Massive Transfusion Protocol in Trauma

พญ.อรดา สงวนตระกล: ผรวบรวม อ.นพ.โกเมศวร ทองขาว: ท�ป รกษ า

บทนา

ภ าวะเลอดออกผดป กต( c o a g u l o p a t h y ) เป นห น�งใ นสามป จ จ ย สาค ญ( l e t h a l t r i a d ) ท�

นาไ ป สการเสย ช วตใ ห ผ ป วย ท�บาดเจ บเสย เลอดมากรวมกบภ าวะเลอดเป นกรดแ ละภ าวะอณ ห ภ ม

กาย ต�า1 เดมการรกษ ามงใ ห สารน�าทางห ลอดเลอดดาเพ�อพย งสญญาณ ช พกอนการใ ห เมดเลอด

แ ดงแ ละพลาสมาเพ�อแ ก ไ ขภ าวะเลอดออกผดป กตของผ ป วย แ ละป ฏบตตอมาอย างแ พรห ลาย

นบต�งแ ตป 1 970 ป จ จ บนค วามรเก�ย วกบการตอบสนองของรางกาย ใ นขณ ะพรองการไ ห ลเวย น

เลอด( sh o c k) ใ นผ ป วย อบตเห ตกาวห นาข �นแ ละพบวา ไ มเพย งแ ตสามป จ จ ย ดงกลาวเทาน�นแ ตย ง

มการกระตนกระบวนการอกเสบภ าย ใ นรางกาย จ ากสารน�าท�ใ ช รวมถงการตอบสนองใ นระดบ

เซลลของรางกาย ท�ทาใ ห เกดภ าวะเลอดออกผดป กตใ นผ ป วย อบตเห ต ค วามร ใ ห มท�เพ�มข �น

เห ลาน�เป ล�ย นแ ป ลงการช วย ช วตผ ป วย ดวย การใ ห สารน�ากอนเป นห ลกไ ป ส Da ma g e c o nt r o l

r e su sc i t a t i o nโดย พจ ารณ าใ ห เมดเลอดแ ดงแ ละสวนป ระกอบของเลอดอย างรวดเรวใ นผ ป วย ท�

เห มาะสมแ ละเกดการสราง Ma ssi ve t r a nsfu si o n p r o t o c o l ข �นเพ�อใ ห การใ ห เลอดแ กผ ป วย

เป นไ ป อย างมป ระสทธภ าพแ ละเพ�มอตราการรอดช วตของผ ป วย อบตเห ต

นยาม

Ma ssi ve t r a nsfu si o n นบจ ากเม�อผ ป วย ไ ดรบเมดเลอดแ ดงต�งแ ต 1 0ห นวย ข �นไ ป ภ าย ใ น

ระย ะเวลา 24 ช �วโมง1 ,2

กลไกการเกดภาวะเลอดออกผดปกตในผปวยอบตเหต

ใ นช วงสบป ท�ผานมา3 มขอมลแ สดงวานอกเห นอจ ากการสญเสย ป จ จ ย การแ ขงตวของ

เลอดโดย ตรงแ ละจ ากการถกใ ช ไ ป อย างรวดเรวขณ ะเลอดมาก ( Co nsu mp t i o n o f

c o a g u l o p a t h y ) แ ละการถกเจ อจ าง ( Di l u t i o na l ) ป จ จ ย การแ ขงตวของเลอดภ าย ห ลงจ ากการ

ใ ห สารน�าป รมาณ มากเพ�อการพย งช พแ ลว ภ าวะเลอดออกผดป กตใ นผ ป วย อบตเห ตย งเกดจ าก

ป จ จ ย กระตนอย างอ�นอก การศกษ าของ Br o h i แ ละค ณ ะ4 ใ นป 2003 พบวา 24%ของผ ป วย

อบตเห ตท�มาถง ณ ห องฉกเฉนมภ าวะเลอดออกผดป กตแ ละผ ป วย เห ลาน�มอตราการเสย ช วต

สงข �นกวาผ ป วย ท�ไ มมภ าวะเลอดออกผดป กต

พรองการไ ห ลเวย นเลอด( sh o c k)

ใ นภ าวะพรองการไ ห ลเวย นของเลอด

มากข �นบนผวของเซลลบห ลอดเลอด

ซ�งจ ะกระตนโป รตนซซ�งย บย �งการแ ขงตวของเลอด

p l a smi no g e n a c t i va t o r ( t PA)

แ ละเรงกระบวนการสลาย ไ ฟบรโนเจ น

อบตเห ต ( Ac u t e Co a g u l o p a t h y

การกระตนโป รตนซแ ละการเรงกระบวนการสลาย ไ ฟบรโนเจ นมบทบาทสาค ญตอการเกดภ าวะเลอดออกผดป กตใ นผ ป วย อบตเห ตห ลงจ ากเสย เลอด1 42%ของป รมาณ เลอดท�งห มดใ นรางกาย เม�อเสย เลอด230%6 อบตการณ ของการเรงสลาย ไ ฟบรโนเจ น ต�งแ ต 2.5-6.8% แ ละพบอตราเสย ช วตใ นผ ป วย กลมน�ถง

การทางานผดป กตของเกลดเลอดกเป นอกกลไ กห น�งของภ าวะเลอดออกผดป กตใ นผ ป อบตเห ต พบวาจ านวนเกลดเลอดท�ตรวจ พบต�งแ ตแ รกของผ ป วย อบตเห ตแ ป รผกพนกบอตราการเสย ช วตของผ ป วย 9

สงข �นกวาผ ป วย ท�ไ มมภ าวะเลอดออกผดป กต( 46%แ ละ1 1 %, p <.001 ) แ ละผ ป วย เห ลาน�พบ

( sh o c k) รวมดวย เสมอ

รองการไ ห ลเวย นของเลอด ธรอมโบโมดลน( t h r o mbo mo d u l i n)

มากข �นบนผวของเซลลบห ลอดเลอด ธรอมโบโมดลนบนผวเซลล จ ะจ บกบธรอมบนใ น

ซ�งย บย �งการแ ขงตวของเลอด นอกจ ากน�ย งลดการย บย �ง

( t PA) ผานการลดลงของ p l a smi no g e n a c t i va t o r

แ ละเรงกระบวนการสลาย ไ ฟบรโนเจ น เรย กภ าวะน�วา ภ าวะเลอดออกผดป กตเฉย บพลนใ นผ ป วย

Co a g u l o p a t h y o f Tr a u ma : ATC) ดงแ สดงใ นภ าพ1

การกระตนโป รตนซแ ละการเรงกระบวนการสลาย ไ ฟบรโนเจ นมบทบาทสาค ญตอการเกดภ าวะเลอดออกผดป กตใ นผ ป วย อบตเห ต5 แ ละพบวาไ ฟบรโนเจ นเป นป จ จ ย แ รกท�เร�มลดต�าลง

ของป รมาณ เลอดท�งห มดใ นรางกาย ใ นขณ ะท�เกลดเลอดจ ะเร�มลดต�าลงอบตการณ ของการเรงสลาย ไ ฟบรโนเจ น ( h y p e r fi br i no l y si s)

แ ละพบอตราเสย ช วตใ นผ ป วย กลมน�ถง 67%7,8

การทางานผดป กตของเกลดเลอดกเป นอกกลไ กห น�งของภ าวะเลอดออกผดป กตใ นผ ป อบตเห ต พบวาจ านวนเกลดเลอดท�ตรวจ พบต�งแ ตแ รกของผ ป วย อบตเห ตแ ป รผกพนกบอตราการ

ภ าพท�1

TAFI –

fi br i no l y si s i nh

PAI- p l a smi no g e n a c t i va t o r

i nh i bi t o r

ATC-a c u t e c o a g u l o p a t h y o f

t r a u ma

แ ละผ ป วย เห ลาน�พบภ าวะ

( t h r o mbo mo d u l i n) จ ะแ สดงออก

ธรอมโบโมดลนบนผวเซลล จ ะจ บกบธรอมบนใ นกระแ สเลอด

ลดการย บย �ง t i ssu e

p l a smi no g e n a c t i va t o r i nh i bi t o r 1

เรย กภ าวะน�วา ภ าวะเลอดออกผดป กตเฉย บพลนใ นผ ป วย

การกระตนโป รตนซแ ละการเรงกระบวนการสลาย ไ ฟบรโนเจ นมบทบาทสาค ญตอการเกดแ ละพบวาไ ฟบรโนเจ นเป นป จ จ ย แ รกท�เร�มลดต�าลง

ใ นขณ ะท�เกลดเลอดจ ะเร�มลดต�าลง( h y p e r fi br i no l y si s) น�พบไ ด

การทางานผดป กตของเกลดเลอดกเป นอกกลไ กห น�งของภ าวะเลอดออกผดป กตใ นผ ป วยอบตเห ต พบวาจ านวนเกลดเลอดท�ตรวจ พบต�งแ ตแ รกของผ ป วย อบตเห ตแ ป รผกพนกบอตราการ

1

– t h r o mbi n a c t i va t a bl e

fi br i no l y si s i nh i bi t o r

p l a smi no g e n a c t i va t o r

i nh i bi t o r

a c u t e c o a g u l o p a t h y o f

t r a u ma

พฒนาการใหสารน�าทางหลอดเลอดดาเพ�อพยง การใ ช สารละลาย c r y st a l l o i dสวนป ระกอบของเลอดน�นเป นแ นวทางป ฏบตท�แ พรห ลาย นบต�งแ ตทศวรรษเลอดถกใ ช เพ�อเนนแ ก ไ ขภ าวะเลอดออกผดป กตใ นผ ป วยไ ดรบป รมาณ มากเพ�อแ ก ไ ขภ าวะพรองการไ หผดป กตมากข �น การศกษ าใ นสกรโดย กองทพสห รฐใ นป ห ลงจ ากรางกาย เสย เลอด40%รวมกบเม�อไ ดรบสารละลาย รงเกอร แ ลค เตตการศกษ าตอมาพบวาสารละลาย ทกช นดสามารถเพ�มการกระตนตอบสนองตอการบาดเจ บของรางกายการเกดAbd o mi na l c o mp a r t me nt sy nd r o mec r y st a l l o i d ท�ผ ป วย ไ ดรบ2

จ ากป ญห าท�พบภ าย ห ลงการใ ช สารละลายช พผ ป วย ซ�งเรย กวา Da ma g e c o nt r o l r e su sc i t a t i o nป องกนไ มใ ห เกดl e t h a l t r i a d แ ละดงกลาว สรป ห ลกการของDa ma g e c o nt r o l r e su sc i t a t i o n

1 . พย งระดบค วามดนโลห ตใ นระดบต�าห ามเลอด

รใหสารน�าทางหลอดเลอดดาเพ�อพยงชพแนวทางใหม

t a l l o i d เพ�อพย งสญญาณ ช พกอนพจ ารณ าใ ห เมดเลอดแ ดงแ ละสวนป ระกอบของเลอดน�นเป นแ นวทางป ฏบตท�แ พรห ลาย นบต�งแ ตทศวรรษ 70 เลอดถกใ ช เพ�อเนนแ ก ไ ขภ าวะเลอดออกผดป กตใ นผ ป วย 3 ใ นเวลาตอมาพบวาสารน�าท�ผ ป วยไ ดรบป รมาณ มากเพ�อแ ก ไ ขภ าวะพรองการไ ห ลเวย นเลอดน�นเองมสวนสงเสรมภ าวะเลอดออกผดป กตมากข �น การศกษ าใ นสกรโดย กองทพสห รฐใ นป 1 998 พบวานวโทรฟลลถกกระตน

รวมกบเม�อไ ดรบสารละลาย รงเกอร แ ลค เตต1 0 การศกษ าตอมาพบวาสารละลาย ทกช นดสามารถเพ�มการกระตนนวโทรฟลล แ ละเพ�มกระบวนการ

อบสนองตอการบาดเจ บของรางกาย ( ภ าพท�2) ซ�งเป นกลไ กการเกด ARDsAbd o mi na l c o mp a r t me nt sy nd r o me ย งสมพนธโดย ตรงกบป รมาณ

จ ากป ญห าท�พบภ าย ห ลงการใ ช สารละลาย c r y st a l l o i d จ งมการพฒนาแ นวทางการพย งDa ma g e c o nt r o l r e su sc i t a t i o n1 2 ท�เนนค วามสาค ญท�การห ามเลอด

แ ละเพ�อลดการใ ช สารละลาย c r y st a l l o i d ท�จ ะDa ma g e c o nt r o l r e su sc i t a t i o n ดงน�2

พย งระดบค วามดนโลห ตใ นระดบต�า( p e r mi ssi ve h y p o t e nsi o n) จ นกวาจ ะทาการผาตด

เพ�อพย งสญญาณ ช พกอนพจ ารณ าใ ห เมดเลอดแ ดงแ ละ70 พลาสมาแ ละเกลด

ใ นเวลาตอมาพบวาสารน�าท�ผ ป วยลเวย นเลอดน�นเองมสวนสงเสรมภ าวะเลอดออก

พบวานวโทรฟลลถกกระตน แ ละอกห ลาย

นวโทรฟลล แ ละเพ�มกระบวนการARDsแ ละ MODs1 1 แ ละ

ย งสมพนธโดย ตรงกบป รมาณ สารละลาย

จ งมการพฒนาแ นวทางการพย งท�เนนค วามสาค ญท�การห ามเลอด

ท�จ ะห ลกเล�ย งผลขางเค ย ง

จ นกวาจ ะทาการผาตด

ภ าพท�2

2. ใ ช ป รมาณ สารละลาย c r y st a l l o i d ใ ห นอย ท�สด 3. ใ ช 5%h y p e r t o ni c sa l i ne เพ�อเพ�มi nt r a va sc u l a r vo l u me 4. ใ ห เมดเลอดแ ดงแ ละสวนป ระกอบของเลอดอย างรวดเรว ( เมดเลอดแ ดง, พลาสมา, เกลด

เลอด, c r y o p r e c i p i t a t e ) 5. พจ ารณ าการใ ช r e c o mbi na nt FVIIa ห รอ แ ฟค เตอร 9 6. ห ลกเล�ย งแ ละป องกนภ าวะอณ ห ภ มกาย ต�า

อตราสวน 1:1:1

ศลย แ พทย จ ากสงค รามอรกซ�งมค วามค นเค ย กบการใ ช เลอดค รบสวนท�ไ ด จ ากทห ารฝายสนบสนน( l i vi ng bl o o d ba nk) ใ นการรกษ าทห ารท�บาดเจ บใ นสงค ราม พบวาไ มเกดภ าวะเลอดออกผดป กตห รอผลตอระบบห าย ใ จ ของผ ป วย แ ละไ ดสนบสนนการใ ช พลาสมาเพ�อพย งสญญาณ ช พรวมกบh y p e r t o ni c sa l i ne 2 การศกษ าย อนห ลงใ นอรกของ Bo r g ma n1 3แ ละSp i ne l l a 1 4 ( 2007-2008) พบวาการใ ห เลอดตอพลาสมาใ นอตราสวนท�สงมผลลดอตราการเสย ช วตของผ ป วย ไ ดอย างมนย สาค ญ โดย อตราสวน1 :1 น�นสามารถลดอตราการเสย ช วตสมบรณ ถง55%แ ละช วย ลดการเสย เลอดใ นระย ะตอมา รวมท�งลดป รมาณ การใ ช เมดเลอดแ ดงลงดวย อย างไ รกตามท�งสองการศกษ าพบวามค วามลาเอย งจ ากผรอดช วต โดย ผ ป วย ท�เสย ช วตมกจ ะบาดเจ บรนแ รงแ ละเสย ช วตกอนท�จ ะเตรย มเลอดไ ดทน1 5 สวนเกลดเลอดไ ดถกเพ�มเขาไ ป ใ นภ าย ห ลงเน�องจ ากมกพบป รมาณ เกลดเลอดต�าแ ละการทางานของเกลดเลอดผดป กตรวมดวย ใ นผ ป วย อบตเห ต

ถงแ มวาจ ะมห ลกฐานสนบสนนไ มช ดเจ น แ นวทางการใ ห เมดเลอดพรอมกบพลาสมาแ ละเกลดเลอด ถกนาไ ป ใ ช ใ นห ลากห ลาย สถาบนนอกเห นอจ ากใ นสงค รามแ ละมการศกษ าท�พบวา เม�อเป รย บเทย บระห วางอตราสวนท�แ ตกตางของแ ตละสถาบนแ ลว อตราสวนท�เขาใ กล 1 :1 :1มากท�สดสามารถลดอตราการเสย ช วตจ ากการตกเลอดใ นช องทองแ ละลดอตราการเสย ช วตภ าย ใ น30วนอย างมนย สาค ญแ ละไ มเพ�มการเกดการทางานของอวย วะลมเห ลวห ลาย ระบบจ ากการใ ห เลอดเพ�มข �นแ ตอย างใ ด1 6,1 7,1 8

ภ าพท�3-1

ภ าพท� 3-2

( ภ าพท� 3 ลกษ ณ ะป ระช ากรแ บงตามอตราสวนเลอด:พลาสมา: เกลดเลอดท�ไ ดรบแ ละอตราการรอดช วตใ น30 ห ลงจ ากอบตเห ต; Ho l c o mb JB, Wa d e CE, Mi c h a l e k JE, e t a l : Inc r e a se d p l a sma a nd p l a t e l e t t o RBC r a t i o s i mp r o ve o u t c o me i n 466

ma ssi ve l y t r a nsfu se d c i vi l i a n t r a u ma p a t i e nt s. Ann Su r g 248:447, 2008. [Pu bMe d : 1 8791 365]) ป จ จ บนมการศกษ า r a nd o mi ze d t r i a l s ไ ด แ ก t h e Tr a u ma La b ve r su s Fo r mu l a

Pi l o t Tr i a l ( TR-FL) แ ละ t h e Pr a g ma t i c Ra nd o mi ze d Op t i mu m Pl a t e l e t a nd Pl a sma Ra t i o s ( PROPPR) กาลงอย ใ นระห วางการศกษ าเพ�อเป รย บระห วางการใ ห เลอดแ ละพลาสมาเป นอตราสวนตาย ตวเทย บกบการป ระเมนตามผ ป วย แ ตละราย 1 9 Massive transfusion protocol ( MTP) แ นวทางการใ ห เลอดแ ละสวนป ระกอบของเลอดป รมาณ แ กผ ป วย มค วามสาค ญเพ�อป ระสานงานระห วางธนาค ารเลอดแ ละทมแ พทย เพ�อใ ห สามารถเตรย มเลอดไ ดทนทวงท ใ นแ ตละสถาบนมการสรางแ นวป ฏบตซ�งอาจ มค วามแ ตกตางกนตามแ ตละท� สมาค มศลย แ พทย แ ห งอเมรกาไ ดกาห นดใ ห ศนย อบตเห ตทกแ ห งตองมMTP2 ตวอย าง Ma ssi ve Tr a nsfu si o n Pr o t o c o l โรงพย าบาลสงขลานค รนทร

ผ ปวยเส�ยงตอ ATC

ผ ปวยตองไดรบสารน �าทางหลอด

เลอดเพ�อพยงชพ

เรยกใช MTP

ตดตอคลงเลอด

เจาหนาท� ER นาสงตวอยางเลอดและ

รอรบเลอดกลบมา คลงเลอดจาย

PRC 6 u, FFP 6 u และ PC 6 u

เกบตวอยางเลอด; G/M,

CBC,PT,PTT,INR, protein C,

protein S, ABG with lactate,

serum Ca2+

Profound shock in ER despite 3.5 L of crystalloid

McLaughlin’s index

SBP<110, HR > 105

pH<7.25, Hct<32%

ABC index

SBP<90, HR > 120, FAST +ve

penetrating injury

การบงช �ผปวยท�เส�ยงตอการเกด ATC

ผ ป วย อบตเห ตบางราย เทาน�น ท�จ าเป นตองไ ดรบเลอดทดแ ทนแ ละแ ก ไ ขภ าวะเลอดออกผดป กตใ นทนทท�ห องฉกเฉน แ ละใ นแ ตละค ร �งจ ะตองใ ช เลอดแ ละสวนป ระกอบของเลอดใ นป รมาณมาก เพ�อไ มใ ห เกดการเตรย มเลอดอย างเสย เป ลาแ ละลดภ าวะแ ทรกซอนจ ากการไ ดรบเลอดโดย ไ มจ าเป น จ งไ ดมห ลาย การศกษ าพย าย ามบงช �ลกษ ณ ะทางค ลนกแ ละค าการตรวจ ทางห องป ฏบตการเทาท�จ าเป นเพ�อใ ช ค ดกรองผ ป วย ท�ค วรใ ช MTP ตารางสรป การศกษ าเกณ ฑตางๆท�ใ ช ค าดค ะเนผ ป วย ท�นาจ ะเกด ATC Au t h o r s,y e a r Na me Va r i a bl e s ROC AUC

Va l u e Yüc e l N e t a l ., 20 2006 N=1 7,200

TASH ( Tr a u ma Asso c i a t e d Se ve r e He mo r r h a g e ) sc o r e 0-28

SBP ( <1 00 mm Hg =4 p t s, <1 20 mm Hg =1 p t ) , Hb ( <7 g /d L=8 p t s, <9 g /d L=6 p t s, <1 0 g /d L=4 p t s, <1 1 g /d L=3 p t s, a nd <1 2 g /d L=2 p t s) , i nt r a -a bd o mi na l fl u i d ( 3 p t s) , c o mp l e x l o ng bo ne a nd /o r p e l vi c fr a c t u r e s ( AIS 3/4=3 p t s a nd AIS 5=6 p t s) , HR ( >1 20=2 p t s) , BE ( <-1 0 mmo l /L=4 p t s, <-6 mmo l /L=3 p t s, a nd <-2 mmo l /L=1 p t ) , a nd g e nd e r ( ma l e =1 p t )

0.892

Sc h r e i be r MA e t a l .,21 2007 N=558

Hb<o r = 1 1 g /d L, INR > 1 .5, a nd a p e ne t r a t i ng me c h a ni sm

0.80

Mc La u g h l i n e t a t .,22 2008 N=3,442

HR >1 05 bp m, SBP <1 1 0 mm Hg , p H <7.25, a nd Hc t <32.0%

0.839

Ku h ne e t a l .,23 2008 N=481

Eme r g e nc y Tr a nsfu si o n Sc o r e ( ETS) 0-9.5

Ag e , a d mi ssi o n fr o m sc e ne , Me c h a ni sm, SBP, Pe l vi c r i ng d i sr u p t i o n, FAST

Se nsi t i vi t y 97.5% Sp e c i t i vi t y 68% PPV 0.222 NPV 0.997 At c u t p o i nt > 3

Ca nc i o e t a l .,24 2008 N=536

Fi e l d Tr i a g e Sc o r e ( FTS) 0-2

GCS <8, SAP < 1 00 0.61 8

Nu ne z e t a l ., 25 2009 N=596

Asse ssme nt o f Bl o o d Co nsu mp t i o n ( ABC)

p e ne t r a t i ng me c h a ni sm,FAST +ve , SBP < 90 mm Hg , HR < 1 20

0.842

Ra i ne r e t a l .26 201 1 N= 1 ,891

HR ≥ 1 20/mi n; SBP ≤ 90 mm Hg ; GCS ≤ 8; d i sp l a c e d p e l vi c fr a c t u r e ; CT sc a n o r FAST p o si t i ve fo r fl u i d ; BD >5 mmo l /L; Hb ≤ 7 g /d L

0.889

Mi t r a e t l ., 27 201 1 N=1 ,680

COAST sc o r e sy st o l i c bl o o d p r e ssu r e , h y p o t h e r mi a , a bd o mi na l /p e l vi c t r a u ma , e nt r a p me nt a t sc e ne , a nd c h e st d e c o mp r e ssi o n

0.83

SBP – sy st o l i c bl o o d p r e ssu r e , Hb-h e mo g l o bi n, HR – h e a r t r a t e , BE – ba se e xc e ss, INR- i nt e r na t i o na l r a t i o , Hc t – h e ma t o c r i t , FAST – fo c u s a sse ssme t so no g r a p h i c i n t r a u ma , GCS- Gl a ssg o w Co ma Sc a l e , SAP – sy st o l i c a r t e r i a l p r e ssu r e , BD- ba se d e fi c i t

การศกษ าท�งห มดเป นการศกษ าแ บบย อนห ลงแ ละเม�อเป รย บเทย บระห วางการศกษ าแ ลวโดย รวมsp e c i fi c i t y อย ท�ป ระมาณ 60% ซ�งไ มนาพอใ จ สาห รบการใ ช เพ�อวนจ ฉย ATCใ นผ ป วย 28 เน�องจ ากเม�ออาศย การป ระเมนทางค ลนกแ ลวไ มเพย งพอตอการวนจ ฉย ATC การสงตรวจทางห องป ฏบตการจ งมสวนสาค ญมากข �นห ากสามารถทาไ ด รวมกบป ระวตโรค เลอดออกผดป กตห รอป ระวตการใ ช ย าตานเกลดเลอดห รอย าละลาย ล�มเลอดของผ ป วย อย างไ รกตามการใ ช ผลตรวจทางห องป ฏบตการเพย งอย างเดย วน�นไ มเพย งพอตอการตดสนใ จ ใ ช MTPแ กผ ป วย ดวย ขอจ ากดบางป ระการ3,31 ไ ด แ ก

1 . ใ ช ระย ะเวลานานใ นการรอผล 2. การสงตรวจ พ �นฐานไ ด แ ก จ านวนเกลดเลอด, c o a g u l o g r a m มกย งอย ใ นค าป กตห ลง

การเสย เลอดเฉย บพลน แ ละPTTบอกถงค วามผดป กตของi nt r i nsi c p a t h wa y เทาน�น ไ มสามารถบอกถงการเกดโค รงขาย เลอดแ ละค วามแ ขงแ รงของล�มเลอดไ ด

3. พบวาป รมาณ ไ ฟบรโนเจ นอตราการสลาย ไ ฟบรโนเจ นมค วามสาค ญใ นการห ย ดเลอด ซ�งไ มสามารถสงตรวจ แ ละราย งานผลอย างรวดเรวไ ดโดย การตรวจ ทางห องป ฏบตการตามป กต

ถงอย างน�นค าPTขอมลจ ากการศกษ าการใ ห พลาสมาแ นะนาพเร�มเม�อ PT>1 .5เทาของค าป กต

การตรวจRotational thromboelastography(ROTEM)

เป นการตรวจ ท�สามารถบอกไ ดท�งการทางานแ ละป รมาณ ของป จ จ ย ตางๆไ ด แ กป รมาณ ของไ ฟบรโนเจ น แ ละการสลาย ไ ฟบรโนเจ น เวลนามาใ ช เป นแ นวทางการใ ห เลอดแ ละสวนป ระกอบของเลอดไ ด ใ นผ ป วย อบตเห ต

หลกการของThromboelastography

เป นการวดค วามห นดของเลอดขณ ะท�ป ลอย ใ ห เลอดแ ขงตวภ าย ใ ต แ รงเฉอนขนาดต�าซ�งจ าลองลกษ ณ ะการไ ห ลของเลอดใ นห ลอดเลอดดาโดย การป �นใ นมมลกษ ณ ะการแ ขงตวของเลอด ค วามแ ขงแ รงแ ละ

R : ระย ะเวลาต�งแ ตเร�มทดสอบจ นถงเร�มมการสรางไ ฟบรนk : ระย ะเวลาต�งแ ตเร�มเกดล�มเลอดจ นกระท�งแ อมป ลจ ดสงถง ระห วางการสรางแ ละการสลาย ล�มเลอดalpha angle : มมระห วางก�งกลางของย อดกราฟกบเสนลากผานแ นวโค งของกราฟ แ สดงถงค วามเรวใ นการเกดไ ฟบรนแ ละc r o ss

ขอมลจ ากการศกษ าการใ ห พลาสมาแ นะนาพจ ารณ าใ ห พลาสมาไ ด โดยเทาของค าป กต32 ห รอ PT r a t i o > 1 .233

(ROTEM)/Thromboelastography(TEG)

สามารถบอกไ ดท�งการทางานแ ละป รมาณ ของป จ จ ย ตางๆไ ด แ กป รมาณ ของไ ฟบรโนเจ น แ ละการสลาย ไ ฟบรโนเจ น เวลาท�ใ ช ใ นการทดสอบส�นมากแ ละสามารนามาใ ช เป นแ นวทางการใ ห เลอดแ ละสวนป ระกอบของเลอดไ ด ใ นผ ป วย อบตเห ต

Thromboelastography (TEG)37

การวดค วามห นดของเลอดขณ ะท�ป ลอย ใ ห เลอดแ ขงตวภ าย ใ ต แ รงเฉอนขนาดต�าซ�งจ าลองลกษ ณ ะการไ ห ลของเลอดใ นห ลอดเลอดดาโดย การป �นใ นมม4.5องศา กราฟท�ไ ด แ สด

ค วามแ ขงแ รงแ ละค วามเสถย รของล�มเลอดท�เกดข �น

ระย ะเวลาต�งแ ตเร�มทดสอบจ นถงเร�มมการสรางไ ฟบรน ต�งแ ตเร�มเกดล�มเลอดจ นกระท�งแ อมป ลจ ดสงถง 20มม. แ สดงถงการเป ล�ย นแ ป ลง

ระห วางการสรางแ ละการสลาย ล�มเลอด มมระห วางก�งกลางของย อดกราฟกบเสนลากผานแ นวโค งของกราฟ แ สดงถง

c r o ss-l i nki ng

จ ารณ าใ ห พลาสมาไ ด โดย

(TEG)

สามารถบอกไ ดท�งการทางานแ ละป รมาณ ของป จ จ ย ตางๆไ ด แ ก เกลดเลอด ท�ใ ช ใ นการทดสอบส�นมากแ ละสามารถ

นามาใ ช เป นแ นวทางการใ ห เลอดแ ละสวนป ระกอบของเลอดไ ด ใ นผ ป วย อบตเห ต34,35

การวดค วามห นดของเลอดขณ ะท�ป ลอย ใ ห เลอดแ ขงตวภ าย ใ ต แ รงเฉอนขนาดต�าซ�งองศา กราฟท�ไ ด แ สดงจ ลนท�เกดข �น

แ สดงถงการเป ล�ย นแ ป ลง

มมระห วางก�งกลางของย อดกราฟกบเสนลากผานแ นวโค งของกราฟ แ สดงถง

MA : แ อมป ลจ ดสงสด แ สดงค วามแ ขงแ รงของล�มเลอดท�เกดข �น โดย ข �นอย กบจ านวนแ ละการทางานของเกลดเลอดแ ละการท�ไ ฟบรนจ บกบล�มเลอดMA60 : อตราการลดลงของแ อมป ลจ ดลงเวลาผานไ ป ค วามเสถย รของล�มเลอด i s t h e r a t e o f a mp l i t u d e r e d u c t i o n 60 mi nu t e s a ft e r MA a nd r e p r e se nt s t h e st a bi l i t y o f t h e c l o t . ลกษณะกราฟปกตและความผดปกตลกษณะตางๆ

พบวาROTEM/TEGมค วามไ วแ ละจ าเพาะตอการวนแ ละอตราการเสย ช วตของผ ป วย อกดวย

การรกษาเสรมนอกจากการใหเมดเลอดแดงและสวนประกอบของเลอด

1 . Recombinant factor VIIa จ ากการศกษ าแ บบสมr FVIIa แ ละย งมราย งานผลขางเค ย งกบการเกดล�มเลอดกระจ าย ใ นรางกาย แ ละอดตนห ลอด

แ อมป ลจ ดสงสด แ สดงค วามแ ขงแ รงของล�มเลอดท�เกดข �น โดย ข �นอย กบจ านวนแ ละการทางานของเกลดเลอดแ ละการท�ไ ฟบรนจ บกบล�มเลอด

อตราการลดลงของแ อมป ลจ ดลงเวลาผานไ ป 60นาทห ลงจ ากแ อมป ลจ ดสงสด แ สดงi s t h e r a t e o f a mp l i t u d e r e d u c t i o n 60 mi nu t e s a ft e r MA

a nd r e p r e se nt s t h e st a bi l i t y o f t h e c l o t .

ลกษณะกราฟปกตและความผดปกตลกษณะตางๆ

มค วามไ วแ ละจ าเพาะตอการวนจ ฉย ATCแ ละย งสมพนธกบการบาดเจ บ

แ ละอตราการเสย ช วตของผ ป วย อกดวย 40,41

การรกษาเสรมนอกจากการใหเมดเลอดแดงและสวนประกอบของเลอด

Recombinant factor VIIa จ ากการศกษ าแ บบสมd o u bl e bl i nd 42,43 ไ มแ สดงวาไ ด ป ระโย ช น ช ดเจ นตอการใ ช แ ละย งมราย งานผลขางเค ย งกบการเกดล�มเลอดกระจ าย ใ นรางกาย แ ละอดตนห ลอด

แ อมป ลจ ดสงสด แ สดงค วามแ ขงแ รงของล�มเลอดท�เกดข �น โดย ข �นอย กบจ านวนแ ละการ

นาทห ลงจ ากแ อมป ลจ ดสงสด แ สดงi s t h e r a t e o f a mp l i t u d e r e d u c t i o n 60 mi nu t e s a ft e r MA

แ ละย งสมพนธกบการบาดเจ บ

การรกษาเสรมนอกจากการใหเมดเลอดแดงและสวนประกอบของเลอด

ไ มแ สดงวาไ ด ป ระโย ช น ช ดเจ นตอการใ ช แ ละย งมราย งานผลขางเค ย งกบการเกดล�มเลอดกระจ าย ใ นรางกาย แ ละอดตนห ลอด

เลอด( t h r o mbo e mbo l i c e ve nt ; r Fa c t o r VIIa 5.5% vs. p l a c e bo 3.2%, P=0.003) 44 จ งไ มเป นท�แ นะนาใ ห ใ ช ท �วไ ป

2. Tranexamic acid45

จ ากการศกษ า CLASH-2 เป รย บเทย บระห วางt r a ne xa mi c a c i d กบย าห ลอกใ นผ ป วย อบตเห ต20,000 ราย พบวาสามารถลดค วามเส�ย งของการเสย ช วต [ OR=0.91 , 95%CI 0.85-0.97,p =.0035) แ ละการเสย เลอดจ นเสย ช วต [OR=0.85, 95%CI 0.76-0.96, p =.0077] โดย เฉพาะอย างย �งเม�อใ ห ใ นช �วโมงแ รกห ลงการบาดเจ บ [OR = 0.68, 95% CI, 0.57-0.82, P < .001 ] โดย ไ มเพ�มค วามเส�ย งใ นการเกดล�มเลอดอดตนใ นห ลอดเลอด การศกษ าตอมาใ นผ ป วย บาดเจ บจ ากสงค รามของกองทพ USแ ละUK ไ ดผลการศกษ าใ นทานองเดย วกนโดย กลมท�ไ ด t r a ne xa mi c a c i d มอตราการเสย ช วตต�ากวา( 1 7.4 vs 23.9%, P = .03) ใ นขณ ะท�ค วามรนแ รงจ ากการบาดเจ บสงกวา( 25.2 vs 22.5, P< .001 ) ตวเลขป ระมาณ การของการใ ห t r a nxa mi c a c i d ใ นอบตเห ตท�

เห มาะสมทกราย ภ าย ใ นห น�งช �วโมงห ลงการบาดเจ บจ ะสามารถช วย ช วตผ ป วย ไ ดถง 1 28,000ราย ท�วโลก

3. ไฟบรโนเจน

พบวาผ ป วย อบตเห ตท�เสย เลอดมากมกจ ะพบวามไ ฟบรเจ นลดลงรวมดวย เสมอ แ ตกไ มมการศกษ าท�ดพอเพ�อย นย นป ระสทธภ าพเน�องจ ากย งมขนาดกลมป ระช ากรท�

ศกษ าเลกเกนไ ป 46แ ละย งไ มมขอมลวาไ ฟบรโนเจ นลดต�าลงเทาใ ดจ งจ ะทาใ ห เกดภ าวะเลอดออกผดป กตป กตไ ด มการศกษ าสนบสนนการใ ห ไ ฟบรโนเจ น47 โดย ไ ฟบรเจ นน�นมอย มากใ นc r y o p r e c i p i t a t e d p l a sma โดย พบวาสามารถลดป รมาณ เลอดท�ตองใ ห แ กผ ป วย ลงไ ดโดย มอตราการเสย ช วตไ มแ ตกตางกน( 23%แ ละ 3%, อตราการเสย ช วต7.5% ใ นกลมท�ไ ดรบไ ฟบรโนเจ นแ ละ 1 0.0%.ใ นกลมท�ไ ดรบพลาสมา P = .69) ขอดป ระการอ�นของการใ ห ไ ฟบรโนเจ นแ ละสารป ระกอบธรอมบนไ ด แ ก ใ ช เวลาใ นการเตรย มนอย กวา ไ มตองอาศย ค วามเขากนไ ดของห มเลอด ใ ช ใ นป รมาณ นอย เทย บกบการใ ห พลาสมาตามป กต แ ละลดป ฎกรย าจ ากการถาย เลอดแ ละพลาสมา เช น a c u t e l u ng i nju r y สวนระดบของไ ฟบรโนเจ นต�าเทาใ ดจ งจ ะเร�มใ ห ไ ฟบรเจ นน�นย งไ มมขอสรป เน�องจ ากพบวาผ ป วย มภ าวะเลอดออกผดป กตไ ดต �งแ ตระดบไ ฟบรเจ นต�ากวา 1 .0-2.0 g m/L49-52 แ ตอาศย ขอมลจ ากการแ ป รผลกราฟROTEM/TEG เป นห ลก

ความสาคญของการใช Massive Transfusion protocol

Go nza l e zแ ละค ณ ะ53 พบวาเม�อผ ป วย ไ ดรบพลาสมาพรอมกบไ ดเมดเลอดแ ดงต�งแ ตย นตแ รกแ ทนท�จ ะไ ด ห ลงจ าก6ย นตเป นตนไ ป ตามแ นวป ฏบตเดมน�น อตราการเสย ช วตภ าย ใ น30วนห ลงการบาดเจ บลดลงอย างมนย สาค ญ[54% vs 43%, p <.001 ) การใ ช ma ssi ve t r a nsfu si o n p r o t o c o l มสวนช วย ลดป รมาณ การใ ห สารน�าท�มากเกนไ ป แ กผ ป วย รกษ าระดบอณ ห ภ มกาย ท�

เห มาะสม แ ละทาใ ห การใ ห เลอดแ ละพลาสมาเป นไ ป ตามอตราสวน1 :1 :1 54 แ ละพบวาการใ ช p r o t o c o l อย างเห มาะสมช วย เพ�มอตรารอดช วตของผ ป วย ( 87% vs 45%, P < .001 ) 55

เอกสารอางอง

1 . F. Ch a r l e s Br u ni c a r d i , Da na K. And e r se n, e t a l . Sc h wa r t z's Pr i nc i p l e s o f Su r g e r y , 9t h e d i t i o n. Mc Gr a w-Hi l l Ed u c a t i o n; 201 0.

2. Co u r t ne y M. To wnse nd Jr ., R. Da ni e l Be a u c h a mp , e t a l . Sa bi st o n Te xt bo o k o f Su r g e r y :Th e Bi o l o g i c a l Ba si s o f Mo d e r n Su r g i c a l Pr a c t i c e 1 9t h e d . Sa u nd e r s; 201 2.

3. Ca l l u m JL, Ri zo l i S. Asse ssme nt a nd ma na g e me nt o f ma ssi ve bl e e d i ng : c o a g u l a t i o n a sse ssme nt , p h a r ma c o l o g i c st r a t e g i e s, a nd t r a nsfu si o n ma na g e me nt . He ma t o l o g y Am So c He ma t o l Ed u c Pr o g r a m. 201 2;201 2:522-8.

4. Br o h i K,Si ng h J,He r o n M, a nd Co a t s T ( 2003) Ac u t e t r a u ma t i c c o a g u l o p a t h y . J Tr a u ma 54( 6) :1 1 27–1 1 30.

5. Co h e n MJ, Ca l l M, Ne l so n M,e t a l . ( 201 2) Cr i t i c a l r o l e o f a c t i va t e d p r o t e i n C i n e a r l y c o a g u l o p a t h y a nd l a t e r o r g a n fa i l u r e , i nfe c t i o n a nd d e a t h i n t r a u ma p a t i e nt s. Ann Su r g 255( 2) :379–385.

6. Hi i p p a l a ST, My l l y l a GJ, a nd Va h t e r a EM ( 1 995) He mo st a t i c fa c t o r s a nd r e p l a c e me nt o f ma jo r bl o o d l o ss wi t h p l a sma -p o o r r e d c e l l c o nc e nt r a t e s.Ane st h Ana l g 81 ( 2) :360–365.

7. Ca r r o l l RC, Cr a ft RM, La ng d o n RJ, e t a l . ( 2009) Ea r l y e va l u a t i o n o f a c u t e t r a u ma t i c c o a g u l o p a t h y by t h r o mbe l a st o g r a p h y . Tr a nsl Re s 1 54( 1 ) :34–39.

8. Ta u be r H,Inne r h o fe r P, Br e i t ko p f R, e t a l . ( 201 1 ) Pr e va l e nc e a nd i mp a c t o f a bno r ma l ROTEM( R) a ssa y s i n se ve r e bl u nt t r a u ma : r e su l t s o f t h e ‘Di a g no si s a nd Tr e a t me nt o f Tr a u ma -Ind u c e d Co a g u l o p a t h y ( DIA-TRE-TIC) st u d y ’ Br J Ana e st h 1 07( 3) :378–387.

9. Br o wn LM, Ca l l MS,Ma r g a r e t Knu d so n M, e t a l . ( 201 1 ) A no r ma l p l a t e l e t c o u nt ma y no t be e no u g h : t h e i mp a c t o f a d mi ssi o n p l a t e l e t c o u nt o n mo r t a l i t y a nd t r a nsfu si o n i n se ve r e l y i nju r e d t r a u ma p a t i e nt s. J Tr a u ma 71 ( 2 Su p p l 3) :S337–S342.

1 0. Rh e e P, Bu r r i s D, Ka u fma nn C,e t a l : La c t a t e d Ri ng e r ’s r e su sc i t a t i o n c a u se s ne u t r o p h i l a c t i va t i o n a ft e r h e mo r r h a g i c sh o c k. J Tr a u ma 44:31 3–31 9, 1 998.

1 1 . Rh e e P., Wa ng D., Ru ff P., e t a l : Hu ma n ne u t r o p h i l a c t i va t i o n a nd i nc r e a se d a d h e si o n by va r i o u s r e su sc i t a t i o n fl u i d s. Cr i t Ca r e Me d 28:74-78, 2000.

1 2. Ho l c o mb JB, Je nki ns D, Rh e e P, e t a l : Da ma g e c o nt r o l r e su sc i t a t i o n: Di r e c t l y a d d r e ssi ng t h e e a r l y c o a g u l o p a t h y o f t r a u ma .J Tr a u ma 62:307–31 0, 2007.

1 3. Bo r g ma n MA, Sp i ne l l a PC,Pe r ki ns JG,e t a l . ( 2007) Th e r a t i o o f bl o o d p r o d u c t s t r a nsfu se d a ffe c t s mo r t a l i t y i n p a t i e nt s r e c e i vi ng ma ssi ve t r a nsfu si o ns a t a c o mba t su p p o r t h o sp i t a l . J Tr a u ma 63( 4) :805–81 3.

1 4. Sp i ne l l a PC, Pe r ki ns JG, Gr a t h wo h l KW, e t a l . ( 2008) Effe c t o f p l a sma a nd r e d bl o o d c e l l t r a nsfu si o ns o n su r vi va l i n p a t i e nt s wi t h c o mba t r e l a t e d t r a u ma t i c i nju r i e s. J Tr a u ma 64( 2 Su p p l ) :S69–S77, d i sc u ssi o n S77-S68.

1 5. Sny d e r CW, We i nbe r g JA, Mc Gwi n G Jr .,e t a l . ( 2009) Th e r e l a t i o nsh i p o f bl o o d p r o d u c t r a t i o t o mo r t a l i t y : su r vi va l be ne fi t o r su r vi va l bi a s? J Tr a u ma 66( 2) :358–362, d i sc u ssi o n 362-354.

1 6. Ho l c o mb JB, Wa d e CE, Mi c h a l e k JE, e t a l : Inc r e a se d p l a sma a nd p l a t e l e t t o RBC r a t i o s i mp r o ve o u t c o me i n 466 ma ssi ve l y t r a nsfu se d c i vi l i a n t r a u ma p a t i e nt s. Ann Su r g 248:447, 2008. [Pu bMe d : 1 8791 365]

1 7. Gu nt e r OL, Au BK, Mo we r y NT, e t a l : Op t i mi zi ng o u t c o me s i n d a ma g e c o nt r o l r e su sc i t a t i o n: Id e nt i fy i ng bl o o d p r o d u c t r a t i o s a sso c i a t e d wi t h i mp r o ve d su r vi va l . J Tr a u ma 63:1 432, 2007.

1 8. Sp e r r y J, Oc h o a J, Gu nn S, e t a l : FFP:PRBC t r a nsfu si o n r a t i o o f 1 :1 .5 i s a sso c i a t e d wi t h a l o we r r i sk o f mo r t a l i t y fo l l o wi ng ma ssi ve t r a nsfu si o n. J Tr a u ma 64:247, 2008.

1 9. Na sc i me nt o B, Ri zo l i S,Ru be nfe l d G,Li n Y,Ca l l u m J, a nd Ti e n HC ( 201 1 ) De si g n a nd p r e l i mi na r y r e su l t s o f a p i l o t r a nd o mi ze d c o nt r o l l e d t r i a l o n a 1 :1 :1 t r a nsfu si o n st r a t e g y : t h e t r a u ma fo r mu l a -d r i ve n ve r su s l a bo r a t o r y -g u i d e d st u d y . J Tr a u ma 71 ( 5 Su p p l 1 ) :S41 8–S426.

20. Yüc e l N, Le fe r i ng R, Ma e g e l e M, e t a l : Tr a u ma Asso c i a t e d Se ve r e He mo r r h a g e ( TASH) sc o r e : Pr o ba bi l i t y o f ma ss t r a nsfu si o n a s su r r o g a t e fo r l i fe t h r e a t e ni ng h e mo r r h a g e a ft e r mu l t i p l e t r a u ma . J Tr a u ma 60:1 228, 2006. [Pu bMe d :1 1 61 521 5]

21 . Sc h r e i be r MA, Pe r ki ns J, Ki r a l y L, e t a l : Ea r l y p r e d i c t o r s o f ma ssi ve t r a nsfu si o n i n c o mba t c a su a l t i e s. J Am Co l l Su r g 205:541 , 2007. [Pu bMe d : 1 7903727]

22. Mc La u g h l i n DF, Ni l e s SE, Sa l i na s J, e t a l : A p r e d i c t i ve mo d e l fo r ma ssi ve t r a nsfu si o n i n c o mba t c a su a l t y p a t i e nt s. J Tr a u ma 64( 2 Su p p l ) :S57, 2008.

23. Ku h ne CA, Ze t t l RP, Fi sc h ba c h e r M, Le fe r i ng R, Ru c h h o l t z S. Eme r g e nc y Tr a nsfu si o n Sc o r e ( ETS) : a u se fu l i nst r u me nt fo r p r e d i c t i o n o f bl o o d t r a nsfu si o n r e qu i r e me nt i n se ve r e l y i nju r e d p a t i e nt s. Wo r l d J Su r g . 2008;32:1 1 83–1 1 88. d o i : 1 0.1 007/s00268-007-9425-4.

24. Ca nc i o LC, Wa d e CE, We st SA, Ho l c o mb JB. Pr e d i c t i o n o f mo r t a l i t y a nd o f t h e ne e d fo r ma ssi ve t r a nsfu si o n i n c a su a l t i e s a r r i vi ng a t c o mba t su p p o r t h o sp i t a l s i n Ir a q. J Tr a u ma . 2008;64( 2 su p p l ) :S51 –S55. d o i : 1 0.1 097/TA.0b01 3e 31 81 608c 21 .

25. Nu ne z TC, Vo skr e se nsky IV, Do sse t t LA, Sh i na l l R, Du t t o n WD, Co t t o n BA. Ea r l y p r e d i c t i o n o f ma ssi ve t r a nsfu si o n i n t r a u ma : si mp l e a s ABC ( a sse ssme nt o f bl o o d c o nsu mp t i o n) ? J Tr a u ma .2009;66:346–352. d o i : 1 0.1 097/TA.0b01 3e 31 81 961 c 35.

26. Ra i ne r T, Ho A, Ye u ng J, e t a l . : Ea r l y r i sk st r a t i fi c a t i o n o f p a t i e nt s wi t h ma jo r t r a u ma r e qu i r i ng ma ssi ve bl o o d t r a nsfu si o n. Re su sc i t a t i o n201 1 ; 82:724–729

27. B. Mi t r a , P.A. Ca me r o n, A. Mo r i Ea r l y p r e d i c t i o n o f a c u t e t r a u ma t i c c o a g u l o p a t h y Re su sc i t a t i o n, 82 ( 201 1 ) , p p . 1 208–1 21 3

28. Br o h i K. Pr e d i c t i o n o f a c u t e t r a u ma t i c c o a g u l o p a t h y a nd ma ssi ve t r a nsfu si o n - Is t h i s t h e be st we c a n d o ? Re su sc i t a t i o n. 201 1 Se p ;82( 9) :1 1 28-9. d o i :1 0.1 01 6/j.r e su sc i t a t i o n.201 1 .06.022. Ep u b 201 1 Ju n 23. Pu bMe d PMID: 21 827926.

29. S.J. St a nwo r t h , T.P. Mo r r i s, C. Ga a r d e r e t a l . Re a p p r a i si ng t h e c o nc e p t o f ma ssi ve t r a nsfu si o n i n t r a u ma Cr i t Ca r e , 1 4 ( 201 0) , p . R239

30. Br o h i K. Pr e d i c t i o n o f a c u t e t r a u ma t i c c o a g u l o p a t h y a nd ma ssi ve t r a nsfu si o n - Is t h i s t h e be st we c a n d o ? Re su sc i t a t i o n. 201 1 Se p ;82( 9) :1 1 28-9. d o i :1 0.1 01 6/j.r e su sc i t a t i o n.201 1 .06.022. Ep u b 201 1 Ju n 23. Pu bMe d PMID: 21 827926.

31 . Da ve np o r t R, Kh a n S. Ma na g e me nt o f ma jo r t r a u ma h a e mo r r h a g e : t r e a t me nt p r i o r i t i e s a nd c o nt r o ve r si e s. Br J Ha e ma t o l . 201 1 De c ;1 55( 5) :537-48. d o i :1 0.1 1 1 1 /j.1 365-21 41 .201 1 .08885.x. Ep u b 201 1 Oc t 21 . Re vi e w. Pu bMe d PMID:2201 741 6.

32. Stainsby, D., MacLennan, S., Thomas, D., Isaac, J. & Hamilton, P.J. (2006) Guidelines on the

management of massive blood loss. British Journal of Haematology, 135, 634–641.

33. Frith, D., Goslings, J.C., Gaarder, C., Maegele, M., Cohen, M.J., Allard, S., Johansson,

P.I., Stanworth, S., Thiemermann, C. & Brohi, K.(2010) Definition and drivers of acute traumatic

coagulopathy: clinical and experimental investigations. Journal of Thrombosis &

Haemostasis, 8, 1919–1925. 34. Bo l l i g e r D, Se e be r g e r MD, a nd Ta na ka KA ( 201 2) Pr i nc i p l e s a nd p r a c t i c e o f

t h r o mbo e l a st o g r a p h y i n c l i ni c a l c o a g u l a t i o n ma na g e me nt a nd t r a nsfu si o n p r a c t i c e . Tr a nsfu s Me d Re v 26( 1 ) :1 –1 3.

35. Sc h öc h l H,Co t t o n B,Ina ba K,e t a l . ( 201 1 ) FIBTEM p r o vi d e s e a r l y p r e d i c t i o n o f ma ssi ve t r a nsfu si o n i n t r a u ma . Cr i t Ca r e 1 5( 6) :R265.

36. Sc h öc h l H, Ni e na be r U, Ma e g e l e M, e t a l . ( 201 1 ) Tr a nsfu si o n i n t r a u ma : t h r o mbo e l a st o me t r y -g u i d e d c o a g u l a t i o n fa c t o r c o nc e nt r a t e -ba se d t h e r a p y ve r su s st a nd a r d fr e sh fr o ze n p l a sma -ba se d t h e r a p y . Cr i t Ca r e 1 5( 2) :R83.

37. Ha r t e r t H: Bl u t g e r i nnu ng sst u d i e n mi t d e r Th r o mbe l a st o g r a p h i e , e i ne m ne u e n Unt e r su c h u ng sve r fa h r e n. Kl i n Wo c h e nsc h r 26:577, 1 948. [Pu bMe d : 1 81 01 974]

38. Na p o l i t a no LM, Ku r e k S, Lu c h e t t e FA, e t a l . ( 2009) Cl i ni c a l p r a c t i c e g u i d e l i ne : r e d bl o o d c e l l t r a nsfu si o n i n a d u l t t r a u ma a nd c r i t i c a l c a r e . Cr i t Ca r e Me d 37( 1 2) :31 24–31 57.)

39. Sp a h n DR, Ce r ny V, Co a t s TJ, e t a l . ( 2007) Ma na g e me nt o f bl e e d i ng fo l l o wi ng ma jo r t r a u ma : a Eu r o p e a n g u i d e l i ne . Cr i t Ca r e 1 1 ( 1 ) :R1 7.

40. Doran, C.M., Woolley, T. & Midwinter, M.J. (2010) Feasibility of using rotational thromboelastometry

to assess coagulation status of combat casualties in a deployed setting. Journal of Trauma, 69(Suppl.

1), S40–S48. 41 . Stainsby, D., MacLennan, S., Thomas, D., Isaac, J. & Hamilton, P.J. (2006) Guidelines on the

management of massive blood loss. British Journal of Haematology, 135, 634–641. 42. Bo ffa r d KD, Ri o u B, Wa r r e n B, e t a l . ( 2005) Re c o mbi na nt fa c t o r VIIa a s a d ju nc t i ve

t h e r a p y fo r bl e e d i ng c o nt r o l i n se ve r e l y i nju r e d t r a u ma p a t i e nt s: t wo p a r a l l e l r a nd o mi ze d , p l a c e bo -c o nt r o l l e d , d o u bl e -bl i nd c l i ni c a l t r i a l s. J Tr a u ma 59( 1 ) :8–1 5, d i sc u ssi o n 1 5-1 8.

43. Ha u se r CJ, Bo ffa r d K, Du t t o n R, e t a l . ( 201 0) Re su l t s o f t h e CONTROL t r i a l : e ffi c a c y a nd sa fe t y o f r e c o mbi na nt a c t i va t e d Fa c t o r VII i n t h e ma na g e me nt o f r e fr a c t o r y t r a u ma t i c h e mo r r h a g e . J Tr a u ma 69( 3) :489–500.

44. Le vi M,Le vy JH, And e r se n HF, a nd Tr u l o ff D ( 201 0) Sa fe t y o f r e c o mbi na nt a c t i va t e d fa c t o r VII i n r a nd o mi ze d c l i ni c a l t r i a l s. N Eng l J Me d 363( 1 9) :1 791 –1 800.

45. Sh a ku r H, Ro be r t s I,Ba u t i st a R,e t a l . ( 201 0) Effe c t s o f t r a ne xa mi c a c i d o n d e a t h , va sc u l a r o c c l u si ve e ve nt s, a nd bl o o d t r a nsfu si o n i n t r a u ma p a t i e nt s wi t h si g ni fi c a nt h a e mo r r h a g e ( CRASH-2) : a r a nd o mi se d , p l a c e bo -c o nt r o l l e d t r i a l . La nc e t 376( 9734) :23–32.

46. Ko ze k-La ng e ne c ke r S, So r e nse n B,He ss J, a nd Sp a h n DR ( 201 1 ) Cl i ni c a l e ffe c t i ve ne ss o f fr e sh fr o ze n p l a sma c o mp a r e d wi t h fi br i no g e n c o nc e nt r a t e : a sy st e ma t i c r e vi e w. Cr i t Ca r e 1 5( 5) :R239.

47. Sc h öc h l H, Ni e na be r U, Ma e g e l e M, e t a l . ( 201 1 ) Tr a nsfu si o n i n t r a u ma : t h r o mbo e l a st o me t r y -g u i d e d c o a g u l a t i o n fa c t o r c o nc e nt r a t e -ba se d t h e r a p y ve r su s st a nd a r d fr e sh fr o ze n p l a sma -ba se d t h e r a p y . Cr i t Ca r e 1 5( 2) :R83.

48. Ci a va r e l l a D, Re e d RL,Co u nt s RB, e t a l . ( 1 987) Cl o t t i ng fa c t o r l e ve l s a nd t h e r i sk o f d i ffu se mi c r o va sc u l a r bl e e d i ng i n t h e ma ssi ve l y t r a nsfu se d p a t i e nt . Br J Ha e ma t o l 67( 3) :365–368.

49. Sør e nse n B a nd Be va n D ( 201 0) A c r i t i c a l e va l u a t i o n o f c r y o p r e c i p i t a t e fo r r e p l a c e me nt o f fi br i no g e n. Br J Ha e ma t o l 1 49( 6) :834–843.

50. Ro ssa i nt R, Bo u i l l o n B, Ce r ny V, e t a l . ( 201 0) Ma na g e me nt o f bl e e d i ng fo l l o wi ng ma jo r t r a u ma : a n u p d a t e d Eu r o p e a n g u i d e l i ne . Cr i t Ca r e 1 4( 2) :R52.

51 . Ka r l sso n M, Te r nst r o m L, Hy l l ne r M, Ba g h a e i F, Ni l sso n S, a nd Je p p sso n A ( 2008) Pl a sma fi br i no g e n l e ve l , bl e e d i ng , a nd t r a nsfu si o n a ft e r o n-p u mp c o r o na r y a r t e r y by p a ss g r a ft i ng su r g e r y : a p r o sp e c t i ve o bse r va t i o na l st u d y .Tr a nsfu si o n 48( 1 0) :21 52–21 58.

52. Ch a r bi t B, Ma nd e l br o t L,Sa ma i n E, e t a l . ( 2007) Th e d e c r e a se o f fi br i no g e n i s a n e a r l y p r e d i c t o r o f t h e se ve r i t y o f p o st p a r t u m h e mo r r h a g e . J Th r o mb Ha e mo st 5( 2) :266–273.

53. Go nza l e z EA, Ja st r o w K, Ho l c o mb JB, e t a l : Ea r l y a c h i e ve me nt o f a 1 :1 r a t i o o f FFP:RBC r e d u c e s mo r t a l i t y i n p a t i e nt s r e c e i vi ng ma ssi ve t r a nsfu si o n. J Tr a u ma 64:247, 2008.

54. Si mmo ns JW, Wh i t e CE Ea st r i d g e BJ, Ma c e JE, Wa d e CE, a nd Bl a c kbo u r ne LH ( 201 0) Imp a c t o f p o l i c y c h a ng e o n US Ar my c o mba t t r a nsfu si o n p r a c t i c e s. J Tr a u ma 69( Su p p l 1 ) :S75–S80.

55. Co t t o n BA, Do sse t t LA, Au BK, Nu ne z TC, Ro be r t so n AM, a nd Yo u ng PP ( 2009) Ro o m fo r ( p e r fo r ma nc e ) i mp r o ve me nt : p r o vi d e r -r e l a t e d fa c t o r s a sso c i a t e d wi t h p o o r o u t c o me s i n ma ssi ve t r a nsfu si o n. J Tr a u ma 67( 5) :1 004–1 01 2.