MANEJO DE LA VÍA AÉREA EN ADULTOS

José Francisco Valero Bernal

David A Rincón Valenzuela

María Patricia Gómez López

TEMAS

1. Introducción

2. Anatomía y fisiología

3. Evaluación de la vía aérea

4. Indicaciones

5. Contraindicaciones

6. Estrategias de manejo (generalidades)

7. Manejo farmacológico

8. Ventilación con máscara facial

8.1. Incluye cánulas oro y nasofaríngeas

9. Intubación traqueal

9.1. Laringoscopia directa

9.1.1. Intubación orotraqueal

9.1.2. Intubación nasotraqueal

9.2. Laringoscopios no tradicionales

9.3. Fibrolaringoscopia

9.4. Estiletes

9.5. Intubación retrograda

9.6. Intubación digital a ciegas

10. Confirmación de la intubación

11. Dispositivos extraglóticos

11.1. Máscaras laríngeas

11.2. Combitubo

11.3. Otros

12. Vía aérea quirúrgica

12.1. Cricotiroidostomía

12.2. Traqueostomía

13. Situaciones especiales

13.1. Vía aérea difícil

13.2. Riesgo de aspiración pulmonar

13.3. Tolerancia a la apnea

13.4. Inestabilidad hemodinámica

13.5. Estado de conciencia

14. Complicaciones

15. Extubación

16. Conclusiones

Papel tamaño carta, fuente Times 12, espaciado doble, márgenes 2,5 cm en los cuatro lados.

MANEJO DE LA VÍA AÉREA EN ADULTOS

José Francisco Valero Bernal

David A Rincón Valenzuela

María Patricia Gómez López

1. Introducción

El manejo de la vía aérea es la esencia del trabajo de los anestesiólogos. Aunque no solo en el

quirófano se requiere personal entrenado en el manejo de la vía aérea, todos los días miles de

personas en el mundo presentan alteraciones respiratorias que ponen en peligro su vida o pueden

generar complicaciones severas e irreversibles. Todos los médicos deben estar capacitados para el

manejo inicial y avanzado de la vía aérea. En casos donde el manejo de la vía aérea sea complejo

como en pacientes con riesgo alto de vía aérea difícil anticipada o no anticipada, se requiere un

equipo multidisciplinario que involucre anestesiólogos, cirujanos, neumólogos, intensivistas y

especialistas en emergencias (1).

El manejo básico y avanzado de la vía aérea es secuencial y depende del estado clínico del

paciente. En pacientes con compromiso respiratorio pero con ventilación espontánea adecuada, el

oxígeno suplementario puede ser una medida suficiente. Pacientes que presentan esfuerzo

respiratorio espontáneo, pero la ventilación alveolar es inadecuada debido a depresión

respiratoria o fatiga, se asisten con presión positiva mediante la colocación de una máscara

facial. Los pacientes que requieren un manejo avanzado de la vía aérea deberán ser sometidos a

una intubación traqueal de acuerdo con las indicaciones que se verán más adelante (1,2).

En la secuencia descrita, hay procedimientos no invasivos para el manejo de la vía aérea, uno

de ellos es la utilización de la máscara facial junto con cánulas orofaríngeas y nasofaríngeas.

Otros son medianamente invasivos como la máscara laríngea y otros invasivos, que implican

intervención sobre la vía aérea como la intubación orotraqueal o nasotraqueal. Por último hay

procedimientos que implican intervención quirúrgica como la cricotiroidotomía percutánea y la

traqueostomía (1,2).

2. Evaluación de la vía aérea

Cuando las condiciones de intubación no son óptimas se habla de un estado de vía aérea

difícil (VAD). Como consenso general se usa este término cuando se presenta algún grado de

dificultad al procedimiento habitual de intubación traqueal con laringoscopia directa (3). Sin

embargo, la VAD se divide según el origen especifico de la dificultad (tabla 1). A pesar de esto,

es frecuente encontrar la idea de que la VAD está asociada exclusivamente a características

anatómicas (distancia tiromentoniana, proporción glosofaríngea, capacidad de flexo-extensión

cervical, entre otras) que a su vez se han propuesto como sus predictores, aunque con grandes

limitaciones en sus características operativas, especialmente sensibilidades bajas (4).

Tabla 1. Definición de términos en vía aérea difícil (VAD)

Término Definición Frecuencia Referencias

Ventilación laboriosa*

Signos de ventilación inadecuada† que se corrigen con alguna de las siguientes maniobras: 1, uso de la válvula de flush una o dos veces o flujo de aire fresco mayor a 4 L/min; 2, inserción de una cánula orofaringea o nasofaríngea; 3, subluxación de la mandíbula.

17-21% (5,6)

Ventilación difícil* Signos de ventilación inadecuada† que se corrigen con alguna de las siguientes maniobras: 1, uso de la válvula de flush dos o más veces o flujo de aire fresco mayor a 8 L/min; 2, ventilación con técnica a dos manos; 3, cambio de operador.

1-8% (5,6)

Ventilación imposible*

Signos de ventilación inadecuada† que no se corrigen con ninguna maniobra.

0,16% (6)

Laringoscopia difícil

Laringoscopia directa grado III o IV según Cormack y Lehane.

6-9% (4,7-9)

Intubación laboriosa

Inserción adecuada de un tubo traqueal que requiere el uso de estilete o guía, maniobras laríngeas externas o dos intentos.

12% (7)

Intubación difícil Seis o más puntos en la escala de intubación difícil‡ (IDS, del inglés, Intubation Difficulty Scale). Inserción adecuada de un tubo traqueal que requiere tres o más intentos y/o más de 10 minutos.

3-6% (7,10,11)

Condiciones inaceptables de

Presencia de por lo menos una de las siguientes condiciones durante la intubación: mandíbula con pobre

20% (12,13)

intubación relajación, resistencia activa a la inserción del laringoscopio, cuerdas vocales cerradas, mas de dos contracciones o movimiento por mas de cinco segundos después de la inserción del tubo traqueal.

Intubación fallida Incapacidad de finalizar exitosamente una intubación traqueal.

0,1% (14)

Vía aérea difícil Presencia de ventilación difícil, ventilación imposible, laringoscopia difícil, intubación difícil, condiciones inaceptables de intubación o intubación fallida.

6% (3)

* Con máscara facial. † Movimiento toraco-abdominal no perceptible, desaturación de 8% en la oximetría de pulso, escape de aire alrededor de la mascara, ausencia de CO2 espirado. ‡ Esta escala se basa en la determinación de siete parámetros: 1, numero de intentos adicionales de intubación; 2, numero de operadores adicionales; 3, numero de técnicas alternativas de intubación utilizadas; 4, visualización de la glotis según Cormack y Lehane (grado 1 = 0; grado 2 = 1; grado 3 = 2; grado 4 = 3); 5, la fuerza aplicada durante la laringoscopia (si subjetivamente se realizó poca fuerza = 0; si subjetivamente se usó fuerza de elevación = 1); 6, aplicación de presión laríngea externa excluyendo la presión cricoidea (no = 0; si = 1); 7, posición de las cuerdas vocales durante la intubación (abducción = 0; aducción = 1). El resultado se determina con la suma de los puntajes de los siete parámetros (10).

La frecuencia de VAD depende de la definición usada. Sin embargo, se ha estimado que la

frecuencia de intubación difícil de alrededor de 6% (4). Pero si se tienen en cuenta definiciones

como intubación imposible o ventilación imposible con mascara facial la incidencia se encuentra

alrededor de 1 en 1000 pacientes (6,14).

Como medida para enfrentar los desenlaces adversos secundarios a la VAD, en 1993 la ASA

publicó la primera edición de algoritmo para el manejo de la vía aérea (15). La edición mas

reciente fue publicada en 2003 (16). Recientemente Peterson y cols concluyeron que el impacto

de este algoritmo se limitaba a la reducción de demandas derivadas de complicaciones de la vía

aérea durante la inducción de la anestesia, pero no durante el mantenimiento, la recuperación o

durante procedimientos de emergencia (17). Esta tendencia puede ser consecuencia de la actitud

perspicaz que el algoritmo ha generado en los anestesiólogos sobre la necesidad de un

reconocimiento preoperatorio de la vía aérea difícil. En la literatura se encuentran con frecuencia

la descripción y evaluación del rendimiento diagnóstico de pruebas clínicas individuales que

pretenden predecir la laringoscopia difícil, definida como una laringoscopia directa grado III o IV

según la clasificación de Cormack y Lehane (Figura 1).

Figura 1. Clasificación de la Laringoscópica Directa Según Cormack y Lehane [Cormack 1984] Grado I, visualización completa de la glotis; Grado II, visualización de la porción posterior de la glotis únicamente; Grado III, visualización de la epiglotis únicamente; Grado IV, visualización del paladar duro únicamente. * Se definen como laringoscopia difícil.

En un meta-análisis Shiga y cols encontraron que el rendimiento diagnóstico de la pruebas

clínicas individuales no es satisfactorio (Tabla 2) (4). En resumen, las pruebas individuales son

muy específicas y poco sensibles. Es decir, que muchos pacientes que van a presentar

laringoscopia difícil, no se pueden identificar antes de la inducción anestésica.

Tabla 2. Rendimiento diagnóstico de pruebas individuales para laringoscopia difícil*

Prueba Sen(%) Esp(%) LR+ LR– DOR

Proporción glosofaringea (Mallampati)

49 86 3,7 0,5 7,4

Distancia tiromentoniana 20 94 3,4 0,8 4,3

Distancia esternomentoniana 62 82 5,7 0,5 11,4 Apertura oral 22 97 4,0 0,8 5,0

* Definida como laringoscopia directa grado III o IV según Cormack y Lehane (8). Tomado de Shiga et al (4). Abreviaturas: Sen, sensibilidad; Esp, especificidad; LR(+), razón de probabilidad positiva (del ingles, positive likelihood ratio); LR(–), razón de probabilidad negativa (del ingles, negative likelihood ratio); DOR, odds ratio diagnóstico (del ingles, diagnostic odds ratio).

Por otra parte, el proceso diagnóstico que se sigue en otros entornos en el que se utiliza el

enfoque Bayesiano de agrupación de pruebas diagnósticas individuales mediante las razones de

probabilidad (LR, del inglés, likelihood ratio) no es útil para la predicción de la laringoscopia

difícil, ya que no cumple la presunción de independencia total de las pruebas agrupadas al

tratarse en su mayoría de pruebas basadas en el examen físico de la cabeza y cuello (18). Esto ha

llevado al desarrollo de modelos predictivos multivariables basados en pruebas clínicas en los

que estadísticamente se pondera su efecto con respecto a la probabilidad de presentar

laringoscopia difícil (Tabla 3).

Tabla 3. Rendimiento Diagnóstico de Modelos Predictivos Multivariables para Vía Aérea Difícil

Autor (Referencia) Sen (%) † Esp (%) ‡ LR(+) § LR(–) ‼ DOR ¶

Arne 1998 (19) 93 93 13.3 0.1 190 Descoins 1994 (20) 100 95 20.0 0.1 200 El-Ganzouri 1996 (21) 60 94 10.0 0.4 25 Jacobsen 1996 (22) 100 86 7.1 0.1 71 Karkouti 2000 (23) 87 96 21.8 0.1 218 L'Hermite 2009 (24) 65 76 2.7 0.5 6 Naguib 1999 (25) 95 91 10.6 0.1 106 Nath 1997 (26) 96 82 5.3 0.1 53 Pottecher 1991 (27) 70 65 2.0 0.5 4.0 Tse 1995 (28) 35 82 1.9 0.8 2.4 Wilson 1988 (29) 75 88 6.3 0.3 21

Modelos basados en pruebas clínicas. † Porcentaje de pacientes con laringoscopia difícil correctamente clasificados. ‡ Porcentaje de pacientes sin laringoscopia difícil correctamente clasificados. § Razón en la que aumenta la probabilidad de tener laringoscopia difícil en los pacientes con la prueba positiva, partiendo de la incidencia general. Sen / (1 – Esp) ‼ Razón en la que disminuye la probabilidad de tener laringoscopia difícil en los pacientes con la prueba negativa, partiendo de la incidencia general. (1- Sen) / Esp ¶ Razón en la que aumenta la probabilidad de tener laringoscopia difícil en los pacientes con la prueba positiva, partiendo de la incidencia de los pacientes con prueba negativa. LR(+) / LR(–)

Abreviaturas: Sen, sensibilidad; Esp, especificidad; LR(+), razón de probabilidad positiva (del ingles, positive likelihood ratio); LR(–), razón de probabilidad negativa (del ingles, negative likelihood ratio); DOR, odd ratio diagnóstico (del ingles, diagnostic odd ratio).

Estos modelos tienen un mejor desempeño diagnóstico, pero pocos han sido validados

prospectivamente. Lo anterior ubica al anestesiólogo en un escenario en el que la identificación

de pacientes con laringoscopia difícil es poco confiable, especialmente por la gran incidencia de

falsos negativos, es decir laringoscopias difíciles no anticipadas. En las figuras 2 y 3 se resumen

dos métodos basados en modelos multivariables para la predicción de la vía aérea difícil.

Figura 2. Predicción de la Ventilación Difícil con Máscara Facial (30).

Figura 3. Predicción de la laringoscopia difícil (19). Modelo multivariable.

3. Indicaciones

Se pueden clasificar en tres grupos usando la principal nemotecnia de la reanimación

cardiopulmonar (tabla 1).

Tabla. Indicaciones de manejo de la vía aérea

Grupo Definición Ejemplos

A (Airway) Vía aérea

Incapacidad para mantener la vía aérea permeable

Escala de Coma de Glasgow 8 Glositis Epiglotitis Trauma facial Apnea obstructiva supraglótica

B (Breathing) Respiración

Incapacidad para mantener la oxigenación o ventilación

Hipoxia Hipercapnia Apnea central Apnea periférica no obstructiva (parálisis muscular)

C (Circulation) Circulación

Paro cardiaco y estado pos-paro Actividad eléctrica sin pulso Taquicardia ventricular sin pulso Fibrilación ventricular Asistolia

Otra manera en la que se pueden clasificar las indicaciones de manejo de la vía aérea es como

electivas, urgencias o emergencias, según su prioridad. Las indicaciones electivas son aquellas

que permiten la preparación de todos los elementos y la evaluación de todos los aspectos

relacionados con el procedimiento ya que se producen como consecuencia de un acto médico

deliberado y planeado, por ejemplo, la anestesia general. Las indicaciones de urgencia requieren

un manejo rápido, pero que permite la preparación necesaria para el procedimiento, por ejemplo,

insuficiencia respiratoria. Las indicaciones de emergencia requieren un manejo definitivo en el

menor tiempo posible (menos de un minuto), por ejemplo, el paro cardiaco (31).

4. Contraindicaciones

Según las guías de RCCP con relación al manejo avanzado de la vía aérea, la intubación

traqueal es una intervención clase I, es decir definitivamente útil, pero en los últimos años se ha

insistido en el hecho de que la intubación en manos de una persona sin el adecuado

entrenamiento puede llegar a catalogarse como una intervención potencialmente peligrosa, y aun

más, contraindicada. Por esta razón la única contraindicación para el manejo de la vía aérea es la

falta de experiencia de quien realiza el procedimiento (32).

5. Estrategias de manejo (generalidades)

Los procedimientos mas usados en el manejo de la vía aérea son la ventilación con máscara

facial (33), la intubación traqueal (34) y la ventilación con máscara laríngea (35). La intubación

traqueal es el procedimiento en el que se introduce un tubo traqueal a través de la glotis hasta

hacer que su extremo distal sobrepase las cuerdas vocales y se ubique en la porción media de la

traquea. La intubación traqueal se puede realizar mediante laringoscopia rígida directa,

laringoscopia con fibra óptica (fibrolaringoscopia), estilete luminoso, con técnica retrograda, a

través de una máscara laríngea entre otras. Según el sitio de inserción la intubación puede ser

orotraqueal o nasotraqueal.

6. Manejo farmacológico

Medicamentos: Se dividen en cuatro grupos (Ver tabla 3 ). Su uso presume la disponibilidad

de una vía venosa permeable. Los fármacos de pre-medicación se utilizan para disminuir la

ansiedad del paciente y para disminuir la dosis y la latencia del fármaco inductor. Tambien se

usan para disminuir el tiempo de latencia del bloqueador neuromuscular y para disminuir la

incidencia de fasciculaciones secundarias al uso de succinilcolina; aunque la precurarización o

cebado se realiza con bloqueadores musculares no despolarizantes, las dosis administradas son

tan bajas que no producen un bloqueo neuromuscular evidente clínicamente. Los fármacos de

control hemodinámico se usan para disminuir la respuesta hemodinámica a la laringoscopia, que

puede ser simpática o vagal (parasimpática), la primera más común en pacientes adultos, y la

segunda más común en pacientes pediátricos, y aunque esta respuesta cesa al retirar el estímulo,

en algunos casos puede ser devastadora, por lo que se debe prevenir al máximo (35-40). En este

grupo se incluyen medicamento para disminuir el dolor que genera la laringoscopia y que a su

vez es responsable de la respuesta simpática que presentan los adultos durante el procedimiento.

Los fármacos para inducción se requieren para inducir un estado de inconciencia que permita

realizar el manejo de la vía aérea sin que el paciente tenga memoria del procedimiento, ya que

todos los inductores tienen en mayor o menor grado la propiedad de producir amnesia. Los

bloqueadores neuromusculares se usan para conseguir una relajación muscular que permita una

laringoscopia cómoda, que disminuya la manipulación que requiere la hoja del laringoscopio

dentro de la cavidad oral para permitir la mejor visión glótica posible.

Tabla 3 Medicamentos en intubación traqueal

Niño Adulto Comentario

Pre-medicación (Co-inducción)

Midazolam Ampolla de 5 mg en 5 ml (1 mg/ml)

1-2 mg 1-2 mg (1-2 ml)

Disminuye la dosis y la latencia del inductor.

Rocuronio Ver adelante 0,05-0,1 mg/kg

5 mg (0,5 ml)

Disminuye la latencia del BNM y suprime las fasciculaciones por succinilcolina.

Vecuronio Ver adelante 0,01 mg/kg

0,5 mg (0,5 ml)

Disminuye la latencia del BNM y suprime las fasciculaciones por succinilcolina.

Control hemodinámico

Fentanil Ampolla de 0.5 mg en 10 ml (50 μg/ml)

2-6 µg/kg

100-300 µg (2-6 ml)

Ideal para prevenir la respuesta simpática a la intubación traqueal.

Lidocaina Frasco de 10, 20 y 50 ml Al 1% (10 mg/ml) Al 2% (20 mg/ml)

1-2 mg/kg

50-150 mg (5-15 ml) (3-7 ml)

Útil para prevenir la respuesta simpática a la intubación traqueal.

Atropina Ampolla de 1 mg en 1 ml Llevada a 10 ml con SSN (0,1 mg/ml)

0,01 mg/kg

0,5 mg (5 ml)

Indicada en bradicardia asociada a hipotensión

Efedrina Ampolla de 60 mg en 1 ml Llevada a 10 ml con SSN (6 mg/ml)

0,1-0,3 mg/kg

6-18 mg (1-3 ml)

Indicada en hipotensión leve a moderada.

Etilefrina Ampolla de 10 mg en 1 ml Llevada a 10 ml con SSN (1 mg/ml)

0,01-0,04 mg/kg

1-3 mg (1-3 ml)

Indicada en hipotensión leve a moderada.

Epinefrina Ampolla de 1 mg en 1 ml Diluida en 500 ml de SSN (2 µg/ml)

0,05-0,1 µg/kg

2-6 µg (1-3 ml)

Útil en hipotensión severa.

Inducción

Propofol Ampolla de 200 mg en 20 ml (10 mg/ml)

1-2 mg/kg

50-150 mg (5-15 ml)

Asociado a hipotensión por vasodilatación.

Tiopental Vial de 1 g para reconstituir Al 5% con 20 ml (50 mg/ml) Al 2.5% con 40 ml (25 mg/ml)

3-5 mg/kg

150-250 mg Al 5% (3-6 ml) Al 2.5% (6-12 ml)

Asociado a hipotensión por depresión miocárdica.

Ketamina Vial de 500 mg en 10 ml (50 mg/ml)

1-2 mg/kg

50-150 mg (1-3 ml)

Produce hipertensión y taquicardia por liberación de catecolaminas endógenas. En pacientes en choque severo puede producir depresión miocárdica.

Etomidato Ampolla de 20 mg en 10 ml (2 mg/ml)

0,2-0,3 mg/kg

10-20 mg (5-10 ml)

El medicamento inductor que se asocia a los cambios hemodinámicos más leves. Produce insuficiencia suprarrenal aún en dosis única.

BNM

Succinilcolina Vial de 1 g en 10 ml (100 mg/ml)

1-2 mg/kg

Contraindicada en pacientes con inmovilidad prolongada. Produce fasciculaciones e hipercalemia por liberación de potasio intracelular

Rocuronio Vial de 50 mg en 5 ml (10 mg/ml)

0,6 mg/kg

40 mg (4 ml)

Se pueden obtener condiciones similares de intubación a la succinilcolina

Vecuronio Vial de 10 mg para reconstituir con 10 ml (1 mg/ml)

0,1 mg/kg

Latencia de 4 minutos. No es útil en inducción de secuencia rápida

7. Ventilación con máscara facial

Es el procedimiento inicial de manejo de la vía aérea, se puede usar para controlar la

respiración en pacientes no intubados o para los procedimientos de preoxigenación en el proceso

de obtención de una vía aérea definitiva. La ventilación con máscara y balón es el procedimiento

de ayuda más importante en el manejo de la vía aérea. En el algoritmo de manejo de la vía aérea

difícil llama la atención que, aunque la prevención se basa en la búsqueda de factores predictivos

de una intubación difícil, el eje para la toma de las decisiones sea la existencia o no de una

ventilación difícil por máscara facial. La vía aérea difícil incluye la intubación difícil, la

ventilación con máscara facial difícil o ambas. El problema real de la vía aérea difícil, no es la

dificultad para la intubación, sino la imposibilidad para la ventilación del paciente que asegure la

oxigenación del paciente (36). Por lo anterior la atención del anestesiólogo en el manejo de la vía

aérea difícil no debe centrase solamente en la intubación, sino también en la determinación de la

probabilidad de ventilación difícil con máscara facial (37).

Las máscaras faciales de caucho o plástico se pueden utilizar para administrar oxígeno y

anestésicos inhalados. Existen máscaras faciales de formas y tamaños variados, las más

recomendadas en adultos son las de forma anatómica, triangular, con un vértice que se acomoda

sobre la parte ósea de la nariz, y una base que se debe acomodar sobre el mentón del paciente. El

borde de la máscara es preferible que sea inflable porque permite su adecuación a la forma de la

cara del paciente. Las máscaras de materiales transparentes permiten una evaluación permanente

del procedimiento y la detección de sustancias extrañas en la vía aérea que hagan sospechar

regurgitación, vómito, cianosis, o sangrado. Las máscaras faciales de adulto vienen en tamaños

pequeño, medio y grande (No. 3,4 y 5). La mayoría de adultos pueden ser ventilados con tamaños

3 y 4, ocasionalmente pacientes con caras voluminosas requieren máscaras No. 5. Ver Figura 2.

(31,38).

Figura 2. Ventilación con máscara facial

La técnica para la ventilación con máscara facial consiste en la colocación de la misma

firmemente sobre la cara del paciente, con el vértice sobre los huesos nasales, nunca sobre el

cartílago, y la base sobre el mentón. La máscara se sostiene con una sola mano, los dedos pulgar

e índice formando una letra “C” la presionan contra la cara con el peso de la mano, mientras los

otros tres dedos formando una letra “E”, se sitúan en la parte ósea de la mandíbula ejerciendo una

ligera extensión del cuello (Figura 2). Se debe tener cuidado de no presionar la máscara sobre los

globos oculares del paciente, tampoco colocar los dedos sobre los tejidos blandos de la

mandíbula porque se puede ocasionar obstrucción de la vía aérea, al levantar la base de la lengua

contra el paladar duro. Si se presenta obstrucción de la vía aérea durante la ventilación con

máscara facial, se puede colocar una cánula orofaríngea de Guedel o de Mayo para impedir que el

velo del paladar caiga contra la pared posterior de la faringe, impidiendo el paso del gas. En

ocasiones es necesario sostener la máscara con las dos manos, haciendo a la vez extensión de la

extensión del cuello y subluxación de la mandíbula para permeabilizar la vía aérea. En estos

casos se requerirá que otra persona ejerza la ventilación con balón con presión positiva. Si no hay

un ayudante se pude recurrir al ventilador de la máquina de anestesia para ventilar al paciente en

esta situación (2,38). Si el paciente se encuentra en apnea se debe ventilar con presión positiva,

con bajo volumen corriente (4 ml/kg), alta frecuencia (30-40 respiraciones/min) y presiones bajas

que no excedan los 15 mmHg. Presiones superiores pueden facilitar la apertura del esfínter

esofágico inferior y el desplazamiento del volumen insuflado hacia el estomago, facilitando la

regurgitación. Se debe utilizar el monitoreo básico y el anestesiólogo debe estar alerta a

confirmar el correcto movimiento de la pared del tórax, la adecuada oximetría de pulso, y la

presencia de CO2 con la capnografía.

Hay situaciones que se pueden definir como de ventilación difícil con máscara facial. La

American Society of Anesthesiologists, definió en 1993 la ventilación difícil con máscara facial

como la situación en la cual un anestesiólogo experimentado que práctica ventilación con presión

positiva por máscara facial con O2 al 100% es incapaz de:

Mantener una saturación de la hemoglobina en sangre arterial superior al 90% en un

paciente cuya saturación era superior al 90% antes de la anestesia, o

Impedir o revertir la aparición de signos de una ventilación inadecuada. Estos signos

incluyen pero no se limitan a: Ausencia de movimientos torácicos, ausencia de CO2

en el aire espirado, cianosis, ausencia de registro de gas espirado, ausencia de ruidos

respiratorios, presencia de signos de obstrucción de la vía aérea a la auscultación, paso

de aire al estómago o dilatación gástrica, signos iniciales de hipercapnia como

hipertensión, taquicardia, rash cutáneo, diaforesis.

Existen alteraciones que pueden hacer sospechar una ventilación difícil por máscara facial.

Estos problemas incluyen disminución de la apertura oral, limitación de la movilidad de la

articulación temporo – mandibular, imposibilidad para la extensión de la articulación atlanto –

occipital, alteraciones en la morfología de la cara como en pacientes obesos, con barba, tumores

en la cara o el cuello, o problemas inflamatorios e infecciosos. También pacientes en los que sea

difícil lograr el correcto sello de la máscara como pacientes ancianos, edéntulos en los que puede

ayudar dejar la prótesis dental en su sitio. En general se pueden mencionar las siguientes

situaciones en las que se puede sospechar una ventilación con máscara facial difícil:

Dificultad para un correcto sello de la máscara por anormalidades en la anatomía

facial, presencia de barba, presencia de sustancias que interfieren como vómito,

sangrado, o falta de entrenamiento para sostener correctamente la máscara contra la

cara.

La obesidad es un marcador independiente de dificultad para la ventilación con

máscara facial. Los tejidos blandos redundantes a nivel de las vías aéreas superiores en

combinación con el peso de la pared torácica, y la resistencia del contenido

abdominal, impiden el flujo aéreo fácil. Las mujeres en el tercer trimestre del

embarazo entran en esta categoría. Colocar la cama en ángulo con la cabeza más alta

que los pies (Trendelemburg invertido) puede reducir la dificultad para ventilar.

La edad mayor de 55 años es un marcador de dificultad para la ventilación con

máscara. Lo más probable es que la pérdida de elasticidad de los tejidos y la

incidencia aumentada de enfermedad pulmonar restrictiva o obstructiva puede hacer la

ventilación más difícil.

Las condiciones que aumentan la rigidez o resistencia a la ventilación, como el asma,

la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), edema pulmonar, infiltrados

difusos, y otras condiciones que comprometen la distensibilidad pulmonar.

Se pueden presentar complicaciones de la ventilación con máscara facial que incluyen la

presentación de laringoespasmo, lesiones oculares, imposibilidad para ventilar el paciente,

aspiración pulmonar, lesiones nerviosas de nervios infraorbitarios o mentonianos (2,39).

7.1. Cánula orofaríngea

Las más conocidas son la cánula orofaríngea de Guedel y la de Mayo. La de Guedel fue

descrita por primera vez en 1933 y es un tubo parcialmente aplanado que sigue la forma de la

superficie superior de la lengua. Su función consiste en abrir y separar el paladar blando y la

lengua de la pared posterior de la faringe para evitar que al caer obstruyan la vía aérea. Existen

siete tamaños desde neonatal hasta el tamaño grande de adulto. La medida se puede aproximar

midiendo desde la línea media de la boca hasta el ángulo de la mandíbula. Cuando no se logra

ventilar el paciente manipulando la máscara facial, la mandíbula, o el cuello, la patencia de la vía

aérea se puede restablecer con el uso de las cánulas orofaríngeas o nasofaríngeas que separan el

paladar blando y la lengua de la pared posterior de la faringe. La colocación de la cánula

orofaríngea puede provocar reflejo nauseoso, tos, vómito, laringoespasmo, o broncoespasmo en

pacientes en planos superficiales de la anestesia. La técnica de inserción de la cánula orofaríngea

consiste en insertarla con la concavidad hacia arriba contra el paladar y al llegar al paladar duro,

rotarla 180 grados a su posición de funcionamiento, esta técnica minimiza el riesgo de que

durante la colocación se empuje la lengua hacia atrás, aumentando la posibilidad de obstrucción.

Usualmente se fabrican de plástico, con tamaños para adulto de 80, 90 o 100 mm (No. 3, 4, 5

respectivamente). La inserción de una máscara de tamaño erróneo puede conducir obstrucción de

la vía aérea, laringoespasmo, o regurgitación. También se pueden presentar lesiones dentales por

mordida de la cánula durante el despertar (2).

7.2. Cánula nasofaríngea

La cánula nasotraqueal es usada con menor frecuencia para alcanzar la permeabilidad de la

vía aérea durante la anestesia. La cánula nasotraqueal no lesiona la mucosa nasal cuando se

introduce y nunca se necesita un tamaño mayor de 7 mm. El tamaño de la cánula se puede

estimar como la distancia entre la punta de la nariz y el trago de la oreja. Otra referencia para

definir el tamaño de la cánula nasotraqueal es usar el tamaño de la cánula orotraqueal más tres

centímetros. Las cánulas nasofaríngeas provocan menos estimulación y se pueden usar en

pacientes con anestesia superficial.

Estos dispositivos se encuentran contraindicados en casos de diátesis hemorrágica, fractura de

la base del cráneo, deformidad nasal o infección. Antes de la inserción de la cánula se

recomienda el uso de gotas nasales de vasoconstrictor, y anestésico tópico si el paciente se

encuentra despierto. La cánula se debe insertar en dirección perpendicular a la cara siguiendo el

piso de la fosa nasal o el techo de la boca, por debajo del cornete inferior y no dirigida hacia

arriba a la lámina cribiforme. La principal complicación de la colocación es el sangrado que

puede llegar a ser profuso. Se puede combinar una cánula nasal con una orofaríngea de tamaño

adecuado para lograr superar la dificultad de ventilación de un paciente (2,40).

8. Intubación traqueal

El término intubación endotraqueal o traqueal es utilizado frecuentemente, y hace relación al

abordaje de la tráquea con una sonda, tubo o dispositivo, que se ha insertado a través de la boca

(intubación orotraqueal), o a través de la nariz (Intubación nasotraqueal). La colocación de un

tubo con neumotaponador en la tráquea es el procedimiento de más seguro para el mantenimiento

y protección de la vía aérea y es la ruta más adecuada para proporcionar ventilación mecánica.

Inicialmente nos referiremos a las características de los elementos que se usan para la intubación

traqueal (2).

8.1. Tubos Traqueales

Historia: La intubación de la tráquea vía laringe fue descrita por Macewen de Glasgow en

1878, pero solamente ganó popularidad hacia 1920 con al descripción de la intubación nasal a

ciegas por Rowbotham y Magill. Esta técnica era rápida, segura, alcanzaba tempranamente

control de la vía aérea. Magill fabricó sus propios tubos (2,41).

Se han usado diferentes materiales en la fabricación de los tubos traqueales y cada uno

presenta características especiales. Los tubos de caucho aún se encuentran en uso pero empezaron

a ser reemplazados desde 1950. Los tubos plásticos se fabrican de polivinilo o poliuretano y

ofrecen una serie de ventajas por lo cual son usados en forma extendida (Figura 4). Los tubos de

silicona se encuentran disponibles pero su uso es menos frecuente porque son más costosos. Los

tubos de cloruro de polivinilo y poliuretano se pueden recubrir con silicona. Algunos materiales

que se han usado para la fabricación de tubos en el pasado han producido toxicidad en los tejidos.

Actualmente se exige la realización de pruebas de implante (IT) o cultivo de células para

descartar la toxicidad siempre que un nuevo material se introduce en la fabricación de tubos

traqueales y sin estas pruebas los dispositivos no pueden ser comercializados (2,41).

Figura 3. Tubo Traqueal

Diseño: Los tubos estándar tienen una curva preformada que se asemeja a la anatomía de la

faringe, facilita la inserción y resiste el desplazamiento del tubo de su lugar. El extremo distal del

tubo se corta con un ángulo oblicuo o biselado, de modo que su orificio abre hacia la izquierda si

el tubo se sostiene con la mano derecha. El ángulo del bisel es de 38° +/- 10° (2). Algunos tubos

cuentan con la ventana u ojo de Murphy abierto en la pared opuesta al bisel, para proveer una

alternativa para el flujo gaseoso si el orificio biselado llegara a obstruirse. El tubo también puede

tener un manguito inflable conocido como el neumotaponador, el cual una vez insuflado sella el

espacio entre el tubo y la tráquea. Los neumotaponadores usados en la actualidad son de alto

volumen y baja presión. Las presiones altas en el manguito se transmiten a la mucosa traqueal, en

donde pueden originar una lesión isquémica. Después de colocar el tubo en posición, se insufla el

neumotaponador para verificar simetría en la ventilación y fugas. Primero se retira la jeringa y se

prueba la función de sello en el balón piloto del neumotaponador. El manguito se debe inflar de

modo que no presente fugas a una presión positiva entre 20 - 25 mm Hg. Esta presión es inferior

a la presión de perfusión de la mucosa de la tráquea que oscila entre 25 – 35 mm Hg. Si el balón

del neumotaponador se encuentra muy inflado y tenso se debe desinflar parcialmente, liberando

una pequeña cantidad de gas desde el balón piloto. Los tubos traqueales sin neumotaponador no

se usan en adultos.

El tamaño de los tubos se mide por el diámetro interno de los tubos en milímetros. Debido a

las diferencias en el espesor de la pared del tubo se presentan diferencias significativas en el

diámetro externo de tubos del mismo número. Convencionalmente se acepta que se debe escoger

el tubo de mayor tamaño que pase fácilmente a través de las cuerdas vocales. Los tubos de mayor

calibre disminuyen la resistencia al flujo, a medida que disminuye el diámetro interno del tubo

aumenta la resistencia y se aumenta paralelamente el trabajo respiratorio. Tubos más pequeños

son más fáciles de insertar, producen menos trauma y menor incidencia de dolor de garganta.

Para el procedimiento anestésico los pacientes adultos pueden ser manejados perfectamente con

tubos de tamaños de 6.0 y 7.0 mm tanto para ventilación espontánea como mecánica.

Convencionalmente se acepta el uso de tubos de 8.0 y 8,5 mm de diámetro interno en los

hombres y tubos de 7,0 y 7,5 mm en mujeres. Si se sospecha patología traqueal se debe disponer

de tubos de menor calibre para facilitar la intubación en caso de dificultad.

La longitud del tubo desde la punta se muestra en la parte externa en centímetros. La

profundidad de la inserción del tubo evita la intubación endobronquial, la extubación accidental,

o inflar el neumotaponador dentro de la laringe. La posición de la punta del tubo con respecto a

la carina se puede alterar por movimientos marcados de la cabeza y el cuello que pueden

ocasionar la salida del tubo. Muchos tubos tienen marcas profundas, usualmente 1 o 2 líneas

sólidas negras, las cuales indican la correcta profundidad del tubo cuando los marcadores se

ubican a nivel de la glotis. La profundidad del tubo se mide en centímetros desde los dientes o la

comisura de la boca hasta la punta del tubo.

8.2. Laringoscopio Rígido

El laringoscopio rígido estándar consiste en una hoja con un bombillo removible conectado

con un mango que contiene las baterías. Cada una de las hojas estándar tiene un reborde para

separar la lengua a un lado y el otro lado abierto para la visualización de la glotis. (Figura 4) El

laringoscopio de hoja curva introducido por MacIntosh es probablemente el más popular en

adultos. La hoja de Miller es recta con la punta curva y la hoja de Wisconsin tiene la punta recta.

Figura 4. Laringoscopia

Aunque La elección de la hoja es cuestión de entrenamiento y familiaridad, en adultos se

prefieren las hojas cortas. El anestesiólogo se debe capacitar en el uso de todos los tipos de hoja

pues cuando un paciente es difícil de intubar con una hoja, eligiendo otro tipo de hoja puede que

se facilite la visualización laríngea. Cuando la laringe es alta y anterior usar hoja recta puede ser

ventajoso. En la actualidad se dispone de diseños variados de hojas de laringoscopio pero su uso

es aún limitado.

8.3. Equipo Adicional para la intubación traqueal

Antes de iniciar el procedimiento es necesario comprobar que todos los elementos se

encuentren disponibles y en buen estado de funcionamiento. En los servicios de urgencias, salas

de cirugía y en general en todos los servicios hospitalarios es necesario hacer una revisión y

mantenimiento periódico de estos equipos porque al necesitarlos, en una situación de urgencia no

hay tiempo de revisarlos y de su buen funcionamiento puede depender la vida del paciente. Los

siguientes son los elementos que se deben tener disponibles para realizar una adecuada técnica de

intubación traqueal (Figura 5):

Figura 5. Elementos del carro de vía aérea

Se debe disponer de una fuente de oxígeno, un balón para ventilar y un equipo de

succión. Para los casos de emergencia se debe contar con una fuente adicional de

oxígeno acoplada a un balón de ventilación manual en la sala de cirugía.

El Laringoscopio con baterías que deben permanecer en buen estado y hojas de

diferentes tamaños (0 - 4), comprobando periódicamente el funcionamiento de la luz.

El tamaño de las hojas aumenta de acuerdo con el número. En la mayoría de adultos se

puede realizar el procedimiento con hoja # 3.

Tubos endotraqueales, vienen numerados desde 2.5 a 8.5 mm.

Máscaras faciales de diferentes tamaños, numeradas de 1 a 5 de acuerdo a su tamaño

Cánulas orofaríngeas y nasofaríngeas

Las pinzas de Magill que permiten la movilización del tubo facilitando su reubicación

hacia la glotis.

Los estiletes, guías, conductores o introductores flexibles, son implementos maleables

usualmente fabricados en metal que se colocan dentro del tubo para darle firmeza y

permitir una mejor manipulación. Estos facilitan la intubación cuando la glotis se

visualiza pero el tubo no se puede dirigir hacia ella, o cuando la glotis se ve

parcialmente o no es visible y se requiere una técnica a ciegas. Usualmente se le da

forma de L o de palo de golf. Se debe lubricar previamente y asegurarse de que se

puede movilizar fácilmente dentro del tubo, para que no se produzca extubación en el

momento de retirar la guía, tan pronto la punta del tubo pase la glotis. (2,37)

El introductor de Eschmann es un dispositivo de 60 cm de longitud, similar a un

estilete, con un diámetro externo de 5 mm, que provee una combinación de rigidez y

flexibilidad. También se conoce como bujía de elástica de goma aunque este nombre

no es apropiado. Permite la intubación cuando hay una mala visualización de la glotis

o cuando no se puede guiar el tubo hacia ella. También es útil en los casos de

limitación al movimiento de la columna cervical por posibilidad de lesión de la

medula espinal. El estilete se pasa a la tráquea y el tubo se desliza sobre él, usando el

menor tubo que se encuentre indicado (2).

Jeringas para inflar el neumotaponador.

Jalea de anestésico local para lubricar instrumentos que se van a introducir. No se

recomienda lubricar la punta del tubo traqueal porque puede aumentar la presentación

de dolor de garganta, además la grasa dificulta la manipulación del tubo. En los

procedimientos que se realicen por vía nasotraqueal se benefician de la colocación de

jalea de anestésico local, al igual que se debe lubricar el estilete, los tubos traqueales

que se introducen por vía nasal

Método para fijar el tubo o la máscara laríngea que puede ser una cinta de esparadrapo

o un hiladillo. Los sistemas que evitan daños en la cinta y que incluyen segmentos

adicionales de refuerzo son los más efectivos en prevenir el desplazamiento del tubo.

Aquellas posiciones en las que el acceso posterior al tubo se va a ver restringido

exigen una fijación cuidadosa, al igual que las situaciones en que un desplazamiento o

extubación inadvertida se pueden presentar como en las cirugías de paladar hendido,

sangrado sobre las cintas de fijación, o cirugías en la boca en las que se debe pensar en

fijar el tubo con puntos de sutura a la encía.

Intercambiador de tubos que es una guía larga y flexible que con un conducto interno

que permite la oxigenación. Su uso está indicado en aquellos casos en que el paciente

se encuentra previamente intubado y se necesita cambiar el tubo.

Respirador manual se usa para ventilación y transporte de pacientes intubados

Ventilador ó Máquina de anestesia para ventilar al paciente en caso de que requiera

asistencia respiratoria por periodos prolongados

Aparato de succión con cánula aspirar las secreciones que pueden dificultar la

visualización durante la laringoscopia

Mesa y bandejas para colocar los elementos limpios y los usados

8.4. Preparación del paciente

En un alto porcentaje de los casos el procedimiento de la IOT se debe realizar en forma

urgente, por lo que la preparación del paciente se dificulta. De acuerdo con esto el personal debe

estar preparado para la realización de la IOT en cualquier momento y se debe hacer revisión

diaria de los equipos y elementos necesarios que se mencionaron atrás. En el paciente de urgencia

en la medida de lo posible se intentará una revisión de la historia clínica, evaluación de la vía

aérea y se procederá con la técnica como se describe adelante, asumiendo que se trata de un

paciente con estómago lleno.

Cuando la intubación es programada, como en los casos de los pacientes en los que se

practica IOT para anestesia general se deberá ser mucho más cuidadoso con la Historia clínica, la

evaluación de la vía aérea, el ayuno, la sedación y la posición del paciente.

La ingesta de sólidos se debe suspender de 6 a 8 horas antes del procedimiento para reducir el

riesgo de aspiración pulmonar. Si el procedimiento es electivo en todos los casos se debe obtener

el consentimiento informado. En pacientes inconscientes o en paro cardio-respiratorio no es

necesario ningún tipo de sedación. En pacientes conscientes que requieren IOT es necesario usar

fármacos como se describió arriba. Se debe contar además con una almohada cuya finalidad es

alinear los ejes como se describe adelante y facilitar la IOT. Una mesa que permita la

movilización del paciente también facilita la técnica.

Durante todo el procedimiento se debe administrar oxígeno, la fracción inspirada de oxígeno

(fiO2) con máscara facial recomendada es de 1, con un flujo de 15 L/min según la la

recomendación del protocolo de soporte vital de la Asociación Americana del Corazón (AHA).

Esta preoxigenación permite mantener las presiones arteriales de oxígeno en caso de que se

dificulte la intubación. Se deben monitorear pulsoximetría, electrogardiograma continuo en DII, y

presión arterial automática. Es indispensable contar con capnografía. Para realizar la IOT es

necesario inicialmente mantener la ventilación del paciente que generalmente se encuentra en

apnea o con insuficiencia respiratoria grave. El primer paso es intentar ventilar con máscara

facial. (Ver apartado de ventilación con máscara facial)

8.5. Técnica de intubación orotraqueal

La intubación traqueal es una habilidad indispensable en el manejo de la vía aérea de

pacientes inconscientes, anestesiados o críticamente enfermos. Cuando se presentan dificultades

para la intubación se pueden producir complicaciones serias como lesión cerebral por hipoxemia

y muerte. Los intentos fallidos de intubación pueden generar lesiones traumáticas de los tejidos

blandos algunas veces graves. Lo más importante es recordar que la meta principal es mantener la

oxigenación adecuada y que esto es prioritario sobre cualquier otra consideración. Los intentos de

intubación se deben diferir hasta que la oxigenación se haya restablecido por otra técnica. Hay

que recordar que se puede implementar la ventilación por máscara facial o con dispositivos

periglóticos y en caso de una ventilación inefectiva seguir el algoritmo de manejo para casos de

no ventilación no intubación.

No hay una técnica de intubación que sea superior, si la intubación con laringoscopia directa

con el laringoscopio rígido es difícil, se pueden usar alternativas para facilitar la intubación. Se

debe ganar experiencia en al menos una técnica alternativa a la laringoscopia directa. Siempre se

debe disponer le dos tipos de hoja de laringoscopio. El éxito de la laringoscopia depende de

alcanzar una línea de visión desde los ojos del intubador a la laringe del paciente. El manejo de la

base de la lengua y la epiglotis es de particular importancia. La posición inicial más efectiva es la

denominada posición de olfateo con flexión de la parte baja del cuello y extensión de la cabeza.

Se debe extender la cabeza para lograr que los dientes no obstruyan la línea de visión. Se pueden

requerir cambios en la posición para facilitar la visión, como en los pacientes obesos logra la

elevación de los hombros mediante la colocación de almohadas para facilitar la extensión de la

cabeza. La hoja del laringoscopio se encarga de desplazar los tejidos blandos de la línea visual, la

lengua debe quedar completamente rechazada hacia la izquierda de modo que no impida la

visualización. La mandíbula y el hioides se arrastran hacia arriba, y la punta de la hoja del

laringoscopio se sitúa en el surco gloso epiglótico, y se ejerce fuerza hacia los pies del paciente

para desplazarla en sentido inferior y permitir la visualización de las cuerdas vocales. El vector

de la fuerza es decir la fuerza y la dirección, se deben ajustar para lograr una técnica correcta.

8.5.1. Técnica de la IOT con laringoscopio de hoja curva

En esta sección se presentará el método de intubación con laringoscopio de hoja MacIntosh

para el apoyo ventilatorio inicial o definitivo de los pacientes.

8.5.1.1. Posición del paciente

La altura de la mesa se debe ajustar de modo que la cara del paciente quede al nivel del

apéndice xifoides de la persona que va a realizar la intubación. La posición de olfateo, que

permite una mejor visualización de la glotis y las cuerdas vocales y facilita la intubación de la

tráquea, se obtiene colocando la cabeza del paciente sobre una almohada de 8 - 10 cm de altura

para flexionar el cuello y extender la cabeza con el fin de alinear los ejes oral, faríngeo, y

laríngeo, de modo que el paso del tubo desde los labios hasta la apertura glótica sea casi en línea

recta.

8.5.1.2. Manejo del laringoscopio

Se revisa el correcto ajuste del mango y la hoja del laringoscopio, y se confirma que la fuente

de luz funcione y que todo el material necesario esté al alcance de la mano, a la técnica general

descrita arriba se puede agregar lo siguiente cuando se trata de la hoja curva:

Se trae la mandíbula hacia delante y se abre la boca del paciente con la mano derecha. El

mango del laringoscopio se sostiene con la mano izquierda y se introduce la hoja del

laringoscopio en la boca con el mango dirigido hacia la derecha del paciente y la hoja en la

comisura derecha. Se avanza por el lado derecho hasta visualizar la amígdala derecha, cuando la

punta de la hoja está en la hipofaringe, se cambia la dirección del mango hacia adelante para

rechazar la lengua hacia la izquierda. Ninguna porción de la lengua debe quedar dentro del

campo visual de la persona que intuba, es decir, la lengua debe quedar completamente desplazada

hacia la izquierda, con la rama vertical de la hoja del laringoscopio.

Esta maniobra expone la epiglotis, que no se debe perder de vista. Se avanza la hoja del

laringoscopio hasta que alcance el punto más profundo de la vallécula o surco glosoepiglótico. Se

lleva el laringoscopio hacia arriba y hacia adelante sin cambiar la dirección del mango y sin

ejercer palanca sobre los dientes del paciente para evitar la fractura. Se mueve el antebrazo y el

brazo en dirección oblicua hacia arriba, sin mover la muñeca. En este momento el intubador

debe observar las cuerdas vocales. En ocasiones puede ser necesario que un asistente presione la

tráquea contra la columna vertebral para mejorar la visión directa de la laringe o que se realice

avance de la mandíbula. Se toma el tubo endotraqueal con la mano derecha, manteniendo la

concavidad del tubo hacia el lado derecho de la boca, en posición horizontal, para evitar que

obstruya la visión de las cuerdas vocales (2,38,42).

8.5.1.3. Introducción del Tubo

Se observa la entrada del tubo a la laringe y el paso a través de las cuerdas vocales hasta

cuando el manguito neumotaponador haya sobrepasado la glotis. Se ausculta el epigastrio y

posteriormente los ápices y las bases pulmonares para asegurar que el tubo está correctamente

colocado en la tráquea, la asimetría en la auscultación hace sospechar intubación endobronquial.

Se infla el manguito neumotaponador con aire hasta obtener sellamiento. El neumotaponador

debe quedar inflado con una presión que impida el paso de contenido gástrico, saliva sangre hacia

la tráquea esta presión depende de la presión columna hidrostática y se calcula en máximo 20

cmH2O en posición supina. Adicionalmente la presión no debe exceder 30 mm de Hg porque

compromete la irrigación de la mucosa traqueal, por lo tanto la presión del manguito

neumotaponador debe estar entre 20 y 30 cm de H2O como se explicó arriba. Al comprimir el

balón o bolsa respiratoria y mantener una presión en el circuito de aproximadamente 20 cmH2O

el escape de gas no debe ser audible.

La confirmación de la posición del tubo es mandatoria para evitar muertes inesperadas por

hipoxemia como consecuencia del retraso o la falla en el reconocimiento de una intubación

esofágica. El método más confiable es la confirmación visual del paso del tubo a través de la

glotis, pero desafortunadamente esto no siempre es posible. La capnografia es la mejor ayuda

para confirmar la intubación traqueal, al menos seis ventilaciones que muestren la curva y el

nivel de CO2 normales sugieren que el tubo se encuentra correctamente colocado. Se pueden

producir confusiones por presencia de aire o bebidas gaseosas en el estomago. También se

pueden utilizar otros dispositivos para verificar la correcta posición del tubo como el dispositivo

desechable colorimétrico de CO2 y la pera de presión negativa (2,38,43).

8.5.2. Técnica de la IOT con laringoscopio de hoja recta

La laringoscopia con hoja recta (Miller) fue la primera técnica que permitió la intubación bajo

visión directa (41). La técnica en general es la misma con diferencias puntuales y puede facilitar

la intubación en pacientes en los que la intubación con la hoja curva de MacIntosh se dificulta. La

principal diferencia en la colocación del laringoscopio es que la punta del la hoja recta pisa la

epiglotis, lo que permite un desplazamiento de la lengua más efectivo y una elevación más

marcada de la epiglotis. El laringoscopio de hoja recta juega su principal papel en pacientes con

lesiones en la vallécula o la epiglogis, con presencia de un diente único o centinela en la arcada

superior. A diferencia de la técnica con hoja curva, con la recta se requiere una extensión máxima

de la cabeza para asegurar un contacto mínimo con los dientes. Rotar ligeramente la cabeza hacia

la izquierda puede ayudar. El laringoscopio se pasa hacia la derecha de la línea media y se

requiere máxima apertura de la boca. La hoja se pasa posterior a la epiglotis y se ejerce fuerza

suficiente para alcanzar la máxima elevación de la misma de modo que la punta de la hoja queda

sobre la comisura anterior de la glotis. Una vez se ha alcanzado la correcta visualización de la

apertura glótica se pasa el tubo, el resto de la técnica es igual a la descrita arriba para la hoja

curva.

8.6. Intubación nasotraqueal (INT)

La intubación nasotraqueal se realiza cuando la ruta oral no esté disponible o se requiera por

la cirugía. Se debe recordar que esta técnica es riesgosa en pacientes con fracturas de la base del

cráneo y antecedentes de cirugía de hipófisis. La técnica se puede realizar a ciegas o con la

asistencia de un fibrolaringoscopio. Se recomienda escoger la fosa nasal más permeable, usar

vasoconstrictor y escoger un tubo de bajo calibre y mayor longitud. Si se presenta una resistencia

importante al paso del tubo, se debe probar la otra fosa nasal. El tubo se pasa inicialmente

siguiendo el piso de la fosa nasal hasta la faringe y luego el tubo se introduce en la glotis, con la

ayuda del laringoscopio y e introduciéndolo con la pinza de Magill, evitando romper el

neumotaponador. La técnica se puede realizar en el paciente anestesiado o despierto. La

intubación nasal a ciegas en el paciente en paro respiratorio es poco exitosa.

9. Nuevos dispositivos para la intubación traqueal

En caso de que se encuentre indicada la intubación traqueal y la laringoscopia directa no sea

posible y el manejo de la vía aérea no sea posible con el uso de dispositivos extraglóticos por

diferentes razones anatómicas o clínicas, la investigación se ha centralizado en el desarrollo de

una amplia gama de dispositivos que facilitan mantener una adecuada oxigenación. Se han

desarrollado aparatos usando la tecnología fibróptica y de video, dispositivos rígidos y

semirrígidos, se han perfeccionado los estiletes luminosos, el laringoscopio de Bullard, los

fibrolaringoscopios, se ha rediseñado el laringoscopio en aparatos como el video laringoscopio y

diferentes versiones de laringoscopios ópticos (2).

9.1. Intubación Fibróptica

El primero en usar la intubación con endoscopio flexible fue el doctor Peter Murphy en 1967.

La ventaja de esta técnica es obvia debido a que facilita la visualización, la laringoscopia

fibróptica es más fácil en el paciente despierto. Aunque es una técnica que aporta gran ayuda en

el manejo de la vía aérea presenta los siguientes inconvenientes:

Es relativamente lenta, de modo que no se debe escoger cuando se requiere un manejo

rápido de la vía aérea.

La sangre y las secreciones pueden dificultar seriamente la visibilidad

Es muy difícil acceder a la glotis que se ha desplazado de la línea media.

Técnicas ciegas han sido exitosas cuando la intubación fibróptica ha fallado. Como en

cualquier procedimiento el primer paso es asegurarse de que todo el equipo necesario se

encuentre disponible y funcionando. Es mejor disponer siempre de una cámara con un monitor

con pantalla porque facilita la visibilidad y es de gran ayuda para los asistentes. Antes de iniciar

el procedimiento se ajusta el foco de la cámara, se debe usar la fuente de luz más potente. El tubo

más fácil de pasar es el que se usa para intubar por la máscara laríngea de intubación (tubo para

ILMA). Los tubos convencionales se pueden usar pero son más difíciles de avanzar. Se debe

escoger el tubo de menor tamaño, se puede usar una técnica de doble tubo que consiste en colocar

un tubo de pequeño sin neumotaponador dentro de otro de mayor calibre.

La técnica más fácil por vía nasal que por vía oral, porque se evitan la salivación, el reflejo

nauseoso y las mordeduras. Se debe usar técnicas para disminuir las secreciones e instilar

anestésico local para evitar la irritación de la glotis y el laringoespasmo. Las infusiones de

propofol y remifentanil han sido exitosas. Se debe estar succionando continuamente para evitar

las secreciones y el sangrado. Se debe traccionar la lengua para facilitar la técnica por vía oral. Al

introducir el fibrolaringoscopio se debe mantener siempre el horizonte. Cuando se localiza la

glotis, se instila anestésico local y se solicita a un asistente que sostenga el aparato, y se avanza el

tubo cuidadosamente sobre el fibrobroncoscopio girándolo hasta que pase, siempre se debe

confirmar la posición del tubo por auscultación y endoscópicamente, pues se puede haber

confundido la carina con una división bronquial (2).

9.2. Laringoscopio Óptico (Airtraq)

Figura 6. Laringoscopio óptico

Es un laringoscopio óptico diseñado con una combinación de lentes y primas para proveer una

visualización de la glotis sin necesidad de alinear los ejes oral, faríngeo y laríngeo. Permite la

laringoscopia con aperturas orales mayores de 18 mm. Se le puede adaptar una cámara de video y

transmitir a un monitor para permitir la visión a más de una persona. Puede ser útil en pacientes

con laringe anterior, fracturas cervicales, que se deben intubar sentados, alteraciones de la

articulación temporo-mandibular y micrognatia. En escenarios simulados de intubación difícil el

laringoscopio óptico (Airtraq) fue más exitoso que el laringoscopio rígido con hoja curva (32).

9.3. Video Laringoscopio Rígido

Figura 7. Video laringoscopio

Es un sistema que incorpora capacidad de video en una hoja de laringoscopio rígida. Su

principal utilidad esta en algunos casos de vía aérea difícil, y en cirugía bariátrica, torácica y

pediátrica. También es útil con fines docentes, existen varios modelos entre los que se destacan el

Glidescope y videolaringoscopio de Storzs.

9.4. Laringoscopio de Bullard

Es uno de los diferentes tipos de laringoscopio fibróptico rígido que se encuentran

disponibles. Ayuda a la intubación en los pacientes con limitaciones en la apertura oral, con

dificultades para alinear los ejes, o dificultades para la extensión del cuello. Se puede usar para

asistir la intubación nasal introduciendo el laringoscopio de Bullard por la boca. Se puede usar en

intubación con el paciente despierto y se dispone de un tamaño para pediatría. Es útil en casos de

vía aérea difícil como en los pacientes de micrognatia y alteraciones de la articulación temporo –

mandibular.

9.5. Estilete Luminoso

El estilete luminoso es una guía para intubación que puede ser usada para intubar tanto

pacientes bajo anestesia como pacientes despiertos. Con este dispositivo existen reportes de éxito

en la intubación hasta de 99% en manos experimentadas y se puede usar en vía aérea difícil

anticipada o en la no anticipada cuando ha fallado la laringoscopia directa. La destreza para

manejarlo se obtiene rápidamente y la manipulación de la cabeza y el cuello es mínima. Es útil en

pacientes con limitación de la apertura oral, o limitación de la movilidad del cuello. En pacientes

con sangrado de la vía aérea se puede usar porque el procedimiento es ciego. Se ha reportado que

su uso disminuye la presentación de dolor de garganta, disfonía y disfagia en comparación con la

laringoscopia directa.

Como se requiere transiluminación se necesita un ambiente oscuro. Cuando se encuentra

correctamente ubicado en la apertura glótica, se presenta un triángulo rojo brillante en la parte

anterior del cuello. En pacientes de cuello grueso, corto o de piel oscura, la realización de la

transiluminación es difícil. No se debe usar en población pediátrica o que requiera tubos menores

de 5.5 mm DI (44).

10. Confirmación de la intubación

La verificación de la correcta colocación del tubo se realiza desde el mismo momento de la

intubación, al ver pasar el tubo a través de las cuerdas vocales, pero además se usa de manera

rutinaria la auscultación gástrica y pulmonar para una verificación secundaria, al igual que otros

métodos clínicos y paraclínicos (tabla 4). La auscultación se realiza primero en el epigastrio,

después en ambas bases y por último en ambos ápices (VERIFICACIÓN EN Z si se mira desde

la cabecera del paciente)

Tabla 4 Métodos de Verificación de la Intubación Endotraqueal (IET)

Método Falsos positivos * Falsos negativos †

Ver pasar el tubo ‡ No No (Raro §)

Auscultación gástrica ausente ‡ Posible No Auscultación pulmonar simétrica ‡ No Posible Condensación en tubo Posible Raro Rellenado del balón ‼ Posible Raro CO2 espirado (Capnometría o capnografía) Posible Raro Radiografía de tórax ¶ No No Fibrobroncoscopia a través del tubo ¶ No No

* Falsos positivos: parámetro presente en intubación esofágica. † Falsos negativos: parámetro ausente en intubación endotraqueal. ‡ Se usan rutinariamente durante la Intubación de Secuencia Rápida (ISR). § Es posible que se presente en casos de laringoscopia grados III o IV según Cormack y Lehane. ‼ Este parámetro solo se puede utilizar con balón colapsable, no con Ambu®. ¶ No se usan de manera rutinaria en la clínica, por ser métodos costosos y poco prácticos.

11. Dispositivos extraglóticos

En las últimas dos décadas se han desarrollado múltiples dispositivos que cambiaron el

panorama de la práctica y manejo de la vía aérea. Se eliminó el paradigma de que la intubación

traqueal era fundamental y se le dio mayor énfasis al intercambio gaseoso (ventilación y

oxigenación), lo que causó un impacto importante en la disminución de la morbi-mortalidad de

los pacientes (40,46,45). Por muchos años hubo poco interés en dispositivos alternos para el

manejo de la vía aérea, esta actitud ha cambiado después de la introducción de la máscara

laríngea, la cual se ha constituido en un hito en el manejo de la vía aérea (38).

Los dispositivos periglóticos aseguran la vía aérea en forma intermedia entre la máscara facial

y el tubo endotraqueal en términos de posición anatómica, grado de invasión y seguridad. Están

diseñados para producir un sello en la faringe entre la vía respiratoria y la vía digestiva para

proteger la vía aérea y facilitar el intercambio gaseoso. Han sido de tanta utilidad, que se han

recomendado como sustitutos del tubo endotraqueal en los casos en que la intubación no es

necesaria. Su aceptación entre los anestesiólogos se ha expandido en años recientes y su

utilización en anestesia general se ha incrementado cada vez más (38,47,45). Estos dispositivos

causaron una verdadera revolución porque marcaron el inicio de la era del control de la vía aérea

a ciegas, sin necesidad de laringoscopio, además, han ayudado a los anestesiólogos a simplificar

procedimientos más complejos reduciendo la intubación orotraqueal (46,48).

Otra de sus grandes virtudes es que además de facilitar la ventilación pueden servir para pasar

tubos endotraqueales y así permitir intubar pacientes con vía aérea difícil; también ayudan en la

ventilación durante la fibrobroncoscopia y facilitan su colocación (31,38,46).

Aunque la máscara laríngea clásica (LMAc) es indudablemente aún el dispositivo más

común, hay un incremento importante de otros dispositivos supraglóticos que ofrecen mayores

presiones de sellamiento, facilidad en la colocación y capacidad para drenar jugos gástricos.

Cuando la patente original de diseño de LMAc, expiró en 2002 que ocurrió una proliferación de

dispositivos similares. Actualmente existen aproximadamente veinte dispositivos desechables y

reutilizables (31,40,45).

11.1. Clasificación

Se han propuesto muchas clasificaciones, una simple es la siguiente (38):

Dispositivos extraglóticos o periglóticos

Dispositivos esofágicos

Recientemente, se ha sugerido reemplazar el término supraglótico por extraglótico o

periglóticos para aclarar la relación entre función y posición anatómica; sin embargo, muchos

autores siguen refiriéndose como dispositivos supraglóticos a aquellos dispositivos que tienen

orificio u orificios por encima de la glotis y dispositivos infraglóticos a aquellos que dan

ventilación por debajo de la glotis (ventilación transtraqueal, cricotiroidotomía).

En vista de que la máscara laríngea no satisface todas las necesidades, el Dr Brain ha

continuado introduciendo otros modelos adicionales como son: la máscara laríngea flexible, la

máscara laríngea para intubación Fastrach, la LMA ProSeal y la LMa Supreme (38,40,49).

11.2. Dispositivos periglóticos

11.2.1. Máscara Laríngea Clásica (LMAc)

Figura 8. Máscara Laríngea clásica

Fue desarrollada por Archie Brain (Inglaterra) en 1983, se introdujo a la práctica clínica en

1988 y fue aprobada por la Food Drug and Administration (FDA) en 1991. Treinta años después,

más de 200 millones de utilizaciones han mejorado significativamente el control y la seguridad

de la vía aérea a nivel mundial (46). Su utilización ha trascendido más allá de salas de cirugía

como por ejemplo al área de reanimación y actualmente ha sido incluida en el algoritmo para el

manejo de la vía aérea difícil en Norteamérica y Europa. Por su utilidad, muchas autoridades en

anestesia consideran la LMAc como el adelanto más importante en el manejo de la vía aérea en

los últimos 50 años (38,40). Hasta el momento, ha sido utilizada en 200 millones de pacientes sin

una aparente mortalidad directamente relacionada con su utilización. Actualmente alrededor del

30 a 60% de todos los procedimientos con anestesia general se realizan con LMA (Figura 8)

(31,38).

La LMA está constituida por un tubo curvo unido a un manguito inflable elíptico diseñado

para producir un sellamiento en la laringe. Sobre la apertura hay dos barras elásticas para

prevenir la obstrucción por la epiglotis (38). La máscara laríngea clásica es reutilizable y se

puede esterilizar en autoclave, está hecha de silicona (libre de látex).

Las máscaras laríngeas desechables están adquiriendo interés por el menor riesgo de

infecciones cruzadas especialmente con priones que no son eliminados por la esterilización con

autoclave (31,38,49).

Comparada con la intubación traqueal, su colocación es menos dolorosa, es fácil de colocar,

por lo que se ha promovido su utilización por paramédicos. El éxito en su inserción por primera

vez es de 90 a 95% y el tiempo para tener una vía aérea efectiva es de 30 segundos en promedio

(38,45).

La máscara se ajusta a los tejidos periglóticos, ocupando el espacio hipofaríngeo y formando

un sello arriba de la glotis, en vez de adentro de la tráquea, este sello permite una ventilación con

presión positiva superior a 20 cm H2O de presión. El sellamiento adecuado depende de la

acomodación y la utilización del tamaño apropiado y no depende tanto de la cantidad de aire con

que se insufla. (1,4). La presión al inflar la LMA no debe sobrepasar 20 a 25 cm de H2O. La

mala posición de la máscara no debe ser manejada con aumento en el llenado del manguito, lo

cual aumenta el riesgo de lesión de la mucosa; los fabricantes, no recomiendan una presión

mayor de 60 cm de H2O o 44 mm de Hg (28,38,50).

Hay un rango de tamaños disponibles desde recién nacidos hasta adultos (tabla 4) y de la

selección del tamaño depende el éxito de su utilización y se evita al máximo complicaciones

significativas. Se recomienda utilizar la máscara laríngea más grande que ajuste en forma cómoda

en la cavidad oral (45,47).

Tabla 4. Tamaño de máscaras laríngeas

Tamaño Edad Peso (kg) Volumen manguito (mL)

1 Recién nacido <6.5 2–4 2 Niño 6.5–20 > 10 2 1/2 Niño 20–30 > 15 3 Adulto pequeño >30 > 20 4 Adulto normal <70 > 30 5 Adulto grande >70 > 30

11.2.1.1. Técnica de Inserción:

Todas las clases de máscaras laríngeas con excepción de la Fastrach siguen la misma técnica

de inserción.

La máscara se introduce en forma ciega en la hipofaringe, se desinfla, pero se debe evitar que

tenga arrugas, se lubrica con un gel soluble en agua, (no anestésico) que simule la saliva (31,46).

La mano no dominante se coloca en el occipucio para flejar el cuello sobre el tórax y extender

la cabeza en la articulación atlanto-occipital (posición de olfateo).

La cabeza del paciente debe estar sobre una almohada en la posición clásica para intubación.

El dedo índice de la mano dominante se coloca en la hendidura entre el manguito inflable y el

tubo (45,46).

La superficie dorsal de la máscara debe estar contra el paladar duro y se aplica fuerza en el

dedo índice firmemente hacia arriba aplanando la máscara en el paladar (imitando el bolo

alimenticio), la LMA se desliza hacia la faringe e hipofaringe continuando el arco hasta que se

sienta resistencia. El error más común es aplicar la fuerza hacia atrás, causando mala

acomodación y trauma.

Antes de conectar al circuito de anestesia, se insufla con la mínima cantidad de aire que

produzca sellamiento. La máxima cantidad de aire para insuflar es: el número de la máscara

menos 1 multiplicado por 10 ej: para la máscara laríngea #4, (4 – 1) X 10 = 30 ml (38,40,46).

La técnica descrita por el Dr. Brain en la que intentó imitar la deglución de comida tiene un

porcentaje de éxito de un 98%. Cuando se hace variación en la inserción, las fallas pueden ser

hasta 5 veces mayores, se incrementa el trauma faríngeo y laríngeo y la posibilidad de aspiración

pulmonar (38,40,46).

La máscara laríngea protege la laringe de las secreciones faríngeas, pero no de regurgitación

gástrica y por lo tanto, debe permanecer hasta que el paciente recupere sus reflejos protectores de

la vía aérea. Se recomienda sacarla inflada para arrastrar las secreciones que están sobre la

máscara. (38,40,46)

Comparada con la intubación endotraqueal, como no se requiere hacer laringoscopia directa,

la LMA produce menos lesiones y la activación simpática es mucho menor, lo cual es muy

importante en pacientes con enfermedad coronaria (38).

En otro tipo de situaciones en la que la LMA es muy útil es en aquellos pacientes con presión

intraocular elevada, cuando es indispensable evitar posible trauma de las cuerdas vocales

(cantantes por ejemplo) y en casos en que la intubación endotraqueal no es deseable por el riesgo

de laringoespasmo (pacientes asmáticos) (50).

11.2.1.2. Contraindicaciones:

Estomago lleno es una contraindicación absoluta. Algunos ejemplos son: embarazo,

hernia hiatal, obesidad mórbida, obstrucción intestinal, pacientes con retraso en el

vaciamiento gástrico como aquellos que están en tratamiento con opioides, que hallan

ingerido alcohol, que tengan un trauma reciente o con gastroparesis diabética

(31,48,49).

Patologías de la larínge y faringe como abscesos, obstrucción y edema (31,48,49).

Disminución en la distensibilidad pulmonar como en enfermedades respiratorias

restrictivas, trauma torácico y en edema pulmonar (31,48,49).

11.2.1.3. Complicaciones:

La incidencia de complicaciones mayores y de morbilidad faringo-laríngeas son

consistentemente bajas. La incidencia de morbilidad en la vía aérea como tos, disfonía y dolor

son mucho menores, aproximadamente 10% comparado con 30% de la intubación endotraqueal.

La LMA puede causar cambios transitorios en la función de las cuerdas vocales, posiblemente

por sobreinflación del manguito durante procedimientos prolongados (38,45). En un estudio

prospectivo en 5.264 pacientes, y en otro estudio aleatorizado en 258 pacientes, se pudo

demostrar que la ronquera puede ser tan alta como de un 42%. El uso de un manómetro para

medir la presión en el manguito puede disminuir éstas complicaciones hasta en 70% de los casos.

Se han descrito algunas complicaciones derivadas de errores en la colocación o

desacomodación intraoperatoria, las cuales son infrecuentes, pero es preciso monitorizar y

diagnosticar tempranamente por la gravedad de sus consecuencias. Se deben tener en cuenta

cambios en la presión pico ventilatoria o patrones obstructivos en la curva de capnografía y el

más tardio que es la desaturación (45,50). La relajación residual no se presenta o se observa en

menor proporción, ya que no es necesario utilizar relajantes musculares para su inserción (38)

Reflujo gastroesofágico: el uso de dispositivos supraglóticos en pacientes con reflujo

gastroesofágico no está soportado por estudios controlados. La LMA no protege de la

regurgitación de contenido gástrico. Hasta diciembre de 1999 se habían reportado 20 casos

sospechosos de aspiración pulmonar (con un uso estimado de 100.000 máscaras laríngeas en el

mundo) de estos casos, se verificaron solo 12 como aspiración verdadera y ninguno falleció.

Algunos factores predisponentes son: obesidad, demencia, cirugía urgente, cirugía abdominal

alta, posición de trendelemburg o litotomía, insuflación intraperitoneal o vía aérea difícil. Cuando

se utiliza en pacientes con bajo riesgo, el porcentaje de regurgitación es similar al de todos los

pacientes sometidos a anestesia general (2 en 10.000 casos) (38,51,45).

Durante la reanimación cardiopulmonar la incidencia de regurgitación es cuatro veces mayor

cuando se ventila con máscara facial y no se utiliza la LMA (45).

11.2.2. Máscara Laríngea Flexible

A diferencia de la máscara laríngea clásica, el tubo ventilatorio está reforzado en alambre para

evitar acodamientos y su diámetro es más pequeño. Se utiliza principalmente en aquellos casos en

que la vía aérea es compartida con el equipo quirúrgico: en cirugía de nariz oídos, garganta,

cirugía dental y máxilofacial (38,47).

11.2.3. Máscara Laríngea Para Intubación (ILMA, FASTRACH)

Se introdujo en 1997 como una modificación de la máscara laríngea para facilitar el manejo

de la vía aérea difícil y poder intubar a través de ella. La intención no fue utilizarla en uso

rutinario, si no para vía aérea difícil. A esta máscara laríngea se le agregó un mango de metal

rígido que facilita la inserción, extracción y ajuste con una sola mano (45).

Figura 8. Máscara Laríngea para intubación

Para su colocación, se realiza un primer paso que consiste en rotar la ILMA en el plano sagital

usando la manija metálica hasta que se sienta la menor resistencia a la ventilación, el segundo

paso se hace antes de la intubación a ciegas y es levantar un poco la máscara alejándola de la

pared posterior de la faringe (46).

En un estudio realizado por Brain, Kapila y cols. con 254 pacientes incluyendo pacientes con

Cormack 4, columna cervical inmovilizada, distorsión en la vía aérea por tumores, cirugía o

radiación se logró intubar con la ILMA a 97% de los pacientes a ciegas en máximo tres intentos y

con fibrolaringoscopio se intubaron el 100% de los pacientes (52-54).

11.2.4. Máscara Laríngea Proseal PLMA

Comercializada en el año 2000, esta máscara tiene varias modificaciones fundamentales:

incorporación de un tubo de drenaje para el paso de una sonda gástrica, cambios en el diseño del

manguito e incorporación de un manguito dorsal, que permiten un mayor sellamiento tanto de la

vía aérea como de la hipofaringe. El tubo de ventilación está reforzado con alambre en espiral

(45). Para facilitar su colocación viene con una guía, pero puede insertarse como la máscara

clásica. Muchos estudios demuestran que el efecto de sellamiento es mejor que con la PLMA,

sin embargo, se demostró que la cLMA es más fácil y rápida de acomodar en el primer intento

que la pLMA (7)

11.2.5. Máscara Laríngea Supreme

Es una “versión desechable y mejorada” de la LMA ProSeal que combina la funcionalidad de

las máscaras Proseal y la Fastrach, introducida en el año 2007 (47,52). Posee un mango de

introducción semirígido con una curvatura similar a la LMA Fastrach. El tubo de drenaje es

independiente pero está situado dentro del “mango ventilatorio” (45).

En un estudio reciente en el que se compara la máscara Supreme con la ProSealLMA, la

Supreme LMA tiene un mayor sellamiento y mejores resultados en el primer intento de

colocación. Se concluye que la máscara Supreme es segura, eficaz y fácil de usar en

procedimientos quirúrgicos electivos. Su alto porcentaje de éxito la hace más útil como un

dispositivo de rescate de la vía aérea (55,54).

11.2.6. Máscara Laríngea C-Trach:

Es una variación de la ILMA que utiliza fibras ópticas para trasmitir la imagen desde el

manguito inflable y dan iluminación. Se le inserta después de colocada una unidad que contiene

cámara, video e iluminación. Es relativamente portátil, no es muy costosa y puede ser preparada

rápidamente para facilitar la intubación (47).

11.2.7. Otros Dispositivos

De acuerdo con la clasificación de Miller y Brimacombe, la clasficación de esta compleja

familia de nuevos dispositivos debe hacerse según su mecanismo de sellamiento (45):

Perilaríngeo con manguito como la máscara laríngea Ambú y SoftSeal

Faríngeo con manguito

11.2.7.1. 1. Tubo laríngeo:

Fue introducido al mercado europeo en 1999 y a Estados Unidos en el 2003, consiste de un

tubo de silicona, reutilizable provisto de dos manguitos, uno faríngeo y otro esofágico. El tubo

laríngeo es corto y en forma de J. Por su fácil colocación tiene un uso potencial en reanimación

(46). Tiene una sola luz, es desechable y por causar altas presiones en la mucosa está asociado

con mayor trauma en las mucosas. El LTS es una versión mejorada con drenaje (45,46).

11.2.8. Cobra perilaríngea (PLA)

Introducida en 1997, es un dispositivo desechable de fácil inserción. La forma de cabeza de

cobra facilita la entrada a la laringe. Posee un anillo bloqueador (inflable) que forma un bloqueo

de alto volumen y baja presión que permite el control de la ventilación limitando la presión de las

vías aéreas a menos de 20cm H2O. Facilita la intubación endotraqueal (45,46).

11.2.9. Sin manguito, Anatómicamente Preformados

Streamlined pharynx airway (SLIPA): es un dispositivo desechable, de plástico suave en

forma de delfín o bote, diseñado para imitar la anatomía de la faringe. La idea de Donald Miller

su fabricante era crear una cavidad mayor que atrapara los líquidos de regurgitación, como el

mecanismo de inflar el manguito ocupa espacio, se ideó la manera de hacer una cámara que

capturara el líquido regurgitado y de no utilizar manguito (55).

I-gel: está formada en la punta por un elastómero termoplástico suave, transparente, fue

diseñado para evitar inflar manguitos. Es desechable y tiene la ventaja de ofrecer una inserción

fácil, reduce la compresión de los tejidos y da una estabilidad aumentada. El canal gástrico tiene

la ventaja de separar el esófago de la laringe y proteger de la aspiración (46). El hallazgo más

importante es que la presión de sellamiento es similar a la de la pLMA y mayor que la de cLMA.

11.3. OBTURADORES ESOFÁGICOS

Todos los obturadores esofágicos tienen en común un tubo diseñado para pasar dentro del

esófago que tiene el extremo distal cerrado. El sellamiento distal lo da un balón inflable y el sello

proximal es otro balón inflable orofaríngeo. En medio de los balones inflables hay unos agujeros

para entregar el gas a la laringo faringe (45).

11.3.1. TUBO ESOFÁGICO-TRAQUEAL COMBITUBO

Figura 9. Combitubo 1

Utilizado ampliamente a nivel prehospitalario y en reanimación. Constituye una modificación

de los tubos esofágicos (45). Está constituido por dos tubos con un conector de 15-mm en su

extremo proximal. El tubo más largo, de color azul, tiene su extremo distal ocluido y una serie de

perforaciones laterales para la salida del gas hacia la glotis. El tubo más corto tiene abierto su

extremo distal y no tiene perforaciones (45).

Se introduce en forma ciega a través de la boca y se avanza hasta las dos marcas negras en

forma de anillos. Tiene dos manguitos inflables, uno proximal de 100 ml y el distal de 15 ml. La

luz distal se localiza en el esófago en el 95% de las veces, así que la ventilación a través del tubo

largo azul, obliga la salida del gas por los tubos laterales. El tubo transparente corto puede ser

usado para la descompresión gástrica. Si alternativamente el tubo transparente entra a la tráquea,

este es utilizado para la ventilación (45).

Aunque el combitubo está aún en la lista como una opción para el manejo de la vía aérea en la

reanimación avanzada, es muy poco utilizado por los anestesiólogos.

12. Vía aérea quirúrgica

El escenario de no poder ventilar ni intubar es raro pero muy temido por los anestesiólogos y

otros médicos. Este temor es justificado ya que la dificultad en el manejo de la vía aérea es la

causa más común de muerte o daño cerebral por hipoxia en anestesia (46,56).

En la gran mayoría de los casos los anestesiólogos controlan y mantienen la vía aérea con

intubación endotraqueal , sin embargo a pesar del buen entrenamiento, ocasionalmente los

anestesiólogos encuentran una vía aérea que no puede ser manejada con intubación o en la cual

está contraindicada. Con el surgimiento de los dispositivos periglóticos, este tipo de escenarios y

complicaciones son cada día menos frecuentes (46).

Las guías europeas y americanas recomiendan el uso de cricotiroidotomía con el uso de

ventilación jet o cricotiroidotomía quirúrgica y sugieren que el equipo disponible en cirugía para

el abordaje quirúrgico de emergencia de la vía aérea esté a la mano. Desafortunadamente, en

muchas oportunidades los anestesiólogos desconocen la técnica y la ubicación de los equipos de

cricotiroidotomía (46,56).

El interés en las técnicas pecutáneas surgió hace unos 30 años por varias razones: velocidad

en las nuevas técnicas, facilidad, menos invasión y causa menos sangrado que la traqueostomía;

además, produce menos morbilidad y mortalidad (46).

Es una técnica que asegura un espacio entre el borde inferior anterior del cartílago tiroides y

el borde superior anterior del cartílago cricoides con el propósito de obtener un acceso a la vía

aérea. Esta área es considerada la más accesible del árbol respiratorio debajo de la glotis. Se

puede realizar en dos situaciones diferentes: de urgencia o en forma electiva. Dependiendo de la

técnica realizada puede ser considerado quirúrgico o no quirúrgico (percutáneo con guía).

Benumof prefiere clasificarlo en tres categorías: la primera categoría es una técnica menos

invasiva y se hace utilizando una aguja en el espacio cricotiroideo sin hacer incisión (46).

Se realiza ventilación transcricotiroidea, en la que se utilizan dispositivos con un calibre

insuficiente(catéteres venosos # 14 o 16) para asegurar un volumen corriente adecuado y flujos

con presión inspiratoria pico utilizando ventiladores convencionales. Se requieren entonces

sistemas de alta presión pico para asegurar una adecuada ventilación. Este sistema es adecuado y

rápido mientras se establece una vía quirúrgica más segura y definitiva (46).

Segunda categoría: incluye técnicas que requieren incisión en la piel seguidas de la

introducción de una guía metálica a través de una aguja o catéter colocado a través de una

incisión en el espacio cricotiroideo. Un tubo de cricotiroidotomía se introduce sobre un dilatador

montado sobre la guía, esto permite la inserción de un tubo más largo y ancho que la aguja

inicial, facilitando así el uso de ventiladores convencionales, succión y ventilación espontánea

(46).

12.1. Tercera categoría: cricotiroidotomía quirúrgica.

Actualmente se dispone de sistemas especializados de cricotiroidotomía percutánea que han

sido desarrollados para facilitar la técnica. Estos equipos cuentan con una cánula con un calibre

grande que permite una adecuada oxigenación y ventilación con sistemas de baja presión. Se

utiliza la técnica de Seldinger, muy familiar para los anestesiólogos y se realiza bastante rápido,

entre 30 y 40 segundos (46).

12.2. Traqueostomía

Es el estandar del manejo de la vía aérea quirúrgica, sin embargo no se utiliza como medida

de emergencia, si no como un abordaje programado. Se ha comprobado que es infrecuente hacer

una traqueostomía antes de 3 minutos, lo cual podría significar la muerte del paciente. La

traqueostomía se realiza antes de iniciar procedimientos quirúrgicos e incluso con anestesia local

en paciente con tumores laríngeos o absceso profundos en cuello y en general en aquellos

pacientes de vía aérea predecible. Cuando es posible se realiza en pacientes aún intubados

(31,38,40).

13. Complicaciones de la intubación

Las complicaciones de la IET se dividen en tempranas y tardías. Y cada una de estas se

subdivide en traumáticas y no traumáticas (57). Las complicaciones TEMPRANAS NO

TRAUMÁTICAS son quizás las más serias, ya que en este grupo se incluyen la intubación fallida

de una vía aérea difícil no advertida, la intubación esofágica, la regurgitación y broncoaspiración

de contenido gástrico, y las respuestas hemodinámicas indeseables. Las complicaciones

TEMPRANAS TRAUMÁTICAS son producidas por el laringoscopio y por el tubo, y pueden ser

nasales cuando se realiza una INT (laceraciones de la mucosa nasal, epistaxis, trauma de

cornetes), orales (laceración del labio superior, trauma dental, luxación de la articulación

temporomandibular, laceraciones de la mucosa oral y/o lingual), o laríngeas (laceraciones de la

mucosa, luxación de aritenoides), estas dos últimas se pueden producir sin importar la vía de la

intubación. Dentro de las complicaciones TARDÍAS NO TRAUMÁTICAS se encuentran

sinusitis, disfunción laríngea y deglutoria, estenosis laringotraqueal y granulomas laríngeos. Y

como complicación TARDÍA TRAUMÁTICA está la parálisis de cuerdas vocales, entre otras.

14. Extubación

Los problemas durante la extubación dan cuenta por el 7% de todas las lesiones respiratorias

en la base de datos del American Society of Anesthesiologists (ASA) Closed Claim Project.

Muchos de los casos que se complican o requieren reintubación se deben a factores que eran

suceptible de prevenir (58).

Siempre antes de retirar el tubo se debe corroborar que la causa por la cual el paciente

requirió la intubación ha desaparecido. El paciente debe ser capaz de mantener una de SaO2

mayor de 90%, la PCO2 debe ser menor de 40, la frecuencia respiratoria mayor de 10 por minuto,

la escala de Glasgow debe estar por encima de 8, el tubo se debe retirar cuando los reflejos de

protección de la vía aérea han retornado, porque así se brinda mayor seguridad al paciente.

Los pacientes durante la extubación presentan los siguientes riesgos:

Laringoespasmo

Aspiración: Un tercio de los eventos ocurren durante la extubación

Permeabilidad inadecuada de la vía aérea incluye: relajación residual, edema o

hematomas, parálisis o disfunción de una cuerda vocal,

Patrón ventilatorio inadecuado

En general existen dos técnicas para la extubación de los pacientes. La primera es extubar a

los pacientes despiertos, lo cual puede generar molestias al paciente, pero permita asegurar un

menor índice de complicaciones. La otra forma de extubar es con el paciente en plano anestésico,

que se debe reservar para aquellos pacientes en que se encuentre claramente indicado como es el

caso de pacientes en que se contraindica el pujo o las elevaciones de cifras tensionales como los

pacientes asmáticos, coronarios o con hipertensión endocraneana. Lo que no se recomienda es

extubar pacientes que no se encuentren completamente despiertos o en plano anestésico porque se

someten a un mayor número de complicaciones principalmente laringoespasmo y broncoespasmo

(2).

15. Conclusiones

El manejo de la vía aérea es un tema de vital importancia para el anestesiólogo. La

disminución de las complicaciones y la mortalidad, dependen de un correcto entrenamiento, de

una predicción certera de la vía aérea difícil y de la toma de medidas previas para garantizar la

oxigenación del paciente durante el procedimiento. La laringoscopia directa y la intubación

traqueal continúan siendo las medidas más seguras para la obtención de una vía aérea definitiva

en los pacientes en que se encuentre indicado. Hoy en día se dispone de un nuevo arsenal de

dispositivos que han ido ganando un sitio en el manejo de la vía aérea pero cuya verdadera

importancia, viene definiéndose con el trabajo diario y solo la evolución de su uso en la práctica

clínica les dará su verdadero papel en el conocimiento de la anestesiología.

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