Mã CK:……….. Mã BV:………….. Ngày khảo sát:…………….. STT:……… (1= đa khoa, 2 = sản, 3= nhi, 4= ngoại, 5 = chuyên khoa khác)

Ban khảo sát HLNB – HĐCL Sở Y tế Tp.HCM F-PPS-01 (Ver 1.0-2014.04)

PHIẾU KHẢO SÁT Ý KIẾN NGƯỜI BỆNH & THÂN NHÂN NGƯỜI BỆNH

Ban Khảo sát hài lòng người bệnh – Sở Y tế TP.HCM tổ chức cuộc khảo sát này nhằm chủ động nắm bắt nguyện vọng hợp lý của người bệnh và thân nhân, để cùng các bệnh viện từng bước cải tiến chất lượng phục vụ người bệnh.

Rất mong Quý ông (bà) dành thời gian để trả lời các câu hỏi sau đây:

1. Ông (bà) vui lòng cung cấp thông tin sau đây có liên quan đến Ông (bà): Tuổi: Dưới 18 tuổi 18-30 tuổi 30-60 tuổi trên 60 tuổi

Giới tính: Nam Nữ

Nơi cư trú: TP.HCM Tỉnh, thành phố khác Nước ngoài

Đối tượng Người bệnh Thân nhân người bệnh

Trước đây Ông (bà) đã đến đây lần nào chưa? Lần đầu tiên Lần thứ 2

2. Ông (bà) nhận xét thế nào về các nội dung sau đối với bệnh viện? Vui lòng đánh dấu “X” vào ô Ông (bà) chọn lựa theo hướng dẫn trong khung dưới đây:

Mức 1: Rất tốt/ Rất hài lòng Mức 2: Tốt/ Hài lòng Mức 3: Chấp nhận được

Mức 4: Cần cải thiện/Không hài lòng Mức 5: Không có ý kiến

Nội dung khảo sát 1 2 3 4 5 Ý kiến khác

Ông (bà) có dễ tìm đường đến bệnh viện?

Giờ làm việc ở đây thuận tiện cho Ông (bà)?

Vị trí thuận lợi cho việc đi lại của Ông (bà)?

Có thể đăng ký trước qua điện thoại/Website?

Thời gian chờ đăng ký khám bệnh

Thời gian chờ bác sỹ ở phòng khám

Thời gian chờ đến lượt lấy mẫu xét nghiệm

Thời gian chờ kết quả xét nghiệm, siêu âm, xquang

Thời gian chờ mua thuốc/ lãnh thuốc bảo hiểm

Nhân viên bệnh viện có:

- Lắng nghe khi Ông (bà) cần hỏi

- Cung cấp đầy đủ và rõ ràng điều Ông (bà) cần

- Giải thích rõ khi Ông (bà) chưa hiểu

- Thái độ ứng xử ân cần, lịch sự

Nếu chưa tốt, vui lòng cho biết rõ nhóm nhân viên có liên quan?

Bác sỹ Điều dưỡng Nữ hộ sinh

Hộ lý Bảo vệ NV khác

2

1

Mã CK:……….. Mã BV:………….. Ngày khảo sát:…………….. STT:……… (1= đa khoa, 2 = sản, 3= nhi, 4= ngoại, 5 = chuyên khoa khác)

Ban khảo sát HLNB – HĐCL Sở Y tế Tp.HCM F-PPS-01 (Ver 1.0-2014.04)

Nhận xét cảnh quan, vệ sinh, an ninh, trật tự: - Vệ sinh sạch sẽ - Cảnh quan bệnh viện tốt, thân thiện - An ninh, trật tự đảm bảo - Chiếu sáng (ban đêm) - Gác cổng ra vào bệnh viện Nhận xét về phòng điều trị, giường: - Giường bệnh phù hợp - Không phải nằm chung giường - Đảm bảo sự riêng tư khi khám, làm thủ thuật - Nhà vệ sinh phòng điều trị tốt - Quần áo được cấp phát đầy đủ và phù hợp Nếu có lo lắng, thắc mắc trong thời gian ở đây, Ông (bà) có được nhân viên bệnh viện:

- Động viên, giúp đỡ - Giải thích rõ bệnh tình để bớt lo lắng - Giải thích rõ và đầy đủ nội dung thắc mắc Trong khi thăm khám và chữa trị: - Ông (bà) có được hỏi ý kiến trước khi chữa bệnh - Ông (bà) có được bác sỹ báo trước các dự kiến về quá trình thăm khám, xét nghiệm, cách chữa bệnh, thời gian chữa bệnh, khả năng chữa khỏi

- Có nhiều người hỏi cùng một nội dung lập đi lập lại nhiều lần, ở nhiều thời điểm khác nhau

Trong thời gian khám bệnh hoặc nằm viện, Ông (bà) có được hướng dẫn các nội dung sau?

- Ăn uống trong thời gian chữa bệnh - Cách dùng thuốc - Vận động trong thời gian chữa bệnh - Những biểu hiện cần theo dõi - Cách phòng ngừa bệnh hoặc giảm nhẹ về sau Ông (bà) có nhìn thấy bảng thông báo giá không? Ông (bà) có được cấp hoá đơn, phiếu thu tiền? Ông (bà) có được bệnh viện cấp đầy đủ bảng kê chi tiết các khoản tiền phải trả không?

Giá khám và chữa bệnh ở đây: Rẻ Phù hợp Chấp nhận được Quá cao

TRÂN TRỌNG CẢM ƠN Ý KIẾN ĐÓNG GÓP CỦA ÔNG (BÀ).

4

5

6

7

8