Manual Pelaksanaan JKN BPJS Kesehatan

iii

Kata Pengantar

Sesuai amanat Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) dan Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) ditetapkan bahwa operasional BPJS Kesehatan dimulai sejak tanggal 1 Januari 2014.

BPJS Kesehatan sebagai Badan Pelaksana merupakan badan hokum publik yang dibentuk untuk menyelenggarakan program jaminan kesehatan bagi seluruh rakyat Indonesia. Tujuan diberlakukannya program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) untuk memenuhi kebutuhan dasar kesehatan kepada setiap orang yang telah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh Pemerintah.

Masyarakat sebagai peserta Jaminan Kesehatan Nasional dan stakeholders terkait, khususnya fasilitas kesehatan baik tingkat pertama maupun tingkat rujukan, perlu mengetahui prosedur dan kebijakan pelayanan kesehatan di era JKN. Untuk itu diperlukan Manual Pelaksanaan JKN - BPJS Kesehatan yang berisi Kumpulan Panduan Praktis Layanan BPJS Kesehatan dan Peraturan Pelaksanaannya.

iv

Adapun Manual Pelaksanaan JKN - BPJS Kesehatan ini terdiri dari:

1. Panduan Layanan bagi Peserta BPJS Kesehatan,2. Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan (Pelayanan

Kesehatan Tingkat Pertama, Tingkat Lanjutan dan Pelayanan Kesehatan Lainnya),

3. Panduan Praktis Administrasi Klaim Fasilitas Kesehatan BPJS Kesehatan (Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama, Tingkat Lanjutan dan Pelayanan Kesehatan Lainnya),

4. Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama,

5. Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjutan,

6. Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Lainnya7. Seputar BPJS Kesehatan (dalam bentuk kumpulan

tanya jawab),8. Regulasi terkait BPJS Kesehatan.

Diharapkan Manual Pelaksanaan JKN - BPJS Kesehatan yang berisi Kumpulan Panduan Praktis Layanan BPJS Kesehatan dan Peraturan Pelaksanaannya ini, dapat membantu pemahaman tentang hak dan kewajiban stakeholders terkait baik Dokter/ Dokter Gigi yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, Fasilitas Kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, Peserta BPJS

v

Kesehatan, maupun pihak-pihak yang memerlukan informasi tentang program Jaminan Kesehatan Nasional.

Tentu saja, pada perkembangannya Manual Pelaksanaan JKN - BPJS Kesehatan yang berisi Kumpulan Panduan Praktis Layanan BPJS Kesehatan dan Peraturan Pelaksanaannya ini dapat saja direvisi dan diterapkan berdasarkan dinamika pelayanan yang dapat berkembang menurut situasi dan kondisi di lapangan serta perubahan regulasi terbaru.

Selamat membaca. Semoga bermanfaat.

Direktur Utama BPJS Kesehatan

Dr. dr. Fachmi Idris, M.Kes.

1

BAB I KEPESERTAAN

3

PESERTA JAMINAN KESEHATAN Setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling singkat 6 (enam) bulan di Indonesia, yang telah membayar iuran, meliputi :

1. Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan (PBI) : fakir miskin dan orang tidak mampu, dengan penetapan peserta sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

2. Bukan Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan (Non PBI), terdiri dari :

Pekerja Penerima Upah dan anggota keluarganya a. Pegawai Negeri Sipil;b. Anggota TNI;c. Anggota Polri;d. Pejabat Negara;

4

e. Pegawai Pemerintah non Pegawai Negeri;f. Pegawai Swasta; dan

g. Pekerja yang tidak termasuk huruf a sd f yang menerima Upah.

Termasuk WNA yang bekerja di Indonesia paling singkat 6 (enam) bulan

Pekerja Bukan Penerima Upah dan anggota keluarganyaa. Pekerja di luar hubungan kerja atau Pekerja

mandiri; danb. Pekerja yang tidak termasuk huruf a yang

bukan penerima Upah

Termasuk WNA yang bekerja di Indonesia paling singkat 6 (enam) bulan

Bukan Pekerja dan anggota keluarganyaa. Investor;b. Pemberi Kerja; c. Penerima Pensiun, terdiri dari :

- Pegawai Negeri Sipil yang berhenti dengan hak pensiun;

- Anggota TNI dan Anggota Polri yang

5

berhenti dengan hak pensiun;- Pejabat Negara yang berhenti dengan

hak pensiun;- Janda, duda, atau anak yatim piatu dari

penerima pensiun yang mendapat hak pensiun;

- penerima pensiun lain; dan- Janda, duda, atau anak yatim piatu dari

penerima pensiun lain yang mendapat hak pensiun.

d. Veteran;e. Perintis Kemerdekaan; f. Janda, duda, atau anak yatim piatu dari

Veteran atau Perintis Kemerdekaan; dang. Bukan Pekerja yang tidak termasuk huruf a

sd e yang mampu membayar iuran.

ANGGOTA KELUARGA YANG DITANGGUNG

1. Pekerja Penerima Upah :

Keluarga inti meliputi istri/suami dan anak yang sah (anak kandung, anak tiri dan/atau anak angkat), sebanyak-banyaknya 5 (lima) orang.

6

Anak kandung, anak tiri dari perkawinan yang sah, dan anak angkat yang sah, dengan kriteria:a. Tidak atau belum pernah menikah atau

tidak mempunyai penghasilan sendiri; b. Belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun

atau belum berusia 25 (dua puluh lima) tahun yang masih melanjutkan pendidikan formal.

2. Pekerja Bukan Penerima Upah dan Bukan Pekerja :

Peserta dapat mengikutsertakan anggota keluarga yang diinginkan (tidak terbatas).

3. Peserta dapat mengikutsertakan anggota keluarga tambahan, yang meliputi anak ke-4 dan seterusnya, ayah, ibu dan mertua.

4. Peserta dapat mengikutsertakan anggota keluarga tambahan, yang meliputi kerabat lain seperti Saudara kandung/ipar, asisten rumah tangga, dll

HAK DAN KEWAJIBAN PESERTA

Hak Peserta

1. Mendapatkan kartu peserta sebagai bukti sah untuk memperoleh pelayanan kesehatan;

7

2. Memperoleh manfaat dan informasi tentang hak dan kewajiban serta prosedur pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan yang berlaku;

3. Mendapatkan pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan; dan

4. Menyampaikan keluhan/pengaduan, kritik dan saran secara lisan atau tertulis ke Kantor BPJS Kesehatan.

Kewajiban Peserta

1. Mendaftarkan dirinya sebagai peserta serta membayar iuran yang besarannya sesuai dengan ketentuan yang berlaku ;

2. Melaporkan perubahan data peserta, baik karena pernikahan, perceraian, kematian, kelahiran, pindah alamat atau pindah fasilitas kesehatan tingkat I;

3. Menjaga Kartu Peserta agar tidak rusak, hilang atau dimanfaatkan oleh orang yang tidak berhak.

4. Mentaati semua ketentuan dan tata cara pelayanan kesehatan.

8

PENDAFTARAN MENJADI PESERTA

Proses pendaftaran menjadi peserta BPJS Kesehatan dapat dilakukan secara kolektif maupun perorangan, dengan ketentuan sebagai berikut :

I. PEKERJA PENERIMA UPAH A. Pendaftaran secara kolektif :

Mengisi dan menyerahkan Formulir Daftar Isian Peserta serta melampirkan Pas foto berwarna terbaru ukuran 3 x 4 cm masing-masing 1 (satu) lembar.

Pendaftaran secara berkelompok kolektif disampaikan dalam bentuk format data yang disepakati.

B. Pendaftaran secara perorangan :

a. Pemberi Kerja Penyelenggara Negara, terdiri dari :

1) Pejabat Negara : Mengisi Formulir Daftar Isian Peserta (FDIP) dilampiri dengan pas foto berwarna terbaru masing-masing 1 (satu) lembar ukuran 3 cm x 4 cm (kecuali bagi anak usia balita), serta

9

menunjukkan / memperlihatkan dokumen sebagai berikut :

a) Asli/foto copy petikan SK Penetapan sebagai Pejabat Negara yang dilegalisasi;

b) Asli/foto copy Daftar Gaji yang dilegalisasi oleh pimpinan unit kerja;

c) Asli/foto copy KP4 yang dilegalisasi; d) Asli/foto copy Kartu Keluarga dan

KTP (diutamakan KTP elektronik);e) Foto copy surat nikah;f) Foto copy akte kelahiran anak/surat

keterangan lahir/SK Pengadilan Negeri untuk anak angkat;

g) Surat Keterangan dari sekolah/ perguruan tinggi (bagi anak berusia lebih dari 21 tahun sampai dengan usia ke 25 tahun).

2) Pegawai Negeri Sipil ; Mengisi Formulir Daftar Isian Peserta (FDIP) yang di tanda tangani oleh pimpinan unit kerja dan stempel unit kerja. Daftar Isian Peserta dilampiri dengan pas foto terbaru masing-masing 1 (satu) lembar ukuran

10

3x4 cm (kecuali bagi anak usia balita); serta menunjukkan/ memperlihatkan dokumen sebagai berikut :

a) Asli/foto copy SK PNS terakhir;b) Asli/foto copy Daftar Gaji yang

dilegalisasi oleh pimpinan unit kerja;c) Asli/foto copy KP4 yang dilegalisasi d) Asli/foto copy Kartu Keluarga dan


keterangan lahir/SK Pengadilan Negeri untuk satu anak angkat yang ditanggung;

g) Surat Keterangan dari sekolah/ perguruan tinggi (bagi anak berusia lebih dari 21 tahun sampai dengan usia ke 25 tahun).

3) Pegawai Negeri Sipil yang dipekerjakan pada BUMN/BUMD ; Mengisi Formulir Daftar Isian Peserta (FDIP) yang di tanda tangani oleh pimpinan unit kerja dan stempel unit kerja. Daftar Isian Peserta

11

dilampiri dengan pas foto terbaru masing-masing 1 (satu) lembar ukuran 3x4 cm (kecuali bagi anak usia balita); serta menunjukkan/ memperlihatkan dokumen sebagai berikut :

a) Asli/foto copy SK PNS yang dipekerjakan pada BUMN/BUMD;


c) Asli/foto copy Kartu Keluarga dan KTP (diutamakan KTP elektronik);

d) Foto copy surat nikah;e) Foto copy akte kelahiran anak/surat


f) Surat Keterangan dari sekolah/ perguruan tinggi (bagi anak berusia lebih dari 21 tahun sampai dengan usia ke 25 tahun).

4) Anggota TNI dan POLRI ; Mengisi Formulir Daftar Isian Peserta (FDIP) dengan melampirkan pas foto terbaru masing-masing 1 (satu) lembar ukuran

12

3x4 cm (kecuali bagi anak usia balita) serta menunjukkan/memperlihatkan dokumen sebagai berikut :

a) Asli/foto copy SK kepangkatan terakhir;


c) Asli/foto copy KU 1 yang dilegalisasi;d) Asli/foto copy Kartu Keluarga dan


keterangan lahir/SK Pengadilan Negeri untuk satu anak angkat yang ditanggung;

g) Surat Keterangan dari sekolah/ perguruan tinggi (bagi anak berusia lebih dari 21 tahun sampai dengan usia 25 tahun).

5) Pejabat Negara Non Pegawai Negeri (Presiden, Menteri, Gubernur/Wkl Gubernur, Bupati/Wkl Bupati, Walikota/

13

Wakil Walikota, DPR, DPD, DPRD) ; Mengisi Formulir Daftar Isian Peserta (FDIP) dengan melampirkan pas foto berwarna terbaru ukuran 3x4 cm masing-masing 1 (satu) lembar (kecuali bagi anak usia balita) serta menunjukkan/memperl ihatkan dokumen sebagai berikut :

a. Asli/foto copy SK pengangkatan sebagai pejabat Negara;

b. Asli/foto copy Kartu Keluarga dan KTP (diutamakan KTP elektronik);

c. Foto copy surat nikah;d. Foto copy akte kelahiran anak/surat


e. Surat Keterangan dari sekolah/ perguruan tinggi (bagi anak berusia lebih dari 21 tahun sampai dengan usia 25 tahun).

6) Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri; Mengisi Formulir Daftar Isian

14

Peserta (FDIP) dengan melampirkan pas foto berwarna terbaru ukuran 3x4 cm masing-masing 1 (satu) lembar (kecuali bagi anak usia balita) serta menunjukkan/memperl ihatkan dokumen sebagai berikut :

a) Asli/foto copy SK Pengangkatan dari kementerian/lembaga;


c) Foto copy KTP (diutamakan KTP elektronik);

d) Foto copy surat nikah;Foto copy akte kelahiran anak/surat keterangan lahir/SK Pengadilan Negeri untuk anak angkat;

e) Surat Keterangan dari sekolah/ perguruan tinggi (bagi anak berusia lebih dari 21 tahun sampai dengan usia 25 tahun).

b. Pegawai Swasta/Badan Usaha/Badan Lainnya; Mengisi Formulir Daftar Isian Peserta (FDIP) dengan melampirkan pas

15

foto berwarna terbaru ukuran 3x4 cm masing-masing 1 (satu) lembar (kecuali bagi anak usia balita) serta menunjukkan/memperlihatkan dokumen sebagai berikut :1) Bukti diri sebagai Tenaga Kerja /

karyawan aktif pada perusahaan;2) Perjanjian Kerja / SK pengangkatan

sebagai pegawai;3) Asli/foto copy Kartu Keluarga dan KTP

(diutamakan KTP elektronik);; 4) Bukti potongan iuran Jaminan

Kesehatan;5) Foto copy surat nikah;6) Foto copy akte kelahiran anak/surat


7) Bagi WNA menunjukan Kartu Ijin Tinggal Sementara/Tetap (KITAS/KITAP).

II. PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH

A. Pendaftaran secara kolektif :

16

Mengisi dan menyerahkan Formulir Daftar Isian Peserta serta melampirkan Pas foto berwarna terbaru ukuran 3 x 4 cm masing-masing 1 (satu) lembar.



1) Pekerja diluar Hubungan Kerja atau Pekerja Mandiri ; Mengisi Formulir Daftar Isian Peserta (FDIP) serta melampirkan pas foto terbaru masing-masing 1 (satu) lembar ukuran 3x4 cm (kecuali bagi anak usia balita), serta menunjukkan/memperlihatkan dokumen sebagai berikut :

a) Asli/foto copy Kartu Keluarga dan KTP (diutamakan KTP elektronik);

b) Foto copy surat nikahc) Foto copy akte kelahiran anak/

surat keterangan lahir yang menjadi tanggungan.

17

d) Bagi WNA menunjukan Kartu Ijin Tinggal Sementara/Tetap (KITAS/KITAP).

2) Kelompok Paguyuban/Koperasi/Asosiasi ; Mengisi Formulir Daftar Isian Peserta (FDIP) dengan melampirkan pas foto terbaru masing-masing 1 (satu) lembar ukuran 3 cm x 4 cm (kecuali bagi anak usia balita), serta menunjukkan/memperlihatkan dokumen sebagai berikut :

a) Asli/foto copy Kartu Keluarga dan KTP (diutamakan KTP elektronik);

b) Bagi WNA menunjukan Kartu Ijin Tinggal Sementara/Tetap (KITAS/KITAP)

III. BUKAN PEKERJA

A. Pendaftaran secara kolektif :

Jumlah anggota kelompok minimal 2 (dua) anggota;

Mengisi dan menyerahkan Formulir Daftar Isian Peserta serta melampirkan Pas foto

18

berwarna terbaru ukuran 3 cm x 4 cm masing-masing 1 (satu) lembar.



1) Investor ; Mengisi Formulir Daftar Isian Peserta (FDIP) dan melampirkan Pas foto terbaru ukuran 3 x 4 cm sejumlah 1 (satu) lembar, dengan menunjukan/memperlihatkan :

a) Asli/foto copy Kartu Keluarga/KTPb) Bagi WNA menunjukan Kartu Ijin Tinggal

Sementara/Tetap (KITAS/KITAP).

2) Pemberi Kerja ; Mengisi Formulir Daftar Isian Peserta (FDIP)dan melampirkan pas foto terbaru ukuran 3x4 cm sejumlah 1 (satu) lembar, dengan menunjukan/memperlihatkan:

19

a) Asli/foto copy Kartu Keluarga/KTPb) Bagi WNA menunjukan Kartu Ijin Tinggal

Sementara/Tetap (KITAS/KITAP).

3) Penerima Pensiun : Penerima Pensiun PNS ; Mengisi

Formulir Daftar Isian Peserta (FDIP) serta melampirkan pas foto terbaru ukuran 3 x 4 cm sejumlah 1 (satu) lembar, dengan menunjukan/memperlihatkan:

a) Asli/foto copy Kartu Keluarga/KTP;b) Asli/fotocopy surat tanda bukti

penerima pensiun atau KARIP;

c) Fotocopy surat nikahd) Asli/Fotocopy akte kelahiran anak/

keterangan lahir, surat keputusan pengadilan negeri untuk anak angkat;

e) Surat keterangan sekolah / perguruan tinggi (bagi anak berusia lebih dari 21 tahun sampai dengan 25 tahun).

20

Penerima Pensiun Pejabat Negara ; Mengisi Formulir Daftar Isian Peserta (FDIP) dan melampiri pas foto terbaru ukuran 3 x 4 cm sejumlah 1 (satu) lembar dengan menunjukan / memperlihatkan :

a) Asli/foto copy Kartu Keluarga/KTPb) Fotocopy surat tanda bukti penerima

pensiun atau KARIPc) Fotocopy surat nikah, akte kelahiran

anak/keterangan lahir, surat keputusan pengadilan negeri untuk anak angkat .

d) Surat keterangan sekolah / perguruan tinggi (bagi anak berusia lebih dari 21 tahun sampai dengan 25 tahun).

Penerima Pensiun TNI dan POLRI ; Mengisi Formulir Daftar Isian Peserta (FDIP) dan melampirkan pas foto terbaru ukuran 3 x 4 cm sejumlah 1 (satu) lembar dengan menunjukan / memperlihatkan :

21

a) Asli/foto copy Kartu Keluarga/KTP;b) Fotocopy surat tanda bukti penerima

pensiun atau Kartu tanda peserta ASABRI;

c) Fotocopy surat nikah;d) Fotocopy akte kelahiran anak/



Perintis Kemerdekaan; Mengisi Formulir Daftar Isian Peserta (FDIP) dan melampiri pas foto terbaru ukuran 3 x 4 cm sejumlah 1 (satu) lembar dengan menunjukan / memperlihatkan :

a) Asli/foto copy Kartu Keluarga/KTP;b) SKEP Perintis Kemerdekaan;c) Fotocopy surat nikah

22

d) Fotocopy akte kelahiran anak/keterangan lahir, surat keputusan pengadilan negeri untuk anak angkat;


Veteran; Mengisi Formulir Daftar Isian Peserta (FDIP) dan melampirkan pas foto terbaru ukuran 3 x 4 cm sejumlah 1 (satu) lembar dengan menunjukan / memperlihatkan :

a) Asli/foto copy Kartu Keluarga/KTP;b) Asli/foto copy piagam petikan SK

Pengesahan Gelar Kehormatan Veteran RI;

c) Fotocopy surat nikah;d) Fotocopy akte kelahiran anak/


23


Penerima Program Pensiun Badan Usaha/Badan Lainnya; Mengisi Formulir Daftar Isian Peserta (FDIP) dan melampirkan pas foto terbaru ukuran 3 cm x 4 cm sejumlah 1 (satu) lembar dengan menunjukan /memperlihatkan asli/foto copy Kartu Keluarga dan KTP.

Janda/Duda/Anak Yatim/Anak Piatu dan Anak Yatim Piatu dari Penerima Pensiun PNS / TNI / Polri / Pejabat Negara / Veteran/Perintis Kemerdekaan; dengan ketentuan mengisi Formulir Daftar Isian Peserta (FDIP) dan melampiri pas foto terbaru ukuran 3 x 4 cm sejumlah 1 (satu) lembar dengan menunjukan / memperlihatkan:

a) Asli/foto copy Kartu Keluarga dan KTP;

24

b) Surat Keputusan Janda/Duda/Anak Yatim/Anak Piatu dan Anak Yatim Piatu;

c) Fotocopy akte kelahiran anak/keterangan lahir, surat keputusan pengadilan negeri untuk anak angkat;

d) Surat keterangan sekolah / perguruan tinggi (bagi anak berusia lebih dari 21 tahun sampai dengan 25 tahun).

4) Pekerja Informal ; Mengisi Formulir Daftar Isian Peserta (FDIP) dan melampirkan pas foto terbaru ukuran 3 x 4 cm sejumlah 1 (satu) lembar dengan menunjukan / memperlihatkan asli/foto copy Kartu Keluarga dan KTP

Anggota Keluarga Lain

Anggota keluarga lain dapat diikutsertakan dengan ketentuan : membayar iuran, mengisi Formulir Daftar Isian Peserta (FDIP) dan melampirkan pas foto terbaru ukuran 3 x 4 cm sejumlah 1 (satu)

25

lembar dengan menunjukan / memperlihatkan asli/foto copy Kartu Keluarga dan KTP dan bagi WNA menunjukan Kartu Ijin Tinggal Sementara/Tetap (KITAS/KITAP).

PERUBAHAN DATA KEPESERTAAN

1. Peserta melapor ke BPJS Kesehatan dan akan mendapatkan penggantian kartu apabila terjadi hal-hal berikut ini :

a. Kartu Peserta hilang Surat pernyataan hilang dari yang

bersangkutan (bermaterai cukup) Menunjukan KTP atau Kartu Keluarga

yang berlaku

b. Kartu Peserta rusak / data pada kartu salah Menyerahkan kartu peserta yang rusak

/ data salah Menunjukkan Kartu Tanda

Penduduk(KTP) asli.

2. Peserta melapor ke BPJS Kesehatan tanpa mendapatkan penggantian kartu apabila terjadi hal-hal berikut ini :

26

a. Pindah Puskesmas/Dokter Keluarga/Dokter Gigi Dapat dilakukan minimal setelah 3

(tiga) bulan peserta terdaftar pada Puskesmas/Dokter Keluarga/Dokter Gigi sebelumnya.

Mengisi Formulir Perubahan Data Peserta (FPDP) dan menunjukkan Asli/foto copy Kartu Peserta

b. Pindah Tempat Tinggal Mengisi Formulir Perubahan Data

Peserta (FPDP) dan menunjukkan : Asli Kartu Peserta Asli KTP atau surat keterangan pindah

domisili

c. Pindah Tempat Bekerja Mengisi Formulir Perubahan Data

Peserta (FPDP) dan menunjukkan : Asli Kartu Peserta Asli SK mutasi/pindah tempat bekerja

d. Perubahan Golongan Kepangkatan Mengisi Formulir Perubahan Data

Peserta (FPDP) dan menunjukkan : Asli Kartu Peserta

27

Asli SK kenaikan Golongan Kepangkatan

e. Perubahan Jenis Kepesertaan (PNS aktif menjadi Penerima Pensiun) Mengisi Formulir Perubahan Data

Peserta (FPDP) dan menunjukkan : Asli Kartu Peserta Asli SK Pensiun

f. Perubahan Daftar Susunan Keluarga Pernikahan

- Mengisi Formulir Perubahan Data Peserta (FPDP) dan menunjukkan :

- Foto copy Surat Nikah- Foto copy daftar gaji yang dilegalisir

(bagi PNS aktif)- Pas foto berwarna terbaru bagi

Isteri/Suami ukuran 3x4 cm sebanyak 1 (satu) lembar

- Foto copy akte kelahiran anak/surat keterangan kelahiran/akta dari pengadilan negeri apabila terjadi penambahan anak maupun anak angkat.

Pergantian anak

28

Bagi Pekerja Penerima Upah, jumlah anak yang dijamin maksimal 3 (tiga) orang. Apabila terdapat pengurangan jumlah anak karena sudah menikah/telah mempunyai penghasilan sendiri/meninggal dapat digantikan anak lain, dengan melampirkan Pasfoto berwarna terbaru ukuran 3 x 4 cm sebanyak 1 (satu) lembar bagi anak yang menggantikan (kecuali bagi anak usia Balita) dan menyerahkan kartu peserta anak yang akan digantikan serta menunjukkan :- Foto copy akte kelahiran anak /

surat keterangan kelahiran anak yang menggantikan.

- Asli / Foto copy kartu keluarga- Fotocopy daftar gaji yang dilegalisir

g. Pengurangan peserta Meninggal Dunia

- Foto copy Surat Keterangan Kematian dan

- Menyerahkan kartu peserta yang meninggal dunia.

29

Perceraian - Surat penetapan akta perceraian

dari Pengadilan - Menyerahkan asli kartu peserta

isteri / suami.

IURAN

1. Bagi peserta Penerima Bantuan Iuran (PBI) Jaminan Kesehatan iuran dibayar oleh Pemerintah.

2. Iuran bagi Peserta Pekerja Penerima Upah yang bekerja pada Lembaga Pemerintahan terdiri dari Pegawai Negeri Sipil, anggota TNI, anggota Polri, pejabat negara, dan pegawai pemerintah non pegawai negeri sebesar 5% (lima persen) dari Gaji atau Upah per bulan dengan ketentuan : 3% (tiga persen) dibayar oleh pemberi kerja dan 2% (dua persen) dibayar oleh peserta.

3. Iuran bagi Peserta Pekerja Penerima Upah yang bekerja di BUMN, BUMD dan Swasta sebesar 4,5% (empat koma lima persen) dari Gaji atau Upah per bulan dengan ketentuan: 4% (empat

30

persen) dibayar oleh Pemberi Kerja dan 0,5% (nol koma lima persen) dibayar oleh Peserta.

4. Iuran untuk keluarga tambahan Pekerja Penerima Upah yang terdiri dari anak ke 4 dan seterusnya, ayah, ibu dan mertua, besaran iuran sebesar sebesar 1% (satu persen) dari dari gaji atau upah per orang per bulan, dibayar oleh pekerja penerima upah.

5. Iuran bagi kerabat lain dari pekerja penerima upah (seperti saudara kandung/ipar, asisten rumah tangga, dll); peserta pekerja bukan penerima upah serta iuran peserta bukan pekerja adalah sebesar:

a. Rp. 25.500,- (dua puluh lima ribu lima ratus rupiah) per orang per bulan dengan manfaat pelayanan di ruang perawatan Kelas III.

b. Rp. 42.500 (empat puluh dua ribu lima ratus rupiah) per orang per bulan dengan manfaat pelayanan di ruang perawatan Kelas II.

c. Rp. 59.500,- (lima puluh sembilan ribu lima ratus rupiah) per orang per bulan dengan manfaat pelayanan di ruang perawatan Kelas I.

31

6. Iuran Jaminan Kesehatan bagi Veteran, Perintis Kemerdekaan, dan janda, duda, atau anak yatim piatu dari Veteran atau Perintis Kemerdekaan, iurannya ditetapkan sebesar 5% (lima persen) dari 45% (empat puluh lima persen) gaji pokok Pegawai Negeri Sipil golongan ruang III/a dengan masa kerja 14 (empat belas) tahun per bulan, dibayar oleh Pemerintah.

7. Pembayaran iuran paling lambat tanggal 10 (sepuluh) setiap bulan

DENDA KETERLAMBATAN PEMBAYARAN IURAN

1. Keterlambatan pembayaran Iuran untuk Pekerja Penerima Upah dikenakan denda administratif sebesar 2% (dua persen) per bulan dari total iuran yang tertunggak paling banyak untuk waktu 3 (tiga) bulan, yang dibayarkan bersamaan dengan total iuran yang tertunggak oleh Pemberi Kerja.

2. Keterlambatan pembayaran Iuran untuk Peserta Bukan Penerima Upah dan Bukan Pekerja

32

dikenakan denda keterlambatan sebesar 2% (dua persen) per bulan dari total iuran yang tertunggak paling banyak untuk waktu 6 (enam) bulan yang dibayarkan bersamaan dengan total iuran yang tertunggak.

PENGHENTIAN PELAYANAN KESEHATAN

1. Bagi Pekerja Penerima Upah, jika terjadi keterlambatan pembayaran iuran lebih dari 3 (tiga) bulan, maka pelayanan kesehatan dihentikan sementara.

2. Bagi Pekerja Bukan Penerima Upah dan Bukan Pekerja, jika terjadi keterlambatan pembayaran Iuran lebih dari 6 (enam) bulan, maka pelayanan kesehatan dihentikan sementara.

33

GOLONGAN KEPANGKATAN

1. Penyetaraan Golongan PNS dengan TNI dan POLRI :

11

GOLONGAN KEPANGKATAN

1. Penyetaraan Golongan PNS dengan TNI dan POLRI :

GOL Ruang PNS POLRI TNI Angkatan Darat TNI Angkatan Laut TNI Angkatan Udara

IV X Perwira Tinggi

Jenderal Polisi Jenderal Laksamana Marsekal

X Komisaris Jenderal Polisi Letnan Jenderal Laksamana Madya Marsekal Madya

E Pembina Utama Inspektur Jenderal Polisi Mayor Jenderal Laksamana Muda Marsekal Muda

D Pembina Utama Madya Brigadir Jenderal Polisi Brigadir Jenderal Laksamana Pertama Marsekal Pertama

Perwira Menengah

C Pembina Utama Muda Komisaris Besar Polisi Kolonel Kolonel Kolonel

B Pembina Tkt I Ajun Komisaris Besar Polisi Letnan Kolonel Letnan Kolonel Letnan Kolonel

A Pembina Komisaris Polisi Mayor Mayor Mayor

Perwira Pertama

III D Penata Tingkat I

C Penata Ajun Komisaris Polisi Kapten Kapten Kapten

B Penata Muda Tingkat I Inspektur Polisi Satu Letnan Satu Letnan Satu Letnan Satu

A Penata Muda Inspektur Polisi Dua Letnan Dua Letnan Dua Letnan Dua

Bintara Tinggi

II F X Ajun Inspektur Polisi Satu Pembantu Letnan Satu Pembantu Letnan Satu Pembantu Letnan Satu

E X Ajun Inspektur Polisi Dua Pembantu Letnan Dua Pembantu Letnan Dua Pembantu Letnan Dua

Bintara

D Pengatur Tingkat I Brigadir Polisi Kepala Sersan Mayor Sersan Mayor Sersan Mayor

C Pengatur Brigadir Polisi Sersan Kepala Sersan Kepala Sersan Kepala

B Pengatur Muda Tingkat I Brigadir Polisi Satu Sersan Satu Sersan Satu Sersan Satu

A Pengatur Muda Brigadir Polisi Dua Sersan Dua Sersan Dua Sersan Dua

Tamtama Kepala

I F X Ajun Brigadir Polisi Kopral Kepala Kopral Kepala Kopral Kepala

E X Ajun Brigadir Polisi Satu Kopral Satu Kopral Satu Kopral Satu

D Juru Tingkat I Ajun Brigadir Polisi Dua Kopral Dua Kopral Dua Kopral Dua

Tamtama

C Juru Bhayangkara Kepala Prajurit Kepala Kelasi Kepala Prajurit Kepala

B Juru Muda Tingkat I Bhayangkara Satu Prajurit Satu Kelasi Satu Prajurit Satu

A Juru Muda Bhayangkara Dua Prajurit Dua Kelasi Dua Prajurit Dua

2. Pejabat Negara, Penerima Pensiun Pejabat Negara dan Perintis Kemerdekaan disetarakan PNS Golongan IV.

3. Veteran disetarakan dengan PNS Golongan III.

34

2. Pejabat Negara, Penerima Pensiun Pejabat Negara dan Perintis Kemerdekaan disetarakan PNS Golongan IV.

3. Veteran disetarakan dengan PNS Golongan III.

FASILITAS KESEHATAN BAGI PESERTA

Fasilitas kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan terdiri dari:

1. Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama :

a. Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) Non Perawatan dan Puskesmas Perawatan (Puskesmas dengan Tempat Tidur).

b. Fasilitas Kesehatan milik Tentara Nasional Indonesia (TNI)

TNI Angkatan Darat : Poliklinik kesehatan dan Pos Kesehatan.

TNI Angkatan Laut : Balai kesehatan A dan D, Balai Pengobatan A, B, dan C, Lembaga Kesehatan Kelautan dan Lembaga Kedokteran Gigi.

TNI Angkatan Udara : Seksi kesehatan TNI

35

AU, Lembaga Kesehatan Penerbangan dan Antariksa (Laksepra) dan Lembaga Kesehatan Gigi & Mulut (Lakesgilut)

c. Fasilitas Kesehatan milik Polisi Republik Indonesia (POLRI), terdiri dari Poliklinik Induk POLRI, Poliklinik Umum POLRI, Poliklinik Lain milik POLRI dan Tempat Perawatan Sementara (TPS) POLRI.

d. Praktek Dokter Umum / Klinik Umum, terdiri dari Praktek Dokter Umum Perseorangan, Praktek Dokter Umum Bersama, Klinik Dokter Umum / Klinik 24 Jam, Praktek Dokter Gigi, Klinik Pratama, RS Pratama.

2. Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan :

a. Rumah Sakit, terdiri dari RS Umum (RSU), RS Umum Pemerintah Pusat (RSUP), RS Umum Pemerintah Daerah (RSUD), RS Umum TNI, RS Umum Bhayangkara (POLRI), RS Umum Swasta, RS Khusus, RS Khusus Jantung (Kardiovaskular), RS Khusus Kanker (Onkologi), RS Khusus Paru, RS Khusus Mata, RS Khusus Bersalin, RS Khusus Kusta, RS Khusus Jiwa, RS Khusus Lain

36

yang telah terakreditasi, RS Bergerak dan RS Lapangan.

b. Balai Kesehatan, terdiri dari : Balai Kesehatan Paru Masyarakat, Balai Kesehatan Mata Masyarakat, Balai Kesehatan Ibu dan Anak dan Balai Kesehatan Jiwa

3. Fasilitas kesehatan penunjang yang tidak bekerjasama secara langsung dengan BPJS Kesehatan namun merupakan jejaring dari fasilitas kesehatan tingkat pertama maupun fasilitas kesehatan tingkat lanjutan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, meliputi :

a. Laboratorium Kesehatan

b. Apotek

c. Unit Transfusi Darah

d. Optik

MANFAAT AKOMODASI RAWAT INAP

1. Ruang perawatan kelas III bagi:

37

a. Peserta PBI Jaminan Kesehatan; dan

b. Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja dengan iuran untuk Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas III.

2. Ruang Perawatan kelas II bagi:

a. Pegawai Negeri Sipil dan penerima pensiun Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya;

b. Anggota TNI dan penerima pensiun Anggota TNI yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya;

c. Anggota Polri dan penerima pensiun Anggota Polri yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya;

d. Peserta Pekerja Penerima Upah dan Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri dengan gaji atau upah sampai dengan 1,5 (satu setengah) kali penghasilan tidak kena pajak dengan status kawin dengan 1 (satu) anak, beserta anggota keluarganya; dan

38

e. Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja dengan iuran untuk Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas II;

3. Ruang perawatan kelas I bagi:

a. Pejabat Negara dan anggota keluarganya;

b. Pegawai Negeri Sipil dan penerima pensiun pegawai negeri sipil golongan ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota keluarganya;

c. Anggota TNI dan penerima pensiun Anggota TNI yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota keluarganya;

d. Anggota Polri dan penerima pensiun Anggota Polri yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota keluarganya;

e. Veteran dan Perintis Kemerdekaan beserta anggota keluarganya;

f. Janda, duda, atau anak yatim piatu dari Veteran atau Perintis Kemerdekaan;

39

g. Peserta Pekerja Penerima Upah bulanan dan Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri dengan gaji atau upah diatas 1,5 (satu setengah) sampai dengan 2 (dua) kali penghasilan tidak kena pajak dengan status kawin dengan 1 (satu) anak, beserta anggota keluarganya; dan

h. Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja dengan iuran untuk Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas I.

PELAYANAN KESEHATAN YANG DIJAMIN

1. Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama

Pelayanan kesehatan tingkat pertama, meliputi pelayanan kesehatan non spesialistik yang mencakup:

a. Administrasi pelayanan;

b. Pelayanan promotif dan preventif;

c. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;

d. Tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif;

40

e. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;

f. Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan medis;

g. Pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pratama; dan

h. Rawat Inap Tingkat Pertama sesuai dengan indikasi medis.

2. Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan, meliputi pelayanan kesehatan rawat jalan dan rawat inap, yang mencakup:

a. Administrasi pelayanan;

b. Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis dan subspesialis;

c. Tindakan medis spesialistik, baik bedah maupun non bedah sesuai dengan indikasi medis;

d. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;

e. Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis;

f. Rehabilitasi medis;

41

g. Pelayanan darah;

h. Pelayanan kedokteran forensik klinik;

i. Pelayanan jenazah pada pasien yang meninggal setelah dirawat inap di fasilitas kesehatan yang bekerjasama dengan bpjs kesehatan, berupa pemulasaran jenazah tidak termasuk peti mati dan mobil jenazah;

j. Perawatan inap non intensif; dan

k. Perawatan inap di ruang intensif.

3. Persalinan yang ditanggung BPJS Kesehatan di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama maupun Tingkat Lanjutan adalah persalinan sampai dengan anak ketiga, tanpa melihat anak hidup/meninggal.

4. Ambulan hanya diberikan untuk pasien rujukan dari Fasilitas Kesehatan satu ke fasilitas kesehatan lainnya, dengan tujuan menyelamatkan nyawa pasien.

42

ALUR PELAYANAN KESEHATAN

TATA CARA MENDAPATKAN PELAYANAN KESEHATAN

1. Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama

a. Setiap peserta harus terdaftar pada satu fasilitas kesehatan tingkat pertama yang telah bekerja sama dengan BPJS Kesehatan.

b. Peserta memperoleh pelayanan kesehatan pada Fasilitas Kesehatan tingkat pertama tempat Peserta terdaftar.

43

c. Peserta dapat memperoleh pelayanan rawat inap di Fasilitas Kesehatan tingkat pertama sesuai dengan indikasi medis.

2. Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjutan

a. Peserta datang ke BPJS Center Rumah Sakit dengan menunjukkan Kartu Peserta dan menyerahkan surat rujukan dari Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama / surat perintah kontrol pasca rawat inap

b. Peserta menerima Surat Eligibilitas Peserta (SEP) untuk mendapatkan pelayanan lanjutan.

c. Peserta dapat memperoleh pelayanan rawat inap di Fasilitas Kesehatan tingkat lanjutan sesuai dengan indikasi medis.

3. Pelayanan Kegawat Daruratan (Emergency):

a. Pelayanan Gawat Darurat adalah pelayanan kesehatan yang harus diberikan secepatnya untuk mencegah kematian, keparahan dan atau kecacatan, sesuai dengan kemampuan fasilitas kesehatan.

44

b. Peserta yang memerlukan pelayanan gawat darurat dapat langsung memperoleh pelayanan di setiap fasilitas kesehatan. Kriteria kegawatdaruratan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

c. Peserta yang menerima pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, akan segera dirujuk ke fasilitas kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan setelah keadaan gawat daruratnya teratasi dan pasien dalam kondisi dapat dipindahkan.

d. Biaya akibat pelayanan kegawatdaruratan ditagihkan langsung oleh Fasiltas Kesehatan kepada BPJS Kesehatan.

PELAYANAN KESEHATAN YANG TIDAK DIJAMIN

1. Pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku;

45

2. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di fasilitas kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali dalam keadaan darurat;

3. Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja sampai nilai yang ditanggung oleh program jaminan kecelakaan kerja;

4. Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas yang bersifat wajib sampai nilai yang ditanggung oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas;

5. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;

6. Pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;

7. Pelayanan untuk mengatasi infertilitas;

8. Pelayanan meratakan gigi (ortodonsi);

9. Gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol;

10. Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;

46

11. Pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment);

12. Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen);

13. Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;

14. Perbekalan kesehatan rumah tangga;

15. Pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian luar biasa/wabah; dan

16. Biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan manfaat jaminan kesehatan yang diberikan.

17. Klaim perorangan.

47

PENYAMPAIAN INFORMASI DAN KELUHAN

Hubungi :

1. Kantor BPJS Kesehatan setempat dan Hotline Service sesuai daftar alamat yang tercantum dalam buku panduan ini.

2. Petugas BPJS Kesehatan di Fasilitas Kesehatan yang bekerjasama.

3 . P u s a t L a y a n a n I n f o r m a s i B P J S K e s e h a t a n 5 0 0 4 0 0 : S e n i n s / d J u m a t ( P u k u l 0 6 . 0 0 s / d 2 2 . 0 0 W I B

49

BAB II PELAYANAN KESEHATAN

A. Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan ( Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama,

Lanjutan dan Pelayanan Kesehatan Lainnya)

51

I Ketentuan Umum

1. Peserta adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling singkat 6 (enam) bulan di Indonesia, yang telah membayar iuran.

2. Manfaat adalah faedah jaminan sosial yang menjadi hak peserta dan/atau anggota keluarganya. Setiap peserta berhak untuk memperoleh Jaminan Kesehatan yang bersifat komprehensif (menyeluruh yang terdiri dari:

a. pelayanan kesehatan pertama, yaitu Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) dan Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP)

b. pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan, yaitu Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL) dan Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL)

c. pelayanan persalinan

d. pelayanan gawat darurat

e. pelayanan ambulan bagi pasien rujukan dengan kondisi tertentu antar fasilitas kesehatan

f. pemberian kompensasi khusus bagi peserta di wilayah tidak tersedia fasilitas kesehatan memenuhi syarat

52

3. Manfaat jaminan yang diberikan kepada peserta dalam bentuk pelayanan kesehatan yang bersifat menyeluruh (komprehensif) berdasarkan kebutuhan medik sesuai dengan standar pelayanan medik.

4. Fasilitas kesehatan (Faskes) adalah fasilitas kesehatan yang digunakan dalam menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan perorangan, baik promotif, preventif, kuratif maupun rehabilitatif yang dilakukan oleh Pemerintah, Pemerintah Daerah dan/atau Masyarakat.

II Pelayanan KesehatanTingkat Pertama

A. Fasilitas Kesehatan

Fasilitas kesehatan yang dapat memberikan pelayanan kesehatan tingkat pertama adalah:

1. Rawat Jalan Tingkat Pertama

a. Puskesmas atau yang setara;

b. praktik dokter;

c. praktik dokter gigi;

53

d. klinik Pratama atau yang setara termasuk fasilitas kesehatan tingkat pertama milik TNI/POLRI;dan

e. Rumah sakit Kelas D Pratama atau yang setara.

2. Rawat Inap Tingkat Pertama

Fasilitas kesehatan tingkat pertama dengan fasilitas rawat inap.

B. Cakupan Pelayanan


a. administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi pendaftaran peserta untuk berobat, penyediaan dan pemberian surat rujukan ke fasilitas kesehatan lanjutan untuk penyakit yang tidak dapat ditangani di fasilitas kesehatan tingkat pertama;

b. pelayanan promotif preventif, meliputi:

1) kegiatan penyuluhan kesehatan perorangan;

Penyuluhan kesehatan perorangan meliputi paling sedikit penyuluhan

3. Manfaat jaminan yang diberikan kepada peserta dalam bentuk pelayanan kesehatan yang bersifat menyeluruh (komprehensif) berdasarkan kebutuhan medik sesuai dengan standar pelayanan medik.

4. Fasilitas kesehatan (Faskes) adalah fasilitas kesehatan yang digunakan dalam menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan perorangan, baik promotif, preventif, kuratif maupun rehabilitatif yang dilakukan oleh Pemerintah, Pemerintah Daerah dan/atau Masyarakat.

II Pelayanan KesehatanTingkat Pertama


Fasilitas kesehatan yang dapat memberikan pelayanan kesehatan tingkat pertama adalah:


a. Puskesmas atau yang setara;

b. praktik dokter;

c. praktik dokter gigi;

54

mengenai pengelolaan faktor risiko penyakit dan perilaku hidup bersih dan sehat.

2) imunisasi dasar;

Pelayanan imunisasi dasar meliputi Baccile Calmett Guerin (BCG), Difteri Pertusis Tetanus dan Hepatitis-B (DPTHB), Polio, dan Campak.

3) keluarga berencana;

a) Pelayanan keluarga berencana meliputi konseling, kontrasepsi dasar, vasektomi dan tubektomi bekerja sama dengan lembaga yang membidangi keluarga berencana.

b) Penyediaan dan distribusi vaksin dan alat kontrasepsi dasar menjadi tanggung jawab pemerintah pusat dan/atau pemerintah daerah.

c) BPJS Kesehatan hanya membiayai jasa pelayanan pemberian vaksin dan alat kontrasepsi dasar yang sudah termasuk dalam kapitasi, kecuali

55

untuk jasa pelayanan pemasangan IUD/Implan dan Suntik di daerah perifer.

4) skrining kesehatan

a) Pelayanan skrining kesehatan diberikan secara perorangan dan selektif.

b) Pelayanan skrining kesehatan ditujukan untuk mendeteksi risiko penyakit dan mencegah dampak lanjutan dari risiko penyakit tertentu, meliputi:

1) diabetes mellitus tipe 2;

2) hipertensi;

3) kanker leher rahim;

4) kanker payudara; dan

5) penyakit lain yang ditetapkan oleh Menteri.

c) Pelayanan skrining kesehatan penyakit diabetes mellitus tipe 2 dan hipertensi dimulai dengan analisis riwayat kesehatan, yang dilakukan

mengenai pengelolaan faktor risiko penyakit dan perilaku hidup bersih dan sehat.

2) imunisasi dasar;

Pelayanan imunisasi dasar meliputi Baccile Calmett Guerin (BCG), Difteri Pertusis Tetanus dan Hepatitis-B (DPTHB), Polio, dan Campak.

3) keluarga berencana;

a) Pelayanan keluarga berencana meliputi konseling, kontrasepsi dasar, vasektomi dan tubektomi bekerja sama dengan lembaga yang membidangi keluarga berencana.

b) Penyediaan dan distribusi vaksin dan alat kontrasepsi dasar menjadi tanggung jawab pemerintah pusat dan/atau pemerintah daerah.

c) BPJS Kesehatan hanya membiayai jasa pelayanan pemberian vaksin dan alat kontrasepsi dasar yang sudah termasuk dalam kapitasi, kecuali

56

sekurang-kurangnya 1 (satu) tahun sekali.

d) Jika Peserta teridentifikasimempunyai risiko penyakit diabetes mellitus tipe 2 dan hipertensi berdasarkan riwayat kesehatan, akan dilakukan penegakan diagnosa melalui pemeriksaan penunjang diagnostik tertentu dan kemudian akan diberikan pengobatan sesuai dengan indikasi medis.

e) Pelayanan skrining kesehatan untuk penyakit kanker leher rahim dan kanker payudara dilakukan sesuai dengan indikasi medis.

c. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;

d. tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif;

e. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;

f. pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pertama;

57

g. pemeriksaan ibu hamil, nifas, ibu menyusui dan bayi ;

h. upaya penyembuhan terhadap efek samping kontrasepsi termasuk penanganan komplikasi KB paska persalinan;

i. rehabilitasi medik dasar.

2. Pelayanan Gigi

a. administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi pendaftaran peserta untuk berobat, penyediaan dan pemberian surat rujukan ke fasilitas kesehatan lanjutan untuk penyakit yang tidak dapat ditangani di fasilitas kesehatan tingkat pertama

b. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis

c. premedikasi

d. kegawatdaruratan oro-dental

e. pencabutangigisulung(topikal,infiltrasi)

f. pencabutan gigi permanen tanpa penyulit

g. obat pasca ekstraksi

h. tumpatan komposit/GIC

i. skeling gigi (1x dalam setahun)

sekurang-kurangnya 1 (satu) tahun sekali.

d) Jika Peserta teridentifikasimempunyai risiko penyakit diabetes mellitus tipe 2 dan hipertensi berdasarkan riwayat kesehatan, akan dilakukan penegakan diagnosa melalui pemeriksaan penunjang diagnostik tertentu dan kemudian akan diberikan pengobatan sesuai dengan indikasi medis.

e) Pelayanan skrining kesehatan untuk penyakit kanker leher rahim dan kanker payudara dilakukan sesuai dengan indikasi medis.

c. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;

d. tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif;

e. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;

f. pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pertama;

58


Cakupan pelayanan rawat inap tingkat pertama sesuai dengan cakupan pelayanan rawat jalan tingkat pertama dengan tambahan akomodasi bagi pasien sesuai indikasi medis.

4. Pelayanan darah sesuai indikasi medis

Pelayanan transfusi darah di fasilitas kesehatan tingkat pertama dapat dilakukan pada kasus:

a. Kegawatdaruratan maternal dalam proses persalinan

b. Kegawatdaruratan lain untuk kepentingan keselamatan pasien

c. Penyakit thalasemia,hemofilidanpenyakitlain setelah mendapat rekomendasi dari dokter Fasilitas kesehatan tingkat lanjutan

C. Prosedur

1. Ketentuan Umum

a. Peserta harus memperoleh pelayanan kesehatan pada Fasilitas Kesehatan tingkat pertama tempat Peserta terdaftar

59

b. Ketentuan di atas dikecualikan pada kondisi:

1) berada di luar wilayah Fasilitas Kesehatan tingkat pertama tempat Peserta terdaftar; atau

2) dalam keadaan kegawatdaruratan medis.

c. Peserta dianggap berada di luar wilayah apabila peserta melakukan kunjungan ke luar domisili karena tujuan tertentu, bukan merupakan kegiatan yang rutin. Untuk mendapatkan pelayanan di fasilitas kesehatan tingkat pertama tempat tujuan, maka peserta wajib membawa surat pengantar dari Kantor BPJS Kesehatan tujuan.

d. Dalam hal Peserta memerlukan pelayanan kesehatan tingkat lanjutan, Fasilitas Kesehatan tingkat pertama harus merujuk ke Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan terdekat sesuai dengan sistem rujukan yang diatur dalam ketentuan peraturan perundang- undangan


Cakupan pelayanan rawat inap tingkat pertama sesuai dengan cakupan pelayanan rawat jalan tingkat pertama dengan tambahan akomodasi bagi pasien sesuai indikasi medis.


Pelayanan transfusi darah di fasilitas kesehatan tingkat pertama dapat dilakukan pada kasus:

a. Kegawatdaruratan maternal dalam proses persalinan

b. Kegawatdaruratan lain untuk kepentingan keselamatan pasien

c. Penyakit thalasemia,hemofilidanpenyakitlain setelah mendapat rekomendasi dari dokter Fasilitas kesehatan tingkat lanjutan

C. Prosedur

1. Ketentuan Umum

a. Peserta harus memperoleh pelayanan kesehatan pada Fasilitas Kesehatan tingkat pertama tempat Peserta terdaftar

60

e. Peserta yang melakukan mutasi pada tanggal 1 s/d akhir bulan berjalan, tidak dapat langsung mendapatkan pelayanan di fasilitas kesehatan tingkat pertama yang baru sampai dengan akhir bulan berjalan. Peserta berhak mendapatkan pelayanan di fasilitas kesehatan tingkat pertama yang baru di bulan berikutnya.

f. Peserta dapat memilih untuk mutasi Fasilitas Kesehatan tingkat pertama selain Fasilitas Kesehatan tempat Peserta terdaftar setelah jangka waktu 3 (tiga) bulan atau lebih.

g. Untuk peserta yang baru mendaftar sebagai peserta BPJS Kesehatan dan sudah membayar iuran, maka pada bulan berjalan tersebut peserta dapat langsung mendapatkan pelayanan di fasilitas kesehatan tingkat pertama tempat peserta terdaftar

2. Rawat Jalan Tingkat Pertama dan Pelayanan Gigi

a. Peserta menunjukkan kartu identitas BPJS Kesehatan (proses administrasi).

61

b. Fasilitas kesehatan melakukan pengecekan keabsahan kartu peserta

c. Fasilitas kesehatan melakukan pemeriksaan kesehatan/pemberian tindakan

d. Setelah mendapatkan pelayanan peserta menandatangani bukti pelayanan pada lembar yang disediakan. Lembar bukti pelayanan disediakan oleh masing-masing fasilitas kesehatan.

e. Bila diperlukan atas indikasi medis peserta akan memperoleh obat.

f. Apabila peserta membutuhkan pemeriksaan kehamilan, persalinan dan pasca melahirkan, maka pelayanan dapat dilakukan oleh bidan atau dokter umum.

g. Bila hasil pemeriksaan dokter ternyata peserta memerlukan pemeriksaan ataupun tindakan spesialis/sub-spesialis sesuai dengan indikasi medis, maka fasilitas kesehatan tingkat pertama akan memberikan surat rujukan ke fasilitas kesehatan tingkat lanjutan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan sesuai dengan sistem rujukan yang berlaku.

e. Peserta yang melakukan mutasi pada tanggal 1 s/d akhir bulan berjalan, tidak dapat langsung mendapatkan pelayanan di fasilitas kesehatan tingkat pertama yang baru sampai dengan akhir bulan berjalan. Peserta berhak mendapatkan pelayanan di fasilitas kesehatan tingkat pertama yang baru di bulan berikutnya.

f. Peserta dapat memilih untuk mutasi Fasilitas Kesehatan tingkat pertama selain Fasilitas Kesehatan tempat Peserta terdaftar setelah jangka waktu 3 (tiga) bulan atau lebih.

g. Untuk peserta yang baru mendaftar sebagai peserta BPJS Kesehatan dan sudah membayar iuran, maka pada bulan berjalan tersebut peserta dapat langsung mendapatkan pelayanan di fasilitas kesehatan tingkat pertama tempat peserta terdaftar

2. Rawat Jalan Tingkat Pertama dan Pelayanan Gigi

a. Peserta menunjukkan kartu identitas BPJS Kesehatan (proses administrasi).

62

h. Surat rujukan dibutuhkan untuk pertama kali pengobatan ke Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan, dan selanjutnya selama masih dalam perawatan dan belum di rujuk balik ke Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama tidak dibutuhkan lagi surat rujukan. Dokter yang menangani memberi surat keterangan masih dalam perawatan.

i. Fasilitas kesehatan wajib melakukan pencatatan pelayanan dan tindakan yang telah dilakukan ke dalam Aplikasi Sistem Informasi Manajemen yang telah disediakan BPJS Kesehatan

j. Ketentuan Khusus Pelayanan pemeriksaan kehamilan (ANC) dan pemeriksaan pasca melahirkan (PNC)

1) Peserta memeriksakan kehamilan (ANC) pada fasilitas kesehatan tingkat pertama atau jejaringnya sesuai dengan prosedur pemeriksaan di fasilitas kesehatan tingkat pertama

2) Pemeriksaan kehamilan (ANC) dan pemeriksaan pasca melahirkan (PNC)

63

diharapkan dilakukan pada satu tempat yang sama, misalnya pemeriksaan kehamilan (ANC) dilakukan pada bidan jejaring maka diharapkan proses persalinan dan pemeriksaan pasca melahirkan (PNC) juga dilakukan pada bidan jejaring tersebut.

3) Pemeriksaan kehamilan (ANC) dan pemeriksaan pasca melahirkan (PNC) pada tempat yang sama dimaksudkan untuk :

a) Monitoring terhadap perkembangan kehamilan

b) Keteraturan pencatatan partograf

c) Memudahkan dalam administrasi pengajuan klaim ke BPJS Kesehatan


a. Peserta datang ke fasilitas kesehatan tingkat pertama yang memiliki fasilitas rawat inap

b. Fasilitas kesehatan dapat melayani peserta yang terdaftar maupun peserta yang dirujuk dari fasilitas kesehatan tingkat pertama lain

h. Surat rujukan dibutuhkan untuk pertama kali pengobatan ke Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan, dan selanjutnya selama masih dalam perawatan dan belum di rujuk balik ke Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama tidak dibutuhkan lagi surat rujukan. Dokter yang menangani memberi surat keterangan masih dalam perawatan.

i. Fasilitas kesehatan wajib melakukan pencatatan pelayanan dan tindakan yang telah dilakukan ke dalam Aplikasi Sistem Informasi Manajemen yang telah disediakan BPJS Kesehatan

j. Ketentuan Khusus Pelayanan pemeriksaan kehamilan (ANC) dan pemeriksaan pasca melahirkan (PNC)

1) Peserta memeriksakan kehamilan (ANC) pada fasilitas kesehatan tingkat pertama atau jejaringnya sesuai dengan prosedur pemeriksaan di fasilitas kesehatan tingkat pertama

2) Pemeriksaan kehamilan (ANC) dan pemeriksaan pasca melahirkan (PNC)

64

c. Peserta menunjukkan identitas BPJS Kesehatan

d. Fasilitas kesehatan melakukan pengecekan keabsahan kartu peserta

e. Fasilitas kesehatan melakukan pemeriksaan, perawatan, pemberian tindakan, obat dan bahan medis habis pakai (BMHP)

f. Setelah mendapatkan pelayanan peserta menandatangani bukti pelayanan pada lembar yang disediakan. Lembar bukti pelayanan disediakan oleh masing-masing fasilitas kesehatan.

g. Fasilitas kesehatan wajib melakukan pencatatan pelayanan dan tindakan yang telah dilakukan ke dalam Aplikasi Sistem Informasi Manajemen yang telah disediakan BPJS Kesehatan

h. Peserta dapat dirujuk ke fasilitas kesehatan tingkat lanjutan bila secara indikasi medis diperlukan


a. Darah disediakan oleh fasilitas pelayanan

65

darah yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan

b. Penggunaan darah sesuai indikasi medis berdasarkan surat permintaan darah yang ditandatangani oleh dokter yang merawat.

D. Alur Pelayanan

c. Peserta menunjukkan identitas BPJS Kesehatan

d. Fasilitas kesehatan melakukan pengecekan keabsahan kartu peserta


f. Setelah mendapatkan pelayanan peserta menandatangani bukti pelayanan pada lembar yang disediakan. Lembar bukti pelayanan disediakan oleh masing-masing fasilitas kesehatan.

g. Fasilitas kesehatan wajib melakukan pencatatan pelayanan dan tindakan yang telah dilakukan ke dalam Aplikasi Sistem Informasi Manajemen yang telah disediakan BPJS Kesehatan

h. Peserta dapat dirujuk ke fasilitas kesehatan tingkat lanjutan bila secara indikasi medis diperlukan


a. Darah disediakan oleh fasilitas pelayanan

(Grafik Ada Dihalaman Berikutnya)

66

8

D.

ALU

R PE

LAYA

NA

N ALU

R PE

LAYA

NA

N R

AW

AT

JALA

N D

I FA

SILI

TAS

KESE

HA

TAN

TIN

GKA

T PE

RTA

MA

P

RO

SE

DU

R P

ELA

YA

NA

N R

AW

AT

JA

LA

N T

ING

KA

T P

ER

TA

MA

FA

SK

ES

TIN

GK

AT

PE

RT

AM

AP

ES

ER

TA

Mula

i

Identit

as

Pese

rta B

PJS

Pem

eriks

aan

elig

ibili

tas

pese

rta

Pese

rta

BP

JST

idak

Ya

Penja

min

an

Pribadi

Pem

eriks

aan

Perlu

pem

eriks

aan

lanju

tan

/sp

esi

alis

?

Mendapatk

an

rese

p o

bat

Dite

rbitk

an s

ura

t ru

juka

n

Pasi

en P

ula

ng

Pasi

en

mengam

bil

rese

p d

i apote

k ja

ringan P

PK

Pese

rta

terd

aftar

Ya

Pese

rta d

apat dila

yani

untu

k1

kali

pem

eriks

aan d

engan

appro

val K

Ctid

ak

Perlu r

aw

at in

ap

Pasi

en d

iraw

at in

ap

di f

ask

es

tk.1

yang

mem

iliki

fasi

litas

raw

at in

ap

Pela

yanan

Tin

gka

t Lanju

tan

Ya

Tid

ak

Ya

Tid

ak

Ya

Perlu p

em

eriks

aan

penunja

ng d

asa

r/pra

tam

a?

Pasi

en m

endapatk

an

pela

yanan

penunja

ng

Konsu

ltasi

hasi

l penunja

ng

Tid

ak

YA

Meru

juk

alu

r pela

yanan r

aw

at in

ap

tk.1

67

9

ALU

R PE

LAYA

NA

N R

AW

AT

INA

P D

I FA

SILI

TAS

KESE

HA

TAN

TIN

GKA

T PE

RTA

MA

P

RO

SE

DU

R P

EL

AY

AN

AN

RA

WA

T I

NA

P T

ING

KA

T P

ER

TA

MA

FA

SK

ES

TIN

GK

AT

PE

RT

AM

AP

ES

ER

TA

Tid

ak

Pe

sert

a d

ap

at

dila

yan

i u

ntu

k1

kali

pe

me

riks

aa

n d

en

ga

n

ap

pro

val K

C

Pe

laya

na

nT

ing

kat

La

nju

tan

YA

Ya

Pe

me

riks

aa

ne

ligib

ilita

sp

ese

rta

Pe

nja

min

an

Prib

ad

i

Pa

sie

n P

ula

ng

Pa

sie

n d

ira

wa

t in

ap

Dite

rbitk

an

sura

t ru

juka

n

Ya

Pe

sert

ate

rda

fta

rtid

ak

Pe

rlu

ra

wa

t in

ap

Mu

lai

Pe

sert

aB

PJS

Pe

me

riks

aa

n

Ide

ntit

as

Pe

sert

a B

PJS

Fa

ske

s m

em

iliki

fa

silit

as

raw

at

ina

p

Ya

Pa

sie

nse

mb

uh

Dite

rbitk

an

sura

t p

erin

tah

ra

wa

t in

ap

Ya

Tid

ak

Diru

juk

ke f

ask

es

tk.

1ya

ng

me

mili

ki f

asi

lita

s ra

wa

t in

ap

8

D.

ALU

R PE

LAYA

NA

N ALU

R PE

LAYA

NA

N R

AW

AT

JALA

N D

I FA

SILI

TAS

KESE

HA

TAN

TIN

GKA

T PE

RTA

MA

P

RO

SE

DU

R P

ELA

YA

NA

N R

AW

AT

JA

LA

N T

ING

KA

T P

ER

TA

MA

FA

SK

ES

TIN

GK

AT

PE

RT

AM

AP

ES

ER

TA

Mula

i

Identit

as

Pese

rta B

PJS

Pem

eriks

aan

elig

ibili

tas

pese

rta

Pese

rta

BP

JST

idak

Ya

Penja

min

an

Pribadi

Pem

eriks

aan

Perlu

pem

eriks

aan

lanju

tan

/sp

esi

alis

?

Mendapatk

an

rese

p o

bat

Dite

rbitk

an s

ura

t ru

juka

n

Pasi

en P

ula

ng

Pasi

en

mengam

bil

rese

p d

i apote

k ja

ringan P

PK

Pese

rta

terd

aftar

Ya

Pese

rta d

apat dila

yani

untu

k1

kali

pem

eriks

aan d

engan

appro

val K

Ctid

ak

Perlu r

aw

at in

ap

Pasi

en d

iraw

at in

ap

di f

ask

es

tk.1

yang

mem

iliki

fasi

litas

raw

at in

ap

Pela

yanan

Tin

gka

t Lanju

tan

Ya

Tid

ak

Ya

Tid

ak

Ya

Perlu p

em

eriks

aan

penunja

ng d

asa

r/pra

tam

a?

Pasi

en m

endapatk

an

pela

yanan

penunja

ng

Konsu

ltasi

hasi

l penunja

ng

Tid

ak

YA

Meru

juk

alu

r pela

yanan r

aw

at in

ap

tk.1

68

III Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan


Pelayanan rawat jalan dan rawat inap dapat dilakukan di:

1. klinik utama atau yang setara;

2. rumah sakit umum; dan

3. rumah sakit khusus.

Baik milik pemerintah maupun swasta yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan


1. Rawat Jalan Tingkat Lanjutan

a. administrasi pelayanan; meliputi biaya administrasi pendaftaran peserta untuk berobat, penerbitan surat eligilibitas peserta, termasuk pembuatan kartu pasien.

b. pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis dan sub spesialis;

69

c. tindakan medis spesialistik sesuai dengan indikasi medis;

d. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;

e. pelayanan alat kesehatan;

f. pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis;

g. rehabilitasi medis;

h. pelayanan darah;

i. pelayanan kedokteran forensik klinik meliputi pembuatan visum et repertum atau surat keterangan medik berdasarkan pemeriksaan forensik orang hidup dan pemeriksaan psikiatri forensik; dan

j. pelayanan jenazah terbatas hanya bagi peserta meninggal dunia pasca rawat inap di Fasilitas Kesehatan yang bekerja sama dengan BPJS tempat pasien dirawat berupa pemulasaran jenazah dan tidak termasuk peti mati

2. Rawat Inap Tingkat Lanjutan

Cakupan pelayanan rawat inap tingkat

III Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan


Pelayanan rawat jalan dan rawat inap dapat dilakukan di:

1. klinik utama atau yang setara;

2. rumah sakit umum; dan

3. rumah sakit khusus.

Baik milik pemerintah maupun swasta yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan



a. administrasi pelayanan; meliputi biaya administrasi pendaftaran peserta untuk berobat, penerbitan surat eligilibitas peserta, termasuk pembuatan kartu pasien.

b. pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis dan sub spesialis;

70

lanjutan adalah sesuai dengan seluruh cakupan pelayanan di RJTL dengan tambahan akomodasi yaitu perawatan inap non intensif dan perawatan inap intensif dengan hak kelas perawatan sebagaimana berikut:

a. ruang perawatan kelas III bagi:

1) Peserta PBI Jaminan Kesehatan; dan

2) Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja yang membayar iuran untuk Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas III.

b. ruang perawatan kelas II bagi:

1) Pegawai Negeri Sipil dan penerima pensiun Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya;

2) Anggota TNI dan penerima pensiun Anggota TNI yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya;

3) Anggota Polri dan penerima pensiun Anggota Polri yang setara Pegawai

71

Negeri Sipil golongan ruang I dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya;

4) Peserta Pekerja Penerima Upah dan Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri dengan gaji atau upah sampai dengan 1,5 (satu koma lima) kali penghasilan tidak kena pajak dengan status kawin dengan 1 (satu) anak, beserta anggota keluarganya; dan

5) Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja yang membayar iuran untuk Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas II.

c. ruang perawatan kelas I bagi:

1) Pejabat Negara dan anggota keluarganya;

2) Pegawai Negeri Sipil dan penerima pensiun pegawai negeri sipil golongan ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota keluarganya;

3) Anggota TNI dan penerima pensiun

lanjutan adalah sesuai dengan seluruh cakupan pelayanan di RJTL dengan tambahan akomodasi yaitu perawatan inap non intensif dan perawatan inap intensif dengan hak kelas perawatan sebagaimana berikut:

a. ruang perawatan kelas III bagi:

1) Peserta PBI Jaminan Kesehatan; dan

2) Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja yang membayar iuran untuk Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas III.

b. ruang perawatan kelas II bagi:

1) Pegawai Negeri Sipil dan penerima pensiun Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya;

2) Anggota TNI dan penerima pensiun Anggota TNI yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya;

3) Anggota Polri dan penerima pensiun Anggota Polri yang setara Pegawai

72

Anggota TNI yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota keluarganya;

4) Anggota Polri dan penerima pensiun Anggota Polri yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota keluarganya;

5) Veteran dan Perintis Kemerdekaan beserta anggota keluarganya;

6) janda, duda, atau anak yatim piatu dari Veteran atau Perintis Kemerdekaan;

7) Peserta Pekerja Penerima Upah dan Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri dengan gaji atau upah di atas 1,5 (satu koma lima) sampai dengan 2 (dua) kali penghasilan tidak kena pajak dengan status kawin dengan 1 (satu) anak, beserta anggota keluarganya; dan

8) Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja yang membayar iuran untuk Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas I.

73

3. Alat Kesehatan di Luar Paket INA CBGs

a. Tarif di luar paket INA CBGs adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan atas alat kesehatan yang digunakan secara tidak permanen di luar tubuh pasien

b. Alat kesehatan di luar paket INA CBGs ditagihkan langsung oleh fasilitas kesehatan ke BPJS Kesehatan

c. Alat kesehatan di luar paket INA CBGs adalah pelayanan yang dibatasi, yaitu:

a) Pelayanan diberikan atas indikasi medis,

b) Adanya plafon maksimal harga alat kesehatan

c) Adanya batasan waktu pengambilan alat kesehatan

d. Jenis alat kesehatan di luar paket INA CBGs adalah sebagai berikut:

1) Kacamata

2) Alat bantu dengar

3) Protesa alat gerak

4) Protesa gigi

Anggota TNI yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota keluarganya;

4) Anggota Polri dan penerima pensiun Anggota Polri yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota keluarganya;

5) Veteran dan Perintis Kemerdekaan beserta anggota keluarganya;

6) janda, duda, atau anak yatim piatu dari Veteran atau Perintis Kemerdekaan;

7) Peserta Pekerja Penerima Upah dan Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri dengan gaji atau upah di atas 1,5 (satu koma lima) sampai dengan 2 (dua) kali penghasilan tidak kena pajak dengan status kawin dengan 1 (satu) anak, beserta anggota keluarganya; dan

8) Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja yang membayar iuran untuk Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas I.

74

5) Korset tulang belakang

6) Collar neck

7) Kruk

e. Tarif alat kesehatan di luar paket INA CBGs sebagaimana peraturan yang berlaku

C. Prosedur


a. Peserta membawa identitas BPJS Kesehatan serta surat rujukan dari fasilitas kesehatan tingkat pertama

b. Peserta melakukan pendaftaran ke RS dengan memperlihatkan identitas dan surat rujukan

c. Fasilitas kesehatan bertanggung jawab untuk melakukan pengecekan keabsahan kartu dan surat rujukan serta melakukan input data ke dalam aplikasi Surat Elijibilitas Peserta (SEP) dan melakukan pencetakan SEP

d. Petugas BPJS kesehatan melakukan legalisasi SEP

75


f. Setelah mendapatkan pelayanan peserta menandatangani bukti pelayanan pada lembar yang disediakan. Lembar bukti pelayanan disediakan oleh masing-masing fasilitas kesehatan

g. Atas indikasi medis peserta dapat dirujuk ke poli lain selain yang tercantum dalam surat rujukan dengan surat rujukan/konsul intern.

h. Atas indikasi medis peserta dapat dirujuk ke Fasilitas kesehatan lanjutan lain dengan surat rujukan/konsul ekstern.

i. Apabila pasien masih memerlukan pelayanan di Faskes tingkat lanjutan karena kondisi belum stabil sehingga belum dapat untuk dirujuk balik ke Faskes tingkat pertama, maka Dokter Spesialis/Sub Spesialis membuat surat keterangan yang menyatakan bahwa pasien masih dalam perawatan.

5) Korset tulang belakang

6) Collar neck

7) Kruk

e. Tarif alat kesehatan di luar paket INA CBGs sebagaimana peraturan yang berlaku

C. Prosedur


a. Peserta membawa identitas BPJS Kesehatan serta surat rujukan dari fasilitas kesehatan tingkat pertama

b. Peserta melakukan pendaftaran ke RS dengan memperlihatkan identitas dan surat rujukan

c. Fasilitas kesehatan bertanggung jawab untuk melakukan pengecekan keabsahan kartu dan surat rujukan serta melakukan input data ke dalam aplikasi Surat Elijibilitas Peserta (SEP) dan melakukan pencetakan SEP


76

j. Apabila pasien sudah dalam kondisi stabil sehingga dapat dirujuk balik ke Faskes tingkat pertama, maka Dokter Spesialis/Sub Spesialis akan memberikan surat keterangan rujuk balik.

k. Apabila Dokter Spesialis/Sub Spesialis tidak memberikan surat keterangan yang dimaksud pada huruf i dan j maka untuk kunjungan berikutnya pasien harus membawa surat rujukan yang baru dari Faskes tingkat pertama.


a. Peserta melakukan pendaftaran ke RS dengan membawa identitas BPJS Kesehatan serta surat perintah rawat inap dari poli atau unit gawat darurat

b. Peserta harus melengkapi persyaratan administrasi sebelum pasien pulang maksimal 3 x 24 jam hari kerja sejak masuk Rumah Sakit.

c. Petugas Rumah Sakit melakukan pengecekan keabsahan kartu dan surat rujukan serta melakukan input data ke

77

dalam aplikasi Surat Elijibilitas Peserta (SEP) dan melakukan pencetakan SEP



Peserta harus melengkapi persyaratan administrasi sebelum pasien pulang,

maksimal 3 x 24 jam hari kerja sejak masuk Rumah Sakit

f. Setelah mendapatkan pelayanan peserta menandatangani bukti pelayanan pada lembar yang disediakan. Lembar bukti pelayanan disediakan oleh masing-masing fasilitas kesehatan

g. Dalam hal peserta menginginkan kelas perawatan yang lebih tinggi daripada haknya, maka Peserta dapat meningkatkan

j. Apabila pasien sudah dalam kondisi stabil sehingga dapat dirujuk balik ke Faskes tingkat pertama, maka Dokter Spesialis/Sub Spesialis akan memberikan surat keterangan rujuk balik.

k. Apabila Dokter Spesialis/Sub Spesialis tidak memberikan surat keterangan yang dimaksud pada huruf i dan j maka untuk kunjungan berikutnya pasien harus membawa surat rujukan yang baru dari Faskes tingkat pertama.


a. Peserta melakukan pendaftaran ke RS dengan membawa identitas BPJS Kesehatan serta surat perintah rawat inap dari poli atau unit gawat darurat

b. Peserta harus melengkapi persyaratan administrasi sebelum pasien pulang maksimal 3 x 24 jam hari kerja sejak masuk Rumah Sakit.

c. Petugas Rumah Sakit melakukan pengecekan keabsahan kartu dan surat rujukan serta melakukan input data ke

78

haknya dengan mengikuti asuransi kesehatan tambahan, atau membayar sendiri selisih antara biaya yang dijamin oleh BPJS Kesehatan dengan biaya yang harus dibayar akibat peningkatan kelas perawatan.

h. Kenaikan kelas perawatan lebih tinggi daripada haknya atas keinginan sendiri dikecualikan bagi peserta PBI Jaminan Kesehatan

Kenaikan kelas perawatan lebih tinggi daripada haknya atas keinginan sendiri dikecualikan bagi peserta PBI Jaminan

Kesehatan

i. Jika karena kondisi pada fasilitas kesehatan mengakibatkan peserta tidak memperoleh kamar perawatan sesuai haknya, maka:

1) Peserta dapat dirawat di kelas perawatan satu tingkat lebih tinggi.

79

2) BPJS Kesehatan membayar kelas perawatan peserta sesuai haknya.

3) Apabila kelas perawatan sesuai hak peserta telah tersedia, maka peserta ditempatkan di kelas perawatan yang menjadi hak peserta.

4) Perawatan satu tingkat lebih tinggi paling lama 3 (tiga) hari.

5) Jika kenaikan kelas yang terjadi lebih dari 3 (tiga) hari, maka selisih biaya yang terjadi menjadi tanggung jawab Fasilitas Kesehatan yang bersangkutan atau berdasarkan persetujuan pasien dirujuk ke Fasilitas Kesehatan yang setara

j. Penjaminan peserta baru dalam kondisi sakit dan sedang dalam perawatan

1) Penjaminan diberikan mulai dari pasien terdaftar sebagai peserta BPJS Kesehatan yang dibuktikan dengan tanggal bukti bayar (bukan tanggal yang tercantum dalam kartu peserta BPJS Kesehatan);

2) Peserta diminta untuk mengurus SEP dalam waktu maksimal 3 x 24 jam hari

haknya dengan mengikuti asuransi kesehatan tambahan, atau membayar sendiri selisih antara biaya yang dijamin oleh BPJS Kesehatan dengan biaya yang harus dibayar akibat peningkatan kelas perawatan.

h. Kenaikan kelas perawatan lebih tinggi daripada haknya atas keinginan sendiri dikecualikan bagi peserta PBI Jaminan Kesehatan

Kenaikan kelas perawatan lebih tinggi daripada haknya atas keinginan sendiri dikecualikan bagi peserta PBI Jaminan

Kesehatan

i. Jika karena kondisi pada fasilitas kesehatan mengakibatkan peserta tidak memperoleh kamar perawatan sesuai haknya, maka:

1) Peserta dapat dirawat di kelas perawatan satu tingkat lebih tinggi.

80

kerja sejak pasien terdaftar sebagai peserta BPJS kesehatan;

3) Apabila peserta mengurus SEP lebih dari 3 x 24 jam hari kerja sejak terdaftar sebagai peserta BPJS Kesehatan, maka penjaminan diberikan untuk 3 hari mundur ke belakang sejak pasien mengurus SEP;

4) Biaya pelayanan yang terjadi sebelum peserta terdaftar dan dijamin oleh BPJS Kesehatan menjadi tanggung jawab pasien sesuai dengan ketentuan yang berlaku di Fasilitas kesehatan tersebut.

Peserta mengurus Surat Elijibilitas Peserta (SEP) di BPJS Center dalam waktu maksimal 3 x 24 jam hari kerja sejak pasien terdaftar

sebagai peserta BPJS kesehatan;

5) Untuk pasien baru yang sudah mendapatkan pelayanan rawat inap, maka tidak diperlukan surat rujukan

81

dari fasilitas kesehatan tingkat satu atau keterangan gawat darurat. Untuk penjaminan selanjutnya, peserta wajib mengikuti prosedur pelayanan BPJS Kesehatan yang berlaku.

6) Perhitungan penjaminan berdasarkan proporsional hari rawat sejak pasien dijamin oleh BPJS Kesehatan.

7) Besar biaya yang ditanggung oleh BPJS Kesehatan adalah sejak pasien dijamin oleh BPJS Kesehatan sampai dengan tanggal pulang dibagi total hari rawat kali tarif INA CBGs.

3. Rujukan Parsial

a. Rujukan parsial adalah pengiriman pasien atau spesimen ke pemberi pelayanan kesehatan lain dalam rangka menegakkan diagnosis atau pemberian terapi, yang merupakan satu rangkaian perawatan pasien di Fasilitas kesehatan tersebut.

b. Rujukan parsial dapat berupa:

1) pengiriman pasien untuk dilakukan pemeriksaan penunjang atau tindakan

kerja sejak pasien terdaftar sebagai peserta BPJS kesehatan;

3) Apabila peserta mengurus SEP lebih dari 3 x 24 jam hari kerja sejak terdaftar sebagai peserta BPJS Kesehatan, maka penjaminan diberikan untuk 3 hari mundur ke belakang sejak pasien mengurus SEP;

4) Biaya pelayanan yang terjadi sebelum peserta terdaftar dan dijamin oleh BPJS Kesehatan menjadi tanggung jawab pasien sesuai dengan ketentuan yang berlaku di Fasilitas kesehatan tersebut.

Peserta mengurus Surat Elijibilitas Peserta (SEP) di BPJS Center dalam waktu maksimal 3 x 24 jam hari kerja sejak pasien terdaftar

sebagai peserta BPJS kesehatan;

5) Untuk pasien baru yang sudah mendapatkan pelayanan rawat inap, maka tidak diperlukan surat rujukan

82

2) pengiriman spesimen untuk pemeriksaan penunjang

c. Apabila pasien tersebut adalah pasien rujukan parsial, maka pada SEP pasien diberi keterangan Rujukan Parsial, dan rumah sakit penerima rujukan tidak menerbitkan SEP baru untuk pasien tersebut.

d. Biaya rujukan parsial menjadi tanggung jawab Fasilitas Kesehatan perujuk dan pasien tidak boleh dibebani urun biaya.

e. BPJS Kesehatan membayar biaya pelayanan sesuai dengan paket INA CBGs ke Fasilitas Kesehatan perujuk

4. Pelayanan Alat Kesehatan di luar paket INA CBGs

a. Dokter Spesialis menuliskan resep alat kesehatan sesuai indikasi medis

b. Peserta mengurus legalisasi alat kesehatan ke petugas BPJS Center atau Kantor BPJS Kesehatan.

c. Peserta dapat mengambil alat kesehatan di Instalasi Farmasi Rumah Sakit atau di jejaring

83

fasilitas kesehatan penyedia alat kesehatan di luar paket INA CBGs yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan, Peserta wajib membawa :

1) Surat Elijibilitas Peserta (SEP) atau salinannya

2) Resep alat kesehatan yang telah dilegalisir petugas BPJS Kesehatan

d. Fasilitas kesehatan melakukan verifikasiresep dan berkas lainnya kemudian menyerahkan alat kesehatan tersebut. Peserta wajib menandatangani bukti penerimaan alat kesehatan.

D. Alur Pelayanan

2) pengiriman spesimen untuk pemeriksaan penunjang

c. Apabila pasien tersebut adalah pasien rujukan parsial, maka pada SEP pasien diberi keterangan Rujukan Parsial, dan rumah sakit penerima rujukan tidak menerbitkan SEP baru untuk pasien tersebut.

d. Biaya rujukan parsial menjadi tanggung jawab Fasilitas Kesehatan perujuk dan pasien tidak boleh dibebani urun biaya.

e. BPJS Kesehatan membayar biaya pelayanan sesuai dengan paket INA CBGs ke Fasilitas Kesehatan perujuk

4. Pelayanan Alat Kesehatan di luar paket INA CBGs

a. Dokter Spesialis menuliskan resep alat kesehatan sesuai indikasi medis

b. Peserta mengurus legalisasi alat kesehatan ke petugas BPJS Center atau Kantor BPJS Kesehatan.

c. Peserta dapat mengambil alat kesehatan di Instalasi Farmasi Rumah Sakit atau di jejaring

(Grafik Ada Dihalaman Berikutnya)

84

15

D.

ALU

R PE

LAYA

NA

N

ALU

R PE

LAYA

NA

N K

ESEH

ATA

N T

ING

KAT

LAN

JUTA

N

Prosedur Klaim

ALU

R P

ELA

YA

NA

N K

ES

EH

AT

AN

TIN

GK

AT

LA

NJU

TA

N

KA

NT

OR

CA

BA

NG

BP

JS C

ente

rF

AS

KE

S T

K.L

AN

JUT

AN

PE

SE

RT

A

Pen

gece

kan

ulan

g st

atus

el

igib

ilita

spe

sert

a

Pes

erta

BP

JS??

LOK

ET

PE

ND

AF

TA

RA

NP

emer

iksa

an e

ligili

tas

pese

rta

dan

sura

t ruj

ukan

Pes

erta

BP

JS e

lijib

el

Tuj

uan

Pes

erta

:A

.Pol

i Spe

sial

isB

.UG

DB

.Raw

at in

ap

A.I

dent

itas

Pes

erta

BP

JSB

.sur

at r

ujuk

an (

tidak

untu

k pa

sien

UG

D)

Pem

beria

n pe

laya

nan

kese

hata

n se

suai

in

dika

si m

edis

dan

pake

t IN

A C

BG

s(U

GD

,raw

at ja

lan

mau

pun

raw

at in

ap)

Pen

erbi

tan

Sur

at

Elig

ibili

tas

Pes

erta

Mul

ai

Tid

ak d

ijam

in

Pen

yele

saia

nad

min

istr

asi

kepe

sert

aan

sesu

ai

alur

kep

eser

taan

Kon

firm

asi s

tatu

s ke

pese

rtaa

n

Kon

firm

asi

elig

ibita

ske

pese

rtaa

nde

ngan

pih

ak R

S

Unt

uk p

rose

s le

bih

lanj

ut a

gar

pese

rta

men

guru

s ad

min

istr

asi

kepe

sert

aan

terle

bih

dahu

lu

Pes

erta

BP

JS

eliji

bel

Pes

erta

men

unju

kkan

id

entit

as p

eser

ta B

PJS

ya

tidak

ya

tidak

tidak

ya

Sur

at E

lijib

ilita

s P

eser

ta

Lega

lisas

i Sur

at

Elij

ibili

tas

pese

rta

85

16

ALU

R PE

LAYA

NA

N R

UJU

KAN

AN

TAR

FASI

LITA

S KE

SEH

ATA

N T

ING

KAT

LAN

JUTA

N

AL

UR

PE

LA

YA

NA

N R

UJU

KA

N A

NT

AR

FA

SK

ES

TIN

GK

AT

LA

NJU

TA

N

FA

SK

ES

PE

NE

RIM

A R

UJU

KA

NB

PJS

CE

NT

ER

FA

SK

ES

PE

RU

JU

K MU

LA

I

Pro

se

s p

en

da

fta

ran

se

su

ai d

en

ga

n a

lur

pe

laya

na

n t

ing

ka

t la

nju

tan

Pe

se

rta

me

me

rlu

ka

n

ruju

ka

n k

e f

aske

s

lan

juta

n la

in

Dite

rbitka

n s

ura

t ru

juka

n

ole

h d

okte

r sp

esia

lis d

i R

S

Su

rat

ruju

ka

n

Le

ga

lisa

si S

ura

t R

uju

ka

n d

an

SE

P

Pe

se

rta

diru

juk

ke

fa

ske

s

lan

juta

n la

in

Pe

rlu

am

bu

lan

Fa

ske

sm

en

erim

ap

asie

n r

uju

ka

n

Pa

sie

nla

ng

su

ng

diru

juk

Se

su

ai a

lur

pe

laya

na

nA

mb

ula

n

ya

tdk

Pa

sie

n r

uju

ka

n

pa

rsia

l

Pa

sie

n d

ite

rbitka

n

SE

P b

aru

da

n a

lur

pe

laya

na

n s

esu

ai

alu

r p

ela

ya

na

n

ke

se

ha

tan

tin

gka

t la

nju

tan

Pa

sie

n d

ila

ya

ni

tanpa

dite

rbitka

nS

EP

ba

ru

tid

ak

ya

Se

lesa

i p

ela

ya

na

n

pa

sie

n d

iru

juk b

alik

ke

fa

ske

s p

eru

juk

Fa

ske

s m

en

erim

aru

juka

n b

alik p

asie

n

ruju

ka

n p

ars

ial

Ca

tata

n:

Pe

laya

na

n a

mb

ula

n

tid

ak d

ija

min

un

tuk

pe

laya

na

n r

uju

ka

n

pa

rsia

l,

15

D.

ALU

R PE

LAYA

NA

N

ALU

R PE

LAYA

NA

N K

ESEH

ATA

N T

ING

KAT

LAN

JUTA

N

Prosedur Klaim

ALU

R P

ELA

YA

NA

N K

ES

EH

AT

AN

TIN

GK

AT

LA

NJU

TA

N

KA

NT

OR

CA

BA

NG

BP

JS C

ente

rF

AS

KE

S T

K.L

AN

JUT

AN

PE

SE

RT

A

Pen

gece

kan

ulan

g st

atus

el

igib

ilita

spe

sert

a

Pes

erta

BP

JS??

LOK

ET

PE

ND

AF

TA

RA

NP

emer

iksa

an e

ligili

tas

pese

rta

dan

sura

t ruj

ukan

Pes

erta

BP

JS e

lijib

el

Tuj

uan

Pes

erta

:A

.Pol

i Spe

sial

isB

.UG

DB

.Raw

at in

ap

A.I

dent

itas

Pes

erta

BP

JSB

.sur

at r

ujuk

an (

tidak

untu

k pa

sien

UG

D)

Pem

beria

n pe

laya

nan

kese

hata

n se

suai

in

dika

si m

edis

dan

pake

t IN

A C

BG

s(U

GD

,raw

at ja

lan

mau

pun

raw

at in

ap)

Pen

erbi

tan

Sur

at

Elig

ibili

tas

Pes

erta

Mul

ai

Tid

ak d

ijam

in

Pen

yele

saia

nad

min

istr

asi

kepe

sert

aan

sesu

ai

alur

kep

eser

taan

Kon

firm

asi s

tatu

s ke

pese

rtaa

n

Kon

firm

asi

Documents

Manual Pelaksanaan JKN BPJS Kesehatan