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Manejo perioperatorio de la anticoagulación y antiagregaciónAlexis Del Real Capera

Anestesiólogo Cardiovascular H.D.V. – H.U.S.I.

Manejo Perioperatorio Anticoagulación y antiagregación

� Repaso � ¿Por qué el paciente está antiagregado o anti coagulado?

� Programado o urgente? � ¿Cuál es el riesgo de suspender la anticoagulación o antiagregación?

�Medicamentos? �Manejo perioperatorio


Indicaciones: �Prevención de eventos tromboembólicos venosos �Prevención de eventos tromboembólicos arteriales

�Enfermedad valvular

Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-‐Based Clinical Practice Guidelines CHEST 2012; 141(2)(Suppl):7S–47S


Pacientes ortopédicos � Cirugía mayor: reemplazo de cadera, rodilla u osteosíntesis � Profilaxis HBPM >> o Heparina estándar o fondaparinux, anticoagulantes VO o ASA o compresión neumática intermitente por 10 a 14 días mínimo (idealmente por 35 días)

� 12 horas pre o post operatoria � Recomendación uso simultáneo Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-‐Based Clinical Practice Guidelines CHEST 2012; 141(2)(Suppl):7S–47S


Indicaciones pacientes no ortopedicos: �Muy bajo riesgo Rogers ‹ 7 o Caprini 0: No profilaxis � Riesgo bajo Rogers 7 – 10 o Caprini 1-‐ 2: Profilaxis mecánica

� Riesgo moderado Rogers › 10 o Caprini 3 – 4 � Heparina estándar o HBPM o profilaxis mecánica (si riesgo sangrado)

� Riesgo alto: Profilaxis farmacológica y mecánica � Indicaciones paciente de trauma: Profilaxis Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-‐Based Clinical Practice Guidelines CHEST 2012; 141(2)(Suppl):7S–47S

JOSEPH A. CAPRINI

Selwyn O. Rogers, Jr.


Tabla CHA2DS2 – VASc (Riesgo de embolismo cerebral en fa por enfermedad valvular no reumática) Factor de riesgo Puntos

Insuficiencia Cardiaca Congestiva / Disfunción VI 1

Hipertensión Arterial 1

Edad ≥ 75 años 2

Edad 65 – 74 años 1

Diabetes Mellitus tipo 2 1

Evento Cerebro Vascular / Tromboembolismo 2

Enfermedad vascular 1

Sexo ( femenino ) 1

Máximo puntaje 9


Tabla tratamiento según niveles de riesgo CHA2DS2 -‐ VASc

Factor de riesgo Puntos Terapeútica

Un factor de riesgo mayor o ≥ 2 factores de riesgo no mayor clínicamente relevantes

≥2Anticoagulantes

orales

Un factor de riesgo no mayor clínicamente significativo 1

Anticoagulantes orales o ASA

Sin factores de riesgo 0 ASA o no Tto


Pacientes con intervención percutánea antiagregación dual: � Stent metálico: 1-‐ 12 meses (mínimo 3 meses) � Stent medicado 1-‐ 12 meses (mínimo 6 meses) Pacientes con enfermedad arterial periférica crónica: antiagregación Pacientes con enfermedad arterial periférica aguda: anticoagulación Pacientes con estenosis carotídea: antiagregación

ESTRATIFICACION DEL RIESGO QUIRURGICO Y POSIBLE TROMBOSIS DEL STENT

RIESGO ESTENOSIS DEL STENT

RIESGO DE SANGRADO QUIRÚRGICOALTO MODERADO BAJO

Alto Suspender todas las medicaciones Considerar agente EV. antiplaquetario Realizar la cirugía Reinicio temprano

Continuar al menos una medicación oral Considerar agente EV. antiplaquetario Realizar la cirugía Reinicio temprano

Continúe toda la medicación Realizar cirugía

Moderado Suspender todas las medicaciones Realizar la cirugía Reinicio temprano

Continuar al menos una medicación oral Realizar la cirugía Reinicio temprano

Continúe toda la medicación Realizar cirugía

Bajo Suspender todas las medicaciones Considerar agente EV. antiplaquetario Realizar la cirugía Reinicio temprano




Heparina estándar � Se une a antitrombina III, acelera reacciones antitrombina, trombina factor Xa

� Revertida con Protamina � Monitorización: TTPA � Complicaciones: sangrado, trombocitopenia Heparina de bajo peso molecular � Acción anticoagulante por efecto inhibidor predominante sobre el factor Xa y IIa

� Biodisponibilidad uniforme. Mayor vida media


Antitrombínicos directos � Hirudina, bivalirudina y lepirudina � Actualmente los antitrombínicos directos están indicados como sustitutos del tratamiento con heparina en pacientes que desarrollan trombosis por anticuerpos contra la heparina

Inhibidores de receptores de la GP IIb/IIIa Trombolíticos � Catalizan la hidrólisis de la fibrina y así disuelven los coagulos, transformando el plasminógeno en plasmina


Fondaparinux � Pentasacárido (unidad mínima activa de la heparina) � Se une selectivamente a antitrombina III inhibe indirectamente factor Xa

� Vía SC. 100% de biodisponibilidad. Eliminación renal � No trombocitopenia, no requiere control de laboratorio � Vida media: 11,5 -‐17 horas No tiene antídoto. Costosa � Dosis 7,5 mg en pacientes entre 50 y 100 kg Idraparinux � Pentasacárido sulfatado, SC. Vida media de 80 h, semanal


Anticoagulantes orales � Antagonistas de la vitamina K � Interfieren con la conversión cíclica de la vitamina K en su epóxido inhibe producción de los factores II, VII, IX y X

� Los anticoagulantes orales se absorben a nivel del tracto gastrointestinal y alcanzan niveles máximos en sangre en las dos horas siguientes a su absorción

� Vida media de los anticoagulantes orales oscila entre 30 y 48 horas, con grandes variaciones interindividuales

� Alta unión a proteínas, gran variación respuesta terapéutica


Dabigatrán etexilato (PRADAXA® 75, 110, 150 mg) � Inhibidor directo de la trombina, competitivo y reversible � Impide conversión de fibrinógeno a fibrina � Inhibe trombina libre, unida a fibrina y la agregación plaquetaria

� Profármaco, se absorbe rápidamente V.O. Se transforma por hidrólisis por esterasas de plasma e hígado

� Absorción lenta, C max a las 6 h � Eliminación principalmente por orina (85%) Semivida de eliminación es de 14-‐17 horas DIALIZABLE


Rivaroxaban (XARELTO® comprimidos 10 mg) � Inhibidor directo factor Xa, altamente selectivo � Impide formación de trombina y de trombos � No inhibe directamente la trombina. No efecto significativo sobre plaquetas

� Biodisponibilidad oral elevada (80% -‐ 100%) � Unión a las proteínas (principalmente albúmina) alta 92% al 95% lo que hace que no sea dializable

� Mayor parte se metabolizan por citocromos hepáticos y menor por hidrólisis. Eliminación renal y biliar. 7 y 11 h


Acido acetil salicílico (ASA) � Acetilación irreversible ciclooxigenasa inhibiendo producción TXA2

� Duración efecto de la ASA es el lapso de vida plaquetario (7-‐10 dias)

Tipclopidina � Bloquea unión del ADP al receptor P2Y12 relacionado con la glicoproteina IIb/IIIa, que permite la unión del fibrinógeno a la plaqueta provocando estado tipo tromboastenia

� Su efecto máximo se observa solo varios días después de iniciado el tratamiento


Clopidogrel � Inhibe selectiva e irreversiblemente unión ADP al receptor plaquetario y la activación del complejo GPIIb-‐IIIa impidiendo la agregación

� La dosis habitual es de 75 mg/día. Efecto óptimo a los 3-‐5 días. Inicio rápido de acción con dosis carga 300-‐600 mg

Prasugrel � Molécula con dos residuos: flúor y un grupo éster � Prodroga inhibe en forma irreversible al receptor P2Y12 Metabolismo hepático y tiene una significativa menor latencia de acción que clopidogrel. Mas potente

� UNA TABLA QUE CONTENGA LAS CARACTRISTICASFARMACOCINETICAS DE TODOS LOS MEDICAMENTOS


Riesgo de trombosis • Identificar necesidad de

anticoagulación o antiagregación (TVP, fa, valvular, stent)

• Evaluar el riesgo de tromboembolismo

Riesgo de sangrado • Tipo de cirugía • Riesgo de sangrado • Riesgo de

tromboembolismo • Tiempo de suspensión de al

medicación

ESTRATIFICACION DE RIESGO PARA TROMBOEMBOLISMO PERIOPERATORIOCATEGORIA DE RIESGO Válvula cardiaca

mecánicaFA TEV

Alto (> 10% / año riesgo de TEA o > 10 % / mes riesgo de TEV)

Cualquier válvula mecánica mitral Válvula mecánica aórtica de disco o bola Reciente (<6 meses) ECV o AIT

CHADS

Reciente (< 3 meses) ECV o AIT Enfermedad reumática cardiaca valvular

TEV Reciente (< 3 meses) Trombofilia severa Déficit de proteína C, proteína S o antitrombina Anticuerpos antifosfolípidos, trombofilias múltiples

Intermedio (4 – 10 % riesgo de TEA o 4 – 10 % riesgo de TEV)

Reemplazo de válvula aórtica bivalva con factores mayores de riesgo para ECV

CHADS TEV en los últimos 12 meses TEV recurrente Trombofilia no severa Cáncer activo

Bajo (< 4% / año riesgo de TEA o < 2% mes riesgo de TEV)

Reemplazo de válvula aórtica bivalva sin factores mayores de riesgo para ECV

CHADS

previa de ECV o TIA

TEV > 12 meses

TEA tromboembolismo arterial, TEV tromboembolismo venoso, FA fibrilación ventricular, ECV evento cerebrovascular, AIT accidente cerebral transitorio, CHADS falla cardiaca, HTA, edad ≥75 años, diabetes, ECV o AIT

ESTRATIFICACION DE RIESGO HEMORRÁGICO / TROMBÓTICO PERIOPERATORIO BAJO MODERADO ALTO

RIESGO HEMORRÁGICO

Procedimientos que no suelen precisar transfusión y que el sangrado no pone en riesgo la vida ni el resultado del procedimiento: cirugía menor, biopsia, extracción dentaria, cirugía segmento anterior ocular

Procedimientos con riego de transfusión, cirugía cardiaca, cirugía mayor ortopédica, visceral, urológica, ORL, reconstructiva

Procedimientos con riesgo de sangrado en espacio cerrado y/o que pueden poner en riesgo el resultado de la cirugía: neurocirugía, cirugía espinal, segmento posterior ocular

RIESGO TROMBÓTICO (Antiagregantes)

IM > 6 meses: cirugía coronaria, stent metálico, ECV (Mas de 12 meses en casos complicados)

Entre 6 y 24 semanas después de IM, cirugía coronaria, stent metálico, ECV (6 – 12 meses en caso de complicaciones, DM, o baja FE) > 12 meses stent medicado

< 6 semanas después de IM, cirugía coronaria, stent metálico, ECV (menos de 6 meses en caso de complicaciones) < 12 meses stent medicado

IM infarto del miocardio, ECV evento cerebrovascular, DM diabetes mellitus, FE fracción de eyección

Manejo Perioperatorio Anticoagulación y antiagregación� Pacientes que requieran interrumpir temporalmente antagonistas vitamina K se recomienda 5 días antes Qx

� Recomienda en quienes se suspendió reiniciar 12 a 24 horas posterior a cirugía cuando se logre adecuada hemostasia

� Terapia puente en pacientes de alto riesgo con válvulas mecánicas cardiacas, fa o tromboembolismo venoso

� No se recomienda terapia puente en pacientes de riesgo bajo con válvulas mecánicas cardiacas, fa o tromboembolismo venoso

� En riesgo intermedio individualizar caso


� Cirugía dental menor, procedimientos dermatológicos y cirugía de catarata: continuar

� Pacientes con ASA: Continuarla y si son de bajo riesgo cardiaco suspenderla 7 a 10 días antes de Qx.

� Pacientes llevados a RVM. Suspender 5 días antes clopidogrel / prasugrel y continuar ASA


� Pacientes con stent y terapia antiagregante dual: Diferir Qx. 6 semanas (metálico) o 6 meses (medicado) después de colocado. Si la cirugía debe realizarse debe continuar consumiendo la medicación � Pacientes que recibieron terapia puente con dosis terapéuticas EV de Heparina estándar se recomienda suspenderla 4 – 6 h antes Qx.

� Pacientes que recibieron terapia puente con dosis terapéutica de HBPM SC se recomienda administrar la última dosis 24 h antes de Qx.


Evaluar riesgo de sangrado: Factores de riesgo asociados al paciente Uso de fármacos antiagregantes o anticoagulantes Tipo de cirugía: Urgente, emergente o programada De riesgo: urológicas, marcapasos, resección pólipos colon, cirugía sitios altamente irrigados, resección intestinal, cirugía con trauma tisular extenso, cardiaca, craneal, espinal Terapia puente?


Anestesia general � No contraindicada -‐ INDICADA � Evitar administración medicamentos IM o SC � Veno – arterio punción cuidadosa y vigilada permanente � Catéter central periférico o YE (compresible) o ECO? � Laringoscopia cuidadosa � No intubación nasal o sonda nasogástrica � Evalúe INR (< 1.2) puede administrarse vit K � ATTP. tromboelastograma � Componentes sanguíneos?



Heparina no fraccionada � Suspenderla al menos 4 horas antes � Si anestesia neuroaxial es < 4 horas última dosis y/o la relación de TTPA es mayor de 1.5 NO SE ACONSEJA

� Cirugía urgente: valorar la administración de Protamina � Esperar mínimo 1 hora después de anestesia para reiniciarla � Punción hemática retrasar mínimo 6 horas el reinicio POP � Retiro catéter 1 hora antes siguiente dosis o 4 horas después � Anticoagulación intraqx. mínimo 1 h después punción � Dosis SC DE 5.000 – 10.000 no precauciones


Heparinas de bajo peso molecular (HBPM) Dosis profilácticas: � Última dosis 12 horas antes cirugía � Administrar mínimo 6 horas después de la anestesia. Punción hemática retrasar dosis 24 horas

� Retiro catéter última dosis profiláctica 12 horas antes y siguiente 6 – 8 horas después

Dosis terapéuticas: � Última dosis 24 horas antes, primera dosis a las 24 h � Retiro catéter última dosis 24 horas antes, siguiente dosis mínimo 24 horas después


Anticoagulantes orales � Si el INR ≤ 1.5 si es mayor: Contraindicada � Cirugía electiva: vitamina K � Cirugía urgente: vitamina K, concentrado de complejo protrombínico o plasma fresco congelado

� Antes punción o retiro catéter debe haberse suspendido mínimo tres días antes. INR debe ser ≤ 1.5

� Reanudar el tratamiento en las primeras 24 horas POP tras haber realizado una punción neuroaxial.

� Tras retirar un catéter, reanudar en las primeras 24 horas


Fondaparinux � Última dosis por lo menos 36 h antes de Qx. y 48 horas en caso de insuficiencia renal (contraindicada?)

� Si la última dosis < 36 h no se recomienda anestesia regional por la posibilidad aumentada de hematoma espinal

� POP aplicar primera dosis a 6 de la punción si no ha sido hemática. De lo contrario esperar mínimo de 24 horas

� Administrar última dosis 36 h antes del retiro de catéter Tras la retirada de éste, esperar 12 h para la siguiente dosis


Hirudinas � Última dosis: 36 h antes de la cirugía y el TTPA debe ser normal. Se debe aumentar en insuficiencia renal

� Siguiente dosis a las 6 horas de la anestesia Antiagregantes plaquetarios � Intervalos de seguridad antes de realizar una punción neuroaxial o de retirar un catéter epidural:

� Última dosis de clopidogrel: recomendable 7 días antes � Última dosis de ticlopidina: recomendable 10 días antes � No es necesario suspender el ASA


Antagonistas del receptor GP IIb/IIIa � Tiempo de seguridad para anestesia neuroaxial: Eptifibatida, Tirofiban 8 horas , Abciximab 24 -‐ 48 horas

� No hay datos en el postoperatorio inmediato podrían ser iniciados 12-‐24 horas

Fibrinolíticos � Contraindicada � Fibrinógeno, pruebas de coagulación y tromboelastograma normales para retiro catéter

� Punción no complicada, esperar un mínimo de 4 horas (24 horas si punción hemorrágica) para iniciar tratamiento


Dabigatran Rivaroxaban Tiempo entre anestesia epidural y la siguiente dosis anticoagulante 2–4 h 4–6 h Tiempo entre última dosis anticoagulante y retiro del catéter epidural No recomendada 22–26 h Tiempo entre retiro del catéter epidural y siguiente dosis anticoagulante 6 h 4–6 h


Bloqueos regionales � Complicaciones menos serias � Hematomas en el sitio de punción � Seguir recomendaciones como para bloqueos

neuroaxiales y HBPM (Clase II a, nivel C) � Bloqueo plejo lumbar y paravertebral riesgo

hematoma retroperitoneal seguir guías � Aumento de estancia, transfusiones


CIRUGIA URGENTE Procoagulantes tópicos: � Gelatinas(Gelfoam): piel de cerdo purificada incrementa activación por contacto, crea un coágulo local

� Celulosa oxidada regenerada (Surgicel) � Colágeno microfibrilar: piel de bovino � Trombina tópica: derivada de bovino puede generar recacciones alérgicas

� Trombina recombinante (Recothrom) � Floseal: trombina bovina y gránulos de gelatina


CIRUGIA URGENTE Procoagulantes sistémicos: � Protamina: polipéptido con 70% residuos de lisina pKa alto reacción química con las moléculas ácidas de la heparina

� Desmopresina: análogo V2 de la vasopresina estimula liberación factor de Von Willebrand endotelial mediando unión plaquetaria a través de receptor Ib

Dosis 0,3 mcg/k � Acido tranexámico: derivado de la lisina sintético se une a plasminógeno inhibiendo el paso a plasmina

Dosis: VO. 1,5 X 3, EV 10 -‐ 15 mg/ k


CIRUGIA URGENTE Heparina estándar: Protamina HBPM: Factor VIIa, concentrado protrombíco? Protamina? Warfarina: Vitamina K 0,5 mg-‐2,5 mg vía oral o intravenosa PFC dosis de 10 ml-‐15 ml/kg pero procesamiento y administración requieren tiempo. Asociada a riesgos transfusionales (TRALI, sobrecarga hídrica, riesgo infeccioso, reacciones anafilácticas) Concentrado de complejo protrombínico dosis de 25 -‐ 50 UI/kg rápido, efectivo y seguro, escasa evidencia en el perioperatorio y el elevado costo limitan su utilización


Concentrado de complejo protrombínico (CCP) Octaplex® � Contiene factores de la coagulación dependientes de vit. K, (II, VII, IX, X + heparina, antitrombina, proteínas S y C) � Se obtiene del plasma, disponible en forma liofilizada � Dosis: 25 -‐ 50 mcg/kg EV. Máx 3ml min. Efecto en 10 min. � Desventajas: alto costo, el riesgo trombótico potencial Factor VII recombinante activado (rFVIIa). NovoSeven® � Glicoproteína vitamina K-‐ dependiente. Técnica de ADN recombinante. Forma complejo con factor tisular iniciando localmente hemostasia Dosis: 20 -‐ 30 mcg/kg EV, Efecto en 10 min. Variabilidad interindividual. V1/2 < 1 h. Trombosis?


CIRUGIA URGENTE Rivaroxaban: (Antifactor Xa calibrado) Carbón activado 1-‐ 2 horas de la ingesta Concentrado protrombínico? Dabigatrán: (TT, Hemoclot específico, T coagulación con Ecarina, TPT a) Carbón activado 1-‐ 2 horas de la ingesta Diálisis Concentrado protrombínico al parecer no funciona Antiagregantes: (Tromboelastograma) Transfusión de plaquetas

GRACIAS

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