Medicinska körkortskrav vid Neurologiska och Psykiska sjukdomar

Medicinska körkortskrav vid Neurologiska och Psykiska sjukdomar

Patient-Läkare-Myndighet

Lars WidMan

Vägverkets ändrade föreskrifter om medicinska krav, VVFS 2008:158

Kör kor t och röre l seorganens funk t ioner Pat ient- L äkare - Myndighet2

INNehåll

inledning ........................................................................................................................................................... 3

Bakgrund .......................................................................................................................................................... 4

Haddons matris – 0-visionen .................................................................................................................... 5

sjukvården och 0-visionen – Läkares anmälningsplikt ..................................................................... 6

Grund för körkortsåterkallelse – Polisens anmälningsskyldighet .................................................. 8

Hur ansöker man om körkortstillstånd? ............................................................................................... 9 Konsultläkare – trafikmedicinska rådet ......................................................................................... 9

Vägverkets författningssamling, VVFs 2008:158, huvudkapitel ................................................... 9

Körkortsmedicinska trappan ....................................................................................................................10

Trafikmedicinska frågeställningar för den praktiserande läkaren ................................................11

Komplexa medicinska tillstånd för undersökande läkare ...............................................................12 Föreläggande om förarprov? ...........................................................................................................14 Trötthet ..................................................................................................................................................14

Vägverkets författningssamling – 2008:158 :

Kapitel 1 – inledande bestämmelser – flera medicinska tillstånd ...............................................15

Kapitel 4 – rörelseorganens funktioner ...............................................................................................15

Kapitel 7 – neurologiska sjukdomar .....................................................................................................16

Kapitel 8 – Epilepsi. Epileptiskt anfall och annan medvetandestörning ....................................16

Kapitel 10 – demens och andra kognitiva störningar .....................................................................19

Kapitel 14 – Psykiska sjukdomar och störningar ...............................................................................20

Kapitel 15 – adHd, autismspektrumtillstånd och likartade tillstånd samt psykisk utvecklingsstörning ..................................................................................................21

Forskning – äldre i trafiken ......................................................................................................................22 Är äldre bilförare en riskgrupp i trafiken?....................................................................................22 Körförmåga och kronisk sjukdom – hur ofta diskuterar vi det med våra patienter? ....22 resemönster och äldres beteende i trafiken ..............................................................................23

Bilkörning – råd till patienter med kronisk sjukdom ........................................................................24

dispens från medicinska krav – begränsade körkort .......................................................................24

Framtid ...........................................................................................................................................................25

Glöm inte .......................................................................................................................................................25

Blankett – ”Läkares anmälan” .................................................................................................................26

Litteratur ........................................................................................................................................................27

Bilaga 1 – Exempel på ”Läkares anmälan vid sjukdom” och anmälan från polisen till länsstyrelsen ........................................................................................29

Författare: Lars Widman, specialist i internmedicin, konsultläkare i Medicinska körkortsfrågor, Länsstyrelsen i Västerbotten.

Grafisk formgivning: Henell Grafisk Form aB Tryck: Markaryds Grafiska aB

Utgivare: H. Lundbeck aB ISBN: 978-91-975662-9-2

© H. Lundbeck aB, 2008

Kör kor t och röre l seorganens funk t ioner Pat ient- L äkare - Myndighet 3

Vägverkets föreskrifter om ändring i föreskrifterna (VVFS 2008:158) om medicinska krav för innehav av körkort.

Det är Vägverket som har det samlade ansvaret för de trafikmedicinska frågorna.

Sedan 1 maj 2008 gäller nya bestämmelser, VVFS 2008:158. De kan läsas i sin helhet på Vägverkets hemsida, www.vv.se/trafiksäkerhet/Trafikmedicin

I skriften som du nu håller i handen har tonvikten lagts på neurologiska sjukdomar inklusive epilepsi, demens samt psykisk sjukdom innefattande även ADHD och likartade tillstånd.

Det är de medicinska kraven för körkort vid epilepsi, kapitel 8, som de största förändringarna skett förutom kapitel 6 diabetes. Här ges nu möjlighet för en person med välreglerad typ II diabetes att inneha både grupp II och grupp III körkort (lastbil respektive buss/taxikörkort). Det krävs förstås att diabetessjukdomen är välskött.

När det gäller epilepsi och epileptiska anfall, kapitel 8, har det gjorts stora förändringar. För att sätta sig in i det rekommenderas noggrann läsning av kapitlet. Här skall bara nämnas helt kort, att om en person drabbats av epileptiskt anfall, så kan personen i fråga redan efter 6 månader få grupp I körkort (traktor, MC, bil) och om diagnosen epilepsi har ställts gäller som huvudregel 12 månders anfallsfrihet innan körkortstillstånd kan beviljas. För högre behörigheter, grupp II (lastbil) och grupp III (taxi och buss) har det däremot skett en skärpning. Om man har haft ett epileptiskt anfall så krävs det nu att man varit anfallsfri i fem år och om man fått diagnosen epilepsi så måste man vara anfallsfri i 10 år. Har man har fått diagnosen epilepsi så är det i praktiken omöjligt att vara yrkeschaufför.

I kapitel 10, Demens och kognitiva störningar, betonas, att man skall vara mycket återhållsam med förarprov för att bedöma förmåga att köra bil vid kognitiv påverkan. Man skriver också att läkares bedömning kan grundas på ett test av neuropsykolog eller särskilt utbildad arbetsterapeut.

Kapitel 15 är ett helt nytt kapitel. I det beskrivs vilka krav som gäller för att få körkortstillstånd vid ADHD och liknande syndrom. Om en person behandlas med läkemedel för något av dessa tillstånd så krävs det läkarintyg för fortsatt körkortsinnehav så längs som medicinering pågår och därefter vid ytterligare ett tillfälle.

Till sist vill jag uppmärksamma de inledande bestämmelserna i kapitel 1, 4 §. Här skriver man att vid ”en sammantagen bedömning av de olika medicinska förhållanden kan hinder föreligga även om förhållandena var för sig inte utgör hinder enligt 2 – 15 kapitlet”.

Missa inte heller Vägverkets hemsida, www.vv.se här kan du hitta den aktuella författningen, VVFS 2008:158, blanketter, bland annat för läkares anmälan, ansökan/förlängning av högre behörigheter, diabetes intyg och intyg för att styrka nykterhet/drogfrihet.

Umeå i oktober 2008

Lars Widman


BakGrUNd

Den första registrerade bilolyckan inträffade i St Louis, USA 1896. På Surahammars bruk ritade ingenjör Gustav Eriksson den första svenska bilen. Eriksson räknas som den svenska bilindustrins fader. Bilen hade en fotogendriven förbrännings motor. Den första provturen i april 1897 med Eriksson som förare och tre anställda vid bruket som passagerare var inte så lyckosam. Efter flera motorstopp och påskjutningar slutade färden mot en kvarnvägg, förmodligen Sveriges första bilolycka. Bilen reparerades men ställdes undan i en lada, glömdes bort och finns inte bevarad. Däremot finns Erikssons personbil nummer två kvar, bensindriven. Den kan ses på Tekniska museet i Stockholm. På bruksmuseet i Surahammar (www.surahammar.se/kultur&fritid/turism) finns en bil från 1903, tillverkad i Södertälje och ingick i den första provserien om sju bilar förutom en kopia av den första bilen (Bild 1). Bruksledningen ville inte tillverka den i Surahammar utan flyttade tillverkningen till dotterbolaget, Vagnsfabriksaktiebolaget i Södertälje, Vabis. Serietillverkningen av bilen startade 1903.

I Sveriges förknippas privatbilismens utveckling med Kung Gustav V, som regerade från 1907 och fram till sin död 1950. Han köpte sin första bil 1899. Dåtidens bilar gick inte fort, 1906 kom den första motorfordonsförordningen där hastig heten i tätort begränsades under dagtid till maximalt 15 km/timme och i mörker till 10 km/timme.

Bilismens barndom kännetecknades inte av något genomtänkt säkerhetstänkande vad avsåg utformningen av vägar och de enskilda bilarnas krock säker het. MHF, Motorförarnas helnykterhetsförbund, bild ades redan 1926 och NTF, Nationalföreningen för trafiksäkerhetens främjande, 1934. 1939 omkom i trafiken 539 personer, lika många som 1996, trots att trafiken mångdubblats. 2006 omkom 431 personer i trafiken och allt färre skadas allvarligt. Tyvärr bröts denna positiva utveckling av färre trafikdödade i trafiken under 2007 då dödades sammanlagt 490 personer. Det innebär nästan en ökning med nästan 10% av antalet trafikdödade jämfört med 2006. Enligt den av regering och riksdag bestämda 0visionen, så skulle högst 270 människor omkommit i trafikolyckor under 2007. Vi har en lång väg att vandra innan vi når det målet.

Först på 1960talet började bilarna mera allmänt utrustas med säkerhetsbälten. Bälteslag för förare av personbilar infördes år 1975 och för baksätes passagerare 1985. Bilarna har blivit allt säkrare, krockkuddar är standard på alla nya bilar. Vi har inte tidigare haft så många äldre bilförare som idag med över en miljon bilförare över 65 år. Den siffran stiger raskt och 2040 beräknas 22 % av Sveriges befolkning vara över 65 år (1). Det moderna samhället kräver att vi är mobila. Glesbygden blir allt glesare, den sista bussen gick igår. De som väljer att bo kvar behöver bil för att klara vardagen och de i centralorten behöver också bil för att nå externa köpcentra där mer och mer av dagligvaruhandeln koncentreras.

Kopia av den första svensktillverkade bilen, 1897, Surahammars bruk.


haddoNS MaTrIS

När man diskuterar trafiksäkerhet och före byg g ande av olyckor brukar man använda sig av Haddons matris från 1972 (2), fig 1. Den beskriver olika aktörers roller och ansvar för trafiksäkerheten. Den belyser på ett pedagogiskt sätt den enskildes, sjukvårdens, bilindustrins och myndigheternas (Polisen, Vägverket, Bilprov ningen) ansvar för trafiksäkerheten. Den enskilde skall följa trafikregler. Som framgår av matrisen skall sjukvården fungera både i ”prekrasch fasen” – preventivt genom att identifiera medicinskt sätt uppenbart olämpliga bilförare. Här är läkares anmälningsplikt ett viktigt instrument. Sedan förväntas sjukvården fungera optimalt när en ”krasch” inträffat med snabba åtgärder direkt på skadeplatsen och snabb och säker transport för vård vidare på sjukhus.

Biltillverkarna ska förse konsumenterna med trafiksäkra bilar. Polisen förväntas övervaka att vi trafikanter följer gällande trafikregler och inte framför fordon drogpåverkade. Polisen skall dessutom kontrollera att fordonen framförs som är godkända och har den utrusning som är föreskriven.

Svensk bilprovning ska kontrollera äldre fordon med särskild inriktning på funktioner som är viktiga ur trafiksäkerhets synpunkt. Vägar och vägsystem utformas utifrån ett trafkiksäkerhetsstänkande. Vägverket beräknar, att det kostar ca 20 miljoner att förebygga ett döds fall och fem miljoner att förebygga en allvarlig personskada, genom att bygga om vägsystem. Just nu sker en kraftig utbyggnad av passiv hastighetsövervakning med särskilda hastig hets kameror. Med detta som bakgrund har Sveriges regering och riksdag bestämt att Vägverket skall arbeta med den så kallade 0visionen.

0-ViSionen omFattar Följande Steg:

NOLLVISIONEN – ingen människa ska behöva dö eller skadas allvarligt i trafiken. Det är det långsiktiga mål – NOLLVISIONEN – som riksdagen har beslutat om. Ytterst har de som utformar vägtransportsystemet ansvaret för säkerheten.

Fig 1. Haddons matris – vetenskapsteoretisk modell i trafikskadesammanhang

Faktorer

Faser

Människa (bil/mc-förare, cyklist, flanör,

annan trafikant )

Fordon/utrustning Fysisk/

socioekonomisk omgivning

Pre-kraschKön, ålder

alkohol-/drogpåverkan demens

slitna däck dåligt ljus på fordon

Gatu-/väg utformning Lagar/Hastighets-

begränsning

Krasch Vävnadens styrkaKrocksäkerhet

Bilbälte/ Krockkuddarsäkerhet i vägens

omgivning

Post-kraschFörsta hjälpen

av andra trafikanterBrandsäkerhet efter en krasch

Pre-hospital och hospital trauma – vård


SjUkvårdeN och 0-vISIoNeN – läkareS aNMälNINGSPlIkT

År 2007 dödades 490 människor i trafikolyckor. Hur många som dödas och skadas i trafiken av rent medic inska skäl har uppskattats i en aktuell utredning från Vägverket (3). I den gör man en grov uppskattning att sjukdomstillstånd förorsakar drygt 100 dödsfall per år i trafiken. Man räknar med att ca 80 st av dessa dödsfall utgörs av alkohol eller drogsjuk dom. Insomningsolyckor orsakat av sjuk dom och/eller medicinrelaterad trötthet svarar för ca 25 dödsfall årligen. Akuta medicinska till stånd som epilepsi, hjärtrytmrubbningar och akut låga blod socker halter hos diabetiker skattas till ungefär 20 fall per år. Man bedömer det svårt att värdera hur många dödsolyckor som inträffar där fel beslut orsakats av demens, psykisk sjuk dom, synnedsättning eller läke medelsbe hand ling. För att återknyta till Haddons matris så har sjukvården även en central roll när det gäller sam spelet mellan män ni ska och trafik. Läkare kan och har skyldighet att identifiera olämpliga bilförare dels för att de inte ska skada sig själva men även sina medtrafikanter. Det uppskattas att varje år drabbas ca 80 000 personer av sjukdomar som direkt påverkar individens förmåga att köra bil.

Så här skrivs läkarens anmälningsskyldighet i körkortslagen:

Körkortslagen 10 kapitel 2 §: Om läkare vid undersökning av en körkortsinnehavare finner att körkortsinnehavaren av medicinska skäl är uppen bart olämplig att ha körkort, skall läka ren anmäla det till Länsstyrelsen. Innan anmälan görs skall läkaren under rätta körkorts innehavaren.

An mälan behöver inte göras om det finns anledning att anta att körkortsinnehavaren kommer att följa läkarens tillsägelse att avstå från att köra körkortspliktigt fordon. Bestämmelserna i första stycket gäller även den som har kör kortstillstånd och traktorkort.

På sidan 26 finns Vägverkets blankett för läkares anmälan. Blanketten kan hämtas från Vägverkets hemsida, www.vv.se. I bilaga 1 ges exempel på anmälningar från verksamma läkare. Lagen om läkares anmälningsplikt har förorsakat en hel del debatt i läkarkåren (4). I en egen undersökning (3) riktad till specialister i allmän medicin hade 47% av läkarna anmält sin patient enligt körkortslagens krav, men hela 83% nyttjat ”Brasklappen” det vill säga muntligen överenskommit med patienten att inte köra bil. Förvånande nog var demenssjukdom den vanligaste orsaken till muntligt körförbud, i ca 20% hjärt och kärlsjukdomar, tätt följt av neurologisk sjukdom 15%. Enligt min mening kan man inte göra en muntlig överenskommelse med en dement person, samma sak gäller en person med svår psykisk eller beroende sjukdom.

Muntliga överenskommelser över längre tid rekommenderas inte. Det blir svårt för läkaren att ha överblick och på ett rimligt sätt följa upp att överenskommelsen följs. Min rekommendation är att man överenskommer muntligen, enligt ”Brasklappen”, med sin patient om ett körförbud om maximalt sex månader. Journalför tydligt att du gjort en muntlig överenskommelse med din patient. Skriv gärna ett papper som undertecknas av dig och din patient där ni behåller var sitt exemplar. Beräknas olämpligheten att köra fordon kvarstå mer än sex månader bör man anmäla det till Länsstyrelsen. Under den tiden brukar man hinna utreda och ta ställning till om ens patient kan börja köra bil igen. I dagsläget finns dock inte något jurid iskt hinder för längre tids överenskommelser att inte köra bil. För innehavare med högre behörighet, lastbil (C, CE), och taxi/buss (Taxi, D, DE) rekommenderas starkt att inte göra muntliga överenskommelser. Personer med dessa behörigheter är vanligen yrkesförare och vistas därmed mycket ute i trafikmiljön. Istället gör man en anmälan till Länsstyrelsen i dessa fall.

Det är således centralt, att man vid muntlig överenskommelse med sin patient, att inte köra bil under en viss tid (ofta sex månader t ex efter en stroke), gör en ny ordentlig värdering om patienten nu är så frisk att han/hon kan återuppta bilkörningen. Glöm inte vid den nya undersökningen, att ta reda på vilken körkortsbehörighet som patienten innehar.


Anmälningsplikten väcker känslor i läkarkåren (4). Vi tränas att vara patientens advokat och har svårt att ibland vara tvungna att vara myndighet, t ex lagen om psykiatriskt tvång (LPT).

Läkares anmälningsplikt av personer som av medicinska skäl är olämpliga som bilförare är tvingande. Ingen läkare har dock ställts till ansvar för att ha underlåtit att göra en anmälan av sin patient, där en olycka inträffat senare. Det förs idag diskussioner om att läkare som under låter att anmäla uppenbart olämpliga bilförare ska kunna ställas till ansvar i Hälso och sjukvård ens ansvarsnämnd (HSAN). När man diskuterar anmälningsplikten med läkarstuderande så lyfter de just fram att eftersom det är lag på att anmäla, så blir det lättare i kontakten med patienten när man förklarar varför man gör en anmälan. En anmälan innebär ju inte att man skall överge sin patient, tvärtom.

Anmälningsplikten för läkare avser att skydda vår patient – risken att skada sig själv och tredje person – risken att skada andra. Det skall erkännas av man som läkare kan känna ett etiskt dilemma. Det finns risk att patient inte söker läkare för en behandlingsbar sjukdom för att individen är rädd för att förlora sitt körkort.

I läkartidningen (5) under rubriken ”Läkaren som myndighetsföreträdare – etiska dilemman utan enkla svar”, skriver för Läkarförbundets etik och ansvarsråd (EAR) Ulf Schöldström. Artikeln är en bearbetad och förkortad form av EARs rapport om läkaren som ”myndighetsföreträdare”. Här diskuteras hur läkaren skall ställa sig, när det inte är i patientens intresse att tystnadsplikten bryts, men å andra sidan kan andra människors liv och hälsa äventyras om läkaren inte meddelar vad läkaren har fått veta. Det betonas i artikeln att en av de fyra grund läggande etiska principerna är att läkaren skall sträva efter att ”göra gott”, vidare att ”läkaren skall besinna vikten av att skydda och bevara männi skoliv”. Det kan således motivera att läkaren bryter mot tystnadsplikten om människors liv och hälsa står på spel.

Man rekommenderar att berättigande av lagstiftning som tvingar läkaren att lämna ut sekretessbelagda uppgifter prövas med följande frågor:

– Är det angivna målet gott? – Bidrar den föreskrivna upplysningsskyldigheten

väsentligt till målet? – Finns det andra vägar att nå målet utan att

tystnadplikten åsidosättes? – Hur stor är risken att vårdbehövande avstår från att

söka vård på grund av anmälningsplikten, eller vid läkarkontakt undanhåller viktig information?

– Hur stor är skadan för patienten? – Är bestämmelsen möjlig att tillämpa, det vill säga,

är det klart definierat när anmälan skall göras?

Med det som utgångspunkt analyseras i artikeln körkortslagen och läkares anmälningsplikt till Länsstyrelsen om ens patient är ”uppenbart olämplig som körkortsinnehavare”, samt den möjlighet som finns för läkare att föreskriva muntligt kör för bud. Slut satsen i artikeln blir att körkortslagens rapporteringsskyldighet bör accepteras. Det motiveras utifrån att lagen riktar in sig på ”uppenbart olämpliga fall” och att läkaren har möjlighet att göra muntlig överenskommelse om körför bud för de patienter som kan förväntas följa läkarens råd. Stor samhällsnytta med färre dödade och skadade i trafiken, samt att bestämmelsen kan tillämpas utan större svårighet. I vårt arbete som läkare skall vi diagnostisera och behandla sjukdom. Dessutom skall vi informera vår patient vilka konsekvenser sjukdomen får för den enskilde. Där ingår även information om i vilken grad sjukdomen/skadan påverkar körförmågan på kort och på lång sikt. Det kan nog inte påpekas hur viktigt det är att anmälan görs, förstås efter egen klinisk undersökning och bedömning, och att man som läkare är skyldig att informera patienten att anmälan kommer att ske.


GrUNd För körkorTSåTerkallelSe

När en fordonsförare får sitt körkort indraget av medicinska skäl, så krävs ingen ny uppkörning för att återfå behörigheten efter att läkare skrivit ett för patienten positivt utlåtande. Nedan redovisas på vilka grunder ett körkortstillstånd/körkort kan återkallas:

Körkort kan återkallas av följande skäl:

5 kapitel 3 § körkortslagen:

Punkt 1 Rattfylleri, grovt rattfylleri, grov vårdslöshet i trafik

Punkt 2 Smitning från olycksplats

Punkt 3 Upprepade trafikbrott, t ex tre ringa hastighetsöverträdelser inom en tvåårsperiod.

Punkt 4 Enstaka allvarliga trafikbrott, t ex hastighetsöverträdelse, körning mot rött ljus, olovlig körning, vårdslöshet i trafik, körning i uttröttat tillstånd

Punkt 5 Opålitlighet i nykterhetshänseende

Punkt 6 Allmän brottslighet, t ex mord, rån, grovt narkotikabrott

Punkt 7 Medicinska skäl (sjukdom, skada eller dylikt)

Punkt 8 Ej följt föreläggande att lämna in läkarintyg eller bevis om godkänt

förarprov

PolISeNS aNMälNINGSSkyldIGheT

Polisen har också en anmälningsskyldighet, enligt 7 kap 9 §, till Länsstyrelsen:

Om det finns anledning att anta att en kör kortsinnehavare, innehavare av traktorkort, inne havare av utländskt körkort inte uppfyller de förutsättningar som gäller för att få körkort eller traktorkort.

Polisen brukar göra sin anmälan om ifrågasättande av körkort om en fordonsförare har betett sig underligt i en trafiksituation och där föraren vid poliskontroll inte haft alkohol eller annan drog i blodet. Inte sällan kommer anmälan från medtrafikant som iakttagit vinglig bilkörning t ex. När polisen bistått sjukvården vid undersökning av en person som skall bedömas enligt lagen om psykiatriskt tvång (LPT), så bifogar polisen vanligen en kopia av sin rapport på utfört uppdrag, som underlag för anmälan enligt denna regel.

När Länsstyrelsen får in en anmälan från polisen där man från deras sida ifrågasätter körkorts innehavet, så är det Länsstyrelsens konsult läkare som skall ta ställning till om körkortsinnehavaren skall före läggas om att komma in med ett läkar intyg, för att klargöra vilka medicinska för hållanden som är för handen och om de kan påverka körkortsinne havet. Det formella beslutet om föreläggande om läkarintyg fattas av körkortsenheterna på respektive Länsstyrelse, och inte av konsultläkaren. Om man som körkortsinne havare får ett före läggande om ett medicinskt intyg, så är man skyldig att inkomma med det till Länsstyrelsen, om inte, så förlorar man sitt körkort/körkortstillstånd. I bilaga 1 finns ett exempel på anmälan från polisen och vad den givit upphov till för åtgärder hos Länsstyrelsen i fråga.


hUr aNSöker MaN oM körkorTSTIllSTåNd?

I Sverige får man, efter att ens ansökan blivit godkänd av Länsstyrelsen, börja övningsköra vid 16 års ålder med sin handledare. Handledaren måste numera även ha genom gått en särskild handledarutbildning. Tillsammans med ansökan om körkortstillstånd skall man skicka med en underskriven hälsodeklaration samt uppgift om synskärpa och synfält. De senare uppgifterna intygas vanligen av optiker eller bilskolan. Ett körkortstillstånd gäller i fyra år. Ansökan om körkortstillstånd kostar idag 220 kronor. Varje ansökan om godkännande om handledare kostar 170 kronor.

KonSultläKare –traFiKmedicinSKa rådet

På varje Länsstyrelse finns knutet till körkortsfunktionen en konsultläkare i medicinska körkortsfrågor.

Konsultläkaren bistår handläggarna med medicinsk kompetens och till exempel om hälsodeklarationen visar på någon medicinsk åkomma/besvär så får konsult läkaren ta ställning till om han/hon skall rekom mendera att Länsstyrelsen skall förelägga sökanden om att komma in med ett läkarintyg.

Ett läkarintyg som inkommer efter föreläggande från Länsstyrelsen, får inte vara äldre än max två månader. Länsstyrelsen beslut kan av den enskilde överklagas till länssrätt, kammarrätt och i sista hand regeringsrätten. På Vägverkets huvudkontor finns ett trafikmedicinskt råd. Det består av jurister, läkare och handläggare vid trafikantavdelningen. Trafikmedicinska rådet fungerar bland annat som remissinstans för länsstyrelsernas körkortsmedicinska frågeställningar. Trafikmedicinska rådet knyter också till vid behov till sig särskild medicinsk kunskap. Det är också trafikmedicinska rådet som kan utfärda, dispens från de medicinska körkortskraven.

TraFIkMedIcINSka FråGor – vad FörväNTaS av MIG SoM PrakTISeraNde läkare?

De medicinska kraven för körkortsinnehav regleras för innehav av körkort, traktorkort och taxiförar legitimation i Vägverkets författnings sam ling, VVFS 2008:158. Den innehåller följande områden:

Kapitel 1 Om prövning av medicinska förhållanden ur trafiksäkerhets synpunkt; Om sammantagen bedömning av flera medicinska förhållanden ur körkortssynpunkt; Om läkares bedömning vid intygsskrivande; Om läkares anmäl ningsplikt

Kapitel 2 Om synfunktioner

Kapitel 3 Om hörsel och balanssinne

Kapitel 4 Om rörelseorganens funktioner

Kapitel 5 Om hjärt och kärlsjukdomar

Kapitel 6 Om diabetes

Kapitel 7 Om neurologiska sjukdomar

Kapitel 8 Om epilepsi, epileptiskt anfall och annan medvetandestörning

Kapitel 9 Om njursjukdomar

Kapitel 10 Om demens och andra kognitiva störningar

Kapitel 11 Om sömn och vakenhetsstörningar

Kapitel 12 Om bruk av substans som påverkar förmågan att köra motordrivet fordon

Kapitel 13 Om särskilt utlåtande efter grovt rattfylleri

Kapitel 14 Om psykiska sjukdomar och störningar

Kapitel 15 Om ADHD, autismspektrum tillstånd och likartade tillstånd samt psykisk utvecklings störning

Kapitel 16 Om synprövning

Kapitel 17 Om läkarintyg – här beskrivs bl a kraven på läkarens specialistkompetens inom allmän medicin för att få utfärda läkarintyg vid körkortsmedicinska frågeställningar rörande ospecificerade – eller som rör flera medicinska områden

Kapitel 18 Om krav på identitetsprövning vid utfärdande av läkarintyg


Fig. 2 Körkortsmedicinska trappan

GrUPP I

(Traktorkort, a, B, Be)

GrUPP II

(c, ce)

GrUPP III

(d, de, Taxi)

MedIcINSka krav

VVFS 1998:89 – Vägverkets föreskrifter om ändring av föreskrifterna (VVFS 1996:200) om medicinska krav för innehav av körkort mm – www.vv.se/publikationer.

När du som läkare har att hantera ett körkortsmedicinskt problem är det en hjälp att tänka i trappsteg – ”Körkortsmedicinska trappan” Figur 2. Ökande behörighet, ställer högre krav på att man är frisk. För taxi och buss, grupp III, skall man också kunna hjälpa sina medpassagerare ur fordonet i lugnt som väl akut skede.


Här följer en kort sammanfattning över vilka skyldigheter och förväntningar, som den kliniskt verksamme läkaren har i trafikmedicinska frågor kring arbetet med sin patient:

TraFIkMedIcINSka FråGeSTällNINGar

Anmäla uppenbart olämpliga bilförare till Länsstyrelsen enligt läkares 1. anmälningsplikt.

Skriva läkarintyg på individer som vid ansökan om körkortstillstånd, 2. fått föreläggande att komplettera med läkarintyg.

Skriva läkarintyg på personer som efter polisens anmälan (se ovan) till 3. Länsstyrelsen fått föreläggande om läkarintyg från Länsstyrelsen.

Skriva läkarintyg vid första ansökan om eller vid förnyelse av högre 4. behörigheter, grupp II (C lastbil CE lastbil med tungt släp) och grupp III (taxi, buss, D, DE – buss med tungt släp).

Skriva läkarintyg på körkortshavare som fått sitt körkort vilkorat med att 5. inkomma med ett nytt läkarintyg till följd av sjukdom, inom ett visst tidsspann.

Skriva läkarintyg på en person som efter grovt rattfylleri ansöker om att återfå 6. körkortet och/eller som efter att ha återfått körkortet, enligt regeln, fått krav på uppföljande intyg.

Skriva läkarintyg på den som blivit förelagd om läkarintyg på grund av 7. – misstanke om opålitlighet ur alkohol/drogsynpunkt.

råd

Beställ från Länsstyrelsen de handlingar som Länsstyrelsen har på din 1. aktuella patient, det underlättar när du skall göra en objektiv och saklig bedömning av din patients medicinska tillstånd.

Begär legitimationshandling om du inte känner personen i fråga.2.

Om blod eller urinprov ingår i föreläggande skall du se till att personen i fråga 3. även legitimerar sig på laboratoriet och att urinprovet för droganalys övervakas och att urinen inte är utspädd.

Använd gärna Vägverkets blanketter som finns på nätet, www.vv.se vid 4. ansökan om eller förnyelse av högre behörighet. Undersökningen skall omfatta bedömning av: Allmäntillstånd; Hjärtundersökning; Blodtrycksmätning; Extremiteternas rörlighet kraft, gångförmåga; Pupill, patellar och fotsulereflexer; Finger/näs och knä/häl prov; Rombergs test. Bestämning av ev förekomst av socker i urinen. Personligen tycker jag att man skall bestämma ett eller några fasteblodsocker eller bestämma ett icke fastande blodsocker som första screening på eventuell diabetes mellitus.

Intyget ska innehålla en bedömning om det föreligger sjukdom, som innebär 5. ökad trafiksäkerhetsrisk eller inte.


koMPlexa MedIcINSka TIllSTåNd För UNderSökaNde läkare

För neurolog, internmedicin och allmänmedicinspecialisterna innebär den trafikmedicinska bedöm ningen av patienter att deras sjuk historia kan komma att omfatta många av kapitlen i Vägverkets för fattningssamling, när man skall bedöma möjlig heterna till körkortstillstånd och/eller fortsatt körkortsinnehav vid eventuell sjukdom.

En nyhet i de nya föreskrifterna i KAPITEL 1 4 § där skriver man att hinder för körkort kan föreligga efter sammanvägning av flera medicinska faktorer, även om förhållanden var för sig själv inte utgör hinder. Det är utmärkt att denna passus skrivits in i föreskriften för i praktiken händer det inte så sällan att flera faktorer spelar in där körförmåga skall bedömas. Som exempel kan resttillstånd efter slaganfall beröra förutom hjärta/kärl kapitel 5, synfältet kapitel 2, funktionsnedsättning kapitel 4, diabetes kapitel 6, epilepsi kapitel 8 och kognitiv nedsättning kapitel 10. Ett slaganfall kan även innebära påverkan av psykiska funktioner och då skall man beakta kapitel 14. Det händer också att det samtidigt föreligger misstanke om alkoholmissbruk, kapitel 12. I föreskriften rekommenderas att intyg som faller under denna paragraf i första hand skrivs av allmänmedicinspecialist.

Ett viktigt användingsområde för sammanvägning av flera medicinska tillstånd kommer sannolikt att vara, när en körkortshavare söker förlängning om högre behörigheter (grupp II och III körkort). Undersökande läkare kan då kanske inte utifrån

de enskilda medicinska tillstånden avstyrka de högre behörigheterna, men väl när man gör en sammanvägning av de aktuella medicinska tillstånden.

KAPITEL 2 behandlar ”Trafiksyn”. Här vill jag betona att inte enbart uppmärksamma synskärpenedsättningar. När man kör bil är intakta synfält mycket viktiga. Man kräver för att föra personbil ett synfält som tillsammans motsvarar minst ett ögas synfält. Inte sällan medför en tidigare stroke en homonym hemianopsi. Patienten är själv inte medveten om det, han/hon tänker inte på att en del av synfälten är borta, då ofta de centrala synfälten är intakta. Ett fall från min egen praktik vid en vårdcentral kan belysa detta. Det rör sig om en man i 70årsåldern som drabbades av en hjärnblödning vid en längre semester utomlands. Patienten hade fått med sig kopia av röntgen CTskalle och utlåtande som tydde på en central ögonskada med åtföljande homonym synfältsskada. Patienten förnekade synproblem men ögonkonsult verifierade en homonym hemianopsi inte förenlig med körkortsinnehav. I detta fall nyttjade jag mig även av Brasklappen. Vi överenskom att han inte skulle köra bil på sex månader. Efter ett halvår upprepade vi synfältsundersökningen och då ingen förbättring hade inträtt, skickade jag in en anmälan till Länsstyrelsen efter att ha informerat patienten om resultatet av den förnyade undersökningen.

Enligt författningen så krävs vid synfältspåver k an intyg från ögonspecialist för att styrka den kliniska misstanken om synfältspåverkan Andra neurologiska symtom, som är aktuella i körkortsmedicinska sammanhang är dubbelseende och nystagmus, som kan ha såväl en central orsak i hjärnan som en lokal i ögonen. Vid synskärpeprövning skall man klara av att läsa hela bok stavsraden med väl och jämnt upplyst synpröv ningstavla. Du behöver inte för någon kör korts behörighet undersöka eventuell förekomst av färgsinnesdefekt.

KAPITEL 3 berör hörsel och balans. Hörselkraven gäller i praktiken personbefordran – man ska ha hörselförmåga, med eller utan hörapparat, så att man kan kommunicera i första hand med sina


passagerare och i andra hand med medtrafikanter. Det bedömer man är uppfyllt om man hör vanlig samtalsstämma på fyra meters avstånd. Yrsel är ju ett vanligt symtom och det är viktigt att läkaren värderar om det är en centralt eller perifert utlöst yrsel. Hastigt påkommande yrsel eller balansrubbningar är hinder för körkortsinnehav. Som ett viktigt exempel på en allvarlig perifer yrsel är morbus Ménière. Sjukdomen, om den är kliniskt aktiv, tillåter inte innehav av högre behörigheter, lastbil (grupp II) och buss/taxi (grupp III). Yrsel kan också vara ett delsymtom vid en begynnande allvarlig cerebral sjukdom.

KAPITEL 4 – Om rörelseorganens funktioner återkopplar också många gånger till centrala funktioner. I detta kapitel berörs funktions nedsättning i rörelseorganen orsakade av medfödda eller förvärvade skador eller till följd av sjukdom. Om funktionsnedsättningen kan förväntas vara progres siv torde i de flesta fall en neurologspecialist tillfrågas. Handlar det om tillstånd efter stroke krävs intyg från neurolog, internmedicinare eller neurologiskt skolad allmänläkarspecialist. Om funk tionsnedsättningen uppstått efter en olycka kan inte sällan kompletterande intyg krävas både från ortoped och neurokirurg förutom neurolog. Vid funktionshinder kan många gånger en teknisk anpassning av fordonen och sökandens körkort förses med villkor över vilka tekniska anpassningar som krävs.

KAPITEL 7 – Om neurologiska sjukdomar. I det kapitel ryms kroniska sjukdomar med inte sällan fortskridande försämring som t ex MS, Parkinsons sjukdom, olika muskelsjukdomar m fl. I många fall kan man i dessa fall få tillstånd att köra bil, men körkortet förenas med villkor att inkomma med ett nytt läkarintyg om en viss tid. Omprövning skall endast ske om man förväntar sig att körkortshavarens motoriska och/eller intellektuella kapacitet kan förväntas försämras. Det är utmärkt om intygsskrivande läkare i sin sammanfattning gör en bedömning om man kan förvänta sig en för sämring. Vidare att man i intyget gjort klart vilken körkortsbehörighet som man tillstyrker.

Det ställs, som redan berörts, högre medicinska krav för att använda sitt körkort i tjänsten som lastbils /och eller taxi/busschaufför än enbart som privatbilist.

KAPITEL 8 – Om epilepsi, epileptiskt anfall och annan medvetandestörning. Här har det gjorts stora förändringar. I detta kapitel har skill naden mellan innehav av bilkörkort och yrkeskörkort accentuerats. För yrkesförare med epilepsi och/eller epileptiskt anfall krävs alltid att intyget skrivs av specialist i neurologi.

KAPITEL 10 – Om demens och andra kognitiva störningar. Vid dessa tillstånd så är möjlighet till högre körkortsbehörighet än grupp I körkort praktiskt taget utesluten. Många kollegor kompletterar sitt läkarintyg innehållande MMT (MiniMentalTest) med Klocktest och Trial Making Test (TMT) A och B. Trial Making Test är ett screeningtest. Det utvecklades som en del i ett testbatteri för den amerikanska armén. Det värderar förmågan till – synavsökning – delad uppmärksamhet – och intellektuell flexibilitet. Provet görs under tidspress, delas in i TMT A respektive TMT B. Vid TMT A skall man utan att lyfta pennan förbinda cirklar med konsekutiva siffror. I TMT B förbinder man med penna cirklar med ömsom siffror och ömsom bokstäver konsekutivt, 1A2B3C och så vidare.

I den nya lagtexten betonas också att läkarens bedömning kan grundas på neuropsykologisk undersökning utförd av neuropsykolog, eller annan legitimerad psykolog eller legitimerad arbetstearpeut med god kunskap inom området.

KAPITEL 14 och 15 – Om psykiska sjukdomar/störningar och det helt nya kapitlet Om ADHD, psykisk utvecklingsstörning m fl. För organ specia listen som ställs inför att skriva läkarintyg som faller inom deras specialområde är det också viktigt att identifiera om den organiska sjukdomen har givit någon psykisk påverkan, som kan vara av betydelse ur körkortsmedicinsk synpunkt. Det hand lar om bl a vanföreställningar, hallucinationer, vredes utbrott, mani mm. Kort sagt tillstånd som


kan göra att framförande av mc, bil kan medföra stor risk för att skada sig själv och andra. Remiss skall i dessa fall utfärdas till specialist i psykiatri. För sjukdomar som ryms ADHD och motsvarande tillstånd kan det vid körkort grupp I räcka med specialistkompetens inom barn och ungdomsmedicin eller annan spcialistkompetens med god kunskap inom området. Ånyo kan inte nog understrykas att tänka på att högre krav ställs på yrkesförare.

Föreläggande om FörarProV?

I en del av de läkarintyg som utfärdas på personer med kognitiv nedsättning rekommenderas att personen i fråga får genomgå ett förarprov inför trafikinspektör för att visa att man kan köra bil. Hur stor vikt skall man lägga vid att en individ klarar att genomföra ett godkänt prov? För föraren är det självklart att har man klarat av att genomföra ett godkänt prov så skall man få behålla sitt körkort.

Vid läkarundersökning som föranleds av ”demens och andra kognitiva störningar” skriver Vägverket att bedöm ning skall göras i första hand utifrån en medicinsk undersökning. Man betonar i den nya författningen kraftigt ned betydelsen och nyttan av ett praktiskt körprov och skriver att det skall användas ”där bedömningen av den medicinska undersökningen ger ett resultat i ett svårbedömt gränsområde bör ett körprov eller annat slags körtest göras”. Samtidigt understryks att oavsett resul tatet av ett körprov/körtest ”ska en helhetsbedömning göras”. Vägverket/Trafikmedicinska rådets uttalande nyligen i ett specifikt ärende att körtest bör inte förekomma i syfte att upphäva ett för den enskilde negativt resultat av den medicinska utred ningen.

Redan 2001 (6) stoppade Vägverket informella körprov efter remiss från läkare. Om ett körprov skall utföras av medicinska skäl krävs att Länsstyrelsen förelägger körkortshavaren om det efter rekommendation av undersökande läkare.

På bl a Trafikmedicinskt Centrum, Huddinge sjukhus och på Geriatriska kliniken i Örnsköldsvik,

(personligt meddelande AnnaLena Ödling) är körprovet integrerat i den medicinska utredning som görs för att värdera om individen kan rekommenderas fortsatt körkortsinnehav. För att förstå tveksamheten till ett fristående förarprov är det centralt att repetera hur minnesforskarna tänker sig minnet (7). Man delar in det i seman tiskt minne, procedurminne och arbetsminne. Procedurminnet minns praktiska saker som att cykla och köra bil. När det väl är inlärt så funge rar det med stor automatik, det är dessutom ett minne som är tåligt och klarar av funktionsstörningar. Det innebär i praktiken att en person med begynnande kognitiv svikt klarar av pro ceduren köra bil, händer det inget särskilt under körningen, så går det bra. Förmågan att handskas med fordonet i en kritisk situation testas inte, arbetsminnet behöver inte kopplas in så mycket under körningen att det avslöjar begynnande intellek tuell påverkan. I Sveriges Neuropsykologers monografi – Kognitiva bedömningar vid kör kortsmedicinsk utredning (8) framhålls det som en svaghet i förarprovet. Där skriver man att för att bilkörningen skall fungera säkert är det viktigt att man klarar av att växla mellan automatiserade processer, komplex informationsbearbetning och snabbt beslutsfattande. Företrädare för Sveriges Neuropsykologers Förening rekommenderar att det byggs upp tvärprofessionella team vid körkortsmedi cinska utredningar.

tröttHet

När behandlade läkare följer upp patienter med en kronisk neurologisk sjukdom är det viktigt att fråga efter trötthet. Landtblom och medarbetare skriver i Läkartidningen i en rapport om Svenska MSregistret (9) att fysisk och psykisk trötthet är ett huvudsymtom vid multipel skleros oavsett svårighetsgrad. Uttalad trötthet, ”fatigue” är en stor trafiksäkerhetsrisk. I en trafikmedicinsk fallbeskrivning beskriver Lars Englund (10) en kvinna som behandlas sedan flera år med hemodialys på sin hemort. Kvinnan som var i 30års åldern brukade vara trött efter behandlingen. Hon företog på eftermiddagen efter dialys en längre


bilresa. Kvinnan kände sig under färden trött och stannade bilen vid två tillfällen och föll också i sömn under 15 20 minuter vid ena tillfället. Sedan fortsatte hon resan, somnade vid ratten och kom över på fel körbana och frontalkrockade med ett mötande fordon, där en person, som inte använde säkerhetsbälte dödades. Dialyspatienten skadades inte allvarligt och kunde själv redogöra för händelseförloppet.

Man uppskattar om en frisk person är vaken 17 timmar i en följd så ger det en mental påverkan motsvarande blodalkoholhalt av 0,5 ‰. I Sverige döms man för rattfylleri vid 0,2 ‰! Ett dygns vakenhet i en följd motsvarar en intellektuell påverkan motsvarande grovt rattfylleri, 1,0 ‰. Det understryker således att man vid läkarbesöket diskuterar bilkörning utifrån även ”trötthetsperspektivet”, råder sin patient att undvika bilkörning på sena kvällar och nattetid, göra korta dagsetapper, stanna ofta samt undvika alla former av stress vid bilkörning. I detta sammanhang är det viktigt att fråga efter andra vakenhetsstörningar som sömnapnésyndrom, där snarkning och dagtrötthet är centrala symtom. Bestämmelserna ”Om vakenhetsstörning” regleras i kapitel 11. Det finns ett inte ringa antal yrkesförare som regelbundet måste uppvisa läkarintyg på att sömnapnéattackerna upphört efter behandling med CPAP för att få behålla sin högre behörighet. En särskild riskgrupp i detta sammanhang är personer med både sömapnésyndrom och narkolepsi. I den Trafikmedicinska boken (1) uppmärksammar man även att dagtrötthet kan vara ett delsymtom i hormonella rubbningar som hypothyreos och acromegali.

väGverkeTS FörFaTTNINGSSaMlING

VVFS 2008:158 – VägVerKetS FöreSKriFter om medicinSKa KraV För inneHaV aV KörKort m.m.

1 kaP. INledaNde BeSTäMMelSer

3 § Varje sjukdom, skada eller annat medicinskt förhållande som kan antas påverka förmågan att köra fordon som avses i 1 kap. 1 § körkortslagen (1998:488) ska prövas från trafiksäkerhetssynpunkt. Förhållanden som bedöms innebära en trafiksäkerhetsrisk utgör hinder för innehav. Detta gäller inte om risken är obetydlig, varvid större tolerans medges för innehav i grupp I än i grupp II och III.

4 § Bedömningen av trafiksäkerhetsrisken och behovet av villkor om läkarintyg och prövning av frågan om fortsatt innehav ska göras med utgångspunkt från det medicinska förhållandets allmänna karaktär och symptombild samt från omständigheterna i det enskilda fallet.

Om förhållandet har nära anknytning till vad som sägs i 2–15 kap. ska ledning hämtas från de krav som anges där. I fråga om andra medicinska förhållanden ska 3 § tillämpas.

Vid en sammantagen bedömning av olika medicinska förhållanden kan hinder för innehav föreligga även om förhållandena var för sig inte utgör hinder enligt 2 – 15 kap.

Vem får utfärda läkarintyget?

Svar: Specialist i allmän medicin. Det är viktigt att det sker ett samarbete runt patienter där den frågan kan bli aktuell. Vidare att specialisten i allmänmedicin känner ett ansvar att samordna och koordinera så att patienten prövas utifrån denna aspekt förutom ur organspecialistens synvinkel.


4 kaP. rörelSeorGaNeNS FUNkTIoNer

innehav i grupp i - iii

1 § Sjukdom eller nedsättning i rörelseorganens funktion som innebär att fordon inte kan köras på ett trafiksäkert sätt, utgör hinder för innehav.

2 § En funktionsnedsättning i rörelseorganen utgör inte hinder enligt 1 § om den kan kompenseras genom ortopediskt hjälpmedel eller tekniska anordningar på fordonet.

3 § För innehav i grupp III ska rörelseförmågan vara tillräcklig för att kunna hjälpa passagerare in i och ut ur fordonet samt med bilbälte.

Villkor om läkarintyg m m

4 § Vid progressiv sjukdom, som i framtiden kan förväntas medföra funktionsnedsättning av sådan svårighetsgrad att körförmågan påverkas, ska villkor om läkarintyg föreskrivas och prövning av frågan om fortsatt innehav göras med intervall som bedöms lämpligt i varje enskilt fall. Detsamma gäller i fråga om rörelseförmågan enligt 3 §.

Läkarundersökning

5 § Vid funktionsnedsättning i rörelseorganen ska läkaren bedöma tillståndets inverkan på körförmågan, i förekommande fall med hänsyn till tekniskt hjälpmedel eller anpassning av fordonet.

För innehav i grupp III ska läkaren även bedöma förmågan att kunna hjälpa passageraren in i och ut ur fordonet samt med bilbälte.

allmänt råd

Vid behov bör läkaren grunda sin bedömning på undersökning utförd av legitimerad arbetsterapeut eller legitimerad sjukgymnast.


Svar: Författningen ger ingen särskild anvisning om detta och då gäller specialistkompetent läkare med god kännedom om patientens sjukdom.

7 kaP. NeUroloGISka SjUkdoMar


1 § Sjukdomar i nervsystemet som innebär trafiksäkerhetsrisker utgör hinder för innehav.

2 § Vid riskbedömningen ska hänsyn tas till tillståndets kliniska form och utveckling samt behandlingsresultat.

Motoriska eller sensoriska symptom som påverkar balans, koordination eller psykomotorisk hastighet, synfältsdefekter samt defekter av kognitiv natur ska särskilt beaktas.

allmänt råd

Vid Parkinsons sjukdom bör förekomst av s k onoffsymptom särskilt beaktas.

3 § Vid behandling med dopaminagonister vid Parkinsons sjukdom ska risken för insomning vid körning av motordrivet fordon särskilt beaktas och bedömas enligt 12 kap. 15 §.

innehav i grupp ii och iii

4 § Vid innehav i grupp II och III ska den ökade trafiksäkerhetsrisk som följer med sådant innehav beaktas.


5 § Vid progressiv sjukdom, t ex Parkinsons sjukdom, multipel skleros eller annan neurode generativ sjukdom, ska villkor om läkarintyg föreskrivas och prövning av frågan om fortsatt innehav göras med intervall som bedöms lämpligt i varje enskilt fall.


Svar: Läkarintyg för grupp I körkort: Annan specialistkompetent läkare med god kännedom om patientens sjukdom.

Läkarintyg för grupp II och III körkort specialistkompetent läkare i neurologi.


8 kaP. ePIlePSI, ePIlePTISkT aNFall och aNNaN MedveTaNdeSTörNING

allmänt

1 § Med epileptiskt anfall avses den kliniska mani festationen av abnorma, repetitiva urladdningar i hjärnans nervceller. Med epilepsi avses återkommande, oprovocerade epileptiska anfall.

Riskbedömningen ska göras med utgångspunkt från förekomsten av epileptiska anfall, även om diagnosen epilepsi inte är ställd. Ett normalt resultat av en EEGundersökning utesluter inte epileptiskt anfall eller epilepsi.

2 § Vid bedömningen ska hänsyn tas till anfallets orsaker, kliniska form och utveckling samt behandlingsföljsamhet och effekt av behandlingen.

3 § Epileptiskt anfall som provocerats av intag av substanser eller av abstinens ska i neurologiskt avseende bedömas enligt detta kapitel. Vid substansberoende eller missbruk av medel som påverkar förmågan att köra motordrivna fordon ska bedömningen göras med utgångspunkt i 12 kap.

Vid sådant anfall som avses i första stycket ökar kravet på säkerställd nykterhet, även om diagnosen missbruk eller beroende inte kan ställas.

innehav i grupp i vid epileptiskt anfall och vid epilepsi

4 § Följande förhållanden utgör var för sig hinder för innehav om inte annat sägs i 5 §:

Ett första epileptiskt anfall har inträffat under 1. de senaste sex månaderna.

Diagnosen epilepsi har ställts eller kan nu 2. ställas. Och epileptiskt anfall har inträffat under de senaste tolv månaderna.

Det finns en påtaglig risk för epileptiskt an3. fall utifrån sjukhistoria, resultatet av klinisk undersökning, neuroradiologisk undersökning eller resultatet av EEGundersökning.

EEGundersökning visar regelbundna symme4. triska formationer av bilateralt synkron tre per sekund spike wave aktivitet med generell utbredning (absenser).

5 § Trots vad som sägs i 4 § kan innehav medges i följande fall:

Epileptiskt anfall har inträffat efter läkarordin1. erad utsättning av antiepileptisk medicinering och har föregåtts av minst två års anfallsfrihet. Förutsättningen är att behandling med samma substans har återinsatts och har följts av en anfallsfri observationstid på tre månader.

Epileptiskt anfall har inträffat som en direkt 2. följd av provocerande faktorer som kan förutses inte återkomma. Sömnbrist, alkoholkon sumtion, stress, feber, vätskebrist och fysisk eller psykisk ansträngning är exempel på sådana faktorer som i dessa föreskrifter inte är att anse som provocerande faktorer. Behovet av viss observationstid efter det senaste anfallet ska bedömas i varje enskilt fall. Anfall får dock inte ha inträffat under de senaste tre månaderna.

Ett enda epileptiskt anfall har inträffat efter 3. lång tid av anfallsfrihet, och omständigheterna i övrigt talar för en låg risk för nya anfall.

Epileptiskt anfall har inträffat under de senas4. te tre åren men bedöms med stor säkerhet inte ha påverkat medvetandet eller den motoriska kont rollen. Övriga omständigheter ska tala för en låg risk för anfall som påverkar medvetandet.

Det är fråga om en karakteristisk epilepsiform 5. som under minst tre år manifesterat sig endast i form av glesa anfall under sömn.

allmänt råd

– Vid bedömning enligt punkt 3 bör minst sex månaders anfallsfrihet uppnås efter det senaste anfallet och med lång tid bör avses minst fem år.

– Vid bedömning enligt punkt 5 bör med glesa anfall avses att tiden mellan anfallen är mer än ett år.

Innehav i grupp II och III vid epileptiskt anfall och vid epilepsi.


innehav i grupp ii och grupp iii vid epileptiskt anfall och vid epilepsi

6 § Följande förhållanden utgör var för sig hinder för innehav:

Ett första epileptiskt anfall har inträffat under 1. de senaste fem åren.

Diagnosen epilepsi har tidigare ställts eller kan 2. nu ställas och epileptiskt anfall har inträffat under de senaste tio åren.

Det finns en påtaglig risk för epileptiskt an3. fall utifrån sjukhistoria, resultatet av klinisk undersökning, neuroradiologisk undersökning eller resultatet av EEGundersökning.

EEGundersökning visar regelbundna sym 4. met riska formationer av bilateralt synkron tre per sekund spike wave aktivitet med generell utbredning (absenser).

innehav i grupp i – iii vid annan medvetandestörning

7 § Vid medvetandestörning som inte är av epilept isk natur ska nödvändig observationstid be dömas utifrån risken för nya medvetandestörningar. Bedömningen ska göras med utgångspunkt i det medicinska förhållande som orsakat medvetandestörningen.

Om orsaken till medvetandestörningen inte är klarlagd ska bedömning göras enligt 1 kap. 3 och 4 §§.

Ifråga om innehav i grupp II och III ska den ökade trafiksäkerhetsrisk som följer med sådant innehav beaktas.

Villkor om läkarintyg m.m.

8 § Vid diagnosen epilepsi ska den totala uppföljningsperioden vara minst fem år från det senaste anfallet. Under denna tid ska villkor om läkarintyg föreskrivas och prövning av frågan om fortsatt innehav göras ett år efter det senaste anfallet, därefter efter ytterligare ett år och därefter efter ytterligare tre år. Om det senaste anfallet inträffat mer än ett år innan prövningsmyndigheten fått

kännedom om sjukdomen, kan istället föreskrivas att läkarintyg ska lämnas och prövning av frågan om fortsatt innehav göras vid endast ett eller två tillfällen och efter tid som bedöms lämplig i varje enskilt fall.

Villkor om läkarintyg får föreskrivas efter ett enstaka epileptiskt anfall, annan medvetandestörning eller vid anfall enligt punkt 5 § 5. Villkor får då föreskrivas med intervall som bedöms lämpligt i varje enskilt fall.

Om förhållandena försämrats eller framstår som mindre stabila kan uppföljning göras under en längre period och med tätare intervall än vad som anges i första stycket.

Läkarundersökning

9 § Läkaren ska fråga sökanden om attacker av kortvarig medvetanderubbning och andra mindre påtagliga yttringar av epilepsisymptom har inträffat.

10 § Vid idiopatisk generaliserad epilepsi med frånvaroattacker (absenser) ska EEGundersökning göras.

allmänt råd

Behovet av EEGundersökning bör i övriga fall •övervägas i varje enskilt fall.

Om kravet på anfallsfrihet är uppfyllt men •EEGkurvan visar epileptiform aktivitet i frekvensområdet tre per sekund bör reaktionstidsmätning eller annat funktionsprov ingå som underlag i bedömningen.

11 § Vid sådant provocerat anfall som avses i 3 § ska allt bruk av sådana substanser särskilt uppmärksammas.


Svar: Läkarintyg för grupp 1 körkort: Annan specialistkompetent läkare med god kännedom om patientens sjukdom.

Läkarintyg för grupp II och III körkort specialistkompetent läkare i neurologi.


10 kaP. deMeNS och aNdra koGNITIva STörNINGar


1 § Allvarlig kognitiv störning utgör hinder för innehav. Vid bedömning av om störningen ska anses som allvarlig ska särskild hänsyn tas till nedsättning av uppmärksamhet, omdöme och förmågan att ta in och bearbeta synintryck samt nedsättning av mental flexibilitet, minne, exekutiva funktioner och psykomotoriskt tempo. Dessutom ska känslomässig labilitet och ökad uttröttbarhet beaktas. Apraxi och neglekt ska särskilt uppmärksammas.


innehav vid demens

3 § Demens utgör hinder för innehav. Vid lindrig demens kan dock innehav i grupp I medges.

allmänt råd

Demens bör anses som lindrig om patienten, trots påtagligt försämrad förmåga till aktivt yrkes arbete och sociala aktiviteter, ändå har förmågan att föra ett självständigt liv med ett förhållandevis intakt omdöme.

4 § Demens anses föreligga om sådan diagnos har ställts utifrån vedertagen medicinsk praxis eller om det utifrån tillgänglig information kan be dömas att kriterierna för sådan diagnos är uppfyllda. Med kriterier avses de som anges i ett kriteriebaserat system för diagnosklassifikation, t.ex DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) eller ICD (International Classification of Diseases).

innehav vid förvärvade hjärnskador

5 § Hjärnskada som förvärvats efter exempelvis stroke, infektion, syrebrist (anoxi), förgiftning eller tumör samt traumatiskt förvärvad hjärnskada, ska bedömas enligt 1 och 2 §§.


6 § Villkor om läkarintyg får föreskrivas och prövning av frågan om fortsatt innehav göras med intervall som bedöms lämpligt i varje enskilt fall.

allmänt råd

Vid lindrig demens samt vid tillstånd med minnesstörning, där demensutveckling kan misstänkas, bör villkor om läkarintyg föreskrivas och prövning av frågan om fortsatt innehav göras minst en gång om året.

Läkarundersökning m m

7 § Undersökningen ska omfatta en bedömning av sökandens kognitiva funktioner. Läkarens bedömning kan grundas på neuropsykologisk undersökning utförd av neuropsykolog, annan legitimerad psykolog eller legitimerad arbetsterapeut med god kunskap inom området.

allmänt råd

Vid hjärnskada och vid misstanke om kognitiva •störningar bör ett enkelt test, t ex Folsteins MiniMentalTest, utföras.

Vid misstanke eller kännedom om minnes•störning bör kompletterande uppgifter om möjligt inhämtas från anhöriga.

Vid misstanke om störningar i uppmärksamhet •bör sökandens förmåga till delad uppmärksamhet och till uppmärksamhet över tid samt effekter av tidspress prövas.

Vid omdömesdefekter bör läkaren försöka •bedöma i vad mån dessa har betydelse för trafiksäkerheten.

8 § Bedömningen ska i första hand göras utifrån en medicinsk undersökning. Endast där bedömningen av den medicinska undersökningen ger ett resultat i ett svårbedömt gränsområde bör ett körprov enligt 3 kap. 4 § körkortslagen (1998:488) eller annat slag av körtest göras. Oavsett resultatet av sådant körprov eller körtest ska en helhetsbedömning av utredningsresultaten göras.



Svar: Läkarintyg för grupp I , II och III körkort får utfärdas av läkare med god kunskap inom området.

14 kaP. PSykISka SjUkdoMar och STörNINGar


1 §

Varje psykisk sjukdom och störning som yttrar sig i avvikande beteende, förändrad impulskontroll, uttalade brister i fråga om omdöme eller anpassningsförmåga ska bedömas från trafiksäkerhetssynpunkt. Sjukdom och störning som bedöms innebära en trafiksäkerhetsrisk utgör hinder för innehav. Dokumenterat riskabelt beteende i trafiken ska särskilt beaktas.

riskbedömningen ska göras mot bakgrund av

sjukdomsinsikt,1.

genomgången eller pågående tvångsvård enligt 2. lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård eller lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård,

recidivfri observationstid,3.

överkonsumtion av alkohol eller bruk av annat 4. medel som påverkar förmågan att köra motordrivet fordon,

behandlingsföljsamhet samt5.

behandlingseffekt.6.

Slutlig bedömning av behandlingsföljsamhet ska inte göras under pågående tvångsvård.

allmänt råd

Bedömning av följsamhet till läkemedelsbehandling bör verifieras genom bestämning av relevanta läkemedelskoncentrationer i blod.

2 § Psykisk sjukdom eller störning som orsakas av bruk av anabola steroider ska bedömas enligt 1 §.

3 § Vid schizofrena och andra psykotiska syn drom ska följande förhållanden särskilt uppmärksammas:

vanföreställningar,1. hallucinationer,2. vredesutbrott,3. desorganiserat beteende samt4. kvarstående defekttillstånd efter aktiv 5. sjukdomsfas.

Kvarstående kognitiv nedsättning ska bedömas enligt 10 kap.

Vid schizoaffektiva (cykloida) syndrom ska maniliknande symptom särskilt uppmärksammas. Bedömningen ska i dessa fall även göras enligt 4 §.

allmänt råd

Innehav bör inte medges förrän tidigast ett år efter senaste aktiva sjukdomsfas.

4 § Vid affektiva syndrom ska manisk eller hypoman episod samt den ökande risken för recidiv efter upprepade sjukdomsepisoder särskilt beaktas.

allmänt råd

Innehav bör inte medges förrän tidigast ett år efter senaste återfall i sjukdomen. Vid återfall endast i depressiv episod kan kortare observationstid godtas. Antalet återfall samt längden av intervallen mellan dessa bör redovisas.

5 § Vid personlighetsstörning ska paranoid, schizotyp, antisocial, borderline och narcissistisk personlighetsstörning särskilt uppmärksammas.

innehav i grupp ii och iii

6 § Vid innehav i grupp II och III ska den ökade trafiksäkerhetsrisk som följer med sådant innehav beaktas. Vid innehav i grupp III ska förhållanden som kan utgöra risk för passagerares säkerhet särskilt uppmärksammas.

Villkor om läkarintyg m.m.

7 § Villkor om läkarintyg får föreskrivas och prövning av frågan om fortsatt innehav göras med intervall som bedöms lämpligt i varje enskilt fall.


Läkarundersökning

8 § Vid yrkesmässig personbefordran ska läkaren särskilt uppmärksamma psykisk sjukdom och/ eller störning som medfört att sökanden av relativt små anledningar upprepade gånger visat tecken på beteende som kan utgöra risk för passagerares säkerhet.

9 § Läkaren ska särskilt uppmärksamma sådana sjukdomar och patologiska företeelser, som anfallsvis eller mera ihållande nedsätter sökandens vaksamhet och iakttagelseförmåga eller inskränker den psykomotoriska reaktionsberedskapen.


Svar: Läkare med specialistkompetens i psykiatri

15 kaP. adhd, aUTISMSPekTrUMTIllSTåNd och lIkarTade TIllSTåNd SaMT PSykISk UTvecklINGSSTörNING

allmänt

1 § Detta kapitel gäller

ADHD (Attention Deficit Hyperactivity 1. Disorder), DAMP (Deficits in Attention, Motor control and Perception), autismspektrumtillstånd (t ex Aspergers syndrom), Tourettes syndrom samt

psykisk utvecklingsstörning.2.

innehav

2 § Allvarlig psykisk utvecklingsstörning utgör hinder för innehav. Med sådan störning avses här djupgående, svår eller måttlig mental retardation enligt DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) eller grav, svår eller medelsvår psykisk utvecklingsstörning enligt ICD (International Classification of Diseases).

3 § Vid diagnoser som anges i punkt 1 § 1 och vid annan psykisk utvecklingsstörning än sådan

som anges i 2 § ska symptomen prövas från trafiksäkerhetssynpunkt. Om dessa bedöms innebära en trafiksäkerhetsrisk föreligger hinder för innehav.

4 § Vid bedömning enligt detta kapitel ska störningar av impulskontroll, koncentrationsförmåga, uppmärksamhet och omdöme samt tvångsmässig fixering beaktas.

Förekomst av kognitiva störningar samt psykiska sjukdomar och störningar ska även bedömas med beaktande av vad som sägs i 10 kap och i 14 kap.

5 § Bedömningen enligt 3 och 4 §§ ska göras mot bakgrund av

funktionsnedsättningens konsekvenser för det 1. dagliga livet,

förekomst av beroende, missbruk eller över2. konsumtion av alkohol, narkotika eller annan substans som påverkar förmågan att köra motor drivet fordon,

förmågan att följa regler och förstå andras bete3. ende i trafiken samt

kriminalitet.4.

6 § Vid läkemedelsbehandling för tillstånd som avses i detta kapitel ska behandlingseffekt och behandlingsföljsamhet särskilt beaktas.

Exempel på sådana läkemedel är Concerta, Ritalin och Strattera.



8 § Behovet av villkor om läkarintyg ska bedömas mot bakgrund av förhållandena i det enskilda fallet.

allmänt råd

Vid behandling med läkemedel enligt 6 § bör villkor om läkarintyg föreskrivas och prövning av frågan om fortsatt innehav göras så länge behandling pågår och därefter vid minst ytterligare ett tillfälle.



Svar: Läkare med specialistkompetens i barn och ungdomsmedicin, barn och ungdomspsykiatri eller annan specialist kompetens med god kunskap inom området.

ForSkNING – äldre I TraFIkeN

är äldre bilFörare en riSKgruPP i traFiKen?

I en akademisk avhandling av Kurt Johansson (12) konstateras att äldre bilförare (65+), om man tar hänsyn till antalet körda mil, har en ökad risk för att vara involverade i en trafikolycka. Vidare konkluderar Johansson utifrån sina data att nedsatt kognitiv förmåga är en mycket viktig riskfaktor för att äldre bilförarare skall råka ut för en bilolycka. Vanligtvis är den intellektuella förmågan inte så nedsatt att den utan vidare noteras vid en vanlig enkel läkarundersökning. Det krävs en mer ingående värdering av tanke och förståelseförmågan med olika psykologiska tester för att upptäcka en kognitiv nedsättning.

I avhandlingen fann man också att ”trafikfarliga läkemedel” kunde oftare spåras i blodet hos trafik dödade äldre manliga bilförare. Den äldre bilföraren måste också vara uppmärksam på hur förskrivna läkemedel påverkar körförmågan. Johansson konstaterar utifrån sina studier, att det är viktigt att sjukvården informerar även sina äldre patienter hur aktuell medicinering påverkar körförmågan. Idag är många i 75 – 90 års åldern aktiva bilförare och andelen ökar hela tiden.

KörFörmåga ocH KroniSK SjuKdom – Hur oFta diSKuterar Vi det med Våra Patienter?

Hur mycket skrivs det i medicinsk facklitteratur om kronisk sjukdom och körförmåga. En litteratursökning på en etablerad medicinsk databas, PubMed i maj 2008 gav referenser till 121950 artiklar om multipel skleros, MS, men bara 22 st berörde MS och körförmåga. Motsvarande sök

ning för Parkinsons sjukdom gav uppgift på 41855 artiklar om Parkinsons sjukdom men bara 18 st som berörde Parkinsons sjukdom och körförmåga.

Låt mig kort få beröra två tämligen färska artiklar, som berör körförmåga vid Parkinsons sjukdom.

Den första är skriven av JM Wood och medarbetare i Kelvin Grove, Brisbane Australien 2005 – ”Quantitative assessment of driving performace in Parkinson disease” (13) och den andra av R. Singh och medarbetare i Edinburgh, Scotland – Parkinson s disease and driving ability (14).

I Woods och medarbetares studie (13) ville man se om man kunde upptäcka objektiva skillnader i körförmåga hos en grupp Parkinsonpatienter jämfört med en åldersmatchad kontrollgrupp. Studien kom att omfatta 25 Parkinson patienter och 21 kontroller. Studie deltagarna var informerade om studiens syfte och deltog frivilligt. Studien genomfördes som ett körtest på vanlig landsväg med en automatväxlad bil. I framsätet bredvid försökspersonen satt en auktoriserad körskolelärare och i baksätet satt en särskild utbildad arbetsterapeut som registrerade körningen. Varken bilskollärare eller arbetsterapeut var medvetna om det var en person med Parkinsons sjukdom som körde eller en kontrollperson.

I sammanfattningen av studien skriver man att Parkinsonpatienterna som grupp körde sämre än sina åldersmatchade kontroller. Deras slutsats är, att när diagnosen Parkinson ställs ska sjukvården/läkaren ge råd om att sjukdomen på sikt kan påverka förmågan att köra bil. Vidare att sjukvården ska medverka till att patienten får återkommande möjlighet att köra under överinseende av en tränad arbetsterapeut samt att man kan ge råd och uppmaning att förbättra sin körförmåga genom att ta körlektioner hos bilskollärare.

Singh och medarbetares studie (14) omfattade 154 patienter med Parkinsons sjukdom som remitterats för värdering av körförmågan. Majoriteten (66%) av dessa kunde tillåtas få fortsätta att köra bil. 46 (30%) individer bedömdes ha nytta av att utrusta bilen med automatisk växellåda och 10st


(7%) behövde göra andra ändringar av bilen, t ex rattknopp för att lättare styra med ena handen, handkontrollerad broms mm. Patienterna som redo visades i studien hade kommit till rehabiliteringsenheten under en 15 års period. 92 st (60%) var äldre än 65 år och 20 st (13%) var kvinnor. Deras slutsats är att de flesta Parkinsonpatienter är säkra bilförare, men att bilarna kan som nämns behöva modifieras något. Man understryker också att eftersom sjukdomen är fortskridande så måste man regelbundet utvärdera körförmågan utifrån kliniskt status och om möjlighet återkommande övervakade kliniska körtest.

Möjligheten att erbjuda återkommande struktu r erade körtest i vanlig klinisk praxis är starkt begränsad ännu i Sverige, men kan komma att förbättras om vi i Sverige får som vi hoppas möjlighet att bygga upp Trafikmedicinska centra och enheter. Det finns sådana tankar, för den som är intresserad, att läsa om i Vägverkets utredning – Regeringsuppdrag om läkares skyldighet att anmäla olämpliga förare (3).

reSemönSter ocH äldreS beteende i traFiKen

Vad vet man om äldres resemönster och beteende i trafiken?

I en aktuell forskningsöversikt (11) från Statens väg och transportforskningsinstitut, VTI (rapporten kan läsas i sin helhet på www.vti.se/publikationer) ges några svar. Resemönstret ändras med åldern. Man kör med lägre hastighet, färre mil med bil per år och kortare resor. Jämfört med tidigare under sökningar så kör äldre bil mer nu än tidigare. Medan man under den yrkesverksamma perioden använde bilen ofta för att lösa transportbehovet att ta sig till och från jobbet, så dominerar nu inköps, hälso och rekreationsresor.

Äldre undviker att köra i rusningstrafik, mörker eller dåligt väglag. Man håller längre avstånd till framförvarande fordon. De tre vanligaste orsakerna till att man som äldre avstod från bilkörning var, ”inget behov” (pensionering), hälsoskäl och hektisk trafikrytm.

Manligt-kvinnligt – genusperspektiv

Ur ett manligtkvinnligt synsätt, finns klara skillnader. Historiskt har mannen varit normen vid bilkörning. Äldre kvinnor slutar att köra bil i ”förtid” och drabbas onödigt av isolering till följd av nedsatt mobilitet. I rapporten beskriver man fenomenet med en internationellt använd term, ”the stranded widow” – den strandade änkan – kvinnan låter sig skjutsas av maken för att sedan när maken dör, tvingas in i ett livsmönster med starkt begränsad mobilitet.

Åldrande och förmåga att köra

Bilkörning ställer högra krav på intellektuell allmän kapacitet, varseblivning och motoriska funktioner och förmåga till samverkan mellan dessa funktioner. Bilkörningen kräver simultankapacitet själva, det praktiska körandet skall samordnas med trafik och trafiksystem som man färdas i. Aktuell forskning har visat att äldre presterar sämre än yngre i vissa kritiska situationer. Emellertid så verkar de inte avspeglas i olycksstatistiken – äldre är inte inblandade i fler svåra olyckor än yngre. En möjlig förklaring är att äldre genom sitt beteende, kör långsammare, undviker mörker körning, kör inte i halt väglag eller i rusningstrafik.

sluta köra bil

Blir man deprimerad av att sluta köra bil? Enligt rapporten så finns det inget säkert entydigt svar. Tidigare forskning har visat att upphörande med bilkörning kan minska möjligheten till friluftsliv och sociala kontakter och ökar risken för isolering och depressiva symtom. Äldre kvinnor slutar av andra skäl än äldre män. För kvinnor dominerar sämre ekonomi och sämre körvana, medan för män är den vanligaste orsaken försämrad hälsa. De som slutade tvärt gjorde det efter en olycka, hälsoskäl eller indraget körkort av hälsoskäl. De som slutade successivt angav ogillande med trafikmiljön och att man upplevde sämre reflexer jämfört med yngre. Emellertid så menade flertalet att de slutat köra bil i rätt tid, en tredje del att det slutat för tidigt och knappt var tionde tyckte att det slutade för sent.


I rapporten lyfter man fram om att man som nybliven pensionär oftast inte gör någon planering inför att man kanske inom en ganska snar framtid inte kan köra bil. Man behöver kanske överväga byte av bostadsort t ex. Man efterlyser mer forskning om hur man skall motverka isolering och ensamhet när man inte längre kan köra bil.

Bilkörning – råd till patienter med kronisk sjukdom

Var medveten om att din sjukdom kan 1. påverka din förmåga att köra bil.

Tag upp bilkörning med din läkare vid de 2. regelbundet återkommande återbesöken.

Diskutera med din läkare om din bilkörning 3. kan underlättas av enklare modifiering av bilens styr och växlingsutrustning.

Tag gärna körlektioner hos en bil skol lärare.4.

Planera dina bilturer, undvik besvärliga 5. körförhållanden, som t ex körning i mörker, halt väglag och rusninstrafik.

Undvik att köra längre sträckor – överväg 6. andra transportmöjligheter. Om du väljer att köra – tag ofta pauser.

Upprätta en plan hur du eller ni i familjen 7. ska lösa era transporter den dag när du inte skall köra bil längre (alla oavsett hälsotillstånd bör göra det) – dela på körningen i en familj för att upprätthålla körförmågan.

dISPeNS FråN MedIcINSka krav – BeGräNSade körkorT

En fordonsförare, som inte längre uppfyller de formella kraven för körkortsbehörigheten (Grupp I – III) av medicinska skäl, har ändå vissa möjligheter att få behålla sin behörighet. Man ansöker då om dispens till Vägverket från de medicinska kraven.

Om man till följd av sjukdom har fått sitt körkort indraget, kan man ansöka om dispens hos Vägverket att få köra bil under särskilda betingelser – ”begränsat körkort”. Exempel på ”begränsade körkort” kan vara:

färd endast i dagsljus•

begränsat till färd inom en radie •av 30 km från hemmet

körning utan passagerare•

körning endast med medföljare•

begränsat till hastighet inte överstigande •….. km/timme

Kommentar:

Det är idag inte särskilt vanligt med begränsade körkort. Ett inte alldeles ovanligt exempel på begränsat körkort är personer med nedsatt mörkerseende, som efter dispens hos Vägverket kan få till åtelse att köra bil under den ljusa delen av dagen. I takt med en åldrande befolkning där behovet att själv kunna ta sig till affär mm kan man tänka sig att fler kommer att ansöka. Avgörande om tillstånd för begränsat körkort är dock grannlaga eftersom man medicinskt sätt inte uppfyller gäll ande krav. Man väger då in den statistiska risken för att en förare med sitt handicap skall råka ut för en olycka och skada sig själv och andra. Vilket är en acceptabel riskökning för att tillåta en person trots sjukdom få fortsätta köra bil? – för den som blir påkörd är det ointressant när olyckan väl inträffat.


FraMTId

Inom en inte alltför avlägsen framtid ska läkare vid körkortsmedicinska frågeställningar beredas möjlighet att remittera till Trafikmedicinska centra och enheter (3). Där kommer ett tvärprofessionellt team att utreda om personen i fråga trots sin sjukdom/skada kan fortsätta köra bil. Man diskuterar även i samma utredning att införa lagstadgade periodiska hälsodeklarationer, undertecknade på heder och samvete.

Det finns tankar, att läkare som underlåter att anmäla uppenbart olämpliga bilförare kan komma att ställas till ansvar i hälso och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN).

Brasklappen kommer sannolikt att finnas kvar – alltså möjligheten till muntlig överenskommelse om körförbud.

Det muntliga körförbudet måste då noggrannt journalföras och kommer sannolikt att tidsbegränsas till 6 – 12 månader.

1 januari 2009 slår man samman Väg, Sjöfarts och Luftfartsverket till en myndighet, Transportmyndigheten. Det är idagsläget inte klart hur man då kommer att organisera frågor om körkortstillstånd och medicinska körorts frågeställningar. Dessa ärenden har tills nu handlagts av varje Länsstyrelse lokalt.

GlöM INTeatt alkohol och droger kan vara en faktor som •förklarar en faktor X vid somatiska tillstånd. Alkohol – ”den näst största sjukdomsimitatören”.

att 10% av befolkningen dricker upp 50% av •alkoholen.

att diskutera och informera om körförmågan •vid läkarkonsultationer, nybesök som återbesök – ska vara en naturlig del av det terapeutiska samtalet. Många sjukdomar påverk ar i akut som senare i ett kroniskt skede körförmågan. Vid inledande medicinering eller justering av viss medicin kan det i många fall vara befogat med ett muntligt körförbud. För en patient, som efter operation av en malign tumör genomgår strålbehandling under en period, kan det i vissa fall vara lämpligt att komma överens om att avstå från bilkörning under strålbehandlingen, då patienten under denna tid ofta är mycket trött.

att diskutera hur medicinering/behandling kan •påverka körförmågan hos din patient.

att patienten skall informeras om att läsa på •läkemedlets bipacksedel, där information finns om läkemedlet är känt för att påverka kör förmågan. Efter 1 juli 2007 är varningstriangeln helt utfasad.


A.Innehar förarbehörighet

A = motorcykel, A1 = lätt motorcykel, B = personbil, lätt lastbil, lätt släp-fordon, C = tung lastbil, D = buss, E = tungt släp, Traktor = traktorkort, Taxi = taxiförarlegitimation

Läkares anmälanenligt 10 kap. 2 § körkortslagen (1998:488) och 3 kap. 5 § yrkestra klagen (1998:490)

om medicinsk olämplighet att inneha körkort, körkortstillstånd, traktorkort eller taxiförarlegitimation

Anmälan ska skickas till länsstyrelsen

C. Medicinska förhållanden som bedöms innebära en tra ksäkerhetsrisk och som ligger till grund för anmälan

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

Ange kapitel och paragraf (1 kap. 4 § eller 2-15 kap.) i Vägverkets föreskrifter (VVFS 2008:158) som anmälan grundas på:

________________________________________________________________________________________________________

Undersökningsdatum ska anges: __________________________________

På grunder som anges ovan bedömer jag att patienten är uppenbart olämplig att inneha:

Information om länsstyrelsens beslut önskas

Observera att den person som anmälan avser ska underrättas innan anmälan sker.

B. Personuppgifter

Personnr: ......................................................................................

Namn: ..........................................................................................

Adress: .........................................................................................

......................................................................................................

Telefon: .................................................

Ort och datum

Adress

Telefon

Läkarens underskrift

Specialitet

Namnförtydligande

Grupp I

A A1 B BE Traktor

Grupp III

D DE Taxi

Grupp II

C CE

Svenskt körkortID-kort Personlig kännedom

Svenskt passFörsäkran enligt 18 kap. 4 § (se sid 2)

Identiteten styrkt genom:

Grupp I

A A1 B BE Traktor

Grupp III

D DE Taxi

Grupp II

C CE

9745

8 08

0926

”läkarens anmälan” på vägverkets hemsida


lITTeraTUrTrafikmedicin,Vägverket, publ. 92;2001 www.vvv.se/trafiksäkerhet/trafikmedicin1.

Haddon, W Jr. A Logical framework for categorizing Highway safety phenomena 2. and activity. The Journal of Trauma. Vol.12:193207; 1972

Regeringsuppdrag om läkares skyldighet att anmäla olämpliga bilförare 3. Vägverket; 2005

Malv H, replik Englund L.Debatt och brev. 4. Läkartidningen. Vol.105:11251126;2006

Schöldström U. Läkaren som myndighetsföreträdare – etiska dilemman utan 5. enkla svar. Läkartidningen. Vol.104:686688;2006

Englund L. Stopp för “informella” körprov på remiss från läkare. 6. Läkartidningen. Vol.16:1878; 2001

Fagius J, Aquilonius SM (Red) Neurologi; 4041; Liber, Stockholm, 20067.

Kognitiva bedömningar vid körkortsmedicinsk utredning. 8. Sveriges Neuropsykologers Förening. Monografi Nr 2, 2003

Landtblom, AM, Flesner, G, Callander M, Stawiarz L. Fysisk och psykisk 9. uttröttbarhet. Läkartidningen. Vol. 101:34563457; 2004

Englund, L. En trafikmedicinsk fallbeskrivning – dödsolycka efter 10. dialysbehandling; Läkartidningen. Vol.101:21822183;2004

Levin L (red.) och medarbetare – Äldre i transportsystemet, mobilitet, design 11. och transportproblematik. VTI rapport 593/2007; www.vti.se/publikationer

Johansson, K. Older Automobile Drivers: Medical Aspects. Akademisk 12. avhandling, Karolinska Institutet, Stockholm; 1997

JM Wood och medarbetare – Quantitative assessment of driving 13. performance in Parkinson disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry; Vol.76:17680, 2005

R. Singh och medarbetare – Parkinon s disease and driving ability. 14. J Neurol Neurosurg Psychiatry; Vol.78:36366, 2007.


B iL aGa 1

Kör kor t och röre l seorganens funk t ioner Pat ient- L äkare - Myndighet B i L aGa 1 29

notera att fall 1 och 2 har läkaren särskilt angivit att patienten är informerade om att de inte längre får köra bil.

Fall 1. Man f.1933 Oskar

Oskar har genomgått en neuropsykologisk bedömning vid Geriatrisk klinik med avseende på lämpligheten att inneha körkort. Han har Parkin sons sjukdom sedan 1995 och sköts via Neuro logiska kliniken. Man har där uppmärksammat en viss kognitiv förändring senaste året. Vid den neuropsykologiska bedömningen som gjordes i slutet av september 2006 noterades prestationer som ligger under eller mycket under normala gränser: Nedsatt uppmärksamhet och psykomotorik, minne, visuospatial förmåga. Med ledning av den neuropsykologiska bedömningen samt att patienten nu har Parkinsons sjukdom i komplikationsfas med freezingperioder bedöms han inte vara lämplig att inneha körkort. Patienten är informerad om detta.

Fall 2. Man f.1942

Synskärpa

Höger 1.0 med eget glas

Vänster 1.0 med eget glas ad + 0.5

Binokulärt 1.0 med eget glas

Goldman neurologsynfält

Höger och vänster öga: Visar stor vänstersidig homonym synfältsinskränkning uppåt till vänster, var god se bifogade synfältsschabloner. Patienten är meddelad vid besöket att han nu måste avstå från bilkörning.

I tjänsten

NN

Överläkare, specialist i ögonsjukdomar

Fall 2. Goldman perimetri

exeMPel På läkareS aNMälaN vId SjUkdoM.

Vänster öga .......................................................................................................................................................................................................................... Höger öga

B iL aGa 1 Kör kor t och röre l seorganens funk t ioner Pat ient- L äkare - Myndighet3 0

Fall 3. Man f. 1932

Specialist i internmedicin skriver följande – Denne man har kroniskt förmaksflimmer och har genomgått så kallad hissablation på grund av detta.

Kronisk pacemakerberoende. Ultraljud hjärta utfört 080822 visar en relativt markant försämring jämfört med undersökningen i februari 2008.

Utöver detta föreligger en misstänkt frontotemporal demens där utredningen starkt talar för denna diagnos, men patienten har svårt att ta till sig diagnosen. Risk för bristande omdöme.

Sammantaget bedömer jag att patienten är olämplig som bilförare och förordar därför in draget körkortstillstånd.

Kommentar: Som konsultläkare rekommenderar jag att mannens körkort dras in med hänvisning till Kapitel 1 i VVFS 2008:158 § 5, där en sammantagen bedömning av olika medicinska förhållanden kan utgöra hinder för körkort, även om förhållandena var för sig inte utgör hinder. Man skulle också som alternativ kunna tänka sig använda kognitiv svikt (Kapitel 10§1) som grund till att av medicinska skäl inte längre tillstyrka körkortstillstånd. Det skulle i detta fall då kräva att man begär ytterligare medicinskt underlag.

ForTSäTTNING: exempel på läkares anmälan vid sjukdom.

Kör kor t och röre l seorganens funk t ioner Pat ient- L äkare - Myndighet B i L aGa 1 31

D, 80årig man, som är ute och kör sitt fordon och blir stoppad av en polispatrull. Polisen har tidigare blivit kontaktad av en bilförare som legat bakom det aktuella fordonet. Denne berättar att D kört ganska sakta, vidare att han har haft svårt med placering i körfälten och bytte dessa på ett okontrollerat sätt. D har kört rakt igenom cirkulationsplatser och inte följt sitt körfält. D har vid flera tillfällen varit nära att köra på stolpar och refuger.

D berättar själv att han inte kör fort. Han upplever ljuset som jobbigt och anser själv att han har svårt att placera fordonet rätt på körbanan. Han anser inte att han har några problem i cirkulationsplatser. D kör dagligen och driver en rörmokerifirma.

Efter att ha tagit del av rapporten rekommenderar undertecknad som konsultläkare, att D föreläggs komma in med ett intyg avseende ”tanke och förståelse förmåga, allmän hälsa inklusive synskärpa och synfält”.

Senare inkommer ett noggrannt intyg från patientens distriktsläkare som beskriver att patienten har bra syn, inte helt optimalt behandlad hypertoni. Vidare en förlångsammad grovmotorik sannolikt till följd av Mb Parkinson. MiniMentalTest 22/30 poäng. Klarar inte Trailmakingtest B på stipulerade tre minuter, där man i stigande ordning skall kombinera siffran 1 med bokstaven A, siffran 2 med bokstaven B och så vidare, sammanlagt 12 sifferbokstavspar.

Intygsskrivande läkare avslutar med bedömningen att han är mycket tveksam till fortsatt körkortsinnehav och att läkaren informerat patienten om detta. Patienten delar inte bedömningen.

Efter att undertecknad fått ta del av läkarin tygen rekommenderar undertecknad att Länsstyrelsen drar in körkortstillståndet för D med stöd av Vägverkets författningssamling 1998:89, kapitel 10 demens. (Numera VVFS 2008:58, kapitel 10, demens.)

exeMPel På aNMälaN TIll läNSSTyrelSeN eNlIGT PolISeNS aNMälNINGSSkyldIGheT.


H. Lundbeck aBBox 23sE-250 53 HelsingborgTel: 042-25 43 00Fax: 042-20 17 [email protected]

eb

i.18

.20

08

Documents

Medicinska körkortskrav vid Neurologiska och Psykiska sjukdomar