Marta Alba Sayago

PROYECTO FINAL

Trabajo realizado por Marta Alba Sayago.

Fecha de entrega 18 Diciembre 2008

Profesora: Ma Carmen Herrera Merchen

2

ÍNDICE DE CONTENIDOS

CAPÍTULO 1 .................................................................................. 7

ARTÍCULO 1 ................................................................................... 8

ARTÍCULO 2 ................................................................................. 10

2.1. Las consultas dentales, como espacio físico destinado únicamente a este fin,

deberán cumplir, además de los requisitos adicionales establecidos por las

Comunidades Autónomas para obtener la autorización de apertura, los que se

determinan a continuación: ........................................................................................ 10

2.1.1 Consulta dotada con equipamiento apropiado para los tipos de tratamiento

que allí se realicen, encaminados a conseguir un grado razonable de eficiencia

bucodental................................................................................................................ 12

2.1.2 Equipamiento e instalaciones necesarias para garantizar un adecuado nivel

de higiene y la esterilización sistemática del material que lo precise, utilizando

medios eficaces para evitar la contaminación por agentes productores de

enfermedades transmisibles, con el fin de salvaguardar la salud general. ......... 16

2.1.3 Condiciones de trabajo adecuado para evitar riesgos al paciente y al

personal, especialmente en el uso de radiaciones ionizantes y en la manipulación

y almacenamiento de substancias potencialmente tóxicas o irritantes. .............. 17

3

2.2. Las consultas dentales deberán cumplir asimismo lo dispuesto en la normativa

vigente en materia de higiene y seguridad en el trabajo. ......................................... 18

ARTÍCULO 3 ................................................................................. 19

ARTÍCULO 4 ................................................................................. 23

ARTÍCULO 5 ................................................................................. 24

ARTÍCULO 6 ................................................................................. 25

ARTÍCULO 7 ................................................................................. 26

ARTÍCULO 8 ................................................................................. 26

ARTÍCULO 9 ................................................................................. 27

9.1. El Higienista dental es el titulado de formación profesional de grado superior

que tiene como atribuciones, en el campo de promoción de la salud y la educación

sanitaria buco-dental, la recogida de datos, la realización de exámenes de salud, el

consejo de medidas higiénicas y preventivas, individuales y colectivas, y la

colaboración en estudios epidemiológicos. ................................................................. 27

9.2. Los Higienistas dentales podrán, asimismo, y como ayudantes y colaboradores

de los Facultativos Médicos y Odontólogos, realizar las funciones técnico-

asistenciales que se determinen en el artículo 10.2. ................................................. 27

ARTÍCULO 10 ............................................................................... 28

10.1. En materia de Salud Pública, los Higienistas dentales podrán desarrollar las

siguientes funciones: ................................................................................................... 28

10.1.1 Practicar la educación sanitaria de forma individual o colectiva,

instruyendo sobre la higiene buco-dental y las medidas de control dietético

necesarias para la prevención de procesos patológicos buco-dentales.................. 28

10.1.2 Controlar las medidas de prevención que los pacientes realicen............... 29

10.2. En materia técnico-asistencial, los Higienistas dentales podrán desarrollar las

siguientes funciones: ................................................................................................... 29

4

ANEXO I........................................................................................ 31

CONSULTAS Y CLÍNICAS DENTALES .................................................................. 31

I. Área de recepción y espera .................................................................................. 31

II. Área clínica ......................................................................................................... 31

III. Área de servicios e instalaciones...................................................................... 32

ANEXO II ...................................................................................... 33

EQUIPAMIENTO DE LAS CONSULTAS Y CLÍNICAS DENTALES .................... 33

I. Equipamiento y mobiliario de las salas de consulta .......................................... 33

II. Equipamiento general ........................................................................................ 35

CAPÍTULO 2 ................................................................................ 38

1. INTRODUCCIÓN ..................................................................... 39

1.1 Definición del problema ........................................................................................ 39

1.2 Justificación y objetivos de la Guía de Práctica Clínica...................................... 39

2. CLÍNICA.................................................................................... 40

3. DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO............................................. 41

4. INDICADORES PRONÓSTICOS............................................. 43

5. MANEJO TERAPÉUTICO ....................................................... 43

5.1. Factores que afectan la decisión terapéutica...................................................... 43

5.2. Indicaciones para el no tratamiento de los cordales incluidos........................... 43

5.3. Indicaciones para el tratamiento de los cordales incluidos................................ 47

5.4. Remisión ............................................................................................................... 50

5

5.5. Manejo perioperatorio .......................................................................................... 51

6. REQUISITOS PARA REALIZAR UNA EXODONCIA .......... 51

6.1 Instrumental y material para realizar exodoncias.............................................. 52

6.1.1. Fórceps........................................................................................................... 52

6.1.2. Elevadores o botadores.................................................................................. 58

6.2. Posiciones del paciente y del profesional. ........................................................... 61

6.3. Iluminación........................................................................................................... 61

6.4. Antisepsia bucal ................................................................................................... 61

6.5. Anestesia .............................................................................................................. 61

6.6. Sindesmotomía ..................................................................................................... 62

6.7. Exodoncia en sí..................................................................................................... 62

6.8. Revisión del alvéolo.............................................................................................. 66

6.9. Colocación de gasa estéril .................................................................................... 66

6.10. Indicaciones post exodoncia............................................................................... 68

7. HOSPITALIZACIÓN ................................................................ 69

8. RESULTADOS .......................................................................... 70

8.1. Seguimiento.......................................................................................................... 70

8.2. Indicadores de resultado favorable ..................................................................... 70

8.3. Complicaciones. Indicadores de resultado desfavorable .................................... 70

9. INFORMACIÓN PARA PACIENTES...................................... 72

9.1. Consentimiento informado .................................................................................. 72

9.2. Recomendaciones postoperatorias....................................................................... 72

6

RECOMENDACIONES POSTOPERATORIAS: ......................... 72

PRIMERAS HORAS DESPUÉS DE LA CIRUGÍA..................... 73

PRIMEROS DÍAS ......................................................................... 73

MEDICACIÓN ................ ¡ERROR! MARCADOR NO DEFINIDO.

VIA CLÍNICA PARA TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE

CORDALES INCLUIDO............................................................... 73

CAPÍTULO 3 ................................................................................ 74

PACIENTE .................................................................................... 75

PRESUPUESTO............................................................................ 76

GINGIVECTOMIA Y GINGIVOPLASTIA .................................. 77

Introducción................................................................................................................. 77

Indicaciones ................................................................................................................. 77

PROCEDIMIENTO....................................................................... 78

GINGIVOPLASTIA Y GINGIVECTOMIA ................................................................ 87

PRIMERAS HORAS DESPUÉS DE LA CIRUGÍA................................................. 102

MEDICACIÓN .......................................................................................................... 103

PRIMEROS DÍAS ..................................................................................................... 103

BIBLIOGRAFÍA PRIMERA PARTE.......................................... 104

BIBLIOGRAFÍA SEGUNDA PARTE......................................... 105

BIBLIOGRAFÍA TERCERA PARTE ......................................... 106

CAPÍTULO 1

Las Leyes

8 Las Leyes

Real Decreto 1594/1994, de 15 de Julio, por el que se desarrolla lo previsto en la

Ley 10/1986, que regula la Profesión de Odontólogo Protésico e Higienista Dental.

Artículo 1

El Odontólogo está capacitado para realizar el conjunto de actividades de

prevención, diagnóstico y tratamiento relativas a las anomalías y enfermedades de

los dientes, de la boca, de los maxilares y de sus tejidos anejos, tanto sobre

individuos aislados como de forma comunitaria. Asimismo estarán capacitados

para prescribir los medicamentos, prótesis y productos sanitarios correspondientes

al ámbito de su ejercicio profesional.

Imagen 1

Receta médica

9 Las Leyes

Imagen 2

Prescripción para el protésico

Las prescripciones o indicaciones que se refieran a prótesis o aparatología deberán

incluir de forma clara las características del tipo de prótesis o aparato, o la

reparación o modificación requerida. Asimismo incluirán el nombre del facultativo,

dirección, localidad donde ejerce su actividad, número de colegiado, fecha de la

prescripción y firma.

Las prescripciones de medicamentos o productos sanitarios deberán cumplir los

requisitos especificados en la Ley 25/1990, de 20 de diciembre, del Medicamento; en

el Real Decreto 1910/1984, de 26 de septiembre, que Regula las Características de

la Receta Médica, y en las normas reguladoras de las dispensaciones que deban ser

efectuadas con cargo a la Seguridad Social, en su caso.

“ En la clínica donde realizo las prácticas prevenimos enfermedades bucodentales, enseñándole al paciente como debe de lavarse los dientes y aconsejándole el cepillo más adecuando para sus dientes y encías y la pasta más adecuada para él, así podrá prevenir enfermedades periodontales caries etc. El odontólogo diagnostica haciendo una consulta si viene por primera vez o una revisión si ha sido paciente anteriormente, al paciente se le examina todos los

10 Las Leyes dientes con espejo y sonda para detectar caries o cualquier anomalía dental o de la encía, cuando el odontólogo ha examinado se apunta las anomalías, principalmente caries que el paciente tiene y se le aconseja un tratamiento que en caso de caries son obturaciones.

El odontólogo suele recetar después de una extracción complicada, como puede ser un cordal incluido antinflamatorios y antibióticos, prescribe el tratamientonte es sus recetas o en las receta de la compañía del paciente.

Las prescripciones para el protésico se hacen en una ficha donde se pone al doctor que se le trabaja, la fecha en que se lleva el protésico la impresión o la prótesis, la fecha de entrega del trabajo y el nombre del paciente. ”

Artículo 2

2.1. Las consultas dentales, como espacio físico destinado únicamente a este fin,

deberán cumplir, además de los requisitos adicionales establecidos por las

Comunidades Autónomas para obtener la autorización de apertura, los que se

determinan a continuación:

Sala de espera con espacio e instalaciones suficientes para asegurar al paciente

una eventual espera previa con un grado de comodidad adecuado.

Imagen 3

Sala de espera Imagen 4

Sala de espera

11 Las Leyes

Imagen 5

Sala de espera

“ La sala de espera de la consulta donde realizo las prácticas está compuesta por dos sofás de piel oscuros, seis sillas, una mesa bajita donde se ponen las revistas y un mueble pequeño donde se encuentra el altavoz del hilo musical. Tiene un ventanal grande con un balcón y la puerta se comunica con la recepción. Intentamos no ir nunca con retraso y para ello tenemos un horario estricto e intentamos que los pacientes, al igual que nosotros, sean puntuales.

El horario es de lunes a miércoles de 10.00 – 13.00 y de 16.30 a 20.00 y los jueves de 10.00-13.30.

Por la mañana son las revisiones y se citan a los pacientes cada 15 minutos, solo y exclusivamente para revisión o consultas, ya que si hay que realizar algún tratamiento se le dará cita para otro día por la tarde.

12 Las Leyes En medida de lo posible intentamos agrupar las citas de prótesis para los lunes por la tarde o para los jueves por la mañana y las extracciones, cirugías, obturaciones y demás para martes y miércoles por la tarde.

Por la mañana en la consulta se encuentra una higienista y el doctor, ya que solo hay revisiones y consultas, por las tardes hay dos higienistas y el doctor exacto el jueves por la mañana que hay tres higienistas y el doctor a veces viene el protésico por si hay q retocar alguna prótesis para no hacerle al paciente esperar para otro día, por lo tanto el protésico se lo arregla allí en el momento. “

La recepción tiene estanterías con algunos libros relacionados con la odontología, una mesa grande donde se encuentra el ordenador la impresora con un sillón de escritorio para la higienista y dos sillas al otro lado para los pacientes, allí siempre se le cobra al paciente, se le da la próxima cita y presupuestos.

2.1.1 Consulta dotada con equipamiento apropiado para los tipos de

tratamiento que allí se realicen, encaminados a conseguir un grado razonable de

eficiencia bucodental.

Imagen 6

Sillón dental

13 Las Leyes “ En la clínica donde realizo las prácticas esta compuesta por tres gabinetes pero normalmente se suelen usar con más frecuencias dos de ellos ya que los equipos son más avanzados. El gabinete I, se suele utilizar para extracciones, tallados, profilaxis, operaciones e implantes, en cambio el gabinete II se suele utilizar para obturaciones de composite y amalgama, toma de impresiones, endodoncias, etc.

El gabinete I, es bastante grande, está compuesto por el sillón que está dotado de turbina, contrangulo, pieza de mano, ultrasonido y jeringa de triple función. El sillón se puede manejar a través del pedal, del mango del sillón que está al lado del odontólogo o desde donde se encuentra el aspirador que utilizamos las higienistas. Este gabinete tiene dos muebles, uno grande y uno pequeño, el pequeño tiene ruedas y aparte de guardarse cosas en los cajones sirve sobre todo para implantes, el grande tiene un lavabo y está lleno de cajones, los materiales que más utilizamos está más a manos. En el primer cajón de encuentran los guantes, a la derecha los de las higienistas y a la izquierda los del odontólogo, las mascarillas, la anestesia, la jeringa y las agujas, en el segundo cajón se encuentra los espejos, las sondas, pinzas, las cánulas desechables de aspiración, torundas de algodones, la crema de profilaxis, una caja que se encuentran las puntas del ultrasonido con el aparato para ajustarlas, los cepillitos para el pulido después de la profilaxis y paños azules para el mango del sillón que se cambia después de cada paciente. “

14 Las Leyes

Imagen 7

Gabinete I “ El material se cirugía nunca se guarda en gabinete, sino que tiene un mueble de cristal transparente en la habitación de esterilización y allí se colocan, las tijeras, pinzas de cirugía, periostotomo, mosquito, portaguajas, cucharillas de legrado, botadores, fórceps, winter, separadores etc. “

Imagen 8

Mueble con material de cirugía

15 Las Leyes “ El gabinete II es parecido pero un poco más pequeño, tiene tres muebles uno grande con un lavabo que tiene una parte sola de cajones, un armario, dos muebles pequeños y el sillón. El mueble grande está compuesto por cajones, el primero, al igual que en el gabinete I, se guarda los guantes (a la derecha lo de las higienista y la izquierda los del odontólogo) las mascadillas, las jeringas, la anestesia y las agujas, en el segundo cajón se encuentra, los paños para el mango del sillón que se cambia después de cada paciente, los espejos sondas, pinzas, papeles de articular, las pinzas para el papel de articular y torundas de algodón, en el tercer cajón están unos soportes para enganchar los instrumentos ordenador y en un lado se encuentra los instrumentos que se utilizan para las obturaciones de amalgama de plata (atacador de amalgama, dos o tres clases de bruñidores, etc.) y en otro las que se utilizan para el composite (espátula de composite, escavador) algodones y el copalite. En el cuarto cajón se encuentra el material para endodoncias (puntas de gutaperchas, tiranervios, puntas de papel, limas etc.) y una caja dividida con espaciadores donde se encuentran la guía de colores de composite, la pistola de composite los diferentes colores de composite, el ácido, la resina. En el ultimo cajón se guarda la pistola del composite, en el armario se encuentra alcohol, agua oxigenada, botella donde se desecha lo que sobra de amalgama etc. En los otros dos cajones se guardan .as cosa de prótesis como tembond, IRM, fórtex, Cavit, los trabajos terminados o provisionales y hay un cajón solo de fresas. “

Imagen 9

Gabinete II Imagen 10

Gabinete II

16 Las Leyes

2.1.2 Equipamiento e instalaciones necesarias para garantizar un adecuado

nivel de higiene y la esterilización sistemática del material que lo precise,

utilizando medios eficaces para evitar la contaminación por agentes productores de

enfermedades transmisibles, con el fin de salvaguardar la salud general.

Imagen 11

Líquido desinfectante Imagen 12

Autoclave

Imagen 13

Instrunet

Imagen 14

Desinfectante para fresas

Imagen 15

Sala de esterilización

17 Las Leyes “ La clínica donde realizo las prácticas consta de una habitación para la desinfección de los instrumentos, llamada sala de esterilización, allí se encuentra el autoclave, una pequeña nevera donde se encuentran los productos dentales que se deben de conservar en frío, dos fregaderos, etc. En esta clínica se utiliza un líquido desinfectante con el que se limpia el sillón, la lámpara, la escupidera, la turbina y todo lo que haya utilizado el paciente una vez que se vaya y antes que entre el próximo paciente. Casi todos los días se aspiran los sillones con un líquido especial, se coge un cubo con agua, se le echa un líquido desinfectante y se aspiran los sillones utilizados. ”

2.1.3 Condiciones de trabajo adecuado para evitar riesgos al paciente y al

personal, especialmente en el uso de radiaciones ionizantes y en la manipulación y

almacenamiento de substancias potencialmente tóxicas o irritantes.

“ En la clínica siempre se utilizan guantes y mascarillas, no se realizan radiografías ya que se derivan a una clínica radiológica. Los productos tóxicos siempre se manipulan con guantes. La amalgama que sobra de los empastes bajo ningún concepto se echan por la escupidera, ni por el fregadero, ni a la basura sino que se almacena en un bote especial. Las jeringas, las hojas de bisturí y las agujas de sutura se almacenan en un bote amarillo que posteriormente vienen a recoger. “

Imagen 15

Contenedor de agujas

18 Las Leyes 2.2. Las consultas dentales deberán cumplir asimismo lo dispuesto en la normativa

vigente en materia de higiene y seguridad en el trabajo.

Imagen 16

Caja de guantes Imagen 17 Mascarillas

Imagen 18

Higienista realizando una limpieza con mascarilla, guantes y gafas protectoras “ En la consulta hay dos tamaños de guantes, el mediano para el odontólogo y la pequeña para las higienistas, siempre se coloca el paquete de las higienistas en la derecha y el paquete del odontólogo a la izquierda. Las mascarillas son las mismas para todos. En los tres gabinetes se encuentran guantes y mascarillas. Cuando quedan pocos se reponen. “

19 Las Leyes

Artículo 3

Las consultas dentales estarán necesariamente organizadas, gestionadas y

atendidas directa y personalmente por un Odontólogo o un Estomatólogo y

dispondrán de un fichero de pacientes, con su historia clínica y sus radiografías,

que deberá conservarse, al menos, durante cinco años tras la finalización del último

tratamiento.

Imagen 19

Título de Medicina y Cirugía

Imagen 20

Título de Cirugía Maxilofacial

20 Las Leyes “ La clínica donde estoy realizando las prácticas está organizada, gestionada y atendida directa y personalmente por el Doctor Arboleda, que es cirujano maxilofacial, con lo cual lo que más se realiza en la clínica son extracciones de cordales aunque realizamos muchos otros tratamientos. En la sala de esterilización tenemos un mueble grande con unos 20 departamentos, donde se guardan las historias de cada paciente por orden alfabético, en cada departamento pone la primera letra y la ultima por ejemplo E – GARCIA. “

.

Imagen 21

Ficheros

21 Las Leyes

Imagen 22

Ficheros “ La historia clínica está compuesta por una ficha, la cual rellena el doctor en la primera consulta, donde viene todos los datos de paciente si se ha operado, alergias, el tratamiento que traía hecho de otras clínicas y que es lo que le hace falta hacerse. En la ficha por detrás se pone la fecha, lo que se le ha realizado ese día y que ha pagado el paciente, cuando se termine esa fichas se cojera otra y así todas las que sean necesarias.

En un sobre grande se pone el nombre, apellidos del paciente y el número de paciente (Ej: 5.687) y dentro se pone las dos fichas anteriormente descritas, las

22 Las Leyes radiografías que tengamos del paciente, fotocopia del presupuesto y a veces fotocopia de la factura. Se guardan las historias todas en el archivador grande excepto las historias de prótesis, implantes y morosos que van separadas en distintos archivadores. “

Imagen 23

Ficha del paciente

23 Las Leyes Artículo 4

A solicitud del paciente, el profesional elaborará un presupuesto estimativo

por escrito, detallando el tipo de tratamiento y los servicios a realizar, así como el

coste de los mismos.

Imagen 24

Presupuesto

De igual manera, el profesional estará obligado a emitir la factura correspondiente

y el informe de alta, a petición del paciente o una vez finalizado el tratamiento.

Imagen 25

Factura


El Protésico dental es el titulado de formación profesional de grado superior

que diseña, prepara, elabora, fabrica y repara las prótesis dentales, mediante la

utilización de los productos, materiales, técnicas y procedimientos conforme a las

indicaciones y prescripciones de los Médicos Estomatólogos u Odontólogos.

Imagen 26

Título de Técnico Superior en Prótesis Dentales

Imagen 27

Prescripción para el protésico

25 Las Leyes “ Este es un ejemplo de prescripción que recibe el protésico autorizado por el odontólogo para saber lo que tiene que hacer, se rellena el nombre del doctor, el del paciente, la fecha de envío y la fecha en la que se debe de terminar dicho trabajo, se pone el color que mejor le vaya al paciente una vez comprobado en la guía de colores, que dependiendo del material del que se vaya a realizar las prótesis son de unas marcas u otras. En algunas clínicas dentales se trabaja con más de un protésico, dependiendo del trabajo a realizar, en el caso de la clínica sólo se trabaja con un protésico.”

Artículo 6

Los Protésicos dentales estarán facultados para desarrollar las siguientes

funciones en el ámbito del laboratorio de prótesis:

- Positivado de las impresiones tomadas por el Odontólogo, el

Estomatólogo o el Cirujano Máxilo-Facial.

Imagen 28

Impresión

Diseño, preparación, elaboración y fabricación, sobre el modelo maestro, de las

prótesis dentales o máxilo-faciales y de los aparatos de ortodoncia o dispositivos

que sean solicitados por el Odontólogo, Estomatólogo o Cirujano máxilo-facial,

conforme a sus prescripciones e indicaciones. A este respecto podrán solicitar del

facultativo cuantos datos e información estimen necesarios para su correcta

confección.

Reparación de las prótesis, dispositivos y aparatos de ortodoncia prescritos por

Odontólogos, Estomatólogos o Cirujanos máxilo-faciales, según sus indicaciones.

Imagen 29

Prótesis dental


Los Protésicos dentales tienen plena capacidad y responsabilidad, ante el

profesional que lo prescribió, respecto a las prótesis y aparatos que elaboren en el

ejercicio de su actividad profesional, no así en cuanto suponga derivaciones

achacables a las impresiones y registros buco-dentales o ulterior colocación de las

prótesis en el paciente efectuada por los facultativos.

Estarán obligados a suministrar a los facultativos que lo soliciten un presupuesto

previo a la realización del trabajo y todos los datos sobre composición y

características técnicas de los materiales empleados, así como a garantizar que se

han respetado las especificaciones técnicas del fabricante durante la elaboración

del producto.

“ En la consulta donde realizo las practicas sólo se trabaja con un protésico y todos los trabajos de prótesis los realiza él. Algún día de la semana viene para ver si los trabajos quedan bien puestos y si hay algún problema el doctor le quita al paciente las prótesis y el protésico la retoca en el momento si es algo pequeño, si no se puede, se lo tiene que llevar a su laboratorio. “

Artículo 8

El ejercicio de la actividad profesional del Protésico dental se desarrollará

en el laboratorio de prótesis, que es un establecimiento ubicado en un espacio físico

inmueble dedicado únicamente a este fin, en el que podrá diseñar, fabricar,

modificar y reparar las prótesis y aparatología mediante la utilización de los

productos, materiales, técnicas y procedimientos adecuados.

Imagen 30

Laboratorio de prótesis

27 Las Leyes

“ La consulta donde realizo las prácticas se trabaja con un protésico que tiene su propio laboratorio, pero tiene contratado a más protésicos que le ayudan a terminar los trabajos. “

Artículo 9

9.1. El Higienista dental es el titulado de formación profesional de grado superior

que tiene como atribuciones, en el campo de promoción de la salud y la educación

sanitaria buco-dental, la recogida de datos, la realización de exámenes de salud, el

consejo de medidas higiénicas y preventivas, individuales y colectivas, y la

colaboración en estudios epidemiológicos.

“ En la clínica donde realizo las prácticas hay tres higienistas trabajando a media jornada cada una. Por la mañana hay revisiones, una higienista y el odontólogo. Por la tarde hay dos higienistas y el jueves por las mañanas trabajan las tres higienistas ya que hay prótesis. “

9.2. Los Higienistas dentales podrán, asimismo, y como ayudantes y colaboradores

de los Facultativos Médicos y Odontólogos, realizar las funciones técnico-

asistenciales que se determinen en el artículo 10.2.

Imagen 31

Odontóloga e Higienisto


10.1. En materia de Salud Pública, los Higienistas dentales podrán desarrollar las

siguientes funciones:

Recoger datos acerca del estado de la cavidad oral para su utilización clínica o

epidemiológica.

Imagen 32

Odontóloga revisando e higienista tomando nota

“ Mientras que el doctor/a explora, las higienistas apuntan lo que él va diciendo para saber qué tratamiento debe llevar el paciente.” “ El primer día del paciente se le abre una ficha como las mostradas anteriormente, se toman sus datos si es alérgico, cirugías y lo que el paciente se ha hecho en otras clínicas dentales y se va apuntando que necesitaría hacérsele.”

10.1.1 Practicar la educación sanitaria de forma individual o colectiva,

instruyendo sobre la higiene buco-dental y las medidas de control dietético

necesarias para la prevención de procesos patológicos buco-dentales.

“ Cuando se termina con la profilaxis dental, si vemos que el paciente tiene una mala técnica de cepillado le intentamos enseñar una mejor y después siempre es revisado por el odontólogo. “

29 Las Leyes

10.1.2 Controlar las medidas de prevención que los pacientes realicen.

“ Con las revisiones trimestrales o sementales le aconsejamos al paciente para prevenir caries o problemas de encía. “

10.2. En materia técnico-asistencial, los Higienistas dentales podrán

desarrollar las siguientes funciones:

- Aplicar fluoruros tópicos en sus distintas formas.

Imagen 33

Flúor

- Colocar y retirar hilos retractores.

- Colocar selladores de fisuras con técnicas no invasivas.

- Realizar el pulido de obturaciones eliminando los eventuales excesos en las

mismas.

- Colocar y retirar el dique de goma.

Imagen 34

Dique de goma

- Eliminar cálculos y tinciones dentales y realizar detartrajes y pulidos.

30 Las Leyes

El Decreto 16/1994, de 25 de enero establece el procedimiento administrativo

general para la autorización de todos los centros y establecimientos sanitarios

ubicados en la Comunidad Autónoma de Andalucía.

Se trata de una norma básicamente procedimental, que remite a normas

específicas la regulación de las condiciones y requisitos materiales que los distintos

centros y establecimientos sanitarios deben cumplir para ser autorizados.

En consecuencia, con esta norma se pretende que dichos establecimientos se

instalen y funcionen con los elementos indispensables y mínimos, que garanticen

una adecuada atención sanitaria a los usuarios, permitiendo su control por la

Administración, en el ejercicio de su deber de proteger la salud de los ciudadanos.

31 Las Leyes

ANEXO I

CONSULTAS Y CLÍNICAS DENTALES

I. Área de recepción y espera

A) Superficie: El espacio físico dedicado a área de recepción y espera deberá ser

suficiente para albergar el mobiliario necesario para realizar con comodidad las

funciones a que está destinado, y nunca inferior a 9 m2, procurándose lo suficiente

diferenciación entre ambas.

La sala de espera tiene unos 20m2 y la recepción unos 10m2

B) Instalaciones: La zona de recepción estará equipada con un pequeño almacén o

archivo de, al menos, 0,50 m3, y la de espera contará con ventilación e iluminación

adecuadas.

La sala de espera consta de un ventanal grande con un balcón, y la recepción tiene

un archivador donde se guardan las historias.

II. Área clínica

A) Configuración y Superficie: El área de consulta constará de una o varias salas,

debiendo tener cada una de ellas u no superficie no inferior a 8 m2.

La clínica consta de tres gabinetes:

El primero de 23m2.

El segundo de 18m2.

El tercero de 15m2.

32 Las Leyes B) Instalaciones de las salas:

a) Ventilación e iluminación naturales:

- La clínica debe de dotar de un sistema de aire acondicionado, éste será

preferentemente de tipo consola o autónomo; si fuese de tipo centralizado deberá

quedar conducido el retorno y dotarse con filtros de uno eficacia mínima del 20%.

- Lo iluminación general del local no será inferior a 500 lux, tipo luz día, evitándose

los deslumbramientos al paciente.

“Todos los gabinetes, la sala de esterilización y la sala de espera tiene ventanales con balcón, con lo cual la consulta está muy iluminada.” “La consulta tiene un sistema de aire acondicionado centralizado con sus respectivos filtros.”

b) Instalación eléctrica:

- Cada sala deberá estar dotada de cuadro de interruptores mognetotérmicos

independientes y diferencial de alta sensibilidad contra descargas electrostáticas.

III. Área de servicios e instalaciones

El área de servicios e instalaciones comprende los locales destinados o

servicios de aseos y o las instalaciones de los equipos.

Este área deberá contar, como mínimo, con un aseo para el público y el personal del

establecimiento.

La consulta donde realizo las practicas está compuesta por dos aseos uno para los

pacientes que se encuentra en el pasillo, que esta dotado por un espejo un lavabo

33 Las Leyes un Walter con barandillas para personas minusválidas y otro aseo que es de uso

exclusivo del personal.

El lugar donde se alberguen las instalaciones deberá situarse preferentemente de

forma independiente, y estar aislado acústicamente.

Las instalaciones se encuentran en los aseso y están aisladas adustamente.

ANEXO II

EQUIPAMIENTO DE LAS CONSULTAS Y CLÍNICAS DENTALES

I. Equipamiento y mobiliario de las salas de consulta

- Sillón odontológico dotado de foco de luz de, al menos, 1.000 lúmenes, con

escupidor y sistema de aspiración.

- Lavamanos de porcelana o acero inoxidable dotado de agua corriente.

- Cubo clínico y demás recipientes poro lo clasificación de los desechos clínicos y

tóxicos.

- Mobiliario para al almacenamiento del instrumental en condiciones adecuados.

- Sistema de aspiración quirúrgico y de saliva.

- Equipo dental con módulos para turbina, micromotor y jeringa con funciones de

agua, aire y spray.

- Negatoscopio.

- Instrumental de mano, en número suficiente para poder atender o las medidas de

esterilización entre un paciente y el siguiente.

34 Las Leyes - Limpiador ultrasónico de instrumental o sistema equivalente que evite la

limpieza a mano del instrumental.

- Un frigorífico, que podrá ser común a varias salas, paro lo conservación de los

materiales de uso clínico.

“ El sillón odontológico está formado por un foco de luz, una escupidera blanca de porcelana, un sistema de aspiración al cual hay que ponerle una cánula de aspiración desechable que se quita y se pone otra nueva con cada paciente, el sillón hay que lavarlo con desinfectante después de cada paciente. El sillón tiene turbina, micromotor, pieza de mano, ultrasonido y jeringa con triple función. También tenemos unos contenedores amarillos para desechar las agujas, bisturís, agujas de suturas etc. En la consulta hay ultrasonido, autoclave y suficiente material para que solo se ponga una vez el autoclave al día. En la sala de esterilización hay un frigorífico para mantener materiales de uno clínico como el color del composite, las siliconas etc. “

Imagen 35

Sillón dental

Imagen 36

Frigorífico

35 Las Leyes

II. Equipamiento general

1. Elementos de higiene personal

- Detergente líquido en dosificador.

Imagen 37

Detergente líquido en dosificador

- Toallas de papel desechables.

Imagen 38

Toallas desechables

- Batas o uniformes.

“Todo el personal de la clínica tiene su uniforme y siempre que esté trabajando lo tendrá que llevar puesto.”

- Sustancia antimicrobiana.

36 Las Leyes 2. Elementos de esterilización y desinfección

- Esterilizador de calor húmedo, seco u óxido de etileno.

- Baño para desinfección del instrumental que no pueda esterilizarse y para

desinfección de los impresiones para prótesis.

Imagen 39

Instrunet

- Sistema de mantenimiento de lo esterilización del instrumental.

“ Como muestro en la foto hay un baño para desinfectar las cubetas y materiales

que no se puedan meter en el autoclave, y los líquido que hay que echarles tanto al instrunet como el agua destilada que hay que echarle a el autoclave. “

3. Botiquín de urgencias

“ La consulta tiene un botiquín de urgencias con todo lo necesario por si ocurre algo, aunque en los tres meses que he estado realizando las practicas, lo único que ha sucedido es que una paciente se mareó después de una operación, el doctor la puso en posición supina y le dio efortil. Es necesario tener un botiquín por lo que pueda suceder. “

4. Equipamiento de seguridad e higiene

- Protección contra incendios.

37 Las Leyes

- Luces de emergencia.

- Elementos de protección personal tales como gafas protectoras. Guantes,

mascarillas, protectores oculares o faciales.

“ La consulta consta de protección contra incendios, luces de emergencia y elementos de protección, como podéis comprobar en la foto que le realicé a una higienista de la consulta.

Imagen 40

Luces de emergencias

Imagen 41

Higienista realizando Profilaxis

CAPÍTULO 2

Extracción de cordales

39 Extracción de cordales

1. INTRODUCCIÓN

1.1 Definición del problema

Los terceros molares generalmente erupcionan entre los 18 y los 24 años de

edad, aunque existe un rango amplio para la fecha de erupción.

Una pieza dentaria retenida o incluida se puede considerar aquella que no alcanza

el plano oclusal después del cierre completo de sus raíces.

Un cordal incluido es aquel completamente metido en la mandíbula, cubierto por

completo por tejido blando, y total o parcialmente por hueso.

Un cordal semi incluido es aquel que no ha conseguido alcanzar su posición normal,

pero se encuentra visible o en comunicación con la cavidad oral.

Un cordal impactado es aquel cordal incluído que está completamente rodeado de

tejido óseo.

Aunque, cuando hablamos de cordal incluido nos referimos tanto a los inferiores

como a los superiores, la mayor parte de las dificultades se refieren a los cordales

inferiores. Los cordales superiores suelen dar menos problemas, suelen ser más

sencillos de extraer y no presentan tanta morbilidad postoperatoria.

1.2 Justificación y objetivos de la Guía de Práctica Clínica

La presencia de cordales incluidos o semiincluidos puede provocar problemas

como: infección local, daños a las piezas vecinas, malposiciones dentarias. Por el

otro lado, la exodoncia quirúrgica de los cordales se asocia a una significativa

morbilidad que puede incluir dolor e inflamación, daño temporal o permanente del

nervio dentario inferior y del nervio lingual con el resultado de anestesia o

parestesias del labio inferior o de la lengua.

Parece existir una variabilidad importante en las indicaciones para la exodoncia de

los cordales incluídos entre diferentes profesionales.

40 Extracción de cordales 2. CLÍNICA

El paciente con patología del 3º molar suele acudir al dentista, al médico de

cabecera o a un servicio de urgencias.

La primera evaluación debe incluir una historia completa médica y dental, así como

una exploración completa intra y extraoral, tratando de analizar:

- El estado de erupción del cordal

- La presencia de infección local

- Caries en el cordal o en el 2º molar adyacente

- Estado periodontal

- Orientación del cordal y relación con el canal dentario

- Relación oclusal

- Función de la atm

- Nódulos linfáticos.

Debe tener constancia de este acto en una historia clínica, ya que este tipo de

cirugía aunque parezca simple, puede tener implicaciones de carácter médico-legal.

En ésta, deben aparecer fundamentalmente, los antecedentes patológicos

personales con énfasis en las alergias y enfermedades sanguíneas ó antecedentes

de hemorragia.

En la evolución se debe reflejar la fecha, si ocurrieron accidentes, así como los

medicamentos y solución anestésica que se utiliza.

Ante factores de riesgos por enfermedades sistémicas y tratamientos

medicamentosos se debe realizar la interconsulta adecuada.

41 Extracción de cordales 3. DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO

Es fundamental y obligatorio realizar un estudio radiológico del paciente,

sobretodo de las piezas a extraer. Se puede usar las ortopantomografias

(panorámica) o bien realizar radiografías intraorales periapicales.

Imagen 42

Radiografía de cordal

Imagen 43

Radiografía de cordal

Debemos ver siempre la pieza dentaria a extraer, su morfología coronaria,

radicular, estudio de sinóstosis y dilaceraciones radiculares, la patología que la

rodea y las estructuras vecinas que se pueden ver afectadas por la exodoncia.

En casos de sinóstosis radicular en la que puede haber una involucración del

dentario inferior, está indicado solicitar un TAC para ver la verdadera relación

entre ambas estructuras anatómicas, también es útil para ver la relación entre las

piezas superiores y las fosas nasales y senos maxilares.

Imagen 44

Radiografía de un molar incluido

Imagen 45

Radiografía del tercer molar

42 Extracción de cordales Las imágenes radiológicas son indispensables previamente a la cirugía. Cuando se

debe estudiar más de un cordal, la prueba de elección es una ortopantomografía. El

objetivo de esta prueba es complementar el examen clínico con información

adicional sobre el 3er molar, los dientes adyacentes y otros detalles anatómicos

como el lecho óseo mandibular.

Se debe prestar atención a:

- El tipo y orientación del cordal y el acceso quirúrgico al mismo

- El tamaño y condición de la corona

- El número y morfología de las raíces, con especial atención a ganchos

apicales.

- El nivel óseo alveolar

- La anchura folicular

- El estado periodontal del cordal y dientes adyacentes

- La relación con el canal dentario o con el seno maxilar.

Imagen 46

Radiografía del tercer molas Imagen 47

Radiografía de un cordal

Diferentes radiografías que nos orientan en la dificultad de la exodoncia

Imagen 48

Radiografía de un cordal incluido Imagen 49

Radiografía de un cordal atravesado

43 Extracción de cordales Radiografía y TAC en la que vemos la verdadera relación de las piezas con los

senos maxilares.

4. INDICADORES PRONÓSTICOS

El riesgo de complicaciones en relación con la exodoncia de cordales

incluidos depende de la posición anatómica del cordal, de la patología

acompañante, de la indicación establecida para su extracción, y también de la

experiencia del cirujano.

La incidencia de complicaciones es significativamente superior a mayor edad,

habiéndose establecido el umbral a partir de los 25-30 años.

Los siguientes signos radiológicos se han asociado con riesgo de dañar el nervio

alveolar inferior:

- División del canal

- Interrupción de las líneas marginales blancas del canal

- Oscurecimiento de la raíz cuando es cruzada por el canal

- Estrechamiento de la raíz cuando es cruzada por el canal

5. MANEJO TERAPÉUTICO

5.1. Factores que afectan la decisión terapéutica

Como principio general ninguna pieza dentaria debe extraerse sin una causa bien

definida. Toda forma de cirugía presenta algún riesgo de complicaciones, y existe

una morbilidad inevitable asociada a la extracción de piezas dentarias.

5.2. Indicaciones para el no tratamiento de los cordales incluidos

Hay opiniones diferentes sobre la realización o no de una exodoncia en una

pieza con problemas infecciosos presentes, en general debemos valorar cada caso de

forma individual, deberemos siempre en estos casos hacer tratamientos con

antibióticos para disminuir la virulencia del proceso infeccioso y poder realizar la

exodoncia.

44 Extracción de cordales En otros casos deberemos hacer aperturas de cámaras pulpares para dejar drenar

las posibles supuraciones periapicales o incluso hacer un corte en el absceso con un

bisturí para drenarlo si vemos que está maduro. De todas formas si el estado del

paciente lo requiere y vemos que el proceso infeccioso puede llegar a complicar

incluso la vida del paciente precederemos a la exodoncia de la pieza afectada y en

estos casos es recomendable hacerlo en medios hospitalarios e incluso bajo

anestesia total.

Imagen 50

Extracción en hospital

Imagen 51

Anestesia con intubación nasotraqueal

Exodoncias bajo anestesia total con intubación nasotraqueal.

Otras contraindicaciones de la exodoncia son:

• Postratamientos con radioterapia en la zona de cabeza y cuello, se puede

producir una osterradionecrosis, por lo cual se retrasa la exodoncia al menos

durante un año

• Pacientes con GUNA y con gingivoestomatitis herpética, debemos tratarlas

antes de realizar la exodoncia

• Tumores malignos en la zona de la pieza que debe ser extraída, se pueden

producir grandes hemorragias

• Presencia de hemangiomas o angiomas en relación con la pieza a extraer

• Pacientes diabéticos descompensados, existe el peligro de que sufran una

hipoglucemia, y en este y en todos los casos que vamos a utilizar anestesia

local, es recomendable que el paciente haya comido, no es aconsejable

realizar exodoncias en ayunas. En los diabéticos haremos protección

antibiótica


• En pacientes inmunodeprimidos tenemos que tenerlo en cuenta, debemos

informarnos de su estado mediante informa del especialista

correspondiente. En pacientes sometidos a diálisis renal, si su estado lo

permite, se realizan las exodoncias durante el día de descanso, ya que están

fuera del efecto de la heparina y hay que someterles a una prevención con

antibióticos

• Hay que estar en comunicación con los especialistas correspondientes en

casos de SIDA, leucosis, agranulocitosis, y pacientes con tratamientos con

quimioterapia

• En los pacientes cardiacos con problemas de valvulopatías, debe realizarse

una antibioticoterapia preventiva para prevenir la endocarditis bacteriana,

solemos usar 2 gramos de amoxicilina una hora antes de la extracción y en

caso de ser alérgico a la penicilina y derivados, se usa eritromicina o

clindamicina

• En pacientes que han sufrido un infarto, no es aconsejable realizar

tratamientos quirúrgicos hasta pasados 6 meses del infarto

• En pacientes bajo tratamiento de dicumarínicos , antes debían dejar el

tratamiento( sintrom ), durante 3 días, en la actualidad en la mayoría de los

casos se puede hacer la exodoncia dentaria en combinación con el

hematólogo, y realizando una buena hemostasia, siendo muy efectivo el uso

del ácido tranexámico (Amchafibrin®) aplicado localmente en forma de gasa

impregnada y haciendo presión sobre la herida y en forma de enjuagues. En

casos de persistir la hemorragia debe intervenir el hematólogo

• En la menstruación no está contraindicada la exodoncia, de todas maneras

está aumentada la fibrinolisis y hay un aumento del sangrado

• En pacientes con hepatopatías crónicas debemos estar en contacto con el

hepatólogo para ver su estado de coagulación, es importante saber el tiempo

de protrombina, el número de plaquetas, etc., y en muchos casos el

hepatólogo para aumentar el índice de Quick, nos hace prescribir vitamina

K, que con una dosis semanal de 20 mg es suficiente para aumentar el

tiempo de protrombina

• En todos los casos cardiacos, es aconsejable el uso de anestésicos locales sin

vasoconstrictores.


• En las embarazadas no existe contraindicación científica para realizar la

extracción, es preferible evitarla durante el 1º trimestre de gestación, y no

hacer radiografías sin protección del feto.

Imagen 52

Delantal Plomado Imagen 53

Delantal Plomado

Se debe desaconsejar la exodoncia de los cordales cuando exista un espacio

adecuado para su erupción, y puedan llegar a tener una posición funcional en la

arcada dentaria; o en los niños aunque aparezcan impactados, pues pueden

cambiar su posición.

Cuando existan otras enfermedades que aumenten el riesgo quirúrgico, este riesgo

debe ser valorado cuidadosamente en la balanza riesgo/beneficio.

Cuando se extrae un cordal incluído, la extracción simultánea de otro cordal

asintomático se debe evitar.

En el caso de cordales profundamente impactados sin evidencia de patología,

especialmente cuando están completamente cubiertos de tejido blando y/o hueso,

existe un riesgo de pérdida de soporte periodontal para el segundo molar adyacente

como consecuencia de la exodoncia del cordal. Por tanto es mejor desaconsejar la

exodoncia, salvo que ese cordal esté semiincluído, en cuyo caso es más probable que

produzca síntomas.

Cuando el tercer molar está profundamente impactado sin evidencia de patología y

en estrecha relación con el nervio dentario inferior, o cuando existe una mandíbula

extremadamente atrófica, se considera buena praxis la no exodoncia del cordal.


En ocasiones se indica la exodoncia del cordal por motivos ortodóncicos. Sin

embargo, existe evidencia de que la exodoncia de los cordales inferiores no

previene, limita ni cura el apiñamiento de los incisivos inferiores.

5.3. Indicaciones para el tratamiento de los cordales incluidos

Existen algunas indicaciones claras para la exodoncia de los cordales

incluídos, por ejemplo, cuando la infección es previsible, cuando ha existido dolor o

molestias de manera recurrente, o cuando ha habido múltiples intentos de

tratamiento conservador. En estos casos la exodoncia reduce el coste para el

paciente, pérdida de tiempo, y los riesgos asociados al tratamiento conservador

(p.ej. antibióticos).

Se aconseja la extracción cuando los pacientes han experimentado o experimentan

infecciones significativas asociadas al cordal, y especialmente ante la presencia de

pericoronaritis, celulitis, abscesos o patología pulpar o periapical intratable.

Se aconseja la exodoncia de los cordales semiincluídos, por el riesgo de infección,

cuando el paciente, por sus circunstancias personales, no pueda tener un acceso

rápido y fácil al tratamiento quirúrgico en caso necesario.

Se aconseja la exodoncia de los cordales cuando el riesgo de su retención es mayor

que el de la exodoncia, por ejemplo, antes de radioterapia o cirugía cardiaca.

En pacientes con problemas médicos específicos, como la enfermedad valvular

cardiaca, cuando exista un potencial de infección, éste debe ser eliminado. Este

sería el caso de un tercer molar semiincluído, mientras que un cordal

profundamente incluído no lo sería. Otras circunstancias médicas similares serían:

transplantes, quimioterapia o inserción de implantes aloplásticos.

Se puede considerar la exodoncia del cordal incluido cuando éste pueda complicar

una cirugía ortognática u otro procedimiento quirúrgico sobre la mandíbula, como

en casos de fractura de mandíbula, especialmente cuando el cordal se ha

48 Extracción de cordales desplazado o desvitalizado; o cuando el cordal se ve implicado en una resección

tumoral.

Cuando se va a realizar una exodoncia de cordales inferiores bajo anestesia general

se puede aceptar la exodoncia simultánea de cordales superiores incluídos

asintomáticos.

Se aconseja la exodoncia del tercer molar incluido y afuncional en caso de caries

siempre que no se pueda restaurar su función.

Cuando un segundo molar debe ser extraído, es recomendable extraer

simultáneamente un tercer molar incluído siempre que éste no tenga posibilidad de

erupcionar a la posición del segundo molar.

La angulación mesial de un tercer molar inferior entre 40-800 con un punto de

contacto en la zona de la unión amelocemental del segundo molar condiciona la

aparición de caries en ese punto de la cara distal del segundo molar. Por tanto, la

extracción precoz profiláctica de un tercer molar en esa posición y parcialmente

erupcionado puede prevenir la formación de una caries cervical distal en el segundo

molar inferior.

Cuando existe formación de bolsa periodontal entre el tercer molar impactado y el

segundo molar parece que si la exodoncia del cordal se retrasa más allá de los

treinta años la situación será irreversible. La exodoncia del cordal antes de esa

edad permitirá la reparación del tejido periodontal dañado. Los cordales

impactados horizontales y mesioangulares son los que producen una mayor pérdida

ósea distal al segundo molar.

Cuando un cordal incluido se asocia a un quiste dentígero, la exodoncia y exéresis

completa del quiste están indicadas.

La situación con respecto a un dolor facial atípico es de difícil decisión, y la

extracción de un cordal profundamente incluído sólo debe ser considerada como

último recurso y siempre que el paciente señale esa zona como el origen del dolor.

49 Extracción de cordales En resumen, es necesario intentar conservar las piezas dentarias, hoy poseemos un

arsenal terapéutico amplio para conseguirlo, pero de todas formas hay muchos

casos que es inevitable realizar la extracción dentaria, las podemos resumir de la

siguiente forma:

• Piezas destruidas que no es posible la aplicación de la Odontóloga

conservadora.

• Restos radiculares.

• Piezas con fracturas coronarias muy subgingivales.

• Piezas con fracturas o fisuras verticales.

• Piezas con problemas focales que diseminan bacterias que no se pueden

solucionar con tratamientos endodóncicos, sobretodo en enfermos cardiacos.

• Caries radiculares muy subgingivales y sobre todo subóseas.

• Piezas con enfermedad periodontal con grados de movilidad no estables, no

recuperables y progresivos.

Imagen 54

Enfermedad Periodental

Casos en los que es obligatoria la extracción.

• Piezas supernumerarias

Imagen 55


• Piezas que impiden un buen

diseño de una prótesis, ejemplo

evitar pilares de puente en

piezas muy versión hadas y que

no haya posibilidad de

rectificación ortodóncica

Imagen 56

• Piezas temporales que interfieren la erupción del permanente.

Imagen 57 Imagen 58

Otros casos que se deben realizar exodoncias

• Tratamientos ortodóncicos en los que hay una gran discrepancia óseo

dentaria, sin posibilidad de crecimiento óseo

• Piezas ectópicas

• Piezas incluidas que nos den batología quística, posibles reabsorciones

radiculares, desequilibrio de las arcadas, problemas tumorales, etc.

• Por problemas socio económicos del paciente, que no puede costearse la

odontología conservadora

5.4. Remisión

Una vez establecido que un cordal debe ser extraído, hay que decidir quien y

donde realiza la intervención. La base para la decisión debe tener en cuenta las

instalaciones quirúrgicas y de recuperación y la competencia de los profesionales.

Además depende de la historia médica del paciente y de la dificultad previsible del

tratamiento quirúrgico.

51 Extracción de cordales El odontólogo general podrá atender aquellos casos para los que se considere

capacitado por su formación y experiencia, y referirá al cirujano oral y maxilofacial

los que tengan un grado de dificultad mayor.

El profesional que deriva un paciente debe enviar al profesional receptor la historia

clínica y todas las radiografías de que disponga, las cuales le serán devueltas tras

completar el tratamiento, con un informe describiendo el tratamiento efectuado y

recomendaciones para el postoperatorio y seguimiento del paciente.

5.5. Manejo perioperatorio

Se debe realizar el máximo esfuerzo para minimizar o evitar complicaciones

y efectos secundarios.

El manejo preoperatorio exige como mínimo una historia detallada, y una

exploración clínica y radiológica completas. Una vez tomada la decisión sobre qué

cordales se van a extraer, se obtendrá del paciente un consentimiento informado.

6. REQUISITOS PARA REALIZAR UNA EXODONCIA

• Condiciones higiénico sanitarias de los operadores y del local.

• Buena iluminación.

• Privacidad del paciente.

• Instrumental y materiales necesarios para la realización de la Exodoncia

• Instrumental y materiales para la aplicación de la anestesia convencional

infiltrativa o troncular babero, gorro, barbijo, guantes quirúrgicos estériles,

espejo, pinzas para algodón, carpule metálica, torundas, solución

antiséptica iodopovidona o gluconato de clohexidine, solución fisiológica

esteril.

• Instrumental y materiales para la ejecución de la extracción dental:

sindesmótomos, elevadores rectos finos, anchos y medianos, elevadores tipo

Winter y Barry, fórceps para todos los grupos dentarios de adultos, curetas

alveolares.


• Instrumental para el tratamiento de alguna complicación o accidente

durante la ejecución de la extracción: turbina, micromotor, contrangulo y

pieza de mano, suctor, bisturí Bard Parker No.3 , hojas para bisturí No. 15,

periostótomos, pinzas gubias, limas para hueso, tijeras quirúrgicas,

portagujas rectos y curvos, pequeños y medianos, pinzas hemostáticas,

elevadores apicales, fresas cilíndricas para turbina y de Lindeman., como

punta de diamante troncoconica de grano grueso. Materiales hemostáticos

como el subgalato de bismuto.

• Técnica Operatoria (Pasos a seguir):

o Colocación del paciente.

o Iluminación.

o Antisepsia bucal.

o Anestesia.

o Sindesmotomía.

o Extracción en sí.

o Revisión del alvéolo.

o Diagnóstico y tratamiento de accidentes.

o Compresión alveolar.

o Colocación de gasa estéril para compresión por mordida.

o Indicaciones postextracción.

6.1 Instrumental y material para realizar exodoncias.

Usamos fundamentalmente los fórceps y los elevadores (botadores).

6.1.1. Fórceps

El fórceps es un instrumento que en forma de pinza y actuando como una

palanca de 2º grado, coge a la pieza dentaria y mediante diferentes movimientos

que rompen el ligamento alveolo dentario expulsamos la pieza de su alveolo.

Como la mayoría de instrumentos dentales consta de 3 partes:

• Mango.

• Cuello.

• Parte activa.

53 Extracción de cordales El mango es por donde cogemos el instrumento, deben ser rugoso para que no

resbale y grueso.

El cuello del fórceps varía según sea para extraer piezas del maxilar superior o

inferior. En el maxilar superior los fórceps para el grupo anterior son rectos, y para

los premolares y molares la parte activa forma un ángulo de 30º a 45º con el mango.

En el maxilar inferior la parte activa y el mango forman un ángulo de 90º.

Imagen 59 Imagen 60

Fórceps para maxilar superior y fórceps para mandíbula

Los fórceps de incisivos superiores son rectos, las puntas no se tocan y cuando las

puntas están en contacto se usan para extraer restos radiculares de la zona

anterior. Los fórceps de premolares superiores son iguales pero con una inclinación

de la parte activa para poder coger mejor la pieza dentaria, ya que la parte activa

debe in siempre paralela al eje del diente.

Imagen 61 Imagen 62

Incisivos superiores y premolares superiores.

Imagen 63

54 Extracción de cordales Los fórceps de molares superiores tiene las palas diferentes, la pala que toma a la

pieza dentaria por la cara vestibular presenta un pico cuyo fin es introducirse entra

las raíces vestibulares de los molares superiores. Hay diferentes diseños de este

tipo de fórceps. La pala palatina es redondeada de forma que toma toda la raíz

palatina.

Imagen 64 Imagen 65

Imagen 66 Imagen 67

Fórceps de molares superiores. Detalle de la presa.

Imagen 68

Para los terceros molares superiores usamos un fórceps de palas iguales, presenta

una angulación muy marcada por lo que se adapta perfectamente al eje del molar.

También se puede usar para los otros molares.


Imagen 69

Fórceps para terceros molares superiores.

Para restos radiculares en la arcada superior usamos fórceps rectos con las puntas

unidas en el segmento anterior y el fórceps en forma de bayoneta para raíces más

posteriores.

Imagen 70 Imagen 71

Imagen 72 Imagen 73

Bayoneta para raíces superiores.

En la arcada inferior los fórceps hemos dicho que forman mango y parte activa 90º,

y hay diferentes variantes. Al igual que el superior podemos encontrar fórceps de

tamaño reducido, indicados para dientes temporales.


Imagen 74

Diferencia de tamaño entre fórceps de un adulto y de un niño.

Para el grupo anterior y premolares se usan fórceps de palas iguales y que no se

tocan al apretar el mango, si las palas se tocan tenemos el fórceps para raíces

inferiores, que suelen ser más estrechos.

Imagen 75 Imagen 76

Imagen 77 Imagen 78

Fórceps para incisivos inferiores y premolares. Fórceps para raíces inferiores.

Imagen 79

Para los molares inferiores existen varios tipos, los más usados son los que el

mango queda en sentido vestíbulo lingual al hacer la presa, pero hay otros que el

mango queda en sentido mesio distal, son los llamados de presa anterior.


Imagen 80

Fórceps de presa anterior ( ataque frontal).

Existe un fórceps poco utilizado que es el llamado Physick, que se apoya en el

molar anterior y luxa el molar que vayamos a extraer, cogiéndolo solo por la cara

mesial. Es un fórceps peligroso, que se puede usar también en la mandíbula, y

puede producir fractura de la tuberosidad maxilar al realizar una excesiva fuerza

hacia distal.

Imagen 81

Fórceps Physick.

Los más usados en la mandíbula para molares son los conocidos como pico de loro y

el cuerno de vaca, son fórceps que presentan sus palas formas para coger la pieza

dentaria entre las dos raíces, la mesial y la distal, son por tanto de presa lateral.


Imagen 82 Imagen 83

Pico de loro y cuerno de vaca.

Imagen 84

6.1.2. Elevadores o botadores

Son instrumentos que se usan para extraer piezas dentarias, para producir

la sindesmotomía, para extraer raíces y restos radiculares enteros o fracturados. Se

usan mucho en las extracciones quirúrgicas. Presentan también tres partes:

mango, tallo y parte activa que es la hoja.

Según las formas de los componentes del botador obtenemos diferentes tipos de

botadores o elevadores y los vamos a clasificar en:

• Botadores rectos

• Botadores en S

• Botadores en T

Los botadores rectos tal como dice su nombre son totalmente rectos, o sea el mango,

cuello y hoja están en una misma recta. Los mangos suelen ser gruesos así son de

más fácil dominio, y las hojas las hay de diferentes tamaños, son de media caña y el

borde es redondeado. Son preferibles los de hoja más grande a los de hoja

puntiaguda.


Imagen 85 Imagen 86

Botador o elevador recto. Su mal uso puede luxar la pieza contigua.

Imagen 87

Hay una variedad de botador recto en que la hoja está en forma espiral y acaban en

una punta, son muy prácticos y efectivos.

Imagen 88 Imagen 89

Elevador con la hoja en forma espiral.

Los botadores en S están diseñados para llegar a los segmentos posteriores, el tallo

hace una curva de forma que la hoja forma respecto al mango un ángulo grande de

más de 90º. Los hay de hojas muy finas con el objetivo de poder entrar dentro del

alveolo para poder extrae restos radiculares pequeños o ápices que se han

fracturado. Son peligrosos ya que si no tenemos control podemos producir graves

lesiones.


Imagen 90 Imagen 91

Imagen 92 Imagen 93

Elevadores en forma de S. Elevadores de hoja fina.

El elevador en T, es muy efectivo, tienen el mango y el tallo perpendiculares, por

eso adoptan la forma de T. El prototipo de estos botadores es el de Winter, que

tienen las hojas formando 90º con el tallo, y la hoja puede ser puntiaguda o

redondeada. Son botadores que se deben saber usar, ya que con ellos podemos

ejercer unas fuerzas excesivas debido al gran mango que poseen.

Otro elevador en forma de T es el elevador de Pott, tiene un mango más pequeño, el

tallo es más largo y la hoja es en forma de lengüeta curva. Con el no hacemos tanta

fuerza que con el Winter y accedemos a cualquier pare de la boca.

Imagen 94 Imagen 95 Imagen 96 Elevador en T. Elevador de Winter. Elevador de Pott.

61 Extracción de cordales 6.2. Posiciones del paciente y del profesional.

Cuando vamos a realizar una exodoncia del maxilar superior, el sillón del

paciente debe estar elevado e inclinado unos 45º, ya que así veremos toda la arcada

superior y evitaremos tener que flexionarnos para visualizar la pieza a extraer.

Cuando la extracción es de la mandíbula, el sillón estará lo más bajo posible y el

respaldo formará un ángulo recto respecto al asiento.

De todas formas cada profesional adquiere su propia experiencia y adopta las

posiciones que considera más idóneas.

El profesional puede realizar las extracciones de pie o sentado, con lo cual variará

las posiciones antes mencionadas. En pacientes muy susceptibles, con fuerte

tensión nerviosa y con tendencia a posibles lipotimias, podemos realizar la

extracción en posición de Trendelemburg o simplemente estirado, así podremos ir

interviniendo sin que aparezcan los problemas antes citados.

6.3. Iluminación

Es imprescindible buena iluminación del campo quirúrgico con lámparas de

equipo dental.

6.4. Antisepsia bucal

Se puede realizar con colutorios previos inmediatos a las técnicas de

anestesia.

6.5. Anestesia

Las alternativas anestésicas incluyen:

- Anestesia local .

- Anestesia local y sedación intravenosa .

- Anestesia general .


La anestesia general puede requerirse para procedimientos largos o complejos, pero

debe reconocerse que la anestesia local comporta menores riesgos.

� Para todos los dientes maxilares se puede realizar infiltrativa.

� Si hay antecedentes de sepsis reciente, se deben realizar las técnicas

tronculares Infraorbitaria ó Tuberosidad.

� Para los dientes mandibulares anteriores hasta los premolares se puede

infiltrar; en sepsis recientes se debe poner troncular mentoniana o del alveolar

mandibular. En los molares, se debe elegir troncular del nervio alveolar

mandibular ó dentario inferior.

Importante:

• Cuando se aplican las técnicas tronculares se debe esperar de 3 a 5 minutos.

• Cuando se aplican las técnicas infiltrativas se debe esperar al menos, 1

minuto.

6.6. Sindesmotomía

Sindesmotomía, es separar las inserciones gingivales de la pieza dentaria,

que no estén deterioradas previamente a todos los dientes que se van a extraer en

todas sus caras libres para ello nos valemos de un periostótomo, de un bisturí, de

un elevador o simplemente con las puntas del propio fórceps. Se hace necesaria

para facilitar la colocación de los fórceps y para corroborar los síntomas de la

anestesia. La sindesmotomía ideal debería llegar hasta el ápice del diente.

6.7. Exodoncia en sí

Consta de 3 tiempos:

1. Aprehensión o presión: colocación del fórceps al diente cuidando no incluir la

encía.

2. Luxación: Movimientos de lateralidad ó rotación según la anatomía

dentaria, en dirección apical, hasta lograr la dilatación del alvéolo.


3. Tracción: Salida del diente de su alvéolo. Inmediatamente se debe observar

la integridad ó no de las raíces y mantener el diente en el paquete del

instrumental con que se está trabajando.

La exodoncia tiene como finalidad la eliminación del diente de su alveolo, para ello

realizamos una serie de maniobras que vamos a describir:

• Presión: cogemos con el fórceps. adecuado la pieza dentaria de forma que las

hojas abracen al diente, por el cuello dentario, lo más apical posible, he

intentar no coger hueso alveolar, ya que lo lesionaríamos y que estén

paralelas al eje del diente, ya que si no podemos producir la fractura

dentaria. En esta fase de presión, si presionamos el diente y el paciente nota

un ligero dolor indica que la anestesia no ha sido eficaz, y este dolor se

exacerba cuando soltamos la pieza dentaria, por ello debemos interrumpir la

exodoncia y completar la anestesia.

Imagen 97

Detalle de la presa de la pieza dentaria. Esquema del Prof. Dr. Cosme Gay Escoda. Catedrático de Patología Quirúrgica bucal y Maxilo Facial de la Universidad de Barcelona.

• Luxación: Es cuando rompemos el ligamento periodontal y por tanto la pieza

dentaria empieza a tener una ligera movilidad. Lo realizamos con los

siguientes movimientos: impulsión, rotación lateralidad y tracción.

El movimiento de impulsión es como si quisiéramos intruir el diente dentro del

alveolo, va seguido del movimiento de lateralidad, son movimientos vestíbulo

linguales y van dilatando el hueso alveolar, debemos repetir varias veces este

movimiento hasta que se desprenda el diente. No debemos forzar, ya que en

ocasiones cuando hay tablas alveolares gruesas ( bruxistas, exostosis óseas), no

64 Extracción de cordales conseguir la luxación y podemos llegar a la fractura de la pieza dentaria. El

movimiento siguiente es el de rotación, solo aplicable en piezas uniradiculares, ya

que en las multiradiculares podemos fracturar alguna raíz, cuando veamos en la

radiografía que son divergentes. Este movimiento de rotación es muy efectivo y

generalmente es el que produce la luxación en las unirradiculares.

Imagen 98 Imagen 99

Esquema de los movimientos de la exodoncia. Esquema del Prof. Dr. Enrique Pifarré Sanahuja. Catedrático de Batología Quirúrgica Oral y Maxilo Facial de la Universidad

de Barcelona.

Cuando la pieza está luxada procedemos a realizar la tracción

• Tracción que es la última fase de la exodoncia, se arrastra la pieza hacia

fuera de su alveolo.

Detalle de una exodoncia

Imagen 100 Imagen 101

Imagen 102 Imagen 103 Imagen 104

65 Extracción de cordales Podemos realizar una exodoncia con un botador, se usan fundamentalmente para

las raíces, el botador actúa como palanca y por tanto se debe apoyar en un punto

fijo. La forma de coger el botador es básico ya que lo tenemos que tener controlado y

evitar que se nos escape al presionar. Lo apresamos dejando el dedo índice apoyado

sobre el tallo de forma que si perdemos el control, el propio dedo hace de freno. El

botador se debe apoyar en zona ósea, e intentando introducirlo entre raíz y hueso

alveolar, para poder hacer un movimiento en sentido coronal para expulsar la raíz.


Esquemas del uso de botadores.

Prof. Dr. Enrique Pifarré.

Imagen 107

PARTICULARIDADES DE LA EXODONCIA DE CADA PIEZA DENTARIA

• Incisivos centrales y laterales superiores: Movimientos oscilantes en sentido

vestíbulo palatino y rotación final con tracción.

• Caninos superiores: Igual a los anteriores pero suelen estar más fuertes, es

facial romper la pared alveolar vestibular.

• Premolares superiores: El primer premolar presenta dos raíces finas, a

veces algo divergentes, por lo que está contraindicada la rotación. El


segundo premolar presenta una raíz cónica, se puede hacer rotación, en

condiciones normales es de las piezas más fáciles de extraer.

• 1º y 2º molares superiores: Su extracción es semejante, se hacen

movimientos oscilantes en sentido vestíbulo palatino y tracción hacia

vestibular.

• 3º molar superior: Parecido a los anteriores, se luxa hacia vestibular y muy

fácilmente se luxa hacia distal, pero hay peligro de fracturar la tuberosidad

maxilar. Debido a la gran variedad de formas anatómicas radiculares,

debemos hacer un amplio estudio previo desde el punto de vista radiológico.

• Incisivos inferiores: Debido a que presentan raíces muy finas hay que ser

cauteloso con los movimientos y fuerzas, ya que se fracturan con facilidad,

hay que hacer pocos movimientos oscilantes y más rotativos.

• Canino inferior: Igual que el superior es una pieza muy fuerte, hacer

oscilaciones y movimientos de rotación.

• Premolares inferiores: Al ser de una sola raíz, se actúa de forma parecida al

canino, no suelen estar tan fuertes.

• Molares inferiores: Con los fórceps cuerno de vaca y pico de loro,

conseguimos entrar en el espacio intraradicular y con movimientos de

oscilación y tracción se luxan y extraen con cierta facilidad, dependiendo del

grosor de la tabla alveolar.

6.8. Revisión del alvéolo

Después de extraído el diente siempre se debe revisar el alvéolo para buscar

granulomas, restos fracturados de tablas alveolares, hueso interrradicular, etc. Si

las corticales alveolares están sujetas al periostio, haremos compresión digital para

aproximarlas.

Esquirlas óseas: Para esta revisión debemos de utilizar una cucharilla de legrado.

6.9. Colocación de gasa estéril

• Vigilar la formación del coágulo y controlar la hemorragia, podemos colocar

gasas hemostáticas dentro del alveolo, en general solo una simple

compresión con una gasa será suficiente. Podemos usar en casos que no ceda


la hemorragia cera de hueso, e incluso suturar el vaso en caso que sea

visible o hacer la electrocoagulación con bisturí eléctrico.

Imagen 108 Imagen 109 Imagen 110 Herida sangrante, gasas hemostáticas y gasas estériles normales.

• En todos los casos es aconsejable suturar la herida, aunque sean solo puntos

de aproximación para preservar el coágulo.



Limpieza de la herida, eliminación de tejidos esfacelados. Heridas suturadas, aproximación de los bordes gingivales.

68 Extracción de cordales 6.10. Indicaciones post exodoncia

• Se prescribirán si se cree necesario analgésicos, antiinflamatorios y

antibióticos.

• Se evitarán las ingestas de alimentos excesivamente calientes y duros.

• Se evitarán los enjuagues repetidos, es útil los enjuagues con soluciones

salinas o agua destilada, siempre fríos, evitar los enjuagues bruscos y no es

muy aconsejable los enjuagues de H2O2 y antisépticos bucales, ya que

pueden alterar el equilibrio de la flora bucal. Estos solo se utilizarán si hay

signos de infección. Somos partidarios de realizar los mínimos enjuagues

posibles, solo los necesarios para limpiar los restos de coágulos que pueden

quedar en boca y los post. ingesta de alimentos.

• Advertir al paciente que los hematomas post extración dentaria y más en

intervenciones de mayor envergadura, son posibles, hay que descartar

alteraciones de la hemostasia.

• Es posible una tumefacción de la zona intervenida, para conseguir que

disminuya, se aplicará bolsas de hielo localmente, a intervalos de 10

minutos, máximo tenerla 20 minutos, durante 6-12 horas.

Paciente con hematomas faciales tras realizar tratamiento quirúrgico.

Imagen 115

• Advertir al paciente que el efecto anestésico dura 2-4 horas y por tanto tiene

los labios y la lengua insensibilizada, y hay peligro de que se produzca

mordeduras sin producirse dolor.

• Advertir que ante cualquier complicación acudir o llamar al

odontoestomatólogo, lo más urgente posible, para solucionar el problema

establecido.

Siempre que se concluya una exodoncia se deben indicar las medidas a cumplir, las

cuales pueden realizarse por escrito en el siguiente formulario.


Indicaciones post-exodoncia

• Mantener la gasa estéril mordiendo durante 1 hora.

• Mantener la cabeza elevada las primeras horas, evitando acostarse; si debe

dormir, apoye la cabeza sobre dos almohadas.

• No hacer ningún esfuerzo físico durante las próximas 24 horas.

• No realizar buches.

• Colocar compresas frías las primeras 24 horas alternando por períodos

cortos de tiempo en la zona indicada por el profesional.

• Es aconsejable no hacer aspiraciones brusca de aire como fumar o tomar

mate

en las siguientes 48 horas.

• No ingerir aspirina.

• Ingerir alimentos blandos y tibios los 2 primeros días.

• No salivar (escupir)

• A las 24 horas realizar la higiene bucal normal.

• Consultar con el odontólogo en caso de complicaciones:

o hemorragia (salida profusa de sangre)

o Inflamación (hinchazón de la cara)

o Dolor, infección o retardo de la cicatrización de la herida.

En caso de complicaciones comunicarse inmediatamente con el profesional o

recurrir a la guardia odontológica más cercana indicada por el profesional.

7. HOSPITALIZACIÓN

En general, se realizará la exodoncia de cordales incluidos en régimen

ambulatorio o consultas privadas atendidas por un cirujano maxilofacial.

Se hospitalizará al paciente en casos de coagulopatías con riesgo de hemorragia, y

cuando exista alguna patología asociada que requiera control hospitalario aunque

no es habitual.

70 Extracción de cordales 8. RESULTADOS

8.1. Seguimiento

Se realizará una visita de revisión:

- Cuando se use sutura no reabsorbible (a los 7-10 días para retirada de

puntos y revisión).

- Cuando surjan complicaciones.

- A petición del paciente.

8.2. Indicadores de resultado favorable

Se considera resultado favorable cuando los síntomas y signos asociados al

cordal retenido hayan sido eliminados y los tejidos hayan curado completamente

sin alteraciones funcionales residuales.

Es normal la existencia de molestias, inflamación y trismus durante tres o cuatro

días, a partir de ese momento deben seguir un curso decreciente y desaparecer

antes de dos semanas.

8.3. Complicaciones. Indicadores de resultado desfavorable

- Hemorragia. La hemorragia se debe controlar durante e inmediatamente tras la

cirugía. El sangrado de tejidos blandos requiere una sutura ajustada. El sangrado

óseo en raras ocasiones puede requerir cera de hueso. El sangrado postoperatorio

generalmente se controla mediante compresión.

- Equímosis. Los pacientes deben ser informados de que la equímosis es

autolimitada y se resuelve sola antes de dos semanas.

- Infección. La aparición de celulitis o abscesos será tratada con antibióticos y en

ocasiones legrado o drenaje de la cavidad alveolar.

- Alveolitis seca.

71 Extracción de cordales - Osteomielitis. Rara complicación que puede requerir antibioterapia prolongada

y/o cirugía en medio hospitalario.

- Retención de fragmentos apicales. Cuando producen síntomas, deben extraerse.

- Desplazamiento del diente a los espacios linguales o fosa infratemporal. Cuando

ocurre se deben extremar los esfuerzos para recuperarlo durante la cirugía, aunque

en ocasiones requiere derivar al paciente a un medio hospitalario.

- Dehiscencia de la herida. Cuando ocurre sin dolor ni infección se tratará con

lavados y enjuagues.

- Daño a dientes adyacentes. Debe ser comunicado al paciente. Si requiere una

reparación, el profesional se responsabilizará de la misma o de su derivación.

- Alteración periodontal distal al segundo molar. En los cordales incluidos

horizontales o mesioangulados, la extracción temprana se relaciona con un mejor

resultado para ese periodonto.

- Fractura de mandíbula. Debe ser percibida durante la cirugía, y procederse a su

tratamiento.

- Fractura de la tuberosidad. Debe ser percibida durante la cirugía, y procederse a

su tratamiento.

- Comunicación oro-sinusal. Cualquier defecto de este tipo debe ser

inmediatamente reparado, generalmente con un colgajo bucal de avance. Se

prescribirá tratamiento antibiótico y el paciente evitará enjuagarse y sonarse la

nariz.

- Cuerpo extraño retenido: rotura de instrumental. Debe ser retirado

inmediatamente. Si no es posible se comunicará al paciente y se registrará en su

historia.

72 Extracción de cordales - Daño a los nervios lingual o alveolar inferior. La persistencia de anestesia

completa más allá de tres meses indica que el retorno a la normalidad es

improbable.

9. INFORMACIÓN PARA PACIENTES

La buena comunicación con el paciente es esencial para un buen

tratamiento. Los pacientes requieren información sobre las distintas opciones

disponibles, así como sobre el propio procedimiento quirúrgico.

9.1. Consentimiento informado

La información que se da al paciente debe ser suficiente para permitirle

tomar una decisión informada y dar el consentimiento.

En los casos de extracción de cordales asintomático se deben poner en la balanza

los posibles beneficios frente a las posibles complicaciones y sus consecuencias,

considerando todas las posibles alternativas con el paciente.

El paciente firma el consentimiento informado tras recibir explicaciones acerca de:

- Posibles ventajas e inconvenientes del tratamiento propuesto, incluyendo

posibles riesgos y complicaciones.

- Probabilidad de éxito

- Consecuencias del no tratamiento

- Cualquier alternativa importante

9.2. Recomendaciones postoperatorias

Tras la operación el paciente recibirá información escrita especificando las

recomendaciones más adecuadas para su recuperación.

RECOMENDACIONES POSTOPERATORIAS:

Después de la intervención realizada es importante que lea y siga las siguientes

recomendaciones con el fin de que su recuperación postoperatoria se desarrolle de

manera satisfactoria.


PRIMERAS HORAS DESPUÉS DE LA CIRUGÍA

- Aplicar frío local de forma discontinua sobre la piel de la región intervenida.

-Apretar el tapón de gasa colocado sobre la herida quirúrgica. Si tras su retirada se

aprecia sangrado apretar un nuevo tapón durante varios minutos.

- No enjuagarse ni escupir.

- No tocar con la lengua la zona intervenida o levantar el coágulo sanguíneo en for-

mación para evitar el sangrado.

- Extremar las precauciones si debe conducir algún vehículo.

- Iniciar el tratamiento antibiótico y analgésico pautado.

PRIMEROS DÍAS

- Iniciar una dieta blanda y fría, que debe durar al menos 24 a 48 hrs.

-A las 12 horas postoperatorias se pueden iniciar enjuagues orales con agua y sal, o

antisépticos orales diluidos con agua o suero fisiológico, durante 7-10 días.

- A las 12 horas postoperatorias se debe iniciar el cepillado dental normal después

de las comidas, utilizando un cepillo de cerdas suaves o específico para cirugía.

- Dormir con la cabeza elevada por encima del plano del corazón, la primera noche.

- Realizar ejercicios de apertura oral tras 48-72 horas de la cirugía.

- En general, evitar el tabaco y el alcohol, al menos durante la primera semana.

MEDICACIÓN

Antibiótico: _______________________________cada ____ hrs. durante _____ días.

Analgésico/antiinflamatorio:______________________cada ____ hrs. durante __ días.

En caso de necesidad contactará con su cirujano a través del nº de teléfono ________

Deberá acudir a una visita de revisión el próximo día _________ a las________horas.

CAPÍTULO 3

Historial del paciente

75 Historial del paciente

PACIENTE

El paciente llama a la consulta telefónicamente para una consulta porque se

quiere hacer una revisión, le damos una cita para una consulta ya que es la

primera vez que viene, el paciente nos dice que le duele las muelas probablemente

la del juicio, entonces le decimos que se pase por la consulta de lunes a miércoles de

10.00 a 13.30 y de 16.30 a 20.00 y el jueves solo el horario de mañana que el

odontólogo le prescriba un panorex y se lo haga en una clínica radiológica, para ver

si lo que le molesta en la muela del juicio.

El día antes de la consulta le llamaremos para recordarle la cita.

El día de la cita le atenderá el doctor y le hará una ficha como la que vemos a

continuación, le examinará y le pondrá en la ficha un color lo que tiene hecho de

otra clínica y de otro color lo que le tenemos que hacer nosotros, apunta la fecha y

dice lo que le deberíamos de hacer.

Se le daría cita para empezar con el tratamiento.

Imagen 116

Ficha


Imagen 117

Radiografía de un cordal incluido atravesado

Precisa de gingivectomia y gingivoplastia.

Extracción de 38, cordal incluido como se puede apreciar en la radiografía. El

paciente deberá de firmar un consentimiento informado.

PRESUPUESTO

• 1 gingivoplastia + gingivectomía 350 euros.

• 1 cordal incluido inferior 300 euros o nada si es de una compañía que

nosotros trabajemos.

• Lo primero será gingivoplastia + gingivectomía.

• Lo segundo será realizar la extracción de cordal incluido.


GINGIVECTOMIA Y GINGIVOPLASTIA

Introducción

La gingivectomía es la eliminación de tejido gingival con el propósito de

eliminar o reducir la bolsa periodontal. La gingivoplastía es la remodelación de la

encía para conseguir un contorno más fisiológico y eliminar defectos gingivales.

Normalmente, ambas procedimientos se llevan a cabo simultáneamente.

Indicaciones

La gingivectomía y la gingivoplastía están indicadas en el tratamiento de la

enfermedad periodontal cuando existen bolsas supráoseas de más de 3 mm de

profundidad y cuando existe suficiente encía queratinizada.

También están indicadas cuando la pérdida ósea es horizontal y no se precisa

cirugía ósea y en áreas de acceso limitado. Están, por el contrario contraindicadas

cuando no existe suficiente encía queratinizada, cuando las bolsas se extienden

más allá de la línea mucogingival y cuando se requiere remodelado óseo resectivo o

inductivo.

Ventajas de estas técnicas:

• Su simplicidad.

• Su predictibilidad.

• La facilidad de acceso.

Desventajas:

• Las mayores molestias para el enfermo por ser la cicatrización por segunda

intención.

• La posibilidad de hemorragias postoperatorias.

• La pérdida de encía queratinizada.


PROCEDIMIENTO

Como en cualquier otro tipo de cirugía, en la cirugía periodontal se deben

tener en cuenta las reglas de higiene y asepsia recomendadas por las Asociaciones

Profesionales como la ADA o la AAP.

Estas reglas se aplican en particular al instrumental, que debe ser cuidadosamente

limpiado y esterilizado después de cada intervención y mantenido en estas

condiciones hasta la siguiente operación. El personal sanitario (cirujano, asistentes

y enfermeras) debe seguir una serie de normas higiénicas antes, durante y después

de la intervención.

Llevará unas prendas adecuadas que permitan la libertad de movimientos y usará

guantes, mascarillas y gorros cubrecabezas Finalmente, el paciente se preparará

adecuadamente cubriendo con paños estériles las proximidades del campo

operatorio y cubriendo la cabeza con un gorro Todo el material empleado durante la

intervención se limpia y esteriliza al terminar esta o se desecha.

Los desechos se recogen en recipientes adecuados que son recogidos por empresas

especializadas.

Debemos de tener el material desinfectado y esterilizado después de haber pasado

por toda la cadena:

Imagen 117

Limpieza de material

79 Historial del paciente Primero lavado y enjuagado de material, siempre que el personal sanitario

manipule el instrumental debe de ponerse los guantes por su propia seguridad.

Imagen 118

Ultrasonido

Segundo el instrumentar debe de pasar al ultrasonido, ya que manualmente no se

pueden limpiar bien algunas parte de los instrumentos.

Imagen 119

Bolsa para material

80 Historial del paciente Tercero, el material limpio y seco debe de ser embolsado para que posteriormente

sea esterilizado en el autoclave y el material este estéril hasta el momento de su

uso.

Imagen 120

Material embolsado

Cuarto, material limpio y listo para entrar en el autoclave.

Imagen 121

Autoclave

Por ultimo, una vez que el autoclave haya terminado su ciclo el material estará

listo para su uso.

Una vez que el material este listo para su uso hay que preparar el gabinete para la

intervención. Poner el material y campo estériles en todo lo que se vaya a utilizar.


Imagen 121

Mesa antes de comenzar con la cirugía En el caso de la gingivectomia se utilizara el siguiente material:

Separador de minesota:

Imagen 122

Separador

Alicates para gingivectomia:

Imagen 123

Alicates para gingivectomia


Imagen 124

Bisturí

Imagen 125

Azadas

Imagen 126

Tijeras quirúrgicas


Imagen 127 Sutura

Imagen 128

Pinzas de Crane-Kaplan

Imagen 129

Instrumental rotatorio

Imagen 130

Fresas diamantes


Imagen 131 Pulidor

Siempre se pone en la mesa más material que aunque no sea imprescindible

utilizarlo nos pueden ser muy útiles, como espejo, sonda, mosquito, tijeras,

periostotomo, sutura y material para sutura (porta-agujas, pinzas, tijeras y

mosquito),tendremos que poner también gasas estériles, por si se produce un

sangrado mayor.

Todo lo que se vaya a utilizar deberá de tener puesto campo estériles y todo el

material que se tenga que utilizar, estará a mano y bien ordenado.

El personal sanitario se tiene que lavar y poner guantes, mascarillas, batas antes

de tocar al paciente.

Imagen 132

Cirujano lavándose las manos

El personal además de tener la vestimenta adecuada debe de respetar unas normas

de higiene. Debe de lavarse rigurosamente las manos, los brazos y las uñas

especialmente.


Imagen 133

Higienista ayudando al cirujano a vestirse Imagen 134

Colocación de guantes estériles

Como se trata de una intervención quirúrgica el personal asistentente debe ponerse

guantes y batas estériles.

Imagen 135

Bolsas de guantes esteriles Imagen 136

Guantes esteriles

El personal sanitario tiene que ponerse mascarilla.

Imagen 137

Mascarilla


Al paciente también hay que prepararlo, con un gorro un campo estéril con un

agujero para que pase la cabeza.

Imagen 138

Preparación del paciente

Finalmente se puede empezar con la operación.

Imagen 139

Campo esteril Imagen 140

Operación

Cuando se termine con la operación las agujas deben de meterse en estos

contenedores.

Imagen 141

Contenedor de agujas

87 Historial del paciente GINGIVOPLASTIA Y GINGIVECTOMIA

Vista vestibular de un enfermo en el que se realizará una gingivectomía con objeto

de eliminar seudobolsas periodontales y realizar un remodelamiento estético

gingival

Identificación de la profundidad de la bolsa con las pinzas de Crane-Kaplan.


Identificación de la profundidad de la bolsa con las pinzas de Crane-Kaplan.

Marcado de la posición por donde se llevará a cabo la primera incisión.


Incisión festoneada a bisel externo siguiendo la profundidad de la bolsa. Para ello

se utiliza un bisturí del 12.

Un bisturí de Orban.


Un bisturí de Kirkland

El bisturí de Orban es particularmente útil cuando las incisiones se practican a

nivel interproximal.


Eliminación de los tejidos previamente seccionados con una azada K13

Gingivectomía con tijera quirúrgicas


Gingivectomía con alicates de gingivectomía.

Suavizado de los tejidos con un instrumento rotativo dotado de una fresa de

diamante.


Aspecto de la envía una vez concluida la eliminación de los tejidos blandos.

Últimos retoques con el instrumento de pulido.


Aspecto fina, una vez concluida la cirugía.

Recubrimiento del campo operatorio con cemento quirúrgico.


Aspecto de la encía, una vez cicatrizados los tejidos una semana después de la

intervención.

Postoperatorio: evolución de caso varias semanas después de la intervención.

96 Historial del paciente Después de la intervención se le dará una cita a la semana para revisión y si se

tuvo que dar puntos quitárselos sino se ha utilizado una sutura reabsorbibles.

Como tratamiento se le pondrá antiflamatorio durante 3 o 4 días cada ocho horas si

le molesta, sino no será necesario tomarlos, utilizar un cepillo de cirugía para esa

parte de la encía, un colutorio y una pasta dental con clorixidina durante una

semana.

Cuando llegue a casa ponerse algo frió como verduras congeladas

intermitentemente no más de dos horas y durante al menos un día tomar alimentos

fríos, como gazpacho, salmorejo, helados o natillas.

A la semana vendrá para revisión y para quitarse una muela el juicio.

La cita se la daremos en una tarjeta donde pone a dirección de la clínica y el

teléfono por si tienen que anular la cita.

El día antes de la operación se le llamará por teléfono para recordarle la cita.

El gabinete se preparará igual que cuando se realizó la gingivectomia, pero

cambiaremos el material.

Consistirá en una bandeja con un campo estéril con 10 instrumentos:


Dos botadores uno ancho y otro estrecho Langenbeck


Imagen 144 Imagen 145 Cucharilla de legrado Bisturí


Periostotomo Pinzas de cirugía


Tijeras de cirugía Mosquitos


Imagen 150

Porta-agujas

En la bandeja lo debemos de poner en orden, para la comodidad del doctor.

1. Separador Langenbeck, ya que lo primero que se hace es separar.

2. Bisturí, para cortar la encía.

3. Periostotomo para separar el hueso de la encía.

4. Botadores, los dos juntos ya que el odontólogo cogerá el que le sea más útil,

dependiendo de la posición de la muela.

5. Mosquito para coger la muela.

6. Cucharilla para legrar.

7. Porta-aguja con la sutura para dar los puntos.

8. Pinzas para coger la aguja sujeta por el portaagujas.

9. Tijeras para contar la sutura después de haber realizado el punto.

Después de poner estos 10 materiales en la bandeja ordenados pondremos:


Hoja de bisturí de un solo uso Sutura

99 Historial del paciente Si el doctor lo creé oportuno podemos poner también un fórceps, dependiendo de la

pieza a extraer se cogerá uno u otro y rara vez se cogerán una pareja de winter.

Tendremos prepara una gasa estéril con clorhexidina en forma de gel para ponerse

al paciente después de la operación y tendrá que estar con ella al menos media

hora.

Se cogerá una cánula de aspiración desechable y se le quitará la parte de arriba

para que absorba mejor la sangre.

Se utilizará también la pieza de mano con una fresa especial para cirugía de

cordales incluido, ya que es más larga se llaman fresas de bola de marcaje.

Imagen 153

Pieza de mano Imagen 154

Fresa de bolas de marcaje

Una vez el material esté preparado y el personal listo comenzaremos con la

operación.

Primero, el odontólogo infiltra al pacientes con anestesia cerca de la muela que se

vaya a extraer, después hay que esperar unos 10 minutos para que la anestesia

surja efecto a la boca del paciente. Suelen ser tres pinchazos, los últimos dos

notablemente más dolorosos, cuando termina de aplicarle anestesia, el paciente se

enjuagará con un vaso de agua y clorhexidina que anteriormente la higienista

habrá colocado.

100

Historial del paciente El paciente sentirá una parte del labio acorchada y una parte de la lengua se le

quedará dormida.

Imagen 155

Jeringa Imagen 156

Agujas desechables

Antes de comenzar la intervención se le advertirá al paciente que en ningún

momento debe de sentir dolor y que si es así que levante la mano ya que habría que

ponerle más anestesia, pero se le dice que lo que va a sentir es mucha fuerza. El

cirujano máxilofacial le dará un pellizco en el labio para comprobar que tras 10

minutos aproximadamente la anestesia a hecho efecto.

Cuando vamos a realizar una exodoncia del maxilar superior, el sillón del paciente

debe estar elevado e inclinado unos 45º, ya que así veremos toda la arcada superior

y evitaremos tener que flexionarnos para visualizar la pieza a extraer.

Cuando la extracción es de la mandíbula, el sillón estará lo más bajo posible y el

respaldo formará un ángulo recto respecto al asiento.

El doctor puede realizar la exodoncia sentado o de pie, pero en la clínica donde realizo

las prácticas el cirujano máxilofacial siempre lo hace de pie.

Es imprescindible buena iluminación del campo quirúrgico con lámparas de equipo

dental.

Consta de 3 tiempos:

1. Aprehensión o presión: colocación del fórceps al diente cuidando no incluir la

encía.

2. Luxación: Movimientos de lateralidad ó rotación según la anatomía

dentaria, en dirección apical, hasta lograr la dilatación del alvéolo.

101


3. Tracción: Salida del diente de su alvéolo. Inmediatamente se debe observar

la integridad ó no de las raíces y mantener el diente en el paquete del

instrumental con que se está trabajando.

Pero no siempre se siguen ya que el cirujano dependiendo de como vea la dificultad

en extraer el 3er molar se detendrá más en uno u otro paso o incluso se saltará

alguno. Cuando se trata de de un cordal incluido no se suele utilizas fórceps,

solamente utilizaremos batadores (uno fino y uno ancho).

Lo primero que utilizaremos será el bisturí, el cirujano empezará a cortar por

arriba de la encía donde se encuentra el cordal incluido. Cuando vaya saliendo la

sangre la higienista la irá aspirando para que el cirujano tenga una buena visión.

Después irá separando en hueso de la encía con un periostotomo para ir teniendo

algo de visión.

A continuación meterá en el corte anteriormente hecho con el bisturí la pieza de

mano con la fresa de bola de marcaje para ir liberando la muela. Se ira haciendo

poco a poco y cuando se ve aun poco del cordal se irá haciendo palanca con los

botadores y por tanto se debe apoyar en un punto fijo.

La forma de coger el botador es básica ya que lo tenemos que tener controlado y

evitar que se nos escape al presionar. Lo apresamos dejando el dedo índice apoyado

sobre el tallo de forma que si perdemos el control, el propio dedo hace de freno. El

botador se debe apoyar en zona ósea, e intentando introducirlo entre raíz y hueso

alveolar, para poder hacer un movimiento en sentido coronal para expulsar la raíz.

Hay veces que el cordal sale al momento pero si la muela es muy grande o las

raíces están muy abiertas tendremos que volver a utilizar la pieza de mano para

liberar aún más la muela. Siempre intentaremos sacar la muela entera, pero si es

muy grande habrá que romperla y sacar por un lado la corona y por otro lado las

raíces. Cuando sale se cogen con un mosquito y se suelta en la bandeja.

A continuación se coge una cucharilla de legrado y se raspa por si hay alguna

pequeña capsula, eso es imprescindible ya que si se cierra dejando la capsula

102

Historial del paciente dentro, más tarde se convertirá en quiste y tendremos que volver a operar al

paciente para quitarle el quiste. Para que el cirujano vea bien, la higienista deberá

de seguir aspirando alternativamente para dejar visibilidad al cirujano y pueda

trabajar con el campo más limpio posible.

Después el cirujano empezará a suturar, la higienista sujetará con la mano derecha

el langerber y con la izquierda es aspirador para seguir aspirando puntualmente.

Cogerá la aguja con el porta aguja en una mano y en la otra mano las pinzas,

cuando haya realizado un punto lo cortará con las tijeras y volverá a coger más

puntos. Cuando la herida esté completamente cerrada se habrá terminado la

operación y el paciente se podrá enjuagar con un colutorio pero solo una vez ya que

si se enjuaga mucho el coagulo o tapón se quitará y sangraría más.

Por último la higienista le pondrá sobre los puntos una gasa estéril con

clorhexidina con ayuda de unas pinzas, esta gasa deberá de dejarla puesta al

menos media hora.

PRIMERAS HORAS DESPUÉS DE LA CIRUGÍA

- Aplicar frío local de forma discontinua sobre la piel de la región intervenida

durante nomás de dos horas, ya que la zona está dormida aún por la anestesia y se

puede quemar. Puede colocarse una bolsa de verduras congeladas como por ejemplo

de guisantes.

-Apretar el tapón de gasa colocado sobre la herida quirúrgica. Si tras su retirada se

aprecia sangrado cambiar por otra gasa estéril empapada de agua oxigenada y

apretar durante varios minutos.

- No enjuagarse ni escupir.

- No tocar con la lengua la zona intervenida o levantar el coágulo sanguíneo en for-

mación para evitar el sangrado.

- Extremar las precauciones si debe conducir algún vehículo.

103


- Iniciar el tratamiento antibiótico y analgésico pautado. Dependiendo del tiempo

que haya durado a intervención se recetará antibiótico o no, pero tratándose de un

cordal incluido si se suela recetar.

El antibiótico dependerá del paciente ya que algunos pacientes son alérgicos o

algunos no les sientan bien.

MEDICACIÓN

Antibiótico: augmentine o rhodogil cada 8 hrs. Durante 7 días o una caja.

Analgésico/antiinflamatorio: enantyum cada 8 horas durante 4 o 5 días.

En caso de necesidad contactará con su cirujano a través del nº de teléfono de la

clínica.

Deberá acudir a una visita de revisión el próximo día _____X____ a las ____X____

horas.

PRIMEROS DÍAS

- Iniciar una dieta blanda y fría, que debe durar al menos 24 a 48 hrs.

- A las 12 horas postoperatorias se pueden iniciar enjuagues orales con agua y sal,

o antisépticos orales diluidos con agua o suero fisiológico, durante 7-10 días.

- A las 12 horas postoperatorias se debe iniciar el cepillado dental normal después

de las comidas, utilizando un cepillo de cerdas suaves o específico para cirugía.

- Dormir con la cabeza elevada por encima del plano del corazón, la primera noche.

- Realizar ejercicios de apertura oral tras 48-72 horas de la cirugía.

- En general, evitar el tabaco y el alcohol, al menos durante la primera semana.

Cuando salga del gabinete hacia recepción allí le daremos cita a los 7 días por la

mañana o por la tarde para quitarle los puntos y para revisarle.

104 Bibliografía

BIBLIOGRAFÍA PRIMERA PARTE

Primer decreto

http://noticias.juridicas.com/base_datos/Admin/rd1594-1994.html

Segundo decreto

http://www.granada.org/inet/wordenanz.nsf/055fa2d67cdee603c1256e27007054cd/1

684f175c4d9d3e2c1256e35007baa35!OpenDocument

Foto de una receta

http://www.dentistascadiz.com/notici3.gif

Sala de esterilización

http://www.clinicadentalargentus.com/FitxersWeb/139/esterilv.jpg

Desinfectante de sillones

http://sanhigia.com/images/esterilizacionydesinfeccion_desinfinst_endes.jpg

Guantes de latex

http://www.blacksteelsupplies.com/files/5515-245-

imagenAmpliada/guantes%20latex.jpg

Mascarillas

http://www.blacksteelsupplies.com/files/5515-249-imagenAmpliada/Mascarillas.jpg

Contenedores de agujas desechables

http://www.blacksteelsupplies.com/files/4821-2136-imagen/ES215.JPG

Titulo de protésico

http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/0/0a/Tarjeta_de_prot%C3%

A9sico_andaluz.JPG/250px-Tarjeta_de_prot%C3%A9sico_andaluz.JPG

Flúor

http://www.farmaciadiscount.com/images/fluor-aid-colut.jpg

105 Bibliografía Dique de goma

http://www.healthyteeth.org/images/660f.jpg

Limpieza

http://www.sanitex.es/Profilaxis2.jpg

Toma de impresiones

http://www.oclusion.es/wp-content/uploads/rehabilitacion28.jpg

Higienistas ayudando a un odontólogo

http://www.bancoimagenes.com/cd708/cd708f107_a.jpg

Cogiendo Datos

http://dentistaenvalencia.files.wordpress.com/2008/07/higienista.jpg

Prótesis para reparar

http://images.google.es/imgres?imgurl=http://consumidorguate.com/images/dentadu

ra.jpg&imgrefurl=http://www.taringa.net/posts/noticias/1084571/Palermo-

_Equot%3Bel-mejor-cabeceador_Equot%3B-del-

mundo.html&usg=__SNqknEQCYGDAuhRSFIDM7D8wY7s=&h=308&w=410&sz=

37&hl=es&start=1&tbnid=yI05MVxYjH0gmM:&tbnh=94&tbnw=125&prev=/image

s%3Fq%3Ddentadura%26gbv%3D2%26hl%3Des%26sa%3DG

BIBLIOGRAFÍA SEGUNDA PARTE

Cordales incluidos

http://www.icqmed.com/articulos/cordales/default.htm

Cordales incluidos

http://archivos.secom.org/archivo/pdf/capitulo3.pdf

Cordales incluidos

http://facilofacial.blogspot.com/2008/05/cordales-incluidos.html

106 Bibliografía

Extracciones

http://www.odontocat.com/ciru3.htm

http://www.monografias.com/trabajos28/extraccion-dentaria/extraccion-

dentaria.shtml

http://www.consejodentistas.org/informacion_tra_exod.php

http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S0213-12852006000400005&script=sci_arttext

http://www.sdpt.net/CAR/exodoncia.htm

BIBLIOGRAFÍA TERCERA PARTE

http://www.odont.ucv.ve/catedras/cirugia_estomatologica/complicaciones_exodoncia

.asp

Botadores

http://www.dentalexpress.es/images/products/ES/medium/m_prod_id_0000004469.j

pg

Langenbeck

http://recursos.cnice.mec.es/bancoimagenes/ArchivosImagenes/DVD06/CD03/1444_

_20_a_1.jpg

Cucharilla de legrado

http://www.bti-implant.es/archivos/productos/CO1.gif

Bisturí

http://www.bio-person.cl/images/Porta%20Bisturi%20Chico.jpg

107 Bibliografía Hoja de Bisturí

http://www.inti.gov.ar/hilo/h8/imagenes/nota1f-hoja-de-bisturi.jpg

Periostotomo

http://www.twistermedical.com/productos/productos3000/2736_00.jpg

Pinzas de cirugía

http://comprasdentales.com.ar/oscom/images/036_05_INST._PINZA.jpg

Tijeras de cirugía

http://www.asens.com/upload/INS402.JPG

Mosquito

http://webdematerial.iespana.es/cirugia/mosquito%20recto%20y%20curvo.jpg

Portagujas

http://webdematerial.iespana.es/cirugia/portaagujas%20mayo-hegar.jpg

Sutura

http://sanhigia.com/images/biomaterialesysuturas_sutabsorb_pga.jpg

Pieza de mano

http://www.masterdentalsa.com/images/Pieza%20de%20mano.JPG

http://www.iqb.es/odonto/atlas/indice1.htm

Carpule

http://www.telediu.com.br/imagens/produtos/34/carpule.jpg

Aguja

http://www.sanatorios.info/boletines/0103/imagenes/cubiertaProtectora.jpg

Documents

Marta Alba Sayago