Módulo N° 2 Conceptos básicos de Seguridad Operacional · El concepto de causalidad de los accidentes – Modelo de Reason El accidente organizacional La gente, contexto y la seguridad

1Modulo N ° 2 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS)

Módulo N° 2 Conceptos básicos de

Seguridad Operacional

Revision N° 14


Módulo 1Introducción al

curso SMS

Módulo 2Conceptos básicos

de seguridad

Módulo 3Introducción a la

gestión de la seguridad

Módulo 4Peligros

Módulo 5Riesgos

Módulo 6Reglamentación del

SMS

Módulo 7Introducción al

SMS

Módulo 8Estructura del SMS-I

Módulo 9Estructura del SMS-II

Módulo 10Implementación en fases del SSP y del

SMS

SafetyManagementSystem

Módulo 2Conceptos básicos

de seguridad


Al completar este módulo, los participantes podrán

describir las fortalezas y debilidades de los métodos

tradicionales para la gestión de la seguridad

operacional y describir las nuevas perspectivas y

métodos para administrar la misma


Concepto de seguridad La evolución del pensamiento en materia de seguridad El concepto de causalidad de los accidentes – Modelo

de Reason El accidente organizacional La gente, contexto y la seguridad – Modelo SHEL(L) Errores y violaciones Cultura organizacional Investigación de la seguridad Preguntas y respuestas Puntos clave


¿Qué es la seguridad? Cero accidentes o incidentes graves (un punto de vista

que en general posee el público que viaja) Libre de peligros (es decir aquellos factores que causan o

que probablemente causan daño) Actitudes frente a actos o condiciones de

inseguridad por parte de los empleados de las organizaciones de aviación

Prevención de errores Cumplimiento de los reglamentos ¿…?


Considerando (los puntos débiles de la noción deperfección) La eliminación de todos los accidentes (e incidentes

serios) es imposible Las fallas seguirán ocurriendo, a pesar de los más

logrados esfuerzos de prevención No hay actividad humana o sistema diseñado por el

ser humano que esté totalmente libre de riesgos yerrores

PERO, los riesgos controlados de seguridadoperacional; así como también, los errores controlados,son aceptables en un sistema implícitamente seguro.


Seguridad operacional es el estado en que el

riesgo de lesiones a las personas o daños a los

bienes se reduce y se mantiene en un nivel

aceptable, o por debajo del mismo, por medio

de un proceso continuo de identificación de

peligros y gestión de riesgos


Aproximación tradicional – Prevención de accidentes Orientado hacia las consecuencias (causas) Actos inseguros por personal operativo Culpa o castigo por no cumplir con los deberes de la

seguridad Se concentra en los problemas de seguridad en cuestión Cumplimiento de los reglamentos

Identifica:

¿QUÉ? ¿QUIÉN? ¿CUÁNDO?

¿PORQUÉ? ¿CÓMO?

Pero no siempre revela:


FACTORES TÉCNICOS

FACTORES HUMANOS

FACTORES ORGANIZACIONALES

PRES

ENTE

1950s 1970s 1990s 2000sFuente: James Reason

10Module N° 2 ICAO State Safety Programme (SSP) Implementation Course ‹Nº›

Trayectoria de las condiciones latentes

Factores que influencian

directamente la eficiencia de la gente

en los lugares de trabajo en aviación

Acciones o inacciones de la gente (pilotos,

controladores, mecánicos personal de aeródromo,

etc..) que tienen un efecto inmediato. adverso

efecto

Procesos y sistemas (incluyendo regulatorios) que hay en el lugar para

protegerse contra los riesgos conocidos de seguridad operacional

Condiciones en el sistema que existen y que debido a un factor detonante y/o una

secuencia de eventos resultan en un accidente.

Actividades sobre las cuales cualquier

organización mantiene un control

directo


Procesos organizacionales

Condiciones latentes

Condiciones del lugar de trabajo

DefensasFallas activas


Actividades sobre las cuales cualquier organización mantiene un control directo

•Promulgación de políticas•Planificación•Comunicación •Documentación•Asignación de recursos•Supervisión•…






Condiciones presentes en el sistema que debido a factores desencadenantes y/o una secuencia de eventos resultan en un accidente.

• No existe o no hay una adecuada Identificación de los peligros y de la gestión de riesgos

• Normalización de las desviaciones


Condicioneslatentes






Procesos y sistemas (incluyendo regulatorios) presentes en la organización para protegerse de los riesgos de seguridad operacional conocidos

•Tecnología •Entrenamiento •Reglamentos

Defensas


Condicioneslatentes






Factores que influencian directamente la manera en que la gente desempeña sus deberes o se comporta.

• Estabilidad de la fuerza laboral

• Calificaciones y experiencia

• Moral• Credibilidad• Ergonomía• …








Acciones o inacciones de la gente (pilotos, controladores, mecánicos, ingenieros, personal de aeródromo, etc.) que tienen un efecto adverso

inmediato.

•Errores•Violaciones



Fallas activas







Condicioneslatentes

Condiciones dellugar de trabajo


Mejorar IdentificarMonitorear

Cont

ener Reforzar


Fuente: Dedale

Los lugares de trabajoen aviación incluyencomplejas interaccionesentre sus múltiplescomponentes

Para entender como lagente influye en eldesempeño operacionaly en la seguridadoperacional, debemosentender las diferentesinteracciones einterrelaciones en sulugar de trabajo

18Modulo N ° 2 Curso de sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS)B

A


Las causas yconsecuenciasde los errores operacionales no son lineales

en su magnitud

Fuente: Dedale


SH L

E

LS

H L LE

SH L L

E

Software

Hardware

Environment

Liveware

Liveware, otras personas

Comprender la relación entre la gente y los contextos operacionales


En las industrias deproducción masiva comoen la aviacióncontemporánea, latecnología es esencial

Como resultado de laintroducción masiva detecnología, lasconsecuenciasoperacionales de lasinteracciones entre loshumanos y la tecnologíason a menudo ignoradas,dando lugar al errorhumano


Se considera que el errorhumano es un factor quecontribuye a la mayoríade los eventos en laaviación

Aún personal competentecomete errores

Los errores deben seraceptados como parte decualquier falla sistémicaen donde humanosinteractúan con latecnología

El error humano tambiénpuede existir en laautomatización (ej. En elDiseño del sistema)


Estadísticamente, se cometen millones de

errores operativos antes que un evento grave

ocurra

Fuente: Dedale


Error Desviación Amplificación Degradación /colapso


Error Vuelo normalDesviación Amplificación


Las estrategias dereducción del errorintervienen a nivel delas fuentes del error,reduciendo oeliminando los factorescontribuyentes Diseño centrado en el ser

humano Factores ergonómicos Entrenamiento …


Las estrategias decaptura del errorintervienen luego quese ha cometido unerror, capturándoloantes que genereconsecuenciasadversas. Listas de verificación Tarjetas de tareas Tiras de vuelo …


Las estrategias detolerancia al errorintervienen de manerade incrementar lahabilidad del sistemapara aceptar los erroressin mayoresconsecuencias. Sistemas redundantes Inspecciones estructurales …


Producción del sistema MáximoMínimo

Ries

go

Alto

Bajo

IncidenteAccidente

Objetivos deproduccióndel sistema

Espa

cio d

e vio

lacio

nes

Espa

cio d

e vio

lacio

nes e

xcep

ciona

les


La cultura reúne a la gente como miembros de

un grupo y da pautas de comportamiento en

situaciones normales e inusuales

La cultura influye los valores, creencias y

comportamientos que miembros de distintos

grupos sociales comparten entre sí


Nacional

Organizacional

Profesional

Nacional


Cultura nacional abarca el sistema de valores decada nación individualmente

Cultura organizacional o corporativa diferencialos valores y comportamientos de organizacionesespecíficas (Ejemplo: gobierno vs. organizacionesprivadas)

Cultura profesional diferencia los valores ycomportamientos de grupos profesionalesespecíficos (Ejemplo: pilotos, controladores,mecánicos, personal de aeródromos, etc.)

Ningún emprendimiento humano está libre deinfluencias culturales


Establece las pautas para un comportamiento aceptable en el lugar de trabajo, estableciendo normas y límites.

Provee un marco de referencia para la toma de decisión por parte de los gerentes y empleados “Esta es la manera como hacemos las cosas aquí y como

hablamos acerca de cómo hacemos las cosas aquí”

La cultura organizacional/corporativa establece, entre otros temas, los procedimientos y las prácticas de reporte por parte del personal operativo


Una noción de moda con potencial parapercepciones erróneas y malos entendidos

Una idealización, una abstracción

Es la consecuencia de una serie de procesosorganizacionales (es decir: un resultado)

Un indicador fundamental en el logro de una culturade la seguridad operacional es el reporte deseguridad operacional efectivo


InformaciónLa gente tiene conocimiento de los factores humanos,

técnicos, organizacionales que determinan la seguridad operacional del sistema como un todo.

FlexibilidadCuando enfrentan

situaciones inusuales, la gente ejecuta procedimientos

de reporte, adoptando una forma directa de reporte a fin de informar más rápidamente

el nivel de decisión apropiado.

AprendizajeLa gente tiene la

competencia para extraer conclusiones de los sistemas de información de seguridad operacional y la voluntad de

poner en marcha las reformas necesarias.

DisposiciónLa gente está

preparada para reportar sus errores y experiencias.

ResponsabilidadLa gente está motivada (también recompensada) para proveer

información esencial sobre la seguridad operacional. Sin embargo, la línea que diferencia un comportamiento aceptable de un comportamiento inaceptable está claramente definida .

Reporte de seguridad efectivo


Las organizaciones y la gestión de la

información

Patológica – Esconde la información

Burocrática – Restringe la información

Generativa – Valoriza la información


Fuente: Ron WestrumEl es un reconocido experto en dinámicas organizacionales en el campo de la aviación

Escondida

Eliminados

Disimuladas

Evitados

Encubiertas

RestringidasOrganización

conflictiva

Ignorada

Tolerados

Encapsuladas

Permitidos

Disculpadas

ProblemáticasOrganización administrativa

Buscada

Entrenados

Compartidas

Recompensados

Analizadas

BienvenidasOrganización

confiable

Patológica Burocrática Generativa

Información

Mensajeros

Responsabilidades

Reportes

Fallas

Ideas nuevas

Organización resultante


Con propósitos funerarios Dejar atrás las pérdidas sufridas Reinstalar la confianza y la fe en el sistema Reiniciar las actividades normales Satisfacer las expectativas políticas

Para aumentar la confiabilidad en el sistema Aprender acerca de las vulnerabilidades del sistema Desarrollar estrategias para el cambio Priorizar la inversión de los recursos


Los hechos Una aeronave carguera de cuatro motores turbo-

hélices de vieja generación opera en condicionesseveras de formación de hielo

Se paran los motores 2 y 3 como consecuencia de laingestión de hielo y siete minutos más tarde falla elmotor 4

La tripulación consigue re-encender el motor Nº 2 La transferencia de las cargas eléctricas no es posible

y el sistema eléctrico revierte a operar sobre lasbatería

…


Los hechos

Mientras se trata de realizar un aterrizaje deemergencia, se pierde toda la energía eléctrica

Lo único que queda para la tripulación es el girodireccional de emergencia con energía eléctricapropia, una linterna y los instrumentos del motorcon energía propia

La tripulación no puede mantener el vuelocontrolado y la aeronave se estrella fuera de control


Constataciones La tripulación no utilizó el

radar meteorológico

La tripulación no consultó la lista de emergencia

La situación requería pensamiento decisivo y acciones claras

Las condiciones enfrentadas excedían la certificación de los motores

La tripulación no solicitó la desviación a un aeródromo más cercano

La tripulación no utilizó la fraseología correcta para declarar la emergencia

Pobre gestión de los recursos de la tripulación (CRM)

Gestión incorrecta de los sistemas de la aeronave

Lista de emergencia –presentación e información visual

Procedimientos de aseguramiento de la calidad de las operaciones de vuelo


Causas Falla múltiple de motores No se siguió la secuencia

de la lista de emergencia Acciones de la tripulación

en controlar y re-encender los motores

Resistencia por hélices no perfiladas.

Peso del hielo Pobre CRM Falta de planes de

contingencia Pérdida de conciencia

situacional

Recomendaciones de seguridad operacional

Las autoridades deben recordar a los pilotos el uso correcto de la fraseología

Las autoridades deben encontrar una manera mas efectiva de presentar el material de referencia para a las emergencias


Los hechos

Una aeronave de dos motores turbo-hélice de viejageneración prestando servicios de transporteaerocomercial lleva a cabo una aproximación de noprecisión en condiciones meteorológicas marginalesen un aeródromo remoto, no controlado y sin radar

La tripulación ejecuta una aproximación directa, sinseguir el procedimiento de aproximación porinstrumentos publicado

…


… Los hechos

Al alcanzar la MDA, latripulación no obtiene lasreferencias visualesnecesarias

La tripulación deja laMDA sin las referenciasvisuales requeridas ycontinua al aterrizaje

La aeronave se estrellacontra el terreno pocoantes de la pista en uso

Constataciones

La tripulación devuelo cometió varioserrores


Pero

1. La integración de latripulación era legal perodesfavorable teniendo encuenta las exigentescondiciones del vuelo

2. Conforme a las prácticas dela compañía, el piloto hizouna aproximación directa loque era contrario a lareglamentación

3. La compañía teníaproblemas constantes con lainterpretación de lasreglamentaciones

4. El nivel de seguridad de laoperación no estaba deacuerdo a losrequerimientos yexigencias de unaoperación comercial conpasajeros

5. El aeródromo no tenía elpersonal ni los recursosnecesarios para aseguraroperaciones regulares

6. No existían normas paralas operaciones de cabotaje

7. Había falta de supervisiónde las instalaciones de losservicios de tráfico aéreo


… Pero

Las autoridades aeronáuticas no tuvieron en cuenta violaciones anteriores de la compañía

La legislación aeronáutica no estaba actualizada

Decisión de continuar unaaproximación por debajo dela MDA sin contacto visual

Presión operacional

Pobre cultura de seguridadoperacional de la compañía

Había objetivos en conflictodentro de las propiasautoridades

Había falta de recursosdentro de la autoridad

Faltaba una políticaaeronáutica en apoyo a laautoridad

Existían deficiencias en elsistema de capacitación yentrenamiento


Recomendaciones de seguridad operacional Recomendaciones operativasPero1. Revisar el proceso de

otorgamiento del AOC

2. Revisar el sistema de entrenamiento

3. Definir la política aeronáutica a fin que pueda proveer el apoyo necesario a las tareas de la administración aeronáutica

4. Actualizar la legislaciónaeronáutica

5. Reforzar la reglamentaciónactual como medidatransitoria

6. Mejorar el sistema deinvestigación de accidentes ylos procesos de inspección deaeronaves y aerovías


… son como los mosquitos …


... hay que drenar el pantano donde se nutren.


Preguntas y respuestas


P: ¿Cómo se define la seguridad operacional enel Documento 9859 de la OACI?

R:

Transparencia N°


P: Enumere los cinco bloques con que se construye el accidente organizacional.

R:

Transparencia N°


P: Explique los componentes del modelo SHEL (L).

R:

Transparencia N°


P: Enumere tres características principales que afectan un reporte de seguridad efectivo.

R:

Transparencia N°


¿Cómo pueden ser caracterizadas lasorganizaciones en función de la gestión de lainformación de la seguridad?

R:

Transparencia N°


1. El accidente organizacional2. Contextos operativos y desempeño humano3. Errores y violaciones4. Cultura organizacional y reporte efectivo de

seguridad5. La gestión de la información de la seguridad


Módulo N° 2 Conceptos básicos de

Seguridad Operacional

Revision N° 14

Documents

Módulo N° 2 Conceptos básicos de Seguridad Operacional · El concepto de causalidad de los accidentes – Modelo de Reason El accidente organizacional La gente, contexto y la seguridad