38 Octubre 2008 • en Medicina

Marcadores CardíacosExisten muchos marcadores cardíacos, pero losmás usados actualmente son la CPK-CPK/MB ylas Troponinas.Morrow y de Lemos(1) definieron que cualidadesdebe tener un marcador:• Su resultado debe ser reproducible, estar pron-to en un tiempo razonable, con un costo tam-bién adecuado.

• Debe aportar información que no se tenga yapor la historia, examen clínico y/u otras técni-cas.

• Con el resultado del marcador, sé deberá to-mar una decisión que cambie el tratamiento.

Actualmente en cardiología existe enorme canti-dad de marcadores en desarrollo, para la mayoría

Marcadores Cardíacos de LesiónDr. Pedro AMONTE

Coordinador del Centro de Terapia Intensiva.Hospital Evangélico, Montevideo, Uruguay.

Troponina I Troponina T (Tn T)(isoforma cardíaca Tn I)3 a 4% está en el citoplasma 6 a 8% está en el citoplasmaSólo se expresa en el tejido Existe en elmuscular cardíaco músculo esqueléticoLuego del nacimiento desciende a 0Isoforma en células musculares Idemrápidas y lentas

Tabla 1

de los cuales aún no se conoce que rol les corres-ponde en la práctica diaria. Por esta razón soloanalizaremos los actualmente en uso en Uruguay.En el momento actual, de todos los marcadores,los que más cumplen los criterios antedichos sonlas troponinas. Históricamente hemos usado laCPK y la mioglobina.

TroponinasEl complejo de las troponinas regula la contrac-ción del músculo estriado. Está integrado por 3subunidades: la C, que se une a los iones de Ca; laI se une a la actina e inhibe la interacción de laactina y la miosina (de ahí la I) y la T, que se une ala tropomiosina (al complejo troponina del filamen-to fino).(2)Aunque la Troponina T y la I están presentes enel músculo esquelético y el cardíaco, son codifi-cadas por diferentes genes en los dos tipos demúsculo.(Ver tabla 1)La diferencia en las isoformas se realiza poranálisis con anticuerpos monoclonales. La ge-neración actual de anticuerpos en el mercado,no tiene reacciones cruzadas entre las troponi-nas cardíacas y las troponinas del músculo es-quelético.(3)

Normalmente, tanto la troponina I como la T noson detectables en personas normales. Ellas apare-cen en la sangre cuando el miocito se daña por cual-quiera de las siguientes noxas: toxinas, inflama-ción, trauma o isquemia, con o sin necrosis. Frentea una injuria la primera en liberarse es la troponina

- Cuando el miocito pierde la integridad de su membrana, macromoléculas intracelulares difunden al intersticio, a los linfáticos, y de allí a la sangre; pudiéndose detectar en sangre periférica.- Estos son los marcadores cardíacos de lesión.

N Engl J Med, Vol 346, No. 26 - Junio 27, 2002 - www.nejm.org

Marcadores cardíacos de lesión

Octubre 2008 • en Medicina 39

del citoplasma, luego a medida que progresa ladestrucción celular se van liberando las estructu-rales. Mientras están en sangre se unen a otras pro-teínas y van cambiando su composición y morfo-logía (estereométrica).Los distintos fabricantes de reactivos de Tropo-nina I preparan sus anticuerpos contra distintos“derivados de la proteína original”, lo que deter-mina que los niveles de significación y el tiempode permanencia de niveles elevados luego de unalesión aguda sean distintos según el proveedor quese use. Si se usa Troponina I, el médico debe es-tar enterado de los valores de significación en elhospital en el que está trabajando. Con la Tn T nose verifica este problema porque existe un soloproveedor a nivel mundial de la misma.(2)Cuando la lesión es aguda (como en la isquemia)comienzan a detectarse alrededor de la 2ª a 4ª hs,alcanzando el máximo entre la 6ª y 18ª hs y per-manecen elevadas entre 7 a 10 días la Tn I y hasta14 días la Tn T.(3) El diagnóstico de infarto requierela demostración de ascenso o descenso en el tiem-po. En caso de una nueva agresión se acepta comosignificativo un ascenso del 20% en 3-6 hs luegodel dolor. Esto es muy importante, ya que cuandose está frente a un paciente con un infarto y repiteel dolor en la evolución, usando el criterio cuan-titativo antedicho se podrá documentar una reoclu-sión o extensión del mismo.(4)Cuando la lesión es crónica (como en ICC) y per-sistente; los niveles alcanzados suelen ser bajos ysin un ascenso y descenso.(5) (cuadro 1)Una pregunta que se plantea frecuentemente es:existe algún nivel normal de troponinas?La respuesta es no. La presencia de las troponi-nas en sangre es anormal, señalando lesión mio-cárdica, siempre y cuando la técnica sea correc-ta, ya que la presencia de fibrina puede dar falsopositivo.(2) Esto se mejora con una centrifugacióncorrecta o nueva extracción.

Troponina en la necrosis• Vida media 2 hs.• Detectable a las 2 y 4 hsdel inicio de la necrosis

• Pico a las 6-18 hs• Permanece detectable durante 7 días(con las salvedades antedichas)

• Se liberan de un modo tiempo específico

Wallace en un estudio en población general (sinsíntomas) encontró que había personas con tro-poninas positivas. Estas tenían concomitantemen-te insuficiencia cardíaca, hipertrofia ventricularizquierda, insuficiencia renal crónica o diabetes.(6)Las troponinas elevadas no marcan la naturale-za de la lesión, solo señalan injuria miocárdica.El cortejo clínico y la evolución en el tiempo delos niveles son los que permiten la interpretacióndel fenómeno biológico que provocó su ascenso.Por ejemplo en el tromboembolismo pulmonar senormalizan en 48 hs; mientras que en el infartotardan varios días.Las troponinas son los marcadores actuales másespecíficos y con elevada sensibilidad detectan-do lesiones miocárdicas mínimas (microscópicas).La injuria es tanto más grande cuanto mayor elnivel encontrado en sangre y el riesgo es mayorcuánto mayor es el nivel alcanzado.(9) Se utilizanpor esta razón como elementos para el pronósticoen todas las enfermedades cardíacas y en la po-blación general.(7)Los niveles de troponina se pueden elevar en:• Infarto de miocardio• Tromboembolismo pulmonar• Insuficiencia cardíaca• Diabetes mellitus• Miocarditis• Miocardiopatías

CELSIUSAMBIX

IMPAR ABAJO en lo posible

Cuadro 1

40 Octubre 2008 • en Medicina

AMONTE P

• Cirugía cardíaca• Traumatismos cardíacos• Post-angioplastia• Marcapasos• Enfermedad neurológica aguda• Insuf. Renal• Insuf. Respiratoria• Sepsis• Quemados de más del 30%La troponina no es por tanto, diagnóstica de en-fermedad coronaria, fuera de contexto de una po-sible isquemia. Los valores elevados deben ha-cer descartar otras patologías.Los resultados se deben interpretar de acuerdo alcontexto clínico del paciente, de la información

proveniente de otras técnicas y de la curva en eltiempo (en caso de persistir las dudas).En el contexto de un sindrome coronario agudocon dolor de reposo, que ya calmó, electrocardio-grama no diagnóstico o normal, clásicamente te-níamos pacientes con CPK/MB normal o elevadaal nivel de significación. Estos últimos tenían uninfarto no Q, los primeros isquemia inestable. Conel advenimiento de las troponinas, se encontra-ron enfermos con Tn positivas y CPK negativas.Estos enfermos tienen un riesgo de infarto, nece-sidad de revascularización y muerte cardíaca au-mentada, por lo cual la troponina elevada esta-blece un riesgo diferente. Aún más, el riesgo estanto mayor cuanto mayor es el nivel encontradode las mismas.(8, 9) Aquellos enfermos que tienenCPK/ MB elevada, se asocian a niveles de tropo-nina claramente superiores a los niveles de signi-ficación. Estos enfermos tienen un riesgo aúnmayor (Ver tabla 2).

Predicción de muerte o infartoluego de dolor agudo

La sensibilidad basal aumenta mucho cuando lasmedidas se hacen seriadas, sin perder especifici-dad, pasando de 39% a 93% la T, y la I,(11) para elinfarto con ECG no diagnóstico. Ball, en un meta-análisis (Ann Emer Med 2001; 37:348-352) en-contró sensibilidad inicial de 44% para la Tn T yde 45% para la Tn I, que pasó a que pasó a 98%(Ver tabla 3).Destacamos especialmente el Valor PredictivoNegativo (VPN) muy alto de ambas troponinas.El VPN es la probabilidad que tiene una perso-na de estar sana cuando un examen ha dadonegativo.Cuando el paciente viene a emergencia con dolortorácico y tiene ECG normal y la troponina fueanormal, Lindhal(12) encontró un 5% de muerte o

Troponina I Troponina TSensibilidad 57% VPN 98% 47%Sensibilidad 37 % VPN 83% 44% VPN 85%

RR 5.7 (1.8-19) RR 3.8 (2,5-5.5)Tabla 3

Elementos clínicos(13) RiesgoEdad > 65 años 1.78 (0.95-3.24)Hipertensión 1.45 (0.8-2.63)Diabetes 1.52 (0.87-2.64)IAM previo 1.6 (0.9-2.86)TnT positiva 2.28 (1.17-4.46)

Relación entre riesgo yantecedentes del paciente

Tabla 4

Pt at RiskPos cTnT 37 32 30 29 28 27 25 21 18 17 15 14 8Neg cTnT 360 355 353 345 344 343 272 260 250 224 200 183 84

Gráfica 1Gráfica 1

Cardiology Clinics, November 2005, Vol 23, No. 4, Elsevier Saunders

Cardiology Clinics, November 2005, Vol 23, No. 4, Elsevier Saunders

Tn (+) Tn (-) TotalCPK (+) 296 31 327CPK (-) 242 1282 1254Total 538 1313 1851

Tabla 2

Prevalencia de Infarto TN(+) y CPK/MB(+)

Roger Redefinition of infartion, prospective evaluationin the community (Circulation 2006;114:790-797)

Gráfica 2

Marcadores cardíacos de lesión

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Infarto no fatal a 5 meses, Galvani encontró un 5%de muerte o Infarto no fatal a 30 días, de Filippi(13)encontró un 33% de eventos adversos a 1 año, con-tra 13% del control TnT negativo, por consiguien-te el valor de la troponina guarda correlación conel pronóstico a corto y mediano plazo en pacientescon isquemia aguda independientemente del elec-trocardiograma (Ver tabla 4).La correlación del nivel de troponina con las co-ronariografías, muestra que:• Las lesiones son más complejas en los pacien-

tes con elevación de troponinas.• Suelen ser múltiples, largas e irregulares, y

justifica que el tratamiento más agresivo seamejor.

El aumento del riesgo en un paciente que tienetroponina positiva es independiente de otros pre-dictores de riesgo.(9, 14) Este riesgo es tanto mayorcuanto más alta es la troponina y se complementacon los que aportan falla cardíaca, desnivel delST y la edad.(9)Por tanto las troponinas se deben integrar a los de-más elementos clínicos y electrocardiográficos parauna correcta estratificación del riesgo global delpaciente (existen distintos scores a estos efectos).No recomendamos tomar decisiones basadas so-lamente en el nivel de troponina, como tampocorecomendamos que frente a una isquemia de altoriesgo por la clínica o el electrocardiograma seespere el resultado de cualquier marcador (comola troponina) para iniciar el tratamiento antiisqué-mico.

¿Cuál es el nivelque hay que considerar anormal?

Se debe tomar como anormal aquel nivel mínimodetectable por encima del 99% de la poblaciónnormal, con un coeficiente de variación menor al10%. (Alpert JS, www.ifcc.org) En general es el

límite de sensibilidad de los reactivos en el mo-mento actual.Wallace(14) estudiando la prevalencia y determi-nantes de elevación de TnT en la población ge-neral, encontró que 41 personas de 3557 (1.15%)tenían TnT detectable. Cuando se tomaron las1060 personas que no tenían ni diabetes, ni hi-pertensión, ni hipertrofia ventricular izquierda,ni insuficiencia cardíaca, ni FEVI baja, ni ante-cedentes de IAM, ninguno tuvo la TnT elevada.Zethelius8, estudiando la sangre extraída hace 10años de una población genéticamente homogé-nea, en la que fallecieron 315 de 1135, encontróque el nivel cada vez más alto de troponina (dehace 10 años) subía el riesgo de muerte cardio-vascular de 1.77 a 2.85 y 4.46, respectivamente.Ya que Alpert entre los valores 0.01/0.03 hallóalgunos pacientes con enfermedad cardíaca, serecomienda usar 0.01 mcg, como límite de ries-go, al ser este el nivel que afecta el pronósticode cualquier enfermedad cardíaca. Para la TnIes variable con el proveedor recomendándoseelegir el más bajo nivel de detección con el me-nor coeficiente de variación (SEC/ACC), nuncaseleccionar un proveedor qué tenga un coeficien-te de variación mayor de 10%.

Definición universal de infarto(15)

Se considera la detección de un ascenso de al-gún marcador cardíaco (preferentemente la tro-ponina T o I), asociado a evidencia de isquemia.El nivel de Troponina para hacer el diagnósticode infarto debe ser por lo menos una vez supe-rior al 99% del valor de referencia, con un co-eficiente de variación menor al 10% en las pri-meras 24 hs.Por lo menos se debe constatar uno de los siguien-tes hallazgos:

• Síntomas de isquemia• Electrocardiograma con:

SPEFARWELLMAN

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AMONTE P

- Isquemia nueva: elevación del ST en el puntoJ en dos derivaciones contiguas que sea ma-yor de 0,2 mV en hombres, 0.15 mV en mu-jeres en V2-V3; o 0.1 mV en todas las de-más derivaciones.

- Descenso recto o descendente de 0.05 mVen dos derivaciones contiguas y/o inversiónde T mayor de 0.1 mV en derivaciones conR/S>1 (esto debe ser en ausencia de BRI oHVI). Derivaciones contiguas son (DII, DIII,AVF), (DI, AVL), (V4 a V6)

• Que se ponga en evidencia una nueva pérdidade miocardio viable o nueva alteración de la mo-tilidad parietal, por cualquier técnica de imagen.

Con esta definición se aumenta el número de in-fartos no Q y disminuye el número de anginasinestables, al incorporar los micro-infartos al ca-pítulo de los infartos, hasta ahora consideradoscomo anginas inestables. Esta definición cambiala mortalidad y los pronósticos conocidos hastaahora y el encare global del paciente.Esta definición existe, pero en la práctica no esaceptada universalmente.(10)Veronique Roger de la Clínica Mayo, estudiandocuadros coronarios agudos en el Olmsted Countyen Rochester, publicó un análisis de los diagnós-ticos y cierre de historia con Tn, CPK y CPK/MB. La sensibilidad de las troponinas fue 70%mayor que CPK y 40% más que CPK/MB. Al altasolo el 42% de los pacientes cerrados como infar-to tenían la Tn positiva, mientras que el 74% te-nían la CPK positiva, mostrando que los médicosde la clínica aún no han adoptado la nueva defini-ción. Lo inverso sucedió en los cierres de las an-ginas inestables.Se acepta que tiene un infarto aquel paciente quepresente un valor de troponina T igual a 0.1 mg/L(nivel al cual la CPK/MB suele dar positiva); en-tre 0.01 y 0.09 tiene un daño miocárdico mínimo,lo cual implica que necesita determinado trata-miento, mayor indicación de revascularizaciónmecánica y peor pronóstico que la angina inesta-ble con Tn negativa.

Usos clínicos de las troponinasLas troponinas se usan para diagnóstico de inju-ria cardíaca, (valorar el grado) y en cardiopatíaisquémica aguda para indicar algunos tratamien-tos. Además se usan como indicadores de riesgoen otras enfermedades. Analizaremos su uso enel Departamento de Emergencia y en la UnidadCoronaria, en hemodinamia y cirugía cardíaca, enla insuficiencia cardíaca y renal, en el TEP y post-angioplastia.En el Departamento de EmergenciaCuando se está trabajando en el contexto de unaposible isquemia, para confirmar o descartar uninfarto, las determinaciones deben incluir valo-res obtenidos a las 6-9 hs del inicio de los sínto-mas a los efectos de tener la máxima sensibili-dad. Si este tiempo no es claro, se tomará comoreferencia la llegada a emergencia.En emergencia, se pueden usar para diagnósticoo establecer riesgo.

Gráfica 3N Engl J Med, Vol 346, No. 26 - Junio 27, 2002 - www.nejm.org

N Engl J Med, Vol 346, No. 26 - Junio 27, 2002 - www.nejm.org

Marcadores cardíacos de lesión

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IVAXLINEA

CARDIOLOGIA

- Historia típica (alta probabilidad). Enfermo con do-lor típico o altamente sugestivo, con trastornos varia-bles en el tiempo del ST y/o arritmia o compromiso he-modinámico (probabilidad alta). Se deben ingresar aterapia intensiva para iniciar el tratamiento antiisqué-mico. El resultado de la troponina, agregará poco parael diagnóstico del enfermo porque clínicamente es dealto riego. Pero la elevación de las troponinas marcaque tiene una anatomía de lesiones más complejas, conmás trombo y flujo TIMI más bajo.(16)Ahora bien, si el enfermo es el mismo pero el dolor fuehace 12 hs, no se le hizo un ECG en ese momento, yahora es normal; la troponina lo coloca en un grupo deriesgo aumentado; riesgo que es mayor cuanto mayores el nivel alcanzado.(9) La presencia de troponinas po-sitivas en este contexto multiplica por 4 el riesgo demuerte o nuevo infarto (guía AHA/ACC 2007), peroademás agrega cambios en el tratamiento, ya que estádemostrado que evolucionan mejor:1.los enfermos que reciben heparinas de bajo peromolecular o fondaparinux, que la heparina no frac-cionada.

2.los que reciben revascularización mecánica y den-tro de estos los que además reciben inhibidoresIIb/IIIa. Antman establece que debían revascula-rizarse mecánicamente los que tengan niveles in-termedios, ya que los niveles muy bajos no cam-bian su evolución porque la lesión presente es mí-nima, como tampoco los muy altos porque el dañoes muy severo.

Los enfermos con Tn negativa, salvo que una pruebafuncional muestre isquemia a bajas cargas (por debajode 4 metz o menos del 75% de la frecuencia para laedad) no necesitan revascularización mecánica.- Historia atípica (baja probabilidad). Con ventanade tiempo suficiente, un paciente que no haya repeti-do el dolor, el ECG sea normal (o cambios mínimosde T) o no haya cambiado, con trastornos crónicosprevios, se podrá dar de alta de la Emergencia si laTroponina permanece negativa luego de las 6 hs (porsu alto VPN), para un seguimiento ambulatorio, si nose tiene la posibilidad de un test funcional en emer-gencia.Si la troponina está elevada Hamm(17) demostró que elpronóstico de estos enfermos es distinto según tengancualquiera de las 2 troponinas elevadas, respecto a aque-llos que no la tienen.Cabe considerar que en este contexto no todos los en-fermos con Tn positivas van a ser coronarios; basta re-cordar que el TEP se puede presentar con dolor precor-dial, disnea y ECG no muy cambiado y tener Tn eleva-das por 48 hs(22) y también en la insuficiencia cardíaca.En ambos casos es un marcador de gravedad y los cua-dros se diferencian del IAM por la curva temporal. Enla insuficiencia cardíaca se ven niveles bajos que nodescienden (Guias AHA/ACC 2007).

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AMONTE P

Existen en el mercado dos tipos de pruebas paraambos tipos de Troponinas, cualitativas o cuanti-tativas. En emergencia para clasificar enfermosde diagnóstico dudoso se puede usar el test cuali-tativo sobretodo aquellos servicios que tienenpoco movimiento en los que no tiene sentidomontar una estructura costosa. Pero para los en-fermos que tienen una patología conocida y sevan a resolver conductas o valorar evoluciones,se deben hacer pruebas cuantitativas.Si se tiene un rápido resultado del test, las tropo-ninas positivas definen (mientras se prepara la salade hemodinamia o la perfusión):1.menor probabilidad de recanalización con trom-bolisis respecto a la revascularización mecánica,

2.además que con la angioplastia habrá menosposibilidad de recanalización, peor flujo Timiposterior y mayor chance de complicacionesisquémicas en la evolución (Giannitsis E)20.Esto se debe a que si están elevadas al inicioprobablemente ya pasaron 4 hs o más desde elinicio del infarto o hubo un IAM previo con-fundido con angina inestable. Si se está en unaunidad del interior del país se harán los fibri-nolíticos y se planeará el traslado cuando elenfermo esté hemodinámicamente estable porla posibilidad, que necesite una revasculari-zación mecánica por reoclusión.

Cuando se esté ante un paciente con dolor, eleva-ción del ST, Troponinas positivas y coronariogra-fía normal o con lesiones no significativas, sedeberá pensar la posibilidad de una miocarditis.Cuando un paciente tenga clínica y electrocardio-

gráficamente un infarto con sobreelevación delST, trastornos en la ventriculografía y coronariasnormales con troponinas normales (luego de laCACG) o escasamente elevadas se trata de unTako-Tsubo.En la Unidad CoronariaEn la evolución de un infarto (revascularizado ono) promedialmente a los 4 o 5 días se puede pro-ducir extensión o reoclusión. El paciente tienedolor con ECG ya patológico (que baja mucho lasensibilidad), la diferenciación de un dolor peri-cárdico (pericarditis epistenocárdica) o isquemiase basará en la presencia o no de re-elevación demarcadores. Las Troponinas ya estarán elevadaspor el primer episodio, solo se podrán usar de-mostrando que sube un 30% la concentración en-tre la primera medida y las tomadas luego de las6 hs del nuevo dolor.Mucho más literatura avala para esta situación eluso de la CPK/MB que al 3er día tiene que estarnormalizada, por lo cual cualquier aumento esanormal.Deseo destacar que la normalidad de cualquierade los dos marcadores deberá dar una seguridadrelativa, ya que el hematoma intramiocárdico queprecede a la complicación mecánica da dolor y escon marcadores negativos.En HemodinamiaLa angioplastia somete al miocardio a isquemiapor la oclusión del procedimiento y eventualmentepor desprendimiento de material distal. Por con-

Cuadro 2

Marcadores cardíacos de lesión

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vención se acepta que se puede hacer diagnósticode infarto periprocedimento cuando las troponi-nas se hayan elevado 3 veces por encima de lareferencia normal de coordinación o el nivel quetenía el paciente cuando estuviese elevada por lapatología que indicó la angioplastia (Guías ACC/AHAS 2007).En Cirugía CardíacaEl diagnóstico se hará con un nivel 5 veces supe-rior, asociado a una Q nueva patológica o BRI.Las Q patológicas son:1.cualquier Q de V2-3;2.cualquier Q >0,03 seg, con una profundidad<0.1 mV en dos derivaciones contiguas DI,AVL, V4 a V6, DII, DIII, AVF

En la insuficiencia cardíacaEn el registro Acute Decompensate Heart Failu-re Nacional Registry (ADHERE) a 67924 pacien-tes con insuficiencia cardíaca descompensada sele midieron las TnI o TnT, 4240 pacientes tuvie-ron una u otra positivas (6,2%). Los que la tu-vieron positiva tuvieron una mortalidad intrahos-pitalaria de 8% contra 2,7% de los negativos (p<0.001); la diferencia se hace evidente desde elprimer día, es tanto mayor el riesgo cuanto ma-yor sea el valor de Tn. La presencia de las mis-mas elevadas no se debe a isquemia de origencoronario. El 53% de los enfermos tenían comocausa de su insuficiencia cardíaca la enferme-dad coronaria crónica, este antecedente no secomportó como un predictor de la elevación delas troponinas, ni de mortalidad. La mortalidadfue de 8,4% para los pacientes con insuficienciacardíaca de origen coronario y de 7,4% para losdemás cuando las Tn eran positivas, y de 2,8% y2% en los que las troponinas eran normales, res-pectivamente.(18)

Fonarow(19) encontró que cuando un paciente con-curre con una insuficiencia cardíaca descompen-sada al servicio de emergencia y tiene una pre-sión sistólica menor de 115 mmHg, la azoemiamayor de 43 mg/dL, y la creatininemia mayor de2,75 mg/dL, la mortalidad intrahospitalaria supe-ra el 22%; en estos pacientes la Tn no agrega nada.Pero si la presión sistólica supera 160 mmHg, laazoemia es inferior a 0.30 mg/dL y la troponinada negativa se podría dar de alta en 24 hs, sinelementos adversos en los próximas 30 días.En resumen, varias comunicaciones (Basel, Effect,Ritz-4) convergen en que la troponina elevadadetermina mayor riesgo pero no diagnostica en-fermedad isquémica. Si son negativas, se puedemanejar el paciente en una zona de bajos recur-sos con alta temprana. Por el contrario su eleva-

ción implica derivar al paciente a una unidad detratamiento intensivo de insuficiencia cardíaca.A pesar de lo dicho, la determinación sistemáticade las Troponinas en pacientes con insuficienciacardíaca, aguda o crónica, está por establecerse.En insuficiencia renalLa causa más frecuente de muerte en los pacien-tes con insuficiencia renal (IRC) es la cardíaca.Dentro de las enfermedades cardiacas la corona-ria es la prevalente; si el paciente tiene un cuadrocompatible con isquemia, las Tn se deberán in-terpretar como frente a un enfermo común.Aviles en 7033 pacientes de un ensayo de abcixi-mab, relacionó la TnT con la creatininemia en for-ma continua. Encontró que la TnT por encima denivel es un marcador de riesgo, no relacionadocon el grado de insuficiencia renal.Podemos concluir que con los nuevos reactivos nohay que pensar en reacciones cruzadas, las tropo-ninas marcan injuria miocárdica. Ello no quieredecir que la misma sea de origen isquémico, peroinvariablemente se deben a lesiones comprobablesen el miocardio. Khan en un meta-análisis de 28estudios en donde se recolectaron 3931 pacientes,encontró que la elevación de las Tn claramente serelacionó con la probabilidad de muerte.En el estudio Gusto IV, los pacientes con Tn po-sitivas e insuficiencia renal, claramente teníanmayor mortalidad. En este contexto la troponinaI está menos veces aumentada que la T, lo cualmuy probablemente se deba a “dilución” de losepítopes de la I en la IRC.Las elevaciones “crónicas” de las Tn en la IRCson un elemento de mal pronóstico; el nivel basaldebe estar claramente consignado en la historia,ya que será la referencia a partir del cual se valo-

Figure 1. Mortality According to Number of Daysin the Hospital and Troponin Status at presentation.

P<0.001 by the log-rank test. dashed lines show 95% confidence intervals.N Engl J Med 358;20 - May 15, 2008 - www.nejm.org

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AMONTE P

1. Morrow DA, de Lemos Benchmark for the assess-ment of novel cardiovascular biomarkers. Circ2007; 115:949-52

2. Jaffe A Card. Clinics 2005; 23:453-653. Katus Ha et al Intracellular compartments of car-diac TnT and its release kinetics in patients reper-fused and non reperfused myocardial infarction(Am.J.Cardio 1991; 67:1291-5)

4. Thygessen et al (Jacc 50; 2178:2007)5. Clinical Utilization of cardiac Biomarker Testing inheart Failure Circ; 2007; 116:e99-e109

6. Wallace TW et al Prevalence and determinantsof TnT in the general population Circ; 113:1958-65

7.WangTJ et Al Multiples biomarkers for the predic-tion of first major cardiovascular events and deathNEJM 2006; 355; 2631-9

8. Zethelius B et al Use of multiple biomarkers toimprove the prediction of death from cardiovascu-lar causes NEJM 2008; 358:2107-16

9. Antman E et al Cardiac specific troponin I levels topredict the risk of mortality in patients with acute

Bibliografíacoronary syndromes(NEJM 1996, 335:1342-9).

10. Roger V et al Redefinition of myocardial infarctionin the community (Circ. 2006; 114:790-797)

11. Kontos MC, et al Early diagnosis of myocardialinfarction in patients without ST elevation (AJC1999; 83; 155-58)

12. Lindhal B et al Relation of troponina T and the riskof subsequent cardiac events in unstable coronaryartery disease (Circ 1996; 93:1651-7)

13. de Filippi et al Cardiac Troponin T in chest pain unitpatients without ischemic electrocardiographicchanges: angiographic correlates and long termclinical outcomes (Jacc 2000;35:1827-34)

14. Wallace TW et al Prevalence and determinants ofTroponin T elevation in the general population(Circ2006; 113:1958-65)

15. JACC 50,2173-2193; 200716. Heeschen C,et al Angiographic findings in patients

with refractory unstable angina according to tropo-nina status(Circ.1999;100:1509-14))

17. Hamm et al Emergency room triage of patients withacute chest pain by means of rapid testing for Tn

T or TnI(NEJM1997; 337:1648-53)18. Peacock et al Cardiac troponina and Outcome in

acute heart failure NEJM 2008;358;2117-2619. Fonarow GC, et al Risk stratification for in hospital

mortality in acutely descompensated heart failure:classification and regression tree analysis Jama2005; 293;572-80.

20. Gianittsis E et Al Risk stratification in patients withacute inferior myocardial in treated by percuta-neous coronary interventions the role of admissiontroponina T Cir.2000; 102;2038-44.

21. Kostanides (Circ. 2002; 106:1363-68)22. Cecilia Becattini (Circ. 20007; 16:427-433)23. Expert Consensus Document of universal definition

of MI JACC 2007; 50; 217324. Natinal Academy of Clinical Biochemistry Medici-

ne Practice Guidelines: Clinical Utilization of car-diac biomarker testing in heart failureCirc.2007;116; e 99

25. Aviles RJ et al Troponin T levels in patients withacute coronary syndromes with and without RenalFailure NEJM 2002; 346;2047-52

rarán los niveles medidos en caso de un probablecuadro coronario agudo.Tromboembolismo pulmonarLas troponinas se relacionan con compromiso he-modinámico, recidiva de la embolia y muertecuando la TnT supera 0.1 mg.(22) Cecilia Becatti-ni en un metaanálisis de 26 estudios que incluyó1985 pacientes, encontró que el 30% tiene la Tnpositiva y que estos tienen una mortalidad del 22%contra 5,24% de los que la tenían normal. Elloimplicó un aumento de riesgo de 5.24 para muer-te, aún en los que cuando se realizó la determina-ción estaban hemodinámicamente estables.En sepsisEs frecuente el compromiso hemodinámico en elshock séptico. Este tiene un componente de fallacardíaca que puede ser tóxico (por los mediado-res inflamatorios cardiodepresores) o lesional,“miocarditis”. Esta distinción se realiza por la pre-sencia de Troponinas elevadas.La presencia de elevación de las troponinas enlos enfermos sépticos y críticos en general, es unmarcador de riesgo aumentado, correlacionablecon el nivel.Post angioplastiaDada la alta sensibilidad de las troponinas para lainjuria miocárdica, lo cual no significa que seairreversible o con secuela, luego de cualquier pro-cedimiento se deberá comprobar un ascenso de 3veces el nivel de significación para hacer el diag-nóstico de infarto post-procedimiento. (Consen-so Definición Universal de Infarto). Post cirugíase requiere un aumento de 5 veces.

CPK

Como se ha comentado, la CPK tiene menos sen-sibilidad y especificidad que la Troponina, esa esla razón por la cual estas la han desplazado. Apesar de esto a la CPK le queda un rol que es eldiagnóstico de re-oclusión o extensión en el cur-so de la evolución de un infarto. La razón es quecomo su tiempo de vida es más corto, al tercerdía suelen estar normalizadas, tiempo en el quese producen la mayoría de las reoclusiones o ex-tensiones, en este contexto son más fáciles de in-terpretar y existe mayor literatura que avale suuso.

ConclusionesLas troponinas son los marcadores cardíacosque tienen la mayor sensibilidad y especifici-dad dentro de los actualmente disponibles enel mercado.En isquemia aguda, ayudan al diagnóstico. En uncaso dudoso, establecen la necesidad de determi-nados tratamientos. Son útiles también en el pro-nóstico.Fuera de este contexto, permiten hacer diagnósti-co de injuria o no en otras patologías cardíacas ycolaboran en establecer un grupo de mayor ries-go en cada tipo de enfermedad, sin que por elmomento se hayan encontrado variantes de trata-miento que sean mejor en aquellos pacientes quelas tienen elevadas.Las curvas en el tiempo de la concentración delas mismas varia según la enfermedad en consi-deración; se debe explotar esto en caso de dudadel tipo de enfermedad cardíaca presente.

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