Manual de Practica de Anatomia - Torax Final

Manual de Prcticas de Anatoma Humana Miembro Superior

2014

0 Dr. Javier Huamn Abreg

Manual de Prcticas de Anatoma Humana Trax

2014



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MANUAL DE PRCTICAS DE ANATOMA HUMANA

Trax

Lima Per, 2014

Copyright. Javier Huamn Abreg Copyright. Universidad de San Martn de Porres Universidad de San Martn de Porres Facultad de Medicina Humana Primera Edicin Facultad de Medicina Humana Av. Alameda del Corregidor, Cuadra 15 Las Vias La Molina. Lima Per Pgina Web: http//usmp.edu.pe Diseo de cartula: Amer Martinez Milla Foto de portada: Cuerpo Humano disecado. Anfiteatro de Anatoma - USMP


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UNIVERSIDAD DE SAN MARTIN DE PORRES

Ing. Jos Chang Escobedo

Rector

Universidad de San Martn de Porres

Dr. Frank Lizaraso Capar

Decano

Facultad de Medicina Humana

Dr. Mauro Rivera Ramrez

Director

Departamento de Ciencias Bsicas

Dr. Javier Huamn Abreg

Profesor Responsable

Asignatura de Anatoma Humana

REVISIN Y EDICIN

Dr. Javier Huamn Abreg

Profesor Responsable


Edicin y Revisin General

Dr. Armando Huingo Correa

Docente del Curso


Diseccin Anatmica - Fotografas

Dr. Amer Martnez Milla

Docente del Curso


Edicin Fotogrfica y Revisin de texto


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AGRADECIMIENTO

El Manual de Prcticas de Anatoma Humana es portador de nuestra ms profunda gratitud

al Doctor Frank Lizaraso Capar, Decano de la Facultad de Medicina Humana de la

Universidad de San Martn de Porres, por la confianza depositada y por el respaldo y

colaboracin en el desarrollo de la presente obra.

Mencin aparte merecen los docentes de la Ctedra de Anatoma Humana, de nuestra

prestigiosa casa de estudios, as como el personal tcnico del Anfiteatro Anatmico.

.

DEDICATORIA ESPECIAL

De manera especial la presente obra est dedicada a la memoria del preciado y distinguido

maestro universitario Dr. Enrique E. Espinoza Granda, que fuera Responsable de la Asignatura

de Anatoma Humana de la Facultad de Medicina Humana, de la Universidad de San Martn

de Porres, hasta el Semestre 2013-I, fecha en que parti al ms all, dejando grabada en

nuestra memoria sus enseanzas, ancdotas, su espritu soador y, sobre todo, su amor

entraable y dedicacin a la Anatoma Humana.


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INTRODUCCIN

El aprendizaje de la Anatoma Humana es ms slido cuando los conocimientos tericos son

integrados y complementados con la prctica, en cuyo proceso el cadver humano bien

conservado, disecado y estudiado ser nuestro mejor libro; por eso, la Ctedra de Anatoma

Humana ha elaborado el Manual de Prcticas de Anatoma Humana, dirigido a los alumnos

del Segundo Ao de la Facultad de Medicina Humana de la USMP, dividido en 08 volmenes,

abarcando el estudio de todo el cuerpo humano, segn las unidades temticas del curso:

ANATOMA HUMANA I

Unidad temtica I: Volumen I Miembro Superior

Unidad temtica II: Volumen II Trax

Volumen III Abdomen

Unidad temtica III: Volumen IV Pelvis

Volumen V Miembro Inferior

ANATOMA HUMANA II

Unidad temtica I: Volumen VI Cuello y Regin Dorsal

Volumen VII Cabeza

Unidad temtica II: Volumen VIII Neuroanatoma

Cada volumen del Manual es abordado segn regiones, respetando los sistemas de referencia

anatmica: Posicin anatmica, direccin anatmica, planos de orientacin, de movimientos y

de diseccin, cavidades corporales y unidades estructurales.

Durante la prctica se incide en la identificacin las principales caractersticas de las

estructuras (situacin, relaciones, estructuracin, inervacin, vascularizacin, funcin y

aplicaciones).

En el Volumen II del Manual de Prcticas de Anatoma Humana, se estudia la anatoma del

trax. Este tpico se desarrolla sobre los aspectos generales del sistema de referencia

anatmica, estudindose de manera descriptiva los componentes seos del trax y,

finalmente, las regiones de la pared torcica y el trax cavitario, considerando bsicamente los

lmites, caractersticas y relaciones de sus elementos.

El Autor.


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NDICE

1. Generalidades 7

2. Osteologa regional y anatoma y superficie 7

3. Topografa anatomoclnica 12

4. Topografa toracopleural 13

5. Topografa pericrdica 15

6. Diseccin del trax parietal y mama 16

7. Diseccin del mediastino 19

8. Diseccin del corazn y pericardio 20

9. Diseccin de la pleura y pulmones 30

10. Diseccin del mediastino posterior 41


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MANUAL DE PRCTICAS DE ANATOMA HUMANA

TRAX

I. GENERALIDADES:

La anatoma del trax comprende al estudio del trax parietal y cavitario. El trax

parietal tiene forma cnica de base inferior y est formado por el esternn, vrtebras,

costillas, msculos y fascias. El armazn seo del trax parietal est conformado por 12

vrtebras articuladas entre s, los arcos costales y el esternn. El trax cavitario

comprende al mediastino, trquea y pulmones, corazn y grandes vasos, etc.

Segn lo referido, el estudio prctico de la anatoma del trax comprende los siguientes

momentos:

1. Osteologa regional, anatoma de superficie y topografa anatomoclnica.

2. Diseccin de trax parietal y mama.

3. Diseccin de trax cavitario:

3.1. Mediastino.

3.2. Pericardio y corazn.

3.3. Pleuras y pulmones.

3.4. Otros elementos mediastinales.

II. OSTEOLOGA REGIONAL Y ANATOMA DE SUPERFICIE:

A. OSTEOLOGA REGIONAL:

Estudiaremos las caractersticas seas de los siguientes huesos: Esternn,

costillas y arcos costales, vrtebras y columna vertebral torcica.

1. Esternn:

El esternn es un hueso plano, mide 15 a18cm, formado por dos capas

de tejido seo compacto y entre ellas, una capa de tejido seo esponjoso.

Estructuralmente est conformado por tres partes: Manubrio o mango,

cuerpo y apndice xifoides, articulados entre s. La articulacin

manubrioesternal forma una angulacin prominente denominada ngulo

esternal (de Louis). Adems, el manubrio se articula con el primer

cartlago costal y con parte del segundo. El cuerpo se articula con parte

del segundo cartlago costal y con el tercero a sptimo cartlago costales.

El segundo cartlago costal se articula a nivel de la articulacin

manubrioesternal. El octavo, noveno y dcimo cartlagos costales se

articulan indirectamente con el esternn, a travs del cartlago de la

sptima. El decimoprimer y decimosegundo cartlagos costales no se

articulan con el esternn.


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2. Costillas: Las costillas son huesos planos, formados por dos capas de tejido seo compacto y entre ellas, una capa de tejido seo esponjoso. Son doce a cada lado, divididos en verdaderas (1 - 7), falsas (8 - 10) y flotantes (11 y 12).

Recordar que una costilla tpica tiene dos caras (lateral y medial), dos bordes (superior e inferior), dos extremos (anterior o condral y posterior o vertebral). El borde inferior presenta, a expensas de la cara interna, el canal subcostal donde se sitan la vena, arteria y nervio intercostales (en ese orden de arriba abajo). El extremo posterior contiene a la cabeza costal (que presenta 2 carillas separadas por una cresta) que se articulan con las vrtebras, adyacente a ellas tenemos al cuello costal y tuberosidades costales.

Asimismo, reconocer las caractersticas de las costillas atpicas: - Primera: Tiene cara superior e inferior. Cabeza, 1 sola carilla. - Dcima, decimoprimera y decimosegunda: Cabeza presenta 1 sola

carilla.

3. Arco costal: Se denomina as al conjunto formado por una costilla y cartlago costal. El cartlago costal se extiende desde la extremidad anterior de las costillas al esternn, tienen como funcin contribuir a dar movilidad y elasticidad al trax.

4. Vrtebras:

Las vrtebras son huesos irregulares que presentan un cuerpo y un arco vertebral o neural, conformado por pedculos, apfisis transversas, lminas y apfisis transversas. En una vrtebra tpica, cada cuerpo vertebral presenta 4 hemicarillas para articularse con la cabeza costal (dos hemicarillas de vertebras adyacentes se articulan con una cabeza costal a cada lado).

El estudio de las vrtebras se profundizar en el estudio del cuello regin dorsal.

5. Jaula torcica:

Es el trax articulado, conformado por las doce vrtebras torcicas articuladas entres s, y, con los arcos costales costilla y cartlago costal) y el esternn.

Es de forma cnica, presenta las siguientes medidas: - Orificio superior: Dimetro anteroposterior 5 a 8cm, dimetro

transverso 10 a 12cm. - Orificio inferior: Dimetro anteroposterior 12 a 15 cm, dimetro

transverso 28 a 30 cm.


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Figura N 1. Pared torcica sea

Dr. JAVIER HUAMN ABREG


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B. ANATOMA DE SUPERFICIE:

Identificar en el cadver los siguientes relieves:

ngulo esternal.

Apndice xifoides, reborde condrocostal dcimo, el ngulo que dichos

rebordes forman entre s, su importancia y los tipos constitucionales de

trax.

Arcos costales: Bordes superiores e inferior de los mismos su

importancia, canal subcostal, anatoma aplicada.

Apfisis espinosas torcicas, T1 a T3, T4 a T7 y T8 a T12.

Borde espinal del omplato.

C. TOPOGRAFA ANATOMOCLNICA:

Realizar el trazado de las siguientes lneas:

a) Lneas verticales: Todos son paralelas entre s.

Medioesternal: Desciende por el centro del esternn, longitudinalmente.

Lateroesternal: Desciende por el borde del esternn.

Medioclavicular: Desciende desde el centro de la clavcula, termina en el

centro del ligamento inguinal.

Paraesternal: Es equidistante a las lneas Lateroesternal y

Medioclavicular.

Axilar anterior: Desciende perpendicular al pliegue anterior de la axila (

interseccin del borde inferior del pectoral mayor con el trax

Axilar media: Desciende desde el vrtice de la axila.

Axilar posterior: Desciende perpendicular al pliegue posterior de la axila

(interseccin del borde lateral del dorsal ancho con el trax.

Escapular: Desciende por el borde espinal del omplato.

Mediovertebral: Desciende por las apfisis espinosas vertebrales.

b) Lneas Horizontales: Tambin son paralelas entre s.

Lnea clavicular: Sigue el relieve clavicular.

Lnea y plano de T4: Pasa por el ngulo esternal y por detrs llega a la

cuarta vrtebra torcica (T4). A nivel de este plano:

- Se encuentra el 2 arco y espacio intercostales.

- Se divide al mediastino en superior e inferior.

- Termina la trquea e inician los bronquios primarios.


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- Termina la aorta ascendente, el inicio y trmino del arco artico, y el

inicio de la aorta torcica descendente.

- Los fondos de sacos pleurales anteriores se unen en la lnea

Medioesternal.

Lnea 2 costal: Pasa por stos arcos.

Lnea 6 costal: Pasa por stos arcos.

Lnea subcondral o 10 costal: Pasa por los bordes inferiores de 10 arcos

costales.

Lnea y plano espinoomopltico: Pasa por la raz de la espina del

omplato y por T3.

Lnea y plano anguloomopltico: Pasan por dicho ngulo, el que seala el

7 espacio intercostal posterior, facilita la cuenta de los espacios

intercostales posteriores.

Las lneas trazadas facilitan la topografa torcica siguiente:

Regin esternal: Delimitada por las lneas lateroesternales.

Regin subclavicular: Entre las lneas horizontales claviculares y 2

costales y, lneas verticales lateroesternal y axilares anteriores.

Regin pectoral: Entre clavicular (por arriba) y 6 costal por abajo) y

entre lateroesternal y axilar anterior.

Regin mamaria: Entre 2 y 6 costal, entre latero o medioesternal y

axilar anterior o axilar media, a cada lado.

Regin escapular: Delimitadas por los 3 bordes del omplato.

Regin del epigastrio: Entre 6 y 10 costal y entre medioclaviculares, la

lnea media lo divide en izquierdo y derecho.

Regin del hipocondrio derecho e izquierdo: Entre 6 y 10 costal, por

fuera de la lnea medioclavicular de dicho lado.

Regin dorsal del trax: Entre las lneas escapulares.

Regin anterolateral del trax: Comprende las regiones esternal,

subclavicular, pectorales y mamarias.

Otros: Regin costal, diafragmtica, etc.

D. TOPOGRAFA TRACOPLEURAL:

Proyecciones de la pleura derecha e izquierda:

Proyeccin de la pleura derecha:

Esta proyeccin forma los fondos de sacos pleurales derechos: Anterior,

inferior y posterior.

El trazado se inicia en la base del cuello, a 2 3cm por encima de la


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clavcula, luego continua por la articulacin Esternoclavicular derecha,

desciende hasta la altura del ngulo esternal (donde tiene la mayor

cercana con la pleura izquierda). Continua por la lnea media hasta la

articulacin xifoesternal, desde donde se dirige oblicuamente hacia la

derecha pasando por la VII costilla (a nivel de la lnea medioclavicular),

VIII costilla (a nivel de la lnea axilar anterior), IX costilla (a nivel de la

lnea axilar media), X costilla (a nivel de la lnea axilar posterior) y XI

costilla (a nivel de la lnea escapular). Finalmente la proyeccin de la

pleura cruza por la articulacin costotransversa duodcima y apfisis

transversa de la duodcima vrtebra torcica y de ah se proyecta hacia

arriba por las apfisis transversas de las vrtebras torcicas (duodcima

hasta la primera), llegando hasta el punto de partida.

Proyeccin de la pleura izquierda:

Similarmente, esta proyeccin forma los fondos de sacos pleurales

izquierdos: Anterior, inferior y posterior.

El trazado se inicia en la base del cuello, a 2 3cm por encima de la

clavcula, luego continua por la articulacin Esternoclavicular izquierda,

desciende hasta la altura del ngulo esternal (donde tiene la mayor

cercana con la pleura derecha). Continua por la lnea media hasta el

cuarto cartlago costal, desde donde se desva lateralmente hasta la

quinta articulacin costocondral (desviacin generada por la escotadura

cardiaca). Luego, la pleura se dirige oblicuamente hacia la izquierda

pasando por la VII costilla (a nivel de la lnea medioclavicular), VIII

costilla (a nivel de la lnea axilar anterior), IX costilla (a nivel de la lnea

axilar media), X costilla (a nivel de la lnea axilar posterior) y XI costilla

(a nivel de la lnea escapular). Finalmente la proyeccin de la pleura

cruza por la articulacin costotransversa duodcima y apfisis

transversa de la duodcima vrtebra torcica y de ah se proyecta hacia

arriba por las apfisis transversas de las vrtebras torcicas (duodcima

hasta la primera), llegando hasta el punto de partida.

Proyeccin de los fondos de saco pleurales:

Proyeccin de saco pleural anterior derecho e izquierdo: La proyeccin

se inicia a nivel de articulacin esternocostoclavicular de su lado;

desciende hasta el ngulo esternal, donde se unen ambos fondos de saco,

en lnea medio esternal. En el lado derecho, el fondo de saco desciende

por detrs del esternn hasta llegar a la articulacin esternoxifoidea y

termina a nivel del VII arco costal, a nivel de la lnea medioclavicular. En

el lado izquierdo, desciende hasta la cuarta articulacin condroesternal y

de ah se separa a la izquierda, terminando a la altura de la VII


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articulacin condrocostal, a nivel de la lnea medioclavicular. Los bordes

pulmonares, en inspiracin profunda, ocupan estos fondos de saco,

mientras que en espiracin profunda distan aprox. 1,5cm de dicho fondo.

Proyeccin de Fondos de sacos inferiores: Se inicia en su lado, en 7 arco

costal, lnea medioclavicular, descienden y atraviesan la VIII costilla a

nivel de la lnea axilar anterior, la IX y X costilla, a nivel de las lneas

axilar media y posterior, respectivamente; la XI costilla a nivel de lnea

escapular correspondiente. En el lado derecho, termina a nivel de T11 y

en el lado izquierdo, a nivel de T12. En inspiracin profunda, el borde

inferior del pulmn, dista de su fondo de saco 5cm y en espiracin

profunda 9 cm de su fondo de saco, en ambos casos en lnea media axilar.

Proyeccin de los fondos de sacos pleurales posteriores: El derecho se

inicia en T11 y el izquierdo en T12, ambos fondos ascienden hasta

terminar en T1 de su lado. En inspiracin, el borde pulmonar respectivo,

ocupa el fondo de saco, mientras que en espiracin dista 1 cm

aproximadamente.

Proyeccin de los fondos de saco apicales: Se inician, en su lado, a nivel

de T1 y terminan a nivel de articulacin esternocostoclavicular

correspondiente, sobrepasan la clavcula (vrtice del pulmn) por unos

2-3 cm.

Fondo de saco costodiafragmtico: Entre el octavo y dcimo espacio

intercostal, distan 9cm del borde inferior del pulmn en espiracin y 4

5cm en inspiracin profunda.

Proyeccin de las cisuras pulmonares: Las cisuras oblicuas, se inician a

nivel de T4, siguen el eje de VI costilla, en su lado; terminan a la altura de

su articulacin condrocostal, algo por dentro de lnea medioclavicular. La

Cisura horizontal, se inicia en cisura oblicua a nivel de VI costilla derecha,

y termina a nivel de IV cartlago costal en borde esternal.

E. TOPOGRAFA PERICRDICA:

Trazar en parrilla costal los siguientes puntos:

Punto a: A nivel de la 2 articulacin condroesternal derecha.

Punto b: A nivel de la 6 articulacin condroesternal derecha, a 1cm por

fuera.

Punto c: A nivel del 4-5 espacio intercostal izquierdo, cruce con la lnea

medioclavicular o a 8 10 cm de la lnea media esternal.


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Punto d: A nivel de la articulacin condroesternal izquierda.

Luego, unir el punto a con b mediante una lnea curva, convexa hacia la

derecha, y unir el punto c con d mediante una lnea curva convexa hacia

la izquierda.

Finalmente, unir mediante lneas oblcuas, los puntos a con d y b con

c. El rea comprendida entre dichos puntos y lnea, corresponde a la

proyeccin del pericardio hacia la parrilla costal.

Tambin puede hacerse una proyeccin del pericardio a 3 puntos, estando

el punto a en lnea media, a nivel del ngulo esternal, y los puntos c y d

en el mismo sitio.

F. PROYECCIN DEL CORAZN:

Corresponde a la proyeccin de la pared anterior del corazn a la parrilla costal, se

trazan los siguientes puntos:

Punto a: En borde superior de 3 cartlago a 1 cm del esternn.

Punto b: En 6 espacio intercostal derecho a 1 cm del esternn.

Punto c: En 4 o 5 espacio intercostal izquierdo, lnea medio clavicular, a

8-10cm de lnea medio esternal.

Punto d: En el centro del 2 espacio intercostal izquierdo, a 1.5 cm del

esternn. Al unir los 4 puntos en forma similar a los pericrdicos, se tiene la

proyeccin cardaca a la parrilla costal.

III. DISECCIN DEL TRAX PARIETAL Y MAMA:

A. ESTRUCTURAS BLANDAS SUPERFICIALES:

Trazar y ejecutar las siguientes incisiones:

Una lnea longitudinal medial anterior, que se inicia en la parte media de la

horquilla esternal y termina en el apndice xifoides.

Una lnea longitudinal externa o lateral que se inicia en la axila y desciende

por la lnea axilar media, para terminar en el reborde costal dcimo.

Una lnea transversal superior ya efectuada, que sigui el relieve clavicular

hasta la articulacin acromioclavicular.

Finalmente otra lnea transversal inferior que sigue el reborde condrocostal

dcimo y termina en la lnea axilar media, donde se intersectan entre s.

Trazar una incisin circular alrededor de la areola del pezn.

Levantar la piel de la lnea media, hacia afuera y observar o identificar los

siguientes elementos:


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El tejido celular subcutneo regional.

Los filetes nerviosos perforantes (anteriores y laterales) procedentes de los

nervios intercostales, en cada uno de los espacios intercostales.

El nervio del serrato mayor.

Los vasos torcicos laterales o mamarios externos.

Levantar el tejido celular subcutneo para identificar la fascia de cubierta

del msculo pectoral mayor.

Diseccin de la mama:

Practicar una inspeccin de la glndula mamaria.

Identificar la areola y pezn mamarios.

Delimitar la glndula mamaria entre las lneas transversales 2 y 6 costal y

entre la lnea vertical lateroesternal (o medioesternal) y la lnea axilar media

(o axilar anterior).

Asimismo, observar que la glndula mamaria est situada por delante de la

fascia del pectoral mayor, en el tejido celular subcutneo o panculo adiposo.

Disecar la glndula mamaria, en el desdoblamiento del panculo adiposo

mamario, observar como ste se dispone por delante de la glndula

(panculo premamario) y por detrs de la misma (panculo retromamario).

Identificar la cara posterior del tejido retromamario que al condensarse

forma el ligamento supensorio de la mama (de Cooper) que la fija al trax.

Recordar el drenaje linftico de la mama: Hacia los grupos torcicos

laterales axilares y torcicos mediales: Superiores, inferiores y

transmamarios.

La piel, areola y pezn de los cuadrantes superior e inferior externos del

parnquima glandular drenan en los ganglios axilares, el cuadrante superior

externo del parnquima glandular tambin drena en el grupo ganglionar,

apical o subclavicular de la axila, aunque primeramente hace escala en el

ganglio interpectoral (de Rotter) y luego

El cuadrante inferointerno del parnquima glandular drenan en los ganglios

linfticos subperitoneales y periumbilicales.

Por ltimo, cuando se bloquea el drenaje linftico en los grupos antes

mencionados, el drenaje se hace en los ganglios cervicales profundos o bien

en los ganglios de la mama contralateral o transmamarios.

Recordar la irrigacin de la mama, mediante las ramas perforantes de las

arterias intercostales anteriores y laterales, ramas de la torcica medial y de

la torcica lateral


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B. ESTRUCTURAS BLANDAS PROFUNDAS:

Con cuidado conserve la vaina de los rectos del abdomen. No llevar la diseccin

sobre la pared anterior del abdomen.

Identificar las digitaciones del oblicuo mayor o externo de abdomen y las

inserciones superiores de los rectos abdominales sobre el xifoides y los cartlagos

costales; con cuidado, separar las inserciones de estos msculos en la pared

torcica y reflejarlos hacia abajo hasta exponer el 7 espacio intercostal.

Separar el serrato mayor a travs de su mitad, en ngulo recto a la direccin de

sus fibras. Reflejar el musculo.

Desinsertar de la parrilla costal los msculos pectoral mayor y menor, para

exhibir los espacios y msculos intercostales, los que se nominan y cuentan

valindose del ngulo esternal que seala el 2 espacio.

De los espacios intercostales 4 y 5 lateralmente, exponga e identifique los

msculos intercostales externos, observar la direccin de sus fibras y sus

inserciones, observar, que no llegan al esternn, se detienen a nivel de las

articulaciones condrocostales, el resto del espacio hasta el esternn es

completado por la membrana intercostal anterior externa, la que se aprecia mejor

en los espacios intercostales superiores. Por detrs se extiende hasta las

vrtebras.

Cortar algunos intercostales externos en su parte media, entre las costillas y

replegarlos, para exponer los intercostales internos, observar sus inserciones y la

direccin de sus fibras, ver que se extienden desde el esternn hasta el ngulo

costal o hasta la articulacin costotransversa, siendo completado en resto en el

espacio por la membrana intercostal posterior o interna.

Cortar y retirar los msculos intercostales de uno o dos espacios, desde el

esternn hasta la lnea axilar media e identificar en el borde inferior de las

costillas, el canal subcostal conteniendo el paquete neurovascular intercostal.

Insistir en la posicin de este paquete para realizar las toracocentesis y las

toracotomas (diferenciar una de otra).

Luego de haber retirado los msculos intercostales observar la pleura costal;

entre ella y los msculos intercostales, la fascia endotorcica.

Paralelo al borde esternal, 1 a 2 cm. por fuera, exponer los vasos torcicos

mediales.

Cortar los arcos costales a dos niveles, 1 a nivel de articulaciones condrocostales

del 1 a 7 arco, en el corte comprenden los msculos intercostales, respetar en lo

posible el paquete intercostal, y 2 nivel a lo largo de la lnea axilar posterior,

respetar los msculos intercostales, tener cuidado con el paquete intercostal.

Cuando la pleura ha sido liberada de la superficie interna de los cartlagos y del

esternn, levantar el peto esternocostal y doblarlo hacia abajo, sobre el abdomen.

Con esta maniobra han sido liberados los ligamentos esternopericrdico y

xifopericrdico, los que pueden ser identificados.


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Detrs del peto esternocostal identificar al msculo triangular del esternn o

transverso del trax, as como a los vasos torcicos mediales.

Identificar la pleura, pericardio y el cuerpo grasos o tmico (restos del timo).

Reflejar hacia afuera y atrs, los arcos costales, en la lnea axilar posterior, a

manera de bisagra.

IV. DISECCIN DEL TRAX CAVITARIO:

A. DISECCIN DEL MEDIASTINO:

Mediastino es el espacio situado entre los pulmones, el peto esternocostal (por

delante), la columna vertebral (por atrs), diafragma tracoabdominal (por

abajo) y el diafragma crvicotorcico (por arriba).

Divisin: Un plano horizontal que pasa por el ngulo esternal y la cuarta vertebra

torcica, lo divide al mediastino en superior e inferior. El mediastino inferior, al

trazar los planos verticofrontal (por delante) y verticodorsal (por detrs) del

pericardio, a su vez subdividen al mediastino inferior en mediastino anterior (o

precardiaco), medio (cardaco) y posterior (o retrocardiaco).

Identificar los fondos de saco pleurales anteriores, izquierdo y derecho, observar

la diferencia entre uno y otro. Separar con cuidado la pleura mediastnica del

pericardio; identificar entre ambas, al nervio frnico.

Explorar la cavidad pleural y la superficie de los pulmones. Recordar que la

cavidad pleural forma un saco cerrado que separa cada pulmn de la pared

torcica que lo rodea (cavidad virtual). La pleura se divide en pleura parietal y

visceral. La pleura visceral est ntimamente unida o adherida al pulmn,

introducindose en las cisuras. La pleura parietal se adhiere a las paredes del

trax, al diafragma y al mediastino, denominndose, segn la zona, pleura costal,

diafragmtica o mediastnica, respectivamente. Asimismo, se le denomina pleura

apical, a la que se relaciona con los vrtices pulmonares. Recordar tambin que la

pleura parietal tiene inervacin somtica (S. N. Perifrico: intercostales y frnico)

y la pleura visceral tiene inervacin vegetativa (S.N. Autonmico).

Con cuidado, seguir separando la pleura y el pericardio, hasta el hilio pulmonar,

llevando la separacin de la pleura parietal hacia abajo, hasta el msculo

diafragma, disquela posteriormente hasta donde sea posible.

Identificar la pleura parietal sobre el vrtice de los pulmones (pleura del domo).

Identificar las cisuras pulmonares, su posicin y proyeccin a las paredes del

trax.


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Identificar los senos costodiafragmticos.

Identificar el contenido del mediastino superior, los troncos venosos:

Braquioceflico e innominado, la vena cava superior, la desembocadura de la vena

cigos mayor, el cayado de la aorta, el tronco arterial braquioceflico, la cartida

comn izquierda, la subclavia izquierda, vasos torcicas mediales, restos del timo,

la trquea, el esfago, los nervios neumogstricos, los recurrentes y los nervios

frnicos, los ganglios simpticos torcicos, los linfonodos mediastinales

superiores y el conducto torcico.

Identificar en el mediastino anterior, si hay restos del timo y los vasos torcicos

mediales, linfonodos y tejido conectivo de relleno.

B. DISECCIN DEL PERICARDIO Y CORAZN:

SITUACIN:

El pericardio, el corazn y las partes proximales de los grandes vasos

ocupan el mediastino medio.

Pericardio: Membrana que recubre al corazn y la raz de los grandes

vasos. Presenta una capa externa o pericardio fibroso y una interna o

pericardio seroso, que a su vez presenta una hoja parietal y visceral.

Hacer una incisin oblicua, en al pericardio, paralela a su borde

izquierdo; extendida desde la punta del corazn hasta los grandes vasos,

o del centro de la incisin anterior, hacer un corte en ngulo recto

extendido oblicuamente a su borde derecho inferior.

Observar las caractersticas del pericardio fibroso, el mismo que est

unido a la hoja parietal del pericardio seroso, comparar el grosor con el

de la pleura.

Identificar y disecar el nervio frnico a cada lado de la pared lateral del

saco pericrdico. Reflejar los colgajos e identificar la hoja visceral del

pericardio seroso o epicardio, sobre la superficie del corazn.

Observar que el pericardio visceral se extiende a una distancia variable a

lo largo de los grandes vasos antes de reflejarse, y pasar a pericardio

parietal, formando fondos de saco relacionados con el borde del corazn;

con cuidado identifique estos fondos de saco a nivel de los grandes vasos:

aorta, pulmonar y vena cava superior.


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Figura N 4. Mediastino superior



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Identifique que el origen de la aorta y de la arteria pulmonar, estn

incluidos en una vaina comn de pericardio; tambin que la porcin

inferior de la vena cava superior tiene un revestimiento propio, que

luego se separa para cubrir las venas pulmonares derechas hasta llegar a

revestir la vena cava inferior, terminando de revestir al pedculo venoso

derecho; luego se repliega para revestir el pedculo venoso izquierdo y

terminar en la rama izquierda de la arteria pulmonar, completando el

revestimiento de los 3 pedculos cardacos.

Introducir el ndice de la mano izquierda, por el orificio ubicado entre la

cava superior, la orejuela derecha y la aorta, enganchando con el pulpejo

de dedo la aorta y la pulmonar, el dorso del dedo y la ua, chocan por

detrs con las caras anteriores de las aurculas, saliendo la punta del

dedo por el orificio izquierdo del fondo de saco transverso de Theile, el

orificio en mencin est ubicado entre la orejuela izquierda y la arteria

pulmonar.

Levantar la punta del corazn e introducir el dedo ndice hacia arriba

desde el lado izquierdo, para encontrar, en forma de bolsita y situado por

detrs de la aurcula izquierda y por delante del esfago, al fondo de saco

oblicuo, retrocardaco o de Haller.

Examinar la cara posterior del pericardio y sus relaciones.

Identificar los ligamentos y estructuras de fijacin del pericardio fibroso:

- Ligamento pericardiovertebral

- Ligamento pericardiofrnico.

- Ligamento pericardioesternal.

Localizar el ligamento arterial, entre la curvatura del arco artico y la

arteria pulmonar izquierda; identificar y disecar al nervio neumogstrico

y recurrente izquierdo a ese nivel, observar como el recurrente izquierdo

le forma un asa al arco artico, para luego ascender entre la cara anterior

del esfago y el borde izquierdo de la trquea.

CORAZN:

Cortar con tijeras el pericardio en la lnea media, desde el diafragma

hacia arriba, donde se refleja sobre el inicio de la aorta. Separar los

bordes para identificar:

- Aorta y arteria pulmonar.

- Aurcula derecha e izquierda y sus respectivas orejuelas.


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- Ventrculo derecho e izquierdo.

- Surco coronario.

- Base del corazn.

- Punta del corazn, formado por el ventrculo izquierdo.

- Incisura de la punta.

- Cara diafragmtica o inferior.

- Cara esternocostal o anterior.

- Cara pulmonar o izquierda.

- Surco interventricular anterior.

- Surco interventricular posterior.

- Arteria coronaria derecha e izquierda.

Dentro del saco pericrdico cortar directamente a travs de cada uno de

los grandes vasos, cerca de su salida a travs del pericardio, de sta

manera libere el corazn y squelo.

Estudiar la extensin de la cavidad pericrdica entre el pericardio y sus

reflexiones sobre el corazn y bajo la forma de epicardio.

Disecar la arteria coronaria derecha y sus ramas: Atrial anterior,

marginal y la interventricular posterior, ver su terminacin.

Disecar la arteria coronaria izquierda y sus ramas: Interventricular

anterior, auriculares ascendentes, ventriculares derechas, ventriculares

izquierdas, ramas septales (10-12) y la circunfleja (auriculares y

ventriculares descendentes).

Estudio de las vlvulas cardacas: Hacerlo usando la siguiente

nomenclatura:

- Vlvula atrioventricular o auriculoventricular derecho (tricspide):

Comprende a las valvas ventral (la ms grande), dorsal y medial.

- Vlvula atrioventricular o auriculoventricular izquierdo (bicspide o

mitral): Comprende a las valvas ventral y dorsal.

- Vlvula artica: Comprende a las valvas semilunar o sigmoidea

anterior derecha, anterior izquierda y posterior.

- Vlvula pulmonar: Comprende a las valvas semilunares o sigmoideas

anterior, posterior derecha y posterior izquierda.


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Apertura de las cavidades cardacas:

- De las cavidades derechas: Con tijeras hacer un corte a travs de la

pared del atrio derecho, que se extiende de la vena cava superior a la

inferior, continuar el corte oblicuamente a travs de la pared del atrio

derecho, desde la primera incisin, a la vlvula atrioventricular

derecha, entre la valva ventral y dorsal; abrir los colgajos del atrio y

continuar el corte hacia abajo, dentro de la pared ventricular derecha,

a lo largo de su borde derecho, hasta el pex o punta del corazn, no

lesionar el pilar anterior a nivel del pex, cambiar la direccin del

corte continuando hacia arriba, cerca y paralelo del septum

interventricular. Extender entre las valvas semilunares anterior

izquierda y posterior de la vlvula de la arteria pulmonar y llevar el

corte hasta el fin de dicha arteria.

- De las cavidades izquierdas: Con tijeras hacer un corte a travs de la

pared del atrio izquierdo, que se extienda de una vena pulmonar

superior a la otra superior, desde el punto medio de esta incisin,

cortar en la direccin de la punta del corazn hasta la vlvula

atrioventricular izquierda, pasando entre las dos valvas, seccionar la

pared ventricular siguiendo el borde izquierdo del mismo, hasta llegar

a la punta o pex (el pilar posterior ha sido cortado en esta incisin),

cambiar la direccin del corte, continuarlo hacia arriba, cerca y

paralelo al septum interventricular, continuar la incisin a travs de la

vlvula artica, entre la valva semilunar izquierda y anterior, llevar el

corte por la aorta.

- Proyectar las incisiones auriculares hasta las orejuelas respectivas.

- Lavar el corazn y limpiarlo de los cogulos.

Estudio de las cavidades cardacas: Identificar en:

- Aurcula o atrio derecho:

Fosa oval.

Desembocadura de la vena cava superior.

Desembocadura de la vena cava inferior y su vlvula de

Eustaquio.

Tubrculo venoso de Lower, equidistante entre la vena cava

inferior y superior.

Cresta terminal.

Desembocadura del seno venoso coronario y su vlvula de

Tebesio.


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Limbo de la fosa oval (anillo de Vieussens).

Msculos Pectneos (en mayor cantidad a nivel de la orejuela).

Seno venoso.

Ndulo sinusal (sinoatrial o de Keith-Flack) y el nodo

auriculoventricular (atrioventricular o de Aschoff-Tawara).

- Ventrculo derecho:

Vlvula atrioventricular derecha (Tricspide).

Valva ventral, dorsal y medial.

Vlvula de la arteria pulmonar (Valva anterior, valva posterior

izquierda y valva posterior derecha), en cuyo borde libre

encontramos a los ndulos de Morgagni.

Msculos papilares o pilares de primer orden: anterior-

posterior y medial.

Trabcula septomarginal (fascculo arqueado o banda mo-

deradora), que se extiende del pilar anterior al pilar de Lancisi.

Cuerdas tendinosas 1, 2 y 3 orden.

Pilares de 1, 2 y 3 orden.

Pared medial o septal con el pilar de Luschka (medial

superior) presentando cuerdas tendinosas para la valva

medial y ventral. Y pilar de Lancisi (medial inferior), con

cuerdas tendinosas para la valva medial.

Cresta supraventricular de His o espoln del Wolf.

Cono de la arteria pulmonar.

- Aurcula o atrio izquierdo:

Repliegue semilunar del agujero o foramen oval (residual).

Msculos pectneos.

Orificios de las venas pulmonares (2 derechas y 2 izquierdas).

- Ventrculo izquierdo:

Vlvula atrioventricular izquierda (mitral o bicspide).

Valvas ventral y dorsal.

Orificio y vlvula semilunar artica.

Valvas anterior derecha, anterior izquierda y posterior, que en

su borde libre presentan a los ndulos de Arancio.

Observar el grosor de las paredes ventriculares: 3-4mm el

derecho y 12mm el izquierdo.


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Figura N 5. Corazn (vista anterior)



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Figura N 6. Corazn (vista posterior)



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Figura N 7. Corazn y grandes vasos



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Figura N 8. Ventrculo derecho (vista interna)



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C. DISECCIN DE LA PLEURA Y PULMONES:

GENERALIDADES:

Revisar las caractersticas generales de la trquea y bronquios, situacin,

dimensiones, forma y estructura.

Volver a revisar nuevamente la pleura parietal y visceral, establecer sus

diferencias, (dimensiones, inervacin e irrigacin, ligamento triangular

del pulmn).

Identificar nuevamente los fondos de saco pleurales, el espacio pleural.

Dentro del espacio o cavidad pleural, cortar el pedculo pulmonar

izquierdo, a nivel del hilio, saque el pulmn para estudiarlo. Cortar

tambin en el lado derecho.

Estudiar los pulmones, su forma (pirmide triangular), caras (lateral o

costal, basal o diafragmtica y medial o mediastnica), impresiones,

dimensiones, relaciones, fisuras o cisuras (oblicua y transversa en el

pulmn derecho y solo oblicua en el pulmn izquierdo), bronquios

primarios y secundarios, lbulos y segmentos.

Estudiar y disecar los pedculos e hilios pulmonares, su forma, sus

elementos contenidos en ellos, a derecha e izquierda (bronquio principal,

arteria pulmonar, venas pulmonares, arterias bronquiales, vasos y

linfonodos y nervios).

Identificar los elementos pediculares en cada uno de los hilios, se puede

seguir en lnea tres elementos en cada lado.

- Pedculo pulmonar derecho:

Teniendo como elemento central al bronquio primario derecho,

tenemos por delante, la arteria pulmonar y vena pulmonar superior

(los tres elementos en forma oblicua); por debajo, la vena pulmonar

inferior; por detrs la arteria, vena y nervio bronquiales y por debajo,

los linfonodos y plexo pulmonar. Verificar que la vena cigos cabalga

al bronquio.

- Hilio izquierdo:

Considerando al centro al bronquio primario izquierdo, por encima, la

arteria pulmonar; por delante, la vena pulmonar superior; por debajo,

la vena pulmonar inferior; por detrs, la arteria, vena y nervio

bronquiales, y por debajo, adems, los linfticos y plexo pulmonar.

Recordar que los plexos pulmonares son dependientes principalmente

del nervio Neumogstrico y de la cadena Simptica torcica.


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SEGMENTACIN BRONCOPULMONAR:

Mediante cnulas, aplicadas en los bronquios segmentarios, insuflar aire

para estudiar los segmentos broncopulmonares.

Recordar que los segmentos broncopulmonares forman unidades

anatomofuncionales independientes, separados entre s por delgados

tabiques de tejido conectivo por los que discurren ramas de las arterias

bronquiales, pulmonar y de los segmentos broncopulmonares. Hacia el

segmento correspondiente en forma intrasegmentaria.

Las venas pulmonares discurren entre segmentos broncopulmonares, la

que dificulta los segmentotomas quirrgicas por generar cirugas muy

sangrantes, por lo que en la prctica se siguen haciendo solo las

lobectomas clsicas.

Disecar e identificar los segmentos broncopulmonares a partir del inicio

de los mismos en los bronquiotroncos correspondientes, cuya

numeracin y nomenclatura es la siguiente: (Chevalier Jackson y Huber-

1942)

- Pulmn Derecho: Lbulo superior:

1. Apical. 2. Posterior. 3. Anterior.

Lbulo medio: 4. Lateral. 5. Medial.

Lbulo Inferior: 6. Apical, dorsal o superior del Lbulo inferior. 7. Basal Medial. 8. Basal Anterior. 9. Basal Lateral.

10. Basal Posterior.

- Pulmn Izquierdo: Lbulo Superior.

1- 2. Apicoposterior. 3. Anterior. 4. Lingular superior. 5. Lingular inferior.

Lbulo inferior 6. Apical, dorsal o superior del lbulo inferior. 7-8. Basal Medial-Anterior. 9. Basal Lateral. 10. Basal Posterior.


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Figura N 9. Pulmones (vista anterior)



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Figura N 10. Pulmones (vista lateral derecha)



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Figura N 11. Pulmones (vista lateral izquierda)



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Figura N 12. Bronquios secundarios (pulmn derecho)



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Figura N 13. Bronquios secundarios (pulmn izquierdo)



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Figura N 14. Pedculo pulmonar derecho



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Figura N 15. Pedculo pulmonar izquierdo



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Figura N 16. Segmentos broncopulmonares derechos



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Figura N 17. Segmentos broncopulmonares izquierdos



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D. DISECCIN DEL MEDIASTINO POSTERIOR:

Espacio situado por detrs del corazn y de los grandes vasos.

Limpiar el Tejido conectivo que hay alrededor de la trquea, con cuidado

crinarla hacia arriba, identificar los linfonodos traqueobronquiales, la

porcin posterior del plexopulmonar.

Debajo de la bifurcacin de la trquea limpiar o identificar la superficie

anterior del esfago e identificar el trayecto del Neumogstrico izquierdo

por dicha cara, formando el plexo esofgico, observar que cerca del

diafragma este plexo converge nuevamente para formar el tronco vagal

anterior, otro tanto sucede con el vago derecho que desciende por la cara

posterior del esfago, identificarlo; disecar estos troncos nerviosos,

atravesando el hiato esofgico del diafragma a nivel de T10.

Observar tambin la cara anterior de la aorta descendente.

Traccione el esfago hacia adelante para localizar al conducto torcico, de

paredes delgadas (parecido a una vena de mediano calibre), est situado

entre la aorta torcica, la vena cigos mayor y el esfago. Disecarlo hacia

arriba, observar su curso oblcuo ascendente, hacia la izquierda de la

columna vertebral, para ir a terminar en el ngulo yugulosubclavio (de

Pirogoff) izquierdo. Verificar que el conducto torcico a nivel de T7 est a la

derecha del esfago, a nivel de T6 detrs, y a nivel de T5 a la izquierda del

esfago.

Estudiar el curso y relaciones del esfago, sus estructuras o estrecheces,

inervacin e irrigacin, verificar sus sectores: supracigos artico

(mediastino superior), intracigos artico e infracigos artico.

Levantar la aorta descendente torcica, para identificar los orgenes de las

arterias intercostales posteriores.

Disecar y remover la pleura parietal de la pared posterior del trax, para

identificar nuevamente los paquetes vasculares nerviosos intercostales.

Identificar la porcin torcica del tronco simptico, y sus ganglios que corren

paralelamente a cada lado de los cuerpos vertebrales, cruzan los paquetes

intercostales; identificar los orgenes esplcnicos: El Esplcnico mayor se

origina del 5 al 9 ganglio simptico torcico; el Esplcnico menor del 10 y

11 ganglio simptico torcico y el Esplcnico inferior del 12 ganglio

simptico torcico.


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Tratar de identificar las fibras que desde los cinco primeros ganglios

simpticos torcicos van al plexo pulmonar, esofgico y artico.

Identificar, disecar y seguir las conexiones que hay entre los nervios

intercostales y los ganglios simpticos (ramicomunicantes blancos) y entre

los ganglios simpticos y los nervios intercostales (ramicomunicantes

grises).

Identificar, disecar y estudiar las venas cigos, su origen, trayecto y

terminacin.

Lado derecho:

- Observar las venas intercostales posteriores drenando en la vena

cigos mayor (8 ltimos) de la 4 a la 11.

- Ver las 3 primeras venas intercostales formando el tronco venoso

intercostal superior derecho, desemboca en cigos mayor, a nivel

de su cayado.

- Ver como la cigos mayor hace un cayado que cabalga al bronquio

derecho, para desembocar en la cava superior (T4).

Lado izquierdo:

- Ver como las 5 ltimas venas intercostales posteriores, de 11 a

7, drenan en la cigos menor o hemicigos inferior; sta vena, a

nivel de la sexta vertebra torcica, desemboca en la cigos mayor.

- Ver como las 6 primeras venas intercostales posteriores drenan

en un tronco, denominado tronco venoso intercostal superior

izquierdo o hemicigos superior, el que desemboca en la cigos

menor o separadamente en la cigos mayor a nivel de T6.

Seguir el curso de la aorta torcica descendente, identificar sus ramas,

estudiar sus relaciones con otras vsceras y con la pared del trax.

Identificar, limpiar, exponer y estudiar la superficie torcica del msculo

diafragma. Observar las estructuras que pasan por el diafragma a la cavidad

abdominal.

Disecar los ndulos linfticos del mediastino posterior.


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Figura N 18. VAN intercostal posterior



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Figura N 19. Aorta torcica



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Figura N 20. Segmentos broncopulmonares izquierdos


Documents

Manual de Practica de Anatomia - Torax Final