Manual Cuidados Paliativos

7/23/2019 Manual Cuidados Paliativos

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2008

Ministerio de Salud PblicaDireccin General de la Salud

Programa Nacional de Control del Cncer

Manual de Cuidados Paliativosen Oncologa

para el Primer Nivel de Atencin

Comisin Honorariade Lucha Contra el Cncer

Servicio de Oncologa ClnicaFacultad de Medicina

Universidad de la Repblica

Montevideo, noviembre de 2008


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Autoridades

MINISTERIO DE SALUD PUBLICA

DRA. MARIAJULIA MUOZMinistra

DR. MIGUEL FERNANDEZ GALEANOSubsecretario

DR. JORGE BASSODirector General de la salud

DR. IGNACIO M. MUSEDirector

Programa Nacional de Control del Cncer

COMISIN HONORARIA DE LUCHA CONTRA EL CNCER

SR. OSCAR MARGURNO SOUTO

Presidente

PROF. DR. IGNACIO MUS

Vicepresidente

DRA. ANA RODRIGUEZ MARTINOL

Tesorera

PROF. DR. RAL PRADERI

PROF. DR. ALBERTO VIOLA

DR. MARCOS TORRES

Vocales


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Comit Oncolgico Nacional

Director General de la Salud

Dr. Jorge Basso Garrido

Programa Nacional de Control del CncerDr. Ignacio M. Mus

Instituto Nacional del CncerDr. Alberto Viola AllesDirector

Dra. Martha AghazarinServicio de Oncologa MdicaDr. Pedro KasdorfServicio de Oncologa RadioterpicaDr. Escandor El TersServicio de CirugaDr. Jos Carlos DauServicio de Hematologa

Hospital MacielDr. Enrique BodegaServicio de Hematologa

Centro Hospitalario Pereira RosellDr. Luis CastilloCentro Hemato-Oncolgico Peditrico

Facultad de MedicinaDra. Graciela SabiniServicio de Oncologa ClnicaDr. lvaro LuongoServicio de Oncologa RadioterpicaDr. Hernn ParodiDepartamento de CirugaDra. Martha Nese

Departamento de Hematologa


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PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DEL CANCERDr. Ignacio M. Mus

SERVICIO DE ONCOLOGA CLNICAFACULTAD DE MEDICINAUNIVERSIDAD DE LA REPUBLICADirectoraProf. Dra. Graciela Sabini

EDITORESDr. Roberto LevinProf. Dra. Graciela Sabini

AUTORESAux. de Enf. Doris ArocenaLic. Enf. Cristina CamejoDr. Rodolfo De AngelisDr. Eduardo Garca YanneoLic. Enf. Susana GimnezDr. Edgardo Gonzlez

Dra. Sara LeviDr. Roberto LevinDr. Daniel MagliaLic. Asist. Social Cristina SegredoLic. Psic. Fernando Sierra


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Epgrafes

Porque me queda mucho por andar

y promesas por cumplir, antes de dormir

(Oxford Textbook of Palliative Medicine, 1998)

El nico dolor tolerable es el dolor del otro

(Dr. Enrique Bzuroski)

Se dice que hay varias maneras de mentir; pero la ms repugnantede todas es decir la verdad, toda la verdad, ocultando el alma de loshechos. Porque los hechos son siempre vacos, son recipientes que

tomarn la forma del sentimiento que los llena.

(Eladio Linacero, en El pozo; J.C. Onetti, 1939)


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Indice

Prefacio ......................................................................................................................................... 13Prlogo a la 1 edicin .................................................................................................................. 15

Prlogo de la 2 edicin ............................................................................................................... 17

Introduccin ................................................................................................................................... 19

Aspectos generales ....................................................................................................................... 23

Control del dolor ............................................................................................................................ 29

Control de los trastornos respiratorios .......................................................................................... 39

Control de los trastornos digestivos .............................................................................................. 45Control de los trastornos neuro-psiquitricos ................................................................................ 49

Emergencias en cuidados paliativos ............................................................................................. 55

Cuidados de enfermera ................................................................................................................ 59

tica del final de la vida ................................................................................................................. 79

La Comunicacin en la Relacin de Ayuda................................................................................... 85

Aspectos psicolgicos en cuidados paliativos .............................................................................. 91

Aspectos sociales en cuidados paliativos ..................................................................................... 95El Sndrome de desgaste profesional: Burnout ............................................................................. 97

Aspectos Mdico- Legales y tico- Mdicos de la Medicina Paliativa en Uruguay ................... 103

ANEXO I .......................................................................................................................................113

ANEXO II ......................................................................................................................................115

ANEXO III .....................................................................................................................................117


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Prefacio

Es un desafo importante prologar desde la construccin de polticas pblicas de salud un manual decuidados paliativos en oncologa.

Por la calidad acadmica y calidez profesional de sus autores, augura sin leerlo que ser un trabajo deinters pblico.

Una vez ledo nos introduce con un lenguaje ameno, pero que incorpora conocimiento y experiencia enla necesidad de decir que es una obra para todo pblico, para todas las situaciones que a los equiposde salud nos toca vivir y ms aun que a todas las personas nos debe interesar reflexionar.

Como dice Jos Saramago en Las Intermitencias de la Muerte: Al da siguiente no muri nadie. Elhecho, por absolutamente contrario a las normas de la vida, caus en los espritus una perturbacinenorme, efecto a todas luces justificado.

que pasara un da completo, con todas sus prodigas veinticuatro horas, contadas entre diurnas ynocturnas, matutinas y vespertinas, sin que se produjera un fallecimiento por enfermedad, una cadamortal, un suicidio conducido hasta el final, nada de nada, como la palabra nada. Ni siquiera uno deesos accidentes de automvil tan frecuentes en ocasiones festivas, cuando la alegre irresponsabilidady el exceso de alcohol se desafan mutuamente en las carreteras para decidir quin va a llegar a lamuerte en primer lugar.

Por tanto desde las programas de salud este es un manual para ser incorporado como parte del cono-cimiento necesario de todos los equipos de salud cualquiera sea la disciplina que se trate.

Desde todas las luchas por la vida debemos integrar la muerte y la necesidad de cuidar de nuestrosconciudadanos, as como de nosotros mismos en todo el ciclo vital no slo para vivirlo con calidad, sinoque adems podemos valorar mejor la necesidad de la contencin afectiva, de las medidas de confortsimples pero muy apreciadas y las dificultades y los miedos que debemos afrontar para cuidar y cuidar-nos cuando nos toca afrontar los ltimos tramos de la vida.

Incluir los cuidados paliativos en el primer nivel de atencin es una necesidad humana, un requeri-miento insoslayable de un cambio en el modelo de atencin a la salud, es un respeto a la vida misma,pues trata con dignidad todos los eventos de enfermedad conlleva el conocer la mejor manera de evitarenfermedades prevenibles, de detectar precozmente las enfermedades y de saber enfrentar sus con-secuencias.

Este esfuerzo de la Comisin Honoraria de Lucha contra el Cncer por poner a disposicin de todoseste valioso material, deseamos sea incorporado como lectura necesaria de todos los equipos de saludque tratan pacientes oncolgicos, y de todos los que seremos y/o somos usuarios de servicios de salud,

pues integrar estos conocimientos en el nivel que cada uno pueda aprovecharlos ser de gran utilidadpara mejorar la salud de nuestro pueblo.

Dra. Mara Julia Muoz

Ministra de Salud Pblica


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Prlogo a la 1 edicin

La atencin que ha despertado, recientemente, los Cuidados Paliativos puede ser interpretada, se-

miolgicamente, como un sntoma de alarma que expresa una cierta patologa en la conducta mdicafrente a los pacientes oncolgicos en etapa terminal.

Aunque seguramente multicausal, las dificultades que enfrenta el equipo de salud en el manejo delpaciente terminal, obedecen en gran medida a dos factores.

Por un lado, la creciente oferta de recursos tecnolgicos que tiende a desplazar el centro de atencindesde el enfermo a la enfermedad y nos hace sentir cada vez ms la muerte como un fracaso quevulnera nuestra omnipotencia. Por otro lado, el sistema asistencial, fraccionado e impersonal, quepropende a disociar el binomio mdico-paciente, sustituyndolo por una burocrtica relacin paciente-institucin.

En oncologa, los dos factores referidos, operan potencindose, por cuanto la muerte es una evolucinfrecuente de la enfermedad y el sistema asistencial evidencia sin disimulo, su incapacidad para conte-ner al paciente y su familia en ese duro trance.

La creacin de Unidades de Cuidados Paliativos, surge a nuestro entender, como una respuesta salu-dable a esta problemtica, ofreciendo un enfoque interdisciplinario dinmico y creativo. Atiende simul-tneamente a todos los actores, el paciente, su familia y los integrantes del equipo de salud.

La elaboracin de estas Pautas de Tratamiento se enmarca en el accionar constante y continuo de unequipo de trabajo, que ya se ha proyectado fuera del mbito universitario y ha sembrado Unidades deCuidados Paliativos en varios departamentos del interior del pas.

Es con un sincero placer que hemos aceptado prologar este Manual, porque compartimos con el resto

del Servicio de Oncologa Clnica el reconocimiento a la gestin que realiza nuestra Unidad de Cuida-dos Paliativos.

Confiamos que la accin de Cuidar que se transmite, nos evite caer en la tentacin de especializarlos Cuidados Paliativos. Apostamos as, a que la actitud mdica de Cuidar no se congele y que por elcontrario ella se internalice como parte esencial del hacer por nuestros semejantes.

Prof. Dr. Ignacio M. Mus


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Prlogo de la 2 edicin

Han pasado varios aos desde que prologamos la primera edicin de este Manual de Cuidados Pa-

liativos y felizmente, en el rea de la salud en general y de la Oncologa y los Cuidado Paliativos enparticular, se han producido significativos avances

Por solo citar algunos hechos relevantes, basta con consignar la implantacin del Sistema NacionalIntegrado de Salud, la creacin del Programa Nacional de Control del Cncer en el rea de la DireccinGeneral de Salud del Ministerio de Salud Pblica, la creacin de la Sociedad de Medicina y CuidadosPaliativos y recientemente la aprobacin de la Diplomatura en Cuidados Paliativos, por parte de laUniversidad de la Repblica. A ello debe sumarse, en lo asistencial, una extensa red de Unidades deCuidados Paliativos, tanto en el sector pblico como en el privado de la salud.

Estos avances, que han sido posible por el trabajo continuo de todos los integrantes de los equiposinterdisciplinarios que actan en la especialidad, constituyen un nuevo desafo y compromiso, en la

medida que es imperativo organizar, integrar y conducir el desarrollo de los Cuidados Paliativos, demanera de lograr la mayor cobertura asistencial posible, siguiendo pautas eficientes y consensuadas.

En el marco de esta nueva realidad es que hoy debemos visualizar los Cuidados Paliativos, alentandosu desarrollo en forma armnica, para beneficio de los pacientes, su familia y el equipo de salud. Paraello es esencial no encerrar la especialidad, sino integrarla con los restantes actores de la salud y enparticular con aquellos que actan en el primer nivel de atencin.

El fraccionamiento del trabajo mdico, el multiempleo y algunas limitantes socioeconmicas y cultura-les que an pesan negativamente en todo el sistema de salud, constituyen inconvenientes a superaren los tiempos venideros.

Desde el Programa Nacional de Control del Cncer hemos comprometido nuestro esfuerzo en la elabo-racin de un Programa Nacional de Cuidados Paliativos, incorporndolo a la propuesta general dentrode uno de los ejes programticos. Esperamos confiadamente un contar, como hasta ahora, con el apo-yo de todas la autoridades de la salud, para su concrecin a breve plazo.

Reiteramos, con mayor vigencia, lo que sealramos en el prologo de la primera edicin de este ma-nual: Confiamos que la accin de Cuidar que se trasmite, nos evite caer en la tentacin de la especia-lizacin de los Cuidados Paliativos. Apostamos as, a que la actitud mdica de Cuidar no se congeley que por el contrario ella se internalice como parte esencial del hacer por nuestros semejantes

Prof. Dr. Ignacio M. Mus


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Introduccin

Dr. Roberto Levin

Desde la edicin anterior de estas pautas en el 2001, muchos son los cambios ocurridos en el rea delos Cuidados Paliativos en el Uruguay.

Hoy, en el marco del Programa Nacional del Control del Cncer (PRONACCAN), nos dirigimos al equi-po de salud del Primer Nivel de Atencin con la idea de extendernos en uno de los captulos del recien-temente editado Manual de Oncologa: Los Cuidados Paliativos en el paciente oncolgico.

Si bien se han agregado varios captulos a esta nueva edicin, aspiramos sobre todo, en momentos enque se lleva adelante el nuevo Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS), a que estas pautas seanun insumo de trascendencia en la instrumentacin de los Cuidados Paliativos en nuestro pas.

Concebimos a los Cuidados Paliativos como una actividad esencial dentro de la estrategia de la aten-

cin primaria de salud, pero no slo limitada al primer nivel de atencin sino que los Cuidados Paliativosdeben formar parte del segundo y tercer nivel de atencin conformando una verdadera red nacionalque ofrezca una cobertura permanente al paciente oncolgico independientemente de su lugar deatencin.

De acuerdo con la OMS que desde 1996 ha incorporado los Cuidados Paliativos como uno de susprogramas prioritarios, sostenemos que los Cuidados Paliativos son la nica opcin tica, humana yeconmica para los pacientes con enfermedades oncolgicas avanzadas, progresivas e irreversibles.

Por estas razones creemos que los Cuidados Paliativos deben constituirse dentro SNIS en un servicioequitativo, disponible y accesible para toda persona que lo necesite.

En el Uruguay, desde los aos 90 son varios los grupos que trabajan en estos temas. En el Hospital deClnicas, en el Servicio de Oncologa Clnica se crea la Unidad de Cuidados Paliativos (UCP) en 1994habiendo desarrollado una amplia actividad acadmico-asistencial en esta disciplina.

Si bien se comenz la actividad asistencial a nivel intrahospitalario, se opt rpidamente por priorizar elapoyo al paciente y su familia a nivel domiciliario, constituyendo la primera unidad de cuidados paliati-vos domiciliarios del pas.

Otros dos aspectos que merecen destacarse son:

Convencidos de que la educacin en Cuidados Paliativos constituye el mtodo ms efectivo paraa)cambiar la situacin de atencin deficitaria a los pacientes oncolgicos avanzados, se disearonuna serie de actividades dirigidas a los estudiantes de Medicina. Es as que desde 1998, se dictan

dos clases tericas y se realizan dos talleres anuales sobre Cuidados Paliativos. Precisamentecomo material de apoyo docente se edit la primera edicin del Manual de Cuidados Paliativos enel paciente oncolgico, en agosto de 2001.

Por otra parte, frente a la necesidad de lograr un impacto rpido y amplio, valoramos la posibilidadb)de extender los Cuidados Paliativos al interior del pas. Se consider que sera ms fcil imple-mentar los Cuidados Paliativos domiciliarios en ciudades relativamente pequeas cuyo sistemade salud se basa en general en un hospital y una sola mutualista y atendidos ambos por el mismopersonal. Se realizaron cursos y talleres en 12 capitales departamentales, dirigidos a personal desalud interesado en el tema y en el mbito de instituciones que contaran con recursos para llevaradelante esta propuesta. A partir de estas jornadas, se constituyeron servicios de cuidados paliati-

vos en 9 ciudades (figuras 1 y 2).


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Mientras tanto, en Montevideo se han desarrollado mltiples servicios de cuidados paliativos en losmbitos pblico y privado.

Todo este proceso desemboc en la fundacin de la Sociedad Uruguaya de Medicina y Cuidados Palia-tivos en el 2001, y luego en la organizacin de 2do. Congreso Latinoamericano de Cuidados Paliativosque se realiz en Montevideo en marzo del 2004.

Finalmente, merecen destacarse dos instancias. En primer lugar, la presentacin de la Diplomatura enCuidados Paliativos del Adulto, aprobada por la Escuela de Graduados y el Consejo Directivo de laFacultad de Medicina.

Figura 1

Figura 2


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En segundo lugar, en el marco del PRONACCAN, se elabor una propuesta de Programa Nacional deCuidados Paliativos, cuyo objetivo es la instrumentacin de un Sistema Nacional de Cuidados Paliati-vos que cubra todo el pas en un lapso de tres aos.

Por ltimo, como se sabe, uno de los parmetros que evala la OMS para medir la calidad asistencialde los servicios de cuidados paliativos a nivel mundial es el consumo anual de morfina expresado enmg per cpita. En la figura 3, se muestra la evolucin del consumo de morfina en el Uruguay en losltimos 15 aos. En el ao 1998, nuestro pas ocupaba el 8 lugar en Amrica Latina con un consumo

de morfina de 2.44 mg/per cpita. En el ao 2002, ocup el primer lugar con 3.98 mg/per cpita.Las ltimas cifras publicadas en el 2005 ubican al Uruguay en el 3erpuesto, con 3,50 mg/per cpita.

Es interesante sealar (figura 4) cmo al mismo tiempo que aumenta el consumo de morfina va dis-minuyendo el consumo de meperidina, un opiceo menos eficiente que la morfina, de vida media mscorta y que posee una dosis techo por encima de la cual su toxicidad limita su uso.

Figura 3 Figura 4


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Aspectos generales

Dr. Roberto Levin

Los constantes avances mdicotecnolgicos han logrado un aumento de la expectativa de vida peropor otra parte ello ha llevado a un incremento de las enfermedades crnicas, progresivas e incurables.Entre ellas, el cncer, las enfermedades neurolgicas y respiratorias, as como las afecciones cardio-vasculares y las relacionadas con la edad avanzada.

La mayor parte de esta poblacin pasar por una fase de enfermedad terminal, ms o menos prolonga-da, con una gran demanda en recursos humanos y econmicos. Esta situacin constituye un verdaderodesafo para nuestra prctica clnica diaria en particular, y para todo el sistema de salud en general.

Estos pacientes presentan mltiples sntomas que son multifactoriales, cambiantes y progresivos y degran impacto sobre el propio paciente, su familia y el equipo asistencial. Ello se debe al deterioro pro-

gresivo del paciente, a la alteracin de la relacin familiar y en gran parte a la angustia generada por elenfrentamiento a la muerte.

La constante demanda de mejorar la calidad de vida del paciente obliga a optimizar la calidad profesio-nal y humana sobre todo en la fase final de la enfermedad ya que es la situacin ms difcil de manejary de mayor conflicto para el paciente, su familia y el personal de salud.

Actualmente, la Medicina Paliativa ofrece los recursos tcnicos y humanos capaces de resolver de lamejor manera posible estas situaciones.

La Organizacin Mundial de la Salud define Medicina Paliativa de la siguiente manera:

son los cuidados necesarios para el paciente con una enfermedad avanzada y progresiva queya no responde a un tratamiento curativo y donde el control del dolor y otros sntomas, as comolos aspecto psicosociales y espirituales cobran la mayor importancia. El objetivo de los cuidadospaliativos es lograr la mejor calidad de vida posible para el paciente y su familia y considera elmorir como un proceso normal.

Los cuidados paliativos no adelantan ni retrasan la muerte. Los cuidados paliativos constituyenun verdadero sistema de apoyo y soporte para el paciente y su familia.

Veamos esta definicin un poco ms de cerca. El paciente se encuentra en una situacin de enferme-dad avanzada, incurable, polisintomtico y con mltiples causas de sufrimiento en la esfera psicosocial.Es la situacin de dolor total como lo define la OMS (figura 1).

Figura 1


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Esta situacin se vive por parte del enfermo y su familia como una verdadera catstrofe: donde todaslas certezas y seguridades de ayer, hoy han desaparecido.

Cul es entonces, la propuesta de los Cuidados Paliativos? Al decir de Ciceley Saunders al dolor totalse lo trata con cuidado total.

En esencia esta propuesta consiste en promover el reajuste del paciente y su familia a una nueva rea-lidad para lograr el mejor afrontamiento posible a la situacin de una enfermedad avanzada progresiva

e irreversible.Los cuatro pilares sobre los que se basan los cuidados paliativos para llevar adelante esta propuestacon xito son (figura 2):

Control de SntomasSi el objetivo es lograr el reajuste del paciente a una nueva realidad, es necesario que se encuentreen condiciones para poder hacerlo, ello slo ser realizable si se lo mantiene lo ms asintomtico po-sible.

Debemos recordar que se trata de pacientes que no tienen posibilidades de un tratamiento curativo yque no obstante su breve expectativa de vida (semanas o meses) siempre ser posible ofrecerles unbuen tratamiento sintomtico.

En esta situacin se le exige al mdico una valoracin muy precisa de un equilibrio muy delicado: porun lado, no someter al paciente a exmenes intiles y costosos, no agregar tratamientos agresivos o

inoportunos, y por el otro lado, no descuidar un examen clnico atento y riguroso capaz de develar yprevenir situaciones puntuales que podran afectar gravemente la calidad de vida del paciente.

Es decir, no sobre-tratar ni sub-tratar al enfermo, sino saber guardar el equilibrio y valorar en cadacircunstancia cuanto beneficio y cuanto perjuicio obtendremos con determinado tratamiento o con de-terminada abstencin teraputica.

Se trata de no perder de vista el eje central que define la actitud en cuidados paliativos, se trata decuidar personas y no de curar enfermedades (figura 3).

Deber tenerse bien presente que no se trata de dispensar cuidados compasivos, bien por el contrario,la actitud clnica ser la de indicar un tratamiento rpido y eficaz de todos aquellos sntomas potencial-mente reversibles y que apunte a mejorar la calidad de vida del enfermo.

Se trata, en fin, de tomar las mejores decisiones en la situacin de un enfermo terminal sin prolongarsu agona ni acelerar su muerte.

Figura 2 Figura 3


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La Comunicacin

Si la propuesta de los Cuidados Paliativos es el reajuste a una nueva realidad, ser fundamental quetanto el paciente como su familia conozcan esa nueva realidad. ste es el motivo por el cual es de-seable que el paciente y la familia conozcan el diagnstico y el pronstico, o sea que, no se trata enel mbito de los Cuidados Paliativos de decir la verdad como un imperativo moral, sino que la mejormanera de ajustarse a una nueva realidad es empezando por conocerla.

Esto puede no ser fcil en nuestro medio donde todava es hegemnica una cultura paternalista y primaen el mbito familiar la tan latina y protectora conspiracin del silencio.

Volvamos ahora al concepto de dolor total (sufrimiento): el dolor abarca mucho ms que el componen-te fsico, ste no es ms que la punta del iceberg bajo la cual hay un sinfn de situaciones y factores(fsicos, sociales, culturales, espirituales, religiosos, econmicos, etc.) que hacen de ese dolor unaexperiencia individual nica e irrepetible.

Cmo aproximarnos al dolor total, al sufrimiento del enfermo si no es a travs de una comunicacinfranca y fluida, entendiendo como tal no slo el intercambio de informacin sino el vnculo interpersonalcon el enfermo. Solamente con una buena comunicacin sobre la enfermedad, el manejo de sntomas,las expectativas del paciente, y el afrontamiento de los problemas del final de la vida, es que logra-

remos que el enfermo y su familia puedan enfrentar mejor el dolor total as como tener una mayorautonoma y ser capaces ya sea de manejar la medicacin, como de resolver las diversas dificultadesque se plantearn a lo largo de la enfermedad.

Por supuesto que establecer un buen vnculo interpersonal con el enfermo y su familia demanda tiem-po, dedicacin y una postura de escucha e interpretacin. Se requiere conocer al otro: qu sabe sobresu situacin, qu quiere saber, cules son sus temores, cmo acepta mejor la informacin?

Ello implica no caer en el encarnizamiento informativo, tan anglosajn, y aprender que cada personair comprendiendo y aceptando la informacin a su propio ritmo y de acuerdo a su propia personali-dad.

Apoyo Psicosocial

Encontrarse en las etapas finales de la vida y cercano a la muerte implica transitar por una sucesinde prdidas. El enfermo aprender a desprenderse de algunas de sus capacidades y atributos propios,necesitando elaborar estos duelos tratando al mismo tiempo de conservar el sentido de su vida.

La persona que vive una situacin de enfermedad prolongada, incurable e irremediablemente progre-siva pierde naturalmente su independencia y siente que pierde el control sobre s mismo y sufrir laamenaza de la impotencia frente, incluso, a las situaciones ms cotidianas.

Promover la actividad del paciente en distintas tareas que an es capaz de realizar pero que ha aban-donado, o que la familia le ha restringido por temor, promueve su sentimiento de autonoma. Por otra

parte, siempre debe tenderse a acercar las expectativas del paciente y la familia a las realizacionesposibles, evitando frustraciones y falsas esperanzas: esto es lo que se define como calidad de vida enel mbito de los cuidados paliativos.

Una de las formas ms claras y pragmticas de entender y definir calidad de vida en cuidados paliati-vos la aporta Calman. Este autor define la calidad de vida en trminos de la distancia que separa lasexpectativas del paciente y su familia de la situacin real de la enfermedad. Cuanto mayores sean lasexpectativas de la persona frente a la situacin actual, tanto menores sern las satisfacciones y tantopeor ser la valoracin de la calidad de vida.

Neuenschwander toma en cuenta estos elementos e ilustra grficamente estas situaciones clnicas ascomo su evolucin temporal.

Si el paciente y la familia han recibido la informacin correcta y completa, y la han comprendido, lasexpectativas durante el transcurso de la enfermedad se mantienen en paralelo con la realidad y porende la calidad de vida se percibe como buena. No surgen diferencias entre el paciente, la familia ni elequipo de salud. (figura 4).


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En la figura 5se muestra la situacin de un paciente con un cncer de pncreas, extremadamente do-

lorido. Una vez calmado el dolor el paciente desarrolla falsas expectativas. Se debieron realizar variasentrevistas con el paciente quien finalmente comprende su situacin real.

La distancia que media entre las expectativas y el estado funcional del paciente debe reajustarse per-manentemente de acuerdo a la evolucin de la enfermedad. Puede concebirse este funcionamientodinmico como un termostato que debe regularse continuamente.

Mantener la esperanza con expectativas realizables le dan al paciente apoyo y seguridad. La esperan-za depende menos de la percepcin del futuro que de la percepcin de su autoestima, la confianza ensu entorno y la eficacia de los cuidados que se le proporcionan.

Es fundamental tratar de rescatar el valor del ser sobre el hacer, y as ayudar al paciente a conservar yvalorar los logros obtenidos antes en su vida como forma de mantener su autoestima.

Durante la evolucin de la enfermedad la familia necesitar apoyo psicosocial de distinta ndole: infor-macin, facilitacin de la organizacin, acceso a estructuras de apoyo social, sostn en las etapas deconflicto interno, as como reconocimiento oportuno de los momentos de agotamiento familiar.

En estas situaciones es preciso conocer la dinmica familiar, cules son los sentimientos hacia el pa-ciente (frecuentemente antagnicos), quin o quines sern los cuidadores principales que a su vezsern los interlocutores ms relevantes con el equipo de salud, qu creen sobre la enfermedad y lamuerte, cmo perciben al equipo de salud. Qu nivel sociocultural posee esta familia? Qu acceso yposibilidades econmicas tienen para enfrentar una situacin de enfermedad prolongada?

De la misma manera que el paciente, frente a la muerte prxima, la familia inicia un verdadero dueloanticipatorio donde paulatinamente se va aceptando la nueva realidad y se va preparando para la se-paracin y la prdida definitiva.

El trabajo en equipo

Cuando el objetivo es el cuidado del paciente, el tratamiento ser paciente-especfico, de acuerdo asus valores y prioridades, es decir, que ello implica consideraciones psicosociales, ticas, culturales yespirituales. Es por todo ello que el modelo de trabajo en Cuidados Paliativos es necesariamente el deun equipo interdisciplinario integrado por profesionales mdicos y no-mdicos.

En oposicin al modelo curativo mdico-centrado, institucionalista y altamente tecnolgico, los Cuida-dos Paliativos priorizan al paciente, la familia y el domicilio desde un funcionamiento en equipo inter-disciplinar, no jerrquico y que asegure el abordaje integral del enfermo considerndolo un integrantems del equipo.

Figura 4 Figura 5


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Una enfermedad crnica progresiva e incurable se caracteriza por traer aparejado un sufrimiento que,como hemos visto, es multidimensional ya que abarca todos los aspectos del ser humano. Slo uno deellos, la enfermedad, es pasible de ser manejado por el mdico. Las otras dimensiones del sufrimiento,psicosocial y socioeconmico, necesitan un abordaje especfico no biomdico.

Es as que el sufrimiento, entidad multidimensional por antonomasia, necesita del funcionamiento deun equipo interdisciplinario, nica posibilidad de ir construyendo junto a la persona enferma y su familialos apoyos necesarios para afrontar estos desafos de la mejor manera posible.

Finalmente, en el marco de una actividad con pacientes graves, en situaciones a menudo conflictivas,slo el equipo interdisciplinario convertido en un verdadero organismo que supera a la mera suma desus integrantes, ser capaz, por un lado, de discutir los espinosos problemas ticos que se planteandiariamente y por el otro, ser capaz de proteger a sus integrantes del agotamiento profesional, riesgoinherente a quienes se desempean en esta rea de la salud.

Lecturas recomendadas

Brennan. J. Cancer in Context. A practical guide to supportive care. Oxford University Press. New Cork,2004.

Calman, K.C. Qualitity of life in cancer patients, an hypothesis. J. Med. Ethics, 10: 124-127, 1984.

Cassell, E. The Nature of Suffering and the Goals of Medicine. Oxford University Press, 2nd.ed. , NewYork, 2004.

Doyle, D.; Hanks W.C.; Cherny, N. Oxford Textbook of Palliative Medicine. Oxford University Press,

3era. ed. USA, 2005.Driver, L.C.; Bruera, E. The M.D. Anderson Palliative Care Handbook.

University of Texas MD. Cancer Center, Houston Texas, 2000.

Fiona, R.; Downie, R.S. The philosophy of palliative care: critique and reconstruction. Oxford UniversityPress, 2005.

Fox, E. Predominance of the Curative Model of Medical Care, a residual problem. JAMA, 278 (9): 761-763, Sept. 1997.

Joishy, S. K. Palliative medicine secrets. Hanley and Belfus, Inc/ Philadelphia, 1999.

Levin, R. Calidad de vida en Cuidados Paliativos, 39 Congreso Nacional de Medicina Interna. Monte-video. Noviembre 2000.

Levin, R.; Sabini, G. Cuidados Paliativos en el paciente oncolgico. Pautas de tratamiento.Unidad deCuidados Paliativos, Servicio de Oncologa Clnica. Universidad de la Repblica - Facultad de MedicinaFEFMUR, Montevideo, 2001.

Levin, R. Cuidados Paliativos. En: Mus, I.; Viola, A.; Sabini, G. (eds.) Aspectos prcticos de la clnicaoncolgica. Sudamericana, Montevideo, 2004.

Levin, R. Cuidados Paliativos: Principios generales. En: Bruera, E.; De Lima, L. (eds.)Cuidados palia-tivos guas para el manejo clnico.

OPS/IAHPC, Washington, 2004.

Neuenschwander, H.; Bruera, E; Cavalli, F. Matching the clinical function and symptom status with theexpectations of patients with advanced cancer, their families, and health care workers. Support CareCancer(4): 252-256, 1997.


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Control del dolor

Dr. Rodolfo De Angelis

Segn la O.M.S. el 90 % del dolor por cncer se puede y se debe controlar con medidas sencillas.

El tratamiento analgsico es parte de un control multifactorial del dolor, ser difcil el control del dolorfsico simplemente administrando analgsicos.

El control del dolor total debe ser entendido para realizar la correcta analgesia del paciente, los dife-rentes componentes son: el dolor fsico, squico, social, espiritual, econmico y burocrtico.

El control del dolor fsico se basar en lo posible, sobre un diagnstico preciso de la causa que lo pro-voca. La buena prctica clnica en esta circunstancia podra resumirse en: realizar un examen clnicobreve y atento, indicar las medidas analgsicas pertinentes y luego, realizar los exmenes paraclnicoscorrespondientes.

Se proponen los siguientes pasos diagnsticos:

identificar la causa del dolor :

extensin local del cncer, compromiso de otras vsceras, compromiso de un tronco nervioso,metstasis seas, infeccin.

evaluar la intensidad, el ritmo y la repercusin del dolor sobre la vida del paciente

evaluar el estado psicolgico del paciente:

la ansiedad y depresin

definir en funcin del dolor los siguientes objetivos:

suprimir el dolor de reposo

controlar el dolor durante la higiene o la realizacin de maniobras diagnsticas

controlar el dolor durante la deambulacin

utilizar los analgsicos de modo racional:

conocer la accin, dosis, vida media, y efectos secundarios de los analgsicos

nunca calmar a demanda

tratamiento individualizado explicar las causas del dolor

tratamiento etiopatognico si ello es posible

dar instrucciones correctas, concretas y por escrito

no limitar la analgesia solamente al uso de frmacos

monitoreo del alivio obtenido y de los efectos secundarios


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Los principios

El dolor as como otros sntomas del cncer avanzado son crnicos y constantes. El dolor crnico sediferencia del dolor agudo en que es una situacin permanente y no un fenmeno puntual. Su tendenciaes a empeorar y progresar por lo que toma tal importancia que ocupa toda la atencin del paciente,aislndolo de su entorno.

El dolor crnico exige ser calmado de manera permanente. La analgesia deber ser empleada de for-

ma regular, el objetivo principal ser determinar la dosis adecuada del analgsico necesario para cadaenfermo y aumentar hasta que no sufra ms.

La dosis siguiente deber ser administrada antes de que el efecto de la precedente haya cesado y porlo tanto antes de que el enfermo la solicite. Es la nica manera de suprimir el recuerdo y el temor aldolor. Hay que evitar calmar a demanda.

Siempre que sea posible usar la va oral, como vas alternativas se utilizarn las vas subcutnea, in-travenosa, sublingual, rectal.

Componente emocional del dolor

Factores que aumentan el umbral del dolor: sueo, reposo, terapia ocupacional, reduccin de laansiedad, comprensin.

Factores que disminuyen el umbral del dolor: insomnio, miedo, ansiedad, depresin, aislamiento,abandono social.

Factores de mal pronstico en el control del dolor

Dolor neuroptico

Dolor incidental

Deterioro cognitivo

Componente psicolgico importante

LOS TRATAMIENTOS ESPECFICOS

El buen control del dolor pasa por determinar la causa del mismo. Existen numerosos tratamientos es-pecficos que si son correctamente aplicados hacen prescindible el uso de los analgsicos. Frecuente-mente, estos frmacos se pueden asociar haciendo posible el uso de menores dosis de analgsicos.

Un momento particularmente favorable para estimar la intensidad de dolor, sobretodo en pacientes hospita-lizados, es cuando se realiza la higiene y durante los cambios de posicin necesarios para los cuidados.

Dolor seo

Las metstasis seas producen la activacin de los osteoclastos que generan prostaglandinas, quesensibilizan las terminaciones nerviosas. Los antiinflamatorios no esteroideos inhiben las sntesis deprostaglandinas y son al inicio los medicamentos de eleccin para el tratamiento del dolor.

Habitualmente se utilizan los siguientes esquemas teraputicos:

Ibuprofeno: 400 mg. v/o c/6 horas

Paracetamol 500 mg. v/o c/4 horas

Ketroprofeno 100 mg. c/12 horas

Ketorolac 20 mg. v/o c/4 horas


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Se ensayan durante uno o dos das alguno de estos frmacos y si no se logra una buena respuesta,se agregan analgsicos inespecficos, tales como la Codena o el Tramadol antes de pasar al uso demorfina.

La correcta analgesia no debe ser obstculo para el estudio y evaluacin de las lesiones seas.

El estudio radiolgico o tomogrfico estar dirigido a evaluar la magnitud de la lesin sea, pensandoen un dolor pre-fracturario en cuyo caso se podr plantear la estabilizacin externa o interna de la lesin

y/o la radioterapia si fuera necesario.Por supuesto, en esta toma de decisiones, siempre se tendr en cuenta el pronstico vital del paciente,su estado general, as como las dificultades y los tiempos de traslado ya sea para realizar los estudiosradiolgicos y/o la radioterapia.

Infecciones secundarias

Profundas: antibiticos en forma sistmica y si se piensa en grmenes anaerobios agregar Metroni-dazol 500 mg. v/o c/8 o 12 horas.

Superficiales: aplicaciones locales

Hepatomegalia dolorosa

El secundarismo heptico cuando produce una hepatomegalia lleva a la distensin e inflamacin de lacpsula de Glisson que provoca intenso dolor en el hipocondrio derecho.

Los corticoides son de eleccin, Dexametasona 8 mg. c/8 horas, v/o o s/c, obtenindose una respuestarpida y completa en 12 a 24 hs. y que puede mantenerse por varias semanas antes de que sea nece-sario agregar otros analgsicos.

Dolor por oclusin intestinal:Ver Control de los trastornos digestivos, pgina 39

Dolor por hipertensin endocraneana y compresin medular

Ver Emergencias en cuidados paliativos pgina 56.

LOS TRATAMIENTOS NO ESPECFICOS DEL DOLOR

La escalera analgsica de la OMS(figura 1)constituye una forma grfica y clara de mostrar qu frma-cos elegir segn la intensidad y tipo de dolor.

Figura 1


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El objetivo es controlar el dolor las 24 horas, preferentemente con un tratamiento oral, manteniendo alpaciente lcido y con los menores efectos secundarios posibles.

AINES:

Paracetamol: 500mg. v/o c/4 horas

Ketoprofeno: 100 mg. v/o c/ 6hs. o 200 mg. c/12 hsIbuprofeno: 400 mg, v/o c/ 6 hs

Diclofenac 50 mg. v/o c/8 hs

- Todos los AINES tienen una potencia analgsica similar

- Se recomienda proteccin gstrica

- Ajustar dosis en pacientes ancianos e insuficiencia renal

Si bien se mencionan solo los AINES inhibidores de la Cox-1, los inhibidores de la Cox -2 son equia-nalgsicos.

Dolor moderado

Ketorolac: 20 mg. v/o c/ 4hs. o 30 mg. s/c c/ 8 hs.

Tramadol: 50 100 mg. c/4 a c/6 hs. v/o. o s/c.

Codena: 30 a 60 mg. v/o c/ 4hs. + 1 AINE

Recordar que la Codena es tan constipante como la Morfina y que debern usarse las mismas

medidas preventivas.

Dolor severo: la Morfina

La Morfina y los mitos

Dependencia fsica versus adiccin

La confusin entre estos trminos, tanto para los mdicos como para los pacientes, constituye uno de

los principales obstculos para el uso adecuado de la morfina.Todos los pacientes que requieren un medicamento especfico para el control de un sntoma o de unaenfermedad, dependen de una droga. Por ejemplo: el paciente asmtico depende de los bronco dilata-dores y el diabtico de la insulina. As tambin, el paciente con dolor crnico e intense, depender dela morfina.

Debe distinguirse adems la dependencia fsica, trmino que se utiliza para describir el sndrome deabstinencia, de la adiccin, trmino que describe la alteracin de una conducta y traduce la dependen-cia sicolgica de una droga. Se debe recordar, que la morfina administrada por va oral o subcutneano suele producir adiccin. El problema de la adiccin se desarrolla, en personalidades predispuestasy, mediante el uso de morfina intravenosa.


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Dosis mxima

No existe una dosis mxima limitante de la morfina. Un paciente que ha recibido alta dosis de morfinadurante un largo periodo de tiempo puede y debe recibir la dosis necesaria para mantenerse sin dolor.Ello no afecta su estado de conciencia, no provocar depresin respiratoria, ni afectar sus habilidadespara desarrollar sus tareas habituales (a modo de ejemplo, recordamos a un paciente que reciba 3 gr.de morfina por da y se trasladaba a su trabajo diariamente en bicicleta.)

Tolerancia

Es una falsa creencia, sin ningn fundamento emprico, el temor que manifiestan los mdicos y los pa-cientes acerca de la necesidad de tener que aumentar permanentemente la dosis de morfina a lo largode la enfermedad.

Probablemente la situacin inversa es la que se presenta con mayor frecuencia.

Una vez que se titula la dosis necesaria para mantener a un paciente sin dolor, es raro tener que au-mentarla. Nuevamente, a ttulo de ejemplo, recordamos a un paciente que se mantuvo asintomticocon 120 mg. de morfina cada 12 horas durante tres aos.

Depresin respiratoria

En nuestra experiencia no hemos visto casos de depresin respiratoria provocada por el uso de lamorfina. Hemos tratado casos de disnea intensa con morfina, en esta situacin, como se ver msadelante, se titula la dosis de morfina a la frecuencia respiratoria.

Excepcionalmente, se pueden producir casos de depresin respiratoria y del sensorio en pacientesmuy ancianos, o ms frecuentemente, por errores en el manejo y administracin de la morfina. El usoadecuado de la Naloxona resuelve fcilmente esta situacin.

Si el paciente presenta depresin de conciencia y tiene 7 o menos r.p.m. se indicar Naloxona, 0,2mg.,

i/v, c/2 min. hasta que el paciente recupere la conciencia y tenga 10 o ms r.p.m.Si presentara crisis de dolor se administrar morfina s/c a la mitad de la dosis indicada hasta ese mo-mento.

Uso de la Morfina

Contina siendo el medicamento ms til de los analgsicos mayores.

Se absorbe bien por va oral, obtenindose el pico mximo de concentracin plasmtica, aproximada-mente a las dos horas. Su vida media plasmtica no excede las cuatro horas por lo que deber indicar-se con esa frecuencia.

La morfina de accin inmediata se presenta en ampollas de 10 mg. y en forma oral como Licor deBrompton y comprimidos de 30 mg. (Serenal).

El Licor de Brompton 300 contiene 3mg. de sulfato de morfina por cada ml. de solucin. El Licor de 600contiene 6 mg. por cada ml. Conviene indicar al paciente que dosifique en cc., utilizando para ello una

jeringa.

Por ejemplo: si el paciente ya no controla ms el dolor con los analgsicos de segundo nivel a dosismximas, se comenzar con Licor de Brompton en dosis de 10 mg. cada 4 horas, pudiendo aumentarla dosis cada 24 a 48 horas. La progresin sugerida es la siguiente: 10 mg., 20mg., 30 mg., 45 mg.,60mg., (90, 120, 150 mg.son raramente necesarios). Se debe prevenir al paciente que podr estar

somnoliento al inicio del tratamiento pero que rpidamente este efecto desaparecer. Puede tambinpadecer nuseas y ocasionalmente alucinaciones pero se debe insistir en que no abandone el trata-miento ya que en 48 a 72 horas se desarrollar la tolerancia a los efectos secundarios de la morfinapermaneciendo slo el efecto analgsico.


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Dosis iniciales de morfina:

Dosis inicial media: 30 a 60 mg. /da por va oral

Dosis inicial ms alta:

- dolor intenso

- dosis mxima previa de otros opioides menos potentes

Dosis inicial ms baja:- debilidad o desnutricin severa

- edad muy avanzada

- situacin de agona

- insuficiencia orgnica grave (renal o heptica)

Morfina por va subcutnea

Si el paciente presenta intolerancia digestiva alta, se deber usar morfina por va subcutnea. La morfi-na es al menos 2 veces ms activa en forma parenteral que por va oral. Se dividir por lo tanto la dosisdiaria total a la mitad y se administrar en inyecciones s/c, c/4hs.

Hay que, recordar que una ampolla al 1% contiene 10 mg. de morfina.

En alguna circunstancia, se comenzar con morfina subcutnea de inicio. La dosis de comienzo es de5-10 mg. cada 4 hs. En esta situacin se colocar una mariposa N 23 que se abandona en el tejidosubcutneo y se fija correctamente. De esta manera, se evitan las punciones a repeticin, y se puedeproporcionar toda la medicacin necesaria por esta va. Generalmente la duracin de una va subcut-nea, en estas condiciones, es de 7 a10 das.

Morfina por va intravenosaEn agudo o ante un dolor muy intenso, se recomienda el uso de la morfina i/v.

Procedimiento:

Morfina 1 ampolla (10 mg.) que se diluye en SF. 9 cc lo que da una concetracin de morfina 1 mg./cc. Se inyecta 1 cc c/2-3 min. hasta obtener la analgesia.

A continuacin se usa la misma dosis por va s/c y se contina c/4 hs.

Tratamiento de los efectos secundarios de la Morfina

1. Nuseas y vmitos

Cerca del 50 % de los pacientes presentan nuseas al inicio del tratamiento con morfina. Las feno-tiacinas y las butirofenonas son los antiemticos especficos de eleccin, si bien la Metoclopramidatambin es til.

Por ejemplo: Clorpromacina 25 mg. comprimido o ampolla (12,5mg.) va oral o subcutnea,cada 8 horas, comenzando con la primera dosis media hora antes de la morfina.

Alternativamente se podr usar haloperidol, 1 a 3 mg. por va oral o subcutnea, cada 8 horas.

Esta indicacin se aplicar para el uso de la morfina en cualquiera de las presentaciones: Licor de

Brompton y ampollas o comprimidos de liberacin controlada. Dado que se desarrolla tolerancia aestos sntomas aproximadamente en una semana. Se podra discontinuar la indicacin de los antie-mticos en este plazo.


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2. Constipacin

Este es uno de los efectos secundarios de ms difcil manejo. Es importante prevenir al paciente. Serecomendar una dieta rica en residuos y se indicar lactulosa, una cucharada sopera media horaantes de las comidas, ms picosulfato sdico 15 a 50 gotas en la noche (si el dolor no es de causaoclusiva).

3. Somnolencia

Los ancianos son propensos a desarrollar somnolencia cuando reciben morfina, por lo que se re-comienda en este grupo de pacientes comenzar con dosis menores, por ej. 5mg s/c c/6-8 hs. Decualquier forma este efecto se resuelve en 48 a 72 horas dado que se desarrolla tolerancia en formarpida.

En caso de que la tendencia al sueo se mantenga se puede indicar Ritalina comenzando con5mg. v/o (medio comprimido), al desayuno y luego aumentar la dosis diariamente. Se administrarn5 mg. desayuno y almuerzo con una dosis media habitual de 10 mg. 2 veces al da lejos del sueonocturno.

4. Mioclonias.

Ocasionalmente, las dosis elevadas de morfina pueden producir mioclonias que se controlan fcil-mente con Diazepan 5 mg. v/o cada 8 horas, o Lorazepan 1 mg. c/12hs, o bien Baclofeno 5 mg.c/8hs.

5. Precauciones

La ictericia no es una contraindicacin al uso de la morfina pero es una seria limitante para su do-sificacin. Si la bilirrubina total es superior a 3 mg/dl comenzamos con morfina 5 mg. cada 8 horasaumentando la frecuencia y la dosis en 24 horas con estrecha vigilancia del estado de concienciadel paciente. Se deber proceder de la misma manera en caso de insuficiencia renal con ms de 3mg/dl de creatininemia.

Alternativas a la morfina de accin inmediata

Morfina oral de accin controlada

Una vez titulada la dosis con la morfina de accin inmediata (Licor de Brompton o ampollas) es msprctico pasar a una presentacin de liberacin controlada, la equivalencia es de mg. a mg. Por ejem-plo, si la dosis diaria total es de 120 mg. se indicarn 60 mg. va oral cada 12 horas.

Una vez que se instaura un tratamiento con una forma de liberacin controlada de morfina debe adver-tirse al paciente que pueden producirse escapes de dolor y que para manejarlo deber suplementar el

tratamiento con morfina de accin rpida. Cada dosis de rescate ser de 1/6 de la dosis total de morfinadiaria y puede repetirse segn necesidad sin alterar por ello el horario de administracin de la morfinade liberacin controlada. Por ejemplo: si un paciente recibe sulfato de morfina100 mg. va oral cada12 horas, la dosis diaria ser de 200 mg. y por ende cada dosis de rescate ser de aproximadamente30 mg. Si las dosis de rescate son muy frecuentes se aumentar la dosis del preparado de liberacincontrolada.

Metadona

La metadona es un opioide sinttico que se absorbe rpidamente desde el tracto gastrointestinal.

Presenta una vida media prolongada ya que se retiene en sitios extravasculares y luego se libera len-tamente hacia el plasma.

Es una muy buena alternativa a los preparados de morfina de accin controlada y es de mucho menorcosto.


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A diferencia de la morfina no presenta acumulacin de metabolitos txicos por lo que no exige precau-cin en casos de insuficiencia hepatoctica.

Si bien la metadona es menos emetgena y constipante que la morfina, deben indicarse las mismasprecauciones.

Las situaciones bsicas en las que se emplea la metadona son:

Control del dolor oncolgico severo

Dolor neuroptico

En casos de toxicidad o intolerancia a la morfina: rotacin de opioides

En tumores del SNC y/o meningosis que ya no responden a los corticoides.

Para pacientes que no han recibido opiceos, es recomendable comenzar con Metadona 5 a 10 mg. v/oc/6hs. Se administrn 5mg., v/o de rescate a repetir segn necesidad. Si se necesitaran ms de dosdosis suplementarias por da, se aumentar la dosis total de Metadona en un 30%.

Al 5 da (cuando se alcanz la saturacin de Metadona en los tejidos) se administrarn 2/3 de la dosis

total diaria dividida en 3 dosis (c/8hs.) Por ejemplo, si la dosis total diaria es de 60 mg., 2/3 sern 40mg. y por ende se administrarn 10 a 15 mg. v/o c/8 hs.

Coadyuvantes de los analgsicos

Son frmacos cuya accin principal no es la analgesia pero que tienen actividad analgsica en deter-minadas condiciones o sndromes dolorosos.

Los grupos farmacolgicos son: antidepresivos, anticonvulsivantes, anestsicos locales, agonistasGABA, corticoides, antagonistas NMDA.

En alguna oportunidad se debe completar la analgesia con morfina con el uso de estos frmacos, quepueden potenciar su accin analgsica permitiendo a veces, evitar el aumento de la dosis de morfina.

Un ejemplo es el dolor de origen neuroptico como: compresin o infiltracin tumoral, tras ciruga, ra-dioterapia o quimioterapia, la neuralgia posherptica, el dolor causado por plexopatas, polineuropatasy miembro fantasma.

Los analgsicos coadyuvantes en estos casos son:

Gabapentina (300 mg.via oral da hasta llegar 3600 mg por da).

Carbamazepina (200 mg. c /8 hs. hasta llegar a 1200 mg. por da).

Amitriptilina (25 mg. va oral en la noche, aumentando hasta llegar a los 75 mg.).

Dexametasona ( 8 mg. va oral o subcutnea, cada 8 hs.).

Escalera analgsica de uso comn para el dolor neuroptico (modificada)

Dexametasona: 24mg/d x 48 hs.Gabapentina: 900 mg/d (inicial) hasta 3600mg/d (dosis mxima)

Metadona : 5-10 mg c/6hs y luego ajustes


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Causas de fracaso en el control del dolor

Prescripcin a demanda

Dosis, posologa o vas inadecuadas

Dolor resistente

Desconocimiento de dosis equivalente del analgsico

Temor a la adiccin Monitoreo inadecuado de la analgesia

No usar coanalgsicos

Instrucciones incompletas sobre el uso de analgsicos

No prevencin de efectos secundarios

Falta de control de otros sntomas

Analgsicos inadecuados a la intensidad y/o causa del dolor

Falta de apoyo psicosocial para el paciente y su familia


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Control de los trastornos respiratorios

Dr. Eduardo Garca Yanneo

Los sntomas respiratorios presentan una elevada incidencia en los pacientes terminales. En una seriede admisiones al Saint Christophers Hospice de Londres se estableci que la tos ocurra en una 41,4%de todos los pacientes admitidos durante el ao. Ese porcentaje global corresponda a un 57,9% en loshombres y 27,4% en mujeres. Esta discrepancia en el sexo puede corresponder a las altas tasas decncer de pulmn en hombres. En ese mismo estudio, se subray que la disnea ocurra en un 50% detodas admisiones (51% en hombres y 49% en mujeres). Una incidencia ms baja (en el mismo pas,ciudad y periodo de tiempo) fue observada en pacientes atendidos en sus domicilios.

Estos sntomas predominan en sujetos portadores de enfermedades malignas pleuropulmonares, dedonde se deduce claramente su importancia al presentar stas una tendencia francamente ascendenteen nuestro pas.

Disnea

La disnea es un sntoma muy frecuente en el enfermo terminal, tal como vimos antes. La cifra asciendea un 79% en los pacientes que permanecen internados por ms de un da, y es de grado severo en un11% de las admisiones.

El sistema de control de la respiracin es sumamente complejo: intervienen en l impulsos aferentesque trasmiten precisa informacin sobre las presiones de gases sanguneos, la mecnica pulmonar ylos msculos respiratorios; centros respiratorios ubicados en el tronco cerebral, contando adems concierto control cortical, y por ltimo eferencias que desde estos centros llegan hasta los msculos de lava area superior, diafragma, msculos de la caja torcica, y msculos abdominales.

Cuando hay una discordancia entre el egreso neuronal resultante del proceso anterior y la ventilacinobtenida, la respiracin se hace consciente y aparece entonces la sensacin de disnea. Esto ocurrecuando hay mayor resistencia en el sistema respiratorio (provocada por disminucin del calibre encualquier sector de la va area, o disminucin de la distensibilidad pulmonar), o cuando hay fatiga oagotamiento de los msculos respiratorios.

Las causas clnicas de disnea son mltiples en el paciente terminal, y pueden resumirse en el siguientecuadro:

a) Respiratorias:

- Cncer broncopulmonar primario

- Mesotelioma Pleural

- Metstasis en Pulmn y/o pleura

- Linfangitis carcinomatosa

- Linfadenopata mediastinal

- Linfadenopata paratraqueal

- Derrame Pleural

- Atelectasia o consolidacin pulmonar

- Neumonia

- Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica


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- Asma

- Fibrosis Pulmonar

- Neumonitis rdica

- Post tratamiento (bleomicina, adriamicina, etc.)

b) Gastrointestinales:- Ascitis

c) Cardiovasculares: - Tromboembolismo pulmonar

- Enfermedad coronaria isqumica

- Insuficiencia Cardaca

d) Metablicas:

- Anemia,

- Uremia

- Hipertermia

- Ejercicio

- Descompensacin diabtica

e) Psicognicas:

- Ansiedad- Depresin

- Sndrome de Hiperventilacin.

Es importante destacar aqu que en tanto la disnea es un hecho subjetivo, debemos comenzar por creeral paciente cuando nos refiere el sntoma, puesto que la clnica puede sugerirnos o confirmarnos dichohecho, pero no es diagnstica.

Entre las causas de disnea ya vistas, merece un comentario aparte el sndrome de hiperventilacin, quesuele ser frecuente en los pacientes afectos de cncer terminal. El mismo consiste en una hiperventila-

cin inconsciente sin causa orgnica subyacente, que lleva a una alcalosis e hipocapnia, las cuales lle-van a una excitabilidad neuromuscular aumentada (con fatiga precoz), efecto de Bohr (desplazamientoa la izquierda de la curva de disociacin oxgeno-hemobglobina, con menor disponibilidad de oxgeno anivel tisular), y aumento de catecolaminas. Todo esto aumenta la ansiedad y completa el crculo vicio-so, causando ms hiperventilacin y ms hipocapnia. A veces puede ser muy difcil de diagnosticar, ydebe suponerse su existencia cuando se trata de una disnea suspirosa, sin relacin alguna a ejercicio(suele aparecen en el reposo y el descanso), y desaparece totalmente con el sueo. En casos de duda,puede ser til invitar al paciente a que respire hondo durante 20 ciclos seguidos, para apreciar si apa-recen los sntomas que refiere.

Los estudios paraclnicos sern reservados para aquellos casos en que fueran imprescindibles, y su

resultado aparejara un cambio en la conducta. Suelen limitarse a radiografa de trax, hemograma, yeventualmente espirometra, cultivo de expectoracin, ECG, TAC, etc.


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El tratamiento depender en gran medida del correcto juicio del mdico tratante, balanceando el esta-do y pronstico del paciente, evitando el encarnizamiento teraputico.

Pueden emplearse medidas puramente sintomticas, o medidas que apunten a la causa de la disnea.Las mismas medidas o frmacos pueden variar de un grupo a otro segn el caso clnico particular:

Ansiolticos: todo paciente disneico es un paciente ansioso. Generalmente se muestran ltiles dosisbajas de benzodiazepinas, que se repiten cada 8 horas. Los antidepresivos tambin pueden ayudar

en este punto. Opioides: actan sobre la disnea en varios puntos diferentes: disminuyen la ansiedad, disminuyen la

sensibilidad de receptores perifricos y centrales, y como analgsicos reducen la ventilacin super-ficial producida por dolor. Los principios de administracin siguen los mismos principios que fueronvistos para el dolor, aunque las dosis requeridas habitualmente son menores.

Atropnicos: la hioscina se ha demostrado til al reducir las secreciones bronquiales, y producir cier-to grado de broncodilatacin y sedacin.

Anti-inflamatorios no esteroideos: pueden ser de extrema utilidad en casos de fiebre o hipertermiaproducida por otras causas.

Oxgeno: al producir un incremento en la paO2, alivia la disnea. Sin embargo, no se utiliza habitual-mente como primera lnea debido a la dificultad de su uso domiciliario rutinario, y a la posibilidad dereducir o anular los estmulos respiratorios producidos por la hipoxia (importante punto a tener encuenta en los pacientes con antecedentes de EPOC). Suele aconsejarse su uso (con dichas precau-ciones) en casos de disnea aguda, y desaconsejarse en la disnea crnica, ya que la presencia de lamscara y el cilindro aumentan la dependencia y ansiedad, y pueden disminuir la calidad de vida.

Corticoides: sumamente tiles, las dosis habituales son 8-20 mg. de dexametasona o 60-100 deprednisona. Sus efectos suelen limitarse a las 3 primeras semanas del tratamiento.

Beta2 estimulantes: su uso es de particular importancia cuando el mecanismo principal es el bron-coespasmo.

Radioterapia: Los cursos de radioterapia habitualmente deben fraccionarse demasiado en vistas alestado del paciente, lo que puede explicar en parte la baja tasa de respuestas de la disnea a estemtodo: 21-61% segn las diferentes series.

Hormonas y citotxicos: por ms que no son usados con frecuencia, pueden tener sus claras indica-ciones, como por ejemplo el tamoxifeno en casos de cncer mamario diseminado, etc.

Antibiticos: en caso de deberse la disnea a una causa infecciosa, y luego de plantearse el balancemencionado antes, se puede comenzar con antibiticos si el paciente est de acuerdo (recordarque hay pacientes que rechazan voluntariamente estos tratamientos). Suele comenzarse con laclaritromicina, o azitromicina debido a su fcil posologa. Otra buena eleccin es la amoxicilina-sulbactam.

Procedimientos de evacuacin: como paracentesis o pericardiocentesis logran aliviar la disnea cau-sada por ascitis o derrame pericrdico respectivamente. La toracocentesis y derrame pleural sediscutirn mas adelante.

Transfusiones: se realizan solo en contadas oportunidades, y en caso de requerirse, las mismasdeben guiarse segn la mejora clnica y no segn el nivel de hemoglobina en sangre.

Desobstruccin con lser: puede reducir la disnea considerablemente en casos de tumores queobstruyen la luz bronquial. Se aplica mediante fibrobroncoscocopa, por lo cual tambin puedencolocarse prtesis endobronquiales en el mismo procedimiento, a fin de mantener permeable la luztrqueo-bronquial. . El problema de este mtodo es adems su alto costo y su baja disponibilidad.

Fisioterapia: si no existen contraindicaciones, y el estado general del paciente lo permite, se puederecurrir a ejercicios para mejorar la tos, el drenaje postural, etc., asi como percusin y vibracin.Tambin resulta til la humidificacin del ambiente.


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Tos

Es un sntoma tambin muy frecuente en enfermos terminales. Su incidencia asciende al 50% (cifra quese eleva al 80% en caso de pacientes afectos de cncer broncopulmonar).

La tos es un mecanismo de defensa esencial y contribuye a la depuracin de las secreciones trqueo-bronquiales. Puede realizarse de forma voluntaria, pero ms corrientemente es involuntaria. Consisteen una inspiracin inicial seguida del cierre de glotis. Luego sigue una contraccin de los msculos

espiratorios, y al llegar a cierta presin intra-alveolar la glotis se abre bruscamente y comienza el flujoespiratorio, con altos flujos transitorios. Las altas velocidades del flujo areo determinan alto stresstensional sobre la capa lquida que recubre las vas areas, movilizando as moco y otros restos parti-culados.

La tos puede ser productiva, limpiando entonces las secreciones que se retienen en la va area, cons-tituyendo por lo tanto un mecanismo de defensa. Pero puede verse tambin otro tipo de tos, frecuenteen este tipo de pacientes, que no es productiva, sino que responde a fenmenos irritativos como est-mulos mecnicos (obstruccin), trmicos (aire fro o caliente), qumicos (vapores, polvo, gases irritan-tes, tabaco), o inflamatorios (tumores, infecciones), y no cumpliendo entonces ningn objetivo til. Porel contrario, interfiere en grado variable con la alimentacin y el descanso de quien la padece, empeo-rando consecuentemente su calidad de vida.

Tratamiento

Debemos convenir que, tpicamente en los enfermos terminales adjudicamos cualquier sntoma al cn-cer subyacente o sus metstasis, olvidando otras causas cuyo tratamiento puede traerle rpido alivio alpaciente. Por lo tanto debemos pensar siempre en todas las causas posibles, que, aparte del cncer,pueden ser causantes de la tos:

Neumonia,

Absceso de pulmn

Traqueobronquitis Faringitis

Absceso farngeo

- Tuberculosis

Bronquitis crnica

Asma

Pleuritis

Edema agudo de pulmn

Cuerpo extrao

Insuficiencia cardaca

Fibrosis pulmonar

Fstula bronco-esofgica

Tos psicgena.

Interesa mucho establecer si la tos es productiva o no lo es. En el primer caso, debe tratarse la cau-

sa subyacente (frecuentemente infecciosa). Clsicamente se establece que la expectoracin aparececuando las secreciones bronquiales se producen en mayor cantidad que lo normal (aproximadamenteunos 100 ml/dia). Si es oportuno tratarla, las caractersticas clnicas de la expectoracin constituirnuna gua til para la eleccin del tratamiento. Se intentar establecer la causa subyacente, y de acuer-do a ella se iniciaran las medidas teraputicas especficas (ATB, etc.), as como medidas generales:


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una buena hidratacin (que no deber ser excesiva), y drenaje postural y percusin externa si no haycontraindicaciones para ellas.

Los estudios paraclnicos se limitarn solamente a los casos en que su resultado pudiera ofrecer unadiferencia sustancial en el tratamiento, evitando as los traslados, esperas, y molestias innecesarias.Los mtodos ms frecuentemente empleados son la radiografa de trax, y eventualmente el cultivo dela expectoracin.

Un caso especial de tos productiva es aquel del carcinoma bronquiololveolar. Aqu se recurrir a unarestriccin de lquidos moderada, as como al uso de corticoides. Pueden asociarse anticolinrgicos.

Diferente al caso de la tos productiva es el de la tos irritativa, que no cumple rol defensivo, ya que aqudebemos agotar los esfuerzos para su eliminacin. Tambin en este caso debemos pensar en causasno tumorales (como insuficiencia cardaca, pleuritis, asma, cuerpo extrao, etc.) y recordar que a veceslos procesos infecciosos virales producen tos seca inicial que luego se hace productiva.

Las medidas teraputicas que se emplean para el control de este tipo de tos son las siguientes:

Expectorantes: actan incrementando el moco bronquial y facilitando entonces la expectoracin.Tienen dudosa indicacin en el caso de tos seca irritativa.

Sedantes: todos los sedantes ayudan a reducir la tos, y constituyen un aliado importante a las otrasmedidas. Si el paciente ya estaba recibiendo esta medicacin, ser pertinente ajustar las dosis.

Opioides: todos los opioides (tanto los dbiles como los potentes) son supresores de la tos, ya queactan centralmente, en los centros medulares de la tos. Si el paciente ya estaba recibiendo morfinau otro opioide fuerte por el dolor, resulta ilgico agregar codena u otro opioide dbil para su tos, yaque la morfina sola debe ajustarse para combatir ambos sntomas. Si el paciente no estuviera reci-biendo opioides, suele comenzarse con la administracin de un opioide dbil. Las dosis de opiceosrequeridas suelen ser menores que las que se emplean habitualmente para la analgesia. Podracomenzarse con una dosis oral de 15 mg. de codena cada 4-6 horas o de morfina 5-10 mg cada 4-6horas.

Radioterapia: la radioterapia paliativa puede mejorar parcial o totalmente la tos si esta es producidapor un carcinoma bronquial primario avanzado. Sin embargo, no parece tener efecto sobre la tosproducida por las metstasis.

Corticoides: son de gran utilidad para la tos irritativa. Como orientacin, podra comenzarse con unadosis de dexametasona de 16-24 mg/dia.

Antihistamnicos: el de mayor utilidad suele ser la clorfeniramina, usada habitualmente en dosis de4 mg. cada 8 horas, que tambin aporta cierto efecto sedante.

Hioscina. Util en dosis de 0,3-0,6 mg. cada 4 horas.

Debemos destacar la importancia de una correcta y continua evaluacin de las medidas empleadas, yaque la tos resulta un sntoma de difcil manejo.

Derrame pleural

En condiciones normales, la cavidad pleural contiene solo algunos mililitros de lquido, que se filtrandesde la pleura parietal y se reabsorben en la visceral. El desequilibrio en este balance puede produ-cirse por cambios en las presiones osmticas e hidrostticas de plasma y pleura, o por aumento de lapermeabilidad vascular.

El diagnstico es clnico, y puede requerirse confirmacin radiolgica en algunas ocasiones.

En los pacientes terminales, la causa mas frecuente es el carcinoma broncopulmonar unilateral (10-24% del total segn las distintas series), seguido del cncer metastsico (predominantemente cncerde mama metastsico). Dentro de las causas no malignas, podemos citar: neumonitis rdica, atelec-


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tasia, tromboembolismo, hipoproteinemia severa, etc. La bilateralidad es muy poco frecuente, y sueleverse en procesos neoplsicos con compromiso mediastinal.

El lquido pleural en los derrames de estos pacientes suele ser seroso o serosanguinolento. El serosoparece estar relacionado con el compromiso de los ganglios linfticos mediastinales y la obstruccinlinftica resultante, mientras que la variedad hemorrgica por lo general resulta de una invasin directade la pleura por las clulas malignas.

El tratamiento ms efectivo suele ser el drenaje, si bien esta maniobra tiene sus claras indicaciones enestos pacientes, y solamente debera realizarse en las siguientes situaciones:

cuando constituye la principal causa de la disnea (ya que hasta un 23% de los derrames no causasntomas).

si una evacuacin anterior logr disminuir notoriamente la disnea.

antes de la pleurodesis con agentes esclerosantes

como parte de terapia anti-neoplsica activa

Si el derrame se reproduce rpidamente est indicada la instilacin de agentes esclerosantes paralograr la pleurodesis qumica, que da buenos resultados en el 83-95% de los casos.


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Control de los trastornos digestivos

Dr. Rodolfo De Angelis

Anorexia

Es muy comn en los enfermos con una afeccin maligna diseminada. Segn la experiencia del equipodel St. Christopher Hospice los esteroides constituyen el nico tratamiento eficaz: Dexametasona de4-8 mg. v/o por da.

El alcohol antes o durante la comida puede ser un estimulante del apetito.

Una alternativa que ha mostrado cierta eficacia es el uso de progestgenos como el acetato de meges-trol a dosis de 160mg/da.

Debe recordarse a la familia que no es conveniente insistir con la alimentacin y que los suplementos

alimentarios no son tiles.Finalmente debe recordarse que la desnutricin es parte de la enfermedad crnica y progresiva y portanto su manejo y significacin son diferentes con respecto a las situaciones agudas.

Hipo

La Clorpromacina 12.5mg v/o o s/c, cada 8 hs. Y la Metoclopramida 10 mg. v/o os/c, cada 8 hs., suelenser eficaces.

El Baclofeno 5 mg., v/o, c/8 hs. es una buena alternativa para el hipo resistente.

Nusea y vmitos

Estos sntomas estn presentes en aproximadamente un 40 % de los pacientes.

La importancia en el control de estos sntomas est dada por las consecuencias que produce en lospacientes

rechazo de los tratamientos

incomodidad

deshidratacin, disionia, sndrome confusional

anorexia, prdida de peso

Etiopatogenia

estimulacin del centro del vmito

hipertensin endocraneana

irritacin menngea

radioterapia enceflica

Estimulacin de la zona quimioreceptora

- frmacos, infeccin, alteraciones metablicas


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Estimulacin de estructuras cerebrales superiores

- ansiedad, miedo, etc.

Estimulacin vagal

- alteraciones del tracto digestivo, irritacin peritoneal, etc.

Estimulacin del odo medio e interno

Estmulos sensitivo-sensoriales: olfativos, gustativos y visuales

Tratamiento

Tratamiento etiolgico

Tratamiento sintomtico

En algunos casos, cuando no existe un tratamiento especfico se recurrir a los antiemticos.

La Metoclopramida, la Fenotiacinas y las Butirofenonas son los medicamentos ms tiles.

En los vmitos incoercibles, una asociacin de medicamentos de diferentes grupos es ms eficaz queel uso de un solo frmaco.

En ancianos se prefiere el uso de domperidona, dado que la metoclopramida puede desencadenarfenmenos extrapiramidales.

Medidas farmacolgicasFrmaco Accin Dosis Va

Clorpromacina Central 12.5 mg v/o s/c c/6-8 hs.

Haloperidol central 1 - 5 mg. v/o s/c c/6-8 hs.

Metoclopramida central y perifrico 10 20 mg v/o s/c c/6-8 hs.

Domperidona central y perifrico 10 20 mg v/o s/c c/6-8 hs.

Ondansetron central 8 mg v/o s/c c/6-8 hs.

Hioscina central y periferico 10 20 mg v/o s/c c/6-8 hs.

Dexametasona desconocido 4 8 mg v/o s/c c/8 hs.

Constipacin

La mayora de los pacientes oncolgicos en estados avanzados de su enfermedad sufren constipa-cin, sobre todo los ancianos, debido a mltiples factores entre los que se destacan: la inmovilidad, laanorexia, una dieta pobre en residuos y el uso de medicamentos analgsicos.

Sntomas acompaantes

Se acompaa de otros sntomas, sensacin de plenitud, dolor abdominal difuso, flatulencia, mal sabor,lengua saburral, astenia, nuseas, vmitos, disfuncin urinaria, y en el paciente anciano o muy debili-tado excitacin y confusin.


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Causas

Por la enfermedad: hipercalcemia, dao neurolgico, tumores intraluminales o extraluminales.

Por el tratamiento:

frmacos: opioides, hioscina, amitriptilina, haloperidol, sales de aluminio, diurticos, atropina, etc.

fibrosis post radioterapia

neuropata post quimioterapiaEn la prctica clnica las causas ms frecuentes son los efectos secundarios de la enfermedad y losopiceos.

Tratamiento

En primer lugar prevenir la constipacin.

El manejo farmacolgico se basa en el uso de los laxantes

Se deben administrar de forma regular y a dosis adecuada para el paciente

Formadores de masa: actan aumentando el volumen de las heces y disminuyendo su consistencia,lo cual disminuye el tiempo del trnsito intestinal. Requiere abundante ingesta de lquidos, y tardavarios das en hacer efecto.

Estimuladores del peristaltismo: sensidos, bisacodilo, picosulfato sdico.

Osmticos: provocan retencin del contenido lquido fecal: lactulosa

Accin local: supositorios de glicerina.

Oclusin intestinal

Es una complicacin frecuente en los estados avanzados del cncer abdominal y/o pelviano. Su co-mienzo est sealado por vmitos intermitentes al inicio y que aumentan progresivamente.

El tratamiento apunta a un doble objetivo: por un lado lograr una atona intestinal que determine unescurrimiento pasivo de la materia fecal a lo largo del tracto intestinal, y por otro, tratar los vmitos y losdolores clicos abdominales.

En general se usa una combinacin de:

metilbromuro de hioscina, 20 mg. s/c, c/ 4 hs.

atropina, 0,5mg., c/8hs.

morfina, 10 mg., c/4hs. clorpromazina, 12,5 mg., c/8hs.

De esta manera se logra un buen control de los vmitos y del dolor y, por lo general, se logra evitar lacolocacin de la sonda nasogstrica en la mayora de los casos.

Ascitis

Aproximadamente un 20% de los pacientes neoplsicos desarrollarn una ascitis, ello se asocia inva-

riablemente a una corta expectativa de vida, a menos que se trate de tumores primitivos del ovario ode linfomas.


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Bsicamente se reconocen 4 grandes causas de ascitis:

Hipertensin portal

Hipoalbuminemia

Obstruccin linftica

Compromiso peritoneal directo: infiltracin tumoral o infeccin.

Nos referiremos exclusivamente a la ascitis por infiltracin peritoneal neoplsica y a la ascitis quilosapor obstruccin linftica.

El cuadro clnico suele ser evidente y se confirma por la ecografa abdominal y la paracentesis que serdiagnstica y evacuadota.

Tratamiento sintomtico

En casos de ascitis poco voluminosas y de lenta evolutividad se optar por un manejo conservador. Encasos de ascitis mayores o de rpida evolucin se optar por la paracentesis evacuadora, tratando deretirar la mayor cantidad de lquido posible: habitualmente de 4 a 6 litros.

Se puede intentar un tratamiento en base a diurticos combinando espirolactonas 200 mg. por da yfurosemide 40 mg. por da, aunque en general las respuestas son pobres.

Si fuera necesario, por la rpida evolutividad de la ascitis, se podr colocar un catter intraperitoneal,tunelizado luego en el tejido subcutneo que permitir un drenaje segn necesidad.

Ictericia por obstruccin biliar

Es la complicacin ms frecuente del cncer de pncreas. Siempre debern intentarse en primera ins-tancia un manejo mdico administrando esteroides, dexametasona 8mg. v/o os/c, c/8 hs. obtenindoseen algunos casos una muy buena respuesta paliativa.

Si se piensa en un tumor quimiosensible, y el estado general del paciente lo permite, intentar la quimio-terapia correspondiente.

Otras opciones son la derivacin biliodigestiva o la colocacin de un catter por va endoscpica.


Doyle, D.; Hanks W.C.; Cherny, N. Oxford Textbook of Palliative Medicine. 3era. Ed., Oxford UniversityPress,. USA, 2005.

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Control de los trastornos neuro-psiquitricos

Dr. Edgardo Gonzlez

El enfermo reacciona frente a la enfermedad, y a las limitaciones que ella impone con mecanismospsicolgicos de afrontamiento que tienden a re-equilibrarle, ayudndole a evitar, minimizar, tolerar oaceptar el stress que le genera la nueva situacin.

Dichas respuestas dependen del momento vital en que sucede la enfermedad, de la personalidadprevia y del apoyo de su medio familiar, social e institucional. Cuando dichos mecanismos no sonadecuados se traducen en un marcado deterioro de la calidad de vida del enfermo definida esta por elpropio paciente.

La tristeza o la ansiedad deben ser consideradas como una respuesta normal ante la situacin deenfermedad y solamente requerirn tratamiento medicamentoso cuando el enfermo nos refiera que la

intensidad de dicha reaccin adaptativa es tal que le impide llevar a cabo sus actividades de la vidadiaria de forma habitual.

Ansiedad - Angustia - Ataque de pnico

La ansiedad se caracteriza por una sensacin de temor procedente de un estmulo interior desconoci-do, a diferencia del miedo que siempre se debe a un peligro conocido. Se define como la preocupacinexcesiva sobre diferentes acontecimientos o actividades que al individuo le resultan difciles de contro-lar.

Podemos distinguir por un lado la ansiedad que hace referencia al componente psquico de la emocin

y la angustia que implica un componente orgnico visceral. En su tratamiento se sugiere el uso de ben-zodiacepinas de accin corta, del tipo del alprazolam o lorazepan fraccionado y en dosis crecientes.

La crisis de angustia o ataque de pnico son episodios sbitos, y aislados de miedo o malestar intensosde aparicin brusca que se acompaan de la necesidad imperiosa de huir a un lugar seguro y de la ac-tivacin del sistema nervioso autnomo que se traduce por la aparicin de cuatro o ms de los siguien-tes sntomas: palpitaciones o taquicardia, sudoracin, temblores, disnea, sensacin de atragantarse,opresin o molestias precordiales, nuseas o malestar abdominal, mareos, sensacin de inestabilidado desmayo, sensacin de irrealidad o despersonalizacin, miedo a perder el control o a volverse loco,miedo a morir, sensacin de entumecimiento u hormigueo, escalofros o sofocacin.

El tratamiento farmacolgico habitual se basa en el uso de antidepresivos, preferentemente inhibidores

selectivos de la recaptacin de serotonina, y benzodiacepinas de accin corta o prolongada de acuerdoa la presencia e intensidad de sntomas acompaantes.

Tristeza-Depresin

La depresin es un trastorno de la afectividad caracterizado por nimo triste, desmoralizacin, prdidade la autoestima y desinters. Se observa en una frecuencia que va del 15 al 53% de los pacientes concncer.

Debemos distinguirlo de la desvitalizacin que acompaa a la terminalidad y que no requiere tratamien-to medicamentoso. Podemos decir que existe una tristeza o afliccin normal cuando la depresin reac-

tiva es proporcional en duracin e intensidad al estmulo que la genera, tiene una escasa afectacin enel rendimiento del paciente y no presenta sntomas fsicos acusados o en caso presentarlos (anorexia,prdida o aumento de peso, fatiga, etc.) estos se deben a enfermedad mdica.


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El riesgo de suicidio comparado con la poblacin general aumenta aproximadamente al doble en pa-cientes oncolgicos. La desesperanza, la falta de sentido y el sufrimiento emocional expresado comoun deseo de morir constituyen el llamado sndrome de desmoralizacin. Los esfuerzos del equipo tra-tante deben centrarse en evitar que el suicidio se lleve a cabo por consternacin debido a sntomas malcontrolados, cuando el paciente persiste en sus ideas de autoeliminacin pese al control sintomtico yse ha descartado una depresin mayor puede ser necesaria la indicacin de sedacin.

Tratamiento medicamentoso:

La eleccin de la droga se har basndonos en el tiempo estimado de sobrevida y el cortejo sintomticoque acompaa a la depresin.

Cuando se estima una sobrevida menor a un mes:

Metilfenidato 10-60 mg diarios, aumentando progresivamente la dosis.

Pemolina 10-50 mg/diarios, aumentando progresivamente la dosis.

Si la sobrevida esperada es mayor a un mes, los antidepresivos triciclicos son de eleccin cuando elpaciente presenta como sntomas asociados dolor neuroptico o insomnio.

Amitriptilina 25-125 mg /dosis, en una toma nocturna con aumentos progresivos.

Dentro de los ISRS tenemos:

Sertralina 50-200 mg /dosis, en una toma matinal, con aumentos progresivos

Citalopram 20-60 mg/dosis, en una toma matinal, con aumentos progresivos

Escitalopram 10-20 mg/dosis en una toma diaria.

Insomnio

Es la dificultad para iniciar o mantener el sueo, impidiendo un descanso reparador. Se encuentrapresente en 23 a 61 % de los pacientes oncolgicos.

Se puede clasificar en insomnio de conciliacin cuando se presenta como dificultad de iniciarlo con untiempo mayor a 30 minutos. El insomnio de

de mantenimiento se caracteriza por incapacidad para mantener el sueo ya sea por despertares fre-cuentes, ms de dos veces en la noche, con un tiempo de vigilia mayor a una hora, o bien, despertartemprano, con una duracin total menor a seis horas.

Medidas no farmacolgicas:

Procurar administrar diurticos y corticoides en una nica dosis matinal.

Evitar la ingesta de estimulantes del sistema nervioso central luego de las 18 horas (mate, caf, t),evitar las siestas o disminuir su duracin.

Aumentar la actividad diaria.

Conseguir un ambiente confortable (reduccin de luz y ruidos, posicin cmoda).

Asegurarse que los sntomas estn controlados.


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Medidas farmacolgicas:

Insomnio de conciliacin, utilizar drogas de accin corta:

Midazolam 7.5-15 mg/dosis

Si est asociado a ansiedad:

Alprazolam 0.25 a 1 mg/dosis Lorazepan 0.5 a 1 mg/dosis

Si est asociado a depresin:

- Utilizar preferentemente antidepresivos con accin sedante:

Amitriptilina 25 a 150 mg/dosis, aumentando progresivamente.

Mirtazapina 15-45 mg/dosis

Trazodona 50 -600 mg/dosis

- Insomnio de mantenimiento:

Clonazepan 0.5-2 mg/dosis

- En caso de intolerancia a las benzodiacepinas:

Zolpidem 10-20 mg/dosis

Zoplicona 7.5 mg/dosis

Eszoplicona 3 mg/dosis

Trazodona 50-300 mg /dosis

Confusin o delirium

Se define como una alteracin de la conciencia con disminucin de la capacidad para centrar, mantenero dirigir la atencin; acompaado de cambios en las funciones

Documents

Manual Cuidados Paliativos