Manfaat Pensiun Sekaligus PT Telkom selaku Pendiri dari DAPEN Telkom telah menerbitkan Keputusan Direksi nomor PD. 207.04/r.00/PS950/COP-J2000000/2014 tanggal 01 Juli 2014, tentang Peraturan Dana Pensiun dari Dana Pensiun Telkom, yang telah mendapat Pengesahan dari Otoritas Jasa Keuangan No. Kep.2135/NB.1/2014 tanggal 15 Agustus 2014, tentang Pengesahan atas Peraturan Dana Pensiun dari Dana Pensiun Telkom. Sebagai tindak lanjutnya maka Pengurus DAPEN Telkom telah menetapkan Keputusan Pengurus Nomor : KP.74/HK.25/DPT-002/2014 tanggal 9 Desember 2014 tentang Pembayaran Manfaat Pensiun (MPS) Bagi Penerima Manfaat Pensiun (PMP), yang pada intinya mengatur ketentuan-ketentuan sebagai berikut:

1. PERSYARATAN MPS BAGI PMP:

aa.. AAssllii SSKK PPMMPP ppeerrttaammaa bb.. AAssllii SSKK PPMMPP tteerraakkhhiirr ((sseebbeelluumm kkeennaaiikkaann MMPP ttaahhuunn 22001144)) cc.. Asli Kartu Peserta PMP dd.. FFoottoo CCooppyy SSuurraatt NNiikkaahh ee.. FFoottoo CCooppyy KKTTPP ff.. FFoottoo CCooppyy KKaarrttuu KKeelluuaarrggaa gg.. SSuurraatt PPeerrnnyyaattaaaann yyaanngg mmeennyyaattaakkaann ppeemmaahhaammaann ddaann ppeerrsseettuujjuuaann yyaanngg bbeerrssaannggkkuuttaann

bbeerrkkaaiittaann ddeennggaann kkoonnsseekkuueennssii ddaann rreessiikkoo//ddaammppaakk aattaass ppeennggaajjuuaann ppeemmbbaayyaarraann MMPPSS

2. PROSEDUR PENGAJUAN SAMPAI DENGAN PERSETUJUAN: a. Bagi Peserta PMP yang akan mengajukan pembayaran MP secara sekaligus wajib

mengisi dan mmeennaannddaattaannggaannii FFoorrmm MMPPSS 11 -- Permohonan Pembayaran Manfaat Pensiun Sekaligus ((tteerrllaammppiirr)) ddii aattaass mmeetteerraaii RRpp.. 66..000000,,-- yyaanngg hhaarruuss ddiisseettuujjuuii oolleehh:: 11)) IIsstteerrii // IIsstteerrii--iisstteerrii // SSuuaammii bbaaggii PPMMPP PPeesseerrttaa;; 22)) AAnnaakk yyaanngg tteellaahh bbeerruussiiaa ddii aattaass 1177 ttaahhuunn,, bbaaggii PPMMPP JJaannddaa // DDuuddaa;;

b. Berkas pengajuan MPS dengan dilampiri dokumen persyaratan dikirimkan kepada:

1) Pengurus Cabang P2TEL, dimana keanggotaan pemohon terdaftar sebagai anggota 2) Kantor DAPEN Telkom, diperuntukkan bagi pemohon yang bukan anggota P2TEL

dan atau bagi pemohon yang lokasi / tempat tinggal relatif jauh dari Lokasi Pengurus Cabang dan mengalami kesulitan untuk interaksi dg P2TEL Cabang.

c. Atas dasar pengajuan, petugas DAPEN Telkom/ PC P2TEL melakukan 1) Pencatatan Surat Pengajuan MPS berdasarkan nomor urut tanggal penerimaan

sesuai periode pendaftaran 2) Melakukan pemeriksaan atas kelengkapan dan kebenaran persyaratan. Apabila ada

kekurangan kelengkapan dokumen persyaratan maka akan menghubungi pemohon untuk meminta kelengkapannya dan kelengkapan diterima paling lambat tanggal 31 Januari atau 31 Juli stempel pos.

3) Apabila berkas pengajuan diterima oleh PC P2TEL, maka setelah diyakini lengkap dan benar, berkas tersebut akan dikirimkan oleh PC P2TEL ke DAPEN Telkom dengan dilampiri daftar pemeriksaan (cek list) yang ditanda-tangani oleh PC P2TEL.

d. DAPEN Telkom akan melakukan verifikasi ulang atas berkas kiriman dari P2TEL

Cabang, untuk memastikan bahwa dokumen telah lengkap dan benar. Apabila terdapat dokumen yang belum lengkap dan benar, DAPEN Telkom akan menginformasikan kembali ke P2TEL Cabang untuk segera menghubungi pemohon melengkapi dokumen yang dipersyaratkan.

e. Berdasarkan hasil verifikasi DAPEN Telkom menginformasikannya kepada PMP bahwa persyaratannya sudah lengkap dan benar dan menginformasikan jadwal konseling MPS.

2

f. DAPEN Telkom akan melakukan konseling kepada PMP didampingi Istri/Suami/Anak yang mengajukan pembayaran MPS didampingi Istri/Suami/Anak, dengan tujuan: 1) Menyakini PMP telah membaca dan memahami materi sosialisasi tentang MPS,

termasuk di dalamnya konsekuensi dan resiko dampak atas pengajuan pembayaran MPS.

2) Meyakini bahwa keputusan pilihan yang bersangkutan untuk MPS merupakan keputusan yang tepat atas kesadaran sendiri tanpa paksaan dari pihak lain.

3) Hasil konseling dituangkan ke dalam Form 2 – Berita Acara Pelaksanaan Konseling Tentang MPS yang ditanda-tangani oleh Petugas DAPEN Telkom dan PMP yang mengajukan pembayaran MPS beserta Isteri/ Suami/ Anak.

g. Apabila Berita Acara Konseling serta persyaratan sudah lengkap dan benar maka

DAPEN Telkom akan: 1) Menginformasikan kepada PMP tentang persetujuan dan saat pembayaran MPS

dilakukan. 2) Menerbitan SK Pembayaran MPS dan mengirimkan kepada PMP. 3) Memproses pembayaran MPS kepada PMP.

h. Persetujuan pengajuan MPS ditetapkan melalui penerbitan SK Pembayaran MPS. i. DAPEN Telkom menetapkan persetujuan permohonan MPS pada tanggal 20 Februari

dan tanggal 20 Agustus dalam tahun berjalan.

j. Setelah persetujuan permohonan pembayaran MPS ditetapkan, PMP tidak diperkenankan membatalkan permohonan pembayaran MPS nya

3. LAIN-LAIN a. PMP Anak tidak diperbolehkan mengajukan pembayaran MPS b. Bagi PMP Janda dengan jumlah penerima lebih dari satu, maka permohonan MPS

harus diajukan secara bersama-sama.

4. TAHAPAN PENDAFTARAN SAMPAI DENGAN PERSETUJUAN: a. Tahap I

1) Pendaftaran mulai tanggal 1 dan ditutup tanggal 31 Januari 2014 stempel pos. 2) Evaluasi sampai dengan tanggal 19 Pebruari 2014 3) Pengumuman persetujuan pada tanggal 20 Februari 2014 4) Pembayaran 1 Maret 2014

b. Tahap II 1) Pendaftaran mulai tanggal 1 dan ditutup tanggal 31 Juli 2014 stempel pos. 2) Evaluasi sampai dengan tanggal 19 Agustus 2014 3) Pengumuman persetujuan pada tanggal 20 Agustus 2014 4) Pembayaran 1 September 2014

FORMULIR DALAM PEMBAYARAN MPS BAGI PMP

3

Form MPS -1 PERMOHONAN PEMBAYARAN MANFAAT PENSIUN SEKALIGUS BAGI PMP

Form MPS-2 BBEERRIITTAA AACCAARRAA PPEELLAAKKSSAANNAAAANN KKOONNSSEELLIINNGG TTEENNTTAANNGG MMPPSS KKEEPPAADDAA

PPMMPP YYAANNGG MMEENNGGAAJJUUKKAANN PPEEMMBBAAYYAARRAANN MMPPSS FFoorrmm MMPPSS--33 SSUURRAATT PPEERRNNYYAATTAAAANN FFoorrmm MMPPSS--44 CHECK LIST KELENGKAPAN DOKUMEN PENGAJUAN MPS BAGI PMP

YANG MEMPUNYAI MANFAAT PENSIUN ≤ Rp. 1.500.000,-/ BULAN Form MPS-5 CCHHEECCKK LLIISSTT MMAATTEERRII PPEELLAAKKSSAANNAAAANN KKOONNSSEELLIINNGG ((SSOOSSIIAALLIISSAASSII)) MMPPSS

Form MPS-1

PERMOHONAN PEMBAYARAN MANFAAT PENSIUN SEKALIGUS (MPS) BAGI PMP DANA PENSIUN TELKOM

4

Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Status : PMP/ Janda/ Duda dari. . . . . . . . . . . . . . . . . (nama PMP) N.I.K. Pensiunan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alamat Rumah : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . No.Telepon/ HP : Telp. . . . . . . . . . . . HP. . . . . . . . . . . . . . . . . . . (wajib diisi) yang dapat dihubungi Dengan ini menyatakan bahwa: 1. Kami telah menerima dan memahami sosialisasi MPS secara langsung dari DAPEN Telkom

atau tidak langsung melalui media komunikasi yang digunakan DAPEN Telkom (web, email, brosur) dan atau dari Pengurus Cabang P2TEL.

2. Kami telah memahami konsekuensi dan rIsiko sebagai dampak keputusan mengambil MPS 3. Kami menyadari, bahwa dengan disetujuinya permohonan pembayaran MPS, maka

hubungan kepesertaan dengan DAPEN Telkom berakhir. Atas dasar hal tersebut, saya beserta istri/istri-istri/suami/anak telah sepakat untuk mengajukan permohonan Manfaat Pensiun untuk dibayarkan secara Sekaligus (MPS) dan sebagai data pendukung terlampir kami sampaikan: a. Asli SK PMP Pertama b. Asli SK PMP Terakhir c. Asli kartu PMP d. Foto Copy KTP Suami/Istri/Anak (Bagi PMP Bujangan FC KTP ybs) e. Foto Copy SSuurraatt NNiikkaahh f. Foto Copy Kartu Keluarga Kami menyatakan bahwa seluruh data dan informasi serta dokumen yang dilampirkan adalah benar adanya sesuai dengan kenyataannya, dan apabila dikemudian hari diketahui bahwa data dan informasi serta dokumen tidak benar kami bersedia menanggung segala risiko dan membebaskan DAPEN Telkom dari tuntutan pihak manapun juga. Apabila permohonan pembayaran MPS disetujui, agar pembayaran MPS ditransfer ke rekening atas nama saya yang selama ini dipergunakan untuk pembayaran MP bulanan.

Demikian kami sampaikan untuk penyelesaian lebih lanjut.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Menyetujui Isteri/ Suami/ Anak Penerima Manfaat Pensiun Penerima Manfaat Pensiun,

Meterai Rp 6.000 . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

BBEERRIITTAA AACCAARRAA PPEELLAAKKSSAANNAAAANN KKOONNSSEELLIINNGG TTEENNTTAANNGG MMPPSS

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . Catatan: Permohonan tersebut wajib ditanda-tangani oleh Pensiunan Pegawai di atas meterai Rp6.000 disetujui oleh Isteri/Suami bagi PMP; Janda/Duda disetujui oleh Anak; Bujangan disetujui oleh Pihak yang ditunjuk

Form MPS-2

5

KKEEPPAADDAA PPMMPP YYAANNGG MMEENNGGAAJJUUKKAANN PPEEMMBBAAYYAARRAANN MMPPSS

YYaanngg bbeerrttaannddaa ttaannggaann ddiibbaawwaahh iinnii :: NNaammaa// NNIIKK :: ................................................................................................................ JJaabbaattaann ::......................................................................................

DDeennggaann iinnii mmeennyyaattaakkaann bbaahhwwaa ppaaddaa hhaarrii iinnii,, ............................ ttaannggggaall ............................ BBuullaann .......................... TTaahhuunn ..................................,, bbeerrtteemmppaatt ddii ...................................................................................... ((sseebbuuttkkaann llookkaassii kkoonnsseelliinngg)),, tteellaahh ddiillaakkssaannaakkaann kkoonnsseelliinngg ddaallaamm rraannggkkaa pprroosseess ppeerrsseettuujjuuaann ppeerrmmoohhoonnaann ppeemmbbaayyaarraann MMaannffaaaatt PPeennssiiuunn SSeekkaalliigguuss PPeenneerriimmaa MMaannffaaaatt PPeennssiiuunn :: Nama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Status : PMP/ Janda/ Duda dari . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (nama) N.I.K. Pensiunan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alamat Rumah : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . No.Telepon/ HP : Telp. .. . . . . . . . . . . HP. . . . . . . . . . . . . . . . AAllaassaann mmeennggaajjuukkaann MMPPSS :: .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. DDaarrii hhaassiill kkoonnsseelliinngg tteerrsseebbuutt,, mmaakkaa nnaammaa .................................................................................................................. bbeesseerrttaa iissttrrii//iissttrrii--iissttrrii// ssuuaammii// jjaannddaa// dduuddaa// aannaakk yyaanngg tteerrddaaffttaarr ddii DDAAPPEENN TTeellkkoomm mmeennyyaattaakkaann (memberi tanda √ pada kotak):

Mengerti dengan jelas penjelasan yang berkaitan Manfaat Pensiun Sekaligus Mengerti konsekuensinya dan resiko setelah mengambil MPS terhadap hubungannya dengan DAPEN Telkom dan P2TEL Mengerti bahwa dengan disetujuinya permohonan MPS, maka TIDAK LAGI MENERIMA MP SETERUSNYA dan hubungan kepesertaan dengan DAPEN Telkom berakhir TTeettaapp mmeennggaajjuukkaann ppeemmbbaayyaarraann MMaannffaaaatt PPeennssiiuunnnnyyaa sseeccaarraa sseekkaalliigguuss

DDeemmiikkiiaann BBeerriittaa AAccaarraa KKoonnsseelliinngg PPeennggaajjuuaann PPeemmbbaayyaarraann MMaannffaaaatt PPeennssiiuunn SSeekkaalliigguuss iinnii ddiibbuuaatt ddeennggaann sseebbeennaarrnnyyaa ddaann ddaappaatt kkaammii ppeerrttaanngggguunngg jjaawwaabbkkaann

YYaanngg MMeennggaajjuukkaann PPeerrmmoohhoonnaann PPeemmbbaayyaarraann MMPPSS

Isteri/ Suami/ Anak, Penerima Manfaat Pensiun, ---------------------------------------------------------------- NNIIKK..

----------------------------------------------------------------

YYaanngg BBeerrttaannddaa ttaannggaann ddii bbaawwaahh iinnii mmeennyyaattaakkaann bbaahhwwaa ................................................................................................................,,

((nnaammaa// NNIIKK)) aaddaallaahh bbeennaarr PPMMPP PPTT TTeellkkoomm ddaann aannggggoottaa PP22TTEELL CCaabbaanngg ......................................................................

PPeettuuggaass DDAAPPEENN TTeellkkoomm // PPeenngguurruuss PP22TTEELL CCaabbaanngg ......................................................

NNIIKK.. Form MPS-3

----------------------------------------------------------------

6

SSUURRAATT PPEERRNNYYAATTAAAANN

YYaanngg bbeerrttaannddaa ttaannggaann ddiibbaawwaahh iinnii :: Nama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Status : PMP/ Janda/ Duda dari. . . . . . . . . . . . . . . . . .. (nama PMP) N.I.K. Pensiunan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alamat Rumah : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SSeehhuubbuunnggaann ddeennggaann ppeerrmmoohhoonnaann ssaayyaa mmeennggaajjuukkaann ppeemmbbaayyaarraann MMaannffaaaatt PPeennssiiuunn sseeccaarraa sseekkaalliigguuss,, mmaakkaa ddaallaamm hhaall ssaayyaa mmeemmppuunnyyaaii kkeewwaajjiibbaann kkeeppaaddaa ppiihhaakk IIIIII::

11.. AAkkaann mmeennyyeelleessaaiikkaann kkeewwaajjiibbaann tteerrsseebbuutt kkeeppaaddaa ppiihhaakk IIIIII

22.. DDaallaamm hhaall tteerrjjaaddii sseessuuaattuu yyaanngg bbeerrttaalliiaann ddeennggaann kkeewwaajjiibbaann tteerrsseebbuutt,, yyaanngg bbeerraakkiibbaatt ppaaddaa ttuunnttuuttaann // ppeerrsseelliissiihhaann sseehhuubbuunnggaann ddeennggaann ppeerrmmoohhoonnaann MMPPSS mmaakkaa ssaayyaa ttiiddaakk aakkaann mmeelliibbaattkkaann DDAAPPEENN TTeellkkoomm mmaauuppuunn PP22TTEELL ddaallaamm ppeennyyeelleessaaiiaann ttuunnttuuttaann // ppeerrsseelliissiihhaann ttssbb..

DDeemmiikkiiaann SSuurraatt PPeerrnnyyaattaaaann iinnii iinnii ddiibbuuaatt ddeennggaann sseebbeennaarrnnyyaa ddaann ddaappaatt ssaayyaa ppeerrttaanngggguunngg jjaawwaabbkkaann ........................................................................,, ............................................................................2200......

MMeennyyeettuujjuuii,, YYaanngg mmeemmbbuuaatt ppeerrnnyyaattaaaann Isteri/ Suami/ Anak/ Wali PMP Penerima Manfaat Pensiun, MMeetteerraaii RRpp.. 66..000000,,-- ----------------------------------------------------------------

NNIIKK..

Form MPS-4

----------------------------------------------------------------

7

CHECK LIST KELENGKAPAN DOKUMEN PENGAJUAN MPS BAGI PMP YANG MEMPUNYAI MANFAAT PENSIUN ≤ Rp. 1.500.000, -/ BULAN

DANA PENSIUN TELKOM (DAPEN TELKOM) Nama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NIK. : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Surat Permohonan Pembayaran MPS dari PMP Asli SK PMP Pertama Asli SK PMP Terakhir Asli Kartu PMP

Foto Copy KTP Suami/Istri/Anak (Bagi PMP Bujangan FC KTP ybs) Foto Copy SSuurraatt NNiikkaahh

Foto Copy Kartu Keluarga Berita Acara PPeellaakkssaannaaaann KKoonnsseelliinngg TTeennttaanngg MMPPSS KKeeppaaddaa PPMMPP YYaanngg MMeennggaajjuukkaann

PPeemmbbaayyaarraann MMPPSS Surat Pernyataan tentang kewajiban peserta MPS ................................................................................... Catatan : .................................................................................................................................... ........................, .......................................20...

Verifikator, Petugas DAPEN Telkom/ Pengurus P2TEL Cabang ………………

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . NIK

Form MPS-5

8

CCHHEECCKK LLIISSTT MMAATTEERRII PPEELLAAKKSSAANNAAAANN KKOONNSSEELLIINNGG MMPPSS

MMeellaakkuukkaann vveerriiffiikkaassii ddaattaa// ddookkuummeenn PPeesseerrttaa yyaanngg mmeennggaajjuukkaann tteerrddiirrii ddaarrii ::

Surat Pengajuan Pembayaran MPS dari PMP Asli SK PMP Pertama Asli SK PMP Terakhir Asli Kartu PMP Foto Copy KTP Suami/Istri/Anak (Bagi PMP Bujangan FC KTP ybs) Foto Copy Surat Nikah Foto Copy Kartu Keluarga Berita Acara PPeellaakkssaannaaaann KKoonnsseelliinngg TTeennttaanngg MMPPSS KKeeppaaddaa PPMMPP YYaanngg MMeennggaajjuukkaann PPeemmbbaayyaarraann MMPPSS Surat Pernyataan tentang kewajiban peserta MPS ...................................................................................

MMeennjjeellaasskkaann mmaatteerrii ssoossiiaalliissaassii tteennttaanngg MMPPSS MMeemmbbeerriikkaann ppeennjjeellaassaann tteennttaanngg kkoonnsseekkuueennssii aappaabbiillaa MMPPSS ddiisseettuujjuuii MMeennyyaammppaaiikkaann ppeerrkkiirraaaann bbeessaarraann MMPPSS yyaanngg aakkaann ddiitteerriimmaa yybbss ddaann wwaakkttuu ppeemmbbaayyaarraannnnyyaa MMeennyyaammppaaiikkaann hhaall--hhaall yyaanngg bbeerrkkaaiittaann ddeennggaann kkeewwaajjiibbaannnnyyaa kkee ppiihhaakk IIIIII aappaabbiillaa ppeennggaajjuuaann MMPPSSnnyyaa ddiisseettuujjuuii MMeellaakkuukkaann ppeennggeecceekkaann kkeeyyaakkiinnaann ddaann kkeeppuuttuussaann yybbss uunnttuukk mmeennggaammbbiill MMPPSS