Poranění a zlomeniny kostí

Markéta VojtováVOŠZ a SZŠ Hradec Králové

Zlomeniny

= narušení kontinuity kostní tkáně úrazem nebo onemocněním● Mechanické x patofyziologické síly● Spontánní x úrazové● Kostní tkáň

● Odolná vůči vnějším silám – pevnost + pružnost● Fyziologická námaha = po odeznění náporu se vrátí

do původního stavu

Spontánní zlomeniny 1

Pochodové zlomeniny● Metatarzy, bérce, spinální výběžky C a Th páteře● Nepřiměřeným zatěžováním● Tendence k normálnímu hojení

Patologické zlomeniny● Podkladem je poškození kostní struktury patologickým

procesem● Meta ca prsu, bronchogenního ca, ledvin● M a B tumory kostí – sarkomy, cysty● Osteoporoza - senilní, medikamentozní, neaktivita)

Spontánní zlomeniny 2● Léky – steroidy● RA, osteoradionekroza, specifické záněty (TBC, lues),

atrofie kostní tkáně u plegií● Bez prokázaného násilí, plíživě a bez významnějších

projevů bolesti

Zlomeniny kostí

Patologická zlomeninaÚrazová zlomenina

Úrazové zlomeniny 1● Působením zevního násilí● Elastickou schopnost kosti překoná:

● Tlak● Tah ● Posun

● Násilí na kost v místě zlomu = se zlomeninou i porušení kožního krytu

● Nepřímé násilí = kožní kryt neporušený

Úrazové zlomeniny 2● Zlomeniny s porušením kožního krytu (podle postižení

kožního krytu):● I. stupeň – bodové poškození kůže fragmentem kosti● II. stupeň – poškození kůže a podkoží zevním

násilím, zhmoždění svaloviny● III. stupeň – poškození kůže a svalstva je rozsáhlé – u

tříštivých zlomenin + postižení cévněnervových provazců

Dělení zlomenin 1

Dle mechanismu vzniku:● Kompresivní – násilí v ose kosti

● Poraněné struktury spongiózní kosti – obratlová těla, hlavice dlouhých kostí

● Proximální konec tibie, patní kosti – typické● Impresivní – násilí na malý okrsek kosti

● Vtlačuje jej dovnitř – lebeční kosti● Tahové – uplatňuje se tah šlach a svalů, v úponových

místech● Čéška, olekranon, spina iliaca ant.sup., odlomení

tuberculum maius humeri

Dělení zlomenin 2● Ohybové – působením střižných, posunových sil

● Zlomenina krčku stehenní kostiDle charakteru a průběhu lomné linie:● Víceúlomkové● Příčné● Krátce šikmé● Spirální● Tříštivé

a) víceúlomková, b) příčná, c) krátce šikmá, d) spirální, e) tříštivá

Dělení zlomenin 3

Dle hlediska lokalizace a typu zlomeniny:● Tzv. AO – CCF (Comprehensive Classification of

Fractures)● Každá kost má svoje číslo a každý typ zlomeniny

písmeno A-C (dále se dělí na podskupiny 1-3)Dle vzájemného postavení úlomků:● Nedislokované● Dislokované

● Dislocatio ad latus – posun do strany● Dislocatio ad axim – posun z osy

Dislokace úlomkůa) posun do strany

b) posun z osyc1) posun do délky- zkrácení

c2) posun do délky - prodloužení

d) posun rotační

Dělení zlomenin 4● Dislocatio ad longitudinem – posun do délky

– Zkrácení – cum contractione– Prodloužení – cum distanctione

Další hlediska dělení:● Dle charakteru lomu – úplné a neúplné (nalomení =

infrakce)● Dle počtu úlomků – dvouúlomkové, víceúlomkové,

tříštivé● Dle lokalizace – diafyzární, metafyzární, epifyzární

● Poškození epifyzární chrupavky – děti, vážné úrazy (růstová zóna)

Diagnostika 1

AnamnézaInspekce + lehká palpaceKlinický obraz:● Nejisté příznaky zlomenin● Hematom

● Fraktura baze lební – brýlový hematom● Volná tekutina v kloubu – zasahuje-li fraktura do

kloubu● Hemotorax – zlomeniny žeber● Bolest

Diagnostika 2● Poškození funkce● Jisté příznaky zlomenin:● Deformita – zkrácení, prodloužení, patologická poloha

● Primární – prvotní násilí● Sekundární – tahem svalstva● Terciální – druhotně změnou polohy, chybnou

manipulaci, imobilizací● Patologická pohyblivost – jen u dlouhých kostí● Krepitace – vzájemné posunování lomných ploch proti

sobě – veliká bolestivost – nedoporučuje se vyšetřovat● RTG

Poranění při zlomeninách 1● Poranění měkkých tkáních v sousedství

● Svalová tkáň – hematomy až dilacerace. Stupeň poškození = průběh hojení a funkčnost po zhojení

● Cévní stěna – natržení, zhmoždění, roztržení až komprese stěny cévy

● Nervové svazky – u tříštivých a dislokovaných zlomenin. Typické pro oblast ramene, lokte a kolena

● Tělní dutiny a orgány – velice závažné! Urgentní řešení!

Terapie zlomenin

1) Dokonalá repozice úlomků2) Dostatečně dlouhá imobilizace3) Odpovídající RHB● Tyto požadavky se prolínají● Konzervativní – neoperační● Chirurgické - operační

Konzervativní léčba zlomenin 1● Dlouhodobá imobilizace – negativní na trofiku

svalstva● Svalová atrofie, ochabnutí, kontraktury, omezení

pohyblivosti kloubů, prořídnutí kostní struktury z inaktivity

● Nedislokované zlomeniny – znehybnit● Dislokované zlomeniny:● Jednorázová repozice úlomků a znehybnění sádrou● Repozice a znehybnění extenzí (tahem)● Repozice a stabilizace úlomků transfixací

Konzervativní léčba zlomenin 2● Repozice:● Co nejdříve – v den úrazu● Provádí se tahem a protitahem● Možnost anestezie – místní i celková● Pohyblivá trakce – tam, kde je tendence k redislokaci

● Náplasťová extenze● Botičková● Kirschnerova● Crutchfieldova

Konzervativní léčba zlomenin 3● Pevná trakce

● Thomasova● Dieterichova

● Transfixace● Kostní úlomky se fixují Kirschnerovými dráty, po

zavedení a repozici se fixují sádrovým obvazem

Operační léčba zlomenin ● Doplňuje se navzájem s konzervativním

způsobem● Stabilní fixace a časná RHB

● Tím snížení nebezpečí plynoucí z inaktivity● Naopak zvyšuje riziko infekce, prodloužení doby

hojení kosti● Osteosyntéza

Osteosyntéza 1● Spojení kostí – s cílem dosažení stabilního

spojení kostíIntraosální (nitrodřeňové) osteosyntézy:● Kovový, nekorodující materiál umístěný do

dřeňové dutiny kosti – hřeby, dráty, pruty● Küntschnerova metoda – kovový hřeb, který má na

průřezu tvar jetelového trojlístku● Enderova osteosyntéza – několik kovových prutů z

místa vzdáleného od fraktury● Hacketalova osteosyntéza – zavedení svazku

Kirschnerových drátů

Osteosyntéza 2Extraoseální (dlahové, napovrchu) osteosyntézy:● Dlahová osteosyntéza – nejužívanější. Po připevnění

dlahy ke kosti přišroubování. Nejstabilnější osteosyntéza

● Osteosyntéza samostatnými šrouby – nižší stabilita● Tahová cerkláž – adaptační fixace úlomků v podélné

ose Kirschnerovými dráty, spojeno protitahem. Komprese úlomků v místě fraktury

Osteosyntéza 3Zevní fixace:● Úlomky fixovány dráty, hřeby, speciálními šrouby –

zakotvení do svorek mimo tělo nemocného

Odstraňování kovových materiálů po osteosyntézách● Po zhojení je vhodné kovový materiál odstranit

● Dlouhé ponechání – kostní přestavba + možnost spontánních zlomenin, selhání materiálu z opotřebení

● Dle materiálu se odstraňují za několik týdnů (cerkláž) až několik let (dlahy)

Hojení zlomenin 1● Podmínky:

– Imobilizace– Dobrá vaskularizace

● Chondrodesmální osifikace (sekundární hojení)● Svalek (kalus) – nejprve z vaziva nebo hyalinní chrupavky● Následně se přestaví do definitivního tvaru, proces trvá

několik měsíců● Patrný po skončení hojení na RTG● Angiogenní osifikace (primární hojení)● Dobrá repozice s absolutním klidem úlomků. Přímé

prorůstání kostních buněk mezi úlomky

Hojení zlomenin 2● RTG nelze svalek prokázat

Negativní vlivy na hojení ran● Anemie, hypoproteinemie, poruchy výživy, nedostatek

vitamínů atd.

Pakloub (pseudoarthrosis)● Úlomky nesrostou

Pozdní komplikace zlomenin 1

Sudeckova kostní dystrofie (algodystrofický sy)● Neurocirkulační onemocnění, prevencí je aktivní

cvičení● 1. obraz zánětu v postižené oblasti, kůže je teplá, červená,

oteklá, svalstvo atrofuje, pohyb je bolestivý. RTG – prořídlá kostní tkáň

● 2. za 3-4 týdny cyanoza, ztráta ochlupení, kůže je chladná, potí se. Atrofie svalstva a podkoží, RTG = skvrnitá kresba

● 3. ireverzibilní atrofie s funkčním deficitem v důsledku kontraktur. Vymizení bolesti

Pozdní komplikace zlomenin 2

Nervová dystrofie● Současné poranění nervů – částečně nebo úplné ochrnutí

končetin● Současně s nervovými změnami i změny v prokrvení

Kauzalgie● Neúplné poranění periferních nervů● Vyvolané dotykem, světlem, hlukem, změnou teploty. N je

neurotický

Poúrazová hyperpatie● Difúzní bodavá bolest v končetině, ruší spánek. Chybí

objektivní příznaky

Otevřené zlomeniny● Ošetření do 6 hodin od vzniku● Nejčastější komplikace – infekce měkkých tkání,

prolongované hojení, kostní infekce (osteomyelitis, ostitis), sepse, infikovaný pakloub

●