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Apresentação no VII Congresso Paraibano de Estudantes de Medicina, setembro de 2014, João Pessoa - PB. Tema: Medicina Baseada em Evidências.
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MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS: ABORDAGEM
PARA ESTUDANTES DE GRADUAÇÃO
Rilva Lopes de Sousa-Muñoz [email protected]
MEDICINA BASEADA EM
EVIDÊNCIAS
Perspectivas da Medicina no
Brasil: Clínica, Ciência e Política
MEDICINA, INCERTEZA E CIÊNCIA
• Os médicos convivem com a
incerteza em um grau comparável ao
de poucos profissionais
•A dúvida faz parte do processo de
decisão em Medicina
• Grande expansão e reconhecida
heterogeneidade da produção
científica
“Para conhecerem o que de
interesse é publicado em
revistas de sua área, os
médicos generalistas teriam
que ler 19 artigos/dia
durante 365 dias do ano” Davidoff F, Haynes B, Sackett D, Smith R. Evidence based medicine: a
new journal to help doctors identify the information they need. BMJ
1995;310:1085-6.
ACHO QUE VI UM
BARCO…
HÁ ALGUM “ATALHO” NO CAMINHO?
EM EVIDÊNCIAS
BASEADA
MEDICINA
Recém-formados:
Ter dúvidas é comum e
corrente
Mais tarde, experiência acumulada:
Ainda há dúvidas
Sempre:
Necessário se permitir questionar condutas e
buscar evidências
Qual a estratégia diagnóstica de maior acurácia neste caso?
Qual o tratamento mais indicado para este doente?
Quais as medidas preventivas para se evitar o aparecimento desta doença?
DÚVIDA: Qual a conduta mais
eficaz para atender meu paciente?
PRÁTICA CLÍNICA: Dúvidas / Perguntas
Quantas vezes o médico
formula uma pergunta clínica
por semana?
Como ele encontra uma
resposta adequada?
Ele tem uma maneira
sistemática de encontrá-la?
Para cada 10 pacientes atendidos, os médicos
geram 1-18 perguntas (SACKETT et al., 1996)
66% das perguntas investigadas não são
resolvidas (MOSBY, 2009)
Quase todas as questões sem resposta
poderiam ser respondidas se houvesse um
melhor sistema de busca (GUYATT;
DRUMMOND, 2002)
Sackett D, Rosenberg W, Gray J, Haynes R, Richardson W. Evidence based medicine: what it is and what it isn't.
BMJ 1996;312:71-2.
Guyatt Gordon; Drummond Rennie. Users' guides to the medical literature : a manual for evidence-based clinical
practice. Chicago: AMA Press; 2002. 706 p.
Mosby's Medical Dictionary, 8th edition. 2009, Elsevier.
PRÁTICA CLÍNICA: Dúvidas / Perguntas
TIPOS DE PERGUNTAS
Diagnóstico Como selecionar e interpretar testes
diagnósticos
Terapia e
prevenção
Como selecionar tratamentos e
medidas profiláticas mais eficazes que
arriscadas e com boa relação custo-
benefício
Prognóstico Como estimar o curso clínico com o
tempo e prever desfechos dos
pacientes
Etiologia Como identificar causas de doenças
http://www.hsl.unc.edu/services/tutorials/ebm/Supplements/QuestionSupplement.htm
DÚVIDAS: EM QUE BASEAMOS
NOSSAS DECISÕES CLÍNICAS?
Congressos e
cursos
Colegas
Revisões narrativas de
revistas médicas
Livros de
referência
Bases de
dados
Internet
Opinião de
especialistas
Diretrizes
clínicas
Decisão
Clínica
JAMA. 1992 Nov 4;268(17):2420-5.
Evidence-based medicine. A new approach to
teaching the practice of medicine.
Evidence-Based Medicine Working Group.
David Sackett, um dos criadores do
movimento da Medicina
Baseada em Evidências
MEDICINA BASEADA EM
EVIDÊNCIAS
“Integração da melhor evidência de
pesquisa científica com a experiência
clínica e os valores e circunstâncias
do paciente”
Valores do
paciente
Experiência
clínica
Melhor
evidência
de Pesquisa
X
Straus SE, et al. Evidence-based
medicine: how to practice and teach
EBM 3d ed. London: Churchill
Livingstone, 2005
MBE NÃO SIGNIFICA APENAS
“LER ARTIGOS EM
PERIÓDICOS MÉDICOS”
Definir a pergunta clínica
Buscar a informação relevante
Selecionar a informação e avaliá-
la criticamente
Aplicar a evidência, se válida
para seu paciente
O QUE SÃO “EVIDÊNCIAS”?
• “Evidências" são estudos clínicos
publicados em diferentes periódicos
ou bancos de dados eletrônicos
• Artigos originais, revisões
sistemáticas, diretrizes (Guidelines)
• Sinopses comentadas e pré-
avaliadas criticamente
“BUSCANDO A
MELHOR EVIDÊNCIA
DISPONÍVEL”
COMO BUSCAR E
ENCONTRAR AS
MELHORES
EVIDÊNCIAS?
Formular uma
pergunta que
possa ser
respondida
Buscar
informações
Revisar e
avaliar as
informações
Empregar os
resultados
na prática
MBE: QUATRO PASSOS FIRE
Passo 1 Passo 2 Passo 3 Passo 4
NORDENSTROM, J. Medicina Baseada em Evidências:
Seguindo os passos de
Sherlock Holmes. Porto Alegre: Artmed, 2008
• Paciente, população
P
• Intervenção, Indicador I
• Comparação, controle C
• Desfecho
D
Estratégia P.I.C.D
Um homem de 28 anos de idade apresenta-se com
furunculose recorrente nos últimos 8 meses; episódios
tratados com drenagem e vários cursos de antibióticos,
mas ainda apresenta recorrências. Ele pergunta se as
recidivas podem ser prevenidas.
"Em pacientes com furunculose recorrente, o uso de
antibióticos profiláticos, em comparação com
nenhum tratamento, reduz a taxa de recorrência?
P Paciente =
Pacientes com furunculose
recorrente
I Intervenção =
Antibiótico profilático
C Comparação =
Sem tratamento
D Desfecho =
Redução da taxa de
recorrência
Terapêutica: Estratégia P.I.C.D
G.S. quer discutir a possibilidade de uma vasectomia. Ele
diz que já ouviu falar sobre a vasectomia causando um
aumento do risco de câncer testicular futuramente.
Você sabe que o risco é baixo, mas quer lhe dar uma
resposta mais precisa.
“Homens submetidos a vasectomia têm risco
aumentado de contrair câncer testicular no futuro?”
P Paciente =
Homens adultos
I Intervenção =
Vasectomia
C Comparação =
Sem vasectomia
D Desfecho =
Câncer testicular
Etiologia, fator de risco: Estratégia P.I.C.D
M. B. é um bebê de 6 semanas de idade na puericultura.
Ela nasceu prematura, com 35 semanas.
Você quer informar os pais sobre suas chances de
desenvolver problemas de audição.
"Em crianças nascidas prematuramente, em
comparação com as nascidos a termo, qual é a
prevalência da vida subsequente de surdez
sensorial?
P Paciente =
Crianças
I Indicador =
Prematuridade
C Comparação =
Nascimento a termo
D Desfecho =
Surdez sensorial
Prevalência: Estratégia P.I.C.D.
QUE MODELO DE ESTUDO É O
MELHOR? Depende do tipo de pergunta
Tipo de Pergunta Melhor Modelo de Estudo
Exame Clínico Prospectivo, comparação cega com padrão-ouro
Diagnóstico Prospectivo, comparação cega com padrão-ouro
Terapia Experimental>coorte > caso-controle> séries de
casos
Etiologia Experimental>coorte > caso-controle> séries de
casos
Prognóstico Coorte > caso-controle> séries de casos
Prevenção Experimental>coorte > caso-controle> séries de
casos
http://www.hsl.unc.edu/services/tutorials/ebm/Supplements/QuestionSupplement.htm
A BUSCA DA INFORMAÇÃO
Hierarquia das Evidências
EVIDÊNCIA FRACA EVIDÊNCIA FORTE
Ensaio clínico controlado
randomizado Ensaio clínico não controlado
Estudo de coorte
Estudo casos-controle
Estudo transversal
Estudo de série de casos
Opinião de especialistas
Revisão sistemática com meta-análise
NÍVEL DE EVIDÊNCIA (FORÇA DE EVIDÊNCIA) E
GRAU DE RECOMENDAÇÃO
Classificação das Evidências: De acordo com Journal American Medical Association (JAMA,2000).
http://www.unifesp.br/
PUBMED
16 MILHÕES DE REFERÊNCIAS
5.000 JOURNALS - 37 LINGUAS
EMBASE
11 MILHÕES DE REFERÊNCIAS
4.800 JOURNALS – 30 LINGUAS
LILACS
400.000 MIL REGISTROS
1.300 JOURNAIS
PRÉ-REQUISITOS COGNITIVOS
PARA APLICAÇÃO DA MBE
Integração de conhecimentos
de três disciplinas:
• Epidemiologia Clínica
• Bioestatística
• Informática Médica
HABILIDADES
DOMÍNIO DA FERRAMENTA
+
CONSTRUÇÃO DA ESTRATÉGIA
ESTRATÉGIA DE BUSCA
“Técnica que torna possível
o encontro entre uma
pergunta formulada e a
informação armazenada”
ESTRATÉGIA DE BUSCA
IDENTIFICAÇÃO DOS DESCRITORES
MESH – Medical Subject Headings
(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?)
DECS – Descritores em Ciências da
Saúde
(http://decs.bvs.br/)
DeCS
FONTES DE
EVIDÊNCIAS
•Fontes Primárias
•Fontes Secundárias
FONTES
SECUNDÁRIAS
Filtradas,
sintetizadas e pré-
avaliadas
Pirâmide de Haynes
FONTES SECUNDÁRIAS “RESUMO DE EVIDÊNCIA FILTRADO POR
QUALIDADE E RELEVÂNCIA”
https://acpjc.acponline.org/
COCHRANE LIBRARY
www.thecochranelibrary.com
COCHRANE LIBRARY
http://cochrane.bvsalud.org
BANDOLIER
http://www.jr2.ox.ac.uk/Bandolier/
EVIDENCE-BASED MEDICINE
http://ebm.bmj.com/
http://www.uptodate.com/home/index.html
http://portalsaude.saude.gov.br/index.php/o-ministerio/principal/periodicos
FONTES PRIMÁRIAS
BASES DE DADOS
ELETRÔNICAS NA ÁREA
DA SAÚDE
BASES DE DADOS
MEDLINE – produzida pela National Library of Medicine (NLM); desde 1960
• Literatura Internacional da área medicina clínica, ciências biológicas, educação e
tecnologia.
5000 títulos indexados
17 milhões de registros
OPERADORES LÓGICOS
BOOLEANOS
AND – encontra documentos que
contenham um assunto “e” outro.
Ocorrência simultânea entre os
assuntos. (intercessão, ocorrência
simultânea dos assuntos)
OR – encontra documentos que
contenham um assunto “ou” outro.
Ocorrência de um ou outro termo.
(Soma, União).
OPERADORES LÓGICOS
BOOLEANOS
NOT – encontra documentos que
contenha um assunto e “exclui” o
assunto não desejado (Exclusão)
OPERADORES LÓGICOS
BOOLEANOS
LILACS
Literatura Latino-Americana e
do Caribe em Ciências da
Saúde - Desde 1982
1.300 periódicos indexados
400.000 registros
Diagnóstico
• Nem sempre é fácil, mas pode ser
recompensador
• O processo torna-se automático
• Para estudantes de Medicina: rotinas
de revisão de artigos científicos a partir
de um problema clínico concreto.
IMPLEMENTANDO A MBE NA
PRÁTICA CLÍNICA
“É necessário ensinar os
princípios de medicina
científica e medicina
baseada em evidências em
todo o currículo dos cursos
de medicina”
WFME Task Force on Defining International Standards in Basic
Medical Education. Medical Education 2000; 34:665-75
