SOSIALISASI JAMINAN KESEHATAN NASIONAL DAN BPJS KESEHATAN

PAGUYUBAN HRD KAWASAN INDUSTRI PIER PASURUAN18 Nopember 2013

PT. Askes (Persero)

JAMINAN KESEHATAN NASIONAL DAN BPJS KESEHATAN

NURULLAH HANAFIKabag. Pemasaran

PT. Askes Indonesia (Persero)Jl. Letjen. Soeprapto - Cempaka PutihJakarta Pusat, Indonesia - 10510

PT. Askes (Persero)

• TVC

PT. Askes (Persero)

AgendaJaminan Kesehatan Nasional

Kepesertaan

Iuran

Manfaat Jaminan Kesehatan

Sistem Pelayanan Kesehatan

Komparasi Askes dan BPJS Kesehatan

Penanganan Keluhan

PT. Askes (Persero)

Jaminan Kesehatan Nasional

I

PT. Askes (Persero)

Sistem Jaminan Sosial Nasional

•Standar minimal Jaminan Sosial (Tunjangan kesehatan, tunjangan sakit, tunjangan pengangguran, tunjangan hari tua, tunjangan kecelakaan kerja, tunjangan keluarga, tunjangan persalinan, tunjangan kecacatan, tunjangan ahli waris

Konvensi ILO 102 tahun 1952

•“Setiap orang berhak atas Jaminan Sosial yang memungkinkan pengembangan dirinya secara utuh sebagai manusia yang bermanfaat".

Pasal 28 H ayat 3 UUD 45

•"Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh rakyat dan memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak mampu sesuai dengan martabat kemanusiaan".

Pasal 34 ayat 2 UUD 45

Hak konstitusional setiap orang Wujud tanggung jawab negara +

Mewujudkan masyarakat Indonesia yang mandiri, maju, adil dan makmur

PT. Askes (Persero)

Kegotong-royonganNirlaba

KeterbukaanKehati-hatianAkuntabilitas

PortabilitasKepesertaan wajib

Dana amanatHasil pengelolaan dana digunakan seluruhnya

untuk pengembangan program dan sebesar-

besarnya untuk kepentingan peserta

9 PrinsipJaminan Kesehatan

Jaminan Kecelakaan KerjaJaminan Hari TuaJaminan Pensiun

Jaminan Kematian

5 Program Kemanusiaan

ManfaatKeadilan sosial

bagi seluruh rakyat Indonesia

3 AzasSistem Jaminan Sosial Nasional

PT. Askes (Persero)

”1 JANUARI 2014, PT ASKES (PERSERO) MENJADI BPJS KESEHATAN”

UU SJSN dan UU BPJS

PT. Askes (Persero)

BPJS Kesehatan

ASKES

2013 2014 - 2019

PERTANYAANNYA: SIAPAKAH BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN?

Jawabannya: PT Askes (Persero) yang BERTRANSFORMASI Menjadi BPJS Kesehatan Per 1 Januari 2014

CAKUPAN SEMESTA 2019

Badan Hukum PRIVATEDi bawah Menteri BUMNSemula Hanya Untuk Jaminan Kesehatan PNS dan Pensiunan TNI/POLRI + Prts Kem + Vet

Badan Hukum PUBLIKLangsung Bertanggung Jawab Kepada PRESIDENUntuk Mengelola Jaminan Kesehatan SELURUH RAKYAT INDONESIA

PT. Askes (Persero)

KEPESERTAAN JAMINAN KESEHATAN

II

PT. Askes (Persero)

Peserta Jaminan Kesehatan

Bukan Penerima Bantuan Iuran (PBI)

Pekerja Penerima

Upah

Pekerja Bukan

Penerima Upah

Bukan Pekerja

Penerima Bantuan Iuran (PBI)

Fakir Miskin Orang Tidak Mampu

Anggota Keluarga

Isteri/Suami yang sah dari peserta Anak kandung, anak tiri dan/atau anak angkat yang sah dari peserta

Tidak atau belum pernah menikah atau

tidak mempunyai penghasilan sendiri

Belum berusia 21 (dua puluh satu)

tahun atau belum berusia 25 (dua

puluh lima) tahun yang masih

melanjutkan pendidikan formal

PT. Askes (Persero)

Pentahapan Kepesertaan Jaminan Kesehatan

• PBI (Jamkesmas)• TNI/POLRI dan

Pensiunan• PNS & Pensiunan• JPK JAMSOSTEK

Tahap pertama mulai tanggal

1 Januari

2014

• Seluruh penduduk yang belum masuk sebagai Peserta BPJS Kesehatan paling lambat tanggal 1 Januari 2019

Tahap Selanjutny

a

PT. Askes (Persero)

Peserta Bukan PBI

PHK/Cacat Total Tetap

Tidak bekerja kembali dan tidak mampu bayar iuran (6

bulan)

PBI

Bekerja kembali (6 bulan)

Perpanjang status kepesertaan dan

bayar iuran

PHK dan Cacat Total Tetap

PT. Askes (Persero)

IURAN

III

PT. Askes (Persero)

PBI •Dibayar oleh pemerintah

Pekerja Penerima Upah

•Dibayar oleh Pemberi Kerja dan Pekerja

Pekerja Bukan Penerima Upah

•Dibayar oleh peserta yang bersangkutan

Bukan Pekerja •Dibayar oleh peserta yang bersangkutan

Iuran

PT. Askes (Persero)

MANFAAT JAMINAN KESEHATAN

IV

PT. Askes (Persero)

Manfaat Jaminan Kesehatan

Bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan obat, bahan medis habis pakai sesuai dengan indikiasi medis yang diperlukan

1. Manfaat Medis yang tidak terikat dengan besaran iuran yang dibayarkan 2. Manfaat non medis yang ditentukan berdasarkan skala besaran iuran yang dibayarkan, termasuk didalamnya manfaat akomodasi

Ambulans diberikan untuk pasien rujukan dari fasilitas kesehatan dengan kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan

PT. Askes (Persero)

Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin

Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama (RJTP dan RITP)

Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (RJTL dan RITL)

Pelayanan Kesehatan Lain yang ditetapkan oleh Menteri

PT. Askes (Persero)

Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin

Pelayanan kesehatan

tingkat pertama, meliputi

pelayanan kesehatan non

spesialistik yang

mencakup:

• 1. Administrasi pelayanan;• 2. Pelayanan promotif dan preventif;• 3. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;• 4. Tindakan medis non spesialistik, baik operatif

maupun non operatif;• 5. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;• 6. Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan medis;• 7. Pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium

tingkat pratama; dan• 8. Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan

indikasi

PT. Askes (Persero)

PELAYANAN PROMOTIF DAN PREVENTIF•Penyuluhan tentang pengelolaan faktor resiko penyakit dan perilaku hidup bersih dan sehat

Penyuluhan Kesehatan Perorangan

• BCG, DPT, HEPATITIS B, POLIO, CAMPAK Imunisasi dasar

•KONSELING, KONTRASEPSI DASAR, VASEKTOMI DAN TUBEKTOMI BEKERJASAMA DENGAN LEMBAGA YG MEMBIDANGI KB

Keluarga Berencana

SKRINING KESEHATAN

• Untuk mendeteksiresiko penyakit dan mencegah dampak lanjutan dari resiko penyakit tertentu

• Ketentuan tata cara skrening ditetapkan oleh Peraturan Menteri

PT. Askes (Persero)

Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan, meliputi pelayanan kesehatan yang mencakup:

Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin

1. Rawat Jalan yang Meliputi:a) Administrasi pelayanan;b) Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis dan subspesialis;c) Tindakan medis spesialistik sesuai dengan indikasi medis;d) Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;e) Pelayanan alat kesehatan implan;f) Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis;g) Rehabilitasi medis;h) Pelayanan darah;i) Pelayanan kedokteran forensik; danj) Pelayanan jenazah di Fasilitas Kesehatan.

2. Rawat Inap yang Meliputi:a) Perawatan inap non intensif; danb) Perawatan inap di ruang intensif.

PT. Askes (Persero)

Peserta

Bukan Penerima Bantuan Iuran

(PBI)Pekerja Penerima

UpahKelas I dan II

Pekerja Bukan

Penerima UpahKelas I, II dan III

Bukan PekerjaKelas I, II dan III

Penerima Bantuan Iuran (PBI)

Fakir MiskinKelas III

Orang Tidak MampuKelas III

Manfaat Akomodasi

PT. Askes (Persero)

Manfaat Akomodasi

a. Ruang Perawatan Kelas III bagi:

• Peserta PBI Jaminan Kesehatan; dan• Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja dengan iuran untuk Manfaat

pelayanan di ruang perawatan kelas III.

b. Ruang Perawatan Kelas II bagi:

• Pegawai Negeri Sipil dan penerima pensiun Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya;• Anggota TNI dan penerima pensiun Anggota TNI yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya;• Anggota Polri dan penerima pensiun Anggota Polri yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya;• Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya;• Peserta Pekerja Penerima Upah bulanan sampai dengan 2 (dua) kali penghasilan tidak kena pajak dengan status kawin dengan 1 (satu) anak, beserta anggota keluarganya; dan• Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja dengan iuran untuk Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas II;

PT. Askes (Persero)

Manfaat Akomodasi

c. Ruang Perawatan Kelas I bagi:

• Pejabat Negara dan anggota keluarganya;• Pegawai Negeri Sipil dan penerima pensiun pegawai negeri sipil golongan ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota keluarganya;• Anggota TNI dan penerima pensiun Anggota TNI yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota keluarganya;• Anggota Polri dan penerima pensiun Anggota Polri yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota keluarganya;• Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota keluarganya;• Veteran dan Perintis Kemerdekaan beserta anggota keluarganya;• Peserta Pekerja Penerima Upah bulanan lebih dari 2 (dua) kali penghasilan tidak kena pajak dengan status kawin dengan 1 (satu) anak, beserta anggota

keluarganya; dan• Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja dengan iuran untuk Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas I.

PT. Askes (Persero)

Manfaat Akomodasi

d. Pemanfaatan Kelas Lebih Tinggi

• Peserta yang menginginkan kelas perawatan yang lebih tinggi daripada haknya, dapat meningkatkan haknya dengan mengikuti asuransi kesehatan tambahan atau membayar sendiri selisih biaya

PT. Askes (Persero)

Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamina. pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur

sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku;b. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak

bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat darurat;

c. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja;

d. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;e. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;f. pelayanan untuk mengatasi infertilitas;g. Pelayanan meratakan gigi (ortodensi); h. gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau

alkohol;

PT. Askes (Persero)

Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamini. gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat

melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;j. pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk

akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment);

k. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen);

l. alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;m. perbekalan kesehatan rumah tangga;n. pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat,

kejadian luar biasa/wabah; o. biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat

Jaminan Kesehatan yang diberikan.

PT. Askes (Persero)

KOORDINASI MANFAAT

• Peserta Jaminan Kesehatan dapat mengikuti program asuransi tambahan

• BPJS Kesehatan dan Penyelenggara Asuransi tambahan dapat melakukan koordinasi dalam memberikan manfaat untuk peserta jaminan kesehatan yang memiliki hak atas perlindungan program asuransi kesehatan tambahan

PT. Askes (Persero)

SISTEM PELAYANAN KESEHATAN

V

PT. Askes (Persero)

Peserta

Faskes Primer

Rumah SakitEmergency

Rujuk / Rujuk Balik

Klaim

BPJS Kesehatan Branch Office

Alur Pelayanan Kesehatan

PT. Askes (Persero)

TINGKAT PERTAMA

•FASKES YANG BEKERJA SAMA DG BPJS ( FASKES PEMERINTAH WAJIB, FASKES SWASTA YG SEPAKAT & MEMENUHI SYARAT)•SELURUH FASKES TNI YANG ADA SAAT INI•PESERTA DARI TNI SELURUHNYA TERDAFTAR PADA FASKES TNI YANG ADA (KECUALI PADA KONDISI TERTENTU)•SETELAH 3 BULAN DAPAT MEMILIH SESUAI DOMISILI•MASA TRANSISI 3 TAHUN UNTUK PENYESUAIAN FASKES TNI AGAR SESUAI STANDART FASKES BPJS

LANJUTAN

•FASKES YANG BEKERJA SAMA DG BPJS ( FASKES PEMERINTAH WAJIB, FASKES SWASTA YG SEPAKAT & MEMENUHI SYARAT)•PELAYANAN BERDASAR RUJUKAN BERJENJANG DAN TERSTRUKTUR KECUALI KONDISI GAWAT DARURAT•RS, RS KHUSUS

FASILITAS KESEHATAN

PT. Askes (Persero)

KOMPARASI ASKES DAN BPJS KESEHATAN

VI

PT. Askes (Persero)

Askes

• Peserta :•PNS, Pensiunan PNS, Pensiunan TNI/POLRI, Pejabat Negara, PK, Veteran•4 org / keluarga• Manfaat Pelayanan :•Komprehensif•Obat DPHO (Askes)

BPJS Kesehatan

•Peserta :•Seluruh Penduduk Indonesia•5 org / keluarga•Dapat menambah anggota keluarga lain tambahan iuran

•Manfaat Pelayanan :•Komprehensif•Obat E-Catalog (Kemkes)•Ambulans•Pelayanan Jenazah•Kompensasi untuk daerah yang tidak ada faskes•PHK s/d 6 bln mendapat manfaat jaminan tanpa bayar iuran

PT. Askes (Persero)

Askes

• Faskes :•Tingkat Pertama :•PKM•Klinik•Dokkel•Tingkat Lanjutan :•RS Pemerintah•RS Swasta•RS TNI/POLRI

•Pola Tarif ; Kapitasi, Paket, Fee For Services•Iuran ; 2% (Pemberi Kerja), 2% (Pekerja)

BPJS Kesehatan

•Faskes :•Tingkat Pertama :•PKM•Klinik + Klinik “JPK Jamsostek”, Klinik “TNI/POLRI” dan Lainnya (baru)•Dokkel + Dokkel “JPK Jamsostek” dan Lainnya (Baru)

•Tingkat Lanjutan :•RS Pemerintah •RS Swasta + RS “JPK Jamsostek”, RS “Jamkesmas” dan Lainnya (Baru)•RS TNI/POLRI + Seluruh RS “TNI/POLRI” dan Lainnya (Baru)

•Pola Tarif : Kapitasi, INA-CBGs•Iuran (draft RPerpres) ; 3% (Pemberi Kerja), 2% (Pekerja)

PT. Askes (Persero)

PENANGANAN KELUHAN

VII

PT. Askes (Persero)

PENANGANAN KELUHAN

• Peserta yang tidak puas terhadap pelayanan Jaminan Kesehatan yang diberikan oleh Fasilitas Kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS dapat menyampaikan pengaduan kepada Faskes / BPJS Kesehatan

• Pengaduan dapat diteruskan ke Menteri bila belum terselesaikan

• Pengaduan dilaksanakan sesuai dengan peraturan perundang undangan

PT. Askes (Persero)

KESIAPAN PT ASKES MENJADI BPJS KESEHATAN

PT. Askes (Persero)

• Daily Activity Monitoring System

PT. Askes (Persero)

Terima KasihHOT LINE 08155907177KANTOR 0343-427454