Mu HS5CNG HA X HI CH NGHA VIT NAM

c lp - T do - Hnh phcN NGH NH CHNH THNG TIN TRONG H S ..(1)

Knh gi: (2)

H v tn: Sinh ngy thng. Nm.. Nam/n:..Nguyn qun:.Tr qun:.Thuc din ngi c cng:..(3)Thng tin ghi trong h s: Thng tin ngh nh chnh: ...

..

Cc giy t km theo c lin quan n vic nh chnh thng tin: .....

... ngy.thng.nm .. ngy.thng.nm...Xc nhn ca x, phng.Ngi khai

ng (b) hin (K, ghi r h tn)C tr ti

TM. Y BAN NHN DN

CH TCHGhi ch:(1): Tn h s(2): C quan ang trc tip thc hin ch chnh sch.(3): Trng hp khng phi l ngi c cng phi ghi r mi quan h vi ngi c cng.