Maturski Rad

Anksiozna neuroza Maturski rad

Uvod

Teorije o anksioznosti zauzimaju centralno mesto kako u sagledavanju dinamike mnogih mentalnih oboljenja (posebno neuroza i psihosomatskih stanja), tako i u gledanju na prognozu i terapiju ovih oboljenja. Odavno je poznato da je anksioznost integralni deo ljudskog postojanja, ujedno univerzalno emocionalno iskustvo, koje igra veoma važnu ulogu u ljudskom razvoju, iako individualnom, tako i društvenom i kulturnom.

Milica Mitić 1


Pojam anksioznosti

„Sigurno je da je problem anksioznostitačka ukrštavanja u kojoj se stiču najra-zličitija i najvažnija pitanja. To je zago-

netka, čije bi rešenje moralo da izlije o- bilje svetlosti na ceo čovekov društveni

život.“ S. Frojd1

Pouzdano se zna da su o anksioznosti pisali ljudi čim su počeli da se sporazumevaju pismom. Lopez Ibar2 tvrdi da je još Jeremija znao za strah i anksioznost i da je pisao o njihovoj prirodi kod čoveka.

Današnja znanja o anksioznosti daju afirmaciju idejama koje ističu da je anksioznost emocija koja predstavlja „srž ljudskog postojanja“ i da je u „velikoj meri zbog ove emocije svet onakav kakav jeste“.3

Doživljavanje straha i anksioznosti je najintimnije povezano sa ljudskom prirodom i izražava stanje čoveka i najčešće je sastavni deo normalnog, svakodnevnog življenja. Međutim, nasuprot normalnim oblicima anksioznosti intenzivna anksioznost, ona morbidna ili patološka, ona koja parališe i izaziva najpesimističnija osećanja, predstavlja jednu od najtežih patnji koju čovek može da doživi.

Anksioznost je, više nego bilo koji drugi psihički fenomen, posledica složene međuigre bioloških, psiholoških i društvenih činilaca.

Sa biloškog stanovišta, anksioznost je složeni mehanizam čija je uloga čuvanje integriteta organizma. U tom smislu anksioznost deluje kao prefinjen alarmni sistem, koji daje na znanje da je organizmu potrebna zaštita ili odmor od pratećih i traumatizirajućih uticaja koji dolaze iz unutrašnjah ili spoljašnjih izvora.

Sa psihološkog stanovišta, anksioznost je emocionalni doživljaj od velike važnosti za čoveka i njegovo postojanje. Psiholozi je svrstavaju u primarne emocije pored radosti, gneva i tuge, jer se javlja veoma rano u razvoju individue. Anksioznost je u najširem psihološkom smislu jedno posebno stanje organizma u kome dominira:

- emocionalni doživljaj,- emocionalno ponašanje,- fizičke promene u organizmu koje celokupnom stanju uzbuđenosti daju specifičnu

obojenost.Sa aspekta društvene egzistencije čoveka, anksioznost je, takođe, fundamentalna

emocija. Nastanak anksioznosti zavisi od položaja čoveka u društvu i određenoj kulturi, kao i od sistema njegovih interpersonalnih komunikacija.

1 S.Frojd, Uvod u psihoanalizu, 1961, Beograg2 L.Ibar, studije o anksioznosti, 1969, London3 Kreč i Kračfild, Elementi psihologije, 1969, Beograd

Milica Mitić 2


Primitivne civilizacije se brane od neprijatnih doživljavanja anksioznosti raznovrsnim vreskim obredima, ritualima, magijama, tabuima-koji pružaju zaštitu i osećaj sigurnosti. U razvijenim civilizacijama anksioznost je predmet filozovskih meditacija, umetničkih izražavanja, psiholoških psihopatoloških analiza. Osvetljavanjem ove neprijatne emocije sa različitih aspekata traže se mogućnosti da se spreči njen nastanak, a i da se ona što uspešnije suzbije.

Razgraničavanje pojmova strah i anksioznost

Termine strah i anksioznost nije opravdano koristiti kao sinonime.Na srpskom jeziku reč strah ima veoma široku pojmovnu sadržinu i označava

specifično i neprijatno osećanje izazvano najraznovrsnijim opasnostima koje na bilo koji način prete da ugroze telesni, psihički ili društveni integritet ličnosti.

S druge strane, termin anksioznost se ne upotrebljava u našem jeziku. Koriste ga samo stručnjaci, psiholozi, psihijatri i ostali kada žele da označe emocionalnu reakciju sličnu doživljavanju straha koja je obično dugotrajnija i doživljava se bez prisustva realne opasnosti. Anksioznost se na našem jeziku iskazuje rečima: strešnja, bojazan ili teskoba.

Fenomenologija anksioznosti (normalna anksioznost)

Najčešći oblik anksioznog reagovanja čoveka su blagi oblici anksioznosti koji su sastavni deo svakodnevnog emocionalnog života i sa pravom se može reći da se nazivaju normalnim reagovanjem. Međutim, kada bismo želeli da definišemo razliku između normalne i patološke anksioznosti, suočili bi se sa velikim teškoćama.

Frojd je istakao brojne teškoće koje stoje na putu nalaženja kriterijuma koji bi razdvajali normalnu od neurotične anksioznosti. Tako da u slučaju realne opasnosti postoje dva moguća tipa reagovanja:

1. afektivna reakcija u vidu izbijanja anksioznosti,2. zaštitna reakcija koja ima za cilj odbranu organizma od postojeće opasnosti.

Frojd predlaže da se stanje nemoći pred opasnošću kada preti nazove „traumatskom situacijom“, podvlačeći da je nekada takvo stanje nemoći stvarno bilo doživljeno i da se sada samo ponavlja (učenje o traumi rođenja). Frojd smatra da je opasna situacija ona u kojoj se očekuje i predviđa dolazak traumatske situacije, odnosno stanja psihičke nemoći. Kada se očekuje traumatska situacija javlja se anksioznost kao znak koji opomonje da može da se razvije psihička nemoć. Zbog toga pojava anksioznosti predstavlja znak predviđenja traumatske situacije i opominje „Ja“ da se ponaša kao da je ta situacija već nastupila. Time „Ja“ dobija u vremenu da organizuje odbranu kojom će se najekonomičnije i najracionalnije suprostaviti opasnosti.

Milica Mitić 3


Dakle, anksioznost jednim delom predstavlja reakciju „očekivanja traumatske situacije“ i stanja psihičke nemoći, a drugim delom, reakciju koja u blažoj meri opominje „Ja“ da je situacija u kojoj je „Ja“ doživelo traumatsko iskustvo.

Frojd smatra da anksioznost u svakom od ovih slučajeva nastaje na poseban način. Anksioznost povezana sa iščekivanjem pripada opasnoj situaciji, a anksioznost koja se javlja u blažoj formi, sa ciljem da podseti na sličnost sadašnje situacije sa nekom ranijom, pripada traumatskoj situaciji. Iz ovog razloga proizilazi da su neurotična anksiozna reagovanja uslovljena pretnjama koje sprečavaju zadovoljavanje negonskih zahteva, dok su normalne anksiozne reakcije izazvane realnim pretnjama iz spoljne sredine.

Kriterijumi po kojima je moguće razlikovati normalne anksiozne reakcije od patoloških su:

- prvi kriterijum polazi od definicije anksioznosti kao reakcije na opasnost ili pretnju koja je „izraz i to unutrašnje prirode“. Vidljiva manifestacija anksioznost je strah koji je neproporcionalan u odnosu na poznati stimulans. Ukoliko je nesrazmernost veća, utoliko se lakše uočava razlika između normalne i patološke anksioznosti;

- drugi kriterijum je jednostavan i sastoji se u proceni stepena ili nivoa pobuđene anksioznosti;

- treći kriterijum počiva na proceni izraženosti anksioznosti u svakom pojedinačnom slučaju; normalnu anksioznost prate konstruktivne zaštitne reakcije. Emocionalno zdrava osoba obično nalazi način da i u situacijama koje izazivaju anksioznost održi svoju ravnotežu i dostigne nivo zdravog rasuđivanja i da eliminiše anksioznost ili da se od nje zaštiti.

Međutim, u slučajevima patološke anksioznosti, snage prilagođavanja su manje efikasne. Odbrambene reakcije usmerene na očuvanje integriteta su nekonstruktivne, neorganizovane i neefikasne, pa je i efekat anksioznog reagovanja nekonstruktivan i patološki.

I na samom kraju, anksioznost je normalna kada ne povlači sa sobom i ostale neurotične odbrambene mehanizme koji osiromašuju ličnost. Toj anksioznosti se čovek može suprostaviti na konstruktivni način. Nasuprot tome, neurotična anksioznost u kojoj se angažuju neurotični odbrambeni mehanizmi, oštećuje funkcionisanje ličnosti i osiromašuje je, pa zato predstavlja nekonstruktivnu i neadaptivnu emocionalnu reakciju.

Milica Mitić 4


Patološka anksioznost

U izvesnim situacijama anksiozna doživljavanja se javljaju mnogo češće i duže traju. Njihov intenzitet je takav da se mnogo teže ili uopšte ne podnose.

Anksiozni simptomi mogu da se pojavljuju u vidu napada koji se ponavljaju ili mogu da se konstituišu kao proces koji počinje svoj razvoj i zatim uslovljava niz reakcija i aktiviranja odbrana koje transformišu anksioznost u niz drugih manifestacija, simptoma i oblika ponašanja. Zavisno od toga kako je anksioznost probuđena i kakvog je intenziteta, govorimo o neurotičnoj anksioznosti koja nastaje kod osoba čija je struktura ličnosti takva da pospešuje razvoj anksioznosti ili o psihotičnoj anksioznosti čiji je intenzitet i kvalitet posebnih karakteristika.

Međutim, kada se govori o patološkoj anksioznosti, neophodno je istaći: neurotična ili morbidna anksioznost razlikuje se samo u stepenu, a ne u kvalitetu od normalne anksioznosti.

Patološka anksioznost ima neke karakteristike po kojima se bitno razlikuje od normalnih oblika anksioznosti:

- patološka anksioznost je anahronična, ona često oživljava prošle i prevaziđene situacije u životu subjekata,

- ona je fantastična i ne pojavljuje se iz realne situacije i realnog sveta, već iz imaginarnih predstavljanja nesvesnih konflikata,

- ona je stereotipična, jer je uvrežena u karakter i ličnost subjekta i stalno se ponavlja.

Kod razlikovanja normalne anksioznosti od patoloških formi interesantno je mišljenje izneo Lopez Ibor: „Depresivan je onaj čovek koji ne može da bude žalostan. To može da se primeni i na anksioznost. Tako bismo mogli da smatramo anksioznim onog čoveka koji ne može da reaguje strahom.“

Oblici manifestovanja neurotične anksioznosti

Oblici u kojima se manifestuje anksioznost u neurozama su vrlo raznovrsni: slobodno lebdeća, fobijska, opsesivno-kompulzivna, somatizovana, socijalna anksioznost kao i akutni i hronični oblik anksioznosti.

Milica Mitić 5


Slobodno lebdeća anksioznost

Jedna od najčešćih ispoljavanja anksioznosti u neourozama je njena pojava bez direktnog uzroka. Takva doživljavanja anksioznosti pacijenti opisuju najčešće ovako: „Strah me je, ali ne znam zbog geča i ne znam zašto“. Ovaj oblik Anksioznosti nije povezan sa objektom koji je izaziva, niti se manifestuje nekim drugim ekvivalentima. Anksioznost u stvari „lebdi“, pa je i dobilo naziv – slobodno lebdeća. Ovaj oblik anksioznosti doživljavanja je od velikog kliničkog značaja, ali nažalost, nije dovoljno objašnjen niti je sasvim razumljiv. Osobe koje doživljavaju ovaj oblik anksioznosti osećaju je u različitim okolnostima, nekad u vrlo dugim vremenskim intervalima ili čak svakog dana, ali nikad nisu uspele da sagledaju uzroke svog strahovanja. Ovakva doživljavanja su praćena i osećanjem nelagodnosti, opštom uplašenošću i uznemirenošću, zabrinutošću, nesigurnošću, osećanjem da se nešto dešava što nije u redu.

Ipak glavna odlika ovakvog tipa anksioznosti je stalna zabrinutost i predosećanje nečeg lošeg, veoma nepovoljnog što će se desiti samoj osobi ili njoj bliskim osobama. Taj fenomen se zove anksiozno iščekivanje. Ono utiče na rasuđivanje, tako da osobe koje ga doživljavaju uvek predviđaju najgoru od svih postojećih opasnosti. Sve slučajnosti, neizvesnosti ili sumnje tumače se kao znak neke nesreće.

I na kraju se može reći da slobodno lebdeća anksioznost prozima sve oblike neuroza.

Fobijska, opsesivno-kompulzivna i hipohondrijska anksioznost

Fobijska akksioznostOna ima specifične karakteristike koje je izdvajaju od drugih kategorija anksioznog

reagovanja. Ona predstavlja psihopatološki fenomen koji je svrstava u sadašnje poremećaje mišljenja i karakteriše se struktuiranjem straha na objekte ili određene situacije koje realno ne predstavljaju značajan izvor opasnosti.

Opsesivno – kompulzivna anksioznostOna predstavlja visoko strukturisani neurotični poremećaj koji je posledica intenzivne

anksioznosti i odbrana od nje, koje je pretvaraju u opsesiju ili kompulzije. Pokušaj obolelog da odstrani neželjenu, opsesivnu misao izaziva žestoku anksioznost.

Milica Mitić 6


Hipohondrjska anksioznostOvaj oblik manifestuje se patološkom brigom za svoje zdravlje. Osobe koje

ispoljavaju ovakav oblik anksioznosti poklanjaju najveći značaj svom zdravlju uopšte, odnosno integritetu i funkcijama pojedinih delova tela ili organa. Zbog straha od ozbiljnih i neizlečivih poremećaja funkcija pojedinih organa, oboleli pomno prate svoju promenu, pa ako je „uoče“, zapadaju u ozbiljne krize anksioznog reagovanja, koje mogu dostići razmere panike. Oni tada obilaze lekare, jer se „plaše da im nešto ne promakne“. Ovo je jako ozbiljan poremećaj i nalazi se na granici psihotičnih oblika reagovanja i ponašanja.

Somatizovana, socijalna anksioznost

Somatizovana anksioznostTo je oblik anksioznog reagovanja koji se manifestuje nizom somatskih simptoma u

raznim sistemima u organizmu, čija pojava znatno ublažava doživljavanja anksioznosti ili ih potpuno otklanja.

Intenzivna doživljavanja anksioznosti uvek su praćena i telesnim fizičko-biohemijskim promenama u organizmu. Telesna ispoljavanja anksioznosti mogu da budu generalizovana ili ograničena na pojedine organe i sisteme: kardiovaskularni (rad srca-tahikardija, palpitacije, prekordijalni bolovi), respiratorni (lakše blokade respiracije, asmatiformni nastupi, krize bronhijalne astme), gastrointekstinalni (povraćanje, gastritički bolovi...), urinarni, neuromuskulatorni (krize drhtanja), senzibilitet i senzorijum (krize svraba, bolovi, zujanje u ušima...) itd.

Sva ta ispoljavanja na telesnom nivou ne moraju da budu praćena svesnim doživljavanjem straha i anksioznosti.

Socijalna anksioznostOvakva anksioznost znatno utiče kako na osobu koja je doživljava, tako i na druge iz

njene društvene okolnosti. Ovaj oblik anksioznosti stvara značajne društvene i psihološke probleme takvim osobama.

Specifične manifestacije socijalne aniksioznosti su: ekstemna stidljivost, strah od gubitka kontrole, javnog nastupa, ljudi, strah za svoj izgled, strah da nas drugi ne primeti, prepozna, razotkrije....

Milica Mitić 7


Akutna i hronična anksioznost

Akutna anksioznost je obično izazvana ili potencirana jasnim stimulusima i situacijama, i smiruje se kada se stimulacija koja je izaziva izbegne ili ukloni. Praćena je nizom znakova i simptoma u svim funkcionalnim sektorima organizma i po svojim kvalitetima vrlo je slična reakciji straha. Ekstremni oblik akutnog anksioznog reagovanja jeste anksiozna panika i karakteriše se intenzivnom emocionalnom uzbuđenošću, koja je praćena velikom uznemirenošću i aktivnošću centralnog nervnog sistema, a bez nekih jasnih razloga.

Anksiozna panika traje izvesno vreme, nikad dugo ali uvek za sobom ostavlja trag jedne velike nelagodnosti i straha od mogućnosti da se takvo stanje ponovo doživi, što može da bude uzrok novih napada paničnog straha.

Hronična anksioznost je po svojoj prirodi i osobinama znatno kompleksnija. Njena glavna osobina je dugotrajnost. Traje danima, godinama, a nekad prati osobu kroz ceo život koji je tada „življenje u strahu“.

Psihotična anksioznost

Smatra se da i kod psihoza i kod neuroza u supštini leži anksioznost kao glavna dinamička snaga koja utiče na nastanak, razvoj i tok psihotičnog procesa. Zbog svojih specifičnosti: velikog intenziteta i destruktivne snage, ona se izdvaja u posebnu kategoriju i naziva se-psihotična anksioznost.

Mnogi autori smatraju da se priroda i poreklo psihoza u uloga anksioznosti u tom procesu, najbolje može objasniti kroz sagledavanje uloge „Ja“ u psihotičnom procesu.

U tom smislu postoje dva osnovna prikaza:U prvom se smatra da je psihoza i psihotičan proces odbrana „Ja“ (to smatra Frojd i

njegovi sledbenici), dok se u drugom smatra da je psihoza poraz koje „Ja“ doživljava od stvarnih ili imaginarnih opasnosti koje prete obolelom.

Odbrane koje „Ja“ koristi u psihozi imaju posebne karakteristike, one su arhaične, što dovodi u pitanje koheziju „Ja“ i značajno utiče na objektalne odnose obolelog. Tako drastične odbrane, koje dovode do psihoze (ludila), moraju da budu izazvane samo izuzetnom opašnošću. U psihozi ta opasnost je smrt, pretnja totalnom psihičkim i fizičkim uništenjem, koje oboleli konstruiše u svom bolesnom doživljavanju realnosti, i aniksioznost izuzetnih razmera i snage koja prati takvu opasnost.

Pod drugom stavu, psihoza je porez, a ne odbrana „Ja“. Psihičko „Ja“ je jako slabo i nije spremno niti sposobno da se brani od zahteva spoljašnje sredine i konflikata koje iz nje proizilaze.

Milica Mitić 8


Šizofrena anksioznost

Anksioznost u šizofrenom procesu je veoma značajan činilac i njeno delovanje čas destruktivno, čas protektivno. Zaštitnička uloga anksioznosti osiromašuje obolelog, ali u isti mah i zaštićuje bolesnika od daljeg propadanja i doživljavanja opasnosti iz spoljašnjeg sveta.

Anksioznost u psihičkim depresivnim sindromimaPsihotični oblici depresije su redovno praćeni intenzivnim doživljajima anksioznosti.

U tim stanjima anksioznost je dvojaka: moralna i biološka.Zbog svog bolesnog, depresivnog, proživljavanja oboleli često smatraju da im je

ugrožena njihova etička strana življenja, veruju da su krivi i da su zgrešili prema sebi, bliskim osobama, svim ljudima, čovečanstvu. Zbog intenzivnog doživljavanja krivice javlja se kod njih moralna anksioznost ili griža savesti, koja je veoma velikih razmera i čije je rešenje jedino „ u smrti, koja je neizbežna u takvoj situaciji“.

Paralelno sa moralnom, javlja se i anksioznost prouzrokovana biološkim razlozima kao posledica poremećaja mnogih vitalnih funkcija koje prate depresiju (san, apetit, seksualnost) o kojoj uvek treba voditi računa.

Anksioznost, anksiozna stanja i neuroze u dučjem uzrastu

Opšte je poznato da je period detinjstva, naročito ranog, prepun anksioznog doživljavanja. Mnogi autori su podvukli da anksioznost i anksiozna doživljavanja čine deo normalnog sazrevanja i da predstavljaju glavno obeležje i sadržaj detinjstva.

Tokom detinjstva ova anksioznost doživljavanja se menjaju. Svaki period u životu i razvoju deteta karakterišu određeni oblici strahovanja. Ti strahovi zavise od uzrasta deteta.

Nastanak anksioznosti i anksioznih doživljavanja u dečijem uzrastu uslovljen je, s jedne strane biološkim činiocima, a s druge psihološko-društvenim iskustvom, učenjem.

Brojni su autori istakli da deca od rođenja do druge godine ispoljavaju anksiozno reagovanje u sklopu opšte uzbuđenosti organizma. U ovom periodu mnoge draži imaju traumatski karaket i izazivaju anksioznost. Poznato je da intenzivna buka, nepoznata lica i strah od samoće predstavljaju najčešće činioce koji dovode do anksioznosti i anksioznih doživljavanja u ovom uzrastu.

Ispitivanjem dvogodišnje dece, dvojica naučnika Džersil i Holms utvrdili su da većina njih reaguje anksioznošću na intenzivnu buku. Strah od mraka je ispoljavalo 74% dece, strah u prisustvu stranih lica 31%, strah od samoće 12% dece.

U uzrastu od 4-6 godine smanjuju se ovi oblici strahovanja. Deca ovog uzrasta retko ispoljavaju anksiozno reagovanje na intenzivnu buku, dok se strah od mraka i samoće gube. Međutim, u ovom uzrastu javljaju se novi oblici strahovanja – npr. strah od imaginarnih objekata i situacije (veštice i duhovi), strah od životinja. Strah od životinja je vrlo rasprostranjen u uzrastu do 6 godina, kasnije se lagano gubi, tako da se uz uzrast od 15 godina zadržava samo u 10% dece.

Milica Mitić 9


Ove izmene u anksioznim reagovanjima dece može se objasniti time što se deca naviknu na stimuluse koji su ranije izazivali strah. To navikavanje rešava mnoge oblike anksioznog reagovanja.

Dok se određeni strahovi rastom i sazrevanjem gube, dotle se novi oblici strahovanja javljaju po prvi put. Tako se, na primer, u nešto starijim godinama, krajem detinjstva i početkom adolescencije, pojavljuje socijalna naksioznost.

U adolescentnom periodu nastaju strahovi karakteristični za dečji uzrast, pa počev od 15. godine anksiozna reagovanja poprimaju isti oblik kao i kod odraslih osoba.

Na primer, navodimo studiju Rutera i saradnika iz 1972. godine. Ova studija ispituje decu od 10 i 11 godina sa jednog ostrva u Engleskoj da bi utvrdili i njihov mobilitet. Bilo je 2.193 deteta. Od toga 2,5% ispoljavalo neurotične poremećaje.

Anksioznost, anksiozna stanja i neuroze kod odraslih

Epidemiološka istraživanja anksioznih stanja i neuroza kod odrslih brojnija su od istraživanja ovih poremećaja kod dece. Međutim, mali broj tih studija dao je validne i pouzdane rezultate, jer je poznato da do danas nije postignuta opšta saglasnost u pogledu definicija neuroza, a naročito anksioznosti i anksioznih stanja. Veoma se teško nalaze i validni i pouzdani kriterijumi za razgraničenje normalne od patološke anksioznosti. Ne postoji, takođe ni saglasnost o klasifikaciji anksioznih stanja.

I pored svega, rezultati studija o rasprostranjenosti anksioznosti, anksioznih stanja i neuroza u opštoj populaciji, među bolesnicima koji se obraćaju za pomoć lekarima opšte medicine i pojedinim specijalistima, kao i psihijatrima, u velikoj meri su osvetlili značaj ovih psiholoških poremećaja kao i njihov udeo u psihijatrijskom morbiditetu.

Tako su, na primer, lekari opšte medicine, koji su bili organski orijentisani, nalazili 10% neurotičnih u svojoj praksi. S druge strane, lekari koji su pridavali značaj psihološkim činiocima i stresnim situacijama u nastanku bolesti, procenjivali su da među njihovim pacijentima ima 20% neurotičnih. Najzad, lekari opšte medicine inspirisani psihoanalizom nailazili su da u populaciji njihovih bolesnika ima čak i 40% sa neurotičnim poremećajima.

Područje %Oslo

TeheranLondon

Kuala LumpurHong Kong

BostonČikago

67815162720

Zastupljenost anksioznih stanja u strukturi vanbolnički lečenih bolesnika.Ovo istraživanje čiji su rezultati dati tabelom, sproveo je Lader 1973. godine.

Milica Mitić 10


Lečenje anksioznosti

Anksiozna stanja su najmučnija osećanja koja čovek može da doživi.Ona nanose ogromne štete i patnje ljudima. Potreban je individualni pristup svakom obolelom. Postoje brojne metode lečenja anksioznosti. Pri tome valja stalno imati na umu da je lečenje anksioznih stanja najzahvalnije područje za kombinovanu primenu različitih terapijskih metoda, jer se tako najbolje postižu brzi i potpuni uspesi u lečenju.

Koji ćemo terapijski metod izabrati i kako ćemo kombinovati razne metode u lečenju zavisi od niza činilaca:

kliničkog oblika anksiznog stanja, intenziteta anksioznosti, fenomenološkog ispoljavanja anksioznosti, evolucije anksioznog stanja, povezanosti anksioznih stanja sa drugim psihijatrijskim i nepsihijatrijskim

oboljenjima i sindromima, uspešnosti već započete terapije, stepena obučenosti lekara za lečenje anksioznih bolesnika.

Uz sve ovo treba dodati da je prvi susret sa bolesnikom izuzetno važan. Bolesnika treba primiti prijateljski, sačekati da sam saopšti razloge zbog kojih traži lekarsku pomoć. Na prvom sastanku, lekar ne treba mnogo da govori, obećava i komentariše. Treba pažljivo da sasluča i povremeno interveniše i pita kako bi prikupio što više informacija o nastanku anksioznosti, prirodi, ranijem lečenju itd.

Čega se plaše poznati

Mnoge ličnosti iz javnog života plaše se najrazličitijih stvari. Pođimo od Holivuda.Opšte je poznato da holividski glumci imaju dovoljno sredstava za najeminentnije psihijatre, ali i pored toga pate od anksioznosti. Recimo, pop-ikona Luiza Čikone poznatija kao Madona plaši se konja. Što je i razumljivo, jer je pre samo godinu dana doživela nesereću koja joj je nanela teške telesne povrede. Dalje, čuveni „Terminator“, a sada guverner Kalifornije, Arnold Švarceneger, plaši se igala. Jedna od danas najplaćenijih glumica i „Čarlijev anđeo“ Dru Barimor plaši se smrti, a bivša supruga Toma Kruza Nikol Kidmen se bolji leptira.

Ni naše zvezde ne zaostaju za svetskim. Bar ne kada je u pitanju strah. Na primer, jedan od najpoznatiljih komičara svih vremena, Miodrag Petrović – Čkalja smrtno se plašio aviona. Ni litre žestokog pića koje je konzumirao pred let, nisu bile od pomoći. Pop pevačica Tanja Banjanin plaši se smrti i gubitka voljenih osoba. Harisa Džinovića je majka jako strogo vaspitala i kažnjavala ga je za svaku sitnicu zatvarajući ga u sobu bez nameštaja. On se i danas boji zatvorenog prostora. Voditeljke Suzana Mančić i Mila Arsić dele isti problem boje se gojaznosti, dok se pevačica Romana Panić boji miševa.

Milica Mitić 11


Panični poremećaji

Prošlo je nešto manje od jednog veka od kako je Frojd opisao panične napade u okvirima aktuelne neuroze. Danas se panika razmatra kako samostalna bolest koja pripada, širokoj grupi anksioznih poremećaja i pored toga što su rezultati istraživanja Barlova pokazali da su panični napadi čak u 88% slučajeva bili udruženi drugim anksioznim poremećajima. Panični poremećaji su česta pojava kod ljudi. Prema Moreju i Vajsmanu izolovani panični napadi javljaju se kod 10% a ponavljajući panični strahovi koji ne zadovoljavaju apsolutne kriterijume dijagnostike ovih stanja kod 3,6% odrasle populacije. Posebno su značajni rezultati studija Američkog nacionalnog instituta za mentalno zdravlje koji pokazuju da su osobe ispod 18 godina starosti koje ispoljavaju simptome paničnih napada, sklonije rizicima zloupotrebe alkohola, pokušajima samoubistva i samoubistvu, nasuprot ličnostima iznad 18 godina koje, takođe pate od paničnih strahova.

Odvojeno od terapije rasprava u kojima se zastupa ili odbacuje postojanje panike kao samostalne dijagnostičke jedinice, postavlja se i pitanje biološke ili psihološke geneze ove vrste poremećaja ponašanja Šihan (1983 god.) zastupa shvatanje da je panika vrsta endogenog straha nastalog zbog specifičnosti poremećaja metabolizma. S druge strane, Klajn (1981 god.) pripisuje paničnom poremećaju ličnosti, takođe biološku uzročnost navodeći pet glavnih argumenata koji bi opravdali ovakvo terijsko stanovište.

Evo tih argumenata:1. inhibitori monoaminooksidaze i triciklični derivati suzbijaju ili gase panične

epizode,2. napadi panike se mogu izazvati infuzijom mlečne kiseline (sadijum laktat),3. empirijski podaci ukazuju da se panika prenosi genetskom transmisijom,4. u istoriji paničnih bolesnika često se otkriva postojanje ranog ispoljavanja

separacione anksioznosti,5. napadi panike se, po pravilu, javljaju spontano odnosno bez povoda.

Magraf i saradnici pobijaju sve navode Klajna koji se odnose na pretpostavljeni biološki model panike. Evo tih argumenata:

1. ne postoje empirijske potvrde da antidepresivi gase panične napade,2. napadi panike se mogu izazvati ifuzijom mlečne kiseline ne samo kod paničara

već i kod drugih osoba,3. studije tek treba da dokazu da se panika prenosi genetskom transmisijom,4. veliki broj dece koja su odvojana od roditelja u ranom detinjstvu ne ispoljava,

u kasnijem životu, anksiozne poremećaje.Intenzivno izbegavanje – dovodi do skoro potpunog zatvaranja u kuću. Osoba nije

sposobna da se kreće van kuće sama. Kriterijum za sadašnji intenzitet napada panike, Blagi napadi panike tokom prošlog meseca svi, napadi panike bili su sa malo simptoma (do četiri), ili je pak bio samo jedan napad panike.

Umereni, napadi panike – tokom prošlih meseci napadi panike bili su po intenzitetu između stupnjeva „blag“ i „intenzivan“. Intenzivni napadi panike – tokom prošlih meseci bilo je najmanje osam napada panike.

Milica Mitić 12


Analiza paničnog straha

Verbalno kongnitivna komponenta

Za razliku od bioloških, kongitivne teorije panike zasnovane su na pretpostavci da postoji bliska, uzročna veza između određenih telesnih senzacija i potrošnih kognicija subjekata oblikovanih na osnovu telesnih senzacija. Naime, panični subjekat pripisuje katastrofični ishod bezazlenih telesnim senzacijama funkcionalnog karaktera (Klark 1986. god.). pacijent dobija napad panike jer, na primer, procenjuje da je njegovo plitko i otežano disanje znak gušenja.

Evo liste veze između kognicije i telesnih simptoma izrađene na osnovu rezultata istraživanja Rahmana i saradnika 1987 godine.

Kognicija Telesne senzacija1 2

UmrećuPočeću da se blesavo ponašam

Dobiću srčani napadUgušiću se

Izgubiću kontrolu (ponašanja)Počeću da vrištim

Upaničiću seUmreću od zadavljenjaParalisaću se od straha

Izgubuću dah tako da ću se ugušiti

Pitko disanjeOsećaj davljenja i gušenja

Palmatacije ili ubrzan rad srcaBolovi ili nelagodnost u grudima

ZnojenjeNesvestica

Osećaj nestabilnosti ili vrtoglavicaGađenje ili tegobe u stomaku

Depresonizacija i derealizacijaOsećaj utrnulosti

U pomenutom istraživanju Rahman i saradnici su našli da su panične epizode bile zadružene sa znatno većim stepenom katasrtofičnih misli i očekivanja nego što se to dešavalo sa anksioznim osobama koje nisu ispoljavale napade panike. Prema ovim autorima, subjekti ređe dobijaju napade panike na osnovu združenosti jedne telesne senzacije i katasrtofičnih misli.

Na primer, uslov za panične napade kod klaustrofobičnih subjekata jeste združeno delovanje misli o ugušenju i telesnih senzacija poput vrtoglavice, nestabilnosti i zagrcavanja. I drugi autori su našli sličnu vezu između specifičnih kognencija i specifičnih telesnih senzacija. Strit i saradnici su našli da kombinacije misli o umiranju i nesvestice i kombinacije gađenja i misli o ugušenju imaju značajan udeo u izazivanju panike kod nekih subjekata. Nije nađena veza između posebnih tipova panike i kombinacije telesnih senzacija i katastrofičnih misli. Posebno su interesantne studije u kojima su autori eksperementalno manipulisali instrukcijama pri davanju sodijum laktata ispitanicima.

Kao što je poznato, infuzija sodijum laktata dovodi kod ličnosti do brojnih fizioloških promena koje paničari doživljavaju kao opasne. Verbalne izjave ispitanika o doživljavanju paničnog straha bile su u saglasnosti sa karakretom instrukcija. Nasuprot ispitanicima koji su

Milica Mitić 13


dobili obaveštenje da će infuzija biti praćena neprijatnim senzacijama, ispitanici koji su dobili obaveštenje da će infuzija biti praćena prijatnim senzacijama nisu davali izjave o doživljavanju bilo kakvog straha.

Fiziološka komponenta

Fiziološke komponente straha uvek prate paniku i panične napade. Neki autori im pripisuju vodeću ulogu u nastanku panike. Ove komponente su detaljno navedene u odeljku o dijagnostici.

Motorna komponenta

Reakcija, izbegavanje paničnih situacija su fenomenološki slične ako ne i istovetne reakcije izbegavanja „opasnih situacija“ kojima pribegava i agorafobična osoba. Upravo zbog tih razloga panika i paničnih napadi su se do najnovijih dana, svrstali u agrofobične poremećaje. Međutim, panični napadi mogu da budu i sastavni deo klausofobičnih, socoijalno fobičnih pa i strahova opasnih kao jednostavne fobije. U takvim slučajevima reakcije izbegavanja nose pečat strahova karakterističnih za ovu vrstu poremećaja. Posebnu teškoću paničnim pacijentima predstavlja činjenica da, često, napadi nastaju „kao grom iz vedra neba“ kada subjekat nezna na koji način, izbegavanjem sopstvenih unutrašnjih draži, spreči ili umanji strahove. Reč je o obliku panike koji zapadni autori nazivaju „neočekivanom“. Logična je pretopostavka da u takvim slučajevima subjekti osećaju izraženu bespomoćnost koja ih čini pogodnim za ispoljavanje depresivnih reakcija.

Karakteristična istorija poremećaja

Naš tipičan primer udata žena tridesetih godina starosti.

Pol

Reč je o ženskom sindromu. Naime, 2/3 svih osoba koje ispoljavaju paniku i panične napade jesu ženskog pola. S druge strane, skoro podjednaka zastupljenost agrofobičnih i paničnih žena u populaciji rečito govori o bliskosti ova dva anksiozna poremećaja.

Godine starosti

Prosečna starost paničara je 28 godina života. To znači da panični poremećaji počinju u kasnoj adolescenciji ili mladom odraslom dobu, negde između 18 i 35 godina starosti obolelih ljudi.

Ovaj demografski podatak naveo je neke autore da vremensku ustaljenost nastanka panike pripišu sazrevanju ličnosti. Takav zaključak je sumnjive vrednosti zbog dva krupna razloga. S jedne strane, vremenski razmak od 17 godina je suveše širok dijapazon u kome bi se odigravalo sazrevanje ličnosti, a s druge strane, panična stanja su gledano iz etiološkog

Milica Mitić 14


ugla veoma heterogena grupa oboljenja. Naime, prvi panični napad može kao pogodbu imati veći broj organskih uzroka kao što su zloupotreba različitih supstancija, apstinencija od alkohola, antidepresivnih lekova, barbitirata i benzodiazepama, stanja poput hipertireozima, hipoglikemije, feohromocitoza, pasindroma prolapsa mitralnog zaliska, Menierove bolesti. Jasno je da se organski uzroci paničnog stanja ne mogu povezivati sa nedovoljno razčišćenim pojmom kao što je sazrevanje.

Najnovija empirijska istraživanja postepeno menjaju ustaljeno mišljenja da je panika bolest zrelih ljudi.

Morej i Vajsman nalaze da su panični poremećaji veoma rasprostranjene pojave i kod dece i kod adolescenata.

Bračno stanje

Među paničarima zastupljenije su udate u odnosu na neudate žene kao i oženjeni u odnosu na neoženjene muškarce.

Prvi napad panike pacijentkinju je zadesio iznenada, poput „grom iz vedra neba“. Dok je očekivala goste i bila nešto napetija nego običajeno dobila je jako lupanje srca, gušenje i utisak da su ljudi oko nje i okolina čudni.

Javljo joj se stah da će dobiti infrakt i da će izgubiti razum. Napad je trajao oko pola sata. Sutra dan se napad ponovio da bi posle toga panični napadi postali sastavni deo njegovog života. Ovi napadi su bili potpuno novi doživljaju za pacijentkinju i nisu bili slični uzbuđenju i tegobama koji su joj se ranije javljali. Nekoliko godina unazad je doduše bila napetija, ponekad uznemirena, ponekad se previše znojila, osećala je ubrzan rad srca. Sve je pripisivala teškoćama u prvom braku u kome se sa mužem „nije slagala ni u jednoj stvari uzuzev u seksu“. Sad je godinu dana u drugo braku, u kome postoji „savršeno slaganje sa mužem izuzev u seksu“. Pregledima je isključila organsku podlogu panike, ali saznanje da je fizički zdrava nije bitno uticalo na prestanak opisanih napada panike.

Posle nekoliko napada pacijentkinja je prestala da se samostalno kreće. Javio joj se strah da se doživljeni strahovi ne ponove („strah od straha“). Danima je neraspoložena, gubi volju za rad i druženje. Seks joj predstavlja teret.

Početak i tok poremećaja

Prema oficijalnoj definiciji spontani napadi panike čine glavnu karakteristiku ove vrste anksioznog poremećaja. Spontani napadi panike se dešavaju bez vidljivih povoda. Rezultati istraživanja pokazuju da ovakvo pravilo važi za manju grupu paničnih pacijenata koji pre prvog napada panike nisu ispoljavali znake izbegavanja fobičnih situacija odnosno agrofobične smetnje.

Mnogo je interesantnija ali i ne pouzdanija pretpostavka Meliota i saradnika, da je reč o specifičnoj evolucionoj osetljivosti ličnosti prema faktoru ekstrateritorijalnosti. Niko se zapravo ne oseća udobno ako je izvan svoga toplog doma! I zaista, izrazito su retki napadi prvog paničnog straha dobijeni u svojoj rođenoj kući.

Milica Mitić 15


Etiologija i mehanizmi nastanka panike

U našem slučajevima, prirodni tok razvijanja paničnih poremećaja sledi hronični stres. Hronični stres koji dovodi do visoke kognetivne i telesne napetosti (visoki arousal) je i raznolikog karaktera.

Najčešće je reč o produženom bračnom konfliktu ili o smrti bliske osobe, odvajanje od dece i drugo.

U drugim slučajevima u središtu inicijalnog napada panike leži fenomen hiperventilacije. Reč je respiratornoj alkalozi koja je praćena bezopasnim ali i bizerno- zastrašujućim pojavama kao što su pritisak i stezanje u predelu glave, depresonalizacije, utrnulost i oduzetost tela, otežano disanje i drugo. Ovi neprijatni simptomi imaju trostruku efekat. Proizvode jake panične strahove, katastrofične misli i vezivanje strahova za okolinske i unutrašnje draži.

U detinjstvu je pa i sada pacijentkinja iskazivala vezanost za oca. Sa majkom je imala korektne ali nedovoljne bliske odnose. Otac se preterano uplitao u njen ranije neuspešan brak. Međutim, otac je ogorčan protivnik njenog sadašnjeg supruga (iako ima dobar brak) dajući joj često ultimativne razloge da se razvede. Trpela je prvog supruga zbog zajedničkog deteta, dobrog seksa i kako kaze svog mazohističnog karaktera. U sadašnjem braku nije preterano srećna kaže, zbog nedostatka strasti.

Porodica i detinjstvo

Pacijentkinja sebe opisuje kao veoma osetljivu i zatvorenu osobu. Kreće se u uskom krugu ljudi. Otvara se samo prema najbližim i najpoverljivijim osobama. Misli da ima veoma bogat unutrašnji svet koji je ispunjen mislima o moralnosti i skrupulama. Veoma je brižna i živi u znaku nadolazeće opasnosti. Nikada nije opuštena niti na nju posebno bdobro deluju situacije koje su drugim ljudima prijatne. Potcenjuje sebe i sopstvene mogućnosti, nije u stanju da se suprostavi tuđem mišljenju, povlači se iz situacija koja naznačavaju moguć sukob i sukobljavanje.

U svim kriznim situacijama burno telesno reaguje: crvenjenjem, preznojavanjem, lupanjem srca, izmenamana na koži u vidu urtikarih promena. Takva reagovanja je prate o detinjstva.

Ličnost paničara

Svi klinični pregledi su pokazali da je pacijentkinja organski zdrava osim jednog nalaza postojanja prolapsa mitralne valvule.

Različita stanja mogu, neposredno i posredno, da prouzrokuju panične napade. Supstance kao što su amfetamini, kanabis, kokain i LSD ponekad preciptiraju panični napad.

Postoji dovoljno dokaza da panične napade mogu prouzrokovati neposrednim putem, organska stanja kao što su: hipertireodizam, hipoglikemija i temporalna epilepsija. Veza između panike i prolapsa i miralne valvule dosada nije utvrđena.

Milica Mitić 16


Lečenje i samopomoć

Lečenje paničnih osoba je izrazito složen problem. Da li će terapeut u cilju gašenja paničnih epizoda upotrebiti izolovanu psihološku proceduru lečenja. Biološku terapiju združene metode lečenja – zavisiće od pažljive analize svih činilaca koji učestvuju u nastavku i održavanju paničnog poremećaja. Takve činioce tarapeut otkriva dijgnostičkim postupkom koji se naziva bihevioralna analiza. Izbor terapije će uglavnom zavisiti od etiologije nastanka poremećaja ali se neposredno može gasiti i samo panično ponašanje ličnosti, tačnije rečeno sve tri komponente paničnog straha kognitivna, fiziološka i reakcija izbegavanja.

Prvenstveni cilj terepeuta je da na samom početku terapije biološkim sredstvima kontroliše panične napade, ili da nauči paničnu osobu da ih sama kontroliše primenom određenih psiholoških procedura i postupaka.

Ovakva terapijska filozofija proizilazi iz činjenice da se paničari zbog čestih spontanih i neočekivanih napada često nalaze u stanju bespomoćnosti, stanja koji je kao što smo ranije pomenuli veoma pogoduje razvijanju depresivnih reakcija i daljem uslužnjavanju kliničke slike.

Biološka kontrola paničnog napada

Upotreba lekova, posebno onih iz grupe tricikličnih antidepresiva, zatim, inhibitora monoamino oksidaze i njenih preparata benzodiazepina stekla je u poslednje vreme izvesnu popularnost u lečenju paničnih poremećaja i posebno panike praćene agorafobijom. Ciljna promena ovih lekova bila je zashovana na pretpostavci specifičnog delovanja antidepresiva u gašenju panike. Nasuprot specifičnom delovanju benzodiazepama u lečenju anitcipalporne anksioznosti. Pretpostavljalo se, dalje da su antidepresivi neefikasni u lečenju anticipatorne anksioznosti nasuprot benzodiazepamskim preparatima čija primena nije uspešna u lečenju paničnih poremećaja.

Bez obzira što antidepresivni lekovi i neki benzodiazepamski preparati ne poseduju specifični antidepresivni terapski efekat, studije su pokazale da mogu u manjoj i većoj meri biti korisni u lečenju paničnih poremećaja. Takav efekat može biti u vezi sa prepostavkama o serotonergičkoj disfunkciji paničnih poremećaja.

Empirijska istraživanja još uvek nisu ustanovila tačnu hijerarhijsku efikasnost različitih antidepresivnih preparata.

Na primer, navodi se antipanični efekat impramina, desipramina, ulamipramina i phenelzima.

Problemi u primeni ovih lekova usko su povezani sa njihovim svojstvima da izazivaju neželjene efekte. Triciklične derivati na primer, izazivaju značajne antiholinergične efete.

I pored svega lekovi ove vrste su korisni u lečenju panike.Kontrola paničnih napada primenom antidepresiva i benzodiazepamskih preparata

jeste jednostavna i relativno uspešna metoda lečenja.

Milica Mitić 17


Kontrola i samokontrola paničnih napada intervencijama na vagusu

Ideja da se panični napadi kontrolišu intervencijom na vagusu proizstiče iz jedne logične i jedne empirijske činjenice. Merenje srčanih reakcija u toku 24 časa, zaista pokazuje da panične osobe dobijaju u toku noći ubrzanje srčane radnje, koja proizilazi uobičajene nivoe srčanih otkucaja zdravih ljudi. Iz ovakvih zapažanja proisteklao je pokušaj da se direktnom stimulacijom vagusa (masažom karotide ili pritiskom na jednu očnu jabučicu) snizi broj srčanih otkucaja sa očekivanim fitbek reakcije.

Paničar prethodno dobija potpuno obaveštenja o povezanosti rada autonomnog nervnog sistema i strahova. Naglašava se činjenica da se panični napadi ne javljaju kada je srce mirno. Posebno se stiče činjenica da je svrha postupaka „umiravanje rada srca“. U nekoliko narednih seansi i između seansi kod sopstvene kuće, osoba se uči sporom abdominalnom disanju. Pacijentu se sugeriše da posle svakog inspirijuma i ekspirijuma pravi kratku pauzu. Sledećih nekoliko seansi osoba se uči veštini progresivne mišićne reakcije po Jakobsonu. Terapija se nastavlja tehnikom direktne kontrole vagusa. Upotrebljavaju se tri specifična postupka: pritisak na jedno oko za vreme ekspirijuma, masaža karotide i postupak koji se naziva VALSALVA.

Postupak se sastoji u povećanju pritiska u grudima napinjanjem abdominelnih i interkostalnih mišića. Cilj je nadraženje baroreceptora.

Ovakvim postupkom frekfencija rada srca se smanjuje na 20 otkucaja.

Kontrola i samokontrola panike prevencijom 2 hiperventilacije

Pacijent se uči da u svim slučajevima kada uoči rane znake nastpajuće panike spreči hiperventiliranjem pluća. Može se primeniti vrlo prost metod, zasnovan na opažanju da većina ljudi nije u stanju da hiperventilira ako udiše vazduh isključivo kroz nos. Savetuje se, dakle, da u situacijama koje mogu izazvati paniku pacijent drži zatvorena usta a da diše na nos. Slično dejstvo u suzbijanju paničnih napada ima i metoda zadržavanja disanja. Ovu metoda preporučuje Klark Salkovski i Čokli koji su našli da je kod većine od 19 pacijenata jednostavno zadržavanje disanja bude dovoljno da se prekinu panični napadi.

Na kraju, upotreba papirnate kese se takođe, pokazala korisnom u kontroli paničnih napada. Udisanje iz kese i izdisavanje u kesu sprečava repiratorno alkalozi, ali mnogi pacijenti nerado koriste ovaj postupak zbog stida da se ne osramote ako su prinuđeni da takav postupak koriste u prisustvo drugih ljudi.

Kognitivna terapija

Terapijsku kontrolu hiperventilacije ne treba poistovećivati sa kognitivnom intervencijom koju smo nazvali „postupkom očiglednog uvida“. Cilj intervencije jeste da pacijent na očigledan način uvidi vezu između neprijatnih telesnih simptoma koji izaziva hiperventilacija (čisti, spontani i automatski u neprijatnim situacijama) i katastofičnog predviđanja zasnovanog na ovakvim telesnim simptomima. Zatim se pacijentu sigeriše da nekoliko minuta udiše ubrzanim tempom. Kada se pojave simptomi hiperventilacije zahteva se od pacijenta da proceni sličnost simptoma koje je dobio upražnjavajući ovaj postupak, sa simptomima koje dobija u spontanom paničnom napadu.

Milica Mitić 18


Terapija preplavljivanjem

Jedan panični napad dobra je osnova za automatsko vezivanje strahova za okolne spoljašnje i unutrašnje draži. Panična osoba može, u tom smislu, razviti strahove po tipu robot reakcije na bezbroj telesnih simptoma, fizičke draži iz okoline pa i draži koje nemaju uobličeni fizički kvalitet. Redovno ili relativno često pojavljivanje paničnih strahova u večernjim satovima, pri promeni vremena ili na prelazu dana noći, verovatna je posledica naučnih strahova automomnim uslovljavanje.

S druge strane, osoba, mehanizma koji smo već opisali, razvija naučne obrasce izbegavanja suočavanja sa velikim brojem životnih situacija.

Panični pacijent je, dakle, između napada agrofobični pacijent.U takvim slučajevima neophodna je primena terapija preplavljivanjem, uzivo ili u

imaginacije.

Milica Mitić 19

Documents

Maturski Rad