Matkakertomukset - finnanest.fi · Sarah L. Haynes esitteli oman sairaalansa veren . FINNANEST 6, 3 (5) 453 säästömenetelmiä suurissa verisuonileikkauksissa. Potilas, jolla on

FINNANEST 6, 3 (5) 451

Matkakertomukset

Euroanaesthesia 20063.–6.6.2006, Madrid

Nina Keinänen

Madridinkokoukseenosallistumistasuunnitellessapäätimmeammatillisenanninohellapanostaamyöskarderooppiinjafrisyyriin.Laukutsiispullistelivateriasukokonaisuuksia,korujajaasusteita.Olisipahankerrankinmistävalita.Ei-ammatilliseltakantiltaarvioidenmeillekäviniinkuinjoskusvoikäydä.Ammatil-lisestanäkökulmastaarvioidenmatkaosoittautuivaivansaarvoiseksi.

Sairaanhoitopiirin varoja ajatellen varasimme netistä halvimmat lennot ja syrjäisen hotel-lin. Kentällä ihmettelimme suureen ääneen

miksi espanjalaiset kanssamatkustajat raahasivat kaikki matkatavaransa sisälle koneeseen. Vastaus selvisi Madridin kentällä, jossa isoääniset, joskin selvästi tyytyväiset natiivit kipittivät laukkujensa kanssa kohti tuloaulassa odottavia omaisiaan. Me jäimme kentälle nuolemaan näppejämme ja tur-haan odottelemaan matkatavaroitamme.

Ensimmäinen konferenssipäivä meni laukkuja etsiessä ja lentoyhtiö Iberian virkailijoiden kans-sa seurustellessa. Espanjaksi kohta tarkoittaa huo-menna, ylihuomenna tai sitten joskus, kun siesta on päättynyt. Ylimielinen ja töykeä kohtelu läm-mittivät nälkäisten, väsyneiden matkailijoiden mieltä myös ravintoloissa ja kahviloissa. Siskon miehen aikoinaan käymä kansalaisopiston espan-jankielen alkeiskurssi kohosi arvoon arvaamatto-maan. Puhelinsoitto Suomeen, ja konsultti kään-si menun suomen kielelle. Ruokalistalta oikeaan osuivat lähinnä miehiset lomot ja serveesat. Joskin se oli hyvin ymmärrettävää, olihan kurssista jo ku-lunut kotvan aikaa.

Matkalaukkuja odotellessa konferenssin toinen-kin päivä kului tukka pystyssä, hampaat pesemät-tä ja nuhjuiset vaatteet päällä. Itse tapahtuman or-ganisointi sujui kuitenkin ongelmitta. Konferens-siin osallistujat saivat ilmaiset kolmen vuorokau-den metrokortit käyttöönsä. Konferenssikeskus oli valtava ja ohjelma monipuolinen. Suureksi ongel-maksi muodostui päätös, mihin sessioon osallis-

tua. Luentojen taso vaihteli niin ammatillisen an-nin kuin luennoitsijan esiintymisen ja äänentois-ton suhteenkin.

Sepsispotilaan hoitoja

Herwig Gerlach kertasi kortikosteroidi-hoidon käytön sepsispotilaiden hoidossa. Benoit Valle Ranskasta esitteli aktivoidun proteiini C:n käyttöä ohjaavat tärkeimmät tutkimukset. Niiden mukaan lääke näyttäisi vähentävän kuolleisuutta vaikeaa sepsistä (APACHE = 25) sairastavilla aikuispoti-lailla, joilla on elintoiminnan häiriö (2 tai useam-pia) ja joilla sepsiksen muu perushoito on kunnos-sa. Sen sijaan lievempää taudin muotoa sairastavil-la aktivoidun proteiini C:n käyttö oli tutkimusten mukaan jopa haitallista. Lapsipotilaille lääkkeen käyttö ei ole vielä vakiintunutta.

Konrad Reinhart Saksasta suositteli seleenin käyttöä sepsispotilaille. Käytön hän perusteli sil-lä, että sekä SIRS, että sepsis-potilailla on todettu alentuneita plasman seleenipitoisuuksia. Matalia plasmapitoisuuksia todettiin olevan etenkin niillä potilailla, jotka menehtyivät. Seleenin onkin aja-teltu olevan yksi tärkeä osa sokin korjausmekanis-mia näillä potilailla. Hoidon alhaiset kustannukset puoltaisivat seleenin käyttöä.

ANH ja muut säästöt suurissa verisuonileikkauksissa

Sarah L. Haynes esitteli oman sairaalansa veren


säästömenetelmiä suurissa verisuonileikkauksissa. Potilas, jolla on hyvä preoperatiivinen Hb ja jol-la ei ole angina pectoris -oiretta luovuttaa 450 ml omaa verta ennen leikkausta. Menetetty verimäärä korvataan ja luovutetaan potilaalle takaisin leikka-uksen lopulla. Menetelmästä käytetään nimitystä akuutti normovoleeminen hemodiluutio (ANH).

Leikkauksissa käytetään aina punasolupesurei-ta, jotka mahdollistavat vuotaneen veren palautta-misen takaisin potilaalle. Menetelmään liittyy pie-nempi riski potilaalle kuin allogeenisen veren siir-toon, ja korkean hemoglobiinipitoisuuden vuoksi veri on laadultaan erinomaista. Erityisen huomi-on arvoista on se, että myös leikkausliinat huuh-dotaan ja pesuneste palautetaan potilaaseen puna-solupesurin kautta. Punasolupesurin käyttö vatsa-aortan repeytymisen korjausleikkauksissa näyt-täisikin tutkimusten mukaan selvästi parantavan päivystyspotilaiden selviämistä ja vähentävän al-logeenisen veren siirtoa.

Donald R. Spahn Sveitsistä kertoi aprotiniinin ja traneksaamihapon käytöstä suurissa verisuoni-leikkauksissa. Aprotiniini vähentää allogeenisen veren siirtotarvetta sydänleikkauksissa. Tranek-saamihapolla on samankaltainen, mutta aprotinii-nia heikompi vaikutus. Luennoitsija vertasi edellä mainittujen lääkkeiden käyttöä sydänleikkauksis-sa ja suurissa verisuonileikkauksissa.

Sydänleikkauksissa itse leikkaus aiheuttaa sys-teemisen hyytymisvasteen aktivoitumisen ver-rattuna verisuonileikkaukseen, jossa reaktio jää yleensä paikalliseksi ja näin ollen myös verenhyy-tymiseen vaikuttavien lääkkeiden näyttö jää vähäi-semmäksi. Aprotiniinin väitettyjä haitallisia mu-nuaisvaikutuksia sydänleikkauksissa sivuttiin to-teamalla, että mitä suurempi lääkkeen annos, si-tä suurempi haittavaikutuksen riski. NEJM:ssa jul-kaisun tutkimuksen tulosta on arvosteltu laajasti, joten jatkotutkimuksia asiasta on odotettavissa.

Raskaana olevan potilaan neuroanestesia

Christian Kern Sveitsistä kertasi raskauden aihe-uttamia muutoksia äidin verenkiertoon, hengityk-seen ja hormonitasapainoon. Keuhkojen funktio-naalisten muutosten lisäksi painon kertyminen, rintakehän ap-mitan kasvaminen, rintojen suu-rentuminen, kurkunpään turvotus ja mahan tyhje-nemisen hidastuminen altistavat äidin hypoksialle ja intubaatio-ongelmille yleisanestesian yhteydes-sä. Raskausviikolta 20 lähtien myös aortokavaali-sen kompression vaikutus tulee huomioida.

Raskaana olevan naisen fysiologisista muutok-sista johtuen anestesian induktioon ja ylläpitoon tarvittavien lääkeaineen määrä on n. 30 % tavan-omaista pienempi. Luennoitsijan mukaan kaikki muut lääkkeet paitsi lihasrelaksantit siirtyvät äi-distä sikiöön. Mannitoli aiheuttaa sikiön dehyd-raatiota, hypotermia sydämen sykkeen hidastu-mista, hypokapnia kohdun verenvirtauksen huo-nonemisen ja alkaloosi napavaltimon vasokonst-riktion. Veren alhainen happisaturaatio, hypoten-sio, hypoglykemia ja hypotermia altistavat sikiön hypoksialle. Raskausviikolta 16 lähtien suositel-laan sikiön sydänäänten seurantaa sekä leikkauk-sen aikana että postoperatiivisesti. Sikiövaikutuk-set huomioiden hoito suoritetaan äidin ehdoilla. Anestesiologisilla toimenpiteillä ei ole todettu ole-van vaikutuksia sikiön ennen- tai yliaikaisuuteen.

Italialainen Frank A. Rasulo luennoi raskaa-na olevan monivammapotilaan anestesian toteut-tamisesta ja totesi heti alkuun, ettei valmista hoi-toprotokollaa ole olemassa. Luennoitsija suositte-li Hb-rajaksi 100 g/l. Nesteytyksessä ei ollut ero-ja kristalloidien, kolloidien tai albumiinin välillä. Hoitosuositukset seurasivat neurokirurgisen poti-laan yleisiä hoitosuosituksia.

Neurokognitiiviset häiriöt

Eberhard F. Kochs Saksasta luennoi postoperatii-visten neurokognitiivisten häiriöiden vähentämi-sestä. Leikkauksen jälkeisiä kognitiivisia häiriöitä aiheuttavat infektiot, inflammaatio, degeneraatio, iskemia tai halvaus, liian nopea lämmittäminen (sydänleikkaukset) ja anestesia. Potilaasta johtuvia riskitekijöitä ovat preoperatiivinen neurologinen tila, kipu, depressio, alhainen koulutustaso, näkö- tai kuulohäiriöt, diabetes, alkoholinkäyttö ja ikä.

Postoperatiivista tehokasta kivunhoitoa koros-tettiin ja todettiin, että kolmen kuukauden kulut-tua ei ollut eroa kognitiivisissa toiminnoissa nu-kutettujen tai puudutettujen potilaiden välillä. Lo-puksi kerrottiin koe-eläin tutkimusten tuloksista, joissa hiirten neurologista selviytymistä sydämen ohitusleikkauksen tai aivojen ilmaembolian jäl-keen oli parannettu xenonilla.

Hemostaasin häiriöt

Maanantain aamusessio käsitteli leikkauksenaikai-sen hemostaasihäiriön korjaamista. Kokonaisuu-dessaan sessio jätti kuulijan kylmäksi ja sai kaipaa-maan yhä hanakammin keittokirjamaista ohjetta erityisesti massiivin vuodon hoitamisesta.

SAY A4 UUSI POHJA! c 8.9.2006 14:30 Page 1

454 FINNANEST 6, 3 (5)

Tavoitteena vuodon korvaamisessa on TT-INR 1,5, trombosyyttitaso yli 50 × 10/l ja fibrinogeeni 0,8–1 g/l. Lopuksi aprotiniinin ja traneksaaniha-pon hemostaattisia ominaisuuksia tarkasteltiin eri tutkimusten valossa.

Työympäristö

Osallistuimme myös sessioon, jossa pohdittiin anestesiologien ja kirurgien välisiä konflikteja. Sessiossa todettiin vallitseva suuntaus lääketieteel-lisen osaamisen kapenemiseen ja potilaan hoita-miseen tarvittavan tiimin koon kasvamiseen. Eri-tyisesti leikkaussalin tiimityön tärkeyttä korostet-tiin ja tiimin jäsenten sosiaalisia taitoja perään-kuulutettiin. Kuulijakunnan monikansallisuudes-ta johtuen ratkaisuja konfliktitilanteisiin tulikin runsaasti sävyttyen eri maiden kulttuurilla, hoito-käytännöillä ja resursseilla.

Parhain anti olikin havainto siitä, että kulttuuri-taustasta riippumatta ongelmat kirurgien ja anes-tesialääkäreiden välillä olivat samat. Ratkaisuksi valtataisteluun tarjottiin avointa ja keskustelevaa yhteistyötä hoitavien lääkäreiden kesken.

Sydänpotilas sydänkirurgian ulkopuolella

Michael Haney Ruotsista luennoi potilaan sydän-

potilaan preoperatiivisesta riskin arvioinnista ko-rostaen hyvän anamneesin, potilaan tutkimisen ja erityisesti suorituskyvyn arvioimisen tärkeyttä. Myös lääkityksen optimointiin tulisi hänen mu-kaan kiinnittää huomiota.

Sveitsiläinen Michael Zaugg puolestaan keskit-tyi riskipotilaan perioperatiiviseen lääkitykseen. Hän korosti, että sydämen suojaamiseen leikkauk-sessa voidaan käyttää beetasalpaajia, α2-agonisteja ja statiineja. Beetasalpaaja parantaa sydämen dias-tolista täyttymistä ja optimoi sydämen hapensaan-nin. Lisäksi niillä olisi antiarytminen vaikutus. Sy-däntapahtumien suhteen matalan riskin potilailla perioperatiivinen beetasalpaaja sen sijaan vaikut-taisi olevan jopa haitallinen. Korkean riskin poti-lailla krooninen beetasalpaus ei suojaisi sydäntä, joten näillä potilailla tulisi siten harkita joko bee-tasalpaajan annoksen nostamista tai statiinien ja α2-agonistien käyttöä. Zauggin mukaan anestesia-menetelmistä regionaalinen anestesia näyttäisi ole-van hieman yleisanestesiaa turvallisempi. Lopuk-si hän muistutti hyvän yhteistyöstä tärkeyttä kar-diologin kanssa potilaan hoitoa suunniteltaessa.

Nina KeinänenErikoistuvalääkäri

OYS/KSSHP


Jouko Kähkönen ja Matti Kassila

TyypillisenvanhaneurooppalaisensuurkaupungintapaanMadridmuodostaanäyttävänarkkitehtuurisenkaupunkimiljöön.ItseydinkeskustakuninkaalliseltaReal-palatsiltaPlazaMayorinkauttaSolinaukiolleolinopeastikävellenkoluttu.IFEMA-kongressikeskussijaitseelentokentänlähellämetropysäkinvieressänointunninmetromatkanpäässäkeskustasta.

Madrid on kuuluisa lukemattomista ta-pas-baareistaan, ja kadut ja ravintolat alkavat ruuhkautua illalla. Kukkuloiden

ympäröimässä miljoonakaupungissa keskellä nie-mimaata on kesällä tukalat oltavat, kun lähistöllä ei ole vesistöä tasaamassa kuumuutta. Jo kongres-sin aikaan lämpötila oli noin 30 °C.

Kulttuurinnälkäinen löytää keskustasta usei-ta taidemuseoita. Reina Sofia ja Prado keskittyi-vät tänä kesänä kubismin kuninkaan Pablo Picas-son (1881–1973) juhlanäyttelyyn. Picasson synty-mästä on kulunut 125 vuotta. Erityisen vaikuttavaa oli nähdä luonnossa sodanvastainen jättimaalaus Guernica sisällissodan ajalta (349 × 776 cm). Siinä


kuvataan natsien pommi-iskua pohjoiseen Guer-nican kaupunkiin vuonna 1936. Taulu on muuten-kin vahvasti esillä, sillä sen palautuksesta Yhdys-valloista Espanjaan on kulunut 25 vuotta.

Puudutusaineista

P. Rosenberg puhui puudutteiden maksimiannok-sista täydelle salille. Annossuositukset ovat usein valmistajien antamia, ja näiden tutkimuksellinen pohja on aika vähäinen. Puuduteannoksia mietit-täessä tulisi ottaa huomion yksilöllisesti puudut-teen imeytyminen ja metabolia elimistössä sekä kyseinen puudutustekniikka ja potilaan yksilölliset ominaisuudet. Adrenaliini pidentää lyhytvaikut-teisten puudutteiden vaikutusta ja vähentää huip-pupitoisuuksia. Sydämen, maksan ja munuaisten vajaatoiminta vaikeuttavat puudutteiden elimi-naatiota, ja annoksia pitäisi vähentää 10–20 % eri-tyisesti kestoinfuusioissa. Raskaana olevat ja iäk-käät ovat herkistyneet puudutteiden vaikutuksille, erityisesti toksisille. Annoksien tulisi olla tuolloin pienempiä.

Ultraäänen käyttö puudutuksissa

Peter Marhofer Itävallasta kertoi ultraäänen käy-töstä puudutusten yhteydessä. UÄ-laitteiden antu-ritekniikka on viime aikoina kehittynyt. Kannetta-vienkin laitteiden anturit pystyvät visualisoimaan hermorakenteita.

Ultraääni ei korvaa anatomian tuntemusta. Se vain auttaa visualisoimaan hermorakenteet ja mahdollisesti puuduteinjektion. Näkökontrollin myötä osuvuus paranee. Hermorakenteiden nä-kymisen edellytys on yli 10 Mhz (korkeataajuuk-sinen, parempi erottelukyky) anturi. Eri hermot näkyvät kuvassa sekakaikuisina eri tavoin riippu-en katselukulmasta, syvyydestä tai läheisistä ra-kenteista. Tekniikan etuina ovat komplikaatioiden väheneminen, parempi puutuvuus sekä pienem-mät puudutusainemäärät. Ultraäänen käyttö vaatii kuitenkin perehtymistä, ja kunnolliset laitteet ovat toistaiseksi melko hintavia. Paikoissa, joissa johto-puudutuksia tehdään runsaasti, tekniikka lienee kuitenkin hyödyllistä opetella. Kursseja ja oppikir-joja asiasta on tulossa.

Perifeeriset puudutukset

Puudutusainevalmistaja järjesti luennon, jonka ai-heena olivat perifeeriset puudutukset. Pienessä Ul-min yliopistosairaalassa oli siirrytty viime vuosina

käyttämään enimmäkseen perifeerisiä johtopuu-dutustekniikoita ja katetreja. Komplikaatioita oli erittäin vähän. Potilaat olivat tyytyväisiä kivunhoi-toonsa ja mobilisoituivat varhain.

Varmasti perifeerisillä tekniikoilla on etunsa (pienempi verenvuotoriski, ei virtsarakkovaiku-tusta, ei molemminpuolista puutumista), ja ne so-veltuvat hyvin tiettyihin leikkauksiin. Tuntuu kui-tenkin oudolta, että esim. lonkka- tai polviplasti-an yhteydessä potilaalle pitäisi asettaa kaksi eril-listä katetria (iskias ja lumbaaliplexus). Perifeeris-ten puudutusten ja katetrien käyttö vaatii erillisen puudutushuoneen käyttöä ja myös osastohenkilö-kunnan osaamista.

Plexuspuudutuksista

Plexuspuudutussessiossa keskusteltiin tekniikoi-den soveltuvuudesta erityyppisten kirurgisten toi-menpiteiden anestesiamuodoksi. Mieleen jäi lä-hinnä posteriorinen interskaleenitekniikka, jota käyttäen voidaan katetri asettaa tukevammin ple-xustilaan ja katetrin teippaukset eivät tule leikka-uspesualueelle.

Yksittäisten hermojen puudutuksia, esim. kyy-närpäätasolla, voi käyttää puudutuksen paikkaa-miseen tai varsinaiseen anestesiaankin, esim. AV-fistelin laitossa tai canalis carpi -leikkauksessa. Paikkausta tehdessä hermoa ei saa etsiä liian pie-nellä virralla, jottei mahdollisen sensorisen blokin vuoksi tulisi intraneuraalista injektiota (parestesia ei tunnu). Kyynärpään toimenpiteisiin suositeltiin aksillaarista proksimaalisempaa tekniikka, esim. infraclaviculaarista. Aksillaaritekniikassa suosi-teltiin useamman hermon hakemista neurostimu-laattorilla. Ainakin musculocutaneus ja medianus tai radialis pitäisi hakea erikseen.

Antitromboottiset aineet ja puudutus

Sunnuntain sessiossa käsiteltiin antikoagulantteja, tromboosiriskiä ja regionaalista anestesiaa. Puu-duttaminen sinänsä on turvallisempaa tromboosi-riskin kannalta kuin yleisanestesia. Antikoagulaa-tiota käyttävillä potilailla on aina lisääntynyt spi-naali- tai epiduraalihematooman riski. Ikä edel-leen lisää tätä riskiä.

Perifeeriset puudutustekniikat ovat turvallisem-pia kuin spinaali- ja erityisesti kestoepiduraalitek-niikka. On kuitenkin huomattava että syviin peri-feerisiin blokadeihin (esim. lumbaaliplexus, VIB) liittyy hallitsemattoman verenvuodon mahdolli-suus. Epiduraali- ja spinaalihematooman yleisin


oire on kipu, ei cauda-oire tai sensorinen blokki. Jos epäily hematoomasta syntyy, kuvantaminen ja neurokirurginen hoito tulisi järjestää mahdolli-simman nopeasti toipumisen onnistumiseksi.

ASA on varsin hyvä suojalääke sepelvaltimotau-tisilla. Arveltiin, että jopa 5 % kaikista infarkteista saattaisi johtua ASA:n poisjättämisestä leikkauk-sen aikana. Vaikeasti oireilevilla suositeltiin ASA:n jatkamista leikkauksen yli, mutta luonnollisesti spekuloitiin kirurgisten vuotojen määrällä. Epidu-raalikatetria ei ainakaan voi laittaa tai poistaa, jos ASA on jatkunut ja lisäksi menee tromboosines-tolääkitys.

Klopidrogeelin ja ASA:n yhdistelmähoitoa saa-vat non-Q-infarktipotilaat ja stenttipotilaat. Sten-tin epitelisoitumisen vuoksi hoitoa tulisi jatkaa 6 kk ainakin silloin, jos kyseessä on päällystetty koronaaristentti. Tutkimusten mukaan tromboo-siprofylaksian ajoittamisessa ennen kirurgiaa tai kirurgian jälkeen ei ollut eroa tehossa eikä haitta-vaikutuksissa.

Wiebke Gogarten pohdiskeli, pitäisikö epidu-raalikatetrien poisto säännönmukaisesti aina ajoit-taa 22–24 tuntia edellisestä LWH-pistoksesta ja siirtää seuraava pistos aamuun vuotoriskin vuoksi, ainakin riskipotilailla.

Perioperatiivisista lääkkeistä

Perioperatiivisella lääkehoidolla on merkitystä en-nusteenkin kannalta. Systolisen verenpaineen hoi-don merkitystä korostettiin. Systolinen verenpai-ne on yhteydessä pääte-elinvaurioihin ja useimmi-ten vaikeammin hoidettava kuin diastolinen. Sys-tolinen verenpaine on merkkinä verisuonipuuston myötäämättömyydestä, mikä taas heikentää ve-renkiertoelimistön kompensaatiokykyä. Statiineil-la on anti-inflammatorisia ominaisuuksia, ja nii-den käyttö vähentää ateroskeroosiplakin tulehdus-ta.

Näyttöä perioperatiivisen statiinihoidon hyö-dyllisyydestä alkaa kertyä varsin kattavasti. Nyky-ään onkin siirrytty enemmän vulnerable plague -tyyppiseen ajatteluun. Inflammoitunutta koronaa-riplakkia yritetään stabiloida ja estää repeämästä mm. statiinien ja betasalpaajien avulla. Uutta oli ajatus pitkään jatkuneen betasalpaajahoidon te-hottomuudesta, mikä johtuisi kompensatorisesta betareseptorien up-regulaatiosta. Näillä potilail-la ehdotettiin annoksen tarkistamista sykevasteen mukaan tai sitten esim. alfa2-agonistin käyttöä.

Kallovamma ja ei-neurokirurginen leikkaus

Aivojen perfuusiopaine pitäisi turvata kaikissa ti-lanteissa ja tarvittaessa monitoroida sitä. Toimen-piteiden ajoitukseen pitäisi kiinnittää erityistä huo-miota, samoin koagulaatiostatukseen. Hengen pe-lastamisen kannalta välttämättömät operaatiot tu-lisi tehdä kallovammapotilaalle mahdollisimman nopeasti ja hemodynamiikka sekä aivojen perfuu-sio hoitaa mahdollisimman stabiilisti.

Postoperatiivinen sekavuus ja muistamatto-muus ovat erityisesti iäkkäiden potilaiden ongel-mia. Riskitekijöinä ikä, dementia, kova kipu, run-sas opiaattien käyttö jne. Sekava potilas kuormit-taa runsaasti postoperatiivisen osaston resursseja ja aiheuttaa kustannuksia, joten ennaltaehkäisyyn kannattaa satsata. Lyhytvaikutteiset anestesia-ai-neet ja tehokas kivunhoito esim. puudutusteknii-koin ovat avainasemassa.

Sydämen vajaatoiminta

David Royston käsitteli sydämen vajaatoimintaa, jomka hoitaminen sekä kroonisessa että akuutis-sa vaiheessa aiheuttaa runsaasti kustannuksia eri-koissairaanhoidolle. Uusimpien meta-analyysi-en mukaan 50 % sydämen vajaatoimintapotilais-ta joutuu teho-osastolle suurempien operaatioiden jälkeen, ja kyseinen diagnoosi tuplaa 30 päivän kuolleisuuden leikkauksen jälkeen. Akuutin vajaa-toiminnan hoidossa kaikki potentiaalisesti haital-liset lääkkeet tulisi keskeyttää, esim. rytmihäiriö-lääkkeet amiodaronia ja betasalpaajaa lukuun ot-tamatta. Muuten tilanne pitäisi hoitaa vasteen mu-kaan invasiivisia parametreja seuraten. SG-katet-rin käyttöä suositeltiin.

Vajaatoimintapotilaan anestesiologisessa hoi-dossa korostettiin sydämen kontraktiliteetin ja pe-rifeerisen vasodilataation pitämistä mahdollisim-man tasaisena. Usein vajaatoimintapotilailla on diastolinen toiminnanhäiriö. Esim. restriktiivises-sä ja hypertrofisessa kardiomyopatiassa kammio-täytön optimointi ja eteisvärinän ja yleensä rytmi-häiriöiden estäminen ovat tärkeitä asioita. Loppu-vaiheen vajaatoiminnassa on saatu hyviä tuloksia eteis-kammiotoimintaa synkronoivien uudentyyp-pisten tahdistinten avulla, koska usein vajaatoi-mintaa pahentaa asynkroninen kammiokontrak-tio. Erityyppiset kammiopumput ovat myös tulos-sa vajaatoiminnan hoitoon muillekin kuin siirret-tä odottaville.


Astmapotilas ja anestesia

Astmapotilaan anestesiaa käsittelevässä sessiossa perustiedot astmasta jäivät saamatta, koska luen-noitsija ei vaivautunut paikalle tulemaan. Astma-potilaan hengitystiet reagoivat herkästi ärsykkeil-le, ja kaikki manipulaatiot tulisi tehdä riittävän sy-vässä anestesiassa. Lidokaiini ja ß2-agonisti ennen induktiota vähentävät intubaatioärsytystä. Tiopen-taalia ja etomidaattia pitäisi välttää. Raseemisel-la s-ketamiinilla ei juurikaan ole bronkustonusta laukaisevaa vaikutusta, joten perinteinen ketamii-ni on parempi vaihtoehto. Bronkusobstruktiopoti-lasta ventiloitaessa täytyy muistaa auto-PEEP, jo-ka syntyy ilman salpautuessa supistuneiden bron-kiolien taakse. Tämä pitäisi minimoida käyttämäl-lä riittävän pitkää uloshengitystä, pientä volyymia ja säätämällä kone-PEEP sopivan pieneksi. Paine-ohjattu hengitysmoodi on parempi, permissiivi-nen hyperkapnia on sallittu, hengitystiepaineet voi rajoittaa esim. 40:ään cmH20.

Ventilaatio

Yksi sessio oli omistettu ventilaatiolle. Noninva-siivinen ventilaatio on vakiinnuttanut asemansa COPD-taudin pahenemisvaiheen hoidossa. Tutki-mukset tukevat myös noninvasiivisen ventilaation käyttöä immunosupressiivisen, esim. syöpäpoti-laan akuutissa ventilaatiovajauksessa. Rohkaisevia tuloksia on saatu ARF:n hoidossa. Myös välineis-

tö kehittyy, esiteltiin kypärämäinen noninvasiivi-nen hengityslaite, jossa voi puhua ja jopa syödä-kin. CPAP onnistuu tällä hyvin, mutta jos tarvi-taan tehokasta ventilaatiota (suuria virtauksia) voi ongelmia tulla.

Uutta asiaa tuli ARDS-potilaan hengityskone-hoidosta ja keuhkojen rekrytoinnista. Taudin al-kuvaiheessa keuhkot rekrytoituvat hyvin, ja mitä enemmän rekrytoitumista tapahtuu, sitä vaikeam-pi tauti. Tämän vuoksi rekrytoinnin todellista vai-kutusta on hankalaa tutkia. Jos rekrytoinnin jäl-keen SpO2 laskee, suositeltiin rekrytoitavan uu-delleen ja käytettävän tämän jälkeen aiempaa kor-keampaa PEEP:ea. PEEP:n yksilöllistä säätämistä komplianssin mukaan korostettiin.

Näyttelystä

Näyttelypuolellakin riitti katsottavaa. Automaa-tioprosessit etenevät vääjäämättä myös leikkaus-saliin. Esillä oli anestesiatietojärjestelmiä ja mie-lenkiintoinen anestesiatyöasema, johon oli yh-distetty TCI-laitetta vastaava anesteettipitoisuus-mallinnus sekä ns. ohjaavat hälytykset. Kone kertoi mistä hälytys johtui ja antoi toimintaeh-dotuksiakin. Em. pitoisuusmallinnus toimi tois-taiseksi vain infuusioanesteeteille, kaasuille vas-taava on kehitteillä. Nähtäväksi jää mihin rajau-tuu ihmisen ja koneen roolit anestesiatoimin-nassa. Digitaalikameroiden vallankumous näyt-ti siirtyneen intubaatioapuvälineisiinkin.


Kristiina Kuusniemi, Heikki Antila ja Teijo Saari

TämänvuotinenEuroanaesthesiapidettiinMadridinvaltavassaIFEMA–FeriadeMadrid-kongressikeskuksessa.Paikalleolikokoontunut5632anestesiologia84maasta.Suomalaisiaoli85elinoin10%anestesiologikunnastamme.

Järjestelyt toimivat pääpiirteissään hyvin. Isoimmat luentosalit olivat liiankin mukavia väsyneille matkustavaisille. Sen sijaan monet

pienemmät luentotilat olivat akustiikaltaan sur-keita, ja taaempaa oli hyvin vaikeaa kuulla tai edes nähdä valkokangasta.

Päiväkirurgisen kivun hoitoa

Päiväkirurginen toiminta hyödyttää monin tavoin sekä potilasta että yhteiskuntaa. Kirjallisuus ja tut-kimus keskittyvät turvalliseen kotiutumiseen päi-väkirurgisesta yksiköstä sekä aikaisten postopera-


tiivisten komplikaatioiden kartoittamiseen. Vaik-ka potilaalle ei kehittyisikään kirurgisia kompli-kaatioita, niin kipu, heikotus ja toimintakyvyn las-ku voivat haitata monia päiviä. Nämä ongelmat estävät potilasta palaamaan normaaliin elämän-rytmiin päiväkirurgisen toimenpiteen jälkeen.

Postoperatiivinen kipu on varsin usein rajoitta-va tekijä sen suhteen, voidaanko toimenpide tehdä päiväkirurgisesti. Se myös aiheuttaa suunnittele-mattomia sairaalaan jäämisiä ja kotiutumisen pit-kittymistä. Multimodaalisesta kivunhoitosuunni-telmasta huolimatta jopa 30 % potilaista kärsii ko-tona kohtalaisesta tai kovasta kivusta. Eniten esiin-tyy kipua, heikotusta, väsymystä ja pahoinvointia.

Infuusioiden käyttö päiväkirurgiassa

Professori Narinder Rawal korosti hyvän postope-ratiivisen kivunhoidon merkitystä kotiutumisen jälkeen. Kipua ja pahoinvointia voidaan vähentää käyttämällä regionaalianestesiaa. Erilaisia infuu-sioita haavaan käytetään aikaisempaa useammin. Vaikka ne eivät ole yhtä tehokkaita kivunlievitys-menetelmiä kuin perineuraaliset infuusiot, ne tar-joavat hyvän vaihtoehdon hoitaa kipua yhdistetty-nä multimodaaliseen analgesiatekniikkaan. Kirur-git ovat kuitenkin usein skeptisiä erilaisten intra-artikulaaristen katetrien suhteen infektioiden pe-lossa.

Käyttämällä regionaalisen analgesian mahdolli-suuksia voidaan vähentää postoperatiivisen kivun, PONV:n ja suunnittelemattoman sairaalaan jää-misen esiintyvyyttä sekä lisätä potilastyytyväisyyt-tä ja unen laatua sekä parantaa potilaan funktio-naalista toipumista. Interskaleenista, infraklaviku-laarista ja aksillaarista kestopleksustekniikkaa sekä popliteaali-, femoraali-, psoas-aitio- ja paraverteb-raalikatetria voidaan käyttää kotiutuvilla potilailla tehokkaasti ja turvallisesti.

Haava-alueen infuusioiden menestyksellisestä käytöstä on julkaisuja lukuisien eri leikkaustyyp-pien yhteydessä (esim. herniat, rintakirurgia, sek-tiot, laparotomiat, olkapääkirurgia).

Kipukatetrien kotikäytöstä

Näyttelyalueelta löytyi useiden valmistajien kehit-tämiä kertakäyttöisiä, myös kotikäyttöön tarkoi-tettuja pumppuja, joista potilas kykenee ottamaan myös boluksia. Ongelmana on usein ohjeistuk-sen ja infrastruktuurin puute. Käytettäessä katet-reja kotiin lähtevillä potilailla huolenaiheina ovat olleet katetrin migraatio, hermovauriot, puudut-

teen toksisuus ja puutuneen raajan vahingoittumi-sen mahdollisuus.

Tärkeimpiä asioita kotona käytettävien infuu-sioiden suhteen ovat oikea potilasvalinta, hyvät suulliset ja kirjalliset ohjeet, rescue-analgeetti, ly-hyt etäisyys lähimpään terveydenhuollon toimi-pisteeseen sekä seurantajärjestelmä.

Onko päiväkirurgiassa menty liian pitkälle?

Professori Rawal ilmaisi huolensa siitä, onko päi-väkirurgiassa menty liian pitkälle. Suuria toimen-piteitä, kuten nefrektomioita, prostatektomioita ja hysterektomioita, voidaan tehdä päiväkirurgises-ti, mutta miten potilas todella pärjää? Onko päivä-kirurgiasta tullut drive-thru-kirurgiaa? Hän pohti myös, onko meillä oikeus siirtää kustannuksia yh-teiskunnalta potilaalle ja hänen omaisilleen.

Krooninen kipu leikkauksen jälkeen

Krooninen kipu leikkausten jälkeen on merkittä-vä ongelma. Alexander Brack Saksasta määritte-li krooniseksi kivun, joka ilmaantuu toimenpiteen jälkeen, joka on kestänyt > 2 kk ja jolle ei löydy mi-tään muuta selittävää tekijää, kuten infektiota tai syövän leviämistä.

Kroonisen kivun esiintyminen liitetään ainakin raaja-amputaatiohin (50–85 %), torakotomioihin (20–67 %), rintarauhaskirurgiaan (12–57 %), ko-lekystektomioihin (3-56 %) sekä nivustyrätoimen-piteisiin (0-37 %). Brack pohti, mitä anestesiolo-gi tai kirurgi voisi tehdä kroonisen kivun vähen-tämiseksi. Kirurgin tulisi käyttää mahdollisim-man non-invasiivista ja hermoihin kajoamatonta tekniikkaa. Anestesiologin sen sijaan tulisi suosia perioperatiivista epiduraalista kivunhoitoa ja hoi-taa akuuttia kipua tehokkaimmalla mahdollisella menetelmällä. On näyttöä siitä, että huonosti hoi-dettu postoperatiivinen kipu lisää kroonisen kivun esiintyvyyttä toimenpiteiden jälkeen, joten akuu-tin postoperatiivisen kivun hoitoon on syytä pa-nostaa.

Kaksi päivää ilmatien hallintaa

EAMS (European Airway Management Society) järjesti ohjelmaa kahden kokonaisen päivän ajan. Luentoja oli eri ilmatieaiheista ja apuvälineistä. Li-säksi järjestettiin hands on -demonstraatio, jossa kuulijat saivat harjoitella apuvälineiden käyttöä lu-ennoitsijoiden opastuksella.


Uutta intubointivälineistöä

Erilaiset supraglottiset välineet olivat selvim-min esillä. Ne tuntuvat selvästi haastaneen fibero-skooppisen intubaation, joskin myös jälkimmäis-tä käsiteltiin. Usealta valmistajalta oli ilmestynyt kuituoptiikkaan perustuvia jäykkiä tai puolijäyk-kiä skooppeja. Näitä oli karkeasti ottaen kahta eri perusideaa toteuttavia.

Toinen päätyyppi oli tavallista laryngoskooppia muistuttavat skooppi, joka tavallisesti oli muotoil-tu jyrkempää kulmaan kuin MacIntoshin kielet ja joissa optiikka sijaitsi lähellä laryngoskoopin kie-len kärkeä. Kielessä oli sisäänrakennettu kuituop-tiikka, jota pitkin kuva vietiin joko pieneen, laryn-goskoopin kahvaan kiinnitettyyn LCD-näyttöön (www.aircraftmedical.com) tai videolaitteistoon, kuten Storzin videointubaatioskoopeissa.

Truview Evo2 -skoopissa kuvanmuodostus oli toteutettu optisesti, joskin tämänkin laitteen saattoi adapterilla kytkeä videokameraan (www.truphatek.com). Kyseisillä skoopeilla pystyy kielen muodon ja kuituoptiikan avulla ikään kuin kurk-kaamaan kulman taakse. Niillä saadaan useimmi-ten näköyhteys äänihuulitasoon tilanteissa, jotka tavallisella laryngoskoopilla ovat joko erittäin vai-keita tai mahdottomia. Useimmissa tätä peruside-aa toteuttavissa skoopeissa kuvaa saattoi seurata intuboijan lisäksi muutkin, mikä on etu esim. ope-tustilanteessa.

Toinen pääryhmä puolijäykkiä skooppeja oli-vat Bonfils- ja Levitan-tyyppiset intubointioptii-kat, joissa kuituosa kulkee jäykähkön, ainakin jos-sain määrin muotoiltavan vaipan sisällä. Intubaa-tioputki asetetaan optiikan päälle samaan tapaan kuin fiberoptisessa intubaatiossa. Skoopin kärki viedään näkökontrollissa trakeaan joko laryngo-skooppia apuna käyttäen tai ilman sitä, ja intubaa-tioputki uitetaan trakeaan optiikan yli paikoilleen.

Näyttelyssä oli esillä myös Suomessa markki-noilla oleva Airtraq Optical Laryngoscope, joka vaikuttaisi olevan lähinnä Bullardin kertakäyttöi-nen, mutta silti kohtuuhintainen versio.

Erityisryhmien ilmatiet

Sairaalloisen lihavien potilaiden ilmatien hallin-nasta uutta oli se, että LMA ja erityisesti ProSeal-malli on käyttökelpoinen myös erittäin lihavilla. Huolimatta korkeista ilmatiepaineista ventilointi usein onnistuu hankaluuksitta, koska nielua ym-päröivä rasvakudos tukee ilmakalvosinta sivuilta parantaen sen tiiviyttä. Erittäin lihavilla suositel-

tiin tutun sniffing-asennon sijasta laittamaan har-tioiden alle korotusta tai reilusti vetämään poti-laan pään pöydän reunan yli riippumaan.

Esityksissä käytiin useampaankin otteeseen läpi markkinoilla olevia lukuisia supraglottisia apuväli-neitä. Tällä hetkellä on markkinoilla lähinnä kah-ta päätyyppiä, joista ensimmäisen idea on peräisin vanhimmasta markkinoille tulleesta kurkunpää-naamarista eli LMA:sta ja toinen Combi-Tubesta.

CobraPLA™ ja Slipa™ -tyyppisten apuneuvojen puutteena on lähes olematon suoja regurgitaatio-ta vastaan. Niiden käyttöä ei suositeltu tilanteis-sa, joissa potilaan maha on täynnä. Combi-Tuben hyvänä puolena mainittiin asentamisen helppous melkein missä asennossa tahansa. Täten se sovel-tuu hyvin käytettäväksi hankalissa kenttäolosuh-teissa, joissa potilaan asentoa ei useinkaan päästä optimoimaan.

Kiinnostaisiko EAMS?

Päivän päätteeksi pidettiin EAMS:n oma business meeting. Vaikuttaa siltä, että allekirjoittanut (HA) on ainoa EAMS:n maksava suomalainen jäsen. Olisi kiva, jos Suomesta saataisiin mukaan mon-ta ilmatieongelmista kiinnostunutta aktiivijäsen-tä. EAMS järjestää erinomaisia koulutustilaisuuk-sia, ja jäsenkunta vaikuttaa erittäin innostuneel-ta. Reippaasti mukaan vaan, lisätietoja saa allekir-joittaneelta (HA) ja EAMS:n omilta nettisivuilta (http://www.eams.eu.com/)!

Löytyykö suksametonille vaihtoehto?

Lihasrelaksanttisession aloitti Klaus Olkkola Tu-rusta pohtimalla, voitaisiinko suksametonin käy-töstä luopua crush-induktiossa. Tilausta uudelle lääkeaineelle olisi, sillä suksametonilla on paljon haitallisia vaikutuksia. Näitä vaikutuksia on pyrit-ty estämään, mutta selvää näyttöä esim. nondepo-larisoivan relaksantin hyödyllisyydestä suksame-tonin kanssa käytettynä ei ole. Hereillä voi tietys-ti intuboida, mutta suksametonin kaltaista lihasre-laksanttia meillä ei toistaiseksi ole käytettävissä.

Rokuronia on ehdotettu vaihtoehdoksi suksa-metonille, mutta tutkimusdatan perusteella ro-kuronista ei ole tällä hetkellä kuin haastajaksi. Ro-kuronilla saadaan hyvät intubaatio-olosuhteet yh-tä usein kuin suksametonilla. Haluttaessa erin-omaiset intubaatio-olosuhteet todellisessa rapid sequence -tilanteessa suksametoni oli parempi. Suurempi ongelma on se, että rokuronin aiheut-tamasta lihassalpauksesta toipuminen kestää huo-


mattavasti pidempään. Tämän vuoksi hankalis-sa tilanteissa suksametoni on toistaiseksi yliver-tainen vaihtoehto. Tulevaisuudessa rokuronia sito-va lääkeaine, sugammadex, voi muuttaa tilannetta, mutta toistaiseksi suksametoni on drug of choice crush-induktioon.

Mihin relaksanttia tarvitaan?

Benoit Plaud Caenista, Ranskasta, pohti relaksan-tin valintaan liittyviä kysymyksiä. Hän valotti asiaa sekä lääkärin (anestesiologin ja kirurgin) että po-tilaan näkökulmasta. Nykyään on vallalla käsitys, että anestesiologin kannalta relaksaatio on välttä-mätöntä vain hyvien intubaatio-olosuhteiden ai-kaansaamiseksi. Joissakin leikkauksissa tietysti potilaan täydellinen liikkumattomuus on edellytys hyvään leikkaustulokseen pääsemiseksi, joten ki-rurgian vaatimukset tulee ottaa huomioon.

Voisi ajatella, ettei potilasnäkökulmasta ajateltu-na relaksaatiosta ole kuin haittaa, mutta ilman re-laksaatiota uhkaavan aspiraation, larynx-vamman ja haitallisten hemodynaamisten vasteiden estämi-nen on myös potilaan etu. Puhuja kiinnitti huo-miota jälkirelaksaation esiintyvyyteen, jonka ha-vainnointi huolellisen monitoroinnin avulla tulisi olla rutiinia lihasrelaksaatiota käytettäessä.

Lihasrelaksantit teho-osastolla

Jeevendra Martin Harvardista puhui lihasrelak-santtien käytöstä teho-osastolla. Lihasrelaksaatio-ta käytetään edelleenkin osana vakiintunutta hoi-tokäytäntöä, esim. ICP:n hoidossa, hapenkulutuk-sen pienentämiseksi, ventilaation parantamisek-si ja uusimpana käyttöaiheena osana hypotermi-ahoitoa estämään lihasvärinää. Puhuja painotti, että näissäkin indikaatioissa lihasrelaksantteja on käytettävä varoen mahdollisten vakavien sivuvai-kutuksien vuoksi.

Hän esitti koe-eläintöistä saatuja tuloksia, joiden mukaan patologisissa tiloissa asetyylikoliiniresep-torit leviävät aktiivisista keskuksista pitkin lihas-solun pintaa, ja reseptorien rakenne myösmyöskin muuttuu tässä prosessissa. Ne muuttuvat resisten-teiksi lihasrelaksanteille ja aikaansaavat kaliumin patologisen ulosvirtauksen soluista. Nämä havain-not pitkälti selittävät lihasrelaksanttien haitalliset vaikutukset kriittisesti sairailla potilailla. On myös todettu, että myopatia on seurausta tästä tauti-prosessista. Samoin insuliinin vaikutus lihassolui-hin estyy asetyylikoliinireseptorien muutoksen ai- heuttaman denervaation myötä.

Yhteenvetona puhuja totesikin, että lihasrelak-santtien käyttöä teholla tulisi välttää. Sukkinyyli-koliinin käytöstä tulisi kriittisesti sairaiden potilai-den kohdalla pitäytyä kokonaan, ja näilläkin po-tilailla lihasrelaksaatiosta toipuminen tulisi var-mentaa lihasrelaksaatiota mittaamalla.

Sydänsairaan potilaan perioperatiivinen hoito

Sydänpotilaan leikkauksenaikaisesta hoidosta oli useita luentoja, jotka keskittyivät kursorisesti esit-telemään AHA/ACC:n muutaman vuoden takais-ta suositusta sydänsairaan potilaan perioperatiivi-sesta hoidosta. Yhteenvetona todettakoon, että ris-kiä tulisi hoitopolun jokaisessa vaiheessa miettiä, mutta tehtäville tutkimuksille pitäisi löytää syy – pelkkää rutiinia ne eivät saisi olla.

On myösmyöskin osoitettu, ettei preoperatiivi-nen kirurgia ole vastaus leikkausriskin pienentä-miseen, sillä ohitusleikkaus tulee kyseeseen vain pienelle ryhmälle. Selviytymiseen sillä ei juurikaan ole vaikutusta.

Beetasalpaajien käyttöön tutkimustulokset kan-nustavat, sillä niiden avulla sydänpotilaan diastoli-nen täyttö paranee ja sydänlihassolujen metabolia siirtyy aerobiselle puolelle. Ne ovat myös antiaryt-


mogeenisiä ja parantavat sydänlihassolujen kalsi-um-aineenvaihduntaa. On huomattava, että koti-lääkkeenä oleva beetasalpaaja ei ole riittävä, vaan perioperatiivinen annoslisä on tarpeen. Aivan on-gelmatonta näidenkään lääkkeiden käyttö ei ole, vaan beetasalpaajille on osoitettu myös negatiivi-sia vaikutuksia. Näitä pidettiin vähäisinä, ja tulos-sa on isoja tutkimuksia, joiden toivotaan selvittä-vän beetasalpaajien asema sydänpotilaan periope-ratiivisessa hoidossa.

Stentatut potilaat

Lopuksi vielä varoitettiin vastikään stentatun po-tilaan antikoagulaation kupeeraamiseen liittyvistä riskeistä. Tutkimukset osoittavat, että stenttitrom-booseja tulee, mikäli antikoagulaatio lopetetaan potilaalta, joka on saanut stentin alle 6 viikkoa en-nen kirurgiaa. Kirurgien pelkäämiä hemostaasi-ongelmia esiintyy vähän näillä potilailla, ja lisään-tynyttä vuotoa on harvoin. Ja esiintyessäänkään se ei ole henkeä uhkaavaa.

Kotiinviemiset olivat: klopidogreeli ja asperii-ni jatkukoon, antikoagulaation astetta monitoroi-daan ja isoa kirurgiaa tehdään vain niissä keskuk-sissa, missä on 24 tunnin PCI-valmius.

Postereita

Posterisessioissa kävimme kuulemassa suomalais-ten esityksiä. Teijo Saari esitteli tutkimuksen, jossa selvitetään vorikonatsolin vaikutusta midatsolaa-min farmakokinetiikkaan ja -dynamiikkaan. Riitta Heino suoriutui kahdesta peräkkäisestä esitykses-tään, jotka käsittelivät uuden alfa-2-agonistin, fa-dolmidiinin turvallisuutta sekä mahdollista käyt-töä intratekaalisena adjuvanttina.

Ilta- ja yöelämää

Tiukasta kongressiohjelmasta huolimatta hilpeä seurueemme järjestyi iltaisin hieman vaihtelevin kokoonpanoin tutustumaan Madridin lukuisiin nähtävyyksiin ja nauttimaan tapaksista ja muis-ta espanjalaisista herkuista. Ravinto oli pääsään-töisesti merieläväpainotteista ja lähes käsittämät-tömän herkullista. Ruokailuun kului usein lähes koko ilta, seurueellamme kun tuntui olevan ko-ko ajan nälkä ja toinen toistaan houkuttelevam-piahoukuttelevampia ravintoloita oli rajattomas-ti tarjolla.

Kovahermoisimmat kävivät härkätaistelussa ja flamencoilta kuului tietysti pakollisiin iltakuvioi-hin. Kaiken kaikkiaan erittäin matka oli onnistunut niin hengen, sielun kuin ruumiinkin puolesta.

Vasemmallaylhäällä:Panoraamakuninkaanlinnannäköalatasanteelta.YläpuolellaoluellaPlazaMayorilla,punaviiniäjatapaksialuolassasekäkaupunkisuunnistusta.

Heikki Antila

Riittajaposteri.

Kristiina Kuusniemi

Documents

Matkakertomukset - finnanest.fi · Sarah L. Haynes esitteli oman sairaalansa veren . FINNANEST 6, 3 (5) 453 säästömenetelmiä suurissa verisuonileikkauksissa. Potilas, jolla on