MANAJEMEN UMUM STROKE

Pendahuluan20% penderita strike mengalami serangan ulangan ( recurrent stroke )18% penderita stroke akut yang dirawat di RS mengalami stroke sebelumnya, 8% menagalami TIA ( Asean Neurological Association )Di Indonesia, 20% pasien stroke akut pernah mengalami serangan stroke sebelumnya, 4% pernah mengalami serangan TIA ( Asean Neurological Association )

Tujuan strategi manajemen strokeMemperbaiki keadaan penderita sehingga kesempatan hidup optimal.Memperkecil pengaruh stroke terhadap penderita dan keluarga

4 Aspek konsekuensi Stroke

Manajemen Umum Stroke Iskemik AkutPengobatan medik spesifik dilakukan dengan dua prinsip dasar:Pengobatan medik untuk memulihkan sirkulasi otak di daerah yang terkena strokePengobatan untuk dapat menghancurkan emboli atau trombus pada pembuluh darah

Terapi TrombolisisObat yang diakui FDA sebagai terapi trombolisis adalah menggunakan r-TPA ( recombinant-Tissue Plasminogen Actovator ) yang diberikan pada penderita stroke akut dalam waktu kurang dari 3 jam setelah awitan ( onset ) stroke.Diharapkan dapat menghancurkan trombusReperfusi jaringan otakPerubahan irreversible pada otak yang terkena

Terapi Medik lainTerapi reperfusiObat yang diberikan heparin atau heparinoid ( R/ lovenox)Diharapkan dapat memperkecil trombus dan mencegah pembentukan trombus baruPengobatan anti platelet pada stroke akutPengobatan anti platelet pada fase akut akhir-akhir ini sangat dianjurkanDapat menurunkan frekuensi stroke berulang dan menurunkan mortalitas penderita stroke akut

Terapi Medik lainObat-obatan defibrinasiBerasal dari racun ular Ancord (purified fraction)Dapat mengurangi viskositas darah dan efek antikoagulasi

Terapi NeuroproteksiPengobatan spesifik iskemik stroke akut yang keduaMencegah dan memblok proses yang menyebabkan kematian sel terutama di bagian penumbra

Beberapa Obat yang dianggap mempunyai efek neuroprotektorPenghambat Kanal kalsium : NimodipinObat-obat antagonis pre sinaptik dari Excitatory Amino Acid (EAA) : FenitoinObat-obat yang mensupresi pelepasan asam arakhidonat dan membran sel : prostaglandinObat-obat anti radikal bebas : lazaroid

Manajemen Umum Stroke HemoragikPenanganan stroke hemoragik dapat bersifat medik atau bedah tergantung keadaan dan syarat yang diperlukan untuk masing-masing terapi

MEDIKMenurunkan tekanan darah sistemik yang tinggi dengan obat-obat anti hipertensi yang bekerja cepat untuk diturunkan sekitar 20%Jika Tekanan Intrakranial ( TIK ) cukup tinggi yang disertai deterioritasi fungsi neurologik progresif, memerlukan penanganan lebih lanjut di ICU

Manajemen Umum Stroke HemoragikBEDAH Pada perdarahan intracerebral sampai sekarang masih kontroversial terutama pada perdarahan di ganglia basalIndikasi bedah :Volume darah > 55cc dan pergeseran garis tengah > 5mmPerdarahan cerebelum yang melebihi diameter 3 cm

Manajemen Umum Stroke EmboliPatofisiologi Emboli KardiakFibrilasi atrial: kelainan katup menyebabkan rheumatic heart disease, dengan ditemukannya trombus mural pada dinding jantung kiriProtesis mekanik katup jantung: penyebab tersering dari stroke embolik pasca operatifEndokarditis bakterial: lepasnya elemen vegetasi septik katup jantung

Manajemen Umum Stroke EmboliPatofisiologi Emboli KardiakTrombosis arteri ke arteri: pelepasan elemen embolik dari pembuluh-pembuluh ekstra/intra kranial aterosklerotik yang lepas ke distal menutupi pembuluh distal yang lebih kecil.Ulcerated plaque arterioscleroticArcus aorta: atheroma yang menonjol dan bergerak (mobile) karena aliran darah yang cepat, frekuensi meningkat dengan usia dan beratnya jantung (heart-weight)

Tanda-tanda Klinik Emboli Serebral (Costillo dan Bougousslausky (1997))Timbul secara mendadak pada penderita yang sadar, tanpa defisit neurologi yang berfluktuasi atau yang progesifDefisit neurologi pada pembuluh superfisial atau berupa infark yang luasTidak ada riwayat TIA pada daerah vaskular yang samaRiwayat stroke sebelumnya di daerah teritorial lain, diantaranya adalah emboli sistemikJantung yang abnormal pada pemeriksaan fisik/tambahanTidak ada sebab emboli arterial lain atau sebab stroke yang lain

Pemeriksaan pada Emboli SerebralMemastikan diagnosis stroke secara klinis dan memastikan emboli kardiak sebagai penyebabnya dengan:Memastikan ada sumber emboli di jantungMemastikan bahwa tipe stroke iskemik yang terjadi merupakan stroke yang sering menyertai/disebabkan karena emboli kardiak

Terapi Stroke Emboli AkutPengobatan umum:ABC dan resusitasi kardiopulmonerMembatasi makanan, cairan dan elektrolitPencegahan infark sekunderMencegah edema serebralMencegah hipertermi dan kejang-kejangMenilai fungsi menelanMencegah DVT, emboli pulmonal dan dekubitas akibat immobilisasi.

Terapi Stroke Emboli AkutPengobatan spesifik:

Manajemen Gangguan Metabolik pada StrokeGangguan metabolik yang timbul pada fase akut stroke terutama stroke berat harus segera diatasi karena mempengaruhi prognosis dan perbaikan fungsi neurologikGangguan metabolik antara lain:Dehidrasi: dengan pemeriksaan bedside dan pemeriksaan tambahan lain.

Manajemen Gangguan Metabolik pada StrokeHiponatremia: sering terjadi pada stroke hemoragik dan perdarahan subaraknoid.Pengobatan dengan penambahan NaCl baik oral/parenteral (NaCl 3%) diberikan pelan-pelan untuk mencegah komplikasi central pontine myelinolysis (Machiava Bignami Disease).

Hiperglikemia dan Hipoglikemia: implikasi klinik hiperglikemia stroke mencerminkan respon terhadap stres berat (stroke yang parah) dan bahwa keadaan hiperglikemia menghambat restorasi penumbra.hipoglikemia biasanya akibat intake yang kurang/ pengobatan hiperglikemia yang terlalu rendah

TERIMA KASIH

Merupakan usaha terapeutik/medik terutama sejak fase akut sampai pengobatan maksimal. Pada penderita diukur bukan saja status neurologi, tetapi kemampuan fungsional yang dapat tercapai.*Patologis pembedahan dilakukan berdasarkan proses patologi ini

Imp Tindakan psikoterapi, fisioterapi, terapi okupational. Pemeriksaan lanjutan EMG ditujukan untuk menetapkan kelainan akibat FR atau stroke

Tidak bisa jalan, menelan, atau melihat akibat stroke*Penghambat Kanal kalsium : NimodipinManfaat pada stroke iskemik kurang meyakinkan, diberikan terutama pada perdarahan subarakhnoid dengan maksud mencegah vasospasme pembuluh darah otak

Obat-obat antagonis pre sinaptik dari Excitatory Amino Acid (EAA) : FenitoinYang ternyata kurang efektif pada uji klinik

Obat-obat yang mensupresi pelepasan asam arakhidonat dan membran sel : prostaglandinTidak bermanfaat sebagai vasodilator (efek hipotensif) maupun antiplatelet pada iskemik akut

Obat-obat anti radikal bebas : lazaroidTidak efektif*Pada pasien perdarahan intraserebral ini, pasien dapat bertahan hidup, tetapi level fungsionalnya dapat saja kurang baik*Pada pasien perdarahan intraserebral ini, pasien dapat bertahan hidup, tetapi level fungsionalnya dapat saja kurang baik*Reperfusi : memperbaiki aliran darah otak dengan menghancurkan bekuan (trombolitik), menggunakan Recombinant Tissue Plasminogen Activator (rTPA) dalam waktu kurang dari 3 jam.Neuroproteksi: dengan menggunakan obat-obatan yang memblokade perubahan patologik dan metabolisme pada sel neuron yang iskemik. Obat-obatan yang pernah dicoba: nimodipin (CCB), aminosteroid, dan antagonis reseptor NMDA, tetapi sampai sekarang obat-obatan tersebut masih kontroversialObat-obatan antikoagulan lain: heparin, warfarin, fraxiparine

*Hiponatremia: sering terjadi pada stroke hemoragik dan perdarahan subaraknoid. Pengobatan dengan penambahan NaCl baik oral/parenteral (NaCl 3%) diberikan pelan-pelan untuk mencegah komplikasi central pontine myelinolysis (Machiava Bignami Disease).

Hiperglikemia dan Hipoglikemia: implikasi klinik hiperglikemia stroke mencerminkan respon terhadap stres berat (stroke yang parah) dan bahwa keadaan hiperglikemia menghambat restorasi penumbra. Sedangkan hipoglikemia biasanya akibat intake yang kurang/ pengobatan hiperglikemia yang terlalu rendah. Keadaan hipoglikemia segera diatasi dengan pemberian glukosa 40%, atau memberikan gula peroral, bila penderita masih sadar.

*