manual do shaker respirátorio

Disponvel em: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=92924959004

Red de Revistas Cientficas de Amrica Latina, el Caribe, Espaa y PortugalSistema de Informacin Cientfica

Oliveira Silva, Pollyanna; Cintra Salles, Juliana; Mendona, Vanessa Amaral; Barbosa dos Reis, Arlete; Pereirade Lima, Vanessa

Comparao entre os dispositivos de higiene brnquica Shaker e "Soprinho" em relao aos parmetrosfsicos e no fsicos em indivduos saudveis

ConScientiae Sade, vol. 11, nm. 4, 2012, pp. 550-558Universidade Nove de Julho

So Paulo, Brasil

Como citar este artigo Nmero completo Mais informaes do artigo Site da revista

ConScientiae Sade,ISSN (Verso impressa): [email protected] Nove de JulhoBrasil

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Comparao entre os dispositivos de higiene brnquica Shaker e Soprinho em relao aos parmetros fsicos e no fsicos em indivduos saudveisComparison between the bronchial hygiene devices Shaker and Soprinho as relation to the physical and nonphysical parameters in healthy individuals

Pollyanna Oliveira Silva1; Juliana Cintra Salles1; Vanessa Amaral Mendona2; Arlete Barbosa dos Reis3; Vanessa Pereira de Lima4

1 Graduandas de Fisioterapia UFVJM. Diamantina, MG Brasil.2 Doutora em Cincias Biolgicas/Fisiologia e Farmacologia e Professora Adjunta UFVJM. Diamantina, MG Brasil.3 Doutora em Engenharia Qumica Unicamp, Professora Adjunta I UFVJM. Diamantina, MG Brasil.4 Doutoranda em Cincias da Reabilitao UFMG. Diamantina, MG Brasil.

Endereo para correspondnciaJuliana Clara Cintra SallesR. Oscar Trompowisky, n 880, apto. 01, Bairro Gutierrez.

30441-123 Belo Horizonte, MG [email protected]

Recebido em 1 dez. 2011. Aprovado em 29 maio 2012DOI: 10.5585/ConsSaude.v11n4.3225

Resumo

Introduo: Existe um amplo espectro de doenas pulmonares que se caracte-rizam por hipersecreo. Dentre os recursos disponveis no mercado, desenvol-vidos com objetivo de promover a limpeza brnquica, destacam-se os aparelhos de oscilao oral de alta frequncia (OOAF). Objetivos: Comparar quantitativa e qualitativamente os parmetros gerais dos aparelhos de higiene brnquica Shaker e Soprinho em indivduos saudveis. Mtodos: Selecionaram-se 20 sujeitos para avaliao, solicitou-se que utilizassem ambos os aparelhos, sendo coletadas as medidas de fluxo e presso por um sistema desenvolvido para esse fim. Aps, responderam dois questionrios para avaliao da percepo de uso. Resultados: A mdia e desvio-padro dos valores de fluxo entre o Shaker e o Soprinho foram 45,820,37cm3 e 538,16cm3, respectivamente; e de presso, 4,161,85cmH2O e 4,820,74cmH2O. No houve diferena significativa entre os valores de fluxo (p=0,0972) e os de presso (p=0,0925), considerando p

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Silva PO, Salles JC, Mendona VA, Reis AB, Lima VP

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Introduo

As doenas pulmonares obstrutivas en-contram-se segundo lugar como causa de paga-mento de benefcio da seguridade social e vm tornando-se, gradativamente, como as causas mais importantes de mortalidade nos Estados Unidos da Amrica. O amplo espectro dessas doenas inclui a doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC), a asma, a bronquiectasia, fibro-se cstica, dentre outras, que apresentam como alterao comum a hipersecreo de muco em distintos graus. Essa caracterstica fisiopatolgi-ca um dos fatores responsveis pelo aumento da resistncia ao fluxo areo1. Podem tambm contribuir para infeces crnicas que levam deteriorao progressiva da funo pulmonar2.

Vrios so os recursos fisioterapu ticos disponveis no mercado nacional e no interna-cional desenvolvidos com o objetivo de promo-ver a limpeza das vias areas. Dentre esses se destacam os aparelhos de oscilao oral de alta frequncia (OOAF), tais como o Shaker3 e o Flutter1. Outro dispositivo de higiene brnqui-ca que funciona de acordo com o princpio de OOAF o denominado Soprinho. Esse dispo-sitivo tem o formato semelhante a um cachimbo, feito com tubos em policloreto de vinila (PVC), com uma esfera de ao inox interna de alta den-sidade que repousa em um cone de plstico cir-cular, caracterizando-se como um equipamento de baixo custo. Esse dispositivo foi patenteado pela fisioterapeuta Alba Rebeca Nery Comin4

(Figura 1).Sua estrutura muito semelhante do

Shaker e do Flutter, o que caracteriza um mesmo princpio. A tcnica combina a terapia de presso expiratria positiva com OOAF, du-rante a expirao. O princpio por trs dos dis-positivos de limpeza brnquica por OOAF se baseia em vibraes das vias areas causadas pelo deslocamento da esfera de ao em alta fre-quncia no momento da exalao de ar. Isso fa-cilita a mobilizao das secrees brnquicas e pulmonares para regies das vias areas supe-riores (VAS), a fim de serem eliminadas5. A fre-

quncia oscilatria dependente tanto do fluxo expiratrio quanto da posio (grau de inclina-o) em que o aparelho utilizado. Portanto, o paciente deve selecionar a posio que resulta em melhor transmisso de vibrao para as vias areas6. Azeredo et al.7 referem-se inibio do colapso precoce das VAS, pelo nvel de presso positiva oscilatria, favorecendo a remoo das secrees. De acordo com Fitipaldi e Azeredo3, a vibrao gerada provoca mudanas nas proprie-dades reolgicas do muco, tais como a reduo de sua viscoelas ticidade8 e impedncia mecni-ca9, o que tambm facilita a sua mobilizao e possvel eliminao. Esses autores citam tam-bm outros benefcios da terapia, como maior penetrao de medicao broncodilatadora e, como resultado, a mobilizao do muco retido, a manuteno ou melhora da funo pulmonar a lon go prazo e maior estabilidade das unidades alveo lares ao final da expirao10-12.

Muitos desses efeitos gerados so devidos alta frequncia das oscilaes e foram citados por autores ao avaliarem aparelhos de OOAF8-12. So escassos ainda na literatura estudos que comprovem a eficcia clnica e estrutural do aparelho Soprinho. Nota-se a necessidade do desenvolvimento de pesquisas com esse apare-lho, pois ele pode tornar-se uma boa opo para pacientes com baixa renda por ser confecciona-do com materiais de baixo custo.

Figura 1: Soprinho com peas individualizadas


Comparao entre os dispositivos de higiene brnquica Shaker e Soprinho em relao aos parmetros fsicos e no fsicos em indivduos saudveis

A fisioterapia respiratria tem sido um componente padro do tratamento ps-opera-trio, com o objetivo de prevenir ou reduzir as complicaes, como, por exemplo, o comprome-timento da funo pulmonar, atelectasia, pneu-monia e reteno de escarro13.

A cirurgia torcica e abdominal est asso-ciada com uma elevada incidncia de complica-es pulmonares ps-operatrias. Complicaes que levam a um maior tempo de internao hos-pitalar e aumento nas taxas de mortalidade. A fisioterapia respiratria lana mo do Shaker e Flutter para realizar a depurao das vias are-as e tem com isso a diminuio de complicaes respiratrias, do tempo de permanncia no hos-pital e, consequentemente, reduo de gastos6.

Objetivo e justificativa

Conforme apresentado, os aparelhos de OOAF so bastante utilizados em ambiente am-bulatorial de forma individualizada, podendo ser administrados em domiclio com facilidade aps orientaes. Entretanto, observa-se na pr-tica clnica baixa taxa de aquisio desses ins-trumentos por parte dos pacientes, muitas ve-zes, devido aos valores encontrados no mercado.

Diante do exposto, o objetivo neste estu-do foi comparar os parmetros fsicos (presso e fluxo) e no fsicos (incmodo durante o uso e resistncia) do Shaker com o Soprinho.

Material e mtodos

Este estudo do tipo quantitativo, apro-vado pelo Comit de tica em Pesquisa da Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri (UFVJM), sob o nmero de protocolo 037/11, segue as orientaes da Resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade para pesquisas com seres humanos.

Participaram da pesquisa 20 volunt-rios normais de ambos os sexos, devidamente matriculados em um curso da UFVJM, exceto

Fisioterapia, os quais se adequaram aos seguin-tes critrios de incluso: ter entre 20 e 30 anos, IMC considerado normal de acordo com os cri-trios das Diretrizes Brasileiras de Obesidade14, presso arterial de repouso (PA) igual ou inferior a 139x89 mmHg e presso inspiratria mxima (PImx) e presso expiratria mxima (PEmx), que so indcio de fora muscular respiratria mensuradas pelo manovacumetro com inter-valo operacional de 300 cmH2O Ger-ar (MV 150/300), dentro dos padres de normalidade15. Sendo considerados critrios de excluso: ser fumante; apresentar qualquer patologia carda-ca, pulmonar, musculoesqueltica, neurolgica e/ou dficit cognitivo que impea a realizao da atividade; sentir dor durante a realizao da expirao e/ou ter limitao funcional para re-alizar movimentos resistidos da musculatura respiratria.

Realizou-se uma entrevista inicial em que foram coletados dados pessoais (nome comple-to, idade, sexo, endereo, naturalidade), alm das medidas de peso, altura, PImx e PEmx e PA com o objetivo de selecionar voluntrios ap-tos a participar da pesquisa. A PImx e PEmx foram verificadas por meio do manovacume-tro, da forma descrita por Parreira et al.15, assim como os valores considerados por esses autores. Aps essa entrevista foi agendada uma data in-dividual para realizao das coletas dos dados.

Os voluntrios foram informados a res-peito dos procedimentos e objetivos do estudo, sendo esclarecidos sobre o principal benefcio do Soprinho em relao ao Shaker o baixo custo. Aps isso, consentiram em participar da pesquisa assinando o termo de consentimento livre e esclarecido.

ProcedimentosA coleta dos dados foi feita de duas manei-

ras, primeiramente, os parmetros fluxo e pres-so dos aparelhos Shaker e Soprinho foram avaliados por meio de um equipamento desen-volvido para esse fim especfico como descrito mais adiante. Posteriormente, os voluntrios,



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depois de utilizarem esses mesmos aparelhos, responderam a dois questionrios elaborados com o intuito de obterem-se informaes refe-rentes sua percepo durante o uso.

Os participantes foram divididos em dois grupos por meio de randomizao simples, de modo que um grupo iniciou a coleta utilizando o Shaker; e o outro, o Soprinho. Essa medida foi tomada para evitar-se interferncia da pri-meira coleta sobre a segunda, em cada momen-to. Os voluntrios no foram informados sobre qual era o dispositivo testado nem sobre qual era o industrializado.

Antes do primeiro momento, foram reali-zados treinamentos por uma nica avaliadora para familiarizar os voluntrios atividade soli-citada. Cada indivduo efetuou, por duas vezes, em cada aparelho, expiraes a partir do seguin-te comando verbal: Assopre de forma constante e firme, mas no com muita fora, pelo aparelho e continue soprando o mximo de tempo poss-vel. Se sentir algum incmodo, pare imediata-mente., que foi padronizado tambm para utili-zao durante as coletas.

Antes de cada voluntrio realizar qualquer atividade com os aparelhos, fosse treinamento ou coleta, esses instrumentos eram devidamente esterilizados, segundo normas padronizadas na literatura16, 17.

Primeiro momento A coleta dos dados foi realizada de forma

individualizada e em ambiente reservado, es-tando presente apenas o voluntrio e os pesqui-sadores responsveis por essa tarefa. Dessa for-ma, foi garantida a privacidade do participante.

Para mensurao da presso e do fluxo re-ferentes aos aparelhos Shaker e Soprinho, foi desenvolvido um equipamento especfico, deno-minado manmetro em U, o qual foi acoplado ao aparelho de higiene brnquica e contou com uma coluna de gua contida em uma mangueira de 7 mm de dimetro e 173 cm de comprimento, fixada em uma tbua de madeira de 50 cm de altura e 28,5 cm de largura revestida com pa-

pel milimetrado, devidamente numerado, para registro da diferena de altura. Para que no ocorresse perda de ar durante a mensurao, foi utilizada uma rolha de borracha para vedao entre o aparelho e a mangueira. No houve ne-nhum risco de ingesto do lquido contido na mangueira, uma vez que o procedimento reali-zado foi uma expirao que deslocava o lquido para o lado oposto ao bucal.

O voluntrio, sentado em uma cadeira, com os braos apoiados sobre uma mesa, qua-dris e joelhos fletidos a 90, utilizou o aparelho, com inclinao de 90, acoplado ao equipamen-to, para que as medidas fossem registradas.

O comando para inspirar e expirar pelo aparelho era dado pela pesquisadora respons-vel obedecendo a um tempo de dois segundos para inspirao e, ao completar o terceiro segun-do da expirao, a extremidade da mangueira, em posio distal ao voluntrio, era vedada pela mesma pesquisadora, enquanto o indivduo, no tendo conhecimento do tempo considerado para a coleta, permanecia expirando at completar o seu ciclo. A pesquisadora controlava o tempo ao receber sinais sonoros, via fones de ouvido, emi-tidos por um cronmetro digital.

Outra pesquisadora responsvel anotou o valor do deslocamento da coluna de gua atin-gido pelo voluntrio a partir da numerao. Esse procedimento foi repetido por trs vezes, sendo usado para fins da pesquisa o maior valor de deslocamento obtido.

Foi determinada a diferena de presso utilizando o princpio de Stevin18, no qual a va-riao de presso corresponde ao peso especfi-co do fluido manomtrico (no caso, a gua), mul-tiplicado pela variao da altura manomtrica. Logo, tem-se a seguinte frmula (1):

P = h (1)

P = variao da presso; = peso especfico da gua;h = variao da altura manomtrica.



Aps a mensurao da presso ser utili-zada a frmula (2), a seguir, para determinao do fluxo (volume).

V = Ab h(2)

V= volume (fluxo);Ab= rea da base (dimetro da mangueira);h= variao da altura manomtrica.

Segundo momento Nesse segundo momento, os voluntrios

responderam a dois questionrios, aps realiza-rem mais uma expirao pelos aparelhos, dessa vez, sem a acoplagem no sistema, sob o coman-do padro, para atentarem na percepo causa-da por eles.

O Questionrio 1 continha questes refe-rentes percepo durante o procedimento com os aparelhos Shaker e Soprinho, tais como ocorrncia de enjoo, tontura, falta de ar e/ou cansao causados pela utilizao desses apare-lhos. Alm de questionar a percepo referente ao conforto, vibrao e resistncia por eles oferecida.

O Questionrio 2 foi especfico para o uso do aparelho Soprinho. Ele avaliou a percepo quanto facilidade de uso e a uma possvel acei-tao do voluntrio caso o aparelho fosse forne-cido no mercado.

Anlise estatstica e resultadosUtilizou-se o software Prisma, verso 4.0,

sendo considerado para fins de anlise nvel de significncia p



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o desvio-padro foi menor, comparado aos valo-res de fluxo (Figura 2). Ao analisar-se o coeficien-te de variao em relao mdia de fluxo e pres-so do Shaker e do Soprinho, observou-se que o Soprinho demonstra menor disperso dos dados de fluxo e presso quando, comparado ao Shaker que apresenta maior variabilidade (alta disperso) em relao mdia. Apesar disso, os valores de p em relao ao fluxo e presso no foram significantes, sendo o valor de p = 0,0972, para o fluxo, e p = 0,0925, para a presso. Neste estudo, no foi calculado o tamanho da amostra, caracterizando o pequeno nmero de voluntrios como uma limitao do trabalho.

A anlise do questionrio 1 revelou que 90% dos indivduos no sentiram nenhum in-cmodo ao utilizar o Soprinho, o restante re-latou cansao durante o mesmo procedimento. De igual maneira, apenas 10% da amostra re-velou ter sentido incmodo durante o uso do Shaker, sendo relatado cansao por dois parti-

cipantes, e um deles tambm se queixou de ton-tura. Quando questionados em relao ao con-forto percebido, 50% declarou preferncia pelo Shaker, e 5% revelou conforto semelhante en-tre os aparelhos. Metade dos voluntrios men-cionou maior vibrao com o Shaker; 15%, com o Soprinho e 15% percebeu semelhana entre eles. J em relao resistncia, 5% declararam ser maior no Shaker; 80%, no Soprinho e 15% manifestaram semelhana.

O questionrio 2 evidenciou que 40% da amostra optaria pela aquisio do Shaker; e 60%, pelo Soprinho, no caso de ter que esco-lher entre eles. Revelou tambm que 100% no deixariam de utilizar o Soprinho devido sua aparncia, e 95% dos voluntrios o considera-ram fcil de utilizar, e 100% declararam que se-riam capazes de manuse-lo em domiclio, aps orientaes.

Discusso

Thompson et al.19 pesquisaram a respeito da preferncia entre Flutter e ciclo ativo da respirao de pacientes com fibrose cstica por meio de pergunta contida no questionrio de concluso do estudo; e como resultado observa-ram maior preferncia desses indivduos pelo Flutter. Esse fato pode ser explicado devido facilidade de manusear o aparelho e entender

Tabela 2: Dados de presso e fluxo (mdia desvio-padro) e valor p

VariveisMdia desvio-padro

Valor pSoprinho Shaker

Fluxo* 53 8,16 45,8 20,37 0,0972

Presso* 4,82 0,74 4,16 1,85 0,0925

*Fluxo em (cm3) e Presso em (cmH2O).

Figura 2: Variabilidade interindivduos do fluxo obtido pela frmula

Figura 3: Variabilidade interindivduos da presso obtida pela frmula



seu funcionamento, podendo ser autoadminis-trado e porttil.

Os aparelhos de OOAF so amplamen-te utilizados em ambulatrios e em hospitais. Alguns autores observaram que tanto o Flutter como a fisioterapia convencional melhoraram significativamente a funo pulmonar, aps uma e duas semanas de tratamento de pacien-tes com fibrose cstica. Verificaram ainda que os participantes que realizaram o Flutter apre-sentaram melhores valores j na primeira se-mana de tratamento. Outro estudo demonstrou que pacientes que tambm utilizaram esse apa-relho expectoraram trs vezes mais secreo em relao aos sujeitos que realizaram fisioterapia convencional, concluindo que seguro, porttil e eficaz, alm de proporcionar maior adern-cia ao tratamento, independncia ao paciente e diminuio dos custos pela no necessidade da presena constante do fisioterapeuta20, 21. Ao comparar valores de fluxo e presso dos dispo-sitivos Shaker e Soprinho, no estudo aqui apresentado, comprovou-se a semelhana esta-tstica entre ambos e verificaram-se, alm dis-so, divergncias em relao percepo de uso aps a aplicao de questionrios.

No foram encontrados na literatura es-tudos que comparem os aparelhos Shaker e Soprinho em relao presso e fluxo, con-comitantemente. Aquino22 comparou a frequn-cia das oscilaes geradas pelo Shaker e pelo Flutter, concluindo a semelhana desse par-metro e sugeriu que ambos os dispositivos tm a capacidade de promover a amplificao dos mo-vimentos ciliares. Entende-se, assim, que os par-metros fsicos podem apresentar estreita relao com os aspectos fisiolgicos e clnicos gerados pelos aparelhos de OOAF, sugerindo a realizao de estudos clnicos futuros. Caso a eficcia clni-ca do Soprinho se comprove, ele poder tornar-se uma nova opo de tratamento complementar de pacientes hipersecretivos em virtude de sua facilidade de confeco e baixo custo.

Ao compararem o desempenho dos apa-relhos Acapella e Flutter, Volsko et al.23 demonstraram que, utilizando o dispositivo

Acapella, maiores fluxos produzidos geram maiores valores de presso. Tal afirmativa cor-robora os resultados desta pesquisa, visto que ambos os aparelhos avaliados apresentaram variaes diretamente proporcionais de fluxo e presso, pois embora o Soprinho apresen-tasse tais valores mais elevados com relao ao Shaker, a diferena foi estatisticamente insig-nificante.

Okeson et al.24, ao compararem os apare-lhos Acapella, Flutter e Quake, comprova-ram que o ltimo apresentou maiores valores de presso em determinados volumes correntes e inclinaes, concluindo que quanto maior a presso, maior a percusso nas vias areas, pro-movendo mais descolamento da secreo.

Como j mencionado, nos resultados, ob-servou-se que o Shaker oferece menor presso, quando comparado ao Soprinho. Isso pode ser explicado por diferenas estruturais desses apa-relhos, uma vez que o Soprinho parece apre-sentar maior resistncia, o que foi constatado pelo questionrio 1. Assim, para explicar a su-perioridade dos valores de fluxo do Soprinho, pensa-se que um fluxo mais alto seria necessrio para vencer uma resistncia mais elevada. Nota-se tambm uma maior variabilidade dos valores de fluxo com o uso do Shaker, provavelmente devido menor resistncia imposta.

Thompson et al.13, em um estudo, verifica-ram, por meio da aplicao de um questionrio subjetivo, que 64,7% dos indivduos participan-tes preferiram o Flutter ao ciclo ativo da res-pirao. Alm disso, avaliaram a percepo dos voluntrios durante a terapia e constataram que apenas um deles apresentou nusea ao utilizar o Flutter. Da mesma forma, ao serem anali-sados os questionrios do estudo em questo, verificou-se a preferncia pelo Soprinho ao Shaker. Esse fato pode ser explicado em razo do baixo custo desse novo dispositivo. Nesta pesquisa, assim como no estudo acima, em re-lao percepo dos voluntrios, foi relatada a ocorrncia de cansao com o uso dos aparelhos estudados e tontura com a utilizao do Shaker apenas. Segundo o fabricante do Shaker, pes-



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A frequncia oscilatria dependente tan-to do fluxo expiratrio quanto da posio (grau de inclinao) em que o aparelho utilizado6. Segundo o fabricante do Flutter15, a frequn-cia de oscilao se eleva medida que o ngu-lo de inclinao aumenta. Em uma avaliao isolada do Flutter, Brooks et al.25 constataram que utilizando o aparelho em inclinaes posi-tivas e gerando altos valores de fluxo obtm-se tambm maiores valores de presso. Assim, po-dem-se adequar a inclinao e o fluxo de acordo com a presso que se deseja impor ao paciente, considerando sua condio clnica. Portanto, o paciente capaz de modificar a presso e a fre-quncia de oscilao variando a posio do apa-relho, com o objetivo de melhorar a transmisso de vibrao para as vias areas, otimizando a mobilizao de secrees6.

O estudo de Moreira et al.26 demonstra que durante o uso do Shaker ocorre alteraes na funo autonmica do corao, aumentando a frequncia cardaca. Essa relao pode, ento, ser ampliada para a utilizao do Soprinho j que ambos so semelhantes, exigindo cautela quanto s suas prescries.

Esses aparelhos podem ser utilizados in-dependentemente como uma terapia regular, aps os usurios receberem orientaes de um fisioterapeuta, reduzindo o risco de infeces27 ou outras complicaes.

Concluso

A partir do exposto, pode-se concluir que o Soprinho semelhante, em termos de fluxo e presso, ao Shaker, quando ambos so uti-lizados por indivduos saudveis. Quando con-siderados os aspectos no fsicos, observou-se

maior variabilidade entre os dois. No entanto, so necessrios novos estudos, com maior tama-nho amostral, que correlacionem outros par-metros fsicos, alm da aplicao clnica, ou seja, em pacientes hipersecretivos. Sugere-se ainda a incluso do Flutter nesses estudos, uma vez que ele apresenta consolidada fundamentao terica e clnica2, 6, 14, 15.

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