Medicinordination på hospitaler Formål, medicinskema

- optimal sikkerhed ved lægemiddelordination - rette lægemiddel til rette patient på rette tidspunkt - medicinstatus samlet på ét sted

MEDICINSKEMAET ER ET JOURNALBILAG – OG DERMED ET JURIDISK DOKUMENT.

- §6 stk. 1 i Lægeloven: En læge er under udøvelsen af sin gerning forpligtet til at vise omhu og samvittighedsfuldhed, herunder også ved økonomisk ordination af lægemidler, benyttelse af medhjælp m.v.

- findes i dag enten som medicinskemaer eller i EPJ

(elektronisk patient journal)/EPM Ordinationstyper

- fast ordination - p.n. - engangsordination - delegeret ordination

Opdeling Ordinationsdel Administrationsdel

1

Recepten. Udleveringsgrupper

Medicin.dk side 967

A Må kun udleveres en gang efter samme recept

medmindre udleveringen sker i flere mindre portioner

ad gangen

AP4 Omfattet af regler i receptbekendtgørelse §4. Må kun

udleveres en gang efter samme recept. Anvendelse af

speciel receptblanket eller angivelse af lægens cpr.

nummer

AP4BG Som AP4 men kun til sygehuse

B må udleveres flere gange hvis dette er angivet på

recepten

BEGR Som A men kun til sygehuse

HA Håndkøb. Apoteksforbeholdt

HF Håndkøb. Ikke apoteksforbeholdt

HX Håndkøb. Ikke apoteksforbehold. Max 1 pakke per

kunde per dag

NBS Som A. Kun sygehuse eller speciallæger

2

Recepten. Baggrund

• HVAD?? En forskrift (ordination) fra en læge (eller tand-

læge) om udlevering af lægemidler fra et apotek (jf.

Sundhedsstyrelsens receptbekendtgørelse)

• Gyldighed ⇒ 2 år efter udstedelsen

• Hvornår? ⇒ Lægemiddelstyrelsen afgør, om lægemidlet

skal være receptpligtigt.

♣

♣

♣

Kriterier for receptpligt er:

direkte eller indirekte sundhedsfare, selv ved normal

brug, hvis lægemidlet anvendes uden lægeligt tilsyn.

direkte eller indirekte sundhedsfare, fordi lægemidlet

hyppigt og i stort omfang anvendes ukorrekt.

indeholder stoffer, hvis virkning og/eller bivirkninger

det er nødvendigt at overvåge.

3

Recepten. Opbygning

Receptudsteders navn, stilling, adresse, telefonnummer (evt.

speciallægebetegnelse, ydernummer og/eller

sygehusafdelingskode)

Patientens navn, adresse og CPR-nummer

Børn under 16 år uden sygesikr.bevis ⇒ en af forældrenes CPR-

nummer skal også angives på recepten.

Lægens underskrift, dato og årstal

Hvordan skriver vi recepten?

1. Indledning ⇒ Traditionelt med dobbeltkors #, som

betyder ”in nomini dei” (i Guds navn)

2. Anvisning til apoteket ⇒ ”Rp.” (recipe; dansk: tag!)

efterfulgt af lægemidlets navn (handelsnavn), lægemiddel-

form, styrke og den ordinerede mængde

3. Brugsanvisning ⇒ Til patienten. Indledes med bogstaverne

d.s. (detur, signatur; dansk: udlever og påtegn).

Brugsanvisning skal indeholde dosering og indikation på et

for patienten let forståeligt dansk.

4

Risikogrupper

Hvorfor - og hvilke problemer?

Hvorfor risikogruppe

Biologisk årsag Andre årsager

Problemer

Børn

Stor vandfase Lille fedtfase Umoden levermetabolisme

Compliance problemer

Dosering anderledes end hos voksne Vanskelig dosisberegning Over- eller underdosering

Ældre

Nedsat nyrefunktion Hepatisk elimination ændret Farmakodynamik ændret Nedsat lægemiddel clearence

Polyfarmaci Compliance problemer Ukarakteristisk symptomatologi

Større følsomhed for bivirkninger Risiko for overdosering Interaktioner

Nyr

e insu

ff. Hydrofile lægemidler

udskilles anderledes Forlænget clearance

Overdosering (digoxin, lithium) Yderligere nyretoksisk effekt (gentamycin, NSAID)

Leve

r insu

ff

Langsom omdannelse af lipofile midler Shuntning Cholestase Albumin ↓ Ringe ernæringstilstand

Effekt af prodrugs utilregnelig Overdosering

Grav

ide Nedsat tarmmotilitet

Høj GFR Albomin konc ↓

Manglende viden om fosterskadelig effekt af mange lægemidler

Underbehandling af moder Skadelig effekt på foster

Ammen

de

Alle lægemidler udskilles i mælk i forskellig grad

Skadelig effekt på barn

5

Risikogrupper. Forholdsregler

Gruppe Forholdsregel

Børn Dosering udregnes efter alder og vægt

Ældre Start low, go slow ved nye lægemidler Seponer unødvendige lægemidler Behandl ikke bivirkninger med nye lægemidler Tænk på bivirkning ved fald, ortostatisme, delir, depression, inkontinens, immobilitet

Nyre insufficiens Monitorering af GFR, creatinin. Dosering vejledt af clearance TDM Undgå nyretoksiske lægemidler Undgå NSAID

Lever insufficiens Screening ved hjælp af koagulationsfaktor 2,7, 10, albumin, ALAT/ASAT, bilirubin Forsigtig dosering af højclearance lægemidler (øget effekt ved evt. shuntning) Forsigtighed ved prodrugs Nedsat elimination af lav-clearance lægemidler

Gravide Undgå unødvendig behandling – men underbehandling kan være værre (epilepsi)

Ammende Udmalkning før indtag af medicin

6

Risikogrupper. van Rossums formel

Css = -----

Clea

Plasmakoncentrationens udsviforhold til halveringstid

__

Css, max = F * Vd(1 – e

Dosis

------------ * F

rance * T

ng afhænger af doseringsinterval i

__ D * e-kΤ

D Css, min = F * -kΤ ) -kΤ

7

Vd(1 – e )

Rationel farmakoterapi 1

Hvad er rationelt? Valg af lægemidlet med bedst virkning, færrest bivirkninger, lavest pris. Velindiceret indikation, god patient-compliance (få doseringer, lille tablet etc). Stor patientsikkerhed. Lægemiddel = effekt ………..

bivirkning x pris

Lægemidlets virkning ved forskellige lidelser

Randomiserede kliniske studier Metaanalyse, systematisk oversigt

Epidemiologiske studier Kasuistiske meddelelser Konsensus-rapporter ”Vi plejer at bruge….” Det randomiserede studie Ikke altid muligt Selekterede grupper Design-problemer (bias, confounding) Effektparametre (surrogat vs. reelle) Statistisk vs. klinisk signifikans

Number needed to treat Ekstrapolation – lignende populationer? lignende lægemidler?

Måleusikkerhed

8

Rationel farmakoterapi 2 Regulering af lægemiddelforbruget Dyre eller farlige lægemidler skal anvendes med omtanke. Forskellige instrumenter anvendes til at regulere ordinationen og brugen

Generelle: ♣

♣

♣

Udleveringsgrupper (A§4, A, B, BEGR, NB-S, H) Tilskud (generelt, individuelt, enkelt, forhøjet, kroniker, terminal) Lægeloven (lægen forpligtet til økonomisk omhu)

På hospitaler: Rekommandationslister Standard-sortimenter Lægemiddel-komiteer

I almen praksis/primær sektor Rekommandationslister

Lægemiddel-komiteer Hvor søger lægen oplysninger for at foretage det rationelle valg? Hvad er der evidens for? www.pubmed.gov www.cochrane.dk www.irf.dk (national rekommandationsliste) www.laegemiddelstyrelsen.dk Internettet i øvrigt Opslagsbøger, lærebøger Egne erfaringer, kurser, kollegers erfaringer Medicinalindustri: Reklamer, indlægssedler

9

Misbrug. Definitioner Misbrug Skadeligt brug – dvs. påviselig fysisk og psykisk skade samt varighed > 1 måned eller gentagne gange i 1 år. Fører til skade på familie, venner, samfund eller selvdestruktion. (cirkulære om afhængighedsskabende stoffer, SST) Afhængighed Syndrom bestående af en række adfærdsmæssige, kognitive og fysiologiske fænomener: trang, manglende styr på indtagelse, abstinens, tolerance (stigende doser for at opnå samme effekt), vedvarende brug trods skadevirkning, tvangsmæssig adfærd.

- fysisk : fortsat indgift nødvendig for at modvirke abstinens

- psykisk: uimodståelig trang til at indtage et stof for at opnå en lystbetonet, angstdæmpende eller lignende effekt.

Ordination af afhængighedsskabende stoffer Alle A§4 (kopieringspligt). Visse i udleveringsgruppe A. Lægens rettigheder/pligter er beskrevet i Cirkulære om ordination af afhængighedsskabende lægemidler

10

Misbrugte stoffer Formål: Rus, eufori, lykkefølelse

Lægemidler Opioide analgetika Morfin Metadon Morfin lignende stoffer Benzodiazepiner Centralstimulerende Amfetamin Ritalin/methylphenidat Andre Hostemidler Antiparkinsonmidler Antihistaminer Ikke-lægemidler Alkohol Cannabinoider Centralstimulantia amfetamin kokain, crack Hallucinogener LSD Ecstacy Inhalantia acetone kloroform benzin

Doping: anabole steroider, diuretika, EPO, stimulantia (koffein), cortisol, væksthormon

11

Bivirkninger. Baggrund

Definition En skadelig eller uønsket virkning af et lægemiddel, anvendt i de doser, der er normale for diagnostik, terapi eller profylakse.

Bivirkninger er årsag til 2-6 % af alle sygehusindlæggelser.

Ingen behandling er risikofri Mekanismer

♣ ♣ ♣

Oftest dosisafhængige Oftest reversibleOfte åbenbar tidsmæssig sammenhæng mellem behandling og bivirkning

Risiko øges med antallet af lægemidler, der indtages

Typer

Type A ⇒ Skyldes farmakologiske reaktioner på lægemidlet (dosisafhængige, forudsigelige, hyppige og sjældent alvorlige). Type B ⇒ Uforudsigelige, uafhængige af dosis, uden relation til lægemidlets farmakologiske virkninger. Kræver særlige dispositioner hos brugeren for at kunne opstå (fx allergier).

12

Bivirkninger. Tabellen fra H. Jick Hyppighed af bivirkning vs. base-line hyppighed af symptomet

Bivirkn. risiko

Baseline risiko

Eksempel Hvorledes opdages bivirkning

Sygdom som kan mistænkes som værende bivirkning

HØJ LAV Thalidomid Klinisk obs. Epidemi af cases. Ofte før markedsføring

Alle sjældne sygdomme

LAV HØJ - Aldrig Alle hyppige sygdomme/sympt.

LAV LAV Aplastisk anæmi, agranulocytose ved cephalosporin

Klinisk obs. Forskning. Sjældent før markedsføring

Alle sjældne sygdomme

MIDDEL-HØJ

MIDDEL-HØJ

COX2 hæmmer - hjertesygdom. Østrogen- endometrie cancer. P-piller-DVT

Forskning

Hyppige og middel-hyppige sygdomme (hjerte-karsygdom, cancer etc.)

Høj risiko > årlig rate 1/200 Lav risiko < årlig rate 1/10 000 Jo længere tid et lægemiddel har været på markedet, jo flere bivirkninger kender vi.

13

Bivirkning >< Sygdom Grundig karakteristik af patientens klage – hvad er problemet egentlig? Er bivirkningen beskrevet tidligere? Er der kausalitet? Er det sandsynligt at symptomet skyldes lægemidlet og derfor er en bivirkning?

Dispositioner? ♣ ♣ ♣

♣ ♣ ♣ ♣ ♣

Tidligere eksposition for lægemidlet? Tidsmæssig sammenhæng mellem symptom og behandlings-start? Effekt af dosisreduktion eller seponering? Toksisk lægemiddelkoncentration? Metaboliske forstyrrelser forenelige med biv.? Reekspositioner? Objektive symptomer?

Hvad gør man så?

Seponering af behandling Dosisreduktion Indberetning til Lægemiddelstyrelsen Information af patienten CAVE på journal

14

Interaktioner 1 Definition Et lægemiddels indvirkning på organismen (farmakodynamik) eller organismens indvirken på et lægemiddel (farmakokinetik) påvirkes på uheldig måde af samtidig eller forudgående indtag af et andet lægemiddel ⇒ effektivitet/toxicitet ændret Rationel kombinationsbehandling med lægemidler anvendes ofte (hypertension) Inddeling 1) Farmakokinetiske

♣ ♣ ♣ ♣ ♣

♣

Absorption i GI kanal (hastighed, fraktion) Ændret plasmaproteinbinding Øget leveromsætning Reduceret leveromsætning Ændret biliær ekskretion Ændret renal udskillelse

2) Farmakodynamiske Ændring ved receptor (TCA og noradrenalin ⇒ BT ↑ og arytmi)

♣

♣ Ændret væske–elektrolytbalance (diuretika ⇒ hypokaliæmi ⇒ Lithium clearance ↓) (betablokker og insulin ⇒ hypoglykæmi)

Risikopatienter Gamle, nyresvigt, leversvigt, akut syge, ustabil sygdom, specifikke genotyper

15

Interaktioner 2

Håndtering af problemet

• Interagerende lægemidler ikke absolut kontraindicerede • Valg af andre, ligeværdige lægemidler • Hyppig kontrol • Plasmakoncentrationsmåling • Undgå om muligt farmakodynamisk interagerende

lægemidler Generelt problematiske lægemidler

Smalt terapeutisk index Antikoagulantia Antiepileptika Antiarytmika Antidiabetika Antidepressiva Onkologiske midler Langtidsbehandling Husk naturlægemidlerne – f. eks. perikon mod modløshed Mere viden: www.interaktionsdatabasen.dk www.medicin.dk www.laegemiddelstyrelsen.dk Hansten &Horn’s Drug Interactions HUSK INDBERETNING TIL LÆGEMIDDELSTYRELSEN

16

Mekanisme Lægemiddel 1 Lægemiddel 2 Forholdsregel Bindes til hinanden i GI-kanal

Antacida, jern, cholestyramin

Tetracyklin

Ændret gastrisk motilitet

Anticholinerge midler, opiater, laxantia,

Nitrofurantoin, digoxin

Ændring i GI pH

Antacida, H2antagonister, PPI

Ketokonazol, enterotabletter

Ændret GI-flora

Antibiotika Digoxin, orale kontraceptiva

Absorption fra GI-kanal.

Ændret metabolisme i tarmvæg

MAO-hæmmere

Lægemidler doseres med 3-4 timers interval

Ændret proteinbinding

Displacering giver øget aktivitet

Modvirkes af øget elimination af lægemidlet

Ændret GFR Aminoglycosid Digoxin Ændret tubulær sekr. og reabs.

Probenecid, amiodarone

Penicillin, digoxin

Ændret ekskretion

Enterohepatisk kredsløb

Bredspektret antibiotika

p-piller

Monitorering. Omtanke

Enzym induktion

Fase 1 og 2 enzymer i lever – (P450)

Phenobarbital, carbamazepine,

Diazepam, omeprazole, p-piller

Enzym inhibering

Fase 1 enzymer i lever

Cimetidine, fluconazol, disulfiram, erytromycin fl.

Theofylline, warfarin

Nøje monitorering. Forsigtighed ved seponering af behandlinger.

Interaktioner. Eksempler

17

Terapeutisk drug monitorering, TDM 1

Hvad er TDM Optimering af terapi vejledt af plasmakoncentrationer Hvornår er det hensigtsmæssigt?

1. Situationer hvor patientens farmakokinetik er ændret eks nyre- samt lever insufficiente, gravide og genetiske polymorfier

2. Hvis lægemidlet har snævert terapeutisk index

3. Hvis dosistitrering på baggrund af klinik eller andre

laboratoriedata er umulig/vanskelig Hvornår er det muligt at udføre TDM? Velafgrænset terapeutisk interval DVS. entydigt hvilken koncentration som er ønskelig Når plasmakonc er korreleret til konc i effektkompartment Vigtige forholdsregler Prøvetagningstidspunkt fra sidste dosisindgift Tid fra behandlingsstart (steady state efter 4-5 T½) Oftest måles umiddelbart før næste dosis (dal-værdi)

18

19

Lægemidler hvor der ofte udføres TDM Antiepileptika - valproat, fenytoin, karbamazepin Antipsykotika - Haloperidol, Klozapin Antidepressiva - Lithium, nortriptylin Antiarytmika - Digoxin, flekainid, amiodaron Antibiotika – Aminoglykosider, vancomycin Cancerkemoterapeutika HIV-medicin Ulemper ved TDM I praksis udføres TDM ofte forkert Tager ikke hensyn til farmakokinetisk variation i væv Tager ikke hensyn til farmakodynamisk variation- receptorfølsomhed

Eksempler Terapisvigt ved lave koncentrationer er uheldigt (antiepileptika) Livsfarlig forgiftning ses ved konc. kun let højere end terapeutisk niveau (lithium, digoxin, TCA) Hvor let forhøjede plasmakonc. giver bivirkning identisk med sygdom (digoxin, TCA) Ved problempatienter som f.eks. leversyge, nyreinsuff, graviditet, børn, ældre, polyfarmaci, non-compliance