Medicīniskā dokumentācija un tās aizpildīšana

1

Medicīniskā dokumentācija un tās aizpildīšana

Raita Krišjāne

NMPD MKMC

2

Par lietvedību

Ziņas par pacientu un viņu tuvāko radinieku veselību un privāto dzīvi ir konfidenciālas.

Ārstniecības personai ir tiesības atteikties sniegt ziņas par pacientu pa telefonu vai citiem saziņas līdzekļiem

Medicīnisko ierakstu saturam jābūt pietiekami detalizētam un organizētam

3

Izsaukuma karte(veidlapa Nr.110/u)

Aizpildīšanas kārtību nosaka

2010gada 21.jūlijā apstiprināta kārtība

“Neatliekamās medicīniskās palīdzības Izsaukuma kartes (veidlapas Nr.110/u) aizpildīsanas kārtība”

4

Izsaukuma karte (veidlapa Nr.110/u)

4.punkts Ieraksti Kartē ir patiesi, pilnīgi, skaidri salasāmi

un bez labojumiem, bet ja tādi tiek veikti, tad- svītrojiet ar vienu svītru. Labojumi jāapstiprina ar Kartes aizpildītāja parakstu.

5

Izsaukuma karte

Aizpilda katram apskatītam un izmeklētam pacientam;

Dežūra ugunsgrēkā (spradzienā) vai masu (izklaides, sporta) pasakumā- “pamatkarte”, katram pacientam (cietušajam)-”papildkarte”;

Katram “ambulatoram” pacientam ir janoformē karte.

10

Izsaukuma kartes veidlapa Nr.110/u aizpildīšanas kārtība

Medicīniskajiem ierakstiem jāsatur izsmeļoša informācija, kas

Identificē pacientu Apliecina diagnozi Pamato izmeklējumus Precīzi ataino ārstēšanas rezultātus

Dokumentiem jāsatur sekojoša informācija Personas dati Slimības anamnēze Ziņojums par būtiskiem fizikāliem izmeklējumiem Diagnostiskie un terapeitiskie nozīmējumi Klīniskie novērojumi ieskaitot klīniskos novērojumus

dinamikā Nepieciešamības gadījumā atbilstoši noformēta pacienta

piekrišana Slēdziens par hospitalizācijas vai ārstēšanas rezultātiem

11


Izsaukuma kartes aizpildīšanai izmanto klasifikatoru

12


NMP dienestā ar 2012.gada 27.septembra rīkojumu ir apstiprināta kārtība «NMP izsaukuma kartes (veidlapa Nr.110/u) aizpildīšana dažādās nestandarta situācijā»

13


Pacientu uzsāka transportēt, nodeva citai brigādei

Vienam un tam pašam pacientam palīdzību sniedza vairākas brigādes

IK tiek mehāniski sabojāta IK tiek nozaudēta vai aizpildīta kļūdaini Adresē vairāki pacienti Pacients vai radinieks pēc palīdzības

griežas BAC vai NMP punktā

14


Papildus karti jānoformē: Adresē vairāki pacienti (CSN, inf.slimība) Aptur pa ceļam «uz» vai «no» izsaukuma Adresē konstatē bioloģisko nāvi, slikti

kļūst radiniekiem Dzemdības pirmsslimnīcas etapā, IK

jāformē arī jaundzimušajam Jānogādā atpakaļ policijas darbinieks uz

viņa darba vietu

15


Par papildkartes nepieciešamību informē NMP brigādes vadības dispečeri

jāatzīmē atbilstoši palīdzības uzsākšanas laiki- 5.ailē- visi vienādi

10.ailē-izsauc- # un pamatkartes NR. un brigādes NR.

11.ailē-izsaukuma veids- papildus Pie pamatkartes atzīmē cik papildkartes

noformētas

16


Pacientam palīdzību sniedz divas brigādes: Katrs IK atzīmē savas darbības Nododot pacientu RAN vai ITB brigādēm-

laiki, vitālo funkciju rādītāji No plkst.------līdz plkst. -strādājām kopā

17


«Pašatteikums» Izsaukums noformēts, bet izsaucējs

informē, ka palīdzība nav nepieciešama Rezultāts- 04-izsaukums atcelts Papildus informācijā- ar roku ieraksta

pašatteikuma iemeslu un EIK Nr.

18


Ja rodas kļūdas IK aizpildīšanā: Aizliegts aizlīmēt Nelietot korektoru Labot pārsvītrojot kļūdaino tekstu ar

vienu svītru Ja aizpildīta nepareizā karte (sajaukti

pacieti), aizpilda IK dublikātu

19


48.ailē- Izsaukuma izpildes sevišķi apstākļi: Kavējuma iemesli Par situāciju izsaukuma izpildes gaitā Par pievienoto dokumentu kopijām Hospitalizācijas iemesls sekundāram

NMP pacientam no dzīvesvietas

20


55.ailē: Atteikums no hospitalizācijas Psihiski slima pacienta piekrišana

nogādāšanai uz stacionāru Ja atsaka parakstīties, to noformē ar divu

liecinieku parakstiem

21


NMP brigādes vadītājs ordinē un ievada tikai brigādes aprīkojumā esošos medikamentus

Izņemot: Onkoloģiska pacienta narkotiskie

medikamenti, Citos ārkārtas gadījumos konsultēties ar

dežūrārstu Kods-7012- ievadīts pacienta

medikaments

22

Veidlapa Nr.114/u aizpildīšanas kārtība

NMP dienesta 2013.gada 22.aprīļa apstiprināta kārtība «Neatliekamās medicīniskās palīdzības pavadlapas (veidlapa Nr.114/u) aizpildīšanas kārtība»

Aizpilda stacionārā ārstniecības iestāde Ārstniecības iestādes nosaukums Neatliekamās medicīniskās palīdzības dienests

Laktas iela 8, Rīga, LV-1013 ● Tālr.67337000 10.Uzņemšanas nodaļas diagnoze_____________________ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ (SSK-10 kodi)

_________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________

Kods 0100 - 00977

Neatliekamās medicīniskās palīdzības (NMP) pavadlapa Nr. __ __ __ __ __ - __ __ __ __ __ __

(veidlapa Nr.114/u) 11.Galīgā diagnoze, sarežģījumi (salasāmi uzrādīt akūto stāvokļu

un sarežģījumu veidu un to iestāšanās laiku), SSK-10 kodi _______________________________________________ _______________________________________________ _____________________________________ __ __ __ __ _______________________________________________ _____________________________________ __ __ __ __ _______________________________________________ _____________________________________ __ __ __ __ _______________________________________________ _____________________________________ __ __ __ __

1.Vārds, uzvārds ______________________ ______________________ ______________________

2.Personas kods __ __ __ __ __ __ - __ __ __ __ __

3.Vecums __ __ gadi __ __ mēneši __ __ dienas

4.Paņemts no (vajadzīgo atzīmēt): 1- ielas; 2- dzīvokļa; 3- sabiedriskas vietas; 4- ārstniecības iestādes; 5- citas vietas _____

5.Izsaukuma vietas adrese __________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________

6.Kad un kas ir noticis- plkst. __ __:__ __, konstatētie sarežģījumi ______________________________________________

12.Operācijas datums (dd.mm.gggg.) __ __.__ __.__ __ __ __. M -traumas mehānisms (vajadzīgo pasvītrot) ● kritiens no > kā 6 m augstuma ● notriekts gājējs/motociklists ● bojāgājis līdzbraucējs ● izkrišana no transportlīdzekļa ● izvilkšanas laiks no transportlīdzekļa > kā 20 min ● transportlīdzekļa apgāšanās

I- ievainojumi/bojājumi (vajadzīgo pasvītrot) ● > kā viena garā kaula lūzums ● > kā viena anatomiskā apvidus dzīvību apdraudošs ievainojums ● penetrējošs galvas, krūškurvja vai vēdera ievainojums ● traumatiska amputācija vai saspiedums

Piezīmes__________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________

13.Pacients (vajadzīgo atzīmēt): 1- saņēmis ambulatoro palīdzību (pasvītrot iemeslu- ārstēšanās

stacionārā nav nepieciešama, pacients atteicies no ārstēšanās stacionārā); 2- pārvests uz citu stacionāru; 3- ārstējies stacionārā 4- atteicies no palīdzības/aizgājis

14.Izrakstīšanas/nāves iestāšanās datums (dd.mm.gggg.)

(vajadzīgo pasvītrot) __ __.__ __.__ __ __ __. 7.Slimnīcas uzņemšanas nodaļas informēšanas (telefonsarunas) laiks (stunda: minūte) __ __:__ __ 15.Pacienta stacionārās medicīniskās kartes numurs

__ __ __ __ __ __ __ __ __ 8.NMP brigādes vadītāja noteiktā diagnoze ____________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________

16.Ārstniecības iestādes piezīmes ___________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________

9.Nogādāts _____________________________________________________________________ (ārstniecības iestādes nosaukums)

17.Ārsts _____________________________ (paraksts) __________________________________________________

(vārds, uzvārds vai personiskais spiedogs)

10.Datums (dd.mm.gggg.) __ __.__ __.__ __ __ __. 11.Laiks (stunda: minūte) __ __:__ __

12.NMP brigādes vadītājs ___________________________ (paraksts)

__________________________________ (vārds, uzvārds vai personiskais spiedogs)

18.Diagnoze (vajadzīgo atzīmēt) 1- sakrīt; 2- nesakrīt __ 13.NMP brigādes numurs __ __ __.

14.Dzīvībai svarīgo funkciju rādītāji (V) un ārstēšana (A) Glikometrija _____ (mmol/l) __ __:__ __ Ārstniecības iestādes nosaukums Neatliekamās medicīniskās palīdzības dienests

Laktas iela 8, Rīga, LV-1013 ● Tālr.67337000 Rādītājs/laiks (stunda: minūte) __ __:__ __ __ __:__ __ __ __:__ __ __ __:__ __ Manipulācija Laiks

Glāzgovas komas/traumas skala (balles) / / / / I/v katetrs __ __:__ __

Spontāna elpošana (x/min) I/v katetrs __ __:__ __ Kods 0100-00977 Pulss (x/min) I/o pieeja __ __:__ __

NMP dienesta struktūrvienības adrese

(zīmogs)

Kardiomonitorēšana (x/min), ritms Intubācija __ __:__ __

T/A (mm Hg) Imobilizācija __ __:__ __

SpO2 (%) Arteriāls žņaugs __ __:__ __ Pavadlapas Nr. __ __ __ __ - __ __ __ __ __ __ talons (veidlapa Nr.114/u) to (oC) Pārsējs __ __:__ __

EKS frekvence (x/min) EKV (sākotnējā jauda)

______ (J) __ __:__ __ 1.Vārds, uzvārds _______________ _________________ _____________

2.Personas kods __ __ __ __ __ __-__ __ __ __ __

strāvas stiprums (mA)

MPV

VE (l/min)/ Vt (ml) / / / / Pleiras punkcija __ __:__ __

frekvence/ PEEP (cm H2O) / / / / Okluzīvs pārsējs __ __:__ __

FiO2 (%)/EtCO2 (mm Hg) / / / / MPV uzsākšana MPV veids________

__ __:__ __ 3.Nogādāts _____________________________________ (ārstniecības iestādes nosaukums) __ __ __ __ __ __ __ __ __ (ārstniecības iestādes kods)

PIP (cm H2O)/PS (cm H2O) / / / / Medikaments, deva/laiks __ __:__ __ __ __:__ __ __ __:__ __ __ __:__ __ Piezīmes _________________

________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________

4.Nosūtīšanas

diagnoze __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ (SSK-10 kodi)

__ __ __ __ __ __ (sarežģījumi)

______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________

5.Datums (dd.mm.gggg.) __ __.__ __.__ __ __ __.

6.Laiks (stunda: minūte) __ __:__ __ 7.Transportēšanas veids

(vajadzīgo atzīmēt) 1- ar nestuvēm 2- ar sēdkrēslu

3- uz rokām 4- kājām ___

15.NMP brigādes vadītāja piezīmes___________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ 16.Pārējās piezīmes (t.sk., pacienta piederīgo kontakttālrunis) ______________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________

8.NMP brigādes vadītājs __________________________ (paraksts)

___________________________________________

(vārds, uzvārds vai personiskais spiedogs)

9.NMP brigādes numurs __ __ __.

25

Veidlapa nr.114/u

Izpilda visos gadījumos, kad Slimnieku (cietušo) hospitalizē Grūtnieci, dzemdētāju normālu vai priekšlaicīgu

dzemdību I periodā Dzemdību process notika mājās, sabiedriskā vietā,

NMP mašīnā (atsevišķi dzemdētājai un jaundzimušajam)

Ja transportēšanas laikā NMP mašīnā mirst cilvēks, tad līķis jānogādā morgā

Tiek noteikta bioloģiskā nāves diagnoze kā līdz brigādes atbraukšanai, tā brigādes klātbūtnē

Masu pasākumos kā arī pacientu transportēšanas gadījumos pēc citu NMP brigāžu nosūtījuma pavadlapu noformēšanas

26

Veidlapas Nr. 114/u aizpildīšanas kārtība

NMP pavadlapa ir: Pamatojums pacienta nogādāšanai

ārstniecības iestādē Informācijas avots par pacienta stāvokli

NMP brigādes ierašanās brīdī, noteikto diagnozi, sniegtās NMP apjomu un pacienta dzīvībai svarīgo funkciju rādītāju dinamiku

Datu avots diagnostikas kvalitātes analīzei

27

Veidlapa 114/u aizpildīšanas kārtība

Ja pacients tiek pārvests :o Derīgs «Nosūtījums uz ārstniecības

iestādi» un transportēšanas laikā nav nepieciešama pacienta veselības stāvokļa novērtēšana, kā arī NMP nodrošināšana pavadlapu neaizpilda

o Ja nepieciešama monitorēšana, skābekļa inhalācija u.c.pasākumi aizpilda pavadlapu (bez talona), 8.punktā ierakstot atbilstoši, kas pacientu nosūta uz ārstniecības iestādi.

28

Veidlapa nr.114/u

Jāfiksē Kartes 110/u numurs Pilns brigādes numurs NMP brigādes vadītāja spiedogs ar personas

kodu Nosūtīšanas diagnoze MIVA Transportēšanas veids Piederīgo kontakttālrunis

29

Veidlapa Nr114/u

Pacientiem vidēji smagā un smagā veselības stāvoklī:

hronoloģiskā secībā-TA,P, sirds ritma veids, elpošanas frekvence, O

2 saturācija asinīs,

ķermeņa temperatūra, cukura līmenis asinīs, GKS.

Manipulācijas, ievadītie medikamenti, reanimācijas process.

31

NMP informācijas lapa

Aizpilda nolūkā nodrošināt informācijas nodošanu citām NMP izbraukuma brigādēm Ģimenes ārstiem Citiem dienestiem gadījumos, kad pacients

netiek hospitalizēts

32

NMP informācijas lapa

Fiksē veiktos izmeklējumus Faktu par atteikumu no hospitalizācijas Nenorāda diagnozi !!!

35

Signaltalons

Aizpildīšanas kārtību nosaka NMP dienesta 2012.gada 22.oktobra kartība.

Veidlapas “Izziņa par cietušā veselībai nodarīto kaitējumu organizācijas vai personas vainas dēļ” aizpildīšanas un aprites kārtība.

36

Signāltalons

Aizpilda gadījumos:- Prettiesiskas darbības vai bezdarbības

rezultātā (krimināltrauma); - nelaimes gadījums darbā (darba trauma)

-sadzīvē organizācijas vai personas vainas dēļ: paslīdot un/vai krītot uz ielas, neapgaismotās

trepju telpās. pakrītot ielu vai gājēju ietvju un celiņu seguma

dēļ, ūdensvada un kanalizācijas aku vāku bojājuma dēļ,

37

Signāltalons par cietušā veselībai nodarīto kaitējumu

uzkrītot ēku konstrukcijām, no jumtiem lāstekas, sniega un/vai ledus masas, reklāmas un norādījumu zīmes,

uzbrūkot mājdzīvniekiem (suņi, kaķi).

38

Signaltalons

Ceļu satiksmes negadījumā, cietušais tiek nogādāts ārstniecības iestādē, kā arī tad kad atsakās no hospitalizācijas, bet tika apskatīts un sniegta palīdzība.

Aizpilda arī nezināmām personām ( nav dokumenti, bezsamaņā).

Miruši līdz NMP vai NMP brigādes klātbūtnē. Ārzemniekiem, kuriem ir Latvijas valsts kods

(pārējiem neaizpilda)

39

Signāltalons,aizpildīšanas kārtība

Aizpilda saskaņā ar NVD noteikto vispārējo aizpildīšanas kārtību

Informācijai jāatbilst IK ierakstītajam Ārstēšanas izdevumi-66 lati IK atzīmē kodu-7701- traumu talons veidlapu ievieto konkrētajā IK Veidlapas tiek nosūtītas uz NVD

42

Steidzamais ziņojums par infekcijas slimību

Aizpilda gadījumos, kad ir fiksēta infekcijas slimība, pacients atsakās no hospitalizācijas (kods-7707);

Vakcinācijas izraisītās komplikācijas (kods-7708);

Ziņo vecākajam dežūrārstam: Ziņo Slimību profilakses un kontroles

centram Veidlapu aizpilda izsaukuma vietā!

43

Pacients-ārzemnieks

44

Pacients-ārzemnieks

Taktiku un kārtību aizpildot veilapas nosaka NMPdienesta kārtība 2011.gada 23.novembrī.

“Dokumentācijas noformēšanas kārtība sniedzot pirmsslimnīcas neatliekamo medicīnisko palīdzību ārvalstniekiem”

45

EVAK paraugs

46

EVAK

Ja karte ir ar derīgu termiņu un pacients uzrāda atbilstošu personas apliecinošu dokumentu, tos kopē.

Ja nav iespējas nokopēt aizpilda:

-8.pielikumu- informācija par personu, kas uzrāda EVAK vai aizvietojošo sertifikātu,

-10.pielikumu- dati par personu apliecinošu dokumentu

47

Informācija par uzrādīto EVAK

48

Dati par personu apliecinošu dokumentu

49

Pieprasījums EVAK aizvietojošam sertifikatam

50

Pieprasījums EVAK aizvietojošam sertifikātam

11.pielikums tiek aizpildīts -Eiropas Savienības, -Eiropas Ekonomiskās Zonas valstu, -Šveices konfederācijas pilsoņiem,

kuri neuzrāda EVAK, atsakās pieņemt

Aktu-rēķinu

51

Pacients -ārzemnieks

Ukrainas pilsoņiem pase, apliecība (nav-rēķins);

Privātās apdrošināšanas -rēķins; Neuzrāda EVAK, pasi- rēķins

Paldies par uzmanību!

52

Documents

Medicīniskā dokumentācija un tās aizpildīšana