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Medicina Nuclear
Medicina Nuclear
A Medicina Nuclear é uma especialidade médica que usa
pequenas quantidades de material radioativo combinadas
a medicamentos para formar imagens do organismo e
tratar doenças.
+ Material Radioativo
(Radioisótopo ou Marcador) Medicamento
(Fármaco)
Radiofármaco
O Exame O Exame
Raio Gama
Equipamentos com tecnologia baseada em RX geram a radiação,
que é transmitida através do organismo do paciente.
Nos equipamentos de RX, CT e MR, as imagens são tipicamente
anatômicas / morfológicas.
Comparação com Outras Modalidades Comparação com Outras Modalidades
Na Medicina Nuclear...
... a radiação é emitida pelo paciente. A distribuição da radiação
no organismo é definida por funções metabólicas.
A Medicina Nuclear gera imagens
metabólicas / funcionais / fisiológicas.
Comparação com Outras Modalidades Comparação com Outras Modalidades
Paciente 1 Paciente 2
MR NM MR NM
Comparação com Outras Modalidades Comparação com Outras Modalidades
+ Agenda OSTEOMIELITE
Cintilografia Óssea Cintilografia Óssea
+
Fisiologia e Anatomia Óssea
• Composição óssea:
– Matriz orgânica 35%
– Fase mineral 65% (Ca10[PO4]6 [OH]2)
• Osso recem-formado:
– mais higroscópico (retém íons)
• Esqueleto:
– Axial: crânio, coluna vertebral, caixa torácica
– Apendicular: pélvis, extremidades superiores e inferiores
Hydroxyapatite
Ca10(PO4)6(OH2)
+ Radiotraçadores Ósseos
Polifosfatos:
Metilenodifosfonato (99mTc-MDP)
espaço perivascular, espaço líquido ósseo e hidroxiapatita.
Exame em três fases: fluxo, imediata, tardia
67Gálio
Metal de transição análogo ao ferro.
Meia-vida de 78 horas
Liga-se à transferrina, lactoferrina e ferritina
Acumula-se em locais de inflamação e infeção
Leucócitos marcados:
Infecções ósseas, em especial em próteses.
99mTc-enxofre colóide:
Imagens da medula óssea
Técnica do Exame
Fluxo
Imagem Imediata
Imagem Tardia
Exame Normal
EXAME NORMAL
Exame Normal - Criança
Lesão Tissular
Produção de Substâncias Inflamatórias
Aumento da Permeabilidade Vascular
Recrutamento de Células Inflamatórias
+ CINTILOGRAFIA ÓSSEA TRIFÁSICA COM MDP
É o primeiro exame para ossos não violados.
(cirurgia, fratura, não-união crônica)
Em ossos periféricos o MDP fica negativo mais rápido do que no esqueleto axial.
A sensibilidade para diagnóstico de osteomielite da
cintilografia óssea trifásica é superior a 90%, com
especificidade de 94%.
Na primeira semana de doença o único de imagem
alterada frequentemente é a cintilografia óssea.
OSTEOMIELITE DE QUADRIL
E FÊMUR ESQUERDO
Caso 11
ARTRITE
SÉPTICA
QUADRIL
ESQUERDO
+
Gálio
Barato, disponível, sensível
Baixa especificidade
Captação de Gálio >>> MDP Achado específico para infecção, porém não é muito frequente
+
67Gálio Quem é?
um dos mais antigos (40 anos) radionuclídeos usados em medicina nuclear;
Edwards e Hayes – 1969 – localização de tumores;
a seguir, outros investigadores – processos inflamatórios
com T1/2= 78 horas;
+
Características:
• metal de transição do grupo IIIA da TP;
• com características análogas ao íon ferro em suas propriedades atômicas e carga;
• além de tumores e processos inflamatórios, concentra-se no baço, fígado e medula óssea;
• citrato de gálio (complexado ao ácido citríco)
67Gálio
67Ga - Citrato de Gálio
Aplicações clínicas:
Visualização de tumores de tecidos moles;
Diferenciação de tumor viável e não viável;
Detecção e estadiamento de doença de Hodgkin;
Detecção de linfoma não Hodgkin (LNH);
Hepatoma;
Melanoma;
Abcessos / Infecções.
Leucócitos polimorfonucleares.
Liga-se a pelo menos quatro moléculas carreadoras de ferro:
• transferrina (TF);
• lactoferrina (LF);
• ferritina (FE);
• sideróforas (SD)
CITRATO DE 67GÁLIO
+
CITRATO DE 67GÁLIO
Vias de eliminação
10 – 25% urinária 24 h
após 24h fecal
+
Imagens:
de 4, 24, 48 e 72 horas podem ser necessárias.
Captação:
discreta
moderada
severa
Parâmetro: comparação com MDP
CITRATO DE 67GÁLIO
+
Mecanismos de fixação no quadro de infecção
CITRATO DE 67GÁLIO
1. Localização de leucócitos
2. Ligação à lactoferrina (LF)
3. Ligação nas bactérias (sideróforas)
+
CITRATO DE 67GÁLIO
Mecanismos de fixação no quadro de infecção
1. 67Gálio incorporado no leucócito
Sítio de inflamação
Leucócito rico em LF
LF liga-se ao 67Gálio
+ CITRATO DE 67GÁLIO
Mecanismos de fixação no quadro de infecção
2. Ligação à Lactoferrina (LF)
LF dentro dos grânulos secundários
Leucócito ingere bactéria e excreta conteúdo do grânulo - LF
67 Gálio/LF atravessa endotélio do vaso
+ CITRATO DE 67GÁLIO
Mecanismos de fixação no quadro de infecção
3. Ligação nas bactérias
Microorganismo produzindo sideróforos
Sideróforos– forte afinidade pelo 67Gálio
67 Gálio/sideróforo não será liberado
Não é Osteomielite!
67Gálio 99mTc-MDP
Cintilografia com Gálio normal
+ Cintilografia com Gálio – Miocardite Sarcoidose
+
SPECT Gálio 48h
+ Sarcoidose Miocárdica
+ Leucócitos Marcados
• Procedimento mais laborioso (2-3h) e com risco biológico
• Associado ao estudo da medula óssea com colóide é o ideal
para ossos violados
Marcação de Leucócitos com 99mTc
Leucócitos Marcados com 99mTc
Lancet 2001
Leucócitos 99mTc x Leucócitos In 111
Abscesso pélvico
+ Seqüência de Investigação
1. MDP
2. Leucócitos
3. Gálio (muito útil para coluna)
4. FDG
Caso 1- Pé diabético
MDP tardia Gálio
Caso 1- Pé diabético
MDP tardia Gálio
Caso 2 – Infecção em Prótese de joelho
Radiologia
normal
MDP trifásico Tratamento
Anormal
negativo Positivo
Osso violado
Leucócitos Marcados
C/ captação
Osteomielite Aguda
Positivo
Osso não violado
Osteomielite
Afastada
+
Radiologia
normal
MDP trifásico Tratamento
Anormal
normal C/ captação
Leucócitos Marcados
C/ captação *
Osteomielite Crônica
* Exceto pé DM
Osteomielite
Afastada
+
Afrouxamento
MDP tardia
Gálio Leucócitos
Caso 5 Caso 3 – Infecção em Prótese de joelho afastada
+ Importante!
• Osteomielite de coluna vertebral a imagem de escolha é a RM
• Caso RM for inconclusiva está indicado o uso do Gálio.
• Leucócitos não são bons para coluna vertebral.
Caso 4 – Infartos ósseos de coluna vertebral – Anemia Falciforme
MDP tardia Gálio
MDP Leucócitos SC 99mTc
MDP Leucócitos SC 99mTc
Não é
Infecção
Infecção
Caso 5 – Proliferação da medula óssea – não é osteomielite
Febre de Origem
Indeterminada
Febre de Origem
Obscura
+ Febre de Origem Obscura Critérios de Larson
• Febre superior a 38,3o C em múltiplas ocasiões
que persiste por mais de 3 semanas e não tem
etiologia apesar de 1 semana de investigação
laboratorial intensiva.
Medicine 61: 269-92
Causas de FOO
• Infecções Piogênicas
– Abscessos de partes moles
– Pneumonites
– Musculo-esqueléticas
• Infecções não piogênicas
– Micobactérias
– Virais
– Fúngicas/riquétsias
– Bacterianas crônicas
• Inflamação não infecciosa
– Sarcoidose
– Doença Inflamatória Intestinal
– Vasculites
– Colagenoses
– Rejeição de órgãos
• Neoplasias
– Hemoproliferativas
– Carcinoma de células renais
– Melanoma
+ Etiologia da Febre de Origem Obscura
Estudo com FDG
0%
10%
20%
30%
40%
Infecção D. Auto-imunes
Neoplasias Outras
Eur J Nucl Med 2000; 27: 1667
Etiologia da Febre de Origem Obscura Estudo com Leucócitos Marcados
J Nucl Med 2002; 43: 140-4
Infecção36%
Auto-imune27%
Neoplasia14%
Central14%
Outras9%
+
Hospital Pró-Cardíaco
FOO - Fisiopatologia
• A maior parte das causas de FOO não está associada a infiltrado de neutrófilos.
• Leucócitos marcados têm um tempo de circulação inferior a 10h.
• A infecção oculta tem mais chance de ser diagnosticada com leucócitos
marcados, pois apresenta mais infiltrado neutrofílico.
Hospital Pró-Cardíaco
Infecção
Oculta
FOO
Leuc marcados
Gálio
+ Tc-99m HMPAO labelled WBCs in the detection of occult sepsis in the intensive care unit
Intensive Care Med. 1992;18(1):15-9
• Leucócitos marcados Tc-99m HMPAO :
– Sensibilidade 96.0%
– Especificidade 84.4%
– Acurácia 87.3%
– Razão de Verossimilhança + = 6,4
The clinical use of 99m-Tc-labeled WBC scintigraphy in critically ill surgical and trauma patients with occult sepsis
Intensive Care Med. 1996 Sep;22 (9):867-71
Leucócitos marcados Tc-99m HMPAO :
Sensibilidade 95.0%
Especificidade 91.0%
Acurácia 94.0%
Razão de Verossimilhança + = 10,5
Caso 1:
GCR, 51a, homem
Febre e calafrios.
Hec: SCN - 3
amostras.
TC e USG não
revelaram foco
infeccioso
Abscesso hepático
+ Cintilografia com Leucócitos Marcados
Imagem de corpo inteiro de 1h Caso 2:
DMR, masc., 78 anos.
Tamponamento cardíaco
após biópsia
endomiocárdica.
Evoluindo com sepsis
sem foco determinado
Abscesso esplênico
+
Hospital Pró-Cardíaco
SPECT de abdome com 2h
67%
78%84% 86%
0%
25%
50%
75%
100%
Galio FDG
Sens
Especif
Capacidade de Localizar o Foco de Infecção
Eur J Nucl Med 2000; 27: 1667
+
Hospital Pró-Cardíaco
100% 96%91%
50%
0%
25%
50%
75%
100%
Partes moles
Prótese
Ortopéd
ica
Osteomieli
te Crôn
ica FOO
Nucl Med Commun 2003; 24: 615
+
Osteomielite em pé diabético
Caso 3:
DGM, masc., 71
anos.
Pós-op tardio de
Cirurgia cardíaca
Evoluindo com febre
e tosse. TC tórax
atelectasia à dir.
Pneumonia
Tomografia por Emissão de Pósitrons com FDG
Hospital Pró-Cardíaco
Exame Clínico
Neoplasia mais provável
Gálio
+
PET FDG
Febre de Origem Obscura
Reavaliação Clínica
Sangue, fezes, urina, TC, CEA, PCRt, bone scan
Nenhuma hipótese
Infecção mais provável
Gálio Leuc Marcado
- + - + -
+ - Follow up Clínico
Avaliação de Infecção
Renal
Cintilografia Renal Cortical
Indicações
• Determinar envolvimento do rim em infecção
urinária aguda (pielonefrite aguda)
• Detectar cicatriz cortical (pielonerite crônica)
• Follow-up pós Tto.
Cintilografia Renal Cortical
Interpretação
• Pielonefrite Aguda
– Defeitos únicos ou múltiplos “frios”
– Contorno renal não distorcido
– Redução difusa da captação
– Rim difusamente aumentado
• Pielonefrite Crônica
– Perda do volume, afinamento do cortex
– Defeitos com bordos nítidos
Cintilografia Renal Cortical
“Defeitos Frios“
• Pielonefrite aguda ou crônica
• Hidronefrose
• Cisto
• Tumores
• Trauma (contusão, laceração, ruptura,
hematoma)
• Infarto renal
+ DMSA
DMSA Normal
pinhole
LPO RPO
+ Pielonefrite Aguda DMSA
post L
LPO pinhole
post R
RPO
LEAP
Nefropatia de Refluxo
16% 84%
