Medicinsk undersökning - med.lu.se fileMedicinsk undersökning 1 Anamnes 1. Kommunikabel A. 1 Anamnes via IP 2 Anamnes via anhörig B. Tillförlitlig: 1 Ja 2 Delvis 3 Nej 2. Kommunikabel

Medicinsk undersökningPersonnummer: |—|—|—|—|—|—| - |—|—|—|—|

Namn: ............................................................................

Adress: ............................................................................

.........................................................................................

.........................................................................................

Undersökningsdatum: |—|—|—|—| |—|—| |—|—|

Kl: |—|—| |—|—| - |—|—| |—|—|

Plats: £ Mottagning

£ I hemmet

£ Särskilt boende

£ Avdelning, korttidsboende

£ ............................................

Undersökare: .................................................................

GÅSGott åldrande i Skåne

Medicinsk undersökning 1

Anamnes

1. Kommunikabel

A. 1 Anamnes via IP 2 Anamnes via anhörig B. Tillförlitlig: 1 Ja 2 Delvis 3 Nej

2. Kommunikabel 1 Ja 2 Viss nedsättning 3 Språksvårighet, kan uttrycka sig själv 4 Grav språksvårighet, uttrycker behov/besvarar enkla frågor 5 Förstår, men kan ej tala 6 Förstår ej 7 Vill ej kommunicera 8 Övrigt (somnolent, konfusion etc)

3. Hereditet Finns det någon sjukdom som går i familjen? 2 Nej 3 Vet ej 1 Ja, vilken…………………………………………………………………...……… ……………………………………………………………………………………………………………………..

Läkemedel

4. Använder IP några mediciner inklusive receptfria läkemedel, naturläkemedel och kosttillskott? (Kryssa för de alternativ som passar in på IP) 1 Nej 2 Läkemedel (V g fyll i separat medicinlista) 3 Har apodos 4 Receptfria läkemedel (V g fyll i separat medicinlista) 5 Naturmedel och/eller kosttillskott (V g fyll i separat medicinlista)

5. Medicinlista receptfria läkemedel

Receptfria läkemedel Styrka Dosering morg midd kväll natt

Indikation Insatt år >5år

1

2

3

4

5

6

7

8


6. Medicinlista läkemedel

Läkemedel Styrka Dosering morg midd kväll natt


1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

7. Medicinlista naturläkemedel inklusive kosttillskott

Naturläkemedel Styrka Dosering morg midd kväll natt


1

2

3

4

5

6

7

8


8. Hjärtsjukdom A1. Kärlkramp 1 Ja 2 Nej A2. Om JA, debutålder: år B1. Infarkt 1 Ja 2 Nej B2. Om JA, debutålder: år B3. Antal infarkter: C. PTCA 1 Ja 2 Nej D. Coronar op 1 Ja 2 Nej E1. Arytmi 1 Ja 2 Nej E2. Om JA, debutålder: år F1. Annan hjärtsjukdom, ange vilken: ……………………………………………………………………………….. F2. Debutålder: år F3. ICD-10:

9. Högt blodtryck A1. Behandlas IP för närvarande mot högt blodtryck? 1 Ja 2 Nej

A2. Om JA, debutålder: år B1. Vad var blodtrycket när IP var 30 år? Sys B2. Dia B3. Vet ej C1. Vad var blodtrycket när IP var 50 år? Sys C2. Dia C3. Vet ej

10. Stroke - infarkt/haemorrhagi A1. Infarkt 1 Ja 2 Nej A2. Antal: A3. Om JA, ålder vid första insjuknande: år B1. TIA 1 Ja 2 Nej B2. Antal: B3. Om JA, ålder vid första insjuknande: år C1. RIND 1 Ja 2 Nej C2. Antal: C3. Om JA, ålder vid första insjuknande: år D1. Hjärnblödning 1 Ja 2 Nej D2. Antal: D3. Om JA, ålder vid första insjuknande: år E1. Behandlad för höga blodfetter: 1 Ja 2 Nej E2. Om JA, behandlad med: 1 Kost 2 Tabletter

11. Endokrina sjukdomar A1. Diabetes typ 1 1 Ja 2 Nej A2. Om JA, debutålder: år B1. Diabetes typ 2 1 Ja 2 Nej B2. Om JA, debutålder: år C1. Thyroidea sjukdom 1 Ja 2 Nej C2. Om JA, debutålder: år C3. Definiera typ 1 Överfunktion 2 Underfunktion C4. Behandling 1 Ja 2 Nej

12. Luftvägssjukdomar A1. Tuberkulos 1 Ja 2 Nej A2. Om JA, debutålder: år B1. Astma 1 Ja 2 Nej B2. Om JA, debutålder: år B3. Behandling 1 Ja 2 Nej C1. KOL 1 Ja 2 Nej C2. Om JA, debutålder: år


13. Rörelseorganens sjukdomar A. Diagnostiserad osteoporos 1 Ja 2 Nej B1. Osteoporosrelaterad fraktur, endera humerus, collum femoris, vertebrae eller radius 1 Ja 2 Nej

B2. Om JA, ange debutålder: år B3. ICD-10: C1. Höftfraktur 1 Ja 2 Nej C2. Om JA, debutålder: år D. Annan fraktur 1 Ja 2 Nej Om JA, ange vilken/vilka: E1. ………………………..………………… E2. Debutålder: år E3. ICD-10 F1. ………………………..………………… F2. Debutålder: år F3. ICD-10 G1. ………………………..………………… G2. Debutålder: år G3. ICD-10 H1. ………………………..………………… H2. Debutålder: år H3. ICD-10 I. Artros 1 Ja 2 Nej Om JA, ange vilka leder J1. Acromioclav J2. Debutålder: år J3. ICD-10 K1. Rygg K2. Debutålder: år K3. ICD-10 L1. Höft L2. Debutålder: år L3. ICD-10 M1. Knä M2. Debutålder: år M3. ICD-10 N1. MCP 1 N2. Debutålder: år N3. ICD-10 O1. MTP 1 O2. Debutålder: år O3. ICD-10 P1. Inflammatorisk ledsjukdom 1 Ja 2 Nej Om JA, ange vilka leder P2. ………………………..………… P3. Debutålder: år P4. ICD-10

14. Trauma

A. Skalltrauma, ej avsvimmad, vuxen ålder 1 Ja 2 Nej B1. Skalltrauma, avsvimmad 1 Ja 2 Nej B2. Om JA, hur länge: minuter C1. Sjukhusvårdad 1 Ja 2 Nej

C2. Om JA, var…………………………………………………………………………………………………………

15. Cancer

A. Cancer 1 Ja 2 Nej Om JA, ange vilken/vilka B1. ...................................................................................................................... B2. ICD-10 C1. ...................................................................................................................... C2. ICD-10 D1. ...................................................................................................................... D2. ICD-10


16. CNS Demens A. Nedsatt minnesfunktion (svårt lära in nytt, att minnas tidigare) 1 Ja 2 Nej B. Minst en av följande B1. Apraxi (oförmåga att utföra rörelser, ej pares) 1 Ja 2 Nej B2. Afasi (språkstörning) 1 Ja 2 Nej B3. Agnosi (ej igenkänning av föremål) 1 Ja 2 Nej B4. Störning av exekutiv funktion (abstraktion, planering) 1 Ja 2 Nej C. Försämring av social eller yrkesmässig funktion och sänkning från tidigare funktionsnivå 1 Ja 2 Nej D. Kognitiv nedsättning förekommer ej enbart i samband med konfusion 1 Ja 2 Nej E. Demens på A-D 1 Ja 2 Nej 3 Vet ej 4 Tveksam (A. Minnesstörning och antingen B. Kortikal störning eller C. Social påverkan)

F. Om JA/tveksam, debutålder: år G1. Poäng på AD skala: poäng G2. Diagnosår: H1. Frontallobsdemens 1 Ja 2 Nej 3 Vet ej H2. Om JA, debutålder: år I1. Poäng på FD skala: poäng I2. Diagnosår: J1. Vaskulär demens 1 Ja 2 Nej 3 Vet ej J2. Om JA, debutålder: år K1. Poäng på Hachinski skala: poäng K2. Diagnosår: L1. Annan eller kombinerad demens 1 Ja 2 Nej 3 Vet ej Om JA, specificera: L2. ……………………………………………............. L3. ICD-10 L4. ……………………………………………............. L5. ICD-10 M1. Epilepsi 1 Ja 2 Nej 3 Vet ej M2. Om JA, debutålder: år N1. Parkinson 1 Ja 2 Nej 3 Vet ej N2. Om JA, debutålder: år O1. Depression 1 Ja 2 Nej 3 Vet ej O2. Om JA, debutålder: år P1. Psykos 1 Ja 2 Nej 3 Vet ej P2. Om JA, debutålder: år Q1. Annan psykisk sjukdom 1 Ja 2 Nej 3 Vet ej Om JA, specificera: Q2. ……………………………………………............. Q3. ICD-10 Q4. ……………………………………………............. Q5. ICD-10


Skattningsskalor för differentialdiagnostik av demens Demens av Alzheimertyp (Gustafson & Nilsson; Acta Pscych Scand 1982;65:194-209) Symptom Poäng • Långsam progress 1 • Tidigt* bortfall av sjukdomskänsla och insikt 1 • Tidig* fjärrminnesförlust 2 • Tidig* rumslig desorientering 2 • Afasi, apraxi och agnosi (svårighet att känna igen personer och föremål) 2 • Logokloni (stamningsliknande språkstörning) 2 • Logorré (snabbt ohämmat tal) 1 • Tilltagande aspontanitet i talet 1 • Epilepsi med debut senare i sjukdomsförloppet 1 • Ökad muskulär tonus 2 • Myoklona ryckningar i vaket tillstånd 1 • Klüver-Bucy syndrom (hyperoralitet och hypersexualitet,stimulusbundet användarbeteende) 1 Maxpoäng: 17 p Summa poäng ……….. Gränsvärde: 5-6 p

Demens vid frontotemporal degeneration (Gustafson & Nilsson 1982) Symptom Poäng • Långsam process 1 • Tidigt* bortfall av sjukdomskänsla och insikt 2 • Tidigt* hämningsbortfall 2 • Irritabilitet och dysfori 1 • Konfabulering 1 • Logorré 1 • Tilltagande aspontanitet i talet 1 • Ekolali (upprepar vad andra säger), mutism och amimi (avsaknad av mimik) 2 • Klüver-Bucy syndrom 1 Maxpoäng: 12 p Summa poäng ……….. Gränsvärde: 5-6 p

Ischaemic Score (Hachinski et al; Arch Neurol 1975:32:632-7) Symptom Poäng • Plötsligt insättande 2 • Stegvis eller skovvis försämring 1 • Fluktuerande förlopp (sämre och bättre perioder) 2 • Nattlig konfusion 1 • Relativt bevarad personlighet 1 • Depression 1 • Somatiska klagomål (exv yrsel, bröstsmärtor, svår huvudvärk) 1 • Emotionell inkontinens (kraftig blödighet) 1 • Hypertension i anamnesen 1 • Stroke i anamnesen 2 • Andra symptom på arterioskleros 1 • Fokala neurologiska symptom 2 • Fokala neurologiska fynd (exv positviv Babinski, CT-fynd) 2 Maxpoäng: 18 p Summa poäng ……….. Gränsvärde: 7-8 p

Använd de tre skattningsskalorna samtidigt. Poängprofilerna anger vilken klinisk diagnos som är troligast. * Med ”tidigt” menas att symptomen uppträder redan under de 2-3 första åren i demensutvecklingen.


17. Missbruksanamnes

1 Ja 2 Nej

18. Sömn

A. Sömnstörning 1 Ja 2 Nej Om JA, ange vilken/vilka orsak B. Insomningssvårigheter C. Tidigt uppvaknande D. Flera uppvaknanden E. Snarkning F. Sömnapné G. Annat, vad? …………………………………………………………………………………………………… F1. Sömnapné, behandlad? 1 Ja 2 Nej F2. Om JA, ange hur:….………………………………….…………………………………………………………… H. Sömnlängd, antal timmar:

19. Ögon

A1. Grå starr 1 Ja 2 Nej A2. Om JA, opererad? 2 Nej 1 Ja (A3) vid ålder år B1. Grön starr 1 Ja 2 Nej B2. Om JA, opererad? 2 Nej 1 Ja (B3) vid ålder år C. Maculadegeneration 1 Ja 2 Nej 3 Vet ej

20. Annan behandlingskrävande sjukdom A1. Vilken sjukdom? (1) ………………………………………………………………………………………………. A2. ICD-10: A3. Debutålder: år

B1. Vilken sjukdom? (1) ………………………………………………………………………………………………. B2. ICD-10: B3. Debutålder: år

C1. Vilken sjukdom? (1) ………………………………………………………………………………………………. C2. ICD-10: C3. Debutålder: år

21. Fall

A1. Känner du yrsel? 1 Ja 2 Nej A2. Om JA, när då? …………………………………………………………………………………………………… B1. Känner du tendens att falla? 1 Ja 2 Nej B2. Om JA, när då? …………………………………………………………………………………………………… C. Hur ofta har du fallit under senaste halvåret? 1 Ingen gång 2 En till två gånger 3 Tre gånger eller mer

22. Smärta

A. Har du ont nu? 1 Ja 2 Nej B. Har du haft värk/smärta under de senaste 4 veckorna? 1 Ja 2 Nej

Har du ont i: C. - huvud, ansikte (1) 1 Ja 2 Nej D. - nacke, hals (2) 1 Ja 2 Nej E. - rygg (bröst/ländrygg, bäcken) (3) 1 Ja 2 Nej F. - leder (4) 1 Ja 2 Nej G. - skuldror, armar, händer (5) 1 Ja 2 Nej H. - ben, fot (6) 1 Ja 2 Nej I. - bröst (7) 1 Ja 2 Nej J. - buk (8) 1 Ja 2 Nej K. - underliv (9) 1 Ja 2 Nej

L. Om flera lokalisationer är ifyllda - ange det som är värst (ange 1-9)


23. Mun och tandstatus

A. Tandstatus

1 Enbart egna tänder 2 Egna tänder samt avtagbar protes 3 Egna tänder samt avtagbar protes i en käke, tandlös samt helprotes i en käke. 4 Helt tandlös 5 Helt tandlös samt helprotes i en eller båda käkarna 6 Implantat finns

B. Röst (tala, lyssna)

1 Normal röst 2 Torr, hes, smackande 3 Svårt att tala

C. Läppar (observera)

1 Lena, ljusröda, fuktiga 2 Torra, spruckna, munvinkelragader 3 Såriga, blödande

D. Munslemhinnor (avlägsna eventuell protes; använd belysning och munspegel; observera: höger kind, insida läpp överkäke, vänster kind, insida läpp underkäke, gom, munbotten)

1 Ljusröda, fuktiga 2 Röda torra eller områden, beläggning 3 Sår med eller utan blödning, blåsor

E. Tunga (använd belysning och munspegel; observera)

1 Ljusrött , fuktig med papiller 2 Inga papiller, röd torr, beläggning 3 Sår med eller utan blödning, blåsor

F. Tandkött (använd belysning och munspegel; observera)

1 Ljusrött och fast 2 Svullet, rodnat 3 Spontan blödning

G. Tänder (använd belysning och munspegel; observera)

1 Rena, ingen synlig beläggning eller matrester 2 Beläggning eller matrester lokalt, trasiga tänder 3 Beläggning eller matrester generellt, trasiga tänder 4 Inga egna tänder

H. Protes (observera)

1 Rena och fungerande 2 beläggning eller matrester, dåligt fungerande 3 Används ej 4 Ej aktuellt (egna tänder)


I. Saliv (dra med munspegel längs med kindens insida)

1 Glider lätt 2 Glider trögt 3 Glider inte alls

J. Sväljning (svälja, observera och fråga).

1 Obehindrad sväljning 2 Obetydliga sväljproblem 3 Uttalade sväljproblem

K. Svälja 50 ml vatten?

1 Medverkar ej 2 Sväljer obehindrat 3 Sväljer inte obehindrat , hostar. Om JA, gå till tilläggsprotokoll fråga 24 4 Sväljer inte obehindrat, upplever besvär, övrigt. Om JA, gå till tilläggsprotokoll fråga 24

24. Tilläggsprotokoll för sväljningssvårigheter Ifylles om JA på fråga 23K: 3 eller 23K:4

A. Är Du torr i munnen? 1 Ja 2 Nej

B. Har Du svårt att svälja? 1 Ja 2 Nej

C. Har Du en känsla av att det finns en klump i halsen som Du har svårt för att svälja ner? 1 Ja 2 Nej

D. Har Du sura uppstötningar? 1 Ja 2 Nej

E. Har Du halsbränna? 1 Ja 2 Nej

F. Är Du ofta hes utan att vara förkyld? 1 Ja 2 Nej

G. Upplever Du onaturligt mycket vätska/saliv i munnen? 1 Ja 2 Nej

H. Får Du upp vätska eller annan föda i näsan när Du sväljer/äter? 1 Ja 2 Nej

I. Upplever Du att Du sväljer fel? 1 Ja 2 Nej

J. Hostar Du när Du sväljer? 1 Ja 2 Nej

K. Upplever Du onaturligt mycket slem i munnen? 1 Ja 2 Nej

L. Harklar Du dig mycket när Du äter? 1 Ja 2 Nej

M. Äter Du långsamt? 1 Ja 2 Nej

N. Undviker Du viss mat för att den är svår att svälja? 1 Ja 2 Nej

O. Äter Du helt kött? 1 Ja 2 Nej

P. Äter Du färska grönsaker? 1 Ja 2 Nej

Q. Äter Du grovt bröd? 1 Ja 2 Nej

R. Finfördelar Du maten? 1 Ja 2 Nej

S. Undviker Du att äta tillsammans med andra, t ex på restaurang? 1 Ja 2 Nej

T. Dricker Du mycket till maten för att få ned densamma? 1 Ja 2 Nej

U. Har Du svårt för att svälja tunnflytande drycker som t ex vatten, kaffe/te? 1 Ja 2 Nej

V. Har Du svårt för att svälja tabletter? 1 Ja 2 Nej


Status

25. Cor A. Blåsljud 1 Ja 2 Nej B. Blåsljud över carotider 1 Ja 2 Nej C. Regelbunden rytm 1 Ja 2 Nej D. Rytm med enstaka ES 1 Ja 2 Nej E. Oregelbunden rytm 1 Ja 2 Nej F. Perifera ödem 1 Ja 2 Nej G. Dyspné 1 Ja 2 Nej H. Perifer cyanos 1 Ja 2 Nej

26. Blodtryck A. Sittande vänster arm x 3 1 Standardmanschett 12 cm 2 Manschett smal 9 cm 3 Manschett bred B1. 1:a systole B2. 1:a diastole C1. 2:a systole C2. 2:a diastole D1. 3:e systole D2. 3:e diastole

27. Kliniska tecken på hjärtinkompensation, NYHA: 0 Ingen hjärtinkompensation 1 I Hjärtsjukdom utan symptom 2 II Lätt hjärtsvikt med andfåddhet/trötthet endast efter mer än måttlig fysisk aktivitet 3 III Medelsvår hjärtsvikt, andfåddhet/trötthet efter lätt till måttlig fysisk aktivitet. Från gång i lätt motlut till av- och påklädning. 4 IV Svår hjärtsvikt med andfåddhet och trötthet redan i vila. Ökande symptom vid minsta aktivitet. Ofta sängbunden.

28. Ekg A. Sinusrytm 1 Ja 2 Nej B. Annan arytmi 1 Ja 2 Nej C. Pacemaker 1 Ja 2 Nej D. Förmaksflimmer 1 Ja 2 Nej E. AV-block 1 Ja 2 Nej F. ST-sänkning 1 Ja 2 Nej G. Hjärtinfarkt 1 Ja 2 Nej


29. Ortostatiskt prov

Liggande efter 3 min vila

Stående omedelbart efter

uppresning

Efter 1 min

Efter 3 min

Efter 5 min

Efter 10 min

Blodtryck hö

A1. Sys: A2. Diast:

Blodtryck vä B1. Sys: B2. Diast:

C1. Sys: C2: Diast:

D1. Sys: D2: Diast:

E1. Sys: E2. Diast:

F1. Sys: F2. Diast:

G1. Sys: G2. Diast:

Puls H1: H2: H3: H4: H5: H6:

30. Ortostatiska symptom observerade under blodtrycksmätningen Symptom Övrig information A. Motorisk oro 1 Ja 2 Nej B. Blekhet 1 Ja 2 Nej C. Medvetandeförändring (svimning) 1 Ja 2 Nej D. Förvirring 1 Ja 2 Nej E. Svettning 1 Ja 2 Nej F. Kramper 1 Ja 2 Nej

G. Övrigt 1 Ja 2 Nej

31. Ange om IP annars besväras av symptom vid uppresning under det sista året Symptom Övrig information A. Trötthet/svaghetskänsla 1 Ja 2 Nej B. Illamående 1 Ja 2 Nej C. ”Svindelkänsla” 1 Ja 2 Nej D. ”Det svartnar för ögonen” 1 Ja 2 Nej E. Ostadighet 1 Ja 2 Nej F. Öronsusningar 1 Ja 2 Nej G. Huvudvärk 1 Ja 2 Nej H. Svettningar 1 Ja 2 Nej I. Yrsel (rotorisk yrsel) 1 Ja 2 Nej J. Förvirring 1 Ja 2 Nej

K. Övrigt 1 Ja 2 Nej

32. Dopplermätning

A. Blodtryck liggande höger ankel systolisk mm Hg B. Blodtryck ref höger arm systolisk mm Hg C. Ankelindex höger 2 decimaler (beräknas) D. Blodtryck liggande vänster ankel systolisk mm Hg E. Blodtryck ref vänster arm systolisk mm Hg F. Ankelindex vänster 2 decimaler (beräknas)

33. Pulm

A. Andningsfrekvens: ……………………..andetag/minut B. Auskultation 1 Ua 2 Ej ua C. Dämpning 1 Ja 2 Nej D. Biljud 1 Ja 2 Nej


34. Neurologisk undersökning

A. Gång 1 Ua 2 Hemipares 3 Liten steglängd 4 Parkinson gång/hållning 5 En bloc vändning 6 Kan ej gå 7 Övrigt 8 Ej bedömt

B. Balans Romberg (öppna ögon) 1 Ua 2 Patologiskt 3 Ej bedömt

C. Balans Romberg (slutna ögon) 1 Ua 2 Patologiskt 3 Ej bedömt

D. Rörlighet 1 Ua 2 Bradykinesi, amimi 3 Ej bedömt

E. Bradykinesi ansikte 1 Ua 2 Mild, förlust av spontana uttryck 3 Moderat, delvis/total förlust 4 Ej bedömt

F. Ofrivilliga rörelser 1 Ua 2 Vilotremor 3 Intentionstremor 4 Myoclonus 5 Chorea, tics 6 Senil benign tremor 7 Ej bedömt

G. Finger näsa 1 Ua 2 Patologiskt 3 Svår tremor 4 Ej bedömt

H. Förändrad tonus 1 Ua 2 Rigiditet uni/bilateralt 3 Spasticitet och/eller clonus 4 Sänkt tonus 5 Ej utfört

I. Pares 1 Ua 2 Hemipares höger 3 Hemipares vänster 4 Ej bedömt 5 Monopares höger 6 Monopares vänster

J. Grasset 1 Ua 2 Patologiskt höger 3 Patologiskt vänster 4 Ej bedömt

K. Reflexer biceps 1 Ua 2 Bägge stegrade 3 Höger 4 Vänster 5 Bägge sänkta 6 Höger 7 Vänster

L. Reflexer patella 1 Ua 2 Bägge stegrade 3 Höger 4 Vänster 5 Bägge sänkta 6 Höger 7 Vänster

M. Babinski 1 Ua 2 Positiv höger 3 Positiv vänster 4 Positiv bilat 5 Ej bedömt

N. Palmomenthalreflex 1 Nej, ua 2 Ja, patologiskt 3 Ej bedömt

O. Sugreflex 1 Nej, ua 2 Ja, patologiskt 3 Ej bedömt

Pseudobulära symptom P. - Dysartri 1 Ja 2 Nej 3 Ej bedömt Q. - Dysfagi 1 Ja 2 Nej 3 Ej bedömt R. - Emotionell inkontinens 1 Ja 2 Nej 3 Ej bedömt

S. Kranialnerver 1 Ja 2 Nej 3 Ej bedömt


35. Rörelseorganens sjukdomar A1. Leder - synoviter 1 Ja 2 Nej A2. Undersökningsfynd: ………………………………………………………………………………………………. B1. Leder - Heberden (svullnad över DIP-leder) 1 Ja 2 Nej B2. Undersökningsfynd: ………………………………………………………………………………………………. C1. Leder - Bouchard (PIP-leder) 1 Ja 2 Nej C2. Undersökningsfynd: ……………………………………………………………………………………………….

36. Hud

Skrynklig hud 1 Ja 2 Nej

37. Antropometri A1. Omkrets vänster överarm , cm A2. Mätning utförd på höger överarm

B1. Triceps skinfold vänster , mm B2. Mätning utförd på höger överarm

C1. Subscapular skinfold vänster , mm C2. Mätning utförd på höger sida

D1. Omkrets vänster vad , cm D2. Mätning utförd på höger underben

E1. Knähöjd vänster , cm E2. Mätning utförd på höger underben

F. Omkrets höfter (stuss) , cm

G. Omkrets midja , cm

38. Öron A1. Öronsus 1 Ja 2 Nej A2. Om JA 1 Höger 2 Vänster 3 Både höger och vänster

B. Höger trumhinna 1 Ua 2 Ockluderad av vax 3 Otoscleros 4 Ruptur 5 Otit C. Vänster trumhinna 1 Ua 2 Ockluderad av vax 3 Otoscleros 4 Ruptur 5 Otit

D. Viskstämma 1 Ja, hör 2 Nej E. Samtalston 1 Ja, hör 2 Nej F. Hög stämma 1 Ja, hör 2 Nej G. Döv 1 Ja 2 Nej H. Hörselhjälpmedel 1 Ja 2 Nej

39. Syn A. Visus egna glasögon höger öga A1. Blind 1 Ja 2 Nej A2. Klarar stil 0.5D 1 Ja 2 Nej

B. Visus egna glasögon vänster öga B1. Blind 1 Ja 2 Nej B2. Klarar stil 0.5D 1 Ja 2 Nej

C. Jaegertavla: Klarar IP läsa text med egna glasögon 1 Ja 2 Nej D. Ange minsta stil i Jaeger (min1; max 13)


40. Protokoll kognitiv bedömning läkare A. MMT <27 1 Ja 2 Nej OBS: Anhörig identifieras

B. Klocktest pat? 1 Ja 2 Nej

C. Anamnes via anhörig? 1 Ja 2 Nej

41. 5-saks prov Benämning (svårighet med 1 föremål starkt indicium; ≥2 pat)

A1. Benämning antal korrekt

A2. Benämning antal omskrivningar och/eller svarslatens Omedelbar återgivning (3 rätt pat; 4 rätt observandum)

B1. Benämning antal korrekt

B2. Om ej 5 rätt, upprepa (upp till 5 gånger), antal repetitioner Återgivning efter 10-15 minuter (3 rätt pat; 4 rätt observandum)

B1. Fördröjd återgivning antal korrekt

B2. Svarslatens 1 Ja 2 Nej

42. Minne

A. Tycker du att minnet har blivit sämre?

1 Nej 2 Något 3 Mycket

B. För hur många år sedan började det? år sedan

C. Hur började det?

1 Plötsligt 2 Gradvis

D. Händer det att du kommer till affären och har glömt vad som skall handlas? 1 Aldrig 2 Sällan 3 Ibland 4 Ofta 5 Alltid

E1. Har du problem med att komma ihåg vad som hände dagen före?

1 Aldrig 2 Sällan 3 Ibland 4 Ofta 5 Alltid

E2. För hur många år sedan började det? år sedan

E3. Hur började det? 1 Plötsligt 2 Gradvis


F1. Händer det att du tappar eller förlägger saker?

1 Aldrig 2 Sällan 3 Ibland 4 Ofta 5 Alltid

F2. För hur många år sedan började det? år sedan

F3. Hur började det? 1 Plötsligt 2 Gradvis

43. Crooks screening avseende minnesstörning Hur är ditt minne nu jämfört med när du var 20 år, när det gäller att komma ihåg?

Mycket bättre nu (1)

Något bättre nu (2)

Samma (3)

Något sämre (4)

Mycket sämre (5)

A Namnet på en person som just presenterats?

B. Telefonnummer, postnummer som du använder varje dag eller vecka?

C. Var du lagt föremål t ex nycklar mm hemma eller på arbetet?

D. Fakta från en tidning du just läst?

E. Vad du skall köpa när du kommer till affären eller apoteket?

Mycket bättre nu (2)

Något bättre nu (4)

Samma (6)

Något sämre (8)

Mycket sämre (10)

F. Hur vill du i allmänhet beskriva ditt minne nu jämfört med när du var 20 år?

G. Totalpoäng: (max 35 poäng) H. 22 poäng eller mer? 1 Ja 2 Nej Om poängsumma 22-35: gå till följdfråga 44 nedan, om ej - gå till fråga 45.

44A. Har minnessvårigheterna kommit gradvis och långsamt? 1 Ja 2 Nej

44B. Har minnes plötsligt försämrats? 1 Ja 2 Nej

44C. Är det något annat än minnet som inte fungerar? 1 Ja 2 Nej

44D. Har du tidigare sökt läkare för din glömska? 1 Ja 2 Nej

44E. Har läkaren då givit någon förklaring? 1 Ja 2 Nej


45. Orientering

A. Händer det att du har svårt att veta var du är? 1 Aldrig 2 Sällan 3 Ibland 4 Ofta 5 Alltid

B. Händer det att du har svårt att hitta hemma/där du bor just nu? 1 Aldrig 2 Sällan 3 Ibland 4 Ofta 5 Alltid

C. Händer det att du har svårt att hitta till postkontoret i närheten? 1 Aldrig 2 Sällan 3 Ibland 4 Ofta 5 Alltid

D. Händer det att du har svårt att hitta i främmande miljö? 1 Aldrig 2 Sällan 3 Ibland 4 Ofta 5 Alltid

E. För hur många år sedan började det? år sedan

F. Hur började det? 1 Plötsligt 2 Gradvis

Personlighetsförändringar

46. Tycker Du att (din personlighet/du) har förändrats senaste åren och blivit:

A. - mer eller mindre pratsam? 1 Ja 2 Nej

B. - mer eller mindre tvär? 1 Ja 2 Nej

C. - mer eller mindre agiterad? 1 Ja 2 Nej

D. - mer eller mindre tillbakadragen? 1 Ja 2 Nej

E. - mer eller mindre apatisk? 1 Ja 2 Nej

F. - mer eller mindre orolig? 1 Ja 2 Nej

G. - har svårare än förut att fatta beslut? 1 Ja 2 Nej

H. - har svårare än förut att ta initiativ? 1 Ja 2 Nej

I. Hur många år sedan märktes första förändringen? år sedan

J. Hur? 1 Plötsligt 2 Gradvis


Sociala konsekvenser

47A. Har eller har du haft svårt att handskas med pengar vid inköp? 1 Aldrig 2 Sällan 3 Ibland 4 Ofta 5 Alltid

47B. Har du haft svårt att handskas med ekonomin, betala räkningar t ex? 1 Aldrig 2 Sällan 3 Ibland 4 Ofta 5 Alltid

47C. Har det skett någon förändring i dina intellektuella aktiviteter t ex korsord, kortspel? 1 Aldrig 2 Sällan 3 Ibland 4 Ofta 5 Alltid

47D. Bryr du dig mer eller mindre om andra än tidigare? (Exempel på förtydligande frågor - ringer nu t ex till vänner och bekanta i samma utsträckning som tidigare?)

1 Ja 2 Nej

47E. För hur många år sedan började det? år sedan

48. Personorientering (När IP inte svarar alls eller inte gör någonting kodas ”fel”)

Be IP säga sitt: A. Förnamn 1 Fel 2 Rätt B. Efternamn 1 Fel 2 Rätt C. Födelseår 1 Fel 2 Rätt D. Födelsedatum 1 Fel 2 Rätt E. Ålder 1 Fel 2 Rätt

49. Informationsfrågor A. Vad heter Sveriges tre största städer? Ringa in rätt svar: Stockholm - Göteborg - Malmö Antal rätt: B. Vad heter Sveriges nuvarande statsminister?

Svar: ……………………………………………………………………………………………. Poäng: C. Vad heter Sveriges förre stadsminister?

Svar: ……………………………………………………………………………………………. Poäng:


50. Abstrakt tänkande A1. ”Tala är silver, tiga är guld” Svar: ……………………………………………………………………………………………………………….

A2. 0 Fel 1 Fel, bara konkret svar 2 Fel abstrakt svar 3 Rätt, fritt svar och abstrakt Poäng: B1. ”Äpplet faller inte långt från trädet” Svar: ……………………………………………………………………………………………………………….

B2. 0 Fel 1 Fel, bara konkret svar 2 Fel abstrakt svar 3 Rätt, fritt svar och abstrakt Poäng:

51. Räkneförmåga (skriv upp svaret) A. 3+4= …………………………… Poäng: B. 5+6= …………………………… Poäng: C. 11+13= ………………………… Poäng: D. 16+17= ………………………… Poäng:

52. Omdömesfråga A. ”Du kommer till en stad du aldrig varit i förut. Hur gör du för att komma till en viss adress?” (skriv upp svaret) ……………………………………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………………………………... B. 1 Fel 2 Rätt

53. Problemlösning A1. ”Kalle har 2 äpplen och Johan har 6 äpplen. Hur många äpplen har de tillsammans? Svar: ……………………………………………………………………………………………………………….

A2. 1 Fel 2 Rätt B1. ”Lena har 7 äpplen och hon ger bort 3 av dem. Hur många har hon kvar?” Svar: ……………………………………………………………………………………………………………….

B2. 1 Fel 2 Rätt C1. ”Anna har 4 äpplen och Maria har 2 äpplen mer än Anna. Hur många har de tillsammans?” Svar: ……………………………………………………………………………………………………………….

C2 1 Fel 2 Rätt


54. Observation - Beteende A. Motorisk rastlöshet (plockighet, handvridning, oförmåga att sitta still) 1 Nej 2 Svårt hålla händer stilla 3 Rastlös, plockar, ansats att resa sig under samtal 4 Uttalat B. Distanslös 1 Ua 2 Lätt distanslös 3 Klart distanslös C. Konfabulation 1 Ua 2 Ibland 3 Ofta

55. PAL A. IP har behandlande läkare 1 Ja 2 Nej B. IP medger att PAL får informeras om ev provsvar 1 Ja 2 Nej C. Behov av uppföljning/utredning/remiss/kontakt med PAL 1 Ja 2 Nej D. Konsultremiss skriven 1 Ja 2 Nej E. 1 Hässleholm 2 Malmö 3 Ystad 4 Eslöv 5 Osby F1. Namn på PAL: …………………………………………………………………………………………………… F2. Klinik/mottagning: ………………………………………………………………………………………………... F3. Adress om annan än sjukhuset: …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………..


56. Clinical Dementia Rating (CDR)

Impairment

None (0)

Questionable (0,5)

Mild (1)

Moderate (2)

Severe (3)

Minne A.

Ingen minneförlust eller ibland lätt glömska

1

Återkommande lätt glömska, minns delvis händelser: ”glömska”

2

Måttlig minnes-förlust, mer markant för nyligen inträffade händelser: påverkar det dagliga livet

3

Svår minnesförlust: endast väl inlärt material återstår, nytt material försvinner fort

4

Svår minnesförlust: endast fragment återstår

5

Orientering B.

Helt orienterad

1

Helt orienterad, förutom lättare svårigheter med tidsrelationer

2

Måttliga svårigheter med tidsrelationer: orienterad till platsen för undersökningen kan ha svårt att orientera sig på andra platser

3

Stora svårigheter med tidsrelationen: vanligen ej orienterad till tid, och ofta ej till plats

4

Endast orienterad till person

5

Omdöme och problem- lösnings- förmåga C.

Löser vardags-problem bra, klarar att sköta ekonomi/ inköp, bedömnings-förmåga bra med tanke på tidigare

1

Lätt störning i problemslösnings-förmågan ”omdömesfrågor”

2

Måttliga svårigheter att hantera problem, sociala bedömnings-förmågan intakt ”omdömesfrågor”

3

Stora problem att hantera problem, sociala bedömnings-förmågan oftast skadad ”omdömesfrågor”

4

Oförmögen att bedöma och lösa problem

5

Aktiviteter utanför Hemmet D.

Fungerar själv-ständigt på deras vanliga nivå i arbete, inköp, föreningsliv och dylikt

1

Lättare störning i dessa aktiviteter

2

Oförmögen att fungera självständigt i dessa aktiviteter, men kan fortfarande engagera sig i det: det verkar fungera normalt vid första anblicken

3

Kan ej fungera självständig utanför hemmet (verkar ”normal” vid första anblicken)

4

Kan ej fungera självständigt utanför hemmet (verkar inte ”normal” vid första anblicken)

5

Hem och fritid E.

Hemlivet, fritids- och intellektuella intressen väl bevarade

1

Hemlivet, fritids- och intellektuella intressen lätt förändrade

2

Måttlig men definitiv förändring i funk-tioner hemma, svårare uppgifter överges, mer komplicerade fritidssyssel-sättningar överges

3

Endast lättare uppgifter och intressen mycket begränsade och dåligt bevarade

4

Ingen signifikant funktion i hemmet

5

SE & MP 20001-04-04

Geriatrisk utvecklingscentrumUniversitetssjukhuset MAS, ingång 59A, plan 2

205 02 Malmö

Avdelningen för geriatrikSamhällsmedicinska institutionen

Lunds universitetUniversitetssjukhuset MAS, ingång 59

205 02 Malmö

SE & MP 2001-04-04

Documents

Medicinsk undersökning - med.lu.se fileMedicinsk undersökning 1 Anamnes 1. Kommunikabel A. 1 Anamnes via IP 2 Anamnes via anhörig B. Tillförlitlig: 1 Ja 2 Delvis 3 Nej 2. Kommunikabel