INTRODUCCIÓN

Los objetivos de la cirugía cardiotorácica son la reparación, el reemplazo o la corrección de anomalías anatómicas congénitas o adquiridas y el mejoramiento de la función de los aparatos cardiovascular y respiratorio. Se emplean técnicas a cielo abierto como la videoasistida y los procedimientos endoscopios mínimamente invasivos.

Se necesita un conocimiento un profundo de la anatomía, el instrumental y los requerimientos técnicos del cirujano para brindar al paciente la mejor atención.

Antes de la cirugía se realizan estudios por imágenes para identificar los cambios patológicos o las anomalías por tratar quirúrgicamente.

ANATOMÍA DE LA CAVIDAD TORÁCICA

La cavidad torácica está separada de la abdominal por el diafragma el corazón y sus grandes vasos, los pulmones y las estructuras respiratorias asociadas, el mediastino y una porción del esófago.

El corazón

Cirugía cardiotoráci

Válvulas cardiacas

El ciclo cardiaco

El sistema de conducción. Imagen

Pulmones

INSTRUMENTAL QUIRÚRGICO

Además del instrumental de la cirugía general, se utilizan tres grandes juegos de instrumentos en la cirugía cardiotorácica: el instrumental torácico general (incluidos los dispositivos para engrapar) y el instrumental cardiaco y el pulmonar.

Instrumental para la cirugía de las arterias coronarias

El instrumental para cirugía coronaria incluye instrumentos delicados, en especial tijeras y portaagujas utilizados para trabajar sobre vasos muy pequeños (arterias coronarias).

Para procedimientos mínimamente invasivos efectuados a través de incisiones torácicas pequeñas se requiere instrumental más largo. En las anastomosis coronarias sin bomba puede usarse un dispositivo estabilizador coronario con puntas de aspiración flexibles a cada lado de la arteria para reducir el movimiento cardiaco. Imagen

Instrumental para cirugía valvular

El instrumental para cirugía valvular incluye separadores especiales para exponer la válvula, portaagujas y accesorios para la prótesis valvular seleccionada.

Instrumental para cirugías de aneurismas

Incluye una variedad de clamps vasculares además de instrumental de disección.

PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS

CIRUGÍA TORACOSCÓPICA VIDEOASISTIDA

Es un método invasivo mínimamente asistido con el que se pueden realizar muchos procedimientos quirúrgicos en la cavidad torácica.

Objetivo quirúrgico

El objetivo de la cirugía endoscópica es lograr el efecto quirúrgico deseado con el menor daño tisular, menor dolor posoperatorio y periodo de recuperación más corto.

Preparación del paciente

Se coloca el paciente para la toracoscopía en decúbito lateral con el lado operatorio hacia arriba. Un punto crítico de seguridad es la posición de los cojines debajo del tórax.

Se coloca un rollo axilar para evitar presión sobre los nervios y vasos auxiliares, se administra anestesia genera a través de un tubo endotraqueal de doble luz, permite colapsar el pulmón del lado afectado mientras se administra anestesia y oxígeno en el otro pulmón.

Se prepara el paciente desde la parte inferior del cuello hasta el nivel de la cresta iliaca y desde un borde de la mesa del otro; asimismo el hombro y el brazo expuestos deben

prepararse, el brazo debe colocarse encima de la cabeza o en ángulo de 90 sobre la parte superior del tórax y acojinado para evitar la comprensión sobre el nervio cubital.

BRONCOSCOPIA

Objetivo quirúrgico

Consiste en la introducción de un fibroscopio o endoscopio rígido en la tráquea y los bronquios para diagnostico o para una intervención quirúrgica.

Patología

Las enfermedades de los bronquios a menudo son visibles con ayuda del endoscopio. Algunas de las indicaciones son:

1. Control del sangrado de un tumor o una masa.2. Recolección de secreciones y lavado del tracto respiratorio inferior.3. Investigación de la causa de sangre en el esputo, estertores o tos persistentes.4. Evaluación de la permeabilidad del árbol bronquial.

5. Determinación de la extensión de una lesión por quemadura por inhalación de tóxicos o de humo.

6. Realización de resección con láser.7. Extracción de cuerpos extraños aspirados por el paciente.8. Evaluación de lesiones vistas en radiografías.9. Evaluación de una lesión traumática.

Broncoscopia rígidaTécnica

1. El cirujano introduce el broncoscopio en la tráquea y lo hace avanzar.2. Se examinan las estructuras respiratorias.3. Se pueden efectuar procedimientos intervencionistas, como resección de tejidos o

extracción de cuerpos extraños.4. Pueden tomarse muestras por lavado bronquial, biopsias citologías o tomas de

esputo.5. Se retira suavemente el broncoscopio.

Descripción

La Broncoscopia rígida se reserva para la extracción de grandes cantidades de tejido o de cuerpos extraños, esto se debe a que la luz del endoscopio rígido es mayor que el flexible. Se utiliza la anestesia general, se administra oxígeno y gas anestésico a través de tres canales laterales. Una complicación es la lesión de las estructuras traqueobronquiales si el paciente se mueve durante el procedimiento. Además se puede producir el corcoveo (reflejo nauseoso autonómico puede hacer que el paciente tenga arcadas y tosa incluso bajo los efectos de sedación o anestesia general) por lo que se aplica un anestésico local en aerosol en la tráquea antes de introducir el endoscopio y prevenir posibles complicaciones. Se coloca al paciente en decúbito dorsal con el cuello hiperextendido, un campo corporal, se pueden proteger los ojos del paciente con gasas. Antes de iniciar el procedimiento, el instrumentista se debe asegurar que los cables de las luces y conexiones estén en orden y funcionen. Se coloca un protector ocular en el cabezal del endoscopio para proteger al cirujano delo líquidos corporales del paciente; asimismo se coloca un mordillo en la boca del paciente para proteger los dientes. El cirujano introduce el endoscopio rígido en la tráquea, los canales del endoscopio permiten la introducción de instrumental para irrigación, aspiración y otros. El instrumentista debe ayudar guiando el instrumental dentro de los canales.

Se conectan al endoscopio cánulas de aspiración con trampas de Lukens para extraer muestras de esputo o líquidos. El cirujano inyecta una solución fijadora en el endoscopio.Las células liberadas del bronquio por el lavado se aspiran con la cánula de aspiración conectada a la trampa de Lukens, este sistema consiste en un pequeño frasco que recoge los líquidos a medida que se aspira. El cirujano lava el bronquio inyectando solución salina en un canal vesical.La citología por cepillado se realiza con un pequeño cepillo introducido dentro del endoscopio. Cuando se retira el cepillo, el instrumentista lo sumerge en solución salina o transfiere la muestra según indicaciones del cirujano. El tejido para biopsias se toma con pinzas de biopsias tipo cucharilla, el instrumentista es el responsable de retirar el tejido de las ramas de la pinza, para ello, puede utilizar una aguja hipodérmica; luego se coloca una muestra de tejido sobre la gasa Telfa húmeda para evitar perderla, al retirar al tejido de la pinza se debe tener cuidado de no triturarlo, ya que se puede distorsionar la imagen. Los cuerpos extraños se extraen con una canastilla similar a la utilizada para extraer cálculos renales, esta se introduce por uno de los canales laterales o se utilizan pinzas de prensión. El cirujano, para finalizar el procedimiento espira las secreciones y retira el endoscopio.Imagen

Broncoscopia flexibleTécnica

1. Se introduce el endoscopio flexible por la boca o por la nariz.2. El cirujano examina el árbol traqueobronquial.3. Se toman muestras de biopsia o citología.4. Se aspira el árbol bronquial.5. Se registra el procedimiento en cintas de video.

Descripción La Broncoscopia flexible se utiliza para examinar el tracto respiratorio inferior y para obtener muestra para biopsias. Son más limitados que endoscopio rígido debido a su diámetro. El fibrobroncoscopio tiene capacidad de registro con video y las imágenes obtenidas pueden proyectarse en una plantilla. Una de las ventajas, es su capacidad para llegar a la profundidad del árbol bronquial y de rotar su extremo, lo que posibilita una visualización más completa de la anatomía. Puede realizarse estudios simultáneos por imágenes durante el procedimiento (radiografías).

El paciente candidato es el que tiene una lesión de cuello, se coloca al paciente en posición semi-fowler, se rocía con un agente anestésico local la garganta y en general seda al paciente.Se introduce el fibrobroncoscopio a través de la boca o de la nariz, a diferencia del broncoscopio rígido, que permite ventilar al paciente a través del tubo, con el flexible la ventilación debe realizarse alrededor del endoscopio flexible. El cirujano introduce el fibrobroncoscopio y lo hace avanzar hasta la tráquea y el árbol bronquial, examina los tejidos y graba un video para ver y tener un registro permanente de las imágenes. El cirujano obtiene muestras citológicas introduciendo un pequeño cepillo a través de un canal operativo, el instrumentista debe verificar que el instrumental que este sea largo para sobresalir fuera del extremo del endoscopio, cuando se retira el cepillo, el instrumentista lo sumerge en solución salina, repitiéndose varias veces. Las pinzas para biopsia pueden usarse para tomar pequeñas muestras de tejido, los cuales deben manipularse con cuidado ya que son muy pequeñas y fáciles de perder. Una vez retirada la pinza del endoscopio, se coloca en un recipiente o en una gasa telfa.Se utiliza una cánula para aspirar secreciones, estas quedan en la trampa de Lukens, igual que el broncoscopio rígido. Imagen

TORACOTOMÍA Objetivo quirúrgicoEs una incisión hecha en la cavidad torácica para permitir la realización de un procedimiento quirúrgico hecha en la cavidad torácica para permitir la realización de un procedimiento quirúrgico sobre las estructuras cardiotorácicas, como: esternotomía mediana (incisión en el centro del esternón), miniesternotomía (incisión esternal parcial, superior o inferior), paraesternotomía (resección de los cartílagos costales derecho e izquierdo), toracotomía anterolateral (incisión curvilínea a lo largo del surco subpectoral hasta la línea axilar), minitoracotomía anterior, izquierda a derecha (incisión curvilínea a lo largo del surco subpectoral, lado derecho o izquierdo), toracotomía lateral (incisión curvilínea a lo largo de la articulación costocondral en la parte anterior hasta el borde externo del omoplato).Además se utiliza para proporcionar una exposición amplia del sitio quirúrgico, puede requerirse cuando el abordaje endoscopio está contraindicado (adherencias graves).

Técnica 1. El cirujano incide la piel.2. Se seccionan el tejido celular subcutáneo y los planos musculares.3. Se separan las costillas.

4. El cirujano ingresa por el espacio intercostal. 5. El cirujano ingresa en la cavidad torácica.

Cierre: se colocan puntos alrededor de las costillas separadas, las costillas se aproximan con un aproximador costal, se cierran por planos los músculos, el tejido celular subcutáneo y la piel.

DescripciónSe coloca al paciente en decúbito lateral, con la piel preparada y los campos ubicados. El cirujano emplaza la incisión siguiendo la curvatura de la costilla, los planos subcutáneos y musculares se seccionan con bisturí frio o electrobisturí, los vasos se coagulan o se pinzan o se ligan con seda.El cirujano introduce un separador escapular por debajo de los músculos del hombro y se separa la escapula, realiza una incisión intercostal con bisturí.Si se va a resecar la costilla, se incide el periostio a lo largo de su cara anterior, se usa un periostótomo o una legra de costilla para decorticarla, se secciona la costilla libre se sus inserciones, a nivel de la columna vertebral y del esternón, con una cizalla de Bethune. Se reseca la costilla entera. El cirujano recorta los bordes libres filosos de las costillas remanentes con una cizalla de Sauerbruch, para evitar las posibles lesiones hacia el tejido circundante.El cirujano cubre los bordes de la herida con gasas grandes de laparotomía para protegerla de los desgarros accidentales, se coloca un separador autoestático en la herida y lo abre con suavidad para no provocar una fractura costal o una lesión tisular. ImagenUna vez colocados los tubos de drenaje y retirado el instrumental, el cirujano coloca puntos pericostales reabsorbibles 2 o 1 alrededor de dos costillas y repara los cabos con una pinza hemostática, se requiere 4 o 6 puntos. Se usa un aproximador costal (bailey) para juntar las costillas, se ajustan bien los puntos pericostales cuando el aproximador está en su sitio. Se utiliza una sutura continua con material reabsorbible 0 para aproximar el periostio entre las dos costillas. Para el musculo con sutura irreabsorbible 0 a con puntos separados. El tejido celular subcutáneo se cierra con puntos irreabsorbibles 3-0 sintéticos. La piel se cierra con grapas o con material preferido por el cirujano, se conectan los tubos torácicos a un sistema de drenaje con sellado bajo agua y se cubre la herida con apósitos absorbentes y tela adhesiva. Imagen

TORACOSCOPIA: BIOPSIA DE PULMON (CIRUGIA TORACOSCÓPICA VIDEOASISTIDA)

Objetivo quirúrgicoEn este procedimiento, se reseca una pequeña porción de tejido pulmonar para su estudio histopatológico.

Patología

La biopsia de pulmón se realiza cuando otros estudios diagnósticos (tomografía computarizada, broncoscopia, radiografías) no revelan la causa de la enfermedad o cuando la lesión indica la posibilidad de que trate de cáncer, tuberculosis, sarcoidosis o fibrosis pulmonar.

Técnica 1. El cirujano realiza una incisión intercostal de 2 mm.2. Se introduce una cánula de 10 o 12 mm.3. Se introduce un endoscopio de 0º.4. Se colocan otras cánulas para introducir el instrumental.5. Se reseca una pequeña porción del pulmón.6. Se controla la hemostasia de los bordes seccionados del pulmón y se verifica la

ausencia de pérdida de aire.7. Se coloca un tubo de tórax a través de uno de los sitios de punción.8. Se cierran las heridas.

Descripción Se coloca al paciente en decúbito lateral, se prepara la piel y se ubican los campos para una toracotomía, se realiza una incisión de piel de 2 mm y se introduce una cánula de 12 mm, introducen un toracoscopio de 10 mm y dos trocares adicionales a través de las incisiones, dependen de TC, y de las radiografías. Se introduce una pinza para gasas a través de las cánulas y una engrapadora lineal endoscópica a través de la otra.´Los instrumentos pueden obstaculizarse (cruzar cuando las espadas en la esgrima). Se reseca la muestra para la biopsia con un elemento cortante quirúrgico y un dispositivo para engrapar, puede resecar una muestra adicional.La resección en cuña es una biopsia de gran porción de tejido o la resección de una pequeña lesión periférica, se realizan con una engrapadora lineal endoscópica.El cirujano inspecciona con cuidado la línea de sutura en busca de alguna pérdida de aire, llenando la cavidad torácica con solución salina tibia, por otro lado, el anestesista insufla

el pulmón y se observa si salen burbujas de la línea de sutura, el cirujano o el ayudante aspiran la solución y se colocan más suturas si son necesarias. Se retira el instrumental y se coloca un tubo de drenaje en la incisión inferior, las heridas se suturan con material sintético reabsorbible y garpas de piel. Imagen

NEUMONECTOMIA

Objetivo quirúrgico La neumonectomía es la extirpación de todo el pulmón para disminuir el tamaño de un tumor maligno e identificar la diseminación del cáncer; también se puede utilizar para el tratamiento de un absceso extenso o bronquiectasias.

Patología La extirpación de un pulmón reduce el tamaño de un tumor y hace más lenta la diseminación de la enfermedad, los abscesos crónicos o extensos pueden producir una lesión pulmonar masiva que podría requerir drenaje y lobectomía.

Técnica 1. El cirujano realiza una toracotomía.2. Se incide la pleura mediastínica.3. Los grandes vasos (bronquiales, arteria pulmonar y venas pulmonares superior e

inferior) se seccionan.4. Se identifican los nervios: vago, frénico y laríngeo recurrente.5. Se disecan los ganglios linfáticos regionales.6. Se secciona y se cierra el bronquio.7. Se extirpa el pulmón y se cierra la herida.

DescripciónSe coloca al paciente en decúbito lateral y se realiza la toracotomía, se examinan con cuidado el pulmón en su totalidad y los tejidos circundantes, para evaluar la extensión de la enfermedad.Se prepara el pulmón con valvas maleables o rígidas o con una pinza de Duval para pulmón y se expone la pleura mediastínica.El cirujano incide la pleura mediastínica con tijeras y pinzas de disección delicadas, se realiza una disección roma con un hisopo a lo largo del borde de la pleura parietal.La disección se profundiza hasta el hilio del lóbulo afectado, el cirujano aísla las principales estructuras conectadas al pulmón (bronquios, a arteria pulmonar y las venas pulmonares).Se separan con cuidado la arteria de la vena corporal, se toman con pinzas vasculares en ángulo recto y se seccionan.Se usa material de sutura fuerte para ligar los vasos. Para proteger los nervios, se los aísla con lazadas vasculares o con cintas hileras húmedas, de esta manera el ayudante puede separarlos.Se clampea la arteria pulmonar, se secciona y se liga.

El cirujano puede asegurar los cabos seccionados de la arteria con puntos de refuerzo delicados de seda o polipropileno 4-0 o 5-0.Las venas superior e inferior se ligan y se seccionan de manera similar, o usarse clips para vasos sanguíneos. El bronquio se ocluye con un clamp se Sarot y se secciona con bisturí, se extrae el pulmón por la herida.El cirujano cierra el extremo abierto del bronquio con puntos separados de polipropileno 3-0 o con grapas. El instrumentista puede aspirar mientras el cirujano cierra el bronquio.La herida se irriga con solución salina tibia y se repara cualquier lugar de pérdida que se identifique, se sutura la pleura sobre el bronquio.Se coagulan los vasos sangrantes con el electrobisturí.Se colocan dos tubos de drenaje que se exteriorizan por contraabertura, se aseguran los tubos con puntos de seda.La porción superior de la pleura mediastínica se cierra con sutura reabsorbible y la herida se cierra por planos.

TRASPLANTE PULMONAR

Objetivo quirúrgico El trasplante pulmonar (de uno o ambos), se realiza para resecar una enfermedad, un pulmón con mal funcionamiento y reemplazarlo con un pulmón con función optima obtenido de un donante de órganos. En los pacientes que tienen ambos pulmones afectados (fibrosis quística o infecciones crónicas) está indicado el transplante bilateral.

Ablación del pulmón

Técnica 1. Se prepara la piel donante desde el mentón hasta las rodillas (donante vivo o

muerto).2. Se realiza una esternotomía mediana, ocasionalmente una toracotomía.3. Se coloca un separador esternal (o costal).4. Se abre la pleura en forma longitudinal y se secciona el pericardio.5. Se colocan cintas hileras alrededor de la aorta y las venas cavas superior e inferior.6. Se seccionan las adherencias pleurales y se disecan las arterias pulmonares

proximales.7. Se administra heparina.8. Se liga la vena cava superior con puntos de seda fuerte.

9. Se diseca el cayado de la aorta y se diseca el ligamento arterioso (remanente del conducto arterioso).

10. Se rodea la arteria pulmonar con cinta hilera y se la separa de la aorta descendente.

11. Se infunde solución de cardioplejía a través de la aorta proximal al corazón a través de las arterias coronarias; se infunde solución de pulmoplejía en los pulmones.

12. Se separan venas y arterias cardiacas, se extirpa el corazón y se lo coloca en una solución conservante fría.

13. Se separan las arterias pulmonares del mediastino.14. Se diseca la tráquea.15. Se insuflan los pulmones, se engrapan y se extirpan.16. Se colocan los pulmones en solución conservante fría.

Implante de pulmón único

Técnica 1. Se coloca al paciente en decúbito lateral con el lado del procedimiento hacia arriba y

con la piel preparada.2. Se realiza la incisión de toracotomía y se coloca un separador.3. Si se va a resecar el pulmón derecho del receptor, se aíslan y se seccionan la vena

pulmonar, la arteria pulmonar y la vena ácigos.4. Si se va a resecar el pulmón derecho izquierdo del receptor, se secciona el ligamento

arterioso.5. Se colapsa el pulmón por resecar y se ocluye la arteria pulmonar proximal. Si

hubiera alguna inestabilidad hemodinámica, se realiza una canulación femorofemoral.

6. Se extirpa el pulmón.7. Se seccionan las venas pulmonares y se separan las ramas de la arteria pulmonar.8. Se secciona el bronquio y se extirpa el pulmón afectado.9. Se realiza una anastomosis bronquio a bronquio con sutura 3-0 reabsorbible.10. Se realiza la anastomosis de arteria pulmonar a arteria pulmonar con una sutura

continua de polipropileno 4-0.11. Las venas pulmonares receptoras se suturan a la aurícula del donante con sutura

continua de polipropileno 4-0.12. Se insufla e inspecciona el nuevo pulmón.13. Se colocan tubos de drenaje y se controla la hemostasia.14. Se cierra el tórax.

15. Se puede utilizar la broncoscopia para aspirar las secreciones y confirmar que anastomosis está intacta.

Transplante pulmonar doble.

Técnica 1. se coloca el paciente en decúbito dorsal y se prepara la piel desde el mentón hasta

las rodillas, los brazos se colocan por encima de la cabeza y se sujetan con un marco o dispositivo similar.

2. El cirujano realiza una incisión de toracotomía anterior bilateral (clam Shell, en concha de almeja)

3. Si se va a realizar un transplante bilateral secuencial, e implanta el primer pulmón y luego el otro pulmón, esto evita con frecuencia la necesidad de tener que utilizar la circulación extracorpórea.

4. Si se va realizar un procedimiento bilateral en bloque (ambos pulmones del donante se extirpan y se implantan como una unidad), se requiere casi siempre la circulación extracorpórea.

5. Se realizan las anastomosis bronquiales, de la arteria pulmonar y auricular de acuerdo con lo descrito para los procedimientos de pulmón único.

6. Se completa el procedimiento según lo descrito.

CIRCULACIÓN EXTRACORPÓREA

Objetivo quirúrgico

La circulación extracorpórea es un método de perfusión y oxigenación de la sangre mediante su derivación temporaria fuera del corazón y pulmones, durante una cirugía cardiaca o de los grandes vasos, que se realiza a través de un oxigenador con una bomba y que le permite al cirujano detener el corazón y efectuar procedimientos quirúrgicos sobre él.

Consideraciones

Si bien cada vez más procedimientos cardíacos se realizan sin circulación extracorpórea; pero otros si la requieren (reemplazos valvulares y la reparación de las aneurismas).

Para la circulación extracorpórea se utiliza una bomba corazón – pulmón especial para recoger la sangre. Retirar el exceso del dióxido de carbono, oxigenarla y regresarla al cuerpo. Imagen

Los tubos se conectan a las cánulas introducidas en la vena cava y en la ascendente a través de una esternotomía mediana. A veces se emplean la arteria y la vena femorales, cuando los grandes vasos no se encuentran accesibles debido alguna afección.

Puede ser total o parcial, si el procedimiento es total, el cirujano ajusta cintas hileras alrededor de la vena cava y de las cánulas, esto fuerza a la sangre que retorna al lado del derecho del corazón a ir a la cánula y de allí hacia la bomba; asimismo evita la entrada de aire en la línea venosa y la obstrucción del flujo hacia la bomba cuando se abre el lado derecho del corazón (válvula tricúspide, válvula mitral, reparación de defectos septales, y recesión de aneurismas ventriculares).

Si el procedimiento es parcial, la sangre puede salir por alrededor de la cánula y entrar en el corazón, se utiliza en el reemplazo valvular aórtico, en pacientes en situación de emergencia (paro cardíaco o rotura de aneurisma). Imagen.

MAQUINA CORAZÓN – PULMÓN

El perfusionista (técnico de la bomba) monta y prepara las tubuladuras y el oxigenador para la maquina corazón pulmón.

Antes de efectuar la canulación, el instrumentista debe familiarizarse con las funciones y la operación de la bomba, el tamaño de las líneas y como estas se conectan y salen del paciente.

El instrumentista debe saber que líneas infunden sangre y cuales la retiran porque el pasaje de aire o de partículas de algún material en la línea de infusión puede provocar un accidente cerebrovascular; asimismo con los distintos tipos de cánulas y catéteres, saber dónde se usan en el cuerpo.

Las cánulas venosas son rectas, su extremo distal presenta múltiples agujeros y se emplean para drenar la sangre del cuerpo, las venosas con doble drenaje, estas tienen aperturas en la porción media del catéter.

La cánula aórtica puede tener un extremo recto o angulado para dirigir la sangre hacia la aorta torácica descendente, lleva la sangre oxigenada (arterial).

La cánula femoral, al igual que la aortica lleva sangre oxigenada, se estrecha para adecuarse al tamaño de la arteria y tiene un extremo biselado para permitir una fácil introducción.

La cánula de perfusión coronaria tiene un manguito cerca de su extremo para evitar que se introduzca demasiado, ocluyendo o lesionando la luz de la arteria, se usa para infundir la solución cardiopléjica directamente en el corazón.

El catéter colector aspirativo ventricular izquierdo drena el aire y la sangre del corazón y evita la acumulación, la cual podría causar distensión del ventrículo y lesión del musculo cardíaco.

El catéter colector aspirativo pulmonar superior derecho para descomprimir el ventrículo izquierdo.

En ambos tipos de circulación extracorpórea la sangre retorna a la bomba a través de la cánula por gravedad y se bombea a la circulación mediante un rodillo o una bomba centrifuga en la máquina. Cuando se abre el lado derecho y el paciente está en bomba, existe el riesgo de que entre aire en la línea venosa, puede causar un bloqueo por aire (una gran cantidad de aire en la línea venosa) y obstruir el flujo de sangre a la bomba. El vacío creado por la bomba saca el aire del corazón y lo lleva a la bomba.El técnico debe observar constantemente la presencia de aire en las líneas del corazón o dela bomba y alertar al cirujano de inmediato si lo detecta.El aire debe retirarse enseguida para evitar la embolia aérea, el técnico debe tener una jeringa con una aguja disponible para este propósito (jeringa de 10 ml con aguja calibre 19 para adultos, pediátricos).

Canulación de la aorta.

Técnica 1. El cirujano realiza una jareta en la cara anterior de la aorta y enhebra los extremos

en un tubo para tener un torniquete.2. se incide la aorta.3. Se introduce y se coloca en posición la cánula.4. Se ajusta la sutura.

5. La cánula y el tubo se anudan juntos con seda fuerte y se fijan al campo estéril.6. Se permite que la cánula se llene para retirar el aire.7. Se coloca un clamp para oclusión del tubo que se cruce la cánula.8. Se conecta la cánula a la línea de perfusión arterial de la bomba, asegurándose de

que no haya aire en la cánula ni en la línea arterial.

Canulación de las venas cavas superior e inferior.

Técnica 1. Se clampea una sección dela pared auricular derecha con un clamp de oclusión

parcial.2. Se confecciona una jareta en la porción ocluida y los extremos se enredan en un

torniquete de Rumel.3. Se abre la aurícula y se separan sus paredes.4. A medida que se abre el clamp, se introduce la cánula y luego se retira el clamp por

completo. 5. Se introduce la cánula en la vena cava.6. Se ajusta la jareta alrededor de la cánula y los extremos de la sutura se ajustan

alrededor del tubo, formando torniquetes.7. La cánula y el tubo se ajustan juntos con seda fuerte.8. Se deja llenar la cánula con sangre y se ocluye con una clamp oclusivo para tubos.9. Se introduce una segunda cánula venosa de la misma forma.10. Las cánulas se conectan a un conector en Y adosado a la línea de retorno venoso

que va hacia la bomba.

Canulación de la arteria y en la vena femoral

Técnica

1. El cirujano hace una incisión en la ingle sobre el área de la arteria femoral. 2. Se disecan los planos tisulares y se coloca un separador autoestático.3. se aísla la arteria femoral común y se la repara con cintas hilera, cuyos extremos se

pasan a través de un torniquete.4. Se aísla la vena femoral de la misma manera que la arteria.5. Se ocluye la arteria con clamps vasculares y se realiza la arteriotomía en la arteria

femoral común.6. Se introduce la cánula y se retira el clamp superior.

7. Se deja llenar la cánula con sangre para evacuar todo el aire y se aplica un clamp de oclusión cruzan cruzando la cánula.

8. Se conecta a la cánula a la línea de perfusión de la bomba.9. La vena femoral se canula utilizando la misma técnica.

Colocación de un catéter colector aspirativo en el vértice del ventrículo izquierdo.

Técnica 1. Se eleva el vértice y se emplaza en él una jareta.2. Se sacan los cabos de la sutura a través de un tubo para torniquete.3. El cirujano hace una incisión punzante en el ventrículo y la amplía.4. Se introduce el catéter en el ventrículo y se asegura con el torniquete.5. Se ajusta el catéter al tubo con un hilo de seda fuerte.6. Se baja el vértice del ventrículo a su posición normal.

Colocación de un catéter colector aspirativo en la vena pulmonar superior derecha.Técnica

1. El cirujano tracciona la aurícula derecha hacia la izquierda para exponer la vena pulmonar superior derecha.

2. Realiza una jareta en la vena.3. Incide la vena y amplía la incisión.4. Se introduce el catéter y se lo manipula para que ingrese en la aurícula izquierda,

cruce la válvula mitral y llegue hasta el ventrículo izquierdo.5. Se coloca un clamp oclusivo en la cánula.6. Se ajusta el tubo contra el catéter y se lo fija. 7. Se conecta el catéter a la línea de bomba.

Descanulación del ventrículo, la vena cava y la aorta.

1. Se coloca un clamp oclusivo atravesando el catéter o la cánula.2. Se retiran los puntos de sutura del catéter. 3. Se retira el catéter y se ajusta la sutura.

Descanulación de la arteria y la vena femorales.

1. Se ocluye la cánula.2. Se retira la cinta hilera.3. Se retira la cánula y se ocluye la vena con un clamp vascular.4. Se cierra la venotomía y se retiran todos los clamps y las cintas.5. Se descánula la arteria con la misma técnica.

COLOCACIÓN DE MARCAPASOS

Objetivo Quirúrgico: un marcapaso se implantapara para proporcionar estimulación eléctrica al corazón y aumentar la frecuencia cardiaca baja (bradicardia, F.C. menor de 40 a 60 latidos por minuto). Se colocan en la sala de cateterismo cardíaco, cuando se realiza simultánea, los electrodos del marcapaso y el generador se pueden colocar durante el procedimiento o también en el posoperatorio por vía intravenosa (un marcapaso temporal y se reemplaza por un sistema permanente).

Patología

Una arritmia cardíaca es un patrón anormal en la conductividad del corazón. Algunos individuos sanos pueden presentar arritmias. A pesar de ello, el mecanismo de conducción del corazón está afectado por una enfermedad, estas pueden ser mortales. Se clasifican según su tipo y su origen (por ej. el aleteo auricular). Las arritmias más comunes son las siguientes:

Taquicardia ventricular : F.C. mayor de 100 latidos por minuto.

Aleteo ventricular : F.C. entre 240 a 450 latidos por minuto.

Fibrilación ventricular: F.C. estimulación caótica y desorganizada de los ventrículos que no bombean la sangre.

Fibrilación auricular: F.C. estimulación caótica y desorganizada de las aurículas que impide la contracción (la cual normalmente hace que los ventrículos se llenen con sangre).

Bradicardia : impulsos eléctricos anormales bajos y frecuencia cardiaca menor de 40 a 60 latidos por minuto.

Los problemas de conducción del corazón pueden aparecer por diferentes afecciones como la cardiopatía isquémica (a causa de la obstrucción de las arterias coronarias) y defectos congénitos.

La colocación del marcapaso puede realizarse en forma temporal (como sucede durante el procedimiento cardíaco) y permanente; en este último, se utilizan tres tipos de abordaje: intravenoso, epicárdico y el sufxifoideo. El intravenoso y sufxifoideo, no se emplea la toracotomía, se realiza en general, bajo anestesia local y vigilancia anestésica monitorizada. En el intravenoso, los electrodos se colocan con ayuda de un radioscopio, se realiza una venotomía subclavia, derecha e izquierda, y se hace avanzar el electrodo hacia la aurícula derecha. A través de la válvula de tricúspide y luego hacia el ventrículo derecho, donde se ubica en el vértice ventricular. Se coloca luego el generador de impulsos dentro de los tejidos superficiales de la pared torácica; asimismo se puede colocar un electrodo auricular en la orejuela para una estimulación bicameral (auricular y ventricular). Imagen

En la colocación de marcapasos temporal y permanente a través de la toracotomía es menos común que la colocación por vía intravenosa.

Marcapaso temporal

Técnica:

1. Se sutura un electrodo a la aurícula derecha y/o al ventrículo derecho.

2. El extremo del electrodo se exterioriza a través de la piel y se fija con un punto.

3. Se conecta el electrodo a un cable con una pinza cocodrilo adosado a un generador de marcapaso externo temporal.

Descripción

El marcapaso temporal se coloca antes de discontinuar la circulación extracorpórea porque el campo es más accesible sin insuflar los pulmones. La otra razón para colocar el marcapasos antes de sacar al paciente de la bomba es que, en caso de provocar arritmia al colocar los electrodos, la perfusión corporal no está comprometida.El cirujano sutura el alambre del electrodo al corazón con seda 5-0, solo la punta del electrodo está expuesta y el resto no. El instrumentista debe tener el electrodo abierto y montado en un protaagujas antes y después de discontinuar la circulación extracorpórea. El ayudante retira la aguja del electrodo después de que el cirujano lo coloca en el miocardio, este asegura el electrodo con puntos de seda 5-0. Posteriormente exterioriza el otro extremo del electrodo a través de la piel y lo fija con puntos de seda 2-0. Se conecta el electrodo a un cable con una pinza cocodrilo y al generador de impulsos, el anestesista o el circulante pueden entonces estimular el corazón según la necesidad.

Marcapasos permanente (colocación epicárdica)

Técnica:

1. Se abre el tórax para exponer el ventrículo derecho.

2. El extremo espiralado de metal del electrodo, cubierto con Silastic, se coloca en el epicardio ventricular.

3. El cirujano coloca puntos para asegurar el electrodo.

4. Se prueban los electrodos con los cables con pinzas cocodrilo y luego se conectan a un generador permanente y se prueban.

5. Se implanta el generador en la pared torácica.

6. Se cierra la herida.

Descripción

Estos marcapasos permanentes se colocan con menos frecuencia que los intravenosos, a veces esta última vía resulta inaccesible, como en el caso de una estrechez subclavia.

La esternotomía por cirugía cardíaca no siempre es una indicación para la colocación de un marcapaso epicárdico, porque los electrodos pueden implantarse por vía intravenosa después de la esternotomía si el control temporal es suficiente para mantener una frecuencia cardíaca aceptable.

Se realiza mejor por una toracotomía o de una pequeña incisión transversal; el cirujano hace una pequeña incisión transversal debajo de xifoides y a través del diafragma con bisturí. Los planos subcutáneo, aponeurótico y muscular se disecan con bisturí frio o con electrobisturí, se coloca en la herida un separador autoestático (Finochietto pequeño o weitlaner grande).

El cirujano expone el ventrículo derecho abriendo el pericardio con bisturí o con tijeras, se colocan puntos de seda 2-0 en los bordes del pericardio para que el ayudante pueda traccionar el tejido. El cirujano coloca luego varios puntos de seda 4-0 o de poliéster a través del ventrículo y en la cubierta de Silastic del electrodo. Se coloca el extremo

espiralado del electrodo en el miocardio y se anudan las suturas, pueden adicionarse puntos para fijar el electrodo. Además el electrodo espiralado (tipo cola de cerdo), existen electrodos tipo arpón.

Para probar el electrodo, el cirujano lo conecta al cable con la pinza cocodrilo adosada a un generador temporal externo, el circulante o el anestesista activan la batería, si el electrodo funciona normal se conecta en forma permanente. El cirujano confecciona un bolsillo por debajo de la fascia torácica o, con menos frecuencia, en el abdomen, seguidamente introduce la batería dentro del bolsillo y los cierra con los puntos separados de material irreabsorbible de 0 a 2-0. Se usan puntos reabsorbibles de 0 a 0-2 para reaproximar el tejido celular subcutáneo, la piel se cierra.

REEMPLAZO DE LA BATERÍA DEL MARCAPASOS

Objetivo quirúrgico: reemplazar el generador de un marcapaso agotado o que funciona mal para mejorar la estimulación continua.

Técnica:

1. El cirujano incide la piel sobre el generador.

2. Se disecan los planos tisulares para exponer el generador y los electrodos.

3. Se retira el generador del bolsillo tisular.

4. Se conecta el electrodo a un cable con pinza con pinza cocodrilo y se prueba.

5. Se conecta el electrodo al generador nuevo.

6. Se introduce el nuevo generador en el bolsillo y se cierra la herida.

Descripción

El cirujano incide la piel sobre el generador, los planos del tejido subyacente se seccionan con disección cortante del electrodo y el generador, se retira el generador de bolsillo tisular y se desconectan los electrodos.

El cirujano conecta de inmediato los electrodos a la pinza cocodrilo del cable conectado a un generador externo de manera de poder seguir estimulando el corazón continuamente durante el recambio, se conectan los electrodos al generador nuevo. El cirujano coloca el generador en el bolsillo tisular, se colocan puntos separados de material reabsorbible 3-0 para reaproximar los tejidos sobre el generador, se cierra la piel.

Cardioversor – desfibrilador implantable

Es un desfibrilador cardiaco electrónico con un dispositivo de monitorización utilizado en pacientes susceptibles a fibrilación ventricular o taquicardia ventricular. Además cuentan con una función de marcapasos para tratar bradicardia que puede aparecer después de un episodio de fibrilación.

El dispositivo consta de un generador, electrodos para monitorización y electrodos para desfibrilación/ estimulación. Estos se han colocado a cielo abierto.

Se implantan a través de una incisión de toracotomía, subxifoidea o una esternotomía mediana, pero mayormente por vía endovenosa.

Los electrodos para monitorización se colocan en el ventrículo derecho mediante un abordaje transvenoso. Los electrodos desfibrilación ventricular se colocan en el corazón por vía intravenosa y el generador se coloca dentro del tejido superficial de la pared torácica o abdominal.

BYPASS CORONARIO

Objetivo quirúrgico: el bypass (puente o derivación) en un segmento entenosado de una o más arterias coronarias se realiza para mejorar la circulación cardíaca. Se utiliza un autoinjerto (tejido proveniente del mismo paciente) para puentear la obstrucción.

Se emplea la aterosclerosis y la arteriosclerosis, causan comúnmente el estrechamiento de las arterias coronarias.

Técnica

1. El cirujano realiza una incisión de esternotomía mediana.

2. Se reseca un segmento de vena safena. Se libera la arteria mamaria interna de sus lecho retroesternal.

3. Se canula el corazón para establecer la circulación extracorpórea, a menos que se haya planificado efectuar un procedimiento sin bomba.

4. Se ocluye la aorta y se administra solución cardiopléjica en la nariz de la arteria.

5. Se incide la arteria coronaria, y en la vena, la arteria mamaria interna u otro vaso que se vaya a usar injerto puente se anastomosa con la arteriotomía coronaria.

6. Se descamplea la aorta.

7. Los injertos venosos y los injertos libres se anastomosan con la aorta descendente. Se pueden anastomosar mientras el clampeo cruzado esta aplicado.

8. Se retira la circulación extracorpórea y se realiza la descanulación.

9. se colocan los electrodos del marcapaso y los tubos de drenaje y se cierra la herida.

Descripción

El cirujano realiza una esternotomía mediana y efectúa la canulación para establecer la circulación extracorpórea, los bypass coronarios se realizan sin bomba cada vez más. Los defensores de los procedimientos sin bomba prefieren evitar los riesgos de la circulación extracorpórea, como el accidente cerebrovascular y las infecciones sistémicas. El ayudante reseca la vena safena interna de la pierna, también puede utilizarse la arteria radial derecha o izquierda como injerto libre. Imagen 29-43. A veces se usa la arteria gastroepiploica derecha como injerto pediculado. Imagen la cosecha venosa puede realizarse por vía endoscópica videoasistida. Imagen

Preparación de la arteria mamaria interna.

Esta se diseca y se libera de su lecho retroesternal. El borde esternal puede separarse con un separador autoestático del mismo lado de la arteria mamaria interna que se va a disecar. Mayormente se utiliza la arteria mamaria interna izquierda. Imagen 45

Bypass coronario.

Una vez establecida la circulación extracorpórea (si se utiliza), el cirujano identifica el segmento de la arteria coronaria a la cual va anastomosarse el injerto de la piel. Luego reseca el exceso del tejido adiposo epicárdico del sitio de la arteriotomía con un bisturí

Baever 64 o uno con hoja 15. Ocluye la aorta ascendente e introduce el catéter para infusión de solución cardiopléjica y aspiración y recolección de aire.

Luego se abre la arteria coronaria con bisturí 11 (o un beaver) y amplia con tijeras de Diethrich o de Potts delicadas.

Puede colocarse un dilatador de Garrett en la luz de la arteria para calcular su medida.

El instrumentista coloca la vena en un pequeño recipiente con solución de sangre heparinizada para mantener el injerto húmedo; mientras, el cirujano corta a bisel el extremo libre de la vena con tijeras de potts, sutura la vena a la arteria con sutura continua o con puntos separados de polipropileno 6-0 o 7-0. Cuando se completa la anastomosis, el ayudante inyecta una solución salina en la vena para evaluar si hay pérdidas y determinar el diámetro del injerto cuando se llene.

El cirujano realiza las otras anastomosis con la misma técnica (puede usar polipropileno 8-0 para la arteria mamaria), se desclampea la aorta y se retira el catéter, una porción de la aorta se clampea con un clamp vascular (Lambert kay), se utiliza un bisturí 11 y un sacabocados aórtico para crear un agujero en la porción ocluida. Él mismo, llena la vena para asegurar de que no está torcida, no tiene perdidas y determinar la longitud necesaria para alcanzar la aorta. Recorta la vena en la longitud apropiada y corta a bisel el extremo con tijeras de potts; luego completa las anastomosis y retira el clamp.

Si el procedimiento se realiza sin bomba, se coloca un pequeño separador en herradura sobre la arteriotomía coronaria para disminuir la amplitud del movimiento cardiaco durante la anastomosis distal. La anastomosis aortica proximal se realiza con oclusión parcial de la aorta.

El aire se retira del injerto venoso con una aguja calibre 25 o 27. El cirujano inspecciona cada anastomosis en busca de posibles pérdidas, las cuales se reparan antes de concluir la circulación extracorpórea, retira la cánula y el electrodo del marcapaso se puede suturar al corazón. Puede colocarse anillos de metal o material radiopaco alrededor de cada injerto venoso en la aorta. Estos marcan las venas en el caso que se realice un cateterismo cardiaco en el posoperatorio. Imagen 29_46.

BYPASS DIRECTO DE LA ARTERIA CORONARIA MÍNIMAMENTE INVASIVO.

Este es un procedimiento que se realiza sin bomba para la cual se emplea una toracotomía anterior izquierda, no se realiza con frecuencia por el dolor posoperatorio en la incisión torácica, debido al acceso de la arteria descendente anterior izquierdo (a veces diagonal)

es limitado. Además requiere de una habilidad técnica para efectuar una anastomosis en un área expuesta tan pequeña y sobre el corazón que late.

Se emplea un separador costal espacial con un endoscopio para cosechar la arteria mamaria interna izquierda, y luego este es reemplazado por u separador de toracotomía pequeño que se ubica de manera de exponer el sitio anastomótico de la arteria descendente anterior izquierda.

RESECCIÓN DE ANEURISMAS DE LA AORTA DESCENDENTE.

Objetivo quirúrgico: El objetivo de la reparación quirúrgica de un aneurisma es evitar su rotura y la hemorragia potencialmente mortal.

Patología:

Un aneurisma es un ensanchamiento o dilatación de las paredes de la arteria que puede deberse a aterosclerosis, arteriosclerosis, infecciones, sífilis, traumatismos o anomalías congénitas.

Los aneurismas obstruyen el flujo normal de la sangre y causan isquemia y necrosis tisular, se clasifican en dos tipos: el sacular y el fusiforme.

El sacular: es una dilatación con forma de globo en un área localizada de la arteria.

El fusiforme: involucra la totalidad de la circunferencia de la arteria, lo que da una forma de huso.

El disección se produce cuando hay un desgarro en la íntima, lo que permite que haya flujo de la sangre entre las capas de la pared vascular. En general, las disecciones de la aorta descendente se reparan quirúrgicamente cuando la rotura de la lesión es inminente.

Técnica

1. El cirujano realiza una toracotomía.2. Se incide la pleura mediastínica.3. Se moviliza el aneurisma o la disección del tejido circundante. 4. Se aplican clamps oclusivos vasculares en la aorta y se resecan el aneurisma o la

disección.5. Se ligan las arterias intercostales.6. Se coloca una prótesis vascular.7. Se retiran de la aorta los clamps oclusivos.8. La prótesis puede recubrirse con la pared vascular remanente.9. Se cierra la pleura mediastínica.

10. Se colocan tubos de drenaje y se cierra la herida.

Técnica

El paciente se coloca en decúbito lateral, se preara la piel y se ubican los campos para una toracotomía.

Una vez abierto el torax y colocados los separadores, el cirujano separa los bordes de la pleura con puntos de seda 2-0.

El cirujano libera el aneurisma de los tejidos circundantes, puede emplearse circulación extracorpórea a través de la vena femoral y la arteria femoral para mantener perfundidos los riñones y la parte inferior del cuerpo.

Si no se utiliza circulación extracorpórea, la velocidad es esencial en este tiempo, dado que no hay flujo de sangre a la parte inferior del cuerpo. El instrumentista debe estar muy alerta y evitar movimientos innecesarios y pérdidas de tiempo al manipular el instrumental.

El cirujano ocluye la aorta a nivel proximal y distal del aneurisma, luego hace una incisión longitudinal en el aneurisma con un bisturí y amplía la incisión con tijera.la capa externa del aneurisma se conserva y se repara con puntos de seda 2-0 o 3-0, puede utilizarse para cubrir la prótesis y evitar que se adhiera al pulmón.

El cirujano retira los restos necrosados y los coágulos de sangre del interior del aneurisma con pinzas de disección y mediante aspiración.

El instrumentista debe tener un recipiente pequeño para recibir los restos tisulares y una gasa húmeda para limpiar el instrumental.

El cirujano liga los vasos intercostales a lo largo de la pared posterior del aneurisma con suturas de poliéster. Para encontrar el origen de los vasos, irriga el área con solución salina fisiológica tibia y buscar los puntos de sangrado que indican la presencia de un vaso abierto, luego de controlar el sangrado se procede a suturar la prótesis de la aorta.

Además secciona la aorta inmediatamente por encima y por debajo del aneurisma y reseca el segmento entre ambos cortes, se coloca una prótesis para reemplazar el segmento enfermo. Imagen

Anastomosis de la prótesis.

El cirujano efectúa la anastomosis proximal con suturas de polipropileno o de poliéster 3-0 o 4-0. Se puede colocar un clamp vascular recto cruzando la prótesis mientras el cirujano abre el clamp aórtico proximal para controlar si hay pérdidas en la anastomosis.

Después se coloca un nuevo clamp y pone puntos adicionales para controlar las filtraciones o puede emplearse parches de teflón para reforzar las suturas.

Luego de completar la anastomosis proximal, el cirujano recorta el injerto recorta en la longitud apropiada y realiza una anastomosis distal.

Antes de anudar la sutura, se abre el clamp proximal para lavar la prótesis de restos tisulares y coágulos de sangre, posteriormente se ajusta la sutura y se retiran todos los clamps, restaurando el flujo sanguíneo a la parte inferior del cuerpo.

Si se usa la circulación extracorpórea, se la interrumpe en esta etapa y se retiran las cánulas, para completar el aneurisma remanente (sino se ha disecado) con una sutura continua de material reabsorbible 2-0 o 3-0.

Se cierra la pleura mediastínica, se colocan los tubos de drenaje y se cierra la herida por planos.

RESECCIÓN DE UN ANEURISMA DE LA AORTA ASCENDENTE.

Objetivo quirúrgico: el aneurisma o la disección de la aorta ascendente se pueden romper o impedir que las valvas de la válvula aortica se cierren correctamente, el objetivo de este procedimiento es la reparación del aneurisma y el restablecimiento de la función valvular.

Patología

La aterosclerosis y la arteriosclerosis contribuyen a la formación de un aneurisma de la aorta ascendente. La disección aortica es el resultado de los cambios patológicos en la pared aortica.

Técnica:

1. El cirujano realiza una esternotomía mediana.

2. Se aísla y se canula la arteria femoral.

3. Se canulan las venas cavas.

4. Se establece la circulación extracorpórea y se coloca un catéter colector aspirativo en la vena pulmonar superior derecha.

5. Se ocluye la aorta a nivel distal del aneurisma o la disección y se abre la pared torácica.

6. Se infunde solución de cardioplejía en forma retrógrada; rara vez se perfunden las arterias coronarias en forma directa.

7. Se anastomosa una prótesis vascular a la aorta a nivel proximal y distal y de ser desclampea.

8. Se termina la circulación extracorpórea y se retira cánula.

9. Se colocan tubos de drenaje y se cierra la herida.

Descripción

La esternotomía mediana se puede realizar después de haber aislado la arteria y la vena femoral para la canulación, en caso de que exista riesgo de rotura de la aorta al abrir el tórax. Completada la canulación y colocado el catéter colector aspirativo en la vena pulmonar superior derecha, el cirujano ocluye la aorta distalmente al aneurisma. Abre con tijeras y se retiran los restos tisulares y los coágulos tisulares de sangre, si hay una disección aortica, se identifica los desgarros.

Se administra solución de cardioplejía en forma retrógrada a través del seno coronario. El cirujano examina la válvula aortica para determinar la lesión y reemplazarla si se requiriera. El instrumentista debe tener instrumental para cirugía valvular en la mesa para evitar demoras, la sutura para la válvula debe estar lista para su apertura inmediata, es caso necesario. Además entrega la prótesis del tamaño adecuado y este realiza una anastomosis distal con sutura continua de polipropileno 3-0.

Cuando la anastomosis está terminada, el cirujano ocluye la prótesis con un clamp vascular y afloja temporalmente el clamp aórtico para proar línea de sutura, se aplican más puntos si fuese necesario. Se emplean parches de teflón para reforzar la línea de

sutura. Si el aneurisma se extiende hasta el cayado, los vasos de este deben anastomosarse a la prótesis. Figura 29.-52

Además recorta la prótesis de la longitud apropiada y realiza anastomosis, antes de ajustar la sutura, afloja por un momento el clamp aórtico para llenar la prótesis y permitir la salida de coágulos y de aire. Asimismo retira el catéter colector aspirativo de la vena pulmonar superior derecha, las cánulas después de interrumpir la circulación extracorpórea, puede cubrir la prótesis con tejido del aneurisma. El ayudante cierra la incisión de la ingle mientras el cirujano coloca los tubos de drenaje y cierra la esternotomía.

Algunas veces, el cirujano, debe reemplazar tanto la aorta como la válvula aórtica, por lo que se cuenta para estos casos con prótesis compuestas de válvula _prótesis.

RESECCIÓN DE UN ANEURISMA VENTRICULAR IZQUIERDO.

Objetivo quirúrgico: en este procedimiento se reseca un aneurisma del ventrículo izquierdo para reducir el riesgo de embolización con coágulos y para evitar su rotura.

Patología

El aneurisma del ventrículo izquierdo está causado en general por la reducción de la irrigación como consecuencia de la obstrucción arterial coronaria. El tejido circundante se necrosa, se ablanda y luego se dilata.

Técnica

1. El cirujano realiza una esternotomía mediana.

2. Se inician la canulación y la circulación extracorpórea total.

3. Se realiza una ventriculotomía izquierda y se reseca el aneurisma.

4. Se cierra el ventrículo.

5. Se cierra las cánulas.

6. Se sutura al corazón el electrodo del marcapasos, se colocan tubos de drenaje y se cierra la herida.

Realizada la esternotomía mediana y establecida la circulación extracorpórea, el cirujano aplica clampeo cruzado en la aorta ascendente y coloca gasas grandes de laparotomía debajo del corazón para elevar el ventrículo izquierdo. Se incide con el bisturí largo y luego

se amplía la incisión con tijeras de mayo curvas. Se pueden colocar pinzas Allis a los bordes de aneurisma para traccionar.

El cirujano evalúa la válvula mitral y retira cualquier coágulo con pinzas o con aspiración.

El instrumentista debe mantener limpio el instrumental para evitar que los coágulos ingresen al torrente circulatorio sistémico.

El cirujano reseca el tejido aneurismático con tijeras de mayo curvas o coloca un parche de Dacron para reparar el ventrículo. Una técnica alternativa es resecar el tejido del aneurisma y suturar los bordes del ventrículo con polipropileno o poliéster 0. Se usa tiras o parches de teflón como refuerzo de las suturas, se aplica una segunda o tercera hilera de sutura en los bordes del ventrículo para un cierre más seguro. El cirujano descomprime el ventrículo usando un catéter colector aspirativo de la maquina corazón _ pulmón para evitar que la sangre distienda el ventrículo a medida que se acumula. Se retira el catéter antes de colocar la sutura, se anuda la sutura. Se puede aspirar el vértice ventricular con una aguja calibre 19, luego se prepara la herida para el cierre según los descrito y se cierra la incisión. Imagen 29_54.