PT. Askes (Persero)

JAMINAN KESEHATAN NASIONAL DAN BPJS KESEHATAN

Oktovianus RambaKepala PT Askes (Persero) Cabang Pontianak

PT. Askes Indonesia (Persero)Jl. Letjen. Soeprapto - Cempaka PutihJakarta Pusat, Indonesia - 10510

PT. Askes (Persero)

AgendaPengantar

Kepesertaan

Identitas Peserta

Iuran

Manfaat Jaminan Kesehatan

Koordinasi Manfaat

Fasilitas Kesehatan

Komparasi Askes dan BPJS Kesehatan

PT. Askes (Persero)

PENGANTAR

I

Pelaksanaan SJSN

19/04/2023

Peran & Fungsi

Kementerian Kesehatan antara lain

Regulasi Sistem Pelayanan Kesehatan

(rujukan, dll)

Penanganan Program Public Health & Goods

Regulasi (stdrisasi) Kualitas Yankes, Obat,

Alkes

Regulasi Tarif Pelayanan Kesehatan, dan Co-

sharing

Penanganan Kes DTPK, dll

Mekanism

e Kontrol - Monitor

Kend

ali k

ualit

as Y

anke

s

Regulator

BPJS Kesehatan

Peserta Jaminan Kes

Fasilitas Kesehatan

Baya

r iura

n

Pen

anga

nan k

eluha

n

Perjanjian Kerjasama

Ajukan klaim

Pembayaran Klaim

Mencari Pelayanan

Memberi Pelayanan

Sistem Rujukan Peningkatan danperluasan

PT. Askes (Persero)

Sistem Jaminan Sosial Nasional

• Standar minimal Jaminan Sosial (Tunjangan kesehatan, tunjangan sakit, tunjangan pengangguran, tunjangan hari tua, tunjangan kecelakaan kerja, tunjangan keluarga, tunjangan persalinan, tunjangan kecacatan, tunjangan ahli waris

Konvensi ILO 102 tahun 1952

• “Setiap orang berhak atas Jaminan Sosial yang memungkinkan pengembangan dirinya secara utuh sebagai manusia yang bermanfaat".

Pasal 28 H ayat 3 UUD 45

• "Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh rakyat dan memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak mampu sesuai dengan martabat kemanusiaan".

Pasal 34 ayat 2 UUD 45

Hak konstitusional setiap orang Wujud tanggung jawab negara +

Mewujudkan masyarakat Indonesia yang mandiri, maju, adil dan makmur

PT. Askes (Persero)

Kegotong-royonganNirlaba

KeterbukaanKehati-hatianAkuntabilitas

PortabilitasKepesertaan wajib

Dana amanatHasil pengelolaan dana digunakan seluruhnya

untuk pengembangan program dan sebesar-

besarnya untuk kepentingan peserta

9 PrinsipJaminan

KesehatanJaminan

Kecelakaan KerjaJaminan Hari TuaJaminan Pensiun

Jaminan Kematian

5 Program Kemanusiaan

ManfaatKeadilan sosial

bagi seluruh rakyat

Indonesia

3 Azas

Sistem Jaminan Sosial Nasional

PT. Askes (Persero)

”1 JANUARI 2014, PT ASKES (PERSERO) MENJADI BPJS KESEHATAN”

UU SJSN dan UU BPJS

9

Peraturan Pemerintah Nomor 101 Tahun 2012

tentang Penerima Bantuan Iuran

Jaminan Kesehatan

Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013

tentang Jaminan Kesehatan

PT. Askes (Persero)

BPJS Kesehatan

ASKES

2013 2014 - 2019

PERTANYAANNYA: SIAPAKAH BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN?

Jawabannya: PT Askes (Persero) yang BERTRANSFORMASI Menjadi BPJS Kesehatan Per 1 Januari 2014

CAKUPAN SEMESTA 2019

Badan Hukum PRIVATEDi bawah Menteri BUMNSemula Hanya Untuk Jaminan Kesehatan PNS dan Pensiunan TNI/POLRI + Prts Kem + Vet

Badan Hukum PUBLIKLangsung Bertanggung Jawab Kepada PRESIDENUntuk Mengelola Jaminan Kesehatan SELURUH RAKYAT INDONESIA

PT. Askes (Persero)

KEPESERTAAN

II

PT. Askes (Persero)

Peserta Jaminan Kesehatan

Bukan Penerima Bantuan Iuran (PBI)

Pekerja Penerima

Upah

Pekerja Bukan

Penerima Upah

Bukan Pekerja

Penerima Bantuan Iuran (PBI)

Fakir Miskin Orang Tidak Mampu

Anggota Keluarga

Isteri/Suami yang sah dari peserta Anak kandung, anak tiri dan/atau anak angkat yang sah dari peserta

Tidak atau belum pernah menikah atau tidak mempunyai penghasilan sendiri

Belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun atau belum berusia 25 (dua puluh lima) tahun yang

masih melanjutkan pendidikan formal

PNS

PT. Askes (Persero)

PT. Askes (Persero)

Pentahapan Kepesertaan Jaminan Kesehatan

• PBI (Jamkesmas)

• TNI/POLRI dan Pensiunan

• PNS & Pensiunan

• JPK JAMSOSTEK

Tahap pertama

mulai tanggal 1 Januari

2014

Seluruh penduduk

yang belum masuk sebagai

Peserta BPJS Kesehatan

paling lambat tanggal 1

Januari 2019

Tahap Selanjutnya

Penetapan cacat total tetap dilakukan oleh dokter yang berwenang

Peserta yang mengalami PHK dan Peserta yang mengalami PHK karena cacat total tetap, tetap memperoleh manfaat

program jaminan kesehatan paling lama 6

bulan sejak di PHK

Bagi Peserta yang mengalami PHK dan

Peserta yang mengalami PHK karena cacat total tetap dan telah bekerja

kembali wajib memperpanjang status kepesertaannya dengan

membayar iuran.

Peserta yang mengalami PHK dan Peserta yang mengalami PHK karena cacat total tetap, tidak

mampu bekerja kembali dan tidak mampu

membayar iuran, maka ia berhak menerima PBI.

PESERTA BUKAN PBI JK YANG MENGALAMI PHKDAN CACAT TOTAL TETAP

Menunggu perubahan PP tentang Penggajian

PT. Askes (Persero)

IDENTITAS PESERTA

III

A. Peserta askes dan Jamkesmas tetap menggunakan kartu yang lamaB. Disain Kartu Peserta ;

1) Informasi yang muncul di kartu :a. logo BPJS Kesehatan Kiri atas dan Bendera Merah Putih di Pojok Kananb. Nomor Peserta BPJS kesehatanc. Namad. Tanggal lahire. NIK (sebagai Identitas Tunggal)f. Faskes TK Ig. barcode nomor registerh. Tgl cetak kartu

2) Warna dominan kartu Silver3) Disain / latar belakang Kepulauan Indonesia

PT. Askes (Persero)

PT. Askes (Persero)

IURAN

IV

PT. Askes (Persero)

• Dibayar oleh pemerintah PBI

• Dibayar oleh Pemberi Kerja dan Pekerja

Pekerja Penerima Upah

• Dibayar oleh peserta yang bersangkutan

Pekerja Bukan Penerima Upah

• Dibayar oleh peserta yang bersangkutanBukan Pekerja

Iuran

PT. Askes (Persero)

Iuran JK bagi Peserta PPU yang terdiri dari PNS, anggota TNI, anggota Polri, pejabat negara, dan pegawai pemerintah non pegawai negeri sebesar 5% (lima persen) dari Gaji atau Upah per bulan, dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Iuran 3% (tiga persen) dibayar oleh pemberi kerja (Pemerintah); dan2. Iuran 2% (dua persen) dibayar oleh peserta

Besaran Iuran (Draft Perpres)

PT. Askes (Persero)

Tambahan Anggota Keluarga dari Pekerja Penerima Upah (PPU) :a. Keluarga tambahan dari PPU terdiri dari anak ke 4 dan seterusnya, ayah, ibu dan mertua, besaran iuran sebesar 1% dari gaji atau upah perorang per bulanb. Peserta tambahan lainnya dari PPU seperti keponakan, kerabat lain, asisten rumah tangga dan lainnya, ditetapkan sesuai dengan manfaat yang dipilih : 1) Kelas III sebesar Rp. 25.500,- per orang per bulan 2) Kelas II Sebesar Rp. 42.500,- per orang per bulan 3) Kelas I Sebesar Rp. 59.500,- per orang per bulan

Pendaftaran Anggota Keluarga Lainnya (Draft Perpres)

PT. Askes (Persero)

MANFAAT JAMINAN KESEHATAN

V

PT. Askes (Persero)

Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin

Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama (RJTP dan RITP)

Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (RJTL dan RITL)

Pelayanan Kesehatan Lain yang ditetapkan oleh Menteri

PT. Askes (Persero)

Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin

Pelayanan kesehatan tingkat pertama, meliputi

pelayanan kesehatan non

spesialistik yang mencakup:

• 1. Administrasi pelayanan;• 2. Pelayanan promotif dan preventif;• 3. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi

medis;• 4. Tindakan medis non spesialistik, baik

operatif maupun non operatif;• 5. Pelayanan obat dan bahan medis habis

pakai;• 6. Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan

medis;• 7. Pemeriksaan penunjang diagnostik

laboratorium tingkat pratama; dan• 8. Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan

indikasi

PT. Askes (Persero)

Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan, meliputi pelayanan kesehatan yang mencakup:

Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin

1. Rawat Jalan yang Meliputi:a) Administrasi pelayanan;b) Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis dan subspesialis;c) Tindakan medis spesialistik sesuai dengan indikasi medis;d) Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;e) Pelayanan alat kesehatan implan;f) Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis;g) Rehabilitasi medis;h) Pelayanan darah;i) Pelayanan kedokteran forensik; danj) Pelayanan jenazah di Fasilitas Kesehatan.

2. Rawat Inap yang Meliputi:a) Perawatan inap non intensif; danb) Perawatan inap di ruang intensif.

PT. Askes (Persero)

Peserta

Bukan Penerima Bantuan Iuran (PBI)

Pekerja Penerima

Upah

Kelas I dan II

Pekerja Bukan

Penerima Upah

Kelas I, II dan III

Bukan Pekerja

Kelas I, II dan III

Penerima Bantuan Iuran (PBI)

Fakir Miskin

Kelas III

Orang Tidak Mampu

Kelas III

Manfaat Akomodasi

PT. Askes (Persero)

Manfaat Akomodasi

a. Ruang Perawatan Kelas III bagi:• Peserta PBI Jaminan Kesehatan; dan• Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja dengan iuran untuk

Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas III.

b. Ruang Perawatan Kelas II bagi:• Pegawai Negeri Sipil dan penerima pensiun Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I dan

golongan ruang II beserta anggota keluarganya;• Anggota TNI dan penerima pensiun Anggota TNI yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan

ruang I dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya;• Anggota Polri dan penerima pensiun Anggota Polri yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan

ruang I dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya;• Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I

dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya;• Peserta Pekerja Penerima Upah bulanan sampai dengan 2 (dua) kali penghasilan tidak kena

pajak dengan status kawin dengan 1 (satu) anak, beserta anggota keluarganya; dan• Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja dengan iuran untuk

Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas II;

PT. Askes (Persero)

Manfaat Akomodasi

c. Ruang Perawatan Kelas I bagi:

• Pejabat Negara dan anggota keluarganya;• Pegawai Negeri Sipil dan penerima pensiun pegawai negeri sipil golongan ruang III dan

golongan ruang IV beserta anggota keluarganya;• Anggota TNI dan penerima pensiun Anggota TNI yang setara Pegawai Negeri Sipil

golongan ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota keluarganya;• Anggota Polri dan penerima pensiun Anggota Polri yang setara Pegawai Negeri Sipil

golongan ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota keluarganya;• Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan

ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota keluarganya;• Veteran dan Perintis Kemerdekaan beserta anggota keluarganya;• Peserta Pekerja Penerima Upah bulanan lebih dari 2 (dua) kali penghasilan tidak kena

pajak dengan status kawin dengan 1 (satu) anak, beserta anggota keluarganya; dan• Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja dengan iuran untuk

Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas I.

Naik kelas Perawatan

• Peserta yang menginginkan kelas perawatan yang lebih tinggi dari pada haknya, dapat meningkatkan haknya dengan mengikuti asuransi kesehatan tambahan, atau membayar sendiri selisih antara biaya yang dijamin oleh BPJS Kesehatan dengan biaya yang harus dibayar akibat peningkatan kelas perawatan

PT. Askes (Persero)

Peserta

Faskes Primer

Rumah SakitEmergency

Rujuk / Rujuk Balik

Klaim

BPJS Branch Office

Alur Pelayanan Kesehatan

PT. Askes (Persero)

ERA BPJS: MENATA SISTEM PELAYANAN KESEHATANGATE KEEPER CONCEPT – PROMOTIF – PREVENTIFMemperkuat Posisi Pelayanan Primer dalam Piramida Layanan: Sebagai Pintu Masuk Sistem Yankes BERJENJANG

Persentase Biaya Pelkes

28 %

56 %

15 %

76 %

24 %

NHSEngland

67 %

33 %

Askes NHI

Taiwan

Gate KeeperKapitasi

INA CBGs

PT. Askes (Persero)

Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamina. pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur

sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku;b. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak

bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat darurat;

c. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja;

d. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;e. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;f. pelayanan untuk mengatasi infertilitas;g. Pelayanan meratakan gigi (ortodensi); h. gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau

alkohol;

PT. Askes (Persero)

Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamini. gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat

melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;j. pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk

akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment);

k. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen);

l. alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;m. perbekalan kesehatan rumah tangga;n. pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat,

kejadian luar biasa/wabah; o. biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat

Jaminan Kesehatan yang diberikan.

PT. Askes (Persero)

KOORDINASI MANFAAT

VI

PT. Askes (Persero)

Koordinasi Manfaat

Manfaat Tambahan

Pelkes Lain yang

ditetapkan oleh Menteri

Pelkes Rujukan Tingkat

Lanjutan

Pelkes Tingkat Pertama

BPJS KESEHATAN

ASURANSI KESEHATAN KOMERSIAL

Coordination of Benefit

(COB)

PT. Askes (Persero)

FASILITAS KESEHATAN

VII

PT. Askes (Persero)

Penyelenggara Pelayanan Kesehatan

• memenuhi persyaratan (credentialing)

• wajib bekerjasama dengan BPJS Kesehatan

Fasilitas Kesehatan

milik Pemerintah

• memenuhi persyaratan (credentialing)

• dapat menjalin kerjasama dengan BPJS Kesehatan

Fasilitas Kesehatan

milik swasta

PT. Askes (Persero)

KOMPARASI ASKES DAN BPJS KESEHATAN

VIII

PT. Askes (Persero)

Askes• Peserta :

• PNS, Pensiunan PNS, Pensiunan TNI/POLRI, Pejabat Negara, PK, Veteran

• 4 org / keluarga

• Manfaat Pelayanan :• Komprehensif• Obat DPHO (Askes)

BPJS Kesehatan• Peserta :

• Seluruh Penduduk Indonesia• 5 org / keluarga• Dapat menambah anggota keluarga lain

tambahan iuran

• Manfaat Pelayanan :• Komprehensif + Katastropik (talasemia,

hemodialisa, operasi jantung unlimited)• Obat E-Catalog (Kemkes)• Ambulans• Pelayanan Jenazah• Kompensasi untuk daerah yang tidak ada

faskes• PHK s/d 6 bln mendapat manfaat jaminan

tanpa bayar iuran

PT. Askes (Persero)

Askes• Faskes :• Tingkat Pertama :• PKM• Klinik• Dokkel

• Tingkat Lanjutan :• RS Pemerintah• RS Swasta• RS TNI/POLRI

• Pola Tarif ; Kapitasi, Paket, Fee For Services

• Iuran ; 2% (Pemberi Kerja), 2% (Pekerja)

BPJS Kesehatan• Faskes :• Tingkat Pertama :• PKM• Klinik + Klinik “JPK Jamsostek”, Klinik

“TNI/POLRI” dan Lainnya (baru)• Dokkel + Dokkel “JPK Jamsostek” dan

Lainnya (Baru)• Tingkat Lanjutan :• RS Pemerintah • RS Swasta + RS “JPK Jamsostek”, RS

“Jamkesmas” dan Lainnya (Baru)• RS TNI/POLRI + Seluruh RS “TNI/POLRI” dan

Lainnya (Baru)

• Pola Tarif : Kapitasi, INA-CBGs

• Iuran (draft RPerpres) ; 3% (Pemberi Kerja), 2% (Pekerja)

PT. Askes (Persero)

PT. Askes (Persero) Cabang PontianakJl. Sultan Abdurahman No. 135 PontianakTelp. (0561) 733076 / Fax (0561) 739508

Hotline Service : 0813 451 73858

E-mail : kc-pontianak@ptaskes.comContact Person : 1. Harry Panca Darto : 0896869999992. Endang Puryanti : 081157157383. Iin Nurjanah : 0813457270054. Hotline Service : 081345173858

PT. Askes (Persero)

Terima Kasih