIZRII PREVENIEI

ASIGURAREA PREVENIEI PRIMARE controlul i reducerea stresorilor:

prima participare la o misiune, lipsa de coeziune, griji legate de cei de acas,

antrenament insuficient de realist, evenimente traumatice, lipsa de ncredere,

somn insuficient, condiie fizic necorespunztoare, informaii inadecvate

ASIGURAREA PREVENIEI SECUNDARE minimalizarea incapacitrii

acute i prevenirea PTSD prin pregtirea comandanilor i a personalului

pentru: identificarea reaciilor exagerate la stres operaional, intervenia n

faza acut (SFA, Cool-down meeting, LLAAD, brief CBT), prevenirea

contagiunii, reintegrarea celor afectai

ASIGURAREA PREVENIEI TERIARE reducerea problemelor induse de

PTSD prin: considerarea semnelor i simptomelor care apar cu ntrziere sau

sunt mascate i asigurarea unei intervenii specializate pentru o abordare mai

extensiv a PTSD i a problemelor asociate cronicizrii acestei afeciuni

MODELUL PIES (Salmon, 1916; Artiss, 1963)

PROXIMITATEA (PROXIMITY) tratarea n apropierea unitii i zonei de

operaii; este de dorit s nu se exagereze cu evacuarea

INTERVENIE IMEDIAT (IMMEDIACY) ct mai repede (8-72 ore)

EXPECTANA (EXPECTANCY) se insufl ateptarea pozitiv c se vor

recupera complet i se vor ntoarce rapid la datorie

SIMPLITATEA (SIMPLICITY) metode simple, scurte, directe pentru a

restaura sntatea fizic i ncrederea n sine, prin folosirea unor

terminologii i tehnici nonmedicale

PRINCIPII GENERALE PRIVIND MANAGEMENTUL STRESULUI OPERAIONAL (1)

EVALUAREA INIIAL o scurt examinare psihomedical care s elimine leziuni sau tulburri severe, fizice sau psihice, care necesit tratament de specialitate de urgen

REASIGURAREA personalul este asigurat c stresul este o condiie temporar i c se va ntoarce la datorie dup o scurt perioad de odihn i refacere fizic

SEPARAREA de cei cu afeciuni medicale grave deoarece asocierea cu acetia adesea nrutete sau ntrzie recuperarea; cei cu reacii/simptomatologie sever trebuie separai de ceilali pentru a evita fenomenul de contagiune

INTERVENII SIMPLE BAZATE PE ODIHN I REFACERE printr-o relativ scoatere din situaia periculoas dar meninerea unei atmosfere tactice care s nu fie prea confortabil

REFACEREA NCREDERII prin structurarea sarcinilor, exerciiu fizic i recreere, asigurarea consilierii suportive, rentrirea identitii profesionale, ca membru al unitii sale, nu ca pacient

PRINCIPII GENERALE PRIVIND MANAGEMENTUL STRESULUI OPERAIONAL (2)

EVITAREA MEDICAIEI SEDATIVE I TRANCHILIZANTE pentru a pstra o stare

normal de alert, coordonare i comprehensiune (excepie-tulburri de somn, agitaie)

EVACUAREA I SPITALIZAREA n cazuri absolut necesare pentru c, de obicei,

ntrzie recuperarea i cresc semnificativ riscul morbiditii cronice

Cazurile dificile, instabile psihocomportamental simulare?; intervenie la la

urmtorul ealon (COSC team)

Spitalizarea scurt spitalizare n proximitatea AOR (diagnostic, faza acut)

REFACEREA I RECONDIIONAREA asistarea personalului pentru rectigarea

deprinderilor i abilitilor necesare funcionalitii/ndeplinirii misiunii

REZILIENA

Social

formarea de noi relaii

parte activ a

comunitii

relaii familiale

puternice

Fizic

pstrarea greutii

n limite normale

alimentaie

sntoas

program sportiv

Mental

imagine de sine

pozitiv

atitudine pozitiv

stabilitate

emoional

Spiritual

altruism

abilitate de a ierta

optimism

rennoire a

credinei

angajament

Factori

generali

Factori

fizici/

de mediu

Evenimente

traumatice

Grija pentru

viaa de acas

Msuri de control - evaluarea

nevoilor de

asisten; -asigurarea

nelegerii ROE; - susinerea relaionrii adecvate;

- pregtire n condiii apropiate de

cele reale.

Msuri de control - promovarea

msurilor de igien; - program de

activitate-

odihn/refacere; -hrnire/hidratare

adecvat; - ncurajarea

solicitrii ajutorului i evitarea

automedicaiei.

Msuri de control - informaii concrete

i prompte; -constituire/activare

a grupului de suport;

-observarea/

-monitorizarea

comportamentelor;

-normalizare

emoional prin tehnici de prim

ajutor.

Msuri de control - pregtirea din timp

a familiei;

- consiliere pentru

prevederea unor

probleme i formularea unor

soluii; - asigurarea

legturilor cu familia.

REACII LA STRESUL OPERAIONAL Factori de risc i msuri de control

Integrarea

noilor

membri

Lipsa

coeziunii/

scderea moralului

Msuri de control -acordarea de anse egale;-

ncurajarea militarilor s mprteasc experiena cu noii venii;

- desfurarea de activiti n comun; - asigurarea pregtirii adecvate a noilor-

venii; - adecvarea sarcinilor pentru cei nou-

venii la abilitile lor.

Msuri de control - comunicare eficient;

- planificare atent i clar a misiunilor;

-transmiterea concis i clar a ordinelor;

- motivarea militarilor;

- promovarea valorilor militare;

- ncurajarea militarilor s-i ocupe timpul n mod activ i

productiv.

REACII LA STRESUL OPERAIONAL Factori de risc i msuri de control

TEHNICI DE OPTIMIZARE A PERFORMANELOR INDIVIDUALE

Tehnici de relaxare

Tehnici de restructurare

cognitiv

tehnici de control al respiraiei

tehnica relaxrii musculare progresive

tehnici de distragere tehnica

contiinei depline/meditaie de tip mindfulness tehnici meditative

concentrative

Focalizate pe propria persoan

Tehnici de distragere

/refocalizare a ateniei

Focalizate

pe problem

Tehnici de

comunicare asertiv

Tehnici de negociere

Managementul

timpului

Managementul

conflictelor

TEHNICI DE OPTIMIZARE A PERFORMANELOR INDIVIDUALE

Primul ajutor

n stresul traumatic

Tehnici de grup

Tehnici de

defusing adunri de

calmare/remontare a

eforturilor

analiza post-aciune a unui eveniment

traumatic/incident critic

Asistena religioas

sprijin religios

promovare

comportamente

etice, morale

reducerea

manifestrilor antisociale

TEHNICI DE OPTIMIZARE A PERFORMANELOR

RECOMANDRI PENTRU MANAGEMENTUL STRESULUI ACUT

(www.healthquality.va.gov)

N PRIMELE ORE SAU ZILE DUP TRAUM

Potecie, siguran, confort, nevoi fundamentale

Prim ajutor psihologic (Psychological first aid PFA)

Evitarea debriefingului psihologic (www.div12.org, www.nice.org.uk)

Suport i activiti de grup, creterea moralului

DUP 2 SPTMNI CBT de scurt durat focalizat pe simptome

EVITAREA FARMACOTERAPIEI

PRIMUL AJUTOR PSIHOLOGIC

(PSYCHOLOGICAL FIRST AID PFA)

SCOP: reducerea distresului, promovarea comportamentelor funcionale, inducerea sentimentului de respect

COMPONENTE:

1. CONTACTARE I ANGAJARE (non-intruziv, compasional, pragmatic)

2. SIGURAN I CONFORT (fizic, psihologic)

3. STABILIZARE (linitire, orientare - la nevoie)

4. ADUNARE INFORMAII (nevoi curente i preocupri)

5. ASISTEN PRACTIC

6. CONECTARE LA SUPORT SOCIAL (familie, prieteni, comunitate)

7. COPING ADAPTATIV (psihoeducaie, reacii la stres)

8. LEGTURA CU ALTE SERVICII SPECIALIZATE (pentru moment sau pe viitor)

PRIMUL AJUTOR N CAZ DE STRES

(STRESS FIRST AID SFA)

Adaptare a PFA la situaii de stres operaional

Model peer to peer acoperire mai larg

reducerea distresului,

promovarea funcionalitii

inducerea sentimentului de sprijin

creterea ncrederii i a competenei

MANAGEMENTUL INCIDENTELOR CRITICE

I A STRESULUI CISM (Mitchell, 2003)

Abordare comprehensiv, etapizat, integrat, cu multiple

abordri

Componente:

o educaie, pregtire preincident

o planificare strategic

o intervenie grupuri mari (demobilizare, centre de refacere, CMB)

o intervenie grupuri mici (defusing, debriefing, PFA, intervenie

pastoral etc)

TEHNICI DE DEFUSING

analiza incidentelor critice i a stresului - CISD (Mitchell, 1983)

analiza stresului post-misiune (Roth, 1998) After Action Stress Debriefing

ADUNARE DE CALMARE/REMONTARE A EFORTURILOR (Cool Down Meeting) caracter informal, oportunitate pentru discuiii i furnizare de informaii legate de activiti

ncheiate, ulterioare, odihn, aprovizionare etc. (FM 6-22.5, 2009)

ANALIZA POST-MISIUNE (Leader led - After Action Debriefing) ASAP (loc sigur, comfort, stabilitate emoional, caracter informal/facultativ) (FM 6-22.5, 2009)

Focalizare pe impactul emoional (incident critic, PTE)

Furnizare de informaii, detalii, fapte, evitare interpretri eronate, zvonuri

Educare cu privire la reacii, sentimente, solicitare de ajutor

Furnizare de feedback pozitiv, normalizarea reaciilor

Accentuarea ajutorul acordat de colegi

Asigurarea accesului la alte resurse

MANAGEMENTUL REACIILOR/SIMPTOMELOR DE STRES ACUT (Bryant i Litz, 2009)

Scopul interveniei n faza acut:

promovarea siguranei i a nevoilor de baz

participarea la asigurarea nevoilor practice

mbuntirea resurselor de coping

stabilizarea emoional/comportamental

conectarea la resurse suplimenare

Intervenia pe termen mai lung: prevenia/tratarea reaciilor

psihopatologice

Angajarea interveniei mai intensive este condiionat de:

msura n care exist o ameninare

msura n care exist resurse suficiente

INTERVENIA N FAZA ACUT 4 zile-1 lun

Evitarea debriefingului psihologic

Suport social, normalizarea tririlor, educaie

DUP 2 SPTMNI CBT de scurt durat

Psihoeducaie

Training de relaxare

Restructurare cognitiv

Expunere n imaginar/in vivo

PROCEDURI TERAPEUTICE PTSD

COMPONENTE TERAPEUTICE UTILIZATE N TRATAMENTUL PTSD

(abordare cognitiv-comportamental, Beck, Clark, 2012)

Faza de educare a pacientului: eliminarea nelegerii eronate a tulburrii, acceptarea

modelului cognitiv, ncurajarea colaborrii

Restructurarea cognitiv focalizat pe traum: identificarea i modificarea credinelor i a

evalurilor negative privind implicarea personal n traum

Elaborarea i repetarea expunerii n imaginar la amintirea traumei: construirea unei

imagini a traumei mai elaborate, mai structurate, coerente i integrate memoriei

autobiografice

Restructurarea cognitiv focalizat asupra tulburrii: identificarea i modificarea

credinelor i evalurilor negative despre simptomele PTSD i consecinele sale

Expunerea in vivo la stimulii asociai retririi traumei

Modificarea strategiilor dezadaptative de evitare cognitiv i control pentru eliminarea

ngrijorrii, a ruminaiei, a disocierii i a dificultilor de concentrare

Reducerea emoiilor (suplimentar) prin adoptarea unui stil mai relaxant, pozitiv