Upload
henrik
View
154
Download
3
Embed Size (px)
DESCRIPTION
MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEMEDE KONTRAST MADDELER. Hazırlayan:Dr.Mehmet KILIN Danışman:Uzm.Dr.Oktay ALGIN Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Radyoloji Kliniği. KONTRAST: Karşıt olmak, zıt olmak - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEMEDE KONTRAST MADDELER
Hazırlayan:Dr.Mehmet KILINDanışman:Uzm.Dr.Oktay ALGINAnkara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Radyoloji Kliniği
KONTRAST: Karşıt olmak, zıt olmak
KONTRAST MADDELER: Organ ve dokuların içerisine ya da çevresine verilerek,bu organ ve dokuların görünür hale gelmesini sağlayan maddelerdir
MRG DE KULLANILAN KONTRAST MADDELER
Kontrastsız görüntülerde yeterli doku ayrımının yapılamadığı durumlarda
Temel amaç: Hem patolojik ile normal dokuların Hem değişik karakterdeki lezyonların
ayrımı
MRG DE KULLANILAN KONTRAST MADDELER
MRG de kontrast ve sinyal intensitesini belirleyen parametreler:
Dokudaki su protonları (spin dansitesi)
Her dokuya özel T1 ve T2 süresi Manyetik duyarlılık
Kontrast maddeler
Su molekülünün relaksasyon zamanını
Dokunun T1 zamanını kısaltarak T1 ağırlıklı görüntülerde SİNYAL ARTIŞINA (Hiperintensite)
T2 zamanını kısaltarak T2 ağırlıklı görüntülerde SİNYAL KAYBINA (Hipointensite) neden olurlar
Kontrast maddelerin etkisi
-Biyo-dağılım -Puls parametrelerine göre
değişiklik gösterebilir
BİYO-DAĞILIMLARINA GÖRE
1. Ekstraselüler boşluk KM2. RES e yönelik KM3. Hepatobiliyer sisteme yönelik KM4. Kan havuzu KM5. Oral KM
Ekstraselüler boşluk kontrast maddeleri
Ekstraselüler boşluk = İntravasküler+intersitisyel
Serbest Gadolinyum: -Aşırı toksik -Biyo-dağılımı ve
farmakokinetik profili -biyolojik ortamlarda
verimliliği İYİ DEĞİL
Ekstraselüler boşluk kontrast maddeleri
DTPA (dietilentriaminpentaasetik asid),
DTPA-BMA (dietilentriaminpentaasetikasid bis-metilamid),
DOTA (tetraazasiklododekan tetraasetik asid)
HP-DO3A bileşikleri
Günümüzde en sık;
Gadopentat dimeglumin (Gd-DTPA) (Magnevist,Schering AG)
Gadodiamid (Gd-DTPA-BMA) (Omniscan, Nycomed AS),
Gadoterat meglumin (Gd-DOTA)(Dotarem, Laboratoire Guerbet), Gadoteridol (Gd-HP-DO3A)
(ProHance,Bracco Diagnostics)
Ekstraselüler boşluk kontrast maddeleri
T1 ve T2 zamanlarını T1 etkisi çok daha yüksek T1 ağırlıklı sekanslarda dokunun
sinyalini
Ekstraselüler boşluk kontrast maddeleri
Pulmoner dolaşım
Sistemik arterler
İntersitisyel boşluk İdrar(1.gün >%95)
Ekstraselüler boşluk kontrast maddeleri
Arteriyel (ilk 30 sn) Portal faz(60.sn)
Ekstraselüler fazlar(intersitisyel boşluk)(2 dk) EN UZUN
Ekstraselüler boşluk kontrast maddeleri
Kan –beyin Kan-testis bariyeri SSS ve testisteki kapillerlere KM
GEÇİŞ İnflamasyon ve Neoplastik
patolojilerde GEÇİŞ(+)
Fibröz dokular
Hipovasküler Geniş intersitisyel boşluk
ES fazda iyi tutulum(+metastazlar)
Retiküloendoteliyal sisteme (RES) yönelik kontrast maddeler
Demir oksit Hücre duvarındaki reseptöre veya Kan havuzu KC,dalak,kemik iliği Makrofaj-monositik sistem hücreleri T2 ağırlıklı sekanslarda sinyal kaybı %80 KC, %5-1O Dalak
Retiküloendoteliyal sisteme (RES) yönelik kontrast maddeler
SPIO (>50 nm): -Ferrumoksit(AMI-25) (Feridex,Endorem) YAVAŞ İNF.
-Ferrukarbotran(SHU-555A) (Resovist) BOLUS USPIO (<50 nm): -Ferumokstran(AMI-227) (Sinerem,Combidex) YAVAŞ İNF.
Retiküloendoteliyal sisteme (RES) yönelik kontrast maddeler
Süperparamanyetik Yüksek manyetik moment
Güçlü lokal alan heterojenitesi T1 ve T2 sinyal intensitesinde kayıp AMI-25 ve SHU-555A daha çok T2 AMI-227 T1 ve T2
Retiküloendoteliyal sisteme (RES) yönelik kontrast maddeler
Önce KAN HAVUZU Sonra RES HÜCRELERİ SPIO: Kan yarı ömrü 8-10 dk USPIO: Kan yarı ömrü 200 dk Genellikle KARACİĞER görüntülemede (Kupffer ve Endotelyal hc. tutulur) AMI-227:MRA ve LN görüntüleme
Retiküloendoteliyal sisteme (RES) yönelik kontrast maddeler
Normal KC T2 SİNYAL KAYBI Kötü dif.HCC ve Met. SİNYAL KAYBI FNH,adenom,iyi dif.HCC SİNYAL
KAYBI Hemanjiomlar(kan havuzu etkisi-
sinyal kaybı ) DALAK:Benign SM Met.,Lenfoma?
Hepatobiliyer sisteme yönelikkontrast maddeler
Hepatositler SAFRA YOLU Mangafodipir trisodyum (Mn-DPDP)(Teslascan-1997) Gadobenat dimeglumin (Gd-BOPTA)(MultiHance) Gadoksetik asit disodyum (Gd-EOB-DTPA)(Primovist)
Hepatobiliyer sisteme yönelikkontrast maddeler
T1 Normal KC ve fokal KC lezyonları
HİPERİNTENS
Hepatositten yoksun lezyonlar
HİPOİNTENS
Hepatobiliyer gadolinyum şelatları
Hepatositlerde anyon taşıyıcı protein
İdrar ve safra Bolus enjeksiyon Erken dönem: KC perfüzyonu Geç dönem: Lezyonların hepatosit +/- ? Gadobenat dimeglumin (Gd-BOPTA)
(MultiHance) Gadoksetik asit disodyum (Gd-EOB-
DTPA) (Primovist)
Hepatobiliyer gadolinyum şelatları
Geç dönemde -Gd-BOPTA :40-120 dk -Gd-EOB-DTPA :15-20 dk Tümör hücreleri
HİPOİNTENS
Gadobenatdimeglumin KC ve SSS %2-4 KC de tutulum Proteine zayıf ve geçici bağlanma
MRANJİOGRAFİ KC görüntülemede önerilen doz:0.1
mL/kg KM dilüe edilmemeli ve takiben SF
Gadoksetik asit disodyum %42-51 böbrek %43-53 biliyer sistem %2-4 enterohepatik dolaşım Yüksek protein bağlanma oranı(%10) Plazmadaki T1 relaksivitesi daha yüksek Biliyer sistem atılımı daha yüksek
MR KOLANJİOGRAFİ Kc görüntülemede önerilen doz:0.1 ml/kg
Gadobenat dimeglumin:<18 y endike değil
Gadoksetikasit disodyum: -Minör yan etkiler -Ciddi yan etki yok
Kan havuzu kontrast maddeleri
İntravasküler boşlukta uzun süre kalmalı Toksik olmamalı Yeterli bir süre sonra yıkılıp atılmalı USPIO:MR Anjiografi MS-325:Gd-DTPA ya difenilsiklohekzileklenmesi- %80-96 geri dönüşümlü albümine bağlanır Ekstraselüler boşluğa geçmez
ESS Gadolinyum bileşiklerinde stabilite farklılıkları
Serbest gadolinyum oldukça toksik
Splenik dejenerasyon KC de sentral lobuler nekroz Enzim inh. Ca kanal blokajı Çeşitli hematolojik anormallikler Toksik etkilerini azaltmak için güçlü bir
şekilde şelata bağlanmalı
ESS Gadolinyum bileşiklerinde stabilite farklılıkları
Lineer-Siklik İyonik- non-iyonik Gd iyonu 9 adet koordinasyon
bölgesi(+) Koordinasyon bölgesi: Metalik
merkeze bağlanmış atom ya da ligand sayısı
İYONİK LİNEER MOLEKÜLLER(Gd-DTPA,Magnevist)
NON-İYONİK LİNEER MOLEKÜLLER(gadodiamid,omniscan-gadoversetamid-optimark)
Non-iyonik şelat Gd(+3) e daha zayıf bağlanır ve stabilitesi daha az
Makrosiklik moleküllerde Gd daha sıkı bağlanır
Lineer moleküllerde fleksibl açık zincir daha zayıf koruma sağlar
Yan zincirlerin sayısı ve özelliği stabilitede önemli-(asidite ve karmaşıklık)
DOTAREM>PROHANCE>GADOVIST
Stabilite
İonik-makrosiklik>non-iyonik – lineer Yarı ömür Stabilite değerleri Aşırı şelat miktarı(ticari preparatlarda)
İn-vivo ölçümler Gd ayrışınca fosfatlar ve sitratlar gibi
endojen iyonlar DOKU Dokuda birikim non-iyonik lineer
şelatlarda –iyonik lineer şelatlara göre 3 kat daha fazla
Birikim makrosiklik ajanlarda daha az En az birikim non-iyonik makrosiklik
ajanlarda İn-vitro iyonik - non-iyonik fark yok
Renal fonk.normal:1.5 st İleri derecede böbrek bzk.: >30st Diyaliz hast:3 seans-6 günde >%97 Peritoneal diyaliz-20gün-%69
GADOLİNYUM TUZLARI
DOKUDA MAKROFAJLAR
TGF-BETA
FİBROBLASTLAR
FİBROTİK DEĞİŞİKLİKLER KOLLAJEN BİRİKİMİ
Gadolinyum içeren kontrast ajanlarına bağlı yan etkiler
Renal- Renal olmayan Akut- Geç –Uzun dönem Akut yan etki gelişme riski belirgin
olarak iyotlu kontrast maddelere göre daha az
Böbrek dışı yan etkiler
Akut- 1 st içinde Hafif:B/k,ürtiker,kaşıntı Orta:Şiddetli kusma,belirgin
ürtiker,bronkospazm,yüz ve larinks ödemi,vazovagal atak
Ciddi:Hipotansif şok,solunum arresti,konvülziyon
AKUT YAN ETKİLER
Risk fak.:Daha önceki akut reaksiyon,astım,tedavi gerektiren alerji
Tetkik sonrası en az 30 dk gözlem Alternatif yöntem-farklı ajan-
premedikasyon Premedikasyonun yararlılığı ?
GEÇ YAN ETKİLER
Enjeksiyon sonrası 1st-1 hafta içerisinde
NSF:1 hafta
UZUN DÖNEM YAN ETKİLER
>1 hafta NSF
Nefrojenik Sistemik Fibrozis NSF & Gd-KM 2006 Başlangıç 2-3 ay içinde,bazen yıllar sonra Başlangıç:ağrı,kaşıntı,şişlik,eritem,genellikle bacaklarda Sonra:Cilt ve cilt altı dokularda kalınlık artışı İç organlarda(kas,diyafram,kalp,KC,AC)
fibrozis SONUÇ:Ekstremitelerde kontraktür,kaşeksi
ve ölüm
NSF-Risk Faktörleri Ciddi veya son dönem BY doz Gd şelatlarının birikimi doz EPO serum PO4 serum Ca++ Eşlik eden cerrahi,enf.,vasküler olay Demir mobilizasyonu Metabolik asidoz
RİSKLİ HASTALAR
Yüksek risk:-KBH Evre 4-5 -Diyaliz hastaları -Böbrek fonk.zayıflamış KC
transplant aday/olmuş hastalar Düşük risk:-KBH Evre 3 -<1 y çocuklar Risk yok:Böbrek fonk. Normal
YÜKSEK RİSKLİ AJANLAR GADODIAMID (Omniscan) -Non-iyonik lineer -%3-7 insidans riskli grupta GADOPENTAT DİMEGLUMİN (Magnevist) - İyonik lineer -%0.1-1 insidans riskli grupta GADOVERSETAMİD (Optimark) -Non-iyonik lineer -İnsidans bilgisi yok
YÜKSEK RİSKLİ AJANLAR KONTRENDİKE -KBH Evre 4-5 -Böbrek fonk.zayıflamış KC
transplant aday/olmuş hastalar DİKKAT EDİLMELİ ! -KBH Evre 3 -<1 y çocuklar-Kullanım öncesi serum Kr.(eGFR) ölçümü
gerekli
ORTA DERECEDE RİSKLİ AJANLAR GADOBENATE DİMEGLUMİN (Multihance) -İyonik-lineer -Rapor edilen vaka yok -Düşük dozda kullanılabilir
GADOFOSVESET TRİSODYUM (Vasovist) -İyonik-lineer -Vaka yok ,fakat yeterli klinik tecrübe
yok -Düşük dozda kullanılabilir, yarı ömrü
12 kat daha uzun
ORTA DERECEDE RİSKLİ AJANLAR
GADOKSETATE DİSODYUM (Primovist) -İyonik-lineer -Vaka yok ,fakat yeterli klinik tecrübe
yok -Organ spesifik-hepatosit -Düşük dozda kullanılabilir Kullanım öncesi serum Kr.(eGFR) ölçümü
zorunlu değil
DÜŞÜK RİSKLİ GADOBUTROL(Gadovist) -Non-iyonik siklik -Vaka yok GADOTERATE MEGLUMİN(Dotarem) -İyonik-siklik -Vaka yok GADOTERİDOL(Prohance) -Non-iyonik siklik -Vaka yok Kullanım öncesi serum Kr.(eGFR) ölçümü
zorunlu değil
RENAL YAN ETKİLER
Gadolinyumlu ajanlar önerilen dozda kullanıldığında nefrotoksisite riski çok düşük
Gd-KM böbrek fonksiyonları bozulmuş hastalarda kulanılmamalı
Radyografik incelemelerde iyotlu KM e göre eşit X-ışını dozu verildiğinde daha nefrotoksik
DİĞER YAN ETKİLER Ekstravazasyon Gebelerde - en düşük dozda, -kesinlikle gerek görülüyorsa -Kullanım sonrası neonatal testler
gerekli değil Emzirenlerde en az 24 st emzirme kesilmeli Böbrek fonk. bozuk gebe veya emzirenlerde
kulanılmamalı
KC spesifik MR-KM e bağlı yan etki ve önlemler
Benzer yan etkiler Bel-sırt ağrısı(Süperparamanyetik
demir oksit) Hayat tehdit edici etki yok Demir oksit:Parenteral demir veya
dekstran a karşı bilinen hipersensitivite
KONTRENDİKASYON Demir oksit:Parenteral demir veya
dekstran a karşı bilinen hipersensitivite veya alerji
Mn:Alerji,gebelik,emzirme ve ciddi böbrek bzk.
ÖNLEMLER: Demir oksit:Hemosiderozis-
Hemokramatozis Mn:KC yetm.-Kalp yetm.
SONUÇ
Tanı için gerekli en düşük dozda kullanım
Klinik olarak kesin endikasyon varlığı Vücutta en az birikimi olan ajan
seçimi
“All things are poison and nothing is without poison, only the dose permits something not to be poisonous.”
Paracelsus
Mangafodipir trisodyum Mn:5 adet eşlenmemiş elektron
GÜÇLÜ PARAMANYETİK ETKİ
HEPATOSİTLERİN T1 ZAMANI KISALTIR
-Önerilen doz: 0.1 mL/kg -B6 vit.benzer - α2 makroglobuline bağlanır Met:Defosforilasyon-Zn ile transmetalasyon Etki:15dk-4st
Mangafodipir trisodyum T1:KC de sinyal artımı Hemanjiom,metastaz,intrahepatik
kolanjiokarsinom,lenfoma
FARK BELİRGİNLEŞİR Metastaz:24st sonra PERİFERAL KONTRASTLANMA
Mangafodipir trisodyum İyi dif.HCC,adenom,FNH VE rejenerasyon
nodülleri:Mn-DPDP tutar Fokal lezyonların tanımlanmasında İYİ Lezyon karakterize etmede SINIRLI Metastaz cerrahisi(Kolorektal met) Hepatosit fonk.,safra yolları bütünlüğü Siroz:Heterojen boyanma Fibrozis:Kontraslanma
Mangafodipir trisodyum Pankreas,böbrekler, adrenal bezler,kalp kasları, endokrin tm. Kc met. Yüksek tesla gücüne ve nefes tutmaya
gerek yok YÇ görüntü için spoiled eko sekansları En sık YE:bulantı,baş ağrısı,kaşıntı %15-25 idrar,%47-59 5 gün içinde dışkıyla
Oral kontrast maddeler Pozitif oral KM(T1 ve T2 sinyal
intensitesini Negatif oral KM(KM(T1 ve T2 sinyal
intensitesini T1 ARTIRIP- T2 azaltabilirler Peristaltik aktiviteye ve solunuma
bağlı barsak hareketleri HAYALET ARTEFAKTLARI
Negatif Oral KM
1. Demir oksit gibi süperparamanyetik ajanların manyetik hassasiyet ile T2 yi kısaltması
2. Kaolin,pektin ve baryum gibi diamagnetik ajanların hidrasyon tabakasındaki protonların T2 yi kısaltmaları
3. Barsakların proton içermeyen gaz veya perflorokarbon ile doldurulması
Oral kontrast maddeler
Perflorokarbon veya gaz dışında su ile süspansiyon gerekli
Konsantrasyona-dilüsyon Konsantrasyon-manyetik hassasiyet
artefaktlarını artırır Gaz:Mide için etkili-duodenum sonrası
etkili değil-mukozal tayin zor
Oral kontrast maddeler
Gadopentat dimeglumin: sodyum sitrat ve mannitol tamponu
Oral-rektal yolla uygulanabilir Ferrik amonyum: T1 relaksasyonu GIS POZİTİF KONTRAST
PARAMANYETİK AJANLAR DÜŞÜK DOZ
T1 zamanında kısalma etkisi
YÜKSEK DOZ
T2 kısalması bariz
SİNYAL
İNTENSİTESİNDE KAYIP
Oral kontrast maddeler Kaolin,pektin,bentonit: -T2 KISALMASI -İNTRALÜMİNAL SİNYAL KAYBI AMI-121(GastroMARK):ORAL demir
oksit bileşiği SÜPERPARAMANYETİK
T2 KISALMASI
Perflorooktil bromid (PFOB)
Hidrojen atomu içermeyen sıvı. Brom atomu-Radyoopak T1 veya T2 relaksasyon
zamanlarını etkilemez Proton içermez Doldurduğu lümenden sinyal
alınmaması
Perflorooktil bromid (PFOB)
Tüm puls sekansları ve manyetik alan güçlerinde etkili
Konsantrasyon-dilüsyon yok Bolus özelliğini kaybetmeden
barsak lümeni geçişi Yağlı tad-rektal dolgunluk hissi HASTA UYARILMALI!
Transmetalasyon
Çinkoyla transmetalasyon Dokuda suda çözünmeyen bileşikler
halinde birikim Lineer(non-iyonik) şelatlarda daha
fazla Gadodiamid tek uygulama sonrası
plazma Zn seviyesi %32 azalma Makrosiklik-iyonik eks. Etki yok