7/30/2019 Mcs Proiect 2007

1/10

Efectele tratamentului cu Diovan i Nebilet asupradisfunciei diastolice la pacienii hipertensivi

Autori : 1TEFANIA L. NEGREA, 2LUMINIA LATEA, 3SORANA D.BOLBOAC

1,2,3Iuliu Haieganu University of Medicine and Pharmacy, Cluj-Napoca

Bezede CosminGrupa 82

7/30/2019 Mcs Proiect 2007

2/10

Efectele tratamentului cu Diovan i Nebilet asupradisfunciei diastolice la pacienii hipertensivi

1)Noiuni de anatomie clinic a cordului

Cunoaterea anatomiei cordului de ctre clinician este esenial pentru nelegereafiziologiei i fiziopatologiei afeciunilor cardiace i, n condiiile locului important pecare l ocup actual explorrile imagistice n evaluarea acestor entiti,pentruinterpretarea lor corect.

Inima se gsete n mediastinul mijlociu, regiune topografic neomogen, ceconine organe variate solidarizate prin esut conjunctiv. Acesta nu este un simplu esutde legatur. El conine numeroase structuri de tip glomic i baroreceptori, care transformmediastinul ntr-un spaiu sensibil la modificrile de presiune si vibraii. Astfel,

balansarea mediastinului poate declana, mai ales dac se produce rapid, reflexe de tipvegetativ, ce pot duce la tulburri de ritm, mergnd pn la stop cardiac.Mediastinul conine organe de tranzit n raport intim cu cordul. Modificrile

de volum sau temperatur ale esofagului, de exemplu, pot influena activitatea cordului.Cordul este un organ cu o form piramidal, cu baza situat posterior, la dreapta i

superior. Axul lung este oblic spre stnga, inferior i anterior, unind centrul bazei cuvrful cordului. n inspirul profund axul tinde s se roteasc spre dreapta devenind maianteroposterior. n expirul profund axul cordului se orienteaz spre stnga i posterior, axdenumit transversal. Aceast situaie se ntlnete i la nou-nascui, la obezi i la tipulconstituional picnic, determinnd electrocardiografic o ax orizontal la aceti subieci.Cnd axul tinde s fie orientat vertical, cu vrful spre interior, cordul este denumit n

pictur . Aceast situaie se ntlnete la tipul constituional longilin, axa electric fiindvertical. n timpul contaciilor, vrful cordului atinge peretele toracic, micare ce poatefi depistat palpatoriu ca oc apexian . Apexul este mobil cu poziia corpului. ndecubit lateral stng, vrful cordului se deplaseaz de pe linia medioclavicular pe liniaaxilar anterioar. De asemenea, apexul coboar din spaiul cinci intercostal stng (undese gasete n decubit dorsal), spre spaiul ase intercostal stng (unde se gsete nortostatism). Aceastmodificare are semnificaie n special la pacienii suprapondeali, lacare ocul apexian nu poate fi palpat dect n decubit lateral, i la care trebuie inut contde deplasarea apexului menionat mai sus, pentru a nu face confuzie cu o dilatareventricular.

Clasic, mrimea cordului este comparat cu mrimea pumnului drept al

individului respectiv. Aceast comparaie este mai mult sugestiv dect fidel, mrimeacordului variind n funcie de tipul constituional, vrsta, stare fiziologic, eventualpatologic. Cordul are faa sternocostal, faa pulmonar, faa diafragmatic, marginedreapt, baz i vrf. Faa sternocostal este numit astfel datorit raportului su custernul si coastele. Pe aceast fa se pot observa att atriile ct i ventriculii.Componenta ventricular este reprezentat n cea mai mare parte de ventriculul drept i ncea mai mic parte de ventriculul stng, cei doi ventriculi fiind separai prin anulinterventricular anterior (inima dreapt este aezat anterior de inima stng). Prin an

7/30/2019 Mcs Proiect 2007

3/10

trec artera descendent anterioar i vena mare a inimii. Ventriculul drept se prelungetesuperior i la stnga cu o regiune cu aspect conic numit infundibul sau conul artereipulmonare. Aceast regiune se continu cu trunchiul arterei pulmonare. Componentaatrial a feei sternocostale este ascuns n cea mai mare parte de emergena celor douartere mari, aorta i pulmonara. Atriile sunt separate de ventriculi printr-un ant circular

incomplet anterior, numit anul coronar. n jumatatea sa dreapt, anul conine arteracoronar dreapt i vena mica cordului, iar n jumtatea stng conine arteracircumflex i sinusul coronar. Spre baza cordului, pe faa sternocostal ajung douprelungiri atriale numite auriculul drept i stng. Auriculele acoper extremitileanterioare ale anului atrioventricular i par a cuprinde originile vaselor mari. Aorta estela dreapta iposterior, iar artera pulmonar la stnga i anterior. Aceste vase dau senzaiac se rsucesc apoi unul n jurul celuilalt. Faa pulmonar este reprezentat numai de oparte din ventriculul stng. Numele de fa pulmonar se datoreaz raportului intim cufaa mediastinal a plmnului stng, pe care las impresiunea cardiac. Faadiafragmatic este orizontal i se sprijin pe centrul tendinos al diafragmei. Este formatn cea mai mare parte de ventriculul stng i n mai mic parte de ventriculul drept. Cei

doi ventriculi sunt separai prin anul interventricular posterior, prin care trec arterainterventricular posterioar i vena medie a cordului. Pe faa diafragmatic, locul n careanul coronar se intersecteaz cu antul interventricular posterior se numete crux cordis.

2)Date de fiziologie a sistemului cardiovascular

Funcia principal a sistemului cardiovasculareste aceea de a furniza oxigen i substanenutritive ctre esuturi i de a nltura bioxidul de carbon i metaboliii reziduali. Aceastase realizeaz prin intermediul a dou circulaii conectate n serie: circulaia dreapt,pulmonar, cu rezistene vasculare mici i circulaia stng, sistemic, cu rezistenevasculare mari. Astfel, din atriul stng, sngele oxigenat trece prin valva mitral n

ventriculul stng i mai departe este ejectat n aort i sistemul atrial prin valva aortic.n esuturi, la nivel capilar, are loc schimbul de gaze, oxigenul atrial eliberat fiind nlocuitcu bioxidul de carbon rezultat prin metabolism. Sistemul venos conduce apoi sngeledezoxigenat la nivelul atriului drept, care este golit ulterior n ventriculul drept prin valvatricuspid i pompat mai departe prin valva pulmonar n artera pulmonar la nivelulplmnului. Aici are loc hematoza (procesul de eliberare a bioxidului de carbon nalveole i rencrcarea cu oxigen a sngelui). Parametrii principali care caracterizeazfuncia cardiac din acest punct de vedere sunt de tip hemodinamic (presiuni i debiteintracardiace i intervasculare, velociti de curgere a fluxului sangvin) i de tip oximetric(saturaia hemoglobinei n oxigen)

Funcia sistolic ventricular stng

a)Debitul btaie-constituie cantitatea de snge ejectat din ventriculul stng n aort ncursul fiecrei sistole. Este practic diferena dintre volumul telediastolic al ventricululuistng i volumul telesistolic al acestuia. Valorile normale ale volumului btaie variazntre 60 si 80 ml.

b)Fracia de ejecie a ventricului stng- constituie raportul dintre debitul btaie ivolumul telediastolic al ventriculului stng :FEVS=(VTdVS-VTsVS)/VTdVS=DB/VTdVS ,cu valori normale ntre 50 i 70 %

7/30/2019 Mcs Proiect 2007

4/10

c)Debitul cardiac-constituie cantitatea de snge pompat din ventricul n arteraemergent ntr-un minut.

Funcia diastolic ventricular stng-se cuantific prin velocitile fluxului tansmitral i prin presiunile intraventriculare

stngi.-velocitile fluxului transmitral se msoar ecocardiografic, prin metoda Doppler pulsat.n condiii fiziologice, fluxul transmitral n faza de umplere rapid(cuantificat prin undaE) este superior fluxului trasmitral n faza de umplere atrial (cuantificat prin unda A),ambele avnd valori n jur de 0.5-1m/s. Velocitile fluxului transmitral n faza dediastazis sunt mici i de regul nu se pot nregistra. Utilizndu-se raportul i timpul dedecelerare a undelor E i A (eventual plus datele obinute prin interogarea fluxului nvenele pulmonare) se pot descrie trei profile de disfuncie diastolic respectiv alterarearelaxrii, pseudonormal i tip restrictiv. Calcularea raportului E/E( unde E reprezintvelocitatea protodiastolic miocardic nregistrat prin Doppler tisular- parametru carescade progresiv odat cu alterarea relaxrii diastolice) permite aprecierea nuanat a

funciei diastolice n special la bolnavii cu funcie sistolic ventricular stng pstrat. nanumite condiii patologice, paternul eco-Doppler al fluxului diastolic transmitral,comportarea sa la diferite manevre, mbrac aspecte caracteristice i cu specificitatediagnostic crescut (de exemplu, n pericardita constrictiv i cardiomiopatia restrictiv)

Presiunile intraventriculare1)-presiunea telediastolic ventricular stng= parametrul care definete presarcina cucea mai mare precizie i este considerat patologic la valori peste 12 mmHg2)-parametrii relaxrii izovolumetrice :-rata reducerii presiunii ventriculare (dp/dt)-constanta tau:o cretere mai mare de 500 ms semnific o disfuncie de relaxareventricular.

STUDIU CLINIC

REZUMAT :Obiective :Scopul acestui studiu a fost evaluarea efectelor tratamentuluicu blocant al receptorilor de angiotensin (Diovan) i ale tratamentului cu beta blocant

cardioselectiv (Nebilet) asupra disfunciei diastolice, la pacieni cu grad 2-3 dehipertensiune, cu disfuncie diastolic diagnosticat ecocardiografic.Material si metode :S-a realizat un studiu clinic, prospectiv, pe o perioad de 6 luni. Pacienii hipertensivi aufost tratai aleator fie cu Diovan (80-160 mg/zi) sau cu Nebilet (5-10 mg/zi). Rezultate :80 de pacieni au fost nrolati n studiu, 42 n grupul tratat cu Diovan i 38 n grupul tratatcu Nebilet. Media raportului E/A, a crescut semificativ n ambele grupe de tratament(p

7/30/2019 Mcs Proiect 2007

5/10

tratament (p

7/30/2019 Mcs Proiect 2007

6/10

hematologic, malign,psihiatric, sarcin, hipersensibilitate cunoscutsau suspectat lablocantul receptorilor de angiotensin sau betablocant.

Pacienii care au ndeplinit criteriile de includere au fost aleator tratai cu Diovan(Valsartan) fie cu Nebilet (Nebivolol). Ca doze iniiale s-au folosit 80 mg Valsartan i 5mg de Nebivolol, doza zilnic unic conform recomandrilor din ghidurile internaionale.

Dozele au fost dublate (160 mg pentru Valsartan i 10 mg pentru Nebivolol) la pacieniicu un control inadecvat al TA(TAS clinic > sau egal cu 140 mm Hg i TAD clinic >sau egal cu 90 mm Hg)

La toi pacienii s-a realizat anamneza, examenul clinic, msurarea TA clinic i EKGn 12 derivaii la vizita de sceening. La iniierea studiului i dup 6 luni de tratament, s-arealizat ecocardiografia Doppler.

TA clinic s-a msurat folosind un sfigmomanometru cu mercur, pacientul fiind nrepaus timp de 10 minute. Ca valoare de referint pentru TA, s-a folosit media a 3msurtori n repaus i n poziie eznd.

Evaluarea ecocardiografic Doppler a disfunciei diastolice s-a realizat pe bazafluxului transmitral conform recomandrilor Societii Americane de Ecocardiografie.

Urmtoarelemsurtori s-au realizat pentru fiecare pacient n parte: unda de umplereventricular rapid (E), umplerea sistolic atrial (A), raportul E/A, timpul de decelerare(TD) i timpul de relaxare izovolumetric (TRIV).

Analiza statistic

Valorile variabilelor cantitative au fost exprimate ca medie DS (deviaie standard).Modificrile fa de valorile iniiale ale indicilor Doppler (E/A, TD,TRIV) au fostanalizate folosind testul Student t dup investigarea distribuiei normale . Valoareap

7/30/2019 Mcs Proiect 2007

7/10

Tabel nr 1 :Caracteristici demografice i clinice iniiale

Numr pacieni

LOTA(DIOVAN)

LOT B(NEBILET) VALOAREA P

42 38 Ns

Raport brbai/femei (%) 47,6%/52,4% 47,4%/52,6% NsVrsta medie(ani)DS 56,76%14,2 56,6513,45 NsTAS clinic(mmHg)DS 172,7612,7 173,5814,23 NsTAD clinic(mmHg)DS 106,8613,92 107,3716,63 NsGradul HTA-GRAD 2(%)-GRAD 3(%)

88,1% 81,6% Ns11,9% 18,4% Ns

Clasa funcional NYHA NsNYHA 1(%) 38,1% 42,10% NsNYHA2(%) 54,8% 52,63% NsNYHA3(%) 7,14% 5,26% Ns

DS= derivaia standardTAS= tensiunea arterial sistolicTAD=tensiunea arterial diastolic

Figura nr 1;Evoluia raportului E/A la cele dou grupe de tratament

7/30/2019 Mcs Proiect 2007

8/10

Figura nr 2.Evoluia TRIV n funcie de grupa de tratament

Figura nr 3 .Evoluia TD la cele dou grupe de tratament

7/30/2019 Mcs Proiect 2007

9/10

CONCLUZII

n acest studiu,dup 6 luni de tratament raportul parametric E/A,TRIV i TD s-ambuntit semnificativ cu Diovan i Nebilet comparativ cu valorile iniiale. Acesterezultate sunt n concordan cu cele din studiile anterioare.

Conform studiului Framingham, hipertensiunea este cauza cea mai frecvent deinsuficien cardiac. Pacienii hipertensivi au un risc de 2-3 ori mai mare deinsuficien cardiac .

Studiile au artat c n 30% din cazurile de insuficien cardiac, funcia sistoliceste pstrat i funcia diastoliceste responsabil de semnele clinice ale insuficieneicardiace.

Pentru examinarea disfunciei diastolice este folosit ecocardiografia Doppler.Deoarece nu exist trialuri multicentrice,dublu-orb, randomizate placebo-

controlate, la pacienii cu disfuncie diastolic, ghidurile de tratament rmn empirice,bazate pe investigaii clinice la grupe de pacieni mici i privesc n special substratulpatofiziologic al disfunciei diastolice.

Principalele scopuri ale tratamentului sunt reducerea simptomelor i mbuntireaprognosticului prin influenarea patologiei subiacente.

Ambele tratamente (fie cu blocant al angiotensinei sau beta blocantcardioselectiv)pot fi folosite n tratamentul hipertensiunii. Valsartanul este un blocantal receptorilor angiotensinei selectiv care a demonstrat efecte cardioprotectoare i a

7/30/2019 Mcs Proiect 2007

10/10

demonstrat mbuntirea funciei ventriculare stngi. De asemenea, Nebivololul, unbetablocant cardioselectiv a demonstrat efecte important asupra funciei diastolice.

n concluzie, studiul nostru a artat ca dup 6 luni de tratament, Diovanul iNebiletul mbuntesc parametrii fluxului transmitral i disfuncia diastolic, lapacienii cu hipertensiune grad 2 i 3.

Referine :1.Frochlich ED.Cardiac Hipertrophy in hypertension. N Engl J Med 1987;(317):831-833.2.Levy D, Garrison RJ, Savage DD, Kannel WB, Castelli WP. Prognostic implications ofechocardiographically determined left ventricular mass in the Framingham Heart Study.NEngl J Med 1990;(322):1561-15663.Koren MJ, Devreux RB, Casale PN, Savage DD, Laragh JH. Relation of left ventricle massand geometry to morbidity and mortality in uncomplicated essential hypertension. Ann InternMed 1991;(114):345-352.